insuficienta cardiaca cronica la adult
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
1/53
1
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
Insuficiena cardiac
cronicla adult
Protocol clinic naional
PCN - 82
Chiinu 2014
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
2/53
2
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldovadin18.06.2014, proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.585 din 30.06.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Insuficiena cardiacacutla adult
Elaborat de colectivul de autori:
Eleonora Vataman d.h..m., profesor universitar ef Departament InsuficienCardiac,Institutul de Cardiologie, Specialist principal al Ministerului Sntiin cardiologie
Dorin Lsi d..m., confereniar cercettor, Departament Insuficien Cardiac,
Institutul de CardiologieUliana Jalb d..m., confereniar universitar, medic-dietolog, secretar tiinific,
IMSP Institutul de Cardiologie
Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologieclinic, USMF Nicolae Testemianu"
Grigore Bivol d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMFNicolae Testemianu
Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMFNicolae Testemianu
Alexandru Coman d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentuluii Dispozitivelor medicale
Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare nSntate
Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naionalde Asigurri n Medicin
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
3/53
3
CUPRINSAbrevierile folosite n document------------------------------------------------------------------------------------------------ 4PREFA-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4A. Partea introductiv------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 5
A.1. Diagnoza ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5A.2. Codul bolii (CIM 10) ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 5I 50 Insuficiena cardiac------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5A.3. Utilizatorii: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5A.4. Scopurile protocolului: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 5A.5. Data elaborrii: octombrie 2011 ----------------------------------------------------------------------------------------- 5A.6. Data revizuirii urmtoare: octombrie 2013 ---------------------------------------------------------------------------- 5A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor care au participat la elaborarea PCN: ------------------------------- 5A.8. Definiiile folosite n document [1,2,3,10,11,16]---------------------------------------------------------------------- 6A.9. Informaia epidemiologic[5,6,7,8,9,12,14,17]. ---------------------------------------------------------------------- 7
B. PARTEA GENERAL------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8B.1. Nivelul de asistenmedicalprimar---------------------------------------------------------------------------------- 8B.2. Nivelul de asistenmedicalconsultativ specializat(cardiolog) ------------------------------------------------- 10B.3. Nivelul de asistenmedicalde urgen ------------------------------------------------------------------------------ 12B.4. Nivelul de asistenmedicalspitaliceasc --------------------------------------------------------------------------- 12
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT[3,10, 13]. ---------------------------------------------------------------------------- 14C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor --------------------------------------------------------------------- 15
C.2.1. Clasificarea insuficienei cardiace cronice[3,10, 13].-------------------------------------------------------------- 15C.2.2. Diagnosticul insuficienei cardiace cronice [3,10]. ---------------------------------------------------------------- 15
C.2.2.1. Evaluri de rutinpentru stabilirea prezenei i etiologiei insuficienei cardiace. ----------------------- 15C.2.2.2. Teste adiionale non-invazive ----------------------------------------------------------------------------------- 20C.2.2.3.Investigaii invazive ---------------------------------------------------------------------------------------------- 22
C.2.3. Prognostic [3]. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 22C.2.4 Tratamentul insuficienei cardiace cronice [3,10, 13]. ------------------------------------------------------------- 24
C.2.4.1.Obiectivele tratamentului i opiunile terapeutice------------------------------------------------------------- 24C.2.4.2. Lista subiectelor de discutat cu pacientul cu insuficiencardiac i cu familia acestuia --------------- 24C.2.4.3. Medicamente de evitat sau de administrat cu precauie ----------------------------------------------------- 25C.2.4.4. Alegerea tipului de terapie farmacologicn disfuncia sistolica ventriculului stng ----------------- 25C.2.4.5. Terapia recomandatconform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace --------------------------- 26Tabelul 10. Terapia recomandatconform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace ----------------------- 26C.2.4.6. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA) ------------------------------------------------- 27C.2.4.7. Antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA) ------------------------------------------------------------ 27C.2.4.8. Beta-adrenoblocantele ------------------------------------------------------------------------------------------- 28C.2.4.9 Diureticele --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 28C.2.4.10. Antagonitii aldosteronului ------------------------------------------------------------------------------------ 30C. 2.4.11. Alte medicamente n tratamentul insuficienei cardiace cronice ----------------------------------------- 30C.2.4.12. Tratamentul pacienilor cu IC i cardiopatie ischemic---------------------------------------------------- 31C.2.4.13. Tratamentul farmacologic al insuficienei cardiace cu disfuncie diastolic---------------------------- 30
C.2.5. Tratamentul chirurgical, metode invazive i diverse dispozitive [3,10, 13].------------------------------------ 30C.2.6. Aritmiile n insuficiena cardiaccronic[3,10, 13]. -------------------------------------------------------------- 34
C.2.7. Co-morbiditi n insuficiena cardiaccronic [3].--------------------------------------------------------------- 35C.2.7.1. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienii cu ICC ------------------------------------------------- 35C.2.7.2. Diabetul zaharat la pacienii cu ICC --------------------------------------------------------------------------- 35C.2.7.3. Insuficiena renalla pacienii cu ICC ------------------------------------------------------------------------- 36C.2.7.4. Bronhopneumopatia cronicobstructiv(BPCO) la pacientul cu ICC ------------------------------------ 36C.2.7.5. Particularitile tratamentului insuficienei cardiace cronice la pacientul vrstnic ----------------------- 36
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 38
D1. Instituiile de AMP------------------------------------------------------------------------------------------------------ 388D2. Instituiile consultativ-diagnostice -------------------------------------------------------------------------------------- 38D3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ---------------------------------------------------------------- 39D4. Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane ----------------------------------------------------- 40
E. INDICATORI DE PERFORMANCONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI [15] ---------------- 41
ANEXA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 45Bibliografia 52
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
4/53
4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTACC American College of CardiologyAHA American Heart AssociationARA Antagonitii receptorilor angiotenzinei IIAV Atrio-ventricularBNP peptid natriuretic cerebral(Brain Natriiuretic Peptide)BPCO Bronhopneumopatie cronicobstructivCAP Cateter arterial pulmonarCF Clasa funcionalCPI Cardiopatie ischemicTC Tomografie computirezatECG ElectrocardiogramaFCC Frecvena contraciilor cardiaceFE Fracia de ejecieFR Frecvena respiraiilorIC Insuficiena cardiacICA Insuficiena cardiacacut
ICC Insuficiena cardiaccronicICD Cardiovereter defibrilator implantabilIECA Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotenzinei IIIM Infarct miocardicIMA Infarct miocardic acutIMC Indicele masei corporaleINR Indexul normalizat internaional (International Normalized Ratio)ISDN Isosorbiddinitrati.v. Intravenos
NIPPV Ventilaia noninvazivcu presiune pozitiv(Noninvazive Positive Pressure Ventilation)
NTG NitroglicerinaNTproBNP Prohormon peptida natriuretic(N-terminal Pro-HormoneBrain Natriiuretic Peptide)NYHA New York Heart AssociationPCR Proteina C-reactivPDEI Inhibitor al fosfodiesterazei (Phosphodiesterase inhibitors)PEEP Presiune pozitivla sfritul expiraiei (Positive End-Expiratory Pressure)PTCA Angioplastie transcutanattranslumenalcoronarian(Percutaneous transluminal
coronary angioplasty)TA Tensiunea arterialVD Ventriculul dreptVS Ventriculul stng
PREFA
Acest protocol a fost elaborat n a.2009 de grupul de lucru al Ministerului S ntii alRepublicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutul de Cardiologie si revizuitn 2014 de grupul de lucru actual.PROTOCOLUL NAIONAL ESTE ELABORAT N CONFORMITATE CUGHIDURILE INTERNAIONALE ACTUALE PRIVIND INSUFICIENACARDIACCRONICLA PERSOANELE ADULTE I VA SERVI DREPTBAZPENTRU ELABORAREA PROTOCOALELOR INSTITUIONALE,
N FUNCIE DE POSIBILITILE REALE ALE FIECREI INSTITUIIN ANUL CURENT. LA RECOMANDAREA MS RM PENTRU
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
5/53
5
MONITORIZAREA PROTOCOALELOR INSTITUIONALE POT FIFOLOSITE FORMULARE SUPLIMENTARE, CARE NU SUNT INCLUSEN PROTOCOLUL CLINIC NAIONAL. A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. DiagnozaExemple de diagnostic clinic:
Hipertensiune arterialgradul II, risc adiional moderat. IC CF I NYHA stadiul A.
CPI. Q Infarct miocardic vechi anterior al ventriculului stng. IC CF I NYHA, stadiul B Cardiomiopatie dilatativ. Insuficien mitral relativ sever. Fibrilaie atrialpermanent.
IC CF III NYHA, stadiul C. Cardiopatie reumatismalcronic. Valvulopatie mitral: stenozmitralsever i insuficien
valvular moderat. Insuficien relativ de valve tricuspide. Fibrilaie atrial permanent.Extrasistolie ventricularrar. IC CF IV, stadiul D.
Hipertensiune arterialgradul III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv. Urgenhipertensivextrem(02/04/2011). Edem pulmonar (02/04/2011) IC CF III NYHA, stadiul C.
CPI. Sindrom coronarian acut cu supradenivelarea segmentului ST (03/04/2011) n regiuneaantero-apical a ventriculului stng. Paroxism de tahicardie ventricular (03/04/2011). oc
cardiogen. IC CF III NYHA, stadiul C.A.2. Codul bolii (CIM 10)I 50 Insuficiena cardiacI 50.0 Insuficiena cardiaccongestivI 50.1 Insuficiena ventricularstngI 50.9 Insuficiena cardiacfraltspecificare
A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie; Centrele de sntate;
Asociaiile medicale teritoriale; Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane; Seciile de cardiologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane.A.4. Scopurile protocolului:1. Sporirea proporiei de persoane de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat
screening-ul insuficienei cardiace;2. Sporirea proporiei pacienilor cu insuficiencardiacsupui examenului standard;3. Sporirea proporiei de pacieni cu insuficiencardiacla care se administreazun tratament
adecvat;4. Sporirea numrului de pacieni cu insuficien cardiac crora li s-a modificat tratamentul,
dac n urma tratamentului precedent nu s-a ob
inut reducerea semnelor
i simptomelor de
insuficiencardiac;5. Sporirea numrului de pacieni care beneficiazde educaie n domeniul insuficienei cardiace
n instituiile de asistenmedicalprimar;6. Sporirea numrului de pacieni cu insuficiencardiaccare sunt tratai adecvat n condiiile
de ambulatoriu;7. Sporirea numrului de pacieni care beneficiazde educaie n domeniul insuficienei cardiace
n staionare;8. Reducerea ratei de spitalizare la pacienii cu insuficiencardiac.9. Reducerea ratei de mortalitate la pacienii cu insuficiencardiac.
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
6/53
6
A.5. Data elaborrii: iunie 2014A.6. Data revizuirii urmtoare: iunie 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor care au participat laelaborarea PCN:
Numele FunciaDr. Eleonora Vataman, doctorhabilitat n medicin, profesoruniversitar
ef Departament InsuficienCardiac, IMSP Institutul deCardiologie, Specialist principal n cardiologie alMinisterului Sntii
Dr. Dorin Lsi, doctor nmedicin, confereniar cercettor
confereniar cercettor, Departament InsuficienCardiac,IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Uliana Jalb, doctor nmedicin, confereniaruniversitar
Medic-dietolog, Secretar tiinific, IMSP Institutul deCardiologie
Recenzeni:Numele Funcia
Dr. Victor Ghicavi, doctorhabilitat n medicin, profesoruniversitar
ef, catedra Farmacologie, USMF Nicolae Testemianu,specialist principal n Farmacologie al MinisteruluiSntii
Dr. Valentin Gudumac, doctorhabilitat, profesor universitar
profesor universitar, catedra Diagnostic de LaboratorClinic, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Ala Nemerenco director, Clinica Universitarde Medicinde Familie,Specialist principal al Ministerului Sntii n medicina defamilie
Dr. Rita Seica vicedirector, Agenia Medicamentului
Dr. Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naionalde Asigurri n MedicinDr. Maria Cumpn director, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare nSntate
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura
Comisia tiinifico-metodicde profil Patologiecardiovascular i reumatologie
Catedra Medicina de Familie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare nSntate
Compania Naionalde Asigurri n Medicin
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
7/53
7
A.8. Definiiile folosite n document [1,2,3,10,11,16]Insuficiena cardiac(IC)este un sindrom clinic care se caracterizeazprin prezena:
Simptomelor tipice de insuficiencardiac (dispnee n efort fizic i n repaus, fatigabilitate,edeme la gambe).
Semnelor tipice de insuficien cardiac (tahicardie, tahipnoe, raluri pulmonare, pleurezie,dilatarea venelor jugulare, edeme periferice, hepatomegalie). Dovezi obiective de alterare structural sau funcionala cordului n repaus (cardiomegalie,
zgomotul III cardiac, sufluri cardiace, modificri la ecocardiografie, concentraia mrit apeptidei natriuretice).
Disfuncia sistolicasimptomatic a ventriculului stng este considerata fi un precursor alinsuficienei cardiace congestive simptomatice i este asociat cu o mortalitate ridicat.Majoritatea pacienilor cu IC au disfuncie sistolic i diastolic n repaus i n efort fizic.Pacienii cu IC diastolicau simptome i/sau semne de IC i fracia de ejecie a VS pstrat(>45-50%) i anomalii cardiace structurale relevante (hipertrofia VS/dilatarea AS) i/saudisfuncie diastolic.
Insuficiena cardiac cronic este un sindrom, ce s-a dezvoltat treptat ca urmare a unuiproces care afecteazprogresiv funcia cardiac.
Mecanismele i manifestrile celor dou tipuri de evoluie n timp ale insuficieneicardiace (acutsau cronic) sunt diferite, dei uneori ele pot coexista, forma acutaprnd pefondul celei cronice [1,2].
Insuficiena cardiac congestiv se refer la manifestrile de congestie venoassecundare creterii presiunii venoase n IC. Congestia poate fi izolat pulmonar dininsuficiena cardiac stng, dar mai des se folosete n legtur cu congestia sistemic saucoexistena stazei pulmonare i sistemice.
Insuficiena cardiaccronicavansat(ICCA)[13]:
Simptome severe de IC cu dispnee i/sau fatigabilitate n repaus sau n effort fizic minimal(CF III sau IV NYHA); Episoade de retenie hidric(congestive pulmonar i/sau sistemic, edeme periferice) i/sau
debit cardiac redus n condiii de repaus (hipoperfuzie periferic); Evidene obiective de disfuncie cardiac sever, demonstrate prin cel puin unul din
urmtoarele dovezi:- fracia de ejecie din VS mic(30%) i/sau volumul end-sistolic >60 ml/m,- dereglare sever a funciei cardiace la Doppler-EcoCG cu pattern mitral pseudonormal sau
restrictiv- presiunile de umplere a VS nalte (presiunea de inclavare la nivelul capilarului pulmonar
(PCWP) >16 mm Hg, i/sau presiunea n atriul drept (RAP) >12 mm Hg obinute prin
cateterismul arterei pulmonare;- nivele plasmatice nalte ale peptidelor natriuretice (BNP i NTproBNP) n lipsa cauzelor non-
cardiace; Afectare severa capacitii funcionale, dovedite prin urmtoarele:- incapacitatea efecturii exerciiilor fizice;- distana parcursn testul mers plat 6 min < 300 metri sau mai puin de ctre femei i/sau
persoane n vrst 75 ani;- consumul maximal de oxigen n effort (peak VO2)
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
8/53
8
beta-adrenoblocantelor, cu toate cacestea sunt de obicei prost tolerate sau contraindicate. nunele cazuri este indicatresincronizarea cardiac.
A.9. Informaia epidemiologic[5,6,7,8,9,12,14,17].Numrul de pacieni cu diferite forme de insuficien cardiac n rile ce fac parte din
Societatea Europeande Cardiologie se estimeazla cca 10 milioane [3], iar n Statele Unite aleAmericii 4-5 milioane [10]. Prevalena insuficienei cardiace cronice simptomatice n populaia
generala Europei este de 2-3%. Prevalena disfunciei asimptomatice ventriculare este similar[8,14]. Prevalena insuficienei cardiace crete rapid proporional cu vrsta, vrsta medie aacestei populaii fiind aproximativ 75 ani, iar prevalena IC la populaia de vrsta 70 80 anieste ntre 10 i 20%.Jumtate dintre pacienii diagnosticai cu insuficiencardiacvor deceda n decurs de 4 ani iarn cazul pacienilor cu insuficiencardiacseverpeste 50% dintre acetia vor deceda n decursde 1 an. Circa 40% din pacienii admii pentru spitalizare din motiv de IC decedeazsau suntreinternai pe parcursul la 1 an.Fracia de ejecie a VS normal este prezent la jumtate din pacienii cu IC. Conformrezultatelor studiilor recente prognoza acestor pacieni este similar cu cea a pacienilor cudisfuncie sistolic.
n Europa numrul spitalizrilor pentru un diagnostic iniial de insuficien cardiac, precum inumrul spitalizrilor n care insuficiena cardiacreprezintdiagnosticul principal sau secundaral internrii este n cretere. ntr-un registru spitalicesc 4,7% din internrile la femei, respectiv5,1% din internrile la brbai, s-au datorat insuficienei cardiace. n timp ce doar cteva cazurisunt datorate insuficienei cardiace acute nou instalate, majoritatea se datoreazdecompensrilorinsuficienei cardiace cronice.
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul de asistenmedicalprimarDescriere Motivele Paii
1. Depistareapacienilor cu riscde dezvoltare a IC(IC stadiul A)
Toi pacienii cu CPI,hipertensiune arterial i/sautahiaritmii (n special fibrilaiaatrial) i diabet zaharat sunt ncategoria pacienilor cu riscnalt de dezvoltare a IC[3,4,10,14].
Obligatoriu: Modificarea stilului de via,
tratamentul hipertensiunii arteriale,CPI, tahiaritmiilor, dislipidemiilor.Iniierea tratamentului cu IECA/ARAla pacieni cu maladie vascular(ateroscleroz) sau diabet zaharat,revascularizare coranarianlanecesitate. (Protocoalele pe CPI,hipertensiune arterial, dislipedimii,
fibrilaie atrial; tabelul 11)2. Screening /identificareaToi
pacienii cu infarctmiocardic suportat,hipertrofieventricular,disfuncie sistolicasimptomaticaventriculului stng,valvulopatii,
cardiomiopatii imiocardite i
Depistarea precoce apacienilor cu insuficiencardiacpermite interveniicurative timpurii cu reducereaconsiderabila ratei demortalitate i morbiditate,inclusiv i numrului despitalizri [3,4,10,14]. .
Evaluarea clinica tuturor pacienilor cuevenimente cardiovasculare majoresuportate. (Figura 1; tabelul 2)
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
9/53
9
simptome sau semnede IC. (IC stadiul Bi C) (C 2.2.1)3. Diagnosticul3.1. Confirmareainsuficieneicardiace
(C 2.2.1)
Toi pacienii cu semne isimptome de insuficiencardiac(conform definiiei)
necesitsupraveghere[3,10,13]. .
Obligatoriu:
Efectuarea ECG i radiografiei cutiei
toracice la toi pacienii suspectai deinsuficiencardiac. (Tabele 4; 5) ndreptarea la cardiolog pe toi
pacienii cu suspecie la IC3.2. Evaluareacompletcudeterminarea
prognozeipacientului cuinsuficiencardiaccronic. (C 2.3)
Este foarte important de aestima corect clasa funcional,gradul de insuficiencardiaci prognoza pentru luareadeciziilor cu privire la iniiereatratamentului [3,10,13].
Obligatoriu:
Anamneza Examenul clinic (tabelul 3) Examenul clinic pentru comorbiditi
(Tabelul 9) Investigaii paraclinice obligatorii:
1.
De laborator - hemograma, glicemia,creatinina, acidul uric i bilirubina nser, sodiu i potasiu n ser. (Tabelul 6)
2.Instrumentale ECG i Radiografiacuriei toracice (Tabele 4 i 5)
3.3. Suspectarea ICacute(C 2.8.2)
Toi pacienii cu IC acutnouinstalat, ct i cei cuexacerbare sau decompensare aIC cronice necesitspitalizareurgent[3,10,13].
Obligatoriu: Evidenierea semnelor i simptomelor
care sugereazIC acut. (veziprotcolul IC acut)
Spitalizarea urgenta pacienilor cuIC acut
4. Tratamentul4.1. Modificarea stilului de via(C 2.4.1 i C 2.4.2)4.1.1. Monitorizareagreutii
Efectul scontat: ajustareadozelor de diuretice i
prevenirea exacerbrii IC[3,10,13].
Recomandri obligatorii (caseta 7): Determinarea zilnica greutii
corporale de ctre pacient. Anunareamedicului de familie de ctre pacientla adugarea brusca greutii (>2 kgn 3 zile).
4.1.2. Msuriledietetice
Controlul aportului de sodiu ilichide, excluderea folosirii dealcool previne exacerbarea IC.Evitarea obezitii i preveniamalnutriiei amelioreaz
prognoza pacientului cu IC[3,10,13].
Recomandri obligatorii:
La pacienii cu IC CF II-IV NYHA,
stadiul C i D este obligatoriulimitarea consumului de sare de
buctrie (pnla 6 g/zi) i de lichide(pnla 1,5 -2,0 l/zi) i este interzisconsumul de alcool.
La pacieni obeji se recomandreducerea masei corporale cumeninerea IMC ntre 25 i 30.
Scderea excesiva masei corporale(IMC
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
10/53
10
stabilpentru a prevenidecondiionarea muscular[3,10,13].
nu induc simptome de IC Eforturile fizice intense sau
izometrice, activitile sportivecompetitive i obositoare trebuiedescurajate.
4.1.4. Imunizarea Imunizrile pentru infeciilepneumococice i a celor gripale
poate reduce incidenainfeciilor respiratorii care potagrava insuficiena cardiac[3,10,13].
Recomandri:
Imunizarea pentru grippoate fi largutilizatla pacienii cu IC
4.1.5. Renunarea lafumat
Fumatul este factorindependent de risccardiovascular[3,10,13].
Sse efectueze consultul pacientuluicu privire la renunarea la fumat, cusau frterapia de substituie
4.2. Tratament medicamentos C 2.4.4; C 2.4.5
4.2.1. TratamentulIC cronice
Administrarea la pacienii cuIC cronica IECA sau ARA,
betaadrenoblocantelor,antagonitilor aldosteroneireduce rata de mortalitate ispitalizare i amelioreazcapacitatea funcionala
pacientului [3,10,13].
Obligatoriu
Iniierea tratamentului se recomand
sub supravegherea medicului cardiologsau n condiii de staionar.
4.2.2. TratamentulIC acute (C 2.8.4)
Toi pacienii cu IC acutnecesitspitalizare urgent.
n lipsa hipotensiunii se admiteadministrarea nitrailor sublingual idiureticilor de ansper os sau i.v.
(tabelul 15; protocolul IC acut) n caz de fibrilaie atrialse
recomandadministrarea i.v. aDigoxinei cu scop de reducere a rateiventriculare.
5. SupraveghereaC 2.4
Obligatoriu:
Este necesar determinarea niveluluide creatinin, sodiu i potasiu n serfiecare 3 luni
n perioada de titrare a dozelor de
IECA sau ARA i a beta-adrenoblocantelor este necesarmonitorizarea TA dupfiecaremajorare a dozelor de medicament.(Casetele 9 i 10)
B.2. Nivelul de asistenmedicalconsultativ specializat(cardiolog)Descriere Motivele Paii1. Diagnosticul1.1.Confirmarea ICC 2.2
Tactica de conduitapacientului cu IC cronic ialegerea tratamentuluimedicamentos depind degradul i tipul (sistolicsau
Obligatoriu:
Toi pacienii cu simptome i semne
clinice de IC (conform definiiei partea A.8., tabelul 3) necesitefectuarea :
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
11/53
11
distolic) de disfuncieventricular, de severitateasimptomelor i semnelorclinice ale IC i de condiiileasociate care determin
prognoza pacientului cu IC[3,10,13].
ECG Radiografiei toracelui Ecocardiografiei.(Tabele 4; 5; 7; 8)
Se recomand: Investigaii de laborator
(hemograma, glicemia, creatinina,sodiu i potasiu, bilirubina, aciduluric, troponina i nivelul BNP* nser) (Tabelul6)
Monitorizarea ECG n 24 oreconform metodei Holter cuaprecierea parametrilor variabilitiiritmului cardiac. (Caseta 2)
Test cu efort fizic dozat cumsurarea schimbului de gaze(Caseta 2)
Test cu mers 6 min (Caseta 2)1.2.Identificarea i
prevenireaexacerbrii IC
(C 2.4.1; C 2.4.2; C2.4.3)
Prin identificara precoce aexacerbrii IC se pot luadecizii despre optimizareatratamentuuli farmcologic iaplicarea msuriloreducaionale ceea ce poatereduce rata de spitalizare
pacienilor cu IC [3,10,13].
! De atras atenia la:
Aderare slabla tratament Eec n modificarea stilului de via
(noncompliana la regimele precrise consum de lichide, sare, alcool,etc.)
Aport de medicamente care potagrava IC antiinflamatoarenesteroidiene, antriaritmice din
grupul I, Diltiazem sau Verapamil,etc.
Infeciile Uilizarea excesiva diureticilor
(poate provoca disfuncie renal) Hipotensiunea datoratadministrrii
diureticilor + IECA/nitrai (Casetele4;6;7;8)
2. Decizia asupratacticii de
tratament:staionar versusambulatoriu(C2.8.2)
Condiiile clinice, n care estenecesarspitalizarea
pacientului cu IC implic
necesitatea de supravegherestrnsclinic i ajustareatratamentului, uneori pe
parcursul minutelor i orelor,ce este dificil de realizat ncondiii de ambulatoriu[3,10,13]. .
Criterii de spitalizare
(vedei protocolul IC acut):
Toate formele de IC acut Prezena anginei pectorale instabile
i/sau sindromului coronar acut IC refractar Boli concomitente severe/avansate Determinarea gradului de
incapacitate de munc
3. Tratament ncondiii de
ambulatoriu (C2.4)
Optimizarea tratamentuluifarmacologic pacienilor cu IC
reduce morbiditatea imortalitatea lor [3,10,13].
Toi pacienii cu disfuncie sistolica VS necesitiniierea tratamentului
cu IECA/ARA (C 2.4.6; C 2:4.7;Caseta 9) Dupajustarea dozelor de
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
12/53
12
IECA/ARA, pacienii simptomaticinecesitiniierea tratamentului cu
betaadrenoblocante.(C 2.4.8; Caseta 10) Pacienii cu semne i simptome de
congestie necesitadministrareadiureticilor de ans(Tabele 15; 16)
Pacienii cu IC simptomatic idisfuncie severa VS necesitiniierea tratamentului cuantagonitii aldosteronului (Tabel15; Caseta 11)
Pacienii cu fibrilaie atrialauindicaii pentru administrareaDigoxinei cu scop de reducere aratei ventriculare (Caseta 13)
Intervenii educaionale
4. Supraveghereatemporar(C 2.3) Supravegherea temporardectre specialist cardiolog esteindicatpacienilor primari icelor externai din staionar
pentru titrarea dozelor deIECA/ARA i betaadrenoblocante [3,10, 13].
Obligatoriu: Pacienii cu IC acutdup
externarea din staionar Pacienii cu IC primar depistai Prezena comorbiditilor severe
care afecteazprognosticulpacientului cu IC (C 2.7)
Pacienii cu rspuns insuficient saurezistenla diuretice
B.3. Nivelul de asistenmedicalde urgen
Descriere Motivele PaiiTratamentul deurgenMsurile de urgenla pacienii cu ICacut(C 2.8.4)
inta tratamentului de urgenla pacienii cu IC acutconstn ameliorarea simptomelor istabilizarea hemodinamic[3,10, 13].
Obligatoriu: Toi pacienii cu simptome i semne
clinice de IC acutnecesittransportarea n staionar
Acordarea primului ajutor seefectueazn dependendesindromul clinic predominant(vedei protocolul Insuficiena
cardiacacut)
B.4. Nivelul de asistenmedicalspitaliceascDescriere Motivele Paii
1. Spitalizare Condiiile clinice, n care estenecesarspitalizarea
pacientului cu IC implicnecesitatea de supravegherestrnsclinic i ajustareatratamentului, uneori pe
parcursul minutelor i orelor,cu utilizarea metodelorsofisticate, ce este dificil de
Criterii de spitalizare
secii profil terapeutic general,cardiologie (raional, municipal)
Toate formele de IC acut(vedeiprotocolul IC acut)
Prezena anginei pectorale instabilei/sau sindromului coronar acut
IC refractar
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
13/53
13
realizat n condiii deambulatoriu i necesitspitalizarea pacientului[3,10,13].
Boli concomitente severe/avansate Determinarea gradului de
incapacitate de muncpentrupacienii cu IC primar depistat
secie cardiologie (nivel republican)
Cazurile n care nu este posibil
stabilirea diagnosticului i/sautratamentul la nivelul raional(municipal)
2. Diagnostic2.1. Confirmareadiagnosticului deinsuficiencardiaci estimarea
prognozei (C 2.2.1;C 2.2.2; C 2.3)
Evaluarea funciei cardiace,identificarea etiologiei IC iestimarea prognozei
pacientului cu IC este necesarpentru selectarea tacticii detratament [3,10, 13].
Recomandat:
Ecocardiografie + examenulDoppler (Tabele 7;8)
Stres-ecocardiografia (Caseta 2) Tomografie computerizatcu
coronaroangiografie (Caseta 2)
Rezonanmagneticnuclear(Caseta 2) Ventriculografia cu radionuclizi
(Caseta 2) Scintigrafia miocardului (Caseta 2) Testul cu efort fizic cu analiza
gazelor (Caseta 2) Monitorizarea ECG n 24 ore
(Caseta 2) Coronaroangiografia (Caseta 3)
2. Tratament(C 2.4; C 2:8.4)
Dupstabilizarea clinica
pacientului se iniiaztratamentul cronic, inclusivchirurgical, care constnameliorarea prognozei
pacientului cu IC.[3,10, 13].
IC cronic:
Iniierea tratamentului cuIECA/ARA, betaadrenoblocante,antagonitii aldosteronului (C 2.4.6;C 2.4.7; C 2.4.8; C 2.4.10).
Amiodoron, Digoxin, Warfarin,statine la indicaii (Casetele 13;14)
Revascularizarea coronarianprinPTCA sau by-pass aortocoronarian(Caseta 16)
Corecia chirurgicalavalvilopatiilor (Caseta 16) Implantarea cardiostimulatorului
(Caseta 17) Terapia de resincronizare (Caseta
17) Cardioverterele defibrilatoare
implantabile (Caseta 18) Ultrafiltrarea Intervenii educaionale pentru
sntate
4. Externarea cureferirea la nivelul
Pacienii cu IC necesittratament i supraveghere
Extrasul obligatoriuva conine: Diagnosticul precizat desfurat;
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
14/53
14
primar pentrutratament continuui supraveghere
continu, posibildoar n cazulrespectrii consecutivitiietapelor de acordare aasistenei medicale [3,10, 13].
Rezultatele investigaiilor efectuate; Recomandri explicite pentru
pacient; Recomandri pentru medicul de
familie.
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT[3,10, 13].
Figura 1. Algoritm de diagnostic al insuficienei cardiace sau a disfunciei ventricularestngi
Suspeciunea de disfuncie a VSpe baza semnelor specifice
Suspeciunea de insuficiencardiacpebaza simptomelor i semnelor specifice
NormalInsuficiena cardiacsau
disfuncia VS - imposibile
Evaluarea prezenei afeciunii cardiace prinECG, radiografie toracicsau peptide
natriuretice (dacsunt disponibile)
Evaluai etiologia, severitatea, factoriiprecipitani i tipul disfunciei cardiace
Ecocardiografia cu regim Doppler, tomografiacomputerizat, rezonana magneticnuclearcnd sunt dis onibile
Teste anormale
Teste anormaleTeste diagnostice
adiionale cnd suntdisponibile (ex.
coronaroangiografia)
Normal
Insuficiena cardiacsaudisfuncia VS - imposibile
Alegei tratamentul adecvat
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
15/53
15
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2.1. Clasificarea insuficienei cardiace cronice[3,10, 13].Tabelul 1. Dou clasificri ale ICC: 1-conform clasei funcionale New York HeartAssociation i 2 confor stadiilor
Clasificarea pe stadii a ICC (ACC/AHA)*bazatpe modificrile structurale ale
muchiului cardiac (2005)
Clasificarea (NYHA) a ICC bazate pesimptome i activitate fizic
Stadiul A.Riscul nalt pentru dezvoltarea IC.Nu se determinmodificri structurale sau
funcionale n muchiul cardiac. Lipsesc semnei simptome de IC.
Clasa I.Frlimitarea activitii fizice: efortulfizic obinuit nu produce fatigabilitate, dispnee
sau palpitaii.Stadiul B.Prezena maladiei cardiace cumodificri structurale n muchiul cardiac ce
poate determina dezvoltarea IC, dar frsemnei simptome de IC.
Clasa II.Limitare minima activitii fizice:asimptomatic n repaus dar efortul fizicobinuit determinapariia fatigabilitii,
palpitaiilor sau a dispneei.Stadiul C.IC simptomaticasociatcudisfuncie cardiac.
Clasa III.Limitare importanta activitiifizice: asimptomatic n repaus dar un efort fizicmai redus dect cel obinuit determinapariiasimptomatologiei.
Stadiul D. Disfuncie cardiacavansatcu
simptome de IC n repaus n ciudatratamentului efectuat.
Clasa IV.Incapacitatea de a efectua orice
activitate fizicfrapariia disconfortului:simptomele insuficienei cardiace sunt prezentechiar i n repaus cu accentuarea lor de ctreorice activitate fizic.
* ACC American College of Cardiology; AHA American Heart AssociationC.2.2. Diagnosticul insuficienei cardiace cronice [3,10].Pentru a satisface definiia insuficienei cardiace, trebuiesc evideniate simptomele caracteristiceale acestei afeciuni i datele obiective care s ateste prezena disfunciei cardiace. Evaluareafunciei cardiace doar prin criterii clinice este nesatisfctoare. Prezena disfunciei cardiacetrebuie probatobiectiv.
C.2.2.1. Evaluri de rutinpentru stabilirea prezenei i etiologiei insuficienei cardiace.Tabelul 2.
Metode de evaluare Necesardiagnosticului
de insuficien
cardiac
Susinediagnosticul de
insuficien
cardiac
Infirmdiagnosticul de
insuficien
cardiac
Alternative
sau
diagnostice
adiionale
Simptomatologiecaracteristic(dispnee,edeme, fatigabilitate)
+++ +++(dacsuntabsente)
Semne clinicecaracteristice
+++ +(dacsuntabsente)
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
16/53
16
Disfuncia cardiacevideniatimagistic(uzual ecocardiografie)
+++ +++(dacsuntabsente)
Rspunsul simptomelorsau semnelor la terapiaadecvat
+++ +++(dacsuntabsente)
ECG +++
(dacestenormal)
Radiografia toracic Dacrelevcongestia
pulmonarsaucardiomegalia
+(dacestenormal)
Afectarepulmonar
Hemograma Anemie/policitemiesecundar
Analize biochimice(snge i urin)
Afectarerenalsauhepatic/diabet zaharat
Concentraia plasmatica peptidelor natriureticela pacienii netratai(dacsunt disponibile)
+(dacestecrescut)
+++(dacestenormal)
+ = de oarecare importan; +++ = de mare importan.
Tabelul 3. Simptome i semne tipice de InsuficienCardiac
Simptome Semne
Tipice Specifice
Dispnee Majorarea presiunii venoase jugulare
Ortopnee Reflux hepato-jugular
Dispnee paroxisticnocturn Zgomotul trei cardiac (ritmul galopului)
Reducerea toleranei la efort fizic Deplasarea laterala ocului cardiac
Fatigabilitate, oboseal, majorarea timpului derecuperare dupefort fizic Sufluri cardiace
Edeme la glezne
Mai puin tipice Mai puin specifice
Tuse nocturn Edeme periferice (la glezne, lombar, alscrotului)
Respiraie uirtoare Raluri n plmni
Majorarea masei corporale (>2 kg/pe sptmn) Revrsat pleural
Reducerea masei corporale (n IC avansat) Tahicardie
Senzaii de balonare Puls aritmic
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
17/53
17
Pierderea poftei de mncare Tahipnoe (>16 pe min)
Confuzie (n special la vrstnici) Hepatomegalie
Depresie Ascit
Palpitaii Caexie
SincopeElectrocardiograma (ECG)normalsugereazfaptul cdiagnosticul de insuficiencardiac
va trebui revzut cu atenie.
Tabelul 4.Modificrile ECG n insuficiena cardiac
Modificrile Cauzele Implicrile cliniceTahicardia sinuzal IC n exacerbare, anemia, febr,
hipertiroidieEvaluare clinicInvestigaii de laborator
Bradicardie sinuzal Betaadrenoblocada, anti-aritmice, hipotiroidie, boala
nodului sinuzal
Evaluarea tratamentuluimedicamentos
Investigaii de laboratorTahiaritmii atriale Hipertiroidie, infecii, IC nexacerbare, infarct miocardic
ncetinirea conducerii AV,cardioversie medicamentoassauelectric, ablaia cu cateter,anticoagulare
Aritmii ventriculare Ischemie, infarct miocardic,cardiomiopatii, miocardite,Potasiul seric sczut, Magneziulseric sczut, supradozaj cudigitalice
Investigaii de laborator, teste cuefort fizic dozat, scintigrafiamiocardului, coronaroangiografia,teste electrofiziologice,cardiovertere implantabile
Ischemie/infarct Ateroscleroza arterelor coronare Ecocardiografia, troponinele,
coronaroangiografia,revascularizare
Prezena undei Q Infarct miocardic,cardiomiopatie hipertrofic, blocde ram stng al f. His, sindromde pre-excitare
Ecocardiografie,coronaroangiografie
Semne de hipertrofie amiocardului VS
Hipertensiune arterial,valvulopatii aortale,cardiomiopatie hipertrofic
Echo/Doppler
Bloc AV Infarct miocardic, supradozaj demedicamente, miocardite,sarcoidoz, maladia Lyme
Evaluarea tratamentuluimedicamentos, instalareacardiostimulatorului, excludereamaladiilor de sistem
Microvoltaj Obezitate, emfizem pulmonar,pericardite exudative,amiloidoz
Ecocardiografia, radiografia cutieitoracice
Durata complexuluiQRS>120 ms n bloc deram stng al f. His
Dissincronizare electric Ecocardiografia, terapia deresincronizare cardiac
Radiografia toracictrebuie sfacparte din evaluarea diagnosticiniiala insuficienei cardiace.
Tabelul 5.Radiografia cutiei toracice n insuficiena cardiacModificrile Cauzele Implicrile clinice
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
18/53
18
Cardiomegalia Dilatarea VS, VD, atriilor, lichidn cavitatea pericardului
EcoCG/Doppler
Hipertofie ventricular Hipertensiune arterial, stenozaortal, cardiomiopatiehipertrofic
EcoCG/ Doppler
Frmodificripulmonare
Stazpulmonarpuin probabil Re-examinarea diagnosticului(la pacieni netratai);
Patologie pulmonarpuinprobabil
Stazvenoaspulmonar
Majorarea presiunii de umplere aVS
Insuficiencardiacstngconfirmat
Edem interstiialpulmonar
Majorarea presiunii de umplere aVS
Insuficiencardiacstngconfirmat
Pleurizie Majorarea presiunilor de umplerebiventriculare, IC mai probabilbiventricular, infecie pulmonar,pleurizie postoperatorie sau nurma unui proces malignizant
Cantiti abundente pot ficonsiderate de etiologie non-cardiac. Puncii pleuralediagnostice i terapeutice.
Liniile Kerley B Majorarea presiunii limfatice Stenozmitralsau ICHipertransparenacmpurilor pulmonare
Emfizem sau embolism pulmonar TC spiralat, spirografia,ecocardiografia
Infecie pulmonar Pneumonia poate fi ca urmare acongestiei pulmonare
Tratamentul IC i antibacterial
Infiltraie pulmonar Boalde sistem Cercetri diagnostice
Tabelul 6. Testele de laborator n insuficiena cardiac
Modificrile Cauzele Implicrile cliniceMajorarea creatininein ser (> 150 mol/l)
Patologie renal, administrareaIECA/ARA, antagoniti dealdosteron, deshidratare,antiinflamatorii nesteroidienei alte medicamentenefrotoxice
Determinarea filtraiei glomerulare,reducerea dozelor de IECA/ARA iantagonitilor de aldosteron,determinarea nivelului de potasiu nser i azotemiei, reducerea saumajorarea dozei de diuretice,revizuirea terapiei medicamentoase
Anemia (Hb < 13 g/dlla brbai i < 12 g/dlla femei)
IC cronic, hemodiluie,pierderea sau asimilarea slaba fierului, insuficienrenal,alte maladii cronice
Cercetri diagnostice, tratamentspecific
Sodiul seric sczut(< 135 mmol/l) IC cronic, hemodiluie,secretarea vasopresinei,administrarea diureticelor
Restricii de lichid, reducerea dozelorde diuretice, ultrafiltrare, antagonitiivasopresinei
Sodiul seric crescut(> 150 mmol/l)
Deshidratare/hidratareinadecvat
Infuzii de lichide, cercetridiagnostice
Potasiul seric sczut(< 3,5 mmol/l)
Administrarea diureticelor,hiperaldosteronism secundar
Risc de aritmii, administrareasuplimentelor de potasiu,IECA/ARA, antagonitilor dealdosteron
Potasiul seric crescut(> 5,5 mmol/l)
Insuficienrenal, surplusulde potasiu, blocantele
sistemului renin-angeotensin-aldosteron
Stoparea tratamentului economisitorde potasiu (IECA/ARA, blocantelor
de aldosteron), evaluarea funcieirenale i pH, riscul de bradicardie
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
19/53
19
Hiperglicemie(> 6,5 mmol/l)
Diabet zaharat,insulinorezisten
Evaluarea hidratrii, tratamentultoleranei la glucoz
Acidul uric n sercrescut (> 500 mol/l)
Tratamentul cu diuretice, guta,proces malign
Allopurinol, reducerea dozelor dediuretice
BNP > 400 pg/ml, NTproBNP > 2000pg/ml*
Creterea stresului parietalventricular
IC probabil, indicai pentruEcocardiografie, iniiereatratamentului
BNP < 100 pg/ml, NTproBNP < 400 pg/ml*
Stresul parietal normal Re-evaluarea diagnosticului, IC puinprobabil, dacnu s-a iniiattratamentul
Albumina n sercrescut(> 45 g/l)
Deshidratare, mielom Rehidratare
Albumina n sersczut(< 30g/l)
Alimentaia insuficient,albuminurie
Cercetri diagnostice
Creterea nivelului detransaminaze n ser
Insuficienhepatic, ICdreapt, intoxicaiemedicamentoas
Cercetri diagnostice, congestievenoasn ficat, reexaminareatratamentului
Elevarea troponinelorn ser Necroza miocitelor, ischemieprolongat, IC sever,miocardite, sepsis, insuficienrenal, embolism pulmonar
Evaluarea cantitativ(elevareamoderatpoate fi n IC sever),coronaroangiografia i evaluarea
pentru revascularizareTestele tiroidieneanormale
Hiper/hipotireoidie,amiodorona
Tratamentul patologiei tiroidiene
INR > 2,5 Supradozaj de anticoagulante,congestie venoasla ficat
Evaluarea dozelor de anticoagulantei a funciei ficatului
Proteina C-reactiv>10 mg/l, leucocitozneutrofilic
Infecie, inflamaie Cercetri diagnostice
* - Not: Determinarea concentraiei plasmatice a unor peptide natriuretice sau a precursorilor acestora, n
special a BNP i NT-proBNP este utiln diagnosticul insuficienei cardiace. Concentraia redus-normala acestora n cazul unui pacient netratat face puin probabil implicarea
insuficienei cardiace n apariia simptomatologiei respective. BNP i NT-proBNP dein un rol considerabil n estimarea prognosticului, dei evaluarea rolului lor n
monitorizarea tratamentului rmne n continuare a fi determinat.
Ecocardiografiaeste metoda de elecie pentru documentarea disfunciei cardiace n repaus.
Tabelul 7.Modificrile ecocardiografice n insuficiena cardiac
Msurtoarele Devierile Implicaie clinicFracia de ejecie a VS Redus(< 45-50%) Disfuncie sistolicFuncia VS global i regional
Hipokinezie, akinezie,diskinezie
Infarct miocardic/ischemie miocardial,cardiomiopatii, miocardite
Diametrul telediastolical VS
Mrit (> 55-60 mm) Suprasolicitarea cu volum posibil IC
Diametrul telesistolical VS
Mrit (> 45 mm) Suprasolicitare cu volum, posibildisfuncie sistolic
Fracia de scurtare Redus(< 25%) Disfuncie sistolicDiametrul atriuluistng
Mrit (> 40 mm) Majorarea presiunii de umplere,disfuncia valvei mitrale, fibrilaia
atrialGrosimea miocarduluiVS
Hipertrofie (> 11 - 12mm) Hipertensiune arterial, stenozaortal,cardiomiopatie hipertrofic
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
20/53
20
Structura i funciavalvular
Stenoze sau regurgitaiivalvulare (n special stenozaortic i insuficienmitral)
Poate fi cauza primara insuficieneicardiace sau un factor ce o complic.Estimarea gradientelor de presiune igradului de regurgitaie, evaluareaconsecinelor hemodinamice.Tratament chirurgical
Fluxul diastolic mitral Modificri ale vitezei de
umplere
Indicla disfuncie diastolic i la
mecanismele de dezvoltareViteza maximderegurgitaie pe valvatricuspid
Majorat(> 3 m/s) Majorarea presiunii sistolice nventriculul drept suspecie lahipertensiune pulmonar
Pericardul Lichid n cavitateapericardului, hemopericard,ngroarea foielor
pericardului
Posibil tamponad, uremie, procesmalign, boalde sistem, pericarditacutsau cronic, pericarditconstrictiv
Integral timp-vitezalfluxului aortic
Redus (< 15 cm) Debit cardiac sczut
Vena cava inferioar Dilatarea undei deregurgitaie
Presiunea majoratn atriul drept,disfuncia ventriculului drept, congestiehepatic
Caseta 1.Diagnosticul IC diastolice
Conform recomandrilor Grupului de Lucru asupra funciei miocardice al Societii Europene deCardiologie, diagnosticul insuficienei cardiace diastoliceprimare necesitsatisfacerea n modsimultan a trei condiii:
1.Prezena semnelor i simptomelor de insuficiencardiaccronic
2.
Prezena unei funcii sistolice ventriculare stngi normale sau doar minim anormale (FE >45-50%)3.Evidenierea disfunciei diastolice (afectarea relaxrii VS sau a unei rigiditi diastolice
crescute).
Tabelul 8. Indicii ecocardiografici n regim Doppler i caracteristicile umplerii VS
Indicii Doppler Modificrile CauzeleRaportul E/A Restrictiv (> 2, scurtarea timpului
de decelerare < 115 150 ms)Creterea presiunea de umplere;suprasolicitare cu volum
Relaxare ncetinit(< 1) Presiunea de umplere normal,
reducerea complianei VSNormal (> 1) Non-concluzivsau umplereapseudonormal
E/Ea Majorat (> 15) Creterea presiunii de umplereRedus(< 8) Scderea presiunii de umplereIntermediar(8 15) Non-concluziv
Durata undei A(mitral pulmonar)
> 30 msec Presiunea de umplere normal< 30 msec Creterea presiunii de umplere
Unda S pulmonar > de unda D Presiunea de umplere redusVp < 45 cm/sec Afectarea relaxriiE/Vp > 2,5 Creterea presiunii de umplere
< 2 Presiunea de umplere redusManevra Valsalva Schimbarea profilului de umplere Demascarea presiunii de umplere
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
21/53
21
pseudonormal n cel anormal crescute n disfuncia sistolic idiastolic
Figura 5.Aspectele reprezentate de ctre relaxarea alterat, umplerea pseudonormalizat iumplerea restrictiv reprezint disfuncii diastolice minime, moderate i respectiv severe.
C.2.2.2. Teste adiionale non-invazive
Caseta 2.Investigaii adiionale non-invazive
La pacienii la care ecocardiografia n repaus nu ofersuficiente informaii i la pacienii careasociaz o afeciune coronarian (de exemplu, insuficien cardiac refractar i afeciune
coronarian) se pot efectua i unele dintre urmtoarele investigaii. Ecocardiografia de stres
Ecocardiografia de stres (la efort sau farmacologic) poate fi utilpentru detectarea prezeneiischemiei ca o cauz reversibilsau persistentde disfuncie i pentru evaluarea viabilitiimiocardului akinetic.
Rezonana magneticnuclear(RMN)RMN este o tehnic imagisticmultilateral, cu o mare acuratee i reproductibilitate pentruevaluarea volumelor ventriculare stngi i drepte, funciei globale, motilitii parietaleregionale, grosimii miocardice, ngrorii, masei miocardice i valvelor cardiace. Metoda esteutil pentru detectarea defectelor congenitale, maselor i tumorilor, evalurii valvelor iafeciunilor pericardice, afectrilor infiltrative i inflamatorii ale miocardului.
Cardiologie nuclearVentriculografia cu radionucliziofero determinare cu o acuratee suficient de mare a fracieide ejecie a ventriculului stng i mai puin a ventriculului drept, precum i a volumelorcardiace. Poate fi analizat de asemenea i dinamica umplerii ventriculului stng. Nici unadintre aceste msurtori nu este nsfideln contextul prezenei fibrilaiei atriale.
Scintigrafia miocardic plan sau SPECT (single photon emission computed tomography)poate fi efectuatn condiii de repaus sau la efort folosind diferii ageni cum ar fi Taliu (Tl201) i Tehneiu (Tc 99m) sestamibi. Pot fi evaluate att prezena ct i extinderea ischemiei.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este utilpentru evaluarea ischemiei i a viabilitii
miocardului.Dei fiecare dintre aceste tehnici imagistice pot avea o oarecare valoare diagnostic i
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
22/53
22
prognostic, nu este recomandatutilizarea de rutina explorrilor nucleare.
Evaluarea funciei pulmonare
Evaluarea funciei pulmonare are o valoare redus n diagnosticul insuficienei cardiacecronice. Totui, este util s se exclud cauzele respiratorii de dispnee. Spirometria poate fiutil n evaluarea extinderii unei afeciuni obstructive a cilor aeriene ce reprezint ocomorbiditate des ntlnitla pacienii cu insuficiencardiac.
Testele de efort
n activitatea clinic testele de efort au o valoare limitat pentru diagnosticul insuficieneicardiace. Totui, un test de efort normal la un pacient care nu primete tratament adresat insu-ficienei cardiace exclude acest diagnostic. Principala utilitate a testelor de efort, n special
prin msurarea schimbului de gaze i determinarea VO2 max, n insuficiena cardiaccronicse regsete n evaluarea funcionala pacientului, a eficienei tratamentului i n stratificarea
prognostic. Testul de mers 6 min este un test simplu pentru estimarea capacitii funcionalea pacientului cu IC i evaluarea rspunsului la terapia aplicat.
Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter)
Monitorizarea Holter convenional nu are valoare pentru diagnosticul insuficienei cardiace dar eapoate detecta i cuantifica natura, frecvena i durata aritmiilor atriale i ventriculare care potdetermina sau exacerba simptomele insuficienei cardiace.
Variabilitatea frecvenei ritmului cardiac
Variabilitatea frecvenei ritmului cardiac este un marker al balanei autonome, caracterizatla pacieniicu insuficiencardiacprin creterea activrii simpatice i o stimulare vagalredus.
C.2.2.3.Investigaii invazive
Caseta 3.Investigaii adiionale invazive
Investigaiile invazive nu sunt n general necesare pentru stabilirea prezenei insuficienei car-diace dar pot fi importante n elucidarea etiologiei acesteia sau n ob inerea informaiei prog-nostice.Trei instrumente diagnostice pot fi utile n diferite situaii clinice: coronarografia,monitorizarea hemodinamic i biopsia endomiocardic. Nici una dinstre acestea nu esteindicatca procedurde rutin.
Angiografia coronarian trebuie luat n considerare la pacienii cu insuficien cardiacacut, la cei cu insuficiencardiaccronic decompensatacut i la pacienii cu insuficiencardiac sever (oc sau edem pulmonar acut) care nu rspund la tratamentul iniial.Deasemenea la pacienii cu angin pectoral sau cu elemente sugestive pentru ischemiamiocardicdacacetia nu rspund la tratamentul anti-ischemic adecvat.
Cateterismul arterial pulmonar: monitorizarea variabilelor hemodinamice prin intermediulacestei metode este indicat la pacienii spitalizai cu oc cardiogen sau la pacienii cuinsuficien cardiac cronic care nu rspund prompt la tratamentul iniial adecvat.Cateterismul cordului drept nu trebuie efectuat de rutinpentru a conduce tratamentul cronic.
Biopsia endomiocardic poate fi util la pacieni selecionai cu insuficien cardiac deetiologie neexplicat (prezena ischemiei miocardice fiind exclus). Mai mult, biopsia poateajuta la diferenierea etiologiei constrictive de cea restrictiv.
C.2.3. Prognostic [3].Problema stabilirii prognosticului insuficienei cardiace este complex din mai multe motive:numeroase etiologii, comorbiditi frecvente, capacitate limitat de a explora sistemele fizio-
patologice paracrine, progresie i evoluie individualvariat(moarte subitsau ca urmare a pro-gresiei insuficienei cardiace) i eficiena diferit a tratamentelor. Variabilele cu cea mai mareconsistenn ceea ce privete predicia independenta evoluiei sunt prezentate n Tabelul 8.
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
23/53
23
Tabelul 9. Stratificarea riscului n funcie de predictorii insuficienei cardiace cronice
Predictoridemografici
ianamnestici
Predictoriclinici
Predictorielectrofiziologici
Predictorifuncionali/
de efort
Predictorisanguini
Predictorihemodinamici
Vrsta
naintat*
Etiologia
coronarian*Moartea
subitresuscitat*
Hipotensiunea
arterialpersistent*Clasa
funcionalNYHA III-
IV*
Internare
recentdinmotiv de IC*
Tahicardia
Prezenaundelor Q
Complexul QRS
larg*
Hipertrofia VS
Ritmuri
ventriculare
complexe*
Reducerea
capacitiide lucru,
VO2
max
(ml/kg/min
< 10-14)*
-BNP/NT
BNP sericcrescut*
Norepinefrina
sericcrescut*
Sodiul seric
redus*
Troponina
sericcrescut*
FE a VS
sczut*
ComplianaslabInsuficienarenalDiabetulzaharatAnemiaBPCODepresia
FrecvenacardiaccrescutRaluri
pulmonareStenozaorticIMC sczutSindromulapnoe n somn
Variabilitatearedusa ritmuluicardiacAlternana undeiTFibrilaia atrial
Distanredusncadrul
probei demers plat 6minRaportVE/VCO2crescut
CreatininasericcrescutBilirubinasericcrescutAnemiaAcidul uricseric crescut
Volumelecrescute aleVSIndexulcardiac sczutPresiunea deumplere a VS
crescutPatternulmitral deumplere de tip
restrictiv,HipertensiunepulmonarFuncia VDalterat
* - predictor puternic
Legenda: NYHA -New York Heart Association; IMC - indice de mascorporal; VO2-ventilaia O2; VE - volum ventilator per minut; VCO2 ventilaia CO2; BNP peptidulnatriuretic cerebral; FE fracia de ejecie; VS- ventriculul stng; VD- ventriculul drept; BPCO
bronhopneumpatie cronicobstructivCaseta 4.Direcii de abordare a insuficienei cardiace
Stabilirea faptului c pacientul prezint insuficien cardiac (n conformitate cu definiiainsuficienei cardiace prezentate anterior);
Evidenierea modalitii de prezentare: edem pulmonar, dispnee de efort, fatigabilitate, edemperiferic;
Evaluarea severitii simptomelor ; Determinarea etiologiei insuficienei cardiace; Identificarea factorilor precipitani i agravani; Identificarea afeciunilor concomitente relevante pentru insuficiena cardiac i abordarea lor
terapeutic;
Estimarea prognosticului (conform recomandrilor); Evaluarea co-morbiditilor (de exemplu disfuncia renal, artrita); Recomandri pentru pacient i pentru rudele acestuia;
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
24/53
24
Selectarea unei abordri terapeutice adecvate; Monitorizarea progresiei bolii i abordarea ei n consecin.C.2.4 Tratamentul insuficienei cardiace cronice [3,10, 13].
C.2.4.1.Obiectivele tratamentului i opiunile terapeutice
Caseta 5. Obiectivele tratamentului insuficienei cardiace cronice1.
Prevenie Prevenirea i/sau controlul afeciunilor care determinapariia disfunciei cardiace i
insuficienei cardiace Prevenirea progresiei insuficienei cardiace, odatce a survenit disfuncia cardiac
2.Morbiditate Meninerea sau ameliorarea calitii vieii
3.MortalitateaCreterea duratei de supravieuire
Caseta 6. Opiunile terapeutice n ICC
Abordare nonfarmacologic Sfaturi i msuri cu un caracter general Antrenament pentru efortul fizic
Terapie farmacologic Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) Diuretice Beta-adrenoblocante Antagoniti ai receptorilor de aldosteron Antagoniti ai receptorilor angiotensinei II
Ivabradina Glicozide cardiace Ageni vasodilatatori (nitrai/ hidralazina) Ageni inotrop pozitivi Anticoagulante Antiaritmice OxigenDispozitive i instrumente chirurgicale Revascularizare (intervenional/ chirurgical) Alte intervenii chirurgicale (repararea valvei mitrale) Cardiostimulare biventricular(terapia de resincronizare cardiac)
Cardioverter-defibrilatoare implantabile Transplant cardiac, dispozitive de asistare ventricular, cord artificial Ultrafiltrare, hemodializ
C.2.4.2. Lista subiectelor de discutat cu pacientul cu insuficiencardiac i cu familiaacestuia
Caseta 7.Subiectele de discuie cu pacientul cu insuficiencardiac i cu familia lui
Sfaturi cu un caracter general Se explicpacientului ce este insuficiena cardiac i de ce apar simptomele acesteia
Cauzele insuficienei cardiace Cum srecunoascsimptomele
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
25/53
25
Ce sfacdacapar simptomele Auto-cntrirea Motivaia tratamentelor Importana de a adera la recomandrile farmacologice i non-farmacologice ntreruperea fumatului Prognosticul
Sfaturi legate de medicamente Efectele medicamentelor Dozele i momentul administrrii Efectele locale i efectele adverse Semnele de intoxicaie Ce sfacdacomite s-i administreze unele doze Auto-controlul
Repaus i activitate fizic Repausul Efortul fizic i activitile legate de activitatea productiv
Activitatea fiziczilnic Activitatea sexual Recuperarea
Vaccinrile
Cltoriile
Dieta i obiceiurile alimentare Controlul aportului de sodiu cnd aceasta este necesar, de exemplu la pacien ii cu insuficien
cardiacsever Evitarea aportului excesiv de fluide n insuficiena cardiacsever
Evitarea consumului excesiv de alcool
C.2.4.3. Medicamente de evitat sau de administrat cu precauie
Caseta 8.Medicamente de evitat sau de administrat cu pruden
Urmtoarele medicamente sunt de evitat sau de administrat cu pruden (n orice form deinsuficiencardiac): Antiinflamatoarele nesteroidiene (selective i neselective); Antiaritmicele de clasa I; Antagonitii de calciu (Verapamil, Diltiazem, derivai de dihidropiridine de primgeneraie);
Antidepresivele triciclice; Glucocorticosteroizii; Litiul.
C.2.4.4. Alegerea tipului de terapie farmacologicn disfuncia sistolica ventricululuistng
Tabelul 10. Terapia medicamentoasn disfuncia sistolica ventriculului stng
Disfunciesistolica VS
IECA ARA Diuretice Beta-adrenoblocante
Antagonitiialdosteronului
Glicozidecardiace
Disfuncia
asimptomatica VS
Indicai Dac
IECAnu sunt
Neindicate Post infarct
miocardic
Infarct
miocardicrecent
n prezena
fibrilaieiatriale
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
26/53
26
tolerai
Insuficienacardiacsimptomatic(NYHA II)
Indicai Indicaicu saufrIECA
Indicate,dacexistreteniehidric
Indicate Infarctmiocardicrecent
a. nprezenafibrilaieiatriale;
b. n ritmsinuzalcndamelioreazinsuficienacardiac
Agravareainsuficieneicardiace(NYHA III-IV)
Indicai Indicaicu saufrIECA
Indicate,combinaiidediuretice
Indicate (subsupraveghereaspecialistului)
Indicai Indicate
Insuficienacardiacterminal(NYHA IV)
Indicai Indicaicu saufrIECA
Indicate,combinaiidediuretice
Indicate (subsupraveghereaspecialistului)
Indicai Indicate
C.2.4.5. Terapia recomandatconform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace
Tabelul 11. Terapia recomandatconform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace
Stadiul APacienii cu:
Hipertensiune arterial;Cardiopatie ischemic;
Diabet zaharat;Obezitate;Sindrom metabolic;
saupacienii care folosescdroguri cu efectcardiotoxic i acei cuistoric familial decardiomiopatii
Stadiul BPacienii cu:
Infarct miocardicsuportat;
Remodelarea VS(hipertrofia VS saureducerea FE a VS);Valvulopatiiasimptomatice
Stadiul CPacienii cu:
Maladie cardiac isemne de insuficien
cardiac dispnee,fatigabilitate, reducereatoleranei la efort fizic
Stadiul DPacienii cu:
Simptome marcate deinsuficiencardiacn
repaus n ciudatratamentuluiadministrat, inclusivpacienii recent internaisau acei care nu pot fiexternai din spital frdispozitive specializatede susinere.
TratamentulObiectivele:
Tratamentulhipertensiunii arteriale;Evitarea fumatului;Tratamentuldislipidemiilor;Activiti fiziceregulate;Limitarea consumuluide alcool i consumuluiilicit de droguri;Controlul sindromuluimetabolic;
MedicamenteleIECA sau ARA suntrecomandate la pacienii
TratamentulObiectivele:
Toate msurilerecomandate n stadiulA
MedicamenteleIECA sau ARA, beta adrenoblocante lapacienii corespunztori
Dispozitive la pacieni
selectaiImplantarea decardioverter defibrilator
TratamentulObiectivele:
Toate msurilerecomandate n stadiulA i B;Controlul aportului desodiu din diet
Medicamentele pentru
administrarea de
rutinDiuretice n caz deretenie hidric;IECA;Beta adrenoblocante
Medicamentele
administrate la
TratamentulObiectivele:
Msurilecorespunztoarerecomandate n stadiulA, B i CLuarea deciziei desprenivelul corespunztor dengrijireOpiunilengrijirea isuparveghereapacienilor n stadiulterminal;
Msuri extraordinare:transplant de cord;Tratamentul inotrop
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
27/53
27
cu maladie vascularsau diabet zaharat
pacieni selectaiAntagonitiialdosteronului;ARA;Digitalicele;Hidralazin+ nitrai
Dispozitive la pacieni
selectaiTerapia deresincronizare cardiac;Implantarea decardioverter defibrilator
pozitiv cronic;Dispozitive de asistareventricular;Medicamente noi saustrategii chirurgicaleexperimentale
C.2.4.6. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA)
Sunt recomandai la toi pacienii cu FE a VS 40% cu sau frsimptome de IC.
Tabelul 12.Dozele IECA recomandate n tratamentul insuficienei cardiace cronice
IECA Doza de iniiere a tratamentului Doza de meninere a tratamentuluiCaptopril 6.25 mg x 3 ori/zi 25-50 mg x 3 ori/ziEnalapril 2.5 mg/zi 10 mg x 2 ori/ziLisinopril 2.5 mg/zi 5-20 mg/ziRamipril 1.25-2.5 mg/zi 5-10 mg/ziTrandalapril* 1 mg/zi 4 mg/zi
* - nu este nregistrat n RM
C.2.4.7. Antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA)
Pot fi indicai:
La orice pacient cu FE a VS 40% Ca alternativ la IECA la pacienii simptomatici (clasa funcional NYHA II IV) cu
intoleranla IECA La pacienii simptomatici (clasa funcionalNYHA II IV) adugtor la tratamentul cu IECA
i beta-adrenoblocant, care nu tolereazantagonitii de aldosteron.
Tabelul 13.Dozele ARA recomandate n tratamentul insuficienei cardiace cronice
ARA Doza de iniiere atratamentului
Doza de meninere atratamentului
Candesartan* 4 - 8 mg /zi 32 mg/ziValsartan 20 - 40 mg x 2 ori/zi 80 mg x 2 ori/ziLosartan 50 mg/zi 100 150 mg/zi* - nu este nregistrat n RM
Caseta 9.Procedura recomandatpentru iniierea terapiei cu IECA i ARA
Controlul funciei renale (creatinina, rata filtrrii glomerulare) i a nivelului de electrolii(potasiu, sodiu) n ser
Creterea dozei peste 2 - 4 sptmni Doza nu se majoreazn caz de nrutire a funciei renale sau creterea nivelului de potasiu
n ser Este recomandattitrarea treptata dozei de IECA i ARA, dar creterea mai rapida dozelor
de IECA i ARA este admisla monitorizarea riguroasa pacientului
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
28/53
28
C.2.4.8. Beta-adrenoblocantele
Amelioreaz funcia ventricular, calitatea vieii, reduc numrul de internri i mortalitateapacienilor cu insuficiencardiac.
Betaadrenoblocantele sunt indicate la pacienii:
Cu FE a VS 40% Cu IC simptomatic(clasa funcionalNYHA II IV) Dupperioada de atingere a dozei optimale de IECA/ARA Clinic stabili (doza iniialnu se indic, dacrecent s-a administrat diuretic)
Tabelul 14. Dozele de iniiere, dozele-int i schema de titrare a beta-adrenoblocantelor
Beta-drenoblocant
Doza iniial(mg)
Schema de titrare(mg/zi)
Doza int(mg/zi)
Perioada detitrare
Bisoprolol 1,25 2,53,75 57,510 10 sptmni-luniMetoprololsuccinat CR*
12,5 / 25 25 - 50 100 200 200 sptmni-luni
Carvedilol 3,125 6,25 12,5 25 50 50 (n 2 prize) sptmni-luniNebivolol 1,25 2,5 5 10 10 sptmni-luni
* - nu este nregistrat n RM
Caseta 10.Procedura recomandatde iniiere a tratamentului cu beta-adrenoblocante:
I. Pacientul va fi sub tratament de fond cu IECA, dacadministrarea acestora nu estecontraindicat;
II. Pacientul va fi ntr-o condiie relativ stabil, frnecesar de suport inotrop intravenos i frsemne de retenie hidro-salinsemnificativ;
III.
Se ncepe cu doze foarte mici i se titreazprogresiv pentru a atinge dozele de ntreinerestabilite n studiile clinice. Dozele se vor dubla la fiecare 1-2 sptmni dacdoza
precedenta fost bine tolerat. Muli pacieni pot fi tratai n ambulator.IV. Agravarea tranzitorie a insuficienei cardiace, hipotensiunea i bradicardia pot apare n orice
moment n perioada de titrare a medicamentului precum i ulterior:a)monitorizarea pacientului pentru evidenierea simptomelor de insuficiencardiac, retenie
hidric, hipotensiune i bradicardie simptomatic;b)dacse agraveazsimptomele, iniial se crete doza de diuretic sau IECA; se reduce
temporar doza de beta-adrenoblocant daceste necesar;c)dacsurvine hipotensiunea, iniial se reduce doza de vasodilatator; se reduce doza de beta-
adrenoblocant, dacaceasta este necesar;d)
dacsurvine bradicardia se reduce doza de beta-adrenoblocant daceste necesar sau se vantrerupe administrarea numai dacaceasta este absolut necesar;
e)ntotdeauna se ia n consideraie reintroducerea i/sau creterea dozei de beta-adernoblocantatunci cnd pacientul redevine stabil.
V.Dacsuportul inotrop este necesar pentru a trata pacientul decompensat sub tratament cubeta-adrenoblocante, inhibitorii fosfodiesterazei sunt de preferat deoarece efectele lorhemodinamice nu sunt antagonizate de ctre beta-adrenoblocante.
C.2.4.9 Diureticele
Sunt recomandate la pacienii cu semne clinice de IC i simptome de congestie.
Tabel 15. Diuretice: doze (per os) i efecte adverse.
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
29/53
29
Doza iniial(mg) Doza uzual/zi(mg)
Efecte adverse majore
Diuretice de ans*Furosemida 20-40 40-240 Scderea nivelului potasiului,
magneziului, sodiului n ser
Bumetanida# 0,5-1,0 1-5 Creterea acidului uric n ser,scderea toleranei la glucoz
Torasemida 5-10 10-20 Tulburri acido-baziceDiuretice tiazidice**
Bendroflumetiazida# 2,5 2,5-10Hidroclorotiazida 25 12,5-100 Scderea nivelului potasiului,
magneziului, sodiului n ser
Metolazona# 2,5 2,5-10 Creterea acidului uric n ser,scderea toleranei la glucoz
Indapamida 2,5 2,5 -5 Tulburri acido-baziceDiuretice economisitoare de potasiu***
+ IECA - IECA + IECA - IECAAmilorida# 2,5 5,0 5-10 10-20 Creterea nivelului de potasiu n
ser, bufeuriTriamterena# 25 50 100 200 Creterea nivelului de potasiu n
serSpironolactona/Eplerenona#
12,5-25,0 50 50 100-200 Creterea nivelului de potasiu nser, ginecomastie, durerimamare
* - Dozele trebuie ajustate cu masa corporal; dozele excesive pot cauza afectarea funcieirenale i efect ototoxic
** - Diureticele tiazidice nu sunt indicate dac filtrarea glomerular < 30 ml/min, cuexcepia cazului cnd se prescrie sinergic cu diureticele de ans
***- Administrarea antagonitilor aldosteronului este preferabil fa de alte diuretice
economisitoare de potasiu# - nu sunt nregistrate n RM
Tabelul 16. Considerri practice n tratamentul cu diureticele de ans
Dificulti Aciuni posibileReducerea potasiuluii magneziului seric
Majorarea dozei de IECA/BRA Adugarea antagonitilor aldosteronului Administrarea suplimentelor de potasiu Administrarea suplimentelor de magneziu
Reducerea sodiului
seric
Restricie de consum de fluide
Suspendarea diureticilor tiazidice sau trecerea la diureticii de ans Reducerea dozelor de diuretice de anssau suspendarea lor daceste
posibil Administrarea antagonstului arginin vasopresinei (ex.Tolvaptan),
daceste disponibil Suport i/v cu preparate inotrop - pozitive Ultrafiltrare
Creterea acidului uricn ser/gut
Allopurinol Pentru guta simptomatic administrarea Colchicinei ca analgetic Evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene
Rspuns insuficient/rezistena la diuretice
Controlul complianei i cantitii de lichide utilizate Majorarea dozei de diuretice
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
30/53
30
Substiuirea Furosemidei cu Bumetanidsau Torasemid Adugarea antagonitilor aldosteronei Combinarea diureticelor de anscu diureticele tiazidice Administrarea diureticelor de ansn 2 prize Infuzii i/v de diuretice de ans
Hipovolemie/deshidratare
Estimarea diurezei
Reducerea dozelor de diureticeInsuficienrenal(creterea ureei sau/icreatininei n ser)
Excluderea hipovolemiei/deshidratrii Excluderea medicamentelor nefrotoxice, ca exemplu
antiinflamatoarele nesteroidiene, Trimetoprimului, etc. Excluderea antagonitilor aldosteronului La administrarea concomitenta diureticelor de ans i tiazidice de
sistat tiazidicele Reducerea dozelor de IECA/ARA Ultrafiltrare
Iniierea terapiei cu diuretice
Controlul funciei renale i al electroliilor n ser De preferinsunt diureticele de ansfade cele tiazidice datoriteficienei mai nalte Ajustarea dozelor de ctre pacient trebuie educat i este bazatprin controlul regulat al masei
corporale i a evidenei semnelor clinice de retenie de lichide
C.2.4.10. Antagonitii aldosteronului
Caseta 11.Antagonitii aldosteronein tratamentul ICC
Suplimentareaantagonitilor aldosteronei la terapia tradiionala IC, inclusiv cu IECA, inducereducerea ratei de reinternare din motiv de exacerbare a IC i mortalitii.
Antagonitii aldosteronuluisunt indicai la pacienii, cu: FE a VS 35% IC simptomatic(CF NYHA II-IV) Atingerea dozelor optimale de betaadrenoblocant i IECA sau ARA (nu nsIECA i ARA)
Iniierea tratamentului cu Spironolactonsau eplerenon Controlul funciei renale i al electroliilor n ser Titrarea dozei cu interval de 4 8 sptmni, n lipsa semnelor de disfuncie renal sau
creterii potasiului n ser.
C. 2.4.11. Alte medicamente n tratamentul insuficienei cardiace croniceCaseta 12. Ivabradina, vasodilatatoarele i glicozidele cardiace
Ivabradina*
Este indicatla pacienii cu FE35%, simptomatici (NYHA II IV), cu FCC70 pe minn pofida tramenului cu IECA sau ARA, beta-adrenoblocante (n doze maxim tolarate) iantoginiti de aldosteron.
Este indicatla pacienii cu FE35%, simptomatici (NYHA II IV), cu FCC70 pe min,care nu tolereaz tratamentul cu beta-adrenoblocante, concomitent cu administrareaIECA sau ARA i antoginiti de aldosteron.
Doza inteste 7,5 mg de 2 ori pe zi
Hidralazina i Isosorbid dinitratpot fi indicate la pacienii cu ICC n urmtoarele cazuri:
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
31/53
31
Ca alternativla tratamentul cu IECA/ARA dacacetia nu sunt tolerai Suplimentar la tratamentul cu IECA dacARA sau antagonitii aldosteronului nu sunt tolerai
sau dacn ciuda tratamentului cu IECA, ARA, betaadrenoblocante i antaonitialdosteronului persistsimptome severe de insuficiencardiac.
Titrarea dozei se efectueazcu interval de 2 4 sptmni (dozele intpentru Isosorbid dinitrateste 260 mg/zi i mai mult i peste 300 mg/zi pentru Hydralazin).Dozele nu se majoreazn caz de hipotensiune simptomatic).
Digoxina
La pacienii cu IC simptomatic(NYHA II IV), ritm sinuzal cu FCC70 pe min, FE aVS 45% i care nu tolareaz beta-adrenoblocantele (ca alternativ la ivabradin),administrarea Digoxinei, adugtor la IECA sau ARA i antagoniti de aldosetron,amelioreaz calitatea vieii pacienilor i reduce numrul spitalizrilor din motiv deexacerbare a IC, dar nu are efect asupra mortalitii.
Poate fi luat n considerare la pacienii simptomatici (NYHA II IV), ritm sinuzal cuFCC70 pe min, FE a VS 45% n pofida tratemntului cu IECA sau ARA, beta-adrenoblocante i antagoniti de aldosteron.
Digoxinaeste indicatla pacienii cu fibrilaie atrialcu rata ventricularn repaus > 80
bti/min i > 110-120 bti/min n efort fizic.Doza zilnicuzuala Digoxinei per os este 0,125-0,25 mg daccreatinina sericeste n limitenormale (la vrstnici 0,0625-0,125 mg, ocazional 0,25 mg).
Nu este necesaradministrarea unei doze de ncrcare atunci cnd se trateazo afeciunecronic.
Caseta 13. Anticoagulante orale.
Warfarina (sau un alt anticoagulant oral de alternativ) este recomandatla pacienii cu IC ifibrilaie atrialpermanent, persistentsau paroxismaln lipsa contraindicaiilor.
C.2.4.12. Tratamentul pacienilor cu IC i cardiopatie ischemicCaseta 14. Recomandri pentru selectarea tratamentului pacienilor cu IC i cardiopatieischemic
IECA:la pacienii cu CPI i IC simptomatic cu FE a VS afectat (40%), ct i la cei cu FE a VS
pstrat.ARA:la pacienii dupIM cu IC simptomaticsau cu disfuncie sistolic, care nu tolereazIECA.Beta adrenoblocantele: la pacienii cu CPI i IC simptomaticcu FE a VS afectat(40%).
la toi pacienii dupIM cu FE a VS pstrat. la toi pacienii cu anginpectoralAntagonitii aldosteronei:la pacienii dupIM cu FE a VS afectat i/sau semne sau simptome de IC.Ivabradina:Adugtor la beta-adrenoblocante cnd persist angina pectoral sau ca alternativ la beta-adrneoblocante.Nitraii:pot fi utilizai pentru tratamentul anginei pectorale.Antagonitii canalelor de calciu:
pot fi utilizai pentru tratamentul anginei pectorale.La pacienii cu FE a VS redussunt recomandate doar amlodipina i felodipina.Statinele (lovastatina, simvastatina, atorvastatina):
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
32/53
32
sunt recomandate la toi pacieniicu IC i CPI.Nu sunt dovezi c statinele reduc mortalitatea la aceti pacieni, dar se reduce numrulspitalizrilor.
C.2.4.13. Tratamentul farmacologic al insuficienei cardiace cu disfuncie diastolic
Caseta 15.Specificri pentru tratamentul IC la pacienii cu FE pstratsau cu disfunciediastolic
n prezent, nu sunt dovezi clare c pacienii cu insuficien cardiac diastolic primar arbeneficia de vreun regim medicamentos specific. Diureticele pot fi necesare atunci cnd survineretenia hidric. Deoarece insuficiena cardiac este cel mai frecvent determinat de afectareaarterelor coronare i/sau hipertensiunea arterial, este logic s fie investigate aceste condiiiclinice prin teste adecvate i apoi aceti pacieni sfie tratai conform principiilor generale deabordare ale acestor afeciuni.
C.2.5. Tratamentul chirurgical, metode invazive i diverse dispozitive [3,10,13].Dacsunt prezente simptomele de insuficiencardiactrebuiesc ntotdeauna luate n conside-
rare leziunile corectabile chirurgical.Caseta 16. Tratamentul chirurgicalRevascularizarea coronarian:
revascularizarea prin by-pass se recomand la pacienii cu angin pectoral i stenozsemnificativa trunchiului principal al arterei coronare stngi, care nu au contrindica ii laintervenii chirurgicale, cu sperande via>1 an i au un status funcional bun.
revascularizarea prin by-pass se recomand la pacienii cu angin pectoral i afectristenozante semnificative pe 2 sau 3 artere coronare, inclusiv pe artera descendentanterioar, care nu au contrindicaii la intervenii chirurgicale, cu sperande via>1 ani au un status funcional bun.
Revascdularizarea prin angioplastie poate fi luatn considerare ca alternativla by-passaorto-coronar la pacienii, care nu sunt candidai la chirurgie.
Chirurgia valvular Valvulopatia poate fi cauza IC sau este factor agravant important Tratamentul chirurgical poate fi recomandat la pacienii simptomatici cu FE a VS redus, dei
riscul mortalitii peri- i postoperatoriu este nalt n perioada preoperatorie managementul medical al IC i comorbiditilor este obligatoriu.
Tratamentul chirurgical urgent trebuie evitat
Stenoza valvei aorticeLa pacienii cu IC simptomatic i disfuncie a VS i cu stenoz sever a valvei aortale esterecomandat tratament chirurgical.
Insuficiena valvei aortice. Intervenia chirurgicaleste recomandatla: Pacienii care au simptome de IC i insuficiena severa valvei aortice Pacienii asimptomatici cu insuficiensevera valvei aortice i disfuncie moderata VS (FE
a VS 50%)
Insuficiena valvei mitraleIntervenia chirurgical este recomandat la pacienii cu insuficien mitral sever i indicaii
pentru revascularizare coronar. Chirurgia valvei mitrale poate determina ameliorarea
simptomatologiei la pacienii selecionai cu disfuncie sistolic severa ventriculului stng iinsuficienmitralsever.n cazul insuficienei mitrale de origine organic intervenia chirurgical este indicat la toi
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
33/53
33
pacienii cu FE a VS > 30%.
Insuficiena mitralfuncional Intervenia chirurgical este recomandat la pacienii cu insuficien mitral funcional
sever i disfuncie sistolicsevera VS, cnd administrarea terapiei optimale nu amelioreazsimptomatologia pacienilor.
Terapia de resincronizare poate fi o alternativ la unii pacieni, deoarece se poate obine
corectarea geometriei VS, desincronizrii muchilor papilari i reduce insuficiena mitral.Insuficiena mitralde origine ischemic Intervenia chirurgicaleste indicatla toi pacienii cu insuficienmitralsever i cu FE a
VS > 30%, care sunt programai pentru revascularizare coronarchirurgical. La pacienii cu insuficien mitral moderat, care necesit revascularizare coronar
chirurgical, reconstrucia valvei mitrale se efectueazla necesitate.
Insuficiena funcional a valvei tricuspide este frecvent ntlnit la pacienii cu IC i cudilatare biventricular, disfuncie sistolic i hipertensiune pulmonar. Intervenia chirurgicalncazul insuficienei tricuspide izolate nu este indicat.Anevrismectomia este indicat la pacienii care prezint anevrisme mari, discrete care
determinapariia insuficienei cardiace.Transplantul de cord poate fi luat n considerare la pacienii cu IC stadiu terminal, cusimptomatologie sever i prognostic defavorabil i fr nici o alt alteternativ de tratamentrmas; pacienii motivai, bine informai i stabili emoional; capabili s fie compliani latramentul intensiv necesar post-operator.Indicaiile curente ale dispozitivelor de asistare ventricular i ale cordului artificial includ:Pacienii selecionai cu IC n stadiul terminal, n pofida tratamentului optim farmacologic iintervenional, ce sunt candidai la transplant cardiac, pentru a mbunti simptomele i pentru areduce riscul de spitalizare datoritagravrii IC i pentru a reduce riscul de moarte prematurenateptarea transplantului;Pacieni atent selecionai ce au IC n stadiul terminal n pofida tratamentului optim farmacologic
i intervenional i care nu sunt candidai pentru transplantul cardiac, dar au sperana de viaai >1an i status funcional bun;Ultrafiltrareapoate fi utilizatla pacienii cu edem pulmonar sau periferic i/sau insuficiencardiacrefractarla administrarea de diuretice.
Caseta 17.Cardiostimulatoare
Pacienii cu IC au aceleai indicaii pentru utilizarea cardiostimulatoarelor ca i pacienii frIC i cu funcia VS pstrat.
La pacienii cu IC conducerea fiziologica ritmului cardiac pentru meninerea unui rspunscronotropic adecvat i meninerii coordonrii atrio-ventriculare se prefer prin implantarea
stimulatorului de tip DDD fade cel VVI La pacienii cu IC i cu defect de conducere atrio-ventricular, pn la implantarea
cardiostimulatorului, trebuie evaluate i detectate indicaiile pentru terapia de resincronizarecardiacsau implantarea cardioverterelor defibrilatoare
Cardiostimularea doar a ventriculului drept la pacienii cu disfuncie sistolic poate inducedissincronia ventricular i poate accentua simptomatologia.
n absena indicaiilor convenionale, nu se recomand implantarea cardiostimulatorului lapacienii cu bradicardie pentru a permite iniierea terapiei cu beta-adrenoblocante
Terapia de resincronizare cardiac
Se recomand la pacienii n ritm sinuzal cu durata QRS 120 ms, morfologie QRS debloc de ramur stng a f. Hiss, FE VS 35%, cu clasa funcionalNYHA III sau IV(ambulator) n pofida terapiei farmocologice optimale, cu sperana de via>1 an i status
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
34/53
34
funcional bun.
Ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinuzal cu durata QRS 150 ms,indiferent de morfologia QRS, FE VS 35%, cu clasa funcional NYHA III sau IV(ambulator) n pofida terapiei farmocologice optimale, cu sperana de via>1 an i statusfuncional bun.
Se recomand la pacienii n ritm sinuzal cu durata QRS 130 ms, morfologie QRS de
bloc de ramurstnga f. Hiss, FE VS 30%, cu clasa funcionalNYHA II n pofidaterapiei farmocologice optimale, cu sperana de via>1 an i status funcional bun.
Ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinuzal cu durata QRS 150 ms,indiferent de morfologia QRS, FE VS 30%, cu clasa funcional NYHA II n pofidaterapiei farmocologice optimale, cu sperana de via>1 an i status funcional bun.
Caseta 18. Cardiodefibrilatoare implantabile
Sunt recomandate la un pacient cu aritmie ventricular ce cauzeaz instabilitate
hemodinamicpentru a reduce riscul de moarte subit, dacpacientul are o sperana devia>1 an i are un status funcional bun
Sunt recomandate la un pacient cu IC simptomatic (clasa NYHA II IV) cu FE VS35% n pofida tratamentului 3 luni cu terapie farmocologicoptim i are o speranade via >1 an i status funcional bun pentru a reduce riscul de moarte subit (dupinfarct miocardic acut >40 zile).
C.2.6. Aritmiile n insuficiena cardiaccronic[3,10, 13].Caseta 19. Fibrilaia atrial
Beta-adrenoblocantul este recomandat ca prima linie de tratament pentru a controla
frecvena ventricular Digoxina este recomandatla pacienii care nu tolereazbeta-adrenoblocantul Amiodorona poate fi consideratla pacienii care nu tolereazbeta-adrenoblocant sau
digoxina Ablaia nodului atrio-ventricular i cardiostimularea poate fi luatn considerare la
pacienii ce nu tolereazbeta-adrenoblocant, digoxina i amiodorona. Digoxina este recomandatca a doua alegere n adiie la un beta-adrenoblocant pentru a
controla frecvena ventricularla un pacient cu un rspuns inadecvat la beta-adrenoblocant
Amiodorona poate fi consideratn asocieire cu beta-adrenoblocant sau digoxin(dar nu
ambele) pentru a controla frecvena ventrciucularla pacieni cu un rspuns inadecvat icu toleranla combinaie cu beta-adrenoblocant i digoxin. Numai mult din doudin cele trei: beta-adrenoblocant, digoxin, amiodoron(sau orice
alt medicament ce deprimconducerera cardiac) ar trebui considerate datoritrisculuide bradicardie sever, bloc AV de gr. III i asistolie.
Cardioversia electricsau farmocologiccu amiodoronpoate fi consideratla pacieniicu simptome persistente i/sau semne de IC, n ciuda tratamentului framocologic optimi a controlului adecvat al frecvenei ventriculare.
Antiaritmicele din clasa I nu sunt recomandate din cauza unui risc crescut de moarteprematur
Tratamentul anticoagulant cu Warfarinla pacienii cu fibrilaie atrialpersistenttrebuieefectuatntotdeauna atunci cnd nu existcontraindicaii.
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
35/53
35
Caseta 20.Aritmiile ventriculare n abordarea aritmiilor ventriculare, este esenial s se recunoasc i sse corecteze factorii
lor precipitani, sse amelioreze funcia cardiac i sse reducactivarea neuroendocrinprinadministrarea de betablocante, IECA i, posibil, de antagoniti receptorilor aldosteronului.
Este recomandat ca revscularizarea coronarian s fie luat n considerare la pacienii cuaritmii ventriculare i boalcoronarian.
Este recomandat ca un cardiodefibralotor implantabil sfie implantat la un pacient cu aritmie
ventricularsusiniutsau simptomatic(tahicardie ventricularsau fibrilaie ventricular) istatus funcional stabil.
Amiodorona este recomandatla pacienii ca un cardiodefibralotor implantabil ce continusaib aritmii ventriculare simptomatice sau ocuri recurente ce nu pot fi prevenite printratament optimal i reprogramarea dispozitivului.
Ablaia transcateter este recomandat la pacienii cu cardiodefibralotor implantabil cecontinusaibaritmii ventriculare ce cauzeaz ocuri recurente ce nu pot fi prevenite printratament optimal, reprogramarea dispozitivului i amiodoron.
Utilizarea de rutina amiodoronei nu este recomandatla pacienii cu aritmii ventricularenesusinute din cauza lipsei beneficiului i a potenialei toxixciti.
C.2.7. Co-morbiditi n insuficiena cardiaccronic [3].Hipertensiunea arterialTratamentul hipertensiunii arteriale reduce substanial riscul de dezvoltare a ICC.
C.2.7.1. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienii cu ICC
Tabelul 17. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienii cu ICC
Pacienii cu ICC i disfuncie sistolica VS Pacienii cu ICC i FE a VS pstrat Tensiunea arterialsistolic i diastolic
necesitun control minuios la nivelul int
140/90 i 140/85 pentru pacienii cudiabet zaharat Tratamentul antihipertensiv trebuie sfie
bazat pe antagonitii sistemului renin angiotenzin(IECA sau ARA), beta adrenoblocant i antagonist al aldestorenei
Diureticul tiazid sau de ansesterecomendat n cazul persisteniihipertensiunii arteriale n ciuda tratemneuluicu IECA sau ARA, beta adrenoblocant iantagonist al aldestorenei
Amlodipina sau felodipina pot fi consideraten cazul persistenei hipertensiunii arterialela tratamentul administrat de mai sus
Hydralazina poate fi consideratn cazulpersistenei hipertensiunii arteriale
Moxonidina i alfa-adrenoblocantele nu suntrecomandate la pacienii cu hipertensiunearterial i IC
Tratamentul antihipertensiv agresiv esterecomandat (deseori combinarea mai multor
remedii cu mecanisme de aciunesinergiste). IECA i/sau ARA sunt considerate ca
remedii de prima linie.
C.2.7.2. Diabetul zaharat la pacienii cu ICC
Caseta 21. Managementul diabetului zaharat la pacienii cu ICC Diabetul zaharat este maladia cu risc major pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare i IC
-
7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult
36/53
36
Utilizarea IECA i ARA la pacienii cu diabet zaharat poate reduce riscul de afectare aorganelor int i ulterior de dezvoltare a IC
Modificrile stilului de viatrebuie recomandate la toi pacienii Hiperglicemia necesittratament sub controlul consistent al glicemiei Tratamentul cu antidiabeticele orale trebuie sfie individualizat Metformina este considerat ca a