curs 7 amg farmaco

Curs 7Curs 7

MANAGEMENTUL MANAGEMENTUL DURERII ÎN DURERII ÎN ASISTENȚA ASISTENȚA MEDICALĂ MEDICALĂ PRIMARĂPRIMARĂ

CE ESTE CE ESTE DUREREA?DUREREA?

DUREREADUREREA DDEFINIEFINIŢIEŢIE: :

Durerea este o experienţă Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională senzorială şi emoţională dezagreabilă dată de o leziune dezagreabilă dată de o leziune tisulară veritabilă sau potenţială tisulară veritabilă sau potenţială sau de o descriere cu termeni ce sau de o descriere cu termeni ce se referă la o asemenea leziune se referă la o asemenea leziune (IASP- Asociaţia Internaţională (IASP- Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii).pentru Studiul Durerii).

Pentru producerea durerii fizice şi Pentru producerea durerii fizice şi realizarea percepţiei acesteia se parcurg realizarea percepţiei acesteia se parcurg o serie de etape:o serie de etape: Etapa perifericaEtapa periferica Etapa de transmisie prin structuri Etapa de transmisie prin structuri

specializatespecializate Etapa de integrare si organizare a durerii în Etapa de integrare si organizare a durerii în

plan temporo-spaţial cu sau fără plan temporo-spaţial cu sau fără conştientizare prin funcţia de atenţie, conştientizare prin funcţia de atenţie, concentrare,memorizare şi afectiv-emoţionalăconcentrare,memorizare şi afectiv-emoţională

StimulStimul

Segment Segment perifericperiferic

Control de poartăControl de poartă

Trunchi cerebralTrunchi cerebral

Nuclei subcorticaliNuclei subcorticali

CortexCortex

Percepţia dureriiPercepţia durerii

Etapa perifericăEtapa periferică

Producerea leziunii tisulare prin Producerea leziunii tisulare prin stimuli mecanici, termici, chimici, stimuli mecanici, termici, chimici, variaţii extreme ale musculaturii variaţii extreme ale musculaturii netedenetede

Eliberarea de substanţe algogene şi Eliberarea de substanţe algogene şi hiperalgeziantehiperalgeziante

Stimularea nociceptorilor Stimularea nociceptorilor superficiali sau profunzisuperficiali sau profunzi

Substanţe implicate în Substanţe implicate în procesul algezicprocesul algezic

Amine: serotonina, noradrenalina, histaminaAmine: serotonina, noradrenalina, histamina Peptide opioide endogene : enkefaline, Peptide opioide endogene : enkefaline,

endorfine,dinorfineendorfine,dinorfine Aminoacizi: Ach, acetat, glutamat, aspartat, Aminoacizi: Ach, acetat, glutamat, aspartat,

GABAGABA NeuropeptideNeuropeptide Kinine: bradikinine, substanţa P,angiotensinaKinine: bradikinine, substanţa P,angiotensina ProstaglandineleProstaglandinele Metaboliţi: ATP ,ADP, ac lactic ,oxid nitricMetaboliţi: ATP ,ADP, ac lactic ,oxid nitric

Relaţia durere - anxietateRelaţia durere - anxietate (frica) este (frica) este particularizată de:particularizată de:

--structura psiho-emoţionalăstructura psiho-emoţională a bolnavului (anxiosul are a bolnavului (anxiosul are un prag al durerii mai scăzut)un prag al durerii mai scăzut)--structura sa de personalitatestructura sa de personalitate (cu sau fără inflexiuni (cu sau fără inflexiuni represive)represive)--tipologia constituţionalătipologia constituţională etnică, antropologică, etnică, antropologică, regionalăregională--statusul neurovegetativstatusul neurovegetativ, umoral şi endocrin, umoral şi endocrin--factorii socio-educaţionalifactorii socio-educaţionali, culturali (imprimă un , culturali (imprimă un caracter personal durerii).caracter personal durerii).

Importanţa răspunsului Importanţa răspunsului emoţionalemoţional

Prima fazăPrima fază: resimţirea afectivă a : resimţirea afectivă a durerii cu expresia durerii urmată durerii cu expresia durerii urmată de procesarea cerebralăde procesarea cerebrală

A doua fazăA doua fază: declanşarea activitaţii : declanşarea activitaţii vegetative şi somatomotoriivegetative şi somatomotorii

Abilitatea MEDICULUIAbilitatea MEDICULUI

Durerea induce pe Durerea induce pe termen termen scurtscurt: :

frică, furie, frustrarefrică, furie, frustrareteamă, anxietate, teamă, anxietate, enervareenervare

Durerea induce pe Durerea induce pe termen termen lunglung:: anxietate, anxietate, depresiedepresie

““Dacă ai durere tratează Dacă ai durere tratează fricafrica””

- - pregatire psihologicapregatire psihologica- anxiolitic- anxiolitic- inlaturarea dominantei - inlaturarea dominantei

neplacute din memoria dureroasaneplacute din memoria dureroasa

Placeboterapia dureriiPlaceboterapia durerii Caile de transmitere anatomice la om Caile de transmitere anatomice la om

permit o permit o modularemodulare mai complexă a durerii mai complexă a durerii prin factori psihologiciprin factori psihologici- - placeboanalgeziaplaceboanalgezia: scade durerea prin : scade durerea prin dorinţa puternică şi încredere în dorinţa puternică şi încredere în tratamentul aplicat (efect parţial psihologic)tratamentul aplicat (efect parţial psihologic)- - placebomanipulareplacebomanipulare: se poate obţine : se poate obţine tratarea durerii prin manevre asemănătoare tratarea durerii prin manevre asemănătoare unui tratament anterior mai puţin unui tratament anterior mai puţin medicamentulmedicamentul

Mecanisme implicate in Mecanisme implicate in placeboterapieplaceboterapie

Condiţionarea pavlovistăCondiţionarea pavlovistă: : după asocieri după asocieri repetate ale stimulilor necondiţionali (medicamente) cu repetate ale stimulilor necondiţionali (medicamente) cu cei condiţionali (asistenta, seringa), stimulul condiţionat cei condiţionali (asistenta, seringa), stimulul condiţionat produce acelaşi efect ca şi cel clasic.produce acelaşi efect ca şi cel clasic.

Răspunsul anticipativRăspunsul anticipativ: : speranţa unui speranţa unui rezultat pozitiv declanşează mecanisme ce vor diminua rezultat pozitiv declanşează mecanisme ce vor diminua durereadurerea

Implicarea sistemului opioid Implicarea sistemului opioid endogenendogen: : anticiparea unui efect analgezic este anticiparea unui efect analgezic este capabilă să declanşeze eliberarea de opioizi endogeni capabilă să declanşeze eliberarea de opioizi endogeni (edorfine)(edorfine)

ANALGETICE ANTIPIRETICEANALGETICE ANTIPIRETICE Derivaţi de acid salicilicDerivaţi de acid salicilic: :

PropifenazonaPropifenazonaAcid acetilsalicilic, Diflunisal, BenorilatAcid acetilsalicilic, Diflunisal, Benorilat

Derivaţi de pirazolonăDerivaţi de pirazolonă: Fenazona, : Fenazona, Aminofenazona, Noraminofenazona Aminofenazona, Noraminofenazona (Metamizol),(Metamizol),

Derivaţi de anilinaDerivaţi de anilina: Fenacetina, : Fenacetina, paracetamolparacetamol

Derivaţi de chinolină:Derivaţi de chinolină: Glafenina Glafenina

Mecanism de acţiune: Fosfolipide

Stimuli externi proinflamatori Fosfolipaza A2

ACID ARAHIDONIC

- COXIBIICOX1 COX2

Prostaciclina (PGI2) Prostaglandine (PGE2, PGF2α)

Citoprotecţie Hemostază Mediatorii durerii, inflamaţiei şi reacţiei febrile

ACIDUL ACETIL ACIDUL ACETIL SALICILICSALICILIC

FARMACOCINETICA:FARMACOCINETICA: absorbţie bună gastricăabsorbţie bună gastrică traversează placentatraversează placentaFARMACODINAMICĂFARMACODINAMICĂ antipiretic, analgezic moderatantipiretic, analgezic moderat antiinflamator puternic (acetilare ireversibilă antiinflamator puternic (acetilare ireversibilă

COX2)COX2) antiiagregant plachetar (acetilare ireversibilă antiiagregant plachetar (acetilare ireversibilă

COX1)COX1) uricozuricuricozuric

PARACETAMOLPARACETAMOL Metabolit activ al fenacetineiMetabolit activ al fenacetineiFarmacocinetica:Farmacocinetica:

Metabolit inactiv citotoxic (doze mari) dă necroza Metabolit inactiv citotoxic (doze mari) dă necroza hepaticăhepatică

Antidot: ACETILCISTEINAAntidot: ACETILCISTEINA

Farmacodinamia:Farmacodinamia: Analgezic- antipireticAnalgezic- antipiretic Avantaje: NU este ulcerigen, nici teratogenAvantaje: NU este ulcerigen, nici teratogen Nu are risc alergizantNu are risc alergizant Analgezic de primă intenţie la copiiAnalgezic de primă intenţie la copii<< 15 ani şi gravide 15 ani şi gravide

METAMIZOL METAMIZOL (ALGOCALMIN(ALGOCALMIN))

Acţiune:Acţiune: Cel mai puternic analgezic al claseiCel mai puternic analgezic al clasei AntipireticAntipiretic AntispasticAntispasticEfecte adverse:Efecte adverse: AgranulocitozăAgranulocitoză Soc anafilacticSoc anafilactic Erupţii cutanateErupţii cutanate

Clasificarea analgezicelor Clasificarea analgezicelor opioideopioide

1.Derivaţi naturali ai morfinei1.Derivaţi naturali ai morfinei a)Fenantrenici: a)Fenantrenici: morfina, codeinamorfina, codeina, tebaina;, tebaina; b)Benzilizochinolonici: papaverina, narcotina, b)Benzilizochinolonici: papaverina, narcotina,

narceina ;narceina ; 2.Derivaţi semisintetici ai morfinei2.Derivaţi semisintetici ai morfinei

-Etilmorfina (dionina);-Etilmorfina (dionina); -Hidromorfon (dilauden);-Hidromorfon (dilauden); -Diacetilmorfina -Diacetilmorfina (heroina(heroina););

3.Derivaţi sintetici ai morfinei3.Derivaţi sintetici ai morfinei a)Agonişti: petidinaa)Agonişti: petidina, metadona, metadona, meperidina, , meperidina,

dextromoramid, propoxiphen, pentazocin, tilidinid, dextromoramid, propoxiphen, pentazocin, tilidinid, fentanyl, etonitazen, etorfina, tramadol;fentanyl, etonitazen, etorfina, tramadol;

b)Agonişti-antagonişti: nalorfina, levolorfan;b)Agonişti-antagonişti: nalorfina, levolorfan; c)Antagonişti: naloxon, naltrexon.c)Antagonişti: naloxon, naltrexon.

MORFINAMORFINA Alcaloid din opiuAlcaloid din opiuFarmacocinetica:Farmacocinetica: absorbţiaabsorbţia este bună de la toate locurile este bună de la toate locurile

de administrarede administrare distribuţiadistribuţia rapidă: traversează placenta rapidă: traversează placenta metabolizareametabolizarea hepatică hepatică eliminareeliminare: urinară, gastrică, : urinară, gastrică,

salivară,secreţie lactatăsalivară,secreţie lactată

MORFINAMORFINAFarmacodinamică:Farmacodinamică:

1.1. Efecte asupra S.N.C.Efecte asupra S.N.C. Analgezic selectiv şi intensAnalgezic selectiv şi intens Sedativ anxiolitic,euforicSedativ anxiolitic,euforic Deprimă centrul respiratorDeprimă centrul respirator Antitusiv puternicAntitusiv puternic Mioza Mioza

MORFINAMORFINA Efecte gastro-intestinale: Efecte gastro-intestinale: Scăderea peristaltismului intestinal şi motilităţii Scăderea peristaltismului intestinal şi motilităţii

gastricegastriceScăderea secreţiilor digestiveScăderea secreţiilor digestiveContracţia sfincterului OddyContracţia sfincterului Oddy Efecte cardiovasculare:Efecte cardiovasculare:hTA prin eliminarea de histaminăhTA prin eliminarea de histamină Alte efecte sistemice:Alte efecte sistemice:BronhoconstricţieBronhoconstricţieCreşterea tonusului sfincterelor şi ureterelorCreşterea tonusului sfincterelor şi ureterelorCreşterea glicemieiCreşterea glicemieiPruritPrurit

MORFINAMORFINA

Utilizări terapeuticeUtilizări terapeutice Dureri mari: cancer, infarct de Dureri mari: cancer, infarct de

miocardmiocard Edem pulmonar acutEdem pulmonar acut Pre şi postanesteziePre şi postanestezie Diaree severăDiaree severă

MORFINAMORFINAEfecte adverse:Efecte adverse: Deprimarea respiraţiei, convulsiiDeprimarea respiraţiei, convulsii Greţuri, varsaturi, constipaţieGreţuri, varsaturi, constipaţie Reacţii alergiceReacţii alergice Retenţie urinarăRetenţie urinară

Intoxicaţia acută: (supradojzaj)Intoxicaţia acută: (supradojzaj)Intoxicaţia cronică (morfinomanie)Intoxicaţia cronică (morfinomanie)1.1. ToleranţaToleranţa2.2. Dependenţa psihică şi fizicăDependenţa psihică şi fizică3.3. Sindromul de abstinenţă(Metadona)Sindromul de abstinenţă(Metadona)

MANAGEMENTUL MIORELAXĂRII MANAGEMENTUL MIORELAXĂRII MUSCULOSCHELETALE MUSCULOSCHELETALE

DIAZEPAMULDIAZEPAMUL: : anxiolitic, sedativ, miorelaxantanxiolitic, sedativ, miorelaxant benzodiazepina cea mai cunoscută şi benzodiazepina cea mai cunoscută şi

utilizatutilizataa administrare: - premedicaţie (5mg – administrare: - premedicaţie (5mg –

15mg/zi)15mg/zi) intravenos în administrare preoperatorie intravenos în administrare preoperatorie

pentru diferite intervenţii chirurgicale .pentru diferite intervenţii chirurgicale .

MANAGEMENTUL MIORELAXĂRII MANAGEMENTUL MIORELAXĂRII MUSCULOSCHELETALE MUSCULOSCHELETALE

BACLOFEN BACLOFEN (Lioresal®): (Lioresal®): derivat al GABA ; acţioneză derivat al GABA ; acţioneză

prin stimularea receptorilor prin stimularea receptorilor GABA, scăzând eliberarea GABA, scăzând eliberarea ac. glutamat şi aspartat ac. glutamat şi aspartat excitatorexcitator

indicat în tratamentul indicat în tratamentul contracturilor musculaturii contracturilor musculaturii striate şi în nevralgia striate şi în nevralgia facială.facială.

MANAGEMENTUL MIORELAXĂRII MANAGEMENTUL MIORELAXĂRII MUSCULOSCHELETALE MUSCULOSCHELETALE

CLORZOXAZONA:CLORZOXAZONA: blocheză farmacologic reflexele blocheză farmacologic reflexele

polisinapticpolisinaptic efect foarte bun în contracturile spastice efect foarte bun în contracturile spastice

acute: posttraumatice şi inflamatoriiacute: posttraumatice şi inflamatorii

TOLPERISONA (Mydocalm®):TOLPERISONA (Mydocalm®): miorelaxant central cu un mecanism de miorelaxant central cu un mecanism de

acţiune complicatacţiune complicat se poate folosi în tratamentul anestezic se poate folosi în tratamentul anestezic

prin proprietăţile sale de stabilizare a prin proprietăţile sale de stabilizare a membranei şi îmbunătăţeşte circulaţia membranei şi îmbunătăţeşte circulaţia localălocală

are indicaţii în manevrele de relaţie are indicaţii în manevrele de relaţie centrică sau în repoziţionările mandibulo – centrică sau în repoziţionările mandibulo – cranienecraniene

administrarea se face în doze crescânde administrarea se face în doze crescânde în timp de 2–3 săptămâniîn timp de 2–3 săptămâni

MANAGEMENTUL MIORELAXĂRII MANAGEMENTUL MIORELAXĂRII MUSCULOSCHELETALE MUSCULOSCHELETALE

CLORPROETAZINA (Neuriplege®):CLORPROETAZINA (Neuriplege®): relaxant neuro – muscular, calmeză durerea, relaxant neuro – muscular, calmeză durerea,

realizând un efect analgezic şi antiinflamatorrealizând un efect analgezic şi antiinflamator se utilizează în contracturile antalgice din se utilizează în contracturile antalgice din

reumatologie,reumatologie, trismus, în contracturile de trismus, în contracturile de natură neurologică, cele post traumatice, natură neurologică, cele post traumatice, torticolistorticolis

se va evita aplicarea unguentului pe plăgi se va evita aplicarea unguentului pe plăgi sau mucoase şi deasemenea expunerea la sau mucoase şi deasemenea expunerea la soare a regiunii tratatesoare a regiunii tratate

CONCLUZIICONCLUZII• Atât durerea acută cât şi durerea Atât durerea acută cât şi durerea

cronică reprezintă probleme majore de cronică reprezintă probleme majore de sănătate.sănătate.

• Întrucât nu se profilează un Întrucât nu se profilează un medicament unic “glonţul magic” medicament unic “glonţul magic” pentru tratarea durerii, se pentru tratarea durerii, se preconizează a se utiliza asocieri de preconizează a se utiliza asocieri de medicamente pentru combaterea medicamente pentru combaterea durerii de tip inflamator sau neuropat.durerii de tip inflamator sau neuropat.

• Deşi există metode efective de terapie Deşi există metode efective de terapie a durerii pentru majoritatea cazurilor, a durerii pentru majoritatea cazurilor, utilizarea lor în mod incomplet sau utilizarea lor în mod incomplet sau neadecvat conduce la necesitatea neadecvat conduce la necesitatea implementării unor strategii de implementării unor strategii de management interdisciplinarmanagement interdisciplinar