antibiotice complectat.ppt

ANTIBIOTICOTERAPIA

Antibioticele nu sunt antipiretice

ANTIBIOTICE – DATE GENERALE

Antibioticele şi chimioterapicele antimicrobiene:

- distrug şi/sau stânjeneasc multiplicarea microbilor,

- au acţiune antimicrobiană specifică şi selectivă,

- în doze terapeutice nu lezează celulele gazdei.

antibioticele sunt:

- extrase din:

mucegaiuri (ciuperci) existente în sol;

bacterii din genul Bacillus (polimixinele şi

bacitracina);

Chromobacterium violaceum (monobactamul);

- obţinute prin semisinteză;

chimioterapicele antimicrobiene se obţin prin sinteză chimică.

SPECTRUL ANTIMICROBIAN

- initial:

1. Atb cu spectru ingust:

- de tip penicilinic

- de tip aminoglicozidic

2. Atb cu spectru larg

3. Atb cu spectru ultralarg sau largit

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELORÎn funcţie de spectrul antimicrobian:

Bacili G (+) Coci G (+) Coci G (-) Bacili G (-)

Spectru de tip penicilinic

Spectru de tip streptomicinic

Spectru larg şi ultralarg

SPECTRUL ANTIMICROBIAN

- actual:

- mai restrans

- variaza in mediu spitalicesc fata de cel comunitar

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

În funcţie de structura chimică:

1. BETA LACTAMINE

A) PENICILINE

- peniciline naturale (penicilina G penicilina V),

- peniciline rezistente la penicilinaze (meticilina, oxacilina),

- aminopeniciline (ampicilina, amoxicilina),

- carboxipeniciline (ticarcilina),

- ureidopeniciline (piperacilina).

B) CEFALOSPORINE

GENERAŢIA I Cefazolin (Kefzol), Cefalotin (Keflin), Cefalexin (Keflex)

GENERAŢIA II Cefuroxim (Kefurox, Zinacef), Cefaclor (Ceclor) Cefuroxim-Axetil (Ceftin)

CEFAMICINE Cefoxitin (Mepoxin) GENERAŢIA III Cefoperazonă (Cefobid) , Cefotaxim (Claforan) Ceftazidim (Fortaz), Ceftriaxona (Rocephin) Ceftibuten (Cedax)

GENERAŢIA IV Cefepime (Maxipime), Cefpirome

C) CARBAPENEME

- Imipenem (Tienam),

- Meropenem (Meronem),

- Ertapenem (Invantz).

D) INHIBITORI DE β-LACTAMAZĂ

- Acid clavulanic (amoxicilin clavulanat = augmentin),

- Sulbactam (+ ampicilină = unasyn),

- Tazobactam (+ piperacilină = tazocin).

2. ACID FUSIDIC

3. AMINOGLICOZIDE

Streptomicina, Neomicina, Kanamicina,

Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, Netilmicina

4. TETRACICLINE, CLORAMFENICOL

Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina

5. RIFAMICINE

Rifampicina, Rifabutin, Rifapentin

6. METRONIDAZOL

7. MACROLIDE, CLINDAMICINĂ

Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina

8. GLICOPEPTIDE

Vancomicina, Teicoplanina

9. POLIMIXINE

Colistina, Polimixina B

10. OXAZOLIDONE

Linezolid

11. CHINOLONE

Acid nalidixic, Norfloxacin, Ciprofloxacin

Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin

12. SULFONAMIDE ŞI TRIMETOPRIM

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

În funcţie de locul de acţiune:

- active pe peretele bacterian

- active pe membrana citoplasmatică

- active pe procese intracitoplasmatice:

sinteza proteică,

replicarea acidului nucleic,

ambele.

Antibiotice active asupra peretelui bacterian:

Beta-lactamine,

Glicopeptide,

Fosfonopeptide.

Antibiotice active asupra membranei citoplasmatice:

Polimixine.

Antibiotice active asupra sintezei proteice:

- aminoglicozide,

- cicline,

- macrolide,

- rifampicina,

- cloramfenicol,

- trimetoprim+sulfametoxazol, etc.

Antibiotice active asupra replicării acidului nucleic:

Fluorochinolone

Inhibitori de betalactamază

Acid clavulanic

(amoxicilin+ clavulanat, ticarcilin +clavulanat )

Sulbactam

(ampicilină + sulbactam = unasyn)

Tazobactam

(piperacilină + tazobactam = tazocin)

Sindromul inflamator biologic

Poate diferenţia infecţia bacteriană de infecţia virală;

!!! Nu tratăm cu antibiotice valorile crescute ale

- VSH

- Fibrinogen

- CRP

Sindromul inflamator este folosit şi pt. evaluarea eficienţei antibioterapiei

(curba VSH descreşte mai lent decât valorile procalcitoninei!)

- stabilirea cauzei infecţioase ; - localizarea infecţiei; - interpretarea rezistenţei la antibiotice - diferenţierea colonizării de infecţie; - AB administrate anterior; - identificarea corectă a microorganismelor; - interpretarea semnificaţiei culturilor mixte; - investigaţii speciale;- controlul sursei de infecţie.

ANTIBIOTICOTERAPIE - INDICATII

Boli infecţioase care nu necesită tratament antibiotic viroze respiratori necomplicate prin suprainfecţii bacteriene, enterocolite acute de model neinvaziv ( virale ) ;

Boli infecţioase care necesită tratament antibiotic fără antibiogramă:

- infecţii streptococice ( angina, scarlatina, erizipel );- infecţie tifică, bruceloza, leptospiroze, lues; - difterie, tetanos; - infecţii cu micoplasme, chlamidii, richetsii;

antibiograma este obligatorie:- sepsis, meningite bacteriene, endocardite- infecţii urinare, biliare, - pneumonii bacteriene, enterocolite acute de model invaziv

Anterior administrării primei doze de antibiotic:

- prelevare de produse biologice pentru teste microbiologice,

- controlul procesului infecţios (asanarea focarelor septice),

- nu se întârzie prima doză de antibiotic mai ales în infecţiile severe.

EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

I. Corecta evaluare diagnostica:

a) bolile specifice, monoetiologice: - monoterapie

- atb cu actiune tintita pe germenele in cauza

Ex: chlamidii-cotrimoxazol, doxiciclina

rickettsii: cotrimoxazol, tetraciclina

b) bolile cu profil plurietiologic:

- preparat (asociere) cu spectru larg

c) agenti patogeni cu sensibilitate variabila (stafilococ, piocianic, proteus, coli):

- se impune monitorizarea terapiei prin determinarea CMI, CMB

EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

II. Alegerea antibioticului adecvat:

Identificarea microorganismului

Determinarea sensibilităţii la antibiotice

Particularitatile farmacocinetice, farmacodinamice

Particularitatile fiziologice si patologice ale gazdei

Identificarea agentului patogen:

1- Coloraţie Gram:

- prezenţa microbului în medii normal sterile:

- LCR,

- lichid pleural, pericardic, peritoneal,

- lichid sinovial,

- caracteristici morfologice (coci, bacili),

- prezenţa şi tipul de leucocite în produsul patologic.

Frotiu Gram – streptococcus pneumoniae

Frotiu coloraţie albastru de metilen – Criptococcus neoformans

Aspergillus spp. – preparat nativ

Identificarea agentului patogen:

2 -Teste imunologice:

- ELISA,

- latex-aglutinare,

- PCR-ARN/ADN.

3 - Cultivare pe medii adecvate;

4 - Statistici bacteriologice (maxima probabilitate).

Determinarea sensibilităţii la antibiotice:

- ce microb la ce antibiotic se testează (NCCLS-standard al

laboratoarelor clinice),

- metoda difuzimetrică (calitativă: S, R, I),

- MIC (minimal inhibitory concentration),

- MIB (minimal bactericidal concentration),

- Etest,

- detectarea ESBL (E.Coli, Klebsiella).

Antibiogramă difuzimetrică pentru Haemophilus influenzaeTest β-lactamază pozitiv pentru Haemophilus influenzae

Cultură Candida albicans pe mediu SabouraudE-test la CaspofunginGalerie api Candida pentru identificarea levurilor

Test la Optochin pozitiv pentru Streptococcus pneumoniaeLatex aglutinare pozitiv pentru Streptococcus pneumoniae

EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

Particularitatile farmacocinetice: absorbtie, distributie, metabolizare, excretie

Particularitatile farmacodinamice: capacitatea de difuziune, penetrare, concentrare in tesuturi

Penetrabilitate Buna/moderata Slaba/nesatisfacatoare

Spatiul subarahnoidian

Cefalosporine gen II,III

Carbapeneme-meronem

Ciprofloxacin

Rifampicina, isoniazida

Macrolide

Cefalosporine gen. I, ii

Aminoglicozide

Polipeptide ciclice

Oase, articulatii

Lincosamidele

Fluorochinolone

Acid fusidic

Fosfomicina

rifampicina

aminoglicozidele

EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

Particularitatile fiziologice si patologice ale gazdei:

a) varsta:- NN și sugar mic: particularități legate de vârstă

( imaturitatea funcției renale, RFG mai redusă, capacitatea de resorbție intestinală mai mare, imaturitatea unor sisteme enzimatice)

- batrani: cu precautie cele nefrotoxice

b) starea fiziologica: – Atb interzise : aminoglicozide,

polimixine,cotrimoxazol, chinolone, metronidazol , rifampicina - Atb permise : penicilină G și toate penicilinele de semisinteză ( fără ticarcilină), cefalosporine, lincomicina, macrolide

c) Functia renala:

- atb la care doza trebuie redusa obligatoriu: aminoglicozidele, glicopeptidele, colistin

- atb la care doza trebuie redusa moderat: betalactamine, lincosamide, ciprofloxacin, TSS, cotrimoxazol

- atb care pot fi prescrise in posologie normala: macrolide, doxiclina, pefloxacin

d) Functia hepatica: se pot da eritromicina, lincosamide

EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

III. Dozele de antibiotic:- greutate / suprafata corporala

- particularitatile infectiei

- prop. farmacocinetice, farmacodinamice

- pragul toxic al fiecarui produs

Calea de administrare: - orala / parenterala / locala

Intervalul dintre doze:- severitatea inf, proprietatile atb, complianta bolnavului

Durata tratamentului

EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

Durata tratamentului antibiotic:

Prea scurtă – selectare de tulpini rezistente

Optimă – eficienţă/toxicitate/rezistenţă

Prea lungă – toxicitate, selectare de tulpini rezistente.

- perioada de timp după oprirea AB în care creşterea bacteriană este supresată deşi nivelele serice ale AB < MIC,

- depinde de: - microorganism, - antibiotic, - concentraţia AB, - durata expunerii la AB, - asocierile de AB.

- se datorează interacţiunii moleculelor de AB rămase în celula bacteriană cu ţinta intracelulară (timpul necesar disocierii AB de ţinta sa)

EFECT POST ANTIBIOTIC - PAE

Creşterea susceptibilităţii microbilor expuşi la AB la distrucţia intracelulară de către leucocite (fagocitoză facilitată de expunerea la AB)

PALE - POST ANTIBIOTIC LEUCOCITE ENHANCEMENT

MODALITATI DE ACTIUNE

Bactericide:- produc distrugerea microbilor- indicate in:

- infectii bacteriene severe si/sau generalizate (bronhopneumonii, septicemii, meningite);

- infectii bacteriene cu focare greu sterilizabile (endocardite, osteomielite, TBC);

- infectii bacteriene cronice sau cu tendinta la cronicizare (angiocolite, pielonefrite, otoantrite)Exemple: penicilina, cefalosporine, carbapenemi, monobactami, aminoglicozide, chinolone,

MODALITATI DE ACTIUNE

Bacteriostatice:- opresc multiplicarea microbilor, care vor fi distrusi si eliminati prin mec. De aparare a gazdei- indicate in:

- infectii usoare/medii- boli cu tendinta spontana la vindecare

Exemple: macrolide, lincosamide, tetraciclina, cloramfenicol, sulfamisele

MECANISME DE ACTIUNE

La nivelul peretelui celulei bacteriene inhibă biosinteza enzimelor care participă la sinteza peretelui celular( peniciline, cefalosporine, vancomicina)

La nivelul membranei citoplasmatice alterează permeabilitatea membranei celulare citoplasmatice ( polipeptide)

La nivelul proceselor metabolice intracitoplasmatice: inhibă sinteza proteică prin interferarea activității ribosomale ( aminoglicozide, eritromicina, lincomicina, tetraciclina,

cloramfenicol); Inhibă sinteza acizilor nucleici ( sulfamide, acid nalidixic ) Inhibă sinteza de acid folic (sulfamidele); Inhibă ADN-giraza( chinolone)

ASOCIERI DE ANTIBIOTICE

Indicatii:- asigurarea unui spectru larg de actiune in infectii severe, cu etiologie necunoscuta, la bolnavul febril cu neutropenie (cefalosporine cu spectru extins + aminoglicozide/fluorochinolone)- infectii polietiologice, cu sensibilitate diferita la atb (peritonite, avort septic: aerobi+anaerobi)- asigurarea efectului sinergic, in infectiile monoetiologice severe sau la gazde cu aparare compromisa- limitarea, prevenirea aparitiei de tulpini rezistente (TSS - TBC; rifampicină+fluorochinolone în infecţii stafilococice; macrolide+amoxicilină în infecţia cu H. Pylori)- Endocardita cu enterococ

ASOCIERI DE ANTIBIOTICE

Principii de asociere:

- atb bactericide, cu efect sinergic sau cel putin aditiv, in nici un caz atb antagoniste

- in cazul inf. Nosocomiale se tine cont de modelul particular de sensibilitate a germenilor implicati

- nu se asociaza atb cu toxicitate similara

ASOCIERI DE ANTIBIOTICE In vitro: Efect sinergic Efect antagonic Efect

indiferent

Asocieri de antibiotice:

Amoxicilina + Acid clavulanic = Augumentin

Piperacilina + Tazobactam = Tazocin

Ticarcilina + Clavulanat = Timentin

Ampicilina + Sulbactam = Unasyn

Cefoperazona + Sulbactam = Sulperzona

Inhibitorii de betalactamaze = molecule sinucigașe împiedică distrugerea AB de către proteazele bacteriene

REACTII ADVERSE

Fenomene de intoleranta locala, dupa administrare

- orala: grețuri, vărsături, diaree, gastroduodenită ulcerohemoragică

- im.: durere, inflamație, noduli, necroză, dermatită livenoidă, sindrom Hoigne

- iv.: tromboflebită chimică (amfotericina B)

- intrarahidian: encefalopatie convulsivantă, arahnoidita (doze mari de penicilina G)

- intraperitoneal: stop cardiorespirator (AMINOGLICOZIDE)

REACTII ADVERSE

Manifestări alergice și de hipersensibilitate

- reacții alergice imediate (la 2-30 minute dupa administrare): eritem, prurit, angioedem, wheezing, hipotensiune, șoc anafilactic

- reactii alergice accelerate (la 1-72 de ore): edem laringian, wheezing, rinita

- reacții alergice tardive (la peste 3 zile): erupții cutanate, urticarie-artralgii, boala serului

-alte reacții: anemie hemolitică, trombocitopenie, vasculită, sdr Steven-Johnson, LED medicamentos

REACTII ADVERSE

Efecte toxice- Nefrotoxicitate: nefrita interstitiala, leziuni glomerulare / tubulare, IRA - aminoglicozide, polimixina, rifampicina

- Ototoxicitate: surditate ireversibila, partiala sau totala, sindrom vestibular, tranzitor sau definitiv - aminoglicozide, polipeptide

- Neurotoxicitate: nevrite, polinevrite, convulsii – sulfamide, vancomicina, acid nalidixic - Hepatotoxicitate: icter insuficienta hepatica - izoniazida, sulfamide - Medulotoxicitate – cloramfenicol, sulfamide

Perturbări ecologice și biologice - Dismicrobisme – candidoze, enterocolite postantibiotice cu Cl dificille

perturbarea graviditatii, embriopatii, efecte secundare la n.n

Alte reacții adverse - Dismetabolisme- sindroame de malabsorție - Avitaminoze – deficite de vitamine

- Interferarea imunitatii postinfectioase: recaderi, recrudescente, reinfectii, cronicizare

REZISTENTA MICROBIANA

Rezistența microbiană o - proprietatea unor germeni microbieni de a nu fi influențați de

antibioticul administrat în concentratie terapeutica; (CMI – concentrația cea mai mică de antibiotic care inhibă creșterea

microbiană. CMB – concentrația minimă de antibiotic necesară pentru

distrugerea inoculului microbian)

o - se poate manifesta fie față de un antibiotic, fie față de o familie de antibiotice;

o -urmează aproape invariabil utilizării pe scară largă a antibioticelor

REZISTENTA MICROBIANA

Rezistența poate fi: naturală– ex. bacilul Koch este insensibil în mod

natural la Penicilină; dobândită– endogenă (selectarea unor mutante

rezistente)

- exogenă ( transferul genelor de rezistență de la alte specii, natural rezistente)

MECANISMELE DE REZISTENŢĂ

BIOCHIMICE

- diminuarea cantităţii de antibiotic:

scăderea permeabilităţii membranei citoplasmatice,

sistem de eflux,

- modificarea ţintei antibioticului (mutaţii, achiziţionare de gene străine),

- inactivarea antibioticului (beta-lactamaze).

GENETICE: mutații genetice, transferul plasmidelor R între tulpini și specii

diferite

REZISTENTA MICROBIANA

Factori de risc: - folosirea abuzivă a atb pe termen lung - aspecte socio-economice care favorizarea îmbolnăvirile

repetate și implicit administrarea de atb - utilizarea,în scop terapeutic sau profilactic, a atb în

zootehnie și agricultură - capacitatea microbilor de a realiza schimburi de

material genetic - diseminarea microbilor rezistenți pe arii largi,

deficiențe în organizarea și funcționarea instituțiilor spitalicești

SCOP:

- prevenirea sau reducerea emergenţei tulpinilor rezistente la AB;

- optimizarea selecţiei dozei şi duratei tratamentului ;

- reducerea reacţiilor adverse şi a infecţiilor secundare;

- scăderea ratei morbidităţii si mortalităţii;

- scăderea duratei de spitalizare ;

- scăderea costurilor îngrijirilor medicale.

Buna practica a antibioterapiei

( antimicrobial stewardship)

- dezvoltarea şi implementarea ghidurilor de diagnostic şi tratament;

- ameliorarea testării sensibilităţii la AB şi a dg infecţiilor nosocomiale;

- restricţii în prescripţia antibioticului;

- educaţia şi informarea prescriptorilor;

- abordare multidisciplinară a prescripţiilor de AB ( medic, farmacist,

epidemiolog, microbiolog, factor administrativ);

- consult al specialistului de boli infecţioase

Strategii de încurajare a bunei practici a antibioticoterapiei

Tratament antibiotic Fără antibiotice – 1 punct Cu antibiotice – 2 puncte Caracteristicile pacientului Tânăr fără comorbidități – 1 punct Varstnic cu comorbidități – 2 puncte Pacient imunodeprimat – 3 puncte

AIDS BPOC Cancer

Contactul cu sectorul sanitar Fără contact – 1 punct; Contact fără proceduri invazive – 2 puncte Contacte repetate cu proceduri invazive – 3 puncte