16173442-insuficienta-cardiaca
Post on 30-Dec-2015
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
INSUFICIENTA CARDIACAINSUFICIENTA CARDIACA
Forme etiopatogenice si manifestari clinice
Forme etiopatogenice si manifestari clinice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
DEFINITIEDEFINITIEDEFINITIEDEFINITIE
• Stare patologica determinata de Stare patologica determinata de incapacitatea cordului de a-si îndeplini incapacitatea cordului de a-si îndeplini functia de pompa, deci de a asigura un debit functia de pompa, deci de a asigura un debit cardiac corespunzator necesitatilor tisulare, cardiac corespunzator necesitatilor tisulare, sau asigurarea acestui debit cu pretul unei sau asigurarea acestui debit cu pretul unei cresteri simptomatice a presiunii de umplere cresteri simptomatice a presiunii de umplere a corduluia cordului
• Sdr. clinic caracterizat prin semne de staza Sdr. clinic caracterizat prin semne de staza (pulmonara/sistemica) si debit cardiac scazut(pulmonara/sistemica) si debit cardiac scazut
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TERMINOLOGIETERMINOLOGIETERMINOLOGIETERMINOLOGIE
• Ventriculul afectatVentriculul afectat
• Instalare si evolutieInstalare si evolutie
• Mecanismul de aparitieMecanismul de aparitie
• Tulburari fiziopatologiceTulburari fiziopatologice
• Conditii de aparitieConditii de aparitie
StangaStanga
DreaptaDreapta
GlobalaGlobala
AcutaAcuta
CronicaCronica
SistolicaSistolica
DiastolicaDiastolica
Sistolo-diastolicaSistolo-diastolica
AnterogradaAnterograda
RetrogradaRetrograda
LatentaLatenta
ManifestaManifesta ?
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ALTE DENUMIRIALTE DENUMIRIALTE DENUMIRIALTE DENUMIRI
• INSUFICIENTA VENTRICULARAINSUFICIENTA VENTRICULARA• IC CONGESTIVAIC CONGESTIVA• IC REFRACTARA SAU IC REFRACTARA SAU
IREDUCTIBILAIREDUCTIBILA• IC HIPODIASTOLICAIC HIPODIASTOLICA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Insuficienta cardiaca (IC)Insuficienta cardiaca (IC)• Cel mai important sindrom in patologia
cardiovasculara a ultimelor decenii
• Prevalenta si incidenta in continua crestere (3-20 la 1000 indivizi, 30-130 la 1000 indivizi peste 65 ani)
• Mortalitate semnificativa: de la 8-10 % pe an la pacientii cu IC usoara, bine controlata, la 50-60% pe an la cei cu IC in stadiul final
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
NOTIUNI DE FIZIOLOGIENOTIUNI DE FIZIOLOGIECICLUL CARDIACCICLUL CARDIAC
NOTIUNI DE FIZIOLOGIENOTIUNI DE FIZIOLOGIECICLUL CARDIACCICLUL CARDIAC
Relatia presiune (p) – volum (V) in Relatia presiune (p) – volum (V) in timpul ciclului cardiactimpul ciclului cardiac
1 – sistola izovolumetrica; 2 – ejectie 1 – sistola izovolumetrica; 2 – ejectie ventriculara; 3 – diastola ventriculara; 3 – diastola izovolumetrica; 4 – umplere diastolicaizovolumetrica; 4 – umplere diastolica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
DEBITUL CARDIACDEBITUL CARDIAC - EXPRESIA - EXPRESIA FUNCTIEI FUNCTIEI POMPEI CARDIACEPOMPEI CARDIACE
DC = DS x FCDC = DS x FC
PRESARCINAPRESARCINA POSTSARCINAPOSTSARCINA CONTRACTILITATECONTRACTILITATE
•VTDVTD
•PTDPTD
•C = dVTD/DpivC = dVTD/Dpiv
•VOLEMIEVOLEMIE
•TONUS VENOSTONUS VENOS
•DURATA DURATA DIASTOLEIDIASTOLEI
•VTSVTS
•DISTENSIBILITATEDISTENSIBILITATEA VASELOR MARIA VASELOR MARI
•REZISTENTA REZISTENTA ARTERIOLARA ARTERIOLARA PERIFERICAPERIFERICA
•VASCOZITATEAVASCOZITATEA
•VOLUMUL VOLUMUL SANGVIN TOTALSANGVIN TOTAL
•TONUS SIMPATICTONUS SIMPATIC
•Ca INTRACELULAR Ca INTRACELULAR
•SUBSTANTE INTROP SUBSTANTE INTROP POZITIVEPOZITIVE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
PARAMETRI FIZIOLOGICIPARAMETRI FIZIOLOGICIPARAMETRI FIZIOLOGICIPARAMETRI FIZIOLOGICI
•DC = DS x FC = 5-6 l/minDC = DS x FC = 5-6 l/min
• DS = 40-50 ml/m2DS = 40-50 ml/m2
•FC=60-100 bpmFC=60-100 bpm
•FEVS > 55%FEVS > 55%
•VTS = 25-30 ml/m2VTS = 25-30 ml/m2
•VTD=75-80 ml/m2 VTD=75-80 ml/m2
•IC > 2,5 l/min/m2IC > 2,5 l/min/m2
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
CASIFICARE CASIFICARE ETIOPATOGENICAETIOPATOGENICA
CASIFICARE CASIFICARE ETIOPATOGENICAETIOPATOGENICA
• FACTORI CAUZALI PRIMARI FACTORI CAUZALI PRIMARI
• FACTORI PRECIPITANTI FACTORI PRECIPITANTI (AGRAVANTI)(AGRAVANTI)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Cauzele ICCauzele IC• Cele mai frecvente cauze
• Boala coronariana ischemica• Hipertensiunea arteriala• Bolile valvulare (mitrale si aortice)
• Alte cauze
• Infectii: miocardite• Pericardite• Droguri citotoxice (doxorubicina)• Alcoolul• Tahicardiile• CMH• Cardiomiopatii restrictive• Cardiomiopatia dilatativa idiopatica• etc
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
FACTORI CAUZALIFACTORI CAUZALIFACTORI CAUZALIFACTORI CAUZALI
• AFECTAREA FUNCTIEI SISTOLICEAFECTAREA FUNCTIEI SISTOLICE Suprasolicitare hemodinamicaSuprasolicitare hemodinamica
Cresterea postsarcinii Cresterea postsarcinii SA, SP, CMHOSA, SP, CMHO HTA, HTP, poliglobulii HTA, HTP, poliglobulii Cresterea presarcinii IA, IP, Insuf. AV, Cresterea presarcinii IA, IP, Insuf. AV,
sunturi sunturi intracardiaceintracardiace
Fistule a-v, hipervolemiaFistule a-v, hipervolemia Scaderea contractilitatiiScaderea contractilitatii: : cardiopatia ischemica, cardiopatia ischemica,
miocardite infectioase/toxice/imunoalergice, cardiomiopatii miocardite infectioase/toxice/imunoalergice, cardiomiopatii dismetabolice/idiopaticedismetabolice/idiopatice
Tulburarea eficientei contractieiTulburarea eficientei contractiei::deficit de masa deficit de masa
musculara, tulburari de mecanica si geometrie ventricularamusculara, tulburari de mecanica si geometrie ventriculara
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• AFECTAREA FUNCTIEI DIASTOLICE AFECTAREA FUNCTIEI DIASTOLICE (IC (IC HIPODIASTOLICA, IC PRIN SCADEREA HIPODIASTOLICA, IC PRIN SCADEREA POSTSARCINII)POSTSARCINII) Stenoze atrioventriculareStenoze atrioventriculare Scaderea complianteiScaderea compliantei (pericardite (pericardite
constrictive,tamponada cardiaca, hipertrofie constrictive,tamponada cardiaca, hipertrofie excesiva, cardiomiopatii primitive restrictive)excesiva, cardiomiopatii primitive restrictive)
Scaderea duratei diastolei Scaderea duratei diastolei (TPSV, FA cu ritm (TPSV, FA cu ritm rapid, FlA cu raspuns 1/1)rapid, FlA cu raspuns 1/1)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
FACTORI PRECIPITANTI FACTORI PRECIPITANTI (AGRAVANTI)(AGRAVANTI)
FACTORI PRECIPITANTI FACTORI PRECIPITANTI (AGRAVANTI)(AGRAVANTI)
• Factori cardiaciFactori cardiaci - miocardite,- miocardite, - endocardite- endocardite - pericardite- pericardite- ischemie miocardica - ischemie miocardica
tranzitorietranzitorie- iatrogene- iatrogene- tulburari de ritm si - tulburari de ritm si
conducereconducere- leziuni mecanice acute - leziuni mecanice acute
cardiacecardiace
•Factori extracardiaciFactori extracardiaci - boli infectioase- boli infectioase - suprasolicitari - suprasolicitari suplimentare de rezistenta/ suplimentare de rezistenta/ volumvolum -sd. hiperkinetice-sd. hiperkinetice - interventii chirurgicale- interventii chirurgicale -conditii nefavorabile de -conditii nefavorabile de mediumediu - necomplianta - necomplianta bolnavuluibolnavului
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
MECANISME COMPENSATORII IN ICMECANISME COMPENSATORII IN ICMECANISME COMPENSATORII IN ICMECANISME COMPENSATORII IN IC
ACUTE (RAPIDE)ACUTE (RAPIDE) CRONICE CRONICE (TARDIVE)(TARDIVE)
MECANISME MECANISME CENTRALECENTRALE
TahicardiaTahicardia
Mecanism Mecanism diastolic (legea diastolic (legea Frank-Starling)Frank-Starling)
Legea LaplaceLegea Laplace
HipertrofiaHipertrofia
MECANISME MECANISME PERIFERICEPERIFERICE
Redistributia DcRedistributia Dc desaturarii Hbdesaturarii Hb
Metabolism Metabolism anaerobanaerob
Retentia Retentia hidrosalinahidrosalina
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
LEGEA FRANK-STARLINGLEGEA FRANK-STARLINGLEGEA FRANK-STARLINGLEGEA FRANK-STARLING
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
LEGEA LAPLACELEGEA LAPLACELEGEA LAPLACELEGEA LAPLACE
• T = P X r/2hT = P X r/2h
• T = tensiunea exercitata asupra T = tensiunea exercitata asupra peretilor ventriculariperetilor ventriculari
• P = presiunea in cavitateP = presiunea in cavitate
• R = raza cavitatiiR = raza cavitatii
• H = grosimea peretilorH = grosimea peretilor
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
REDISTRIBUTIA DEBITULUI REDISTRIBUTIA DEBITULUI CARDIACCARDIAC
REDISTRIBUTIA DEBITULUI REDISTRIBUTIA DEBITULUI CARDIACCARDIAC
• Fluxul Fluxul cutanatcutanat scade de la 9% la 1,7% scade de la 9% la 1,7%
• Fluxul Fluxul renalrenal scade de la 19% la 12% scade de la 19% la 12%
• Fluxul Fluxul cerebralcerebral creste de la 13% la 17% creste de la 13% la 17%
• Fluxul Fluxul coronar coronar creste de la 5% la 10%creste de la 5% la 10%
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Raspunsul neuro-hormonalRaspunsul neuro-hormonal
Mecanism Pe termen scurt, adaptativ
Pe termen lung, maladaptativ
Hemodinamic
SRAA:
Retentie de apa si Na
Vasoconstrictie
SNS:
Cresterea stimularii adrenergice cardiace
Presarcina
Se mentine DCPostsarcina
Se mentine TA
Se mentine DCContractilitateaRelaxarea Mentin DCAV
Edem, anasarca
Congestie pulmonaraDC, Necesarul energetic
Necroza cardiaca
Ca citosolic Necesarul energetic
Necroza cardiaca
Aritmii, moarte subita
Inflamator
Macrofage, citokine
Radicali liberi
“Antialte”
Antimicrobiene
Corpi straini de atac
“Antiself”
Casexie cardiaca
Apoptoza, necroza cardiaca
Crestere
Raspuns genetic imediat, factori de transcriptie
Hipertrofie adaptativa
Nr. sarcomere
Se mentine DC
Incarcarea, Necesarul energetic
Hipertrofie maladaptativa
Remodelare
Necesarul energetic
Necroza, apoptoza cardiaca
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Scaderea DC e perceputa ca scadere a volemiei eficaceScaderea DC e perceputa ca scadere a volemiei eficace
Scaderea FGScaderea FGRedistributia circulatiei renaleRedistributia circulatiei renale
Irigarea preferentiala a Irigarea preferentiala a nefronilor juxtaglomerularinefronilor juxtaglomerulari
Concentrarea uriniiConcentrarea urinii
Retentie de NaRetentie de Na
EDEMEDEM
Retentie de apaRetentie de apa
Creste ADHCreste ADH
Hiperosmolaritate sericaHiperosmolaritate serica
Creste resorbtia de NaCreste resorbtia de Na
SRAASRAA
Ischemie glomerularaIschemie glomerulara
RETENTIA HIDROSALINARETENTIA HIDROSALINA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
La aparitia si dezvoltarea La aparitia si dezvoltarea edemelor mai contribuie:edemelor mai contribuie:La aparitia si dezvoltarea La aparitia si dezvoltarea edemelor mai contribuie:edemelor mai contribuie:
• Cresterea presiunii capilare venoase Cresterea presiunii capilare venoase periferice cu cresterea presiunii periferice cu cresterea presiunii hidrostaticehidrostatice
• Staza venoasa care duce la cresterea Staza venoasa care duce la cresterea permeabilitatii vascularepermeabilitatii vasculare
• Disfunctia hepatica cu Disfunctia hepatica cu hipoalbuminemie si scaderea hipoalbuminemie si scaderea presiunii coloid-osmotice a plasmeipresiunii coloid-osmotice a plasmei
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Fiziopatologia ICAlterarea a 3 mecanisme homeostatice majore
Fiziopatologia ICAlterarea a 3 mecanisme homeostatice majore
• Reactia hemodinamica– Raspuns neuro-hormonal
• Reactia inflamatorie– Citokine si radicali liberi
• Remodelarea cardiaca– Raspuns mitogenic– Modificari la nivel genetic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ACTIVAREA ACTIVAREA NEUROENDOCRINANEUROENDOCRINA
ACTIVAREA ACTIVAREA NEUROENDOCRINANEUROENDOCRINA
• VASOCONSTRICTIEVASOCONSTRICTIE
SNV-SSNV-S SRAASRAA VASOPRESINAVASOPRESINA ADRENOMEDULINAADRENOMEDULINA
• VASODILATATIEVASODILATATIE
SNV-PSSNV-PS NONO PROSTAGLANDINEPROSTAGLANDINE FACTORI NATRIURETICIFACTORI NATRIURETICI
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Sistemul nervos simpatic in ICSistemul nervos simpatic in IC
Contractilitate cardiaca
Perfuzie periferica
Activare simpatica
HipertrofieFibrozaNecrozaApoptoza
Desensibilizare sistem -
adrenergic
Remodelare cardiaca
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
PROGNOSTICUL BOLNAVILOR CU IC IN PROGNOSTICUL BOLNAVILOR CU IC IN FUNCTIE DE NIVELUL PLASMATIC DE FUNCTIE DE NIVELUL PLASMATIC DE
NORADRENALINANORADRENALINA
PROGNOSTICUL BOLNAVILOR CU IC IN PROGNOSTICUL BOLNAVILOR CU IC IN FUNCTIE DE NIVELUL PLASMATIC DE FUNCTIE DE NIVELUL PLASMATIC DE
NORADRENALINANORADRENALINA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
SRAA in ICSRAA in ICAngiotensinogen Kininogeni
Angiotensina I Bradikinina
Angiotensina II Peptide inactive
EC kininaza IIChimaze nonspecifice
Receptorul de bradikinina
Norepinefrina
Vasodilatarea
Permeabilitatea vasculara
Eliberarea de tPA/prostaglandine
Receptorul AT2
Fibroza miocardica
Catecolaminele adrenale
?Apotoza
Receptorul AT1
Fibroza miocardica
Norepinefrina
Vasoconstrictia
PAI/endotelina
Activitatea simpatica Oxidul nitric
Ameliorarea functiei
endotelialeAldosteron
Progresia bolii prin cresterea postsarcinii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Modelul neuro-hormonal al ICModelul neuro-hormonal al IC
Remodelarea ventriculara
•Activarea neuro-hormonala
•SRAA, SNS
•Cresterea expresiei citokinelor
•Modificari imunologice si inflamatorii
•Alterarea fibrinolizei
•Stressul oxidativ
•Apoptoza
•Alterarea expresiei genelor
•Deprivarea de energie
Injuria miocitelor si a matricei extracelulare
Efecte electrice, vasculare, renale, pulmonare, musculare s.a.
IC
Reactie sistemica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
DISPNEEA CARDIACADISPNEEA CARDIACADISPNEEA CARDIACADISPNEEA CARDIACA
CLASACLASA CRITERII NYHACRITERII NYHA
II Dispnee la efort intensDispnee la efort intens
IIII Dispnee la efort moderatDispnee la efort moderat
IIIIII Dispnee la efort minimDispnee la efort minim
IVIV Dispnee de repausDispnee de repaus
Dispnee paroxistica nocturnaDispnee paroxistica nocturna
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
FORME CLINICE ALE FORME CLINICE ALE DISPNEEI CARDIACEDISPNEEI CARDIACEFORME CLINICE ALE FORME CLINICE ALE DISPNEEI CARDIACEDISPNEEI CARDIACE
• Dispnee de efortDispnee de efort• Dispnee de decubitDispnee de decubit
- - ortopneeaortopneea
- dispneea paroxistica- dispneea paroxistica
- - astmul cardiacastmul cardiac
- - EPAEPA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
SIMPTOME ALE IVSSIMPTOME ALE IVSSIMPTOME ALE IVSSIMPTOME ALE IVS
• DispneeaDispneea
• Astenia si fatigabilitatea Astenia si fatigabilitatea
• Tusea cardiacaTusea cardiaca
• Hemoptizia Hemoptizia
• Respiratia Cheyne-StokesRespiratia Cheyne-Stokes
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
IVS-SEMNE CARDIACEIVS-SEMNE CARDIACEIVS-SEMNE CARDIACEIVS-SEMNE CARDIACE
• Soc apexian deplasat in jos si in afaraSoc apexian deplasat in jos si in afara• Aria matitatii cardiace maritaAria matitatii cardiace marita• Pulsatii parasternale stg. (diskinezie Pulsatii parasternale stg. (diskinezie
ventriculara)ventriculara)
CardiomegalieCardiomegalie de diverse grade de diverse grade
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Tahicardie Tahicardie • Tahiaritmii (frecvent FA)Tahiaritmii (frecvent FA)• Intarirea Z2 in focarul pulmonareiIntarirea Z2 in focarul pulmonarei• Galop protodiastolic stg. Galop protodiastolic stg. (Z3)(Z3)• Galop presistolic stg. Galop presistolic stg. (Z4)(Z4)• Suflu de IM functionalaSuflu de IM functionala• TATA• Puls alternant Puls alternant
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
IVS-SEMNE PULMONAREIVS-SEMNE PULMONAREIVS-SEMNE PULMONAREIVS-SEMNE PULMONARE
• Dispnee progresiva pana la ortopneeDispnee progresiva pana la ortopnee• Staza pulmonara retrograda: raluri Staza pulmonara retrograda: raluri
subcrepitante bilateralsubcrepitante bilateral• EPAEPA• Revarsat pleural (de obicei unilateral)Revarsat pleural (de obicei unilateral)
-serohemoragic (cand asociaza -serohemoragic (cand asociaza fenomene de TEP)fenomene de TEP)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
IVS-SEMNE GENERALEIVS-SEMNE GENERALEIVS-SEMNE GENERALEIVS-SEMNE GENERALE• Cianoza perifericaCianoza periferica• Extremitati reciExtremitati reci• Paloare Paloare • DiaforezaDiaforeza• Hipoxie si debit mic la nivelul diverselor organeHipoxie si debit mic la nivelul diverselor organe
- - RenalRenal: - : - nicturienicturie - - oligurieoligurie
- Cerebral: - confuzie- Cerebral: - confuzie - anxietate- anxietate - insomnie- insomnie - psihoza,halucinatii- psihoza,halucinatii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
SIMPTOME ALE ICDSIMPTOME ALE ICDSIMPTOME ALE ICDSIMPTOME ALE ICD
• DispneeaDispneea• Astenia si fatigabilitateaAstenia si fatigabilitatea• Hepatalgia de efort sau repausHepatalgia de efort sau repaus• Sindrom dispeptic nespecificSindrom dispeptic nespecific
-balonari postprandiale-balonari postprandiale-constipatie,greata-constipatie,greata-varsaturi alimentare-varsaturi alimentare
• OligurieOligurie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ICD-SEMNE ICD-SEMNE CARDIOVASCULARECARDIOVASCULARE
ICD-SEMNE ICD-SEMNE CARDIOVASCULARECARDIOVASCULARE
• Soc apexian deplasat in jos si in afaraSoc apexian deplasat in jos si in afara• Semnul HartzerSemnul Hartzer• Pulsatii parasternal stg. ale VDPulsatii parasternal stg. ale VD• Aria matitatii cardiaca maritaAria matitatii cardiaca marita• Tahiaritmii supraventriculareTahiaritmii supraventriculare• Galop protodiastolic dr.Galop protodiastolic dr.• Suflu de IT functionalaSuflu de IT functionala
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
IC CONGESTIVA-SEMNE IC CONGESTIVA-SEMNE CLINICECLINICE
IC CONGESTIVA-SEMNE IC CONGESTIVA-SEMNE CLINICECLINICE
• Jugulare turgescenteJugulare turgescente• Hepatomegalie congestivaHepatomegalie congestiva• Cianoza extremitatilorCianoza extremitatilor• Edeme cardiaceEdeme cardiace• Revarsate lichidiene seroaseRevarsate lichidiene seroase• Casexia cardiacaCasexia cardiaca
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EVALUAREA BOLNAVULUI EVALUAREA BOLNAVULUI
• EXAMEN CLINIC
• EKG
• EXAMEN RADIOLOGIC
• ECOCARDIOGRAFIE
• CORONAROGRAFIE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
INSUFICIENTA CARDIACAINSUFICIENTA CARDIACA
Tratament etiopatogenicTratament etiopatogenic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Obiective clasiceObiective clasiceCreşterea calităţii şi duratei vieţii:
1. reechilibrare h-dNB!: întotdeauna se caută şi se tratează factorii
precipitanţi/agravanţi
2. menţinerea echilibrului h-di. profilaxia factorilor agravanţi/precipitanţiii. prevenirea complicaţiilor ICiii. prevenirea progresiei bolii
Componentele tratamentuluiA. tratament etiologicB. tratament patogenic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
OBIECTIVELE MODERNE IN TRATAMENTUL IC
OBIECTIVELE MODERNE IN TRATAMENTUL IC
• Prelungirea vietii
• Incetinirea progresiei bolii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Strategii pentru preventia/incetinirea progresiei ICStrategii pentru preventia/incetinirea progresiei IC
Neurohormonale
• Inhibitori EC/ARB
• Antagonisti aldosteron
• - blocante
• Alti antagonisti
• Receptori de angiotensina
• Vasopeptidaza ?
• Vasopresina ?
Anti-remodelatoare
• Chirurgical ?
• Mecanic ?
• Pacing (CRT) ?
• Celule stem ?
Terapie genica ?
Preventia progresiei bolii
Reversia fenotipului de IC ?
Dupa Mann DL, Annu Rev Med 2002;53:59-74
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul patogenicTratamentul patogenic
• Ce îşi propune?– controlul AV– ameliorarea inotropismului– diminuarea muncii cordului:
presarcinii postsarcinii
– controlul mecanismelor neurohormonale
P
V
4
3
2
1
normal IC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
MIJLOACEMIJLOACE
I. Tratamentul igieno-dietetic
II. Tratamentul farmacologic
III. Tratamentul interventional si chirurgical
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul igieno-dieteticTratamentul igieno-dietetic
• stil de viaţă:– clasic: repaus– modern: readaptare progresivă la efort
• dieta: hiposodatădesodată
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
VasodilatatoareleVasodilatatoarele
mecanism: pre- şi/sau postsarcina• tipuri:
– venodilatatoare:• nitraţi• molsidomina
– arteriolodilatatoare
• IEC• dihidralazina• minoxidil
P
V
normal
ICv-d
congestia
RVP Vb DC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
VasodilatatoareleVasodilatatoarele
C-indicaţiiIndicaţii
• IC post IMA sau alte forme de BCI
• IC prin regurgitări valvulare
• IC cu HTA• IC din CMD
• stenoze valvulare• CMHO• hTA (±IEC)
NB!: IEC au şi alte mecanisme activarea neurohormonală /produc regresia remodelării cardiovasculare
semnificativ mortalitatea
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
SRAA in ICSRAA in ICAngiotensinogen Kininogeni
Angiotensina I Bradikinina
Angiotensina II Peptide inactive
Inhibitori EC
EC kininaza IIChimaze nonspecifice
Receptorul de bradikinina
Norepinefrina
Vasodilatarea
Permeabilitatea vasculara
Eliberarea de tPA/prostaglandine
BRA
Receptorul AT2
Fibroza miocardica
Catecolaminele adrenale
?Apotoza
Receptorul AT1
Fibroza miocardica
Norepinefrina
Vasoconstrictia
PAI/endotelina
Activitatea simpatica Oxidul nitric
Ameliorarea functiei
endotelialeAldosteron
Antagonisti aldosteron
Progresia bolii prin cresterea postsarcinii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
IEC in tratamentul IC IEC in tratamentul IC Studii randomizate controlate cu IEC la pacienti cu IC cronica si/sau disfunctie asimptomatica de VS
Studiul Populatia Rezultatul
CONSENSUS-I ICC clasa IV mortalitatii cu 40%
SOLVD-T ICC clasa II-III mortalitatii cu 16%
SOLVD-P FEVS 0.35 progresiei IC cu 37%
V-HeFT II ICC clasa II-III mortalitatii cu 28% vs hidralazina + ISDN
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
IEC in tratamentul IC(Ghiduri ESC)
IEC in tratamentul IC(Ghiduri ESC)
• IEC sunt recomandati ca prima linie de tratament la cei cu FEVS <40-45%, simptomatici sau asimptomatici (!!!)
• IEC vor fi prescrisi in monoterapie la cei fara congestie si cu diuretic daca exista semne de congestie
• IEC vor fi titrati pana la dozele dovedite ca eficiente in marile trialuri
• Cresterea dozei NU depinde de ameliorarea simptomelor!
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• IEC se administreaza in toate clasele de insuficienta cardiaca, daca nu exista contraindicatii !
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Blocantii de rec. de angiotensina (sartanii, BRA)
Blocantii de rec. de angiotensina (sartanii, BRA)
• Recomandati la cei care nu tolereaza IEC (tuse)
• Nu s-au dovedit a creste supravietuirea in aceeasi masura ca IEC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
DiureticeleDiureticele• mecanism: presarcinii
postsarcinii (la HTA)• diferenţiat în funcţie de situaţia
clinică– prudenţă:
• SAo strânsă• IMA VD• CMH
– EPA: i-v– IC cr.: po intermitent– ICC severă: tiazidic/de ansă +
spironolactona– IC refractare: triplă asociere
P
V
normal
ICD
congestia
±postsarcina (în HTA)
Spironolactona 25-50 mg/zi la pacienţii cu NYHA III-IV creşte supravieţuirea
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Antagonistii de aldosteron - spironolactonaStudiul RALES
Antagonistii de aldosteron - spironolactonaStudiul RALES
Mortalitatea globala a cu 30%
(p< 0.001)
Pitt B et al, New Engl J Med 1999;341: 709-717
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Inotrop pozitiveleInotrop pozitivele
• mecanism: forţa de contracţieDC– indirect (prin ameliorarea
condiţiei h-d) pot diminua activarea neuroendocrină
• indicaţii:– IC sistolică– IC cu FA (digitala)
• toate sunt proaritmogene
P
V
normal
ICinotrop ,,+’’
Fc Vb DC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Inotrop pozitivele Cardioglicozidele: digitala
Inotrop pozitivele Cardioglicozidele: digitala
– inotrop ,,+’’ (Ca2+i prin inhibarea ATP-azei Na/K
– dromotop ,,-’’ (PR a NAV) utilă în tahiaritmii supraventriculare (AV)• poate bloca NAV BAV III
– cronotrop ,,-’’ (mediat de vag)– batmotrop ,,+’’ risc de aritmii (reintrare/
automatism/ activitate declanşată) !!!! la SEE
Amelioreaza calitatea vietii (simptomele) si scade respitalizarile (studiul DIG)
NU CRESTE SUPRAVIETUIREA!
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
DigoxinaDigoxina
– concentraţia plasmatică optimă 1,4 ng/ml, cea toxică >2ng/ml
– adm:• i-v: 1,5 mg/24 h 3 doze• p.o.: încărcare 0,9-1,8 mg/zi apoi 1 cp/zi (3/7 6/7)• monitorizare: clinica, EKG, digoxinemie
– !!! la interacţiunea cu amiodarona, chinidina, verapamil– c-ind:
• IC cu FA cu AV spontan lentă
• IMA
• CPC (cu excepţia FA rapidă)
• SM sau SAo strânse
• WPW
–factori favorizanţi ai toxicităţii•cardiomegalia•IR•hipoxemia•IMA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
SimpatomimeticeSimpatomimetice
• Dopamina– acţionează pe receptorii D renali, şi -receptorii
adrenergici– piv cu 2 >10 g/kg/min în funcţie de răapunsul dorit– se preferă atunci când:
• hTA şoc cardiogen• se doreşte şi efect diuretic
• Dobutamina– acţionează pe şi -receptorii adrenergici– piv cu 2 10-15 g/kg/min– indicaţii:
• IMA• EPA• IC refractare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Beta-blocanteleBeta-blocanteleLinia a II-a sau a III-a de tratament în IC
• cresc supravieţuirea pe termen lung (efectele cele mai spectaculoase fiind la pacienţii în cls III-IV NYHA)
• mecanism: combaterea efectelor hipercatecolaminemiei din IC– up-regulation al 1 receptorilor– antifibrotice– antiaritmice
• preparate = cele selective (par ceva mai eficiente cele care fac şi v-d):– carvedilol (eliberarea NO şi este antioxidant)– metoprolol– bisoprolol
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Trialurile cu -blocante in ICCTrialurile cu -blocante in ICCUsoara Medie spre moderata Severa
(NYHA I) (NYHA I-II) (NYHA II-III) (NYHA IV)
CAPRICORN
(Carvedilol)
CARMEN
(Carvedilol)
COPERNICUS
(Carvedilol)
COMET
(carvedilol vs metoprolol)
US Carvedilol Program
(carvedilol)
MERIT-HF
(metoprolol)
CIBIS II
(bisoprolol)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Trial N OR (95% CI)
Meta-analiza 3,141 0.69 (0.54 - 0.89)
24 studii incl. MDC, CIBIS I
ANZ & US Carvedilol
CIBIS II 2,647 0.66 (0.54 - 0.81)
MERIT-HF 3,991 0.66 (0.53 - 0.81)
COPERNICUS 2,289 0.65 (0.52 - 0.81)
BEST 2,709 0.90 (0.75 - 1.03)
Total nr. pacienti 14,777
blocantele in ICC blocantele in ICC
0.50.5 11
<>
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Alte droguriAlte droguri
• Inotrop + inh. de PDE: milrinona, amrinona
• Inh. de endoteline: bosentan
• Inhibitori de citokine: infliximab, etanercept
• Inhibitori de vasopresina: tolvaptan
• Inhibitori de endopeptidaza neutra +EC: omapatrilat
NU S-AU DOVEDIT EFICIENTE SAU SUNT INCA IN STUDIU
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Terapii alternative in ICTerapii alternative in IC
• Defibrilatorul implantabil (ICD)
• Terapia de resincronizare (CRT)
• Terapia genica: celule-stem
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TERAPIA CU CELULE-STEMGraftarea mioblastilor in tesutul cardiac
TERAPIA CU CELULE-STEMGraftarea mioblastilor in tesutul cardiac
Diferentierea mioblastilor in miocardiocite
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
C: celule stem embrionare la 16 zile dupa inductia cardiogenica D: Imunofluorescenta antisarcomerica pentru miozina (verde) pentru
acelasi camp din fig. C
C: celule stem embrionare la 16 zile dupa inductia cardiogenica D: Imunofluorescenta antisarcomerica pentru miozina (verde) pentru
acelasi camp din fig. C
Celulele stem se diferentiaza in cardiomiocite
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Metode clinice de terapie cu celule stemMetode clinice de terapie cu celule stem
A Livrare directa a celulelor in circulatia coronara .
B Injectare directa intracardiaca
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICAL
1. Revascularizarea miocardica: in IC ischemica avand miocard viabil dovedit
2. Transplantul cardiac3. Sistemele de asistare ventriculara: cord
artificial4. Contrapulsaţia aortică (IABC)5. Miocardioplastia cu latissimus dorsi: istorica6. Reconstrucţia ventriculară (operaţia Batista):
istorica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Reducerea FR; educatia pacientului si a familiei
Tratament HTA, DZ, dislipidemie; IEC sau BRA la unii pacienti
IEC sau BRA la toti pacientii; -blocante la pacienti selectati
IEC si -blocante la toti pacientii
Restrictie de Na, diuretice, digoxin
CRT daca exista bloc de ramura
Revascularizare, chirurgie VM
Echipa multidisciplinara
Antag. aldosteron, nesiritide
Inotrope
SAV, Transplant
Azil
Stadiul D
Simptome refractare
Stadiul C
Boala simptomatica
Stadiul B
Boala asimptomatica
Stadiul A
Risc , asimptomatic
Stadiile IC si optiunile de tratament
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul IC acute severe
Evaluare clinica* Optiuni terapeutice
Hipervolemie, DC normal Diuretice
Hipervolemie, DC scazut VasodilatatoareDiureticeInotropeIABC**
Hipovolemie, DC scazut Reechilibrare volemica
Normovolemie, DC scazut VasodilatatoareInotropeIABC**
*Considera insertia de cateter pulmonar (Swan-Ganz)**Punte de asteptare catre alte terapii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Evolutia curbelor de supravietuire in IC
Evolutia curbelor de supravietuire in IC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Reprezinta o urgenta vitala!
• Se trateaza in sectia de terapie intensiva coronariana
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EPACEPAC• anamneza: de obicei sugestivă de boală
cardiacă preexistentă
• clinic:• dispnee cu tahipnee şi ortopnee• tuse cu expectoraţie rozată, spumoasă• transpiraţii profuze, reci• cianoză• auscultaţia: raluri crepitante şi subcrepitante, galop
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EPACEPAC• EKG: ischemie, aritmii, HVS
• Rx. pulmonar• EPA• ±cardiomegalie
• Gaze sanguine– hipoxemie– normo/hipo/hipercapnie în funcţie de severitatea
EPA şi afecţiunile pulmonare preexistente
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EPACEPAC• Măsuri nespecifice:
– poziţie semişezândă– O2– morfina– diuretice– garouri
• Măsuri adaptate situaţiei– vasodilatatoare– venosecţie sau flebotomie– inotrop pozitive simpatomimetice
– Dobutamina– Dopamina
– digitalicele– aminofilin
• Alte măsuri:• IOT şi ventilaţie cu presiune pozitivă• tratamentul factorilor precipitanţi
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament EPA -1Tratament EPA -1
• 1. Anamneza rapida si examen clinic: care este cauza EPA? Daca se identifica, se trateaza cauza (IMA, aritmie, anemie, etc)!
• 2. Pacientul se aseaza in pozitie sezanda pentru ameliorarea dispneei si reducerea intoarcerii venoase
• 3. Oxigen 100% pe masca, sau IOT si ventilatie mecanica daca este necesara (clinic + EAB)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament EPA -2Tratament EPA -2
• 4. Morfina 2-5 mg iv bolus, repetata pana la maximum 15 mg:– Venodilatatie, scade tonusul simpatic, amelioreaza oboseala
mm. respiratori– Nu la cei deprimati respirator sau bronhoplegici: risc stop
respirator– Nu la TAs< 100mmHg
• 5. Furosemid (40 -100 mg iv bolus) – Venodilatatie rapida– Diureza
• 6. Nitroglicerina perfuzie 20-200mcg/min – Venodilatatie– Coronarodilatatie- aniischemica– Nu la TAs< 100mmHg
top related