afectiuni nn si carentiale-curs 3s (1)

Afecțiuni neonatale

A. Traumatismele obstetricale

• Sunt legate de actul nașterii, mai ales când aceasta este laborioasă, prelungită.1. leziuni cutanate:a) bosa serosanguină: apare cel mai frecvent la cap ca o tumefacție infiltrantă• chiar de la naștere, nu respectă suturile (este sub piele), se absoarbe în câteva zile• tratament: comprese locale cu Rivanol

2. leziuni traumatice musculare: hematomul mușchiului sternocleidomastoidian (nodul în mușchi, poate în timp să ducă la torticolis retractil)• tratament: pansamente locale cu Rivanol

3. leziuni osoase:a) cefal-hematomul: revărsare sanguină între unul din oasele craniene și periost, apare ca o tumefacție la nivelul craniului, după 2-3 zile de la naștere, respectă suturile osului interesat, se retrage treptat în decurs de mai multe săptămâni• tratament: vitamina K, aplicări locale cu Rivanol

b) fracturi obstetricale:• la claviculă –tumefacție la nivelul claviculei și imobilitatea membrului superior de partea respectivă• la humerus –imobilitatea membrului superior respectiv• la femur - imobilitatea membrului inferior respectiv• diagnosticul - radiologic• tratament: reducerea fracturii și imobilizare

B. Encefalopatia hipoxic-ischemică

• Este una dintre cele mai frecvente leziuni cerebrale din perioada neonatală și cea mai comună cauză de handicap neurologic pe termen lung.

• Encefalopatia hipoxic-ischemică e produsă de scăderea oxigenului destinat creierului.

• Etiologie:

• factori antepartum (înainte de naștere)• factori intrapartum (din timpul nașterii)• factori neonatali.

• Factori antepartum: toxemia gravidică, diabet zaharat matern, afecțiuni obstetricale specifice - col incompetent, placenta praevia , abruptio placentae, polihidramnios, sarcina multiplă• Factori intrapartum: prezentații anormale, travaliu prelungit.• Factori neonatali: prematuritatea, sindromul de detresă respiratorie idiopatică, anomalii cardiopulmonare, boli infecțioase, boli hemolitice, convulsii, alcaloza ventilatorie.

Semne clinice:

• Gradul I: agitație, tonus normal, supt slab, reflex Moro diminuat, midriază, absența convulsiilor. • Gradul II: letargie sau obnubilare, hipotonie moderată, supt slab sau absent, Moro slab, mioză, convulsii focale sau multifocale.• Gradul III: stupor ce răspunde doar la stimuli puternici, placiditate, decerebrare intermitentă, supt absent, Moro absent, reflex pupilar la lumină diminuată.

Encefalopatie hipoxică de grad III

• În forma ușoară EEG este normal și durata simptomelor este sub 24 de ore.

• În celelalte forme EEG este modificat, iar simptomele pot persista zile - săptămâni.

Diagnostic :

• anamneza trebuie să stabilească: - complicațiile apărute în sarcină, travaliu, naștere - monitorizarea cardio-fetală - statusul fetal - scorul APGAR la 5, 10, 20 minute - patologia placentară.

• Diagnosticul depinde de evaluarea neurologică de-a lungul perioadei imediat post-natale

Tratament:

• Tratamentul profilactic este de bază: - prevenirea asfixiei intrauterine - recunoașterea factorilor de risc - monitorizare fetală antepartum și în timpul travaliului - reanimare promptă în sala de naștere

• Tratamentul suportiv: - ventilație adecvată - prevenirea hipoxemiei, hipercapniei, hiperamoniemiei - menținerea unei perfuzii optime - menținerea glicemiei în limite normale - controlul convulsiilor - evitarea supraîncărcării cu fluide.

Prognostic:

• Prognosticul bolii este imposibil de determinat pentru că nu se cunosc durata și extinderea afectării cerebrale.

• Depinde de severitatea și durata sindromului neurologic, precum și de apariția convulsiilor.

C.Hemoragia intracraniană la nou-născut

• Hemoragia craniană cuprinde totalitatea leziunilor hemoragice ale sistemului nervos produse de actul nașterii, hipoxia cerebrală sau sindromul hemoragic al nou- născutului.• Frecvent determină sechele neurologice definitive.

••••

Localizări ale hemoragiei:IntraventricularăSubduralăSubarahnoidianăIntracerebeloasă

Cauze:

• resuscitare prea energică, sindromul de detresă respiratorie, hipoxemia, acidoza, administrarea de bicarbonat, pneumotorax, convulsiile, apneea, manevrări ale nou-născutului, infuzii de soluții hiperosmotice, HTA• Hemoragia subdurală este aproape exclusiv traumatică (bazin obstetrical mic, capul fătului mare, durata travaliului, manevrele nașterii)

Semne clinice:

• pot apărea din primele zile de viață

• în 50-75% din cazuri sunt silențioase, deși copiii pot prezenta hemoragie de gradul III sau IV.• manifestarea catastrofală - cu alterarea stării generale, detresă respiratorie severă, hipotonie, letargie, șoc, convulsii, comă. De obicei acești copii decedează.

• alte semne: bombarea fontanelei, hipotonie, somnolență excesivă, instabilitate termică, apnee, icter sau paloare excesivă• stupor, comă, deviații oculare, pupile inegal dilatate, răspuns pupilar la lumină inconstant, afectarea respirației, rigiditate sau opistotonus

Diagnostic:

• examenul clinic – simptome specifice în funcție de localizare• ecografie transfontanelară• tomografie computerizată• hemogramă (hematocrit și hemoglobină scăzute)• puncția lombară – LCR sangvinolent (h. subarahnoidiană)

Tratament:

• profilactic – este ideal• evitarea travaliului traumatizant• prevenirea și corectarea tulburărilor hemodinamice majore• curativ – hemostatice (vitamina K, etamsilat), plasmă proaspătă, intervenții chirurgicale de decompresie, tratament anticonvulsivant.

D. Infecțiile nou-născutului:

1. infecții cutanate:• piodermite produse de stafilococ• pemfigusul nou-născutului, produs de streptococ sau stafilococ• tratament: evacuarea colectiilor purulente prin incizie și antibioterapie parenteral

2. infecții ombilicale:• ulcerații• flebita ombilicală• granulom ombilical• omfalita• infecțiile ombilicale pot fi puncte de plecare ale unei septicemii; se tratează parenteral cu antibiotice.

3. infecțiile oculare - blefaconjunctivita• se tratează cu instilații de soluții oftalmice cu antibiotice

4. infecții respiratorii:• bronhopneumonie• stafilococia pleuro-pulmonară• pneumonii interstițiale virale• o formă specială este pneumonia interstițială cu Pneumocistis carinii (la prematuri)

5. infecții digestive:• stomatite cu Candida albicans• infecții intestinale manifestate prin diaree și vărsături (gastroenterite, enterocolite)

6. septicemia nou-născutului: poate fi produsă de Escherichia coli, stafilococ, streptococ, piocianic• se caracterizează printr-un tablou clinic de mare gravitate cu stare toxico-septică• tratament complex cu antibiotice cu spectru larg sau asocieri de antibiotice

E. Icterele nou-născutului:

1. icter fiziologic2. icterele din anemiile hemolitice:• incompatibilitățile de grup ABO și Rh• anemii hemolitice congenitale: microsferocitoza• anemii hemolitice prin deficite enzimatice eritrocitare

3. ictere hepato-celulare:• hepatita virală• hepatita din toxoplasmoza congenitală• hepatita din listerioza congenitală• ictere din septicemii4. ictere obstructive:• atreziile căilor biliare extra sau intrahepatice

F. Malformații congenitale care necesită intervenții chirurgicalede urgență:

••••••

omfalocelatrezia esofagianăimperforația uretrei imperforația anală ocluzia intestinală congenitală malformații cardiace congenitale cianogene

G. Moartea subită

• se definește ca fiind decesul survenind brusc, fără o cauză aparentă

Afecțiuni carențiale ale copilului

1. Rahitismul carențial

• Definiție: boală carențială a copilăriei, ce apare în perioadele de creștere rapidă, determinată de hipovitaminoza D, având ca rezultat afectarea mineralizării normale a osului.

• Necesarul zilnic de vitamina D este de 400- 500 UI/zi în regiunile însorite și de 1200-1500 UI/zi în regiunile reci. Necesarul variază în funcție de :• Ritmul de creștere• Regimul de însorire• Nevoile individuale.

• Necesarul zilnic nu poate fi asigurat doar prin alimentație exclusiv lactată (chiar lapte de mamă) sau sinteză cutanată.• Prin urmare, pe toată perioada de creștere este necesară suplimentarea cu vitamina D, o alimentație echilibrată și un stil de viață sănătos.

Surse de vitamina D:

• Provitamina D în piele• Alimentare (ficat, gălbenuș, pește)• Preparatele de lapte praf adaptat sunt suplimentate cu vitamina D.

Etiologia rahitismului carențial

1. factor determinant - carența de vitamina D2. factori favorizanți:• vârsta de la 3 luni-2 ani• creșterea rapidă• pigmentare închisă a pielii• tulburări de absorbție intestinală

••••••

boala hepatică cronicăboala renală cronicădieta neadecvatălipsa de expunere la razele solareclima temperată și umedăanotimpul de iarnă și poluarea mediului

Diagnosticul rahitismului carențial

• Criterii: 1. Anamneza – la mamă lipsa profilaxiei antenatale; la copil prematuritate, profilaxia incorectă/absentă, expunere insuficientă la soare, hiperpigmentație, exces de făinoase. 2. Clinic 3. Proba terapeutică

2. Clinic:• debutul - la 3-6 luni cu paloare, hipotonie musculară, splenomegalie• perioada de stare - se caracterizează prin modificări la nivelul oaselor: - la nivelul craniului – craniotabes, frunte olimpiană, întârziere în închiderea FA

• torace - mătănii costale, torace turtit, evazat la bază, șanț submamar Harrison• membrele superioare – brățări rahitice• coloana vertebrală - cifoza dorso-lombară• bazin deformat• oasele lungi ale membrelor inferioare - genu- varum, genu-valgum

• alte semne: anemie hipocromă, întârziere în dezvoltarea dinților, infecții respiratorii repetate• în formele severe – manifestări de hipocalcemie (tetanie) latentă sau manifestă

• forma latentă de hipocalcemie: semnul Chwosteck (percuția facialului în dreptul comisurii bucale), manevra Trousseau (spasm carpo-pedal la menținerea peste 3 minute a manșetei tensiometrului la TA peste valoarea sistolică), semnul Weiss (percuția la nivelul unghiului extern al ochiului determină contracția pleoapei superioare)

• forma manifestă de hipocalcemie – stridor laringian, bronhospasm (dispnee expiratorie), dureri colicative abdominale, vărsături, contractura musculaturii feței (bot de pește), opistotonus, nistagmus, strabism, torticolis, falsă apărare musculară abdominală, spasm carpo-pedal, convulsii hipocalcemice.

Tratament

• Profilactic – administrarea zilnică de 500 – 1000 UI/zi până la vârsta de 18 luni, apoi doar în lunile reci• Curativ – constă în administrarea de doze mult mai mari de vitamina D, eventual asociate cu calciu. Tratamentul este individualizat.• Regimul de viață – evitarea susținerii în șezut prea devreme, a ortostatismului și a mersului până la stabilizarea bolii. Deformările osoase după vârsta de 2 ani necesită consult ortopedic.

• Tratamentul se inițiază când există cel puțin două semne clinice

• Calciu 500mg/zi po până la 5 ani și 1g/zi la copiii mari

Tratamentul cu vitamina D se întrerupe:• Cu două săptămâni înainte de cura heliomarină și două săptămâni după• Pe toată durata imobilizării gipsate (se utilizează doze mai mari după) - risc de litiază renală• Tratament hormonal cu h. tiroidieni în hipotiroidie

2. Malnutriția (distrofia)

• Definiție: este o tulburare cronică a stării de nutriție, datorată insuficienței aportului nutritiv caloric și/sau proteic exogen (nu este o hipotrofie staturo-ponderală datorată unor boli organice, metabolice, genetice - endogenă).• Se caracterizează printr-o greutate mică în raport cu vârsta, iar în formele grave printr-o greutate mică în raport cu talia (peste două deviații standard).

Clasificare

• Malnutriția – ușoară (distrofia grad I, hipotrofia, copilul slab) - medie (distrofia grad II)• Malnutriția severă – distrofia de grad III - A. Malnutriția protein-calorică – marasm, atrepsie - B. Malnutriția proteică – forma acută – kwashiorkor - forma cronică – kwashiorkor marasmic

Etiologie :

• Deficitul aportului alimentar – cantitativ (hipogalactie, diversificare tardivă, diete restrictive), calitativ (carență de glucide, lipide, proteine)• Infecții repetate sau trenante enterale sau parenterale (inapetență, pierderi crescute, catabolism crescut)• Carențe psihosociale• Afecțiuni psihosomatice

Factori favorizanți:

• Greutatea mică la naștere• Vârsta mică la debut• Mediul social precar

Evaluarea gradului de severitate (bilan țulnutrițional)

• Criterii antropometrice – indicele ponderal=greutatea reală/greutatea ideală; indicele statural=înălțimea reală/înălțimea corespunzătoare vârstei; indicele nutrițional=greutatea reală/greutatea corespunzătoare taliei.• Pliul cutanat tricipital sau latero-abdominal, perimetrul brațului mediu (mai ales la copiii peste 2 ani).• Criterii clinice• Criterii biologice și funcționale

Criterii clinice:

• Anamneza• Examenul clinic - țesutul adipos dispare treptat, începând cu toracele și abdomenul (MPC grad I), apoi membrele (MPC grad II), apoi fața (MPC grad III), grosimea pliurilor diminuă, turgor scăzut• Curba ponderală – staționară în gradul I, descendentă în trepte la gradul II, descendentă continuu la gradul III

• Starea tegumentelor – uscate, palide, cenușii, hipotermie (direct proporțională cu gravitatea bolii)• Troficitatea și tonusul muscular – diminuate, în funcție de catabolismul proteic necesar gluconeogenezei (metabolism de înfometare)• Alte modificări clinice – bradicardie, hipotermie (=MB scăzut), reacție paradoxală alimentară (scăderea curbei ponderale la creșterea rației alimentare).

Criterii funcționale:

• Toleranța digestivă scăzută (distroficul are vârsta greutății)• Scăderea rezistenței la infecții• Dezvoltarea neuropsihică

Criterii biochimice:

• Hemogramă, sumar de urină, urocultură, coprocultură, hemocultură, examen coproparazitologic, radiografie cardiopulmonară, examen ORL• Proteine serice, creatinină, glicemie, lipidemie• Sideremie, teste imunologice.

Tratament:

• Profilactic – alimentația naturală în primele 6 luni de viață, formule de lapte praf adaptat corespunzătoare, respectarea calendarului imunizărilor, tratarea corectă a infecțiilor, asanarea condițiilor necorespunzătoare de mediu și sociale.

Tratament curativ

Tratamentul formelor ușoare și medii de MPC:• În funcție de bilanțul nutrițional individual• Corectarea dietei în funcție de vârsta copilului• Suplimentarea rației calorice cu 20- 30kcal/kg/zi.

Tratamentul formelor severe de MPC:

• Doar în spital• Faza inițială: echilibrarea hidro-electrolitică și acido-bazică, tratamentul complicațiilor infecțioase• Faza de reparare – dominată de terapia dietetică• Convalescența – se restabilește compoziția corporală și se consolidează vindecarea nutrițională, printr-un aport proteic și caloric care să determine accelerarea creșterii după 2-3 săptămâni de la inițierea dietei

Criterii de urmărire a recuperăriinutriționale:

• Normalizarea aspectului scaunelor (în malnutriția cu diaree)• Curba ponderală se reia lent la 2-3 săptămâni de la refacerea toleranței digestive• Redresarea imunitară• Normalizarea histochimică a mucoasei digestive după 3-4 luni

• Prognosticul depinde de vârsta de instalare, marasmul la sugar având un prognostic mai bun (mortalitate 1-2%) față de copilul mare, unde este mai rezervat.