afective
TRANSCRIPT
S24. Tulburarile dispozitiei: tulburarea bipolara si cea monopolara depresiva (depresia recurenta), inclusiv ciclotimia si distimia.
Epidemiologie: Incidenţa: 1/100 la bărbaţi şi 3/100 la femei pentru depresie;
1,2/100 la bărbaţi şi 1,8/100 la femei pentru tulburarea bipolară.
Prevalenţa: 2-3/100 pentru bărbaţi şi 5-10/100 pentru femei (depresie) şi 1/100 pentru
ambele sexe (TAB).
Vârsta medie = 40 ani la ambele sexe cu 10% > 60 ani şi 50% < 40 ani (depresie) şi 30 ani
(TAB).
Rasă – nu există dif;
Depresie – istoric familial: risc de 10-13% rude de grd I, concordanţă MZ>DZ (episod
depresiv);
TAB – risc de 20-25% rude grd I, concord MZ>DZ, copil cu un părinte TB risc de 25%, 2
părinţi TB risc 50-75%.
F.de risc: istoric de ep depr ant; istoric fam de tulb depr; sex F; sezon toamna-iarna;
postpartum, menopauza, adolesc; comorbiditati; abs RSS; EV neg; consum alcool, subst,
medicam(BZD, NL, COR, cortico, AINS).
Etiologie: vulnerabilitatea generala + sensibilitate la factori biopsihosociali
1.biologic – teoria aminelor biogene:
- th 5HT: 5HT e implic in : somn, apetit, termoreglare, fc sexuala, anxietate, akatisie,
agitatie, TOC; scăd serot Depresie serotonin: anx, agresivitate, iritabilit, insomnie, tulb
sexuale, addictie; scăderea 5HIAA violenţă, suicid
- th Na: ↓3,4 MHPG (metab al NA); NA e implic in atentie, invatare, memorie, ciclu somn-
veghe; depresia NA: inhibata, apatie, adinamie, fatigabilitate, labil emotionala, disfct
cognitiva, tulb in funct sociala, hipomnezie, hipoprosexie; rasp nesatisf la AD; risc crescut
de recurenta;
- th Ach: corelata cu scad NA mai ales in CPF
- th Dopa: Scăd dopa episod depresiv; creşt dopa episod maniacal; scad DA si HVA
=scad motivatiei, anhedonie, depresie;
- th GABA: scad GABA mai ales occipital si CPF; tb date ortotimizante
- th glutamat: toxicit glu (in depresie, stress creste la nivel cortical)
1
- th mixte: balanta intre NT
- th neurokinelor: subst P –la nivelul neuronilor ce contin catecolamine; rol in modularea
rasp adaptativ la act stressului; creste in depresie
2.teoria reglării neuroendocrine:
-scad 5HT si NA in amigdala duce la stimul axului HHSR ↑ cortizolului (cu depresie) +
scăd TSH, GH, FSH, LH, test şi scăd funcţiei imunit (epis depresiv, maniacal); simpt
cognitive, scad vol hipocamp; in Dp endogena perturb a ritmului circadian al cortizolului cu
crest secr inspre dim
- axa hipt- hipofizo – tiroida: scad H tir in Dp; proba cu TRH difer Dp endogena de
hipotiroidia subclinica
3.modelul neurofiziologic
- melancolie: hiperactiv a sist de autopedepsire, defic a sist de gratificare scad elanului
vital, interes, placere
4. modelul neuroanatomic
- sunt implic in modul fct afective: CPF, talamus, amigdala, hipocamp; scade metab G;
anomalii microstruct a neuronilor; prod inadecv a mes i-cel si f. neurotrofici cerebrali
(CREB, BDNF, BCL-2)
5.teoria somnului:
- episodul depresiv: debut tardiv somn, creşterea primei perioade REM, Δ anormal; episod
maniacal: treziri repetate, scăderea duratei totale; deprivarea de somn are efect antidepresiv;
intervin PRL, CRH, GH, cortizol, melatonina
6.kindling în lobii temporali: proces prin care stimul subliminală a unui neuron generează un
potenţial de acţiune; eficienţa anticonvulsiv ca stabiliz de dispoz şi natura per a tulb de
dispoziţie ar putea fi consecinţa kindlingului;
7.genetic: în special tulburarea bipolară are dovezi mai puternice; 1 părinte depresiv risc
copil de 10-13%; 1 geaman MZ (TB I) – risc de 33-90%, geamăn DZ – risc 5-25%;
Depresie: MZ – risc 50%, DZ – risc 10-25%; Markeri crs 5, 11, X (tulburarea bipolară); mai
frecv la rudele de grd I; se asoc cu dependenta de alcool;
8.teoria membranara: perturb a struct si fizio membr; hipersensibiliz R; perturbari ionice
9.modelul imunologic: vulnerabil la o trauma asem cu mec alergiei
2
10. teoria psihosociala:
- psihanalitic: pierderea pers iubite perceputa ca o rejectie; mania este defensă împotriva
depresiei subiacente; supraeul rigid serveşte la pedepsirea pers cu sentim de vinovăţie pentru
impulsuri sexuale sau agresive inconştiente;
- cognitiv: Beck – imaginea de sine este negativă + interpretare negativă a trăirilor + privre
negativă asupra viitorului;
- behaviorista: neajutorarea învăţată = incapac pers de a controla evenim ce duce la episodul
depresiv;
- trauma: deprivarea materna sau evenim neg in copilarie
- evenimente de viaţă stresante: în special pierderea unui părinte înainte de 11 ani poate duce
la depresie.
Tipuri de depresie:
A. Somatogene :
B. cerebrale: demente, vasculopatii, T cerebrale, epilepsie, TCC, Pk
B. extracerebrale: inf virale, intox cr, anemie, def de vit B, endocrinopatii
Farmaco: antiHTA, H sexuali, COR, tranchilizante, cortizon
B. Endogene:
C. Psihogene: epuizare, reactive, nevrotice.
Episod depresiv - criterii ICD:
S majore (tipice): dispozitie depresiva,
pierderea interesului si a bucuriei,
fatigabilitate.
S comune: reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei;
reducerea stimei de sine si a increderii in sine;
idei de vinovatie si lipsa de valoare;
viziune trista si pesimista asupra viitorului;
idei sau acte de autovatamare si suicid;
somn perturbat;
apetit diminuat.
3
Epis depresiv usor: min 2 din cele majore + min 2 din cele comune; nici un simpt nu tb sa
fie prez intr-un grad intens si durata min a epis aprox 2 sapt
Epis depresiv moderat: min 2 maj + min 4 comune; min 2 sapt; dific socio-profes
Episod depresiv major
Criterii de diagnostic DSM IV:
A. >= 5 dintre următoarele simptome au fost prezente în cursul aceleiaşi perioade de 2
săptămâni şi reprezintă o modificare de la nivelul anterior de funcţionare; cel puţin unul
dintre simptome este, fie (1) dispoziţie depresivă, fie (2) pierderea interesului sau plăcerii;
Notă: Nu se includ simptome care este clar că se datorează unei condiţii medicale generale
ori idei delirante sau halucinaţii incongruente cu dispoziţia.
(1) dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie prin
relatare personală (de ex., se simte trist sau inutil), ori obs făcută de alţii (de ex., pare
înlăcrimat). Notă: La copii şi adolesc dispoz poate fi iritabilă;
(2) diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate activităţile, cea
mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (după cum este indicat, fie prin relatare
personală, fie prin observaţii făcute de alţii;
(3) pierdere semnificativă în greutate, deşi nu ţine dietă, ori luare în greutate (de ex., o
modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului într-o lună) ori scădere sau creştere a
apetitului aproape în fiecare zi. Notă: La copii, se ia în consideraţie incapacitatea de a atinge
plusurile ponderale expectate;
(3) insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;
(4) agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabilă de către alţii, nu
numai senzaţiile subiective de nelinişte sau de lentoare);
(5) fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi;
(6) sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate fi delirantă)
aproape în fiecare zi (nu numai autoreproş sau culpabilizare în legătură cu faptul de a fi
suferind);
(8) diminuarea capacitatii de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare zi
(fie prin relatare pers, fie obs de alţii);
(9) gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaţie suicidară recurentă fără
un plan anume, ori o tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.
4
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
C. Simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social,
profesional ori în alte domenii importante de funcţionare.
D. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un
drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiţii generale medicale (de ex., hipotiroidism).
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adică, după pierderea unei fiinţe iubite,
simptomele persistă mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcţională
semnificativă, preocupare morbidă de inutilitate, ideaţie suicidară, simptome psihotice sau
lentoare psihomotorie.
ICD 10:
- epis depresiv major fara simpt psihotice (F32.2): toate 3 majore + min 4 comune; 2 sapt
- epis depresiv major cu simpt psih (F32.3): + stupor, delir, haluc
Evoluţie:
- episodul depresiv major se dezvoltă în zile pânp la săptămâni; poate exista perioadă
prodromală cu anxietate, simptome depresive timp de săptămâni/luni anterior debutului;
durata episodului este variabilă; de obicei durează sub 6 luni indiferent de vârsta de debut; în
20-30% din cazuri pot persista încă simptome după remisiune cu risc crescut de a dezvolta
alte episoade; la 5-10%, simptomele pot dura peste 2 ani, ducând la cronicizare.
- ep depresiv are o evol fazica cu :per acuta (6 -12 sapt)= tb atinsa remisia; continuare (4-6
luni) = se previne recaderea; intretinere(9-12 luni) = se previne recurenta
- remisiune completa =remisiune cu o durata de min 2 luni
- remisiune partiala = pac continua sa prez unele simpt discrete sau exista o per lipsita de
orice simptom semnif cu o durata < 2 luni
- recadere= reaparitia simpt depresive care indeplinesc criterile de includere intr-un episod
de boala
- recurenta= mom aparitiei unui nou episod depresiv la un pac care a fost apreciat ca
recuperat, cu o durata de > 2 sapt
- ep depresiv cronic = prez criteriilor complete pt un epis depr major pe o per de min 2 ani
- ep depresiv cu recup interepisodica completa =stare normotimica intre cele mai recente 2
epis dispozitionale
5
- ep depr fara o recup interepisodica completa = fara a se ajunge la o normotimie intre cele
mai rec 2 epis depresive
DD: - tulb afectivă datorată unei cond medic gen (hipotiroidism, scleroză multiplă), pe baza
istoricului, date laborator, examen somatic;
- tulburare afectivă indusă de o substanţă;
- demenţă – la vârstnici: pentru dif se face eval medicală completă, eval debut,
secvenţierea temporală, evoluţie, răspuns la trat, istoric premorbid (în demenţă există
de obicei declin cognitiv premorbid);
- episoade maniacale cu dispoziţie iritabilă;
- episoade mixte – evaluare atentă pentru evid simpt maniacale;
- ADHD;
- Tulburări de adaptare cu dispoziţie depresivă;
- Perioade de tristeţe care sunt inerente şi care nu trebuie diagnosticate ca şi episoade
depresive majore dacă nu sunt satisfăcute criterii pentru severitate, durată şi
deteriorare semnificativă clinic.
Tulburarea depresivă majoră
Criterii DSM
A. TDM episod unic
1. 1 singur episod depresiv major
2. episodul nu e explicat mai bine de tulb schizoafectivă, nu e suprapus peste sch, tulb.
schizofreniformă, delirantă sau psihotică fără altă specif.,
3. nu există epis maniacal, mixt sau hipomaniacal, nu se dator unor subst (medicam, drog,
toxic), sau unei cond med gen
De specif - severitate/ psihotic/ remisiune, cronic, cu elem catatonice, elem melancolice, atipice,
debut postpartum.
- evoluţie longitudinală (cu şi fără recuperare interepisodică)/ cu pattern sezonier.
B. TDM recurentă
1. cel puţin 2 episoade depresive majore, separate de mai mult de 2 luni.
2. episodul nu e explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, nu e suprapus peste sch, tulb.
schizofreniformă, delirantă sau psihotică fără altă specif.
3. nu există episod maniacal, mixt sau hipomaniacal.
6
De specificat - severitate/ psihotic/ remisiune, cronic, cu elem catatonice, elem melancolice,
atipice, debut postpartum, evoluţie longitudinală (cu şi fără recuperare interepisodică)/ cu pattern
sezonier.
Criterii ICD 10
Tulburare depresivă majoră recurentă . Episod actual sever fără tulburări psihotice
(F33.2)
crit ptr TDR tr să fie întrunite (Episoade repetate de depresie fără episoade intercurente
de manie, debut în medie decada a 5-a, epis durează 3-12 luni, precpitate de evenim
stresante) , plus B) crit de la episod depresiv sever fără simpt psih (F32.2) –tt cele 3 simpt
tipice )- dispoz depres, - pierd interes si a bucuriei,- reducerea energiei cu
fatigabilitate + min 4 din : - reducerea cap de % si a atentiei, -reduc stimei si a
increderii in sine, - idei de vinovatie şi lipsă de valoare, - viziune tristă si pesimistă
asupra viitorului, - idei cu conţ suicidar, -somn perturbat, - apetit diminuat.
min 2 epis cu durată min 2 săpt separate între ele de o per de mai multe luni fără o tulb
semnif a dispoziţiei.
Tulburare depresivă majoră recurentă. Episod actual sever cu tulburări psihotice (F33.3)
crit ptr TDR tr să fie întrunite (Episoade repetate de depresie fără episoade intercurente
de manie, debut în medie decada a 5-a, epis durează 3-12 luni, precipitate de evenim
stresante), plus B) crit de la episod depresiv sever cu simpt psih (F32.3) = crit de la epis
depres sever + delir, halucinatii auditive sau stupor.
Este greu de diferenţiat dacă un episod se intensifică/remite sau sunt 2 episoade separate.
- dacă sunt satisf crit ptr epis depr major - severitatea tr notată ca uşoară, moderată, severă,
cu/ fără elem psihotice.
- dacă nu sunt satisf crit EDM - se notează în remisiune parţială/completă.
- dacă apar epis maniacale/ mixte/hipomaniac - tr schimbat dg în tulb af bipolară.
Elem asociate:
-e asoc mortalit cresc până la 15% din pac cu TDM severă prin suicid
- există o creştere de 4 ori a ratei mortalit la indiv cu tulb > 55 ani.
- cei admişi în cămine spital pot avea probabilit cresc de moarte primul an.
- poate fi precedată de tulb distimică (10% în eşantioanele epidemiol şi 5-25% în eşant
clinice).
7
- aprox 10% din cei cu tulb distimice ajung să aibă primul epis depresiv maj
- pot apare alte tulb mentale concomitente - tulb legate de o subst, panică, TOC,
anorexie/bulimie nerv, TP borderline.
Date ale examinarii somatice şi conditii medicale generale asociate:
-poate fi asoc cu afecţ gen cr în 20-25% cazuri: DZ, IMA, neoplazie, ictus →trat complex,
progn nefavorabil.
- femei (adolescente şi adulte) : bărbaţi (adolescenţi, adulţi) =2:1.
- frecv creşte la vârste 25-44 ani, scade > 65 ani.
Evoluţie:
- vârsta media de debut - jumăt anilor 20;
- evol variabilă: fie - epis separate prin multi ani fără manif între ele/ agravări episodice/
creşt frecv cu înaint în vârstă.
-per de remisiune sunt de obicei mai lungi la începutul evol tulb.;
-50-60% din cei cu epis unic pot avea un al doilea episod;
-cei care au avut 2 epis - şansă de 70% ptr al 3-lea (3 epis- 90% sanse ptr al 4-lea);
-5-10% de epis depr unic dezv epis maniacal (evol spre tulb af bipolară tip I);
-aprox 2/3 epis depres maj se pot rezolva complet, 1/3 - remisiune parţială/ deloc - risc cresc
de epis recurente;
-cei cu tulb distim care dezv epis depres maj – necesitate de tratam prelungit fazei ac şi per
mai lungă de continuare a tratam.;
-severitatea primului episod, persistenţa cond med generale - fact de risc ptr epis persistente;
-frecv epis de tulb depresive urmează unui stresor psihosocial sever;
-debut ac depresie+ elem psihot+ lentoare p-m la tânăr probalilit de a dezv tulb bipolară;
-TDM de 1,5-3 ori mai frecv la rude biolog ale pers cu TDM, iar la rude de gr I a celor cu
TDM risc cresc pt depend alcool şi tulb reactive;
- 50 % - remit complet, 30%- partial, 20%- cronicizează;
-severitatea primului episod, persistenţa cond med generale - fact de risc ptr epis persistente.
Prognostic:
-progn +/- , fcţ de – istoric de epis depres anterioare, istoric famil de TD, istoric personal de
tentative suicid,
8
sex feminin, fără ocupatie/ divortata/ necasatorit, comorbidităţi cu afect somatice, absenta
suportului social, evenimente negative de viata ( psihotraume), consum alcool sau substante,
tulb anxioase concomitente.
Complicatiile TDM : inabilitatea in domeniul socio-profesional, complic famil, abuz/
dependenta subst psihotrope, sinuciderea.
DD:
1. TAB - istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal.
2. Tulb afect dat unei cond med gen (T, boală metab, HIV, sdr. Cushing) – mai frecv
deficite cognitive Psihoza mixedematoasă – hipotiroidism cu depresie, fatigabilitate, tend
suicid. Poate imita sch prin tulb gândire, delir, haluc. Mai frecv la femei.
Sdr pălărierului nebun - intox cu Hg (mai mult simpt manie, mai puţin depresie)
3. Tulb dispoz indusă de subst - cocaină, amfetamine, propranolol, tulb dispoz apar adesea
simultan cu abuzul şi depend de subt.
4. Tulb distimică - diferenţiere pe baza severităţii, cronicităţii, persistenţei (dispoz depres tr
sa fie prez mai multe zile da, decât nu, pe o per mai mare de 2 ani).
5. Tulb sch-afectiva – semnele şi simpt de sch se însoţesc de simpt dispoziţionale marcate.
Diferă de TDM cu simpt psihotice prin faptul că în tulb sch-a ideile delir şi haluc există de
cel puţin 2 săpt în abs unor simpt afective notabile.
6. Sch, tulb delirante, tulb psihotice - anteced, istoric, debut, evol, răsp la medicaţie. În sch
- elem psihotice incongruente cu dispoziţia. Sch catatonica - dificil de diferent de TDM.
7. Demenţa - se iau în consid debut, succes temp a simpt depres şi cognitive, istoric
premorbid al deter cognitive.
8. Tulb de ajustare cu dispoz depresive - depres moderată ca răspuns la un stres clar
identificabil, se remite pe măsură ce stresul diminuă; mai vulnerabili- cei cu TP, sau deficite
organice.
9. TP - patern comportamental asociat cu stilul defensiv rigid, mecanisme de coping
insuficiente.
10. Doliul - tristeţe profundă, secundară unei pierderi majore, anhedonie, retragere, semne
vegetative, se remite cu timpul (aprox 1 an). Se dif de TDM prin abs ideaţ suicidare; poate
evolua spre epis depres maj la pers predispuse.
9
11. Tulb prim ale somnului - pot cauza anergie, dissomnie, iritabilitate. În TDM, somnul
este afectat numai in epis depr
12. Alte tulb mintale - tulb alim, somatoforme, tulb anxioase.
Ex psihiatric:
I. PSIHODIAGN EXPRESIEI:
- atitudine necooperanta sau partial cooperanta, retrasa, inhibata, indiferenta, inerta, cu capul
plecat, umila;
- tinuta neglijenta, dezordonata, vestimentatie in culori inchise;
- voce: int ↓, timbru modulat sau nemodulat, monotona, stinsa, dizartrica, monosilabica;
- privire: trista, fixa, hipomobila, impietrita, absenta, stinsa, evitanta, nu pastreaza contactul
vizual cu interlocutorul sau indreptata in jos;
- mimica: hipomobila, saraca, omega intersprancenar, comisurile bucale coborate; facies
depresiv, indurerat;
- pantomimica: postura garbovita, plans facil, miscari lente, rigiditate sau tremor, gestualitate
↓,ezitanta, hipokinezie, ticuri, stereotipii;
II. FCT COGNITIVE:
- hiperestezie plurisenz sau electiva, iritare, irascibil sau hipoestezie ; cenestopatii; perceptie
diminuata , obiectele percepute pal, estompat, cu detalii putine, totul este cenusiu, lipsit de
viata; +/- haluc;
- atentia: hipoprosexie voluntara si spontana, cu concentrare dificila , ↓ volumului si
mobilitatii, concentrare pe evenimentele negative de viata, atentia este focalizata pe trairile
int;
- memoria: hipomnezie de fixare si evocare (prin deficit de conc si persist a atentiei);
hipermnezie selectiva pt evenim neg din trecut;
- gandirea: bradipsihie, lentoare ideativa, debit ideativ ↓, ruminatii pe tema bolii si pe teme
existentiale, ideatie aparent saraca; ganduri recurente despre moarte, idei suicid recurente;
idei de vinovatie, autodevalor, ruina, inutilitate, indecizie ezitare, nehotarare; latenta
raspunsurilor, lipsa spontaneitatii verbale, fading sau perseverare; +/- idei delirante;
bradilalie, bradifemie, limbaj sarac, mutism; idei delirante dismorfofobice (devitalizare,
negare); stima de sine ↓;
-scris cu litere mici, descendente
10
III. AFECTIVITATE, MOTIVATIE, INSTINCTE:
- hipertimie neg
- emotii predominant negative, astenice;
- sentimente egofobe, de vinovatie, ruina, inutilitate; aprecieri megative la propria pers;
- dispozitie depresiva sau disforica;
- labilitate emotionala, plans facil sau incapacitatea de a plange;
- absenta sensului vietii cu resimtirea corpului ca pe o povara, senzatia scurgerii lente a
timpului;
- sufer sufleteasca, durere morala;
- tens interioara, neliniste, agravare matinala;
- scaderea increderii in sine si a stimei de sine;
- lipsa sperantei cu repliere pe trecut; dezinteres pt prezent, viziune pesimista asupra
viitorului
- anhedonie cu scaderea interesului si placerii;
- energie vitala scazuta, fatigabilitate;
- +/- simpt somatice: gura uscata, dureri musculare, nevralgii, cefalee, g, v, constipatie/
diaree , tonus flasc, deshidratare, piele uscata, meteorism, tahicardie, amenoree, ↓ libidou;
- demotivare, demobilizare, resemnare
- I alim: ↓ in G semnificativa, cu ↓ sau ↑ apetitului, uneori sitiofobie, compulsie pt dulciuri
- I sexual: ↓ libidou
- I matern: ↓
- I de aparare: ↓ cu comport suicidar
IV. VOINTA, ACTIVITATE, SOMN
- hipobulie, dezinteres, lipsa de energie, indecizie, nehotarare, ezitare (disabulie, parabulie);
- hipokinezie, inhib psihomotorie sau agitatie, bradikinezie, rigiditate, stupor, pasivitate
- neglijarea propriei persoane, lipsa interesului social, tendinta la izolare, diminuarea
sociabilitatii si adaptabilitatii; neglijarea activ placute
- insomnii mixte, cosmaruri sau hipersomnie
V. FUNCTII DE SINTEZA
- caracter: nehotarat, slab;
- temperament melancolic sau flegmatic; atitudine unitara, stabila, plastica;
11
- dezorientare temporala
Dacă simptomele depresive nu durează > 2 luni după pierderea unei fiinţe iubite – se
consideră doliu, nu episod depresiv (excepţie când determină o deteriorare funcţională
marcată sau prezenţa sentimentelor de inutilitate marcată, idei suicidare, simptome psihotice,
lentoare p-m).
Date de lab: nu există date specif pentru epis depresiv major; tulburarea bipolară I/II; unele
date preced episodul, altele rămân şi după remisie;
-anomalii EEG de somn: la 40-60% din pac ambulatori şi aprox 90% la cei internaţi; uneori
aceste anomalii persistă şi după remisie sau pot preceda debutului; cele mai frecv: pertur
cantit ale somnului: latenţa somn prelungită; vigilitate intermit crescută; trezire matinală
precoce; reduc std 3 şi 4 de somn nonREM (somn cu unde lente) cu o deplas a activ cu unde
lente mai departe de prima per; reduc latenţă mişcări oculare rapide (scurt primei perioade
nonREM); creşt activ fazice REM (nr mişcări reale ochi în timpul somnului); creşterea dur
somn REM la începutul nopţii;
-test de supresie la dexametazonă – nonsupresia (DST +) se dat hipersecr cortizolice sec
hiperactiv ax HHSR; DST anormal la > 50% din depresivi;
-elib redusă de TSH la adm de TRH atât în depresie cât şi în manie;
-elib de PRL ca răsp la triptofan scăzută;
-elib scăzută de GH, de FSH, de LH şi de test;
-depleţie de 5HT în sânge, urină şi LCR; nivel scăzut de 5-HIAA se asoc cu violenţa şi
suicid; activ dopa scăzută.
Elemente specifice culturii, etăţii, sexului: cultura poate influenţa comun simpt depresive;
la copii şi adolescenţi apar frecv acuze somatice, iritabilitate, izolare socială; la copiii
prepubertari apare episod depresiv major frecv împreună cu alte tulb mentale (frecv tulb de
comport disruptiv, deficit de atenţie, tulb anxioase) decât izolat; la adolescenţi este frecv
asociat cu tulburări de comportament disruptiv, deficit de atenţie, tulburări anxioase,
tulburări în legătură cu o substanţă, tulburări de comportament alimentar; la vârstnici apar
frecvent tulburări cognitive (hipomnezie, dezorientare, confuzie), pseudodemenţă, sdr
demenţial al depresiei, apatie, distractibilitate; frecvent la femei apare înrăutăţirea simpt epis
depresiv în per premenstr; epis apar de 2 ori mai frecv la F decât la B.
12
Tulburarea distimică
Criterii DSM IV:
A. dispoz depresivă în cea mai mare parte a zilei, mai multe zile, fie relatată subiectiv, fie
obs de alţii, timp de cel puţin 2 ani, la copii depr poate fi iritabilă si durează cel puţin 1 an.
B. Prezenţa în timpul depresiei a cel puţin 2 din : apetit scăzut/ mâncat excesiv, insomnie
/hipersomnie, energie scăzută / fatigabilitate, stimă de sine scăzută, capacitate de concentr
redusă/ dificultăţi de a lua decizii, sentimente de disperare.
C. În perioada de 2 ani (1 an ptr copii şi adolescent) pers nu a fost niciodată fără crit A şi B
timp de mai mult de 2 luni consecutiv.
D. nici un episod depr maj nu a fost prez în cursul primilor 2 ani ai internării (1 an copil şi
adolescent) adică nu e explicat mai bine de o tulb depres maj în remisiune parţială.
E. nu a existat niciodată epis maniacal/mixt/ hipomaniac şi nu au fost satisf crit ptr tulb
ciclotimică.
F. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unor tulb psihotice cr. +sch/tulb delirantă.
G. Simpt nu se datorează ef fiziologice ale unei subst (alcool, anti hta)/ cond med generale
(hipotit, DA).
H. Simpt tr să det detresă sau deteriorarea semnif clinic în domeniul soc, profesional, alte
dom de funcţionare.
Trebuie specif - debut < 21 ani (deb precoce), >21 ani (deb tardiv), dacă în ultimii 2 ani ai
tulb distimice a prez elem atipice – “cu elem atipice.”
ICD: deprimare cr a dispoz care niciodata sau f rar este sufic de severa pt a intruni criteriile
pt TDR usoara sau moderata; incepe devreme in viata adulta si dureaza mai multi ani, uneori
indefinit; include nevroza depresiva, TP depresiva, depresia nevrotica
Elem asociate:
-asemănăt cu cele din epis depr maj
- frecv sentim de insuficienţă, pierd interes, plăcerii, retragere soc, sentim de culpă ori
ruminaţie referit la trecut, iritabilitate, stare coleroasă, eficacitate scăzută.
- Simpt vegetative (modif somn, apetit, greutate, simptome psihomotorii) mai scăzute decât
la pers cu TDM. - poate fi fact de risc ptr TDM (10% din distimii dezv TDM)
- se poate asoc cu tulb personalit borderline, histrionică, narcisistă, evitantă, depresivă, iar la
copii cu ADHD, tulb de conduită, tulb anxioase, tulb de învăţare, retard mental.
13
Date de laborator:
-aprox 25-50% distmii –EEG- latenţa mişc oculare rapide REM, creşt densităţii REM,
reducerea somnului cu unde lente, deteriorarea continuităţii somnului.
- cei cu anom polisomnografice au istoric famil de TDM şi răsp mai bine la AD.
- La copii – F/B= 1/1, duce la deteriorarea perform şcolare, interacţ sociale, sunt iritabili,
capricioşi, depresivi, stimă de sine scăzută, pesimişti. La adulti F/B=3/1.
Prevalenţă - aprox 6% pe durata vieţii, prevalenţa punctuală - 3%.
Evoluţie – frecvent debut insidios şi precoce (copil, adolescent, adult tânăr) şi evol cr dacă
precede TDM- nu există recuperare completă între epis şi va avea epis mai frecv.
- e mai frecv la rudele de gr I a celor cu TDM.
DD:
TDM - dificil, ptr ca au simpt similare, unul/ mai multe epis depres maj care pot fi distinse
net de modul uzual de fcţ al pers.
Tulb psih cronice (sch, sch-a, tulb delir)
Tulb afect datorată unei cond med generale (SM, DZ), induse de o subst – date de lab ,
ex somatic, anamneză.
TP – pot fi concomitente cu tulb distimice.
Tulb depresivă fără altă specificatie
Include:
1. Tb disforică premenstruală - apare în cele mai multe cicluri menstruale din cursul
ultimului an , simpt ( dispoz depres marcată, anx, labilit afect marcată, scăderea interes
ptr diverse activ) survin în ultima săpt a fazei luteale, se remit în decurs de câteva zile de
la debutul menstruaţiei. Simpt tr să fie sufic de severe ptr a interfera cu serviciul, şcoala,
activ uzuale, şi să fie absente timp de cel puţin o săpt după menstruaţie.
2. Tb depresivă minoră - epis de simpt depres cel puţin 2 săpt dar cu mai puţin de 5 itemi
ptr tulb depres maj.
3. Tb depresiva scurtă recurentă- epis depres are durata 2 zile-2 săpt, survenind cel puţin
o dată pe lună, timp de 12 luni, neasociate cu ciclul menstural.
4. Tb depres postpsihotică a sch – epis depres maj în cursul fazei reziduale a sch.
5. Epis depres maj suprapus peste tulb delirantă, tb psihotică fără specif, faza activă a
sch.
14
6. Sit când există o tulb depres dar nu se poate preciza dacă e primară, dator unei cond med
gen sau indusă de o subst.
Specificat :
- severitatea/ psihotic/ remisiune ptr epis depres maj.
- se aplică epis depr maj din TDM, bipolară I sau II numai dacă e cel mai recent episod
afectiv.
- pe baza nr de simpt, severit simpt şi grad de detresă fct.
- 1-uşor ( 5-6 simpt depresie, incapacitate uşoară, capacit de a fcţ normal dar cu efort
considerabil),
- 2-moderat (severit intermediară),
- 3-sever fără simpt psihotice (mai multe epis depres şi incapacitate observabilă).
- 4- sever cu simpt psihotice - prez ideilor delirante/ halucin (frecv auditive) în
concordanţă cu dispoz depresivă, det elem psihotice congruente cu dispoz. Rar elem psihot
necongr cu dispoz- id de persecuţie fără semne de depresie, id de inserţie a gândurilor, de
difuzare a gândirii, de control, de obicei au progn mai grav.
- 5- în remisiune parţiala (unele simpt depres încă prez dar crit complete de dg nu mai
sunt satisf, sau nu mai există simpt depres dar per de remis e < 2 luni).
-6- în remisiune completă (cel puţin 2 luni fără simpt depres).
Epis depres poate fi în cadrul TDM, TB I/ II:
- Epis depres cr - crit complete de EDM au fost satisf continuu, cel puţin ultimii 2 ani.
- cu elem catatonice - tabloul e dom de cel puţin 2 din urm - imobilit motorie evid prin
catalepsie (incluzînd flex ceroasă), stupor.
- cu elem melancolice - în per cea mai severă a epis curent - pierderea plăcerii ptr tt/ aproape
tt activit., lipsa reactivit la stimuli de regulă plăcuţi.
- >3 din - calitate distinctă a dispoz depres, depres accent mai frecv dimin, trezire dimin
precoce, lentoare/ agit p-m semnific, anorexie/ pierdere in G semnificativă, culpă excesivă/
inadecvată.
- răspunde la AD şi TEC, sunt mai frecv la pac internaţi/ cu elem psihotice.
Date de lab: nesupresie la dexametazonă, adrenocorticism, latanţă redusă REM, test de prov
la tiramină anormal.
15
TRATAMENTUL DEPRESIEI
Tratament
Pt imbun progn şi scurtarea epis, este neces interv terap precoce, prin spitaliz si instituirea
terap psihofarmacologice.
A. Farmacologic
- crit de alegere a med AD – se fol AD sigure şi eficiente, AD cu care s-au obţ rezult bune în
trecut sau care s-au fol cu succes la rude gr I, AD se fol în doză adecvată şi pe o per de timp
corespunz (3-5 săpt) şi va fi eval eficienţa, în cazul ineficienţei terap- se va schimba AD, se
va ţine cont de cost şi efic terap.
1. ADT (AT3) şi AD tetraciclice (AD4)
AD3 – Amitriptilina, Clomipramina, Desipramina, Doxepina, Imipramina, Nortriptilina
Efecte clinice - înaintea adm AD3 - EKG necesar la pers cu afecţ card. Se evită la cei cu tb
de cond. Inh recapt NA şi ST, pot avea afinit ptr rc M şi histaminici H1. Ef farmacologic
imediat, ef antidepres după 2 săpt.
Indicatii – tb depres, distimia, TOC (clomipramina), ADHD, tb algică, dureri neuropatice, în
prevenirea crizei migrenoase, dar nu in migrenă şi enurezis nocturn.
Precauţii - la pac cu risc suicidar - se prescriu pe per mici - potenţ letal, pers cu boli hep şi R
severe.
Ci - pac cu QT mare, copii, epis maniacal, tb cond card, nu asoc cu IMAO, nu in TEC.
Amitriptilina – AD3 clasic, asem cu imipram, dar are propr sedative mai accent, şi ef
anticolinerg mai pronunţ, în unele tări ptr profilax criz migrenă. Di 25-50mg/zi, Dz 150-
300mg/zi.
Nortriptilina – ef sedative mai reduse ca amitript, rec in depres inhib şi anergie. În unele ţări
fol pt enurezis nocturn. Ci - faza de recuper a IM. Di - 25 mg/zi, Dz 50-150 mg/zi.
Clomipramina (Anafranil) - inh putern al capt ST, metab său dimetilciclopramina este inh al
recapt NA. Indic - TOC, Ci - ca la celelalte, Ea - accentuate la pac tireotoxici, desincronizări
ale undelor EEG.
Di - 25 mg/zi, Dz- 100-250 mg/zi.
Doxepina - ad sedativ- anxiolitic, ef putern antihistaminic, local - ef anestezic.
Indic- tb depres, tb anx, ins neorganice, benef in tb depres cu UG sau UD - dat bloc rc H2.
Di 25-50 mg/zi, Dz 100-300 mg/zi.
16
AD4 - Maprotilina, Mianserina, Nefazodona
Mianserina – nu are ef anticolinerg centrale, acţ moredată ca inh capt NA, antag al R 5HT.
Creşte turn-overul NA la niv cerebr, princ EA este somnolenţa la încep tratam.
Ea - anemie aplastică, agranulocitoză.
Dz- 30-60 mg/zi.
EA - Ef anticolinergice - frecv, duc la întrer tratam - uscăc muc buc, constip, vedere neclară,
delir, retenţ urin, agrav glaucom. Sdr anticolinergic - confuzie şi delir în spec în asoc cu
agonişti ao rc DA sau medic anticolinergice. Ef cardiace - alung QT, subdeniv ST, aplatiz T,
tahic- si la doze terap. La % plasm mari- aritmogene. hTA ortostat - căderi accidentale, dif
lez. Sedare- benefic la pac cu insomnie. Ef neurolog- tremorul lb şi extremit super - frecv,
mai rar - parestezii, paral peroniere, ataxie, convulsii. Ef hepatice - precauţii la pac cu afecţ
hep- hepat fulminantă acută – rar.
2. SSRI - Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina.
- de I-a linie în tratam depres - dator sigurantei, eficac, tolerabilit.
- Indic: depresie în popul gen, la vârstnici, la gravide, pac cu boli medic, distimie, ciclotimie,
tb sc-a tip depresiv/ mixt asoc cu AP, şi ef ad şi anxiolitic în TOC (fluvoxamina), PTSD, tb
panică, fobii, tb comport alim, tb disforică menstr, ejac premat, durere neuropată, agit din TB
I.
Sertralina - mai ef în depres severă cu melancolie (la fel de efic ca AD3, doar tolerabilitate
mai mare dat EA). ISRS nu au caract molec comune - răspuns diferit la SSRI diferite. SSRI
reduc risc suicidar, dar pers cu potenţ suicidar tr monitorizate atent în primele săpt de tratam
(pot finaliza actul suidar dator dezinhib). Studii au dem că dintre SSRI, eficacit cea mai ↑ o
are sertralina (în depres severă); dacă un pacient nu răsp la un SSRI poate încerca alt SSRI
înainte de a trece la alt AD. Uneori cei trataţi cu SSRI au mai frecv decât cei cu ADT
nervozit, tb somn, tb sex, tb g-i; pot fi fol şi la pac cu glaucom cu unghi închis. - adm în
sarcină nu det anomalii fetale/alte tb ale fătului, cei cu depres cr tr sa ia câţiva ani SSRI pt a
evita risc recăderii. Sunt bine toleraţi pe term lung. Efic şi în tb disforică premenstr, atât pe
parcursul întreg ciclu cât şi per luteală (sertralina şi fluoxetina).Unele studii - F < 44 ani, răsp
mai bine la SSRI decât vârstnice.
Farmacocinetică - tt SSRI se abs bine in tractul g-i, ating % plasm max la 4-8h după adm.
Metab la niv hep prin enz CYP (cit P450). Adm cu alim - scade greaţa şi diareea.
17
Farmacodinamică - inh select recapt ST la niv neur presinapt, cu ef redus asupra recapt NE
sau DA. Fluoxetina are timp de semiviaţă mai lung (2-3 zile), sertralina T1/2 - 26h,
paroxetina T1/2- 21h, citalopram T1/2- 35h, fluvoxamina T1/2- 15h.
EA ale SSRI - 75% din pac NU au ef adv la SSRI, ceilalţi de obicei manif ea în I-II-a săpt de
tratam, apoi diminuă în timp:
- disfcţ sex- cel mai frecv ea al SSRI, inhib orgasm, ↓libidou, de obicei sunt uşoare, dar nu
diminuă după primele săpt de tratam, ci continuă cât se adm medic. Ca şi tratam- ↓ dozaj,
trecere la bupropion/ nafazodon, asoc cu bupropion/ sidenofil (viagra), iohimbină,
ciproheptadină, agonişti DA.
- ef g-i - sertral, citalopram, fluvoxam - din cele mai frecv ef g-i - g, v, anorexie, dispepsie; g
şi diarea - legate de dozaj, sunt tranzitorii, anorexia apare cel mai frecv la fluoxetina dar unii
↑ G când iau fluox.
- ↑ G - aprox 1/3 din cei care iau SSRI. Creşt G cu aprox 10kg, cel mai frecv la adm de
paroxetină, de obicei G revine la val iniţ la sf primului an de tratam.
- cefalee, ef SNC- anxietate- cel mai frecv la fluoxetină în primele săpt de trat, după prima
lună de trat scade, - insomnie şi sedare- aprox ¼ insomn/hipersomn- fluoxetina, somnol-
citalopram, paroxetina, insomnia indusă de SSRI se trat cu bzd, trazodonă, alte medic
sedative, - dacă apare somnol semnificat→alt SSRI / bupropion; - vise „vii”, coşmaruri -
dispar spontan, după câteva săpt de trat;
- convulsii - la doze mari; simpt extrapiram - tremor, rar akatizie, distonie, rigiditate,
torticolis, bradikinezie, tb mers, cel mai frecv la fluoxetina.
- ef anticolinergice - paroxetina uşoară activ anticolinerg - uscăc gurii, constip, sedare proport
cu doza.
- ef hematologice - pot afecta fcţ trombocit, rar apar echimoze, rar neutropenie la paroxetina
şi fluoxet.
- perturb gluc şi electroliţi - rar det ↓ gly, hipoNa, secr neadecv de ADH.
- rushuri şi rc alergice - la 4% din pers sub trat cu SSRI.
- galactoree - rar, dar e reversibilă.
- sdr serotoninic - la adm unui SSRI + IMAO- sdr serotonin grav, letal, care det în ordinea
apariţiei - diaree, nelinişte, agit extremă, Hreflexie, instabilitate autonomă cu posib fluctuaţii,
18
semne vitale, mioclonus, convulsii, Htermie, tremur, rigiditate, delir, comă, status epilepticus,
colaps c-v, deces.
- Tratam - întrerup adm agenţi cauzatori, asist suportivă cu NTG, ciproheptadină
(antihistaminic si anti ST activ, slab parasimpaticolitic si sedativ, mareste apetitul si
influenteaza pozitiv curba ponderala si cresterea copiilor), metisergid (anti ST), împachetări
reci, clorpromazină, dantrolen, BZD, anticonvulsiv, ventil mecanică, curarizare.
- sdr discontinuitate SSRI- frecv la paroxetină- ameţeli, slăbic, g, cefalee, depresie de
rebound, anxiet, insomn, dif %, parestezii, migrene; nu apar decât după cel puţin 6 săpt de
adm şi în gen se remite spontan după 3 săpt; cei care manif ef adv în I-săpt de adm SSRI au
probabilitate mai mare de a dezv sdr de discontinuit, fluoxetina – cea mai mică probabil de a
da acest sdr .
Interacţiuni medicamentoase ale SSRI - de obicei nu dau interacţ medicam, dacă se asoc cu
IMAO, L-triptofan, Li, alte AD care inh recapt ST →pot da sdr serotoninic. Fluoxet, sertral,
paroxet - pot ↑ % plasm de ADT; în asoc cu Li→pot precip convulsii; SSRI pot să ↑ durata şi
severit haluc induse de Zolpidem.
Fluoxetina – poate încetini metab carba, ag antineopl, diazep, fenitoin.
Sertralina- poate disloca warfarina de pe prot plasm şi creşte timp protrombină.
Paroxetina- rist cresc de interacţ medicam pt că e inh putern de CyP2D6;
Citalopram (Cipramil, Linisal) –10, 20, 40mg, T1/2- 35 h, metab hep, elim hep, efect în 1-3
săpt, cel mai selectiv şi putern pe recapt ST.
Administrare - Di- 20mg/zi doză unică, 7 zile, apoi cresc la 40 mg/zi, Dmax- 60 mg/zi.
Vârstnici si cei cu afecţ hep- 20mg/zi, max 40 mg/zi.
Indicatii - depresie, distimie, fobie soc, tb panică, toc, b Hungtington, tb disfor premenst, ef
benef în neurop diab, ejac premat, labilit emoţ, crize de plâns post-stroke, cel mai bun la
vârstnici.
Ra- g, uscăc muc buc, somnolenţă.
Escitalopram (Cipralex)- s-enantiomerul citalopramului. 5mg, 10mg, 15mg, 20mg - inh
transp ptr 5HT şi ↑ 5HT în SNC.
Indicatii – depresie majoră, tb panica cu/fără agorafobie, fobie socială, anx generalizată.
Adm – depres maj, anx socială, generaliz - 10mg 1cp/zi, doză unică, max 20mg/zi, efecte în
2-4 săpt.,
19
- tb panică cu/fără agorafobie - DI 5mg/zi (prima săpt), apoi 10mg/zi, max 20mg/zi, la
bătrâni - ½ din doza adult;
Prudenţă - IR severă, IH- se începe cu 5mg;
CI - hipersensib la subst, asoc cu IMAO, Li, cons alcool, sarcină, alăptare.
Precauţii - in asoc cu ISRS dator risc suicidar, anx paradoxală la începutul tratam care se
remite in aprox 2 săpt de tratam, DZ- necesit ajustarea dozelor de insulină sau a diab orale, la
pac cu hiponatremie, TEC, adm omeprazol neces red doz cipralex.
Ra - ameţeli, g, cefalee, red apet alim, red libidou, anorgasmie, insomnie, somnolenţă,
sinuzită, căscat, diaree, constip, transpir abundentă, impotenţă sex, oboseală, modif de gust, tb
somn,convulsii, manie, tend la suicid, hiponatremia, hgii, sdr serotoninergic.
Fluoxetina (Prozac, Fluohexal, Magrilan, Fluran) - SSRI şi stim uşor al recapt NA, 10,
20mg, sol 20mg/50 ml, T1/2- 2-3 zile (se poate da la 2 zile), ef în 1-3 săpt, metab hep, excreţ
ren (80%) şi intest.
Ind – PMS;
Adm - Di- 10-20mg/zi, dim , cu alim ptr a diminua greaţa, Dmax- 80mg/zi. (>80- convulsii).
Precauţii - creşte niv AD3, poate creşte risc de suicid, 2 sapt pauza inainte de IMAO.
Ra - anx, cefalee, ef extrapiram, anorexie, inapetenţă.
Fluvoxamina (Fevarin) - 25, 50, 100 mg, T1/2- 15h (cel mai scurt), ef în 1-3 săpt,metab hep,
exc ren.
Adm- Di- 50 mg/zi, seara.
Ind- depresie, TOC la copii.
Ra- sdr de discontinuitate (scăz treptat).
Paroxetina (Arketis, Seroxat, Paluxetil) - 10, 20mg, 30mg, 40mg, susp- 10mg/5 ml,
orodispensabil, t1/2- 21 h, ef în 1-3 săpt, metab hep, exc R şi H.
- EISRS şi anticolinergic, cel mai puternic ef anxiolitic.
Ind - depresie reactivată, şi severă, depres şi anx, tb de anx general, TOC, TSPT.
Adm- Di- depresie- 10mg/zi seara- max 50mg/zi, - TOC- 40mg/zi, tb de panică - 40mg/zi, tb
anx - 20mg/zi, TSPT - 20 mg/zi, - Di - 10 mg/zi, 1 doză/zi, dim, la masă, doza tr cresc cu
10mg/săpt, până la max 50-60mg/zi, -la bătrâni max 40mg/zi.
Ea- hiponatremie, ef anticolinergic - uscăc gurii, sedare, hTA ortost, constip, creşt G,
convulsii, hmg cutan-muc, sdr discontinuitate.
20
Ci – glauc cu unghi închis, aritmii card, intrerup bruscă- ameţeală, perturb senzor, de somn,
anx, g, transp., tb scăz treptat, câte 10 mg/săpt.
Precauţii - af card, TAB, epi, TEC, hiponatremie, hem.
Sertralină (Asentra, Zoloft, Serlift, Sertiva, Stimuloton) 25, 50mg, 100mg, ISRS, bloch
recapt DA, T1/2 26h, cel mai bine tolerat SSRI. Efecte după 7 zile, ef optim după 1-3 săpt.
Metab H, exc R.
Indicaţii - tb depres cu/fără anx, TOC, tb panică, depresia cu melancolie.
Adm - DI - depresie, TOC - 50mg/zi seara, dim sau seara, tb panică , copii cu TOC- 25mg/zi
(1-a săpt), 50mg/zi (a 2-a săpt), max 200mg/zi. Efecte după 7 zile, ef optim după 2-4 săpt.
Bătrânii nu neces scăderea dozelor, tratam sdr premenstrual.CI- hipersensib la sertralină, asoc
cu IMAO.
Precauţii: red doz la pac cu disfcţ hep, sau prelung interv de adm, creşte incidenţa
comportam suicidar la pac adolescenţi depresivi, interv liber intre intrer tratam cu IMAO şi
iniţ cu setral de 2 săpt, reactivarea maniei, hipomaniei.
Interacţ - Li, trazodona - creşte ef serotoninergice ale sertralinei, digoxina, warfarina, alcool.
Ra - g, diaree, constip, anorexie, dispepsie, tremor, agitaţie, cefalee, transpir excesive,
uscăciunea gurii, disf sex, ameţeli, insomnie, somnol excesivă, reducerea apetit, scăderea în
G- uşoare, se reduc în tratam pe term lung. La pacienţii susceptibili pot induce psihoze.
3. SSRE - activ select ai recapt ST.- Tianeptina.
Tianeptină (Coaxil) 12,5mg - SSRE (activator selectiv al recaptării serotoninei), scad elib
glutamat, reface lg şi ramif dendritice şi vol hipocamp, şi a conexiunilor cu cortex front (ef
bun pe neuroplasticitate), T1/2 scurt (2,5 h). Eficacit ad şi anxiol similară cu amitriptilina.
Adm - 3cp/zi, înaintea meselor.
Indic – depresie cu anx, depres la alcoolici, manif somatice, tb distimice anxioase, AB.
Avantaje – bine abs, elim R, fără ef anticolinergice, sigur dpdv vascular, nu dă rc medicam,
nu dă depend, ef bronhodilatator (indic la AB).
Ra - dureri abd, uscăc gurii, anorex, gv, constip, coşmaruri, insomn/somnol, tahicard, dureri
precord, vertij, cefalee, tremurăt, senz nod în gât, mialgii, iritabilitate, anx, ameţeală.
Precauţii - risc suicid, bătrâni ½ doză (max 2 cp/zi), nu asoc IMAO, dă sdr discontinuitate.
4. SARI - antagonişti post-sinaptici 5HT2A şi inh presinaptici al recapt serotoninei-
Trazodona, Nefazodona.
21
Trazodona (Trittico) 150mg, inh presinapt al recapt seroton (SARI), stim 5 HT1A, antag
5HT2A, inh Rα1 postsin ( Ea- sedare, hTA, priapism), AD hipnotic.
Indic – depres anx, TOC, bulimie, panică, anx, tb somn sau insomn cauz de alte AD (şi în
fibromialgie), tb dinam sex, demenţă, abstinenţa la alcool şi bzd.
Avantaje - reface arhitect somnului, nu da tb sex, fără tremor, fără ef anticolinergic.
Adm - 1 cp/zi, max 450mg, 3 cp/zi (depres severă), intră rapid în acţiune. - 1/3 cp ptr tb
libido, 2/3 cp ptr somn, anx, 1 cp ptr depres uşoară, 1 1/3 ptr disf erectilă, şi depresie
severă.CI - IH, IR, cardiaci. Creşte niv ser al digoxinei, fenitoinei.
Ra- hTA!!!, tb ritm, priapism (tb intrer tratam), somnol, cefalee, astenie, vertij, gv, scăd
apetit, precip risc suicid, neurtopenie, sedare, agitaţie, uscăc muc bucale, tremor.
Nefazodona ( Serzone) - 50mg, 200mg, 250mg / 100mg, 150mg. – AD+ anxiol.
Indic – depresie maj , anx, tb panică, asigură contin somnului cu ef sedativ şi creşt per cu
somn rapid (REM) ( mai mic decât trazodona), TSPT, PMS, durerea cr.
Acţ - inhib recapt ST şi NA, -inh R 5HT2A postsin, - poate stimula indirect R 5HT1A
postsin.
Adm – DI- 100mg x2 /zi (la vârstnici ½), se creşte treptat la 7 zile, până la 300- 600 mg/zi.
Avantaje - nu afect fcţ sex.
Ra - toxic hepatic, g, vertij, insomn, slăbiciune, agitaţ, cefalee, hTA.
Ci - TOC, IH, sarcină, pac cu afecţ cv.
Interacţ – prin bloc Cyt P450- IMAO, alprazolam, digoxin, halo, Li.
5. SNRI (duali, inhibit recapt ST- norepinefrinei) - Duloxetina, Milnacipran, Venlafaxina.
Ef clin şi ind terap – inh recapt ST şi NA- acţ duală. Dat inh recapt NA - ind in durerea
neuropată. Indic în – tb depres, depres cu anx. La doze mici venlafaxina inh recapt ST, la
doze mari (>150 mg/zi) - inh recapt NE.
Duloxetină ( Cymbalta) 30mg, 60mg - cel mai puternic ef pe NA şi ST şi puţin pe DA.
Avantaj- nu dă cardiotox.
Adm - DI 30mg în anx, 60mg/zi în depres maj, şi cresc până la max 120mg/zi. (2 prize).
Indic- depresie, tb de anx generaliz, durerea neuropată.
CI - IH, atenţie IR, hipersensib, glauc cu unghi inchis, poate precip mania, HTA, în asoc cu
sunătoarea, sarcină, copii, prudentă în asoc cu alcool.
22
Ra - la încep tratam dă greaţă, HTA, cresc ideile suicid, tb hgice, hiponatremie, akatizia la
încep tratam, afecţ hep, scăd/creşt G, palpit, tahic, tremor, parestezii, nervozitate, somn
neodihn, tb vedere, midriază, vertij, senz nod în gât, tb g-i, erupţii, transpir, spasme ms, dureri
abd, disf sex.
Interacţ - risperidona, antiagreg, anticoagul, antacide, IMAO, ACO, AD triciclice.
Milnacipran (IXEL) – 25mg, 50mg, nu e metab hep de CYT P450, inh recaptarea NA şi
5HT- 3:1, bine abs, T1/2 7 h, excretat R.
Adm - DI 25 mgx2 cp/zi, o săpt, apoi 50 mgx2cp /zi, în faza de remisie se menţ trat 18 săpt.
Avantaje – acţ şi pe simpt somatice, nu deterior fcţ cogn, nu disfcţ sex, nu modif somn, nu det
creşt G., nu interacţ cu medic asociată, efect în 2 ore.
CI - hipersens, asoc cu IMAO, alăptare, glauc cu unghi inch, epileps, IR, IH.
Precauţii - afecţ genito-urinare, hipertrof prostată, tahicardie, hiponatremie, sdr
serotoninergic, nerecomand asoc cu adrenal, clonidina, IMAO, Li. La întrer bruscă –
anxietate.
Ra- tranzitorii - vertij, trans, gv, constip, palpit, agit, tremurături, cefalee, erupţii, poate
reactiva un delir, poate creşte ideaţ suicidară, agitaţie, poate precipita mania.
Venlafaxina (Efectin, Argofan SR, Nopekar)– 37,5 mg/ 75 mg, bine abs, NU dă interacţ
medic (nu interacţ cu cyt P450), T ½- 5h -> poate da fen de sevraj, nu se intrerupe brusc, excr
princ R. Efectul după 4 zile- 1 săpt.
Indic- depresie, anx de orice fel.
Adm - DI- 75 mg/zi, la masa, DZ- 75- 225 mg, max 375 mg. Efectin ER- 1 doză/zi. La doze
mai mari de 225mg/zi, monitorizare TA. La doze mici inh recapt 5HT, iar peste 150mg/zi acţ
şi pe NA, şi mai mari - şi pe DA. Eficacitatea creşte cu doza.
Ra - disf sex, sdr serotoninergic, sdr de discontinuare, g, v, ameţeli, anx, insomnie, uscăc muc
buc, cefalee, constip, astenie, transp, nervozit, tremor, nelinişte, dispepsie, anorexie, hTA (la
doze mari), creşt colest, scăd libidou, creşte risc de suicid !!.
Precauţii- la cardiaci, afecţ renale, hepat, epi., tr redus treptat.
Agomelatină (Valdoxan) - stim R MT1, MT2 ( melatoninergic), - inh R 5HT2C, resincroniz
ritmul circadian.
6. NaSSA ( AD NA-gici şi specific serotoninergici) - Mirtazapina.
23
Mirtazapina (Remeron, Pharmataz, Mirzaten, Esprital) - 15mg, 30mg, 45mg., există si
varianta orodispersabilă – Remeron Soltab.
Farmacocinetică - antag R 5HT2A (depres psihotică), antag 5HT3 postsin (ef antiemetic),
bloch R α2 adrenergici presin ( scad elib de NA şi ST) -> ↑NA, ST în sinapsă. Stim R
5HT1A, doze sub 7,5 mg ef antihistaminic. T1/2 – 20-40 h -> adm 1 dată pe zi. Efect mai rapid
decât SSRI (7 zile).
Indic - depres moderat-severe, insomnia neorganică, tb panică, anxiet general, TOC, TSPT, tb
de somn, prurit, apneea de somn.
Adm – DI 15 mg/zi, DZ- 30 mg, max 45mg/zi., doze mai scăz la bătrâni, si IH, IR. Ptr TOC-
mirtazapina + citalopram .
Precauţii- ef min pe CyP2D6 /A1/ 3A- prudenţă asoc cu alcool/sedative.
Ea - sedare, disf sex, creşt G, apetit cresc, edeme, ameţeală, cefalee, somnolenţă, rar icter, rar
discrazii sg, agranulocitoză, hTA ortost.
7. NARI / NRI (inh recapt NA) – Atomoxetina, Reboxetina.
Reboxetina ( Edronax)- 4mg. In studii comparate e mai efic decât fluoxetina în depres severe
cu stimă de sine şi motivaţ redusă, e utilă în depres maj şi distimie, fob soc, îmbunăt activ
socială, imag despre sine, det adaptare soc mai bună, nu există date clinice ptr asoc cu SSRI.
inh recapt NA şi ef min pe recapt ST ( imagine în oglindă a SSRI); inh de nivel mediu al
glicoproteinei P-> interacţ medic (SSRI, ciclosporină, chinidină); T 1/2- 12h -> 2 adm/ zi,
intens metab hepat (Cyt P450), % de echil e atinsă în 5 zile.
Indic - depresia ac şi cr, ptr depresiile inhibate + deficit cognitiv, induce somnul dar nu det
somnolenţă în timpul zilei, creşt energia şi interesul, scade anx, ADHD, fobia socială.
Adm - DI- 2 x 4mg/zi, maj răsp la 4mg/zi, max 10 mg/zi (la vârstnici şi cei cu afecţ R - 6
mg/zi).
Ra - micţ dificilă, cefalee, constip, vertij, uscăc muc buc, congest nazală, insom, diaforeză,
scăd libidou. Avantaje- ! NU e cardiotoxică, NU interacţ medicam, se pot asocia cu SSRI.
Atomoxetina - aprobat ptr ADHD.
8. AD DA-ergici şi NA-gici – Bupropiona
Bupropionă (Wellbutrin) - 150 mg. IRND, facilit transm D-ergică şi creşte eficacit de fcţ a
sist NA, inh necompetitiv al rc nicotinici. Bine abs, %max în 2 h, T1/2- 12h.
24
Indic – depres severă, depres din b Parkinson, preven recidivelor, depend de fumat, ADHD,
lipsă de energie, creşt în G, tb ale fcţ sex.
Adm – DI 150 mg/zi, priză unică, max 450 mg /zi (2 prize la min 8 h distanţă), efect în câteva
săpt, tratam min 7 săpt, eficace în tratam pe term lung (1an). Epis depres neces 6 luni tratam
AD. DA- asoc bupropion + fluoxetină !
Avantaje - lipsa relat a ef sec sex, nu det creşt G.
Precauţii- anteced crize convulsive, TCC, T SNC, asoc cu medic care scad pragul
convulsivant, DZ trat cu antidiab orale sau insul, util stimulante, anorexigene, la pac cu IH
uş-moder, IH sev 150mg la 2 zile, în sarcină, la conducăt auto.
Ra – risc convulsivant, uscăciunea gurii, insomn, ameţeală, cefalee, rush, prurit, urticarie, dur
torac, edem, dispnee, precip epis maniacale la pers cu psih bipolară în timpul epis depres,
activ o psihoză latentă, delir, febră, astenie, tahic, hta ortost, HTA, înroşirea feţei, sincopă,
agitaţie, iritabil, ostilitate, anorexie, scăd G, gv, dureri abd, constip, artralgia, mialgia, sdr
Stevens-Johnson, tb vedere, afect gust.
CI - hipersensib la bupropionă, epi, IH, crize convuls, T cerebr, TCC, bulimie, anorexie nerv,
- asoc- cu IMAO, beta bloc, carbamazepin, antiaritm, ISRS, AP, AD triciclice, alăptare.
9. IMAO - Selegilina, Moclobemida, Nialamida, Isocarboxazid.
Ind - depresia atipică, renunţatul la fumat, tb fol în gen ca ultimă linie.
Interacţ- rare interacţ cu tiramina la doze mari (brânzeturi, caşcaval, prepar de carne, peşte,
fasole boabe, alim fermentate, ciocolată, cafea, etc). Trebuie pauza 2 sapt inainte sau dupa
adm IMAO
10. Alte terapii
1. Strategii de augmentare (asoc sinergică) - la depres rezist sau parţial respons – asoc cu
Li, amfetamine, buspironă sau asocieri AD (ex. bupropion şi SSRI).
2. Prevenirea recăderii - ajutată de trat de întreţ cu AD cel puţin 5 luni, trat pe termen lung
indic la cei tulb depres recurente maj, doza neces pt obţ remisiunii tr contin şi în trat
întreţinere.
3. TEC- în depres maj refractară la tratam, în depres cu simpt psihotice sau când se
doreşte răsp terap rapid sau cand tr evit EA ale AD; ptr gravide, Ea - confuzie, tb mnezice,
Ci - HTIC, T cerebr, flebite, insuf coron, febră, b infecţ, HTA, aritmii.
25
4. Remotiv (extract de sunătoare) 250mg, 500 mg, inh reab5HT.....NA presinaptic,
prin blocarea transportorilor, nu dă sedare. Adm – 250 mg x2cp/zi, sau 500mg/zi, 4-6 săpt.
Indic - depres uşoară şi moderată cu anx, tb neurovegetative. Ci - asoc cu- IMAO, carba,
SSRI, digoxină, ACO, teofilină, fenitoină, antiretrovirale, ciclosporina. Ra - astenie, uscăc
gurii, ameţ, cefalee, transpir, astenie.
5. Li - AD de primă linie în depres din TB I, se pot asoc AD heterociclice/ IMAO dar
cu monitorizare atentă pt prevenirea viraj spre manie.
6. Stimularea magnetică transcraniană repetitivă (rTMS) - încă experimental, fol
cp magn pt stimul zonelor cerebr specifice care se consideră că sunt implicate în fiziopatol
depresiei.
7. stimularea nv vag - înca experimental, prin implant electrod.
8. privare de somn - eficientă în depres primare uşoare şi moderate, nu implică
riscuri, e f ieftin, util atât intraspitalicesc cât şi ambulator, la cei responsivi apare
ameliorare după I-a noapte, se face în serii de 3 până la 10 în spital, făcându-se de 2 ori pe
sapt.
9. Terap luminoasă – fototerap - mai ales la depres cu patern sezonier, pac e expus
1-3 h la lumină de 2500 lux (aprox de 200 ori mai intensă decât lumina ambientală) de
obicei dim.
B. Tratam psihologic - PT asoc cu medic e mai utilă decăt oricare din cele 2 aplicate
separat
1. Terap cognitivă - trat pe termen scurt, cu terap interactiv şi „teme pt acasa”, urmează
corecţia cogniţiei negative şi a presupunerilor inconştiente care stau la baza lor, se bazează
pe corectarea distorsiunilor gândirii, mai ales pe triada cognitivă depresivă- sentimente de
neajutorare şi lipsa de speranţă despre self, propriul viitor şi propriul trecut.
2. T comportamentală - se bazează pe teoria învăţării, e de scurtă durată şi are scop
îndepărtarea comport nedorite, circumscrise, ca adjuvant se fol tehn de condiţionare operantă
reprezentată de reîntărirea pozitivă.
3. T interpersonală - trat pe term scurt al depres nebipolare, nepsihotice, a pac
ambulatori, pune accent pe probl interpers curente.
26
4. PT orient psihanalitic - de durată nedeterm, orient spre înţelegerea conflict şi motivaţ
inconşt care alimentează şi susţin depresia.
5. PT suportivă - durată determ, scop de a oferi sprijin emoţional, indicată în criza ac,
doliu sau când pac se recuperează din epis depres dar nu se poate angaja încă într-o altă terap
mai solicitantă.
6. T de grup - nu e indic la cei suicidari, când se poate aplica , beneficiază de sprijin,
reântărire pozitivă oferită de grup şi de interacţ interpersonale cu ceilalţi mb ai grup.
7. T familială - indicată mai ales când depresia afect stabilit famil, când e legată de
evenim famil sau când e întreţinută de partenerii fam.
Tratam formelor de depresie particulară
rezistentă- după pretratam cu NL , se util AD perfuzabil, 2 fiole Clomipramină şi
asocNL cu AD, beta bloc şi alte mijl terap – rezult bune 64% cazuri, însă 15-20% rămân
încă rebele la tratam, mai des depres androgene, tardive, şi disociativ-interpretative.
D la vârsta a III-a - fact precipitanti ptr depresie- pierd partenerului, rude, prieteni, dimin
capacit fizice şi psihice, infl mediu ambiant, singurătatea, izolare de cei din jur, pensionarea,
sch de domiciliu şi locuinţă sau intenare în camine de bătrâni, se poate manif prin dispoz
tristă, tulb somn, scăd stimei de sine, ideaţie şi tentat suicidare, se poate manif ca o
pseudodemenţă.;ptr eval se aplică Geriatric Depression Scale, poate coexista cu demenţa şi
poate avea ca şi manif clinice- insomnii, suspiciozitate, anx, agitaţie, depres poate fi sugerată
de plâns facil, acuze somatice, comport obsesiv, cei cu depres asoc cu D.Alz manif rar /
niciodată id suicidară, depres poate fi cea mai precoce formă de manif a D Alz.;depres se
poate asoc la vârstnici cu infact cerebr cu/fără demenţă şi se manif prin labilitate dispoz.; se
poate asoc cu cond med generale sau poate fi indusă de medic adm ptr diverse afecţ somatice
(ex. diuretice).
Episodul maniacal
Criterii DSM IV:
A. O perioadă distinctă de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă anormală şi persistentă,
durând cei puţin o săptămână (sau orice durată, dacă este necesară spitalizarea)
B. în timpul perioadei de perturbare a dispoziţiei, trei (sau mai multe) dintre următoarele
simptome au persistat (patru, dacă dispoziţia este numai iritabilă) şi au fost prezente într-un
grad semnificativ:
27
(1) stimă de sine exagerată sau grandoare;
(2) scăderea necesităţii de somn (de ex., se simte refăcut după numai trei ore de somn);
(3) mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat să vorbească continuu;
(4) fugă de idei sau experienţa subiectivă că gândurile sunt accelerate;
(5) distractibilitate (adică, atenţia este atrasă prea uşor de stimuli externi fără importanţă sau
irelevanţi);
(6) creşterea activităţii orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la şcoală, ori
din punct de vedere sexual) sau agitaţie psihomotorie;
(7) implicare excesivă în activităţi plăcute care au un înalt potenţial de consecinţe nedorite
(de ex., angajarea în cumpărături excesive, indiscreţii sexuale ori investiţii în afaceri
nesăbuite).
C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt .
D. Perturbarea de dispoziţie este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare
semnificativă în funcţionarea profesională sau în activităţile sociale uzuale ori în relaţiile cu
alţii, ori să necesite spitalizare pentru a preveni vătămarea sa sau a altora, ori există elemente
psihotice.
E. Simpt nu se datorează efectelor fizio directe ale unei substanţe de ex., un drog de abuz, un
med sau un alt trat ori ale unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Notă:
Episoadele asemănătoare celor maniacale şi care sunt clar cauzate de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., medicamente, terapie electroconvulsivantă, fototerapie) nu
trebuie să conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolară I).
F30.1 Manie fara simpt psihotice
- disp elevata sau iritabila
- crestere a energiei, hiperactivitate, pres a vorbirii, nevoie scazuta de somn
- inhibitiile sociale se pierd, atentia nu poate fi pastrata, distractibilitate marcata
- autoaprecierea este exagerata, idei grandioase, supraoptimiste
- epis tb sa dureze min o sapt si sa fie sufic de sever pt a intrerupe munca si activ sociale
F302 Manie cu simpt psihotice : + delir si haluc
Examenul psihiatric in manie
Psihodiagnosticul expresiei
Tip – picnic.
28
Atitudine – in extensie, dominatoate, cu capul şi pieptul ridicat, cooperantă, dezinhibiţie
comportamentală, hipersociabilitate, expansivitate, adezivitate, comportament ebrios,
demonstrativă.
Ţinuta – extravagantă, neglijentă, provocatoare, fardare excesivă, exagerarea rafinam
vestimentar, culori vii, excentrică, cu decoraţiuni, ornamentaţii, bizarerii, pervertită
(cisvesticism), neglijarea igienei pers.
Voce – tonalitate ↑, intensit ↑, timbru modulat afectiv, ton vesel, voios, declamator, jovial,
concordant cu fondul ideativ, strigăte, vociferări, declamaţii, injurii.
Privirea – vie, prezentă, hipermobilă, veselă, extatică, uneori aroganta, insolentă,
impertinentă.
Mimica – cantit→ hipermimie, calitat→manierisme, ecomimie, hiperexpresivitate mimico-
gestuală.
Pantomimică - agitaţie, hiperkinezie, gesturi largi, mişcări ample, în afara corpului, degajare,
ticuri motorii, manierisme, stereotipii de atitudine/verbale, perseverări, polipragmazie,
ergasiomanie (impuls de a face ceva), hiperactivitate sterilă şi turbulentă până la agit ps-m
dezorganizată, fără un plan sau scop adecvat.
Fcţ cognitive
• senzaţie şi percepţie – stare de bine, de bună fcţ a org şi sistemelor, hiperestezie
plurisenzorială/ electivă, tulburări perceptuale, intensificată, vie, false recunoaşteri,
preocupare faţă de detaliile fine ale texturii materiale, aprecierea culorilor fiind vii,
hiperacuzie subiectivă, agresivit, violenţă, iluzii, haluc, false recun.
• atenţie - mobilă, hiperprosexie spontană, atenţie mobilă, distributivă, cu vol f crescut,
hipoprosexie voluntară cu deficit de concentrare şi menţinere a atenţiei, mobilitate crescută,
persistenţă dificilă, distractibilitate.
• memorie - hipermnezie de fixare (sau hipo datorita deficitului de menţinere a atenţiei) şi de
evocare, iluzia sosiilor.
• gândire - tahipsihie, debit ideativ crescut, flux ideativ accelerat, asociaţii multiple,
superficiale, verbigeraţie, fugă de idei sau senzaţie subiectivă că gândurile năvălesc în minte,
ideaţie lucidă, aparent bogată dar in realit săracă, sterilă, lipsa de reticenţă în comunicare,
tendinţa la invenţie si fabulaţie, schimbări constante ale planurilor, idei de grandoare, de
29
capacitate, de bogăţie, idei supraoptimiste, de invenţie, reformă, mistice, filiaţie,
erotomanice, delir pasional, delir de persecuţie ± haluc auditive.
limbaj- scris- cu litere mari, cu direcţ ascend a rândurilor, uneori graforee, verbal- H activ
verb cu logoree ( ritm şi debit cresc), tahilalie, incoerenţă a vorbirii, tahifemie, vb dificil de
intrerupt, jocuri de cuv, impertinenţe, trivialităţi uneori amuzante, vb dramatică sau cântată,
decenzurare în expresivitatea verbală, uneori expresii coprolalice.
Afectivitate – încărcătură afectivă pozitivă, dispoziţie euforică (stare subiectivă de bine
general care se transmite celor din jur, nimic nu poate schimba această stare de bine) de la
jovialitate până la excitare aproape incontrolabilă nemotivată, superf, nelegată de motiv real,
dispoz disforic-iritabilă, suspicioasă, care o poate înlocui pe cea euforică, trăirea intensă a
vieţii, optimism irezistibil, sentiment de capacitate, abilitate, stimă de sine crescută,
încredere în sine, sentimentul scurgerii rapide a timpului, trăirea exclusivă a prezentului
(prezent punctiform) cu deschidere optimistă spre viitor, autoapreciere exagerată, emoţii
stenice, incontin afectivă, sentim egofile, pasiuni dinamice.
Instincte - creşterea libidoului, dezinhibiţie sexuală, creşterea performanţei sexuale,
greutatea poate scădea datorită catabolismului crescut, sau ↑ datorita apetit alimentar crescut,
polidipsie dar în agit extremă se aj la refuz alim, sitiofobie sau anorexie.
Somatic - palpitaţii, scădere în G, tahicard, H/hipotens, constip, amenoree, H saliv, H
sudoraţie.
Voinţă - raptus, hiperbulie, perturbarea controlului voluţional şi a impulsurilor.
Activitate - creşterea performanţelor fizice, lipsa oboselii, energie fizică crescută,
comportament riscant, iresponsabil (jocuri de noroc, conducere imprudentă), acte agresive,
cheltuieli excesive, hipersociabilitate şi adaptabilităţii soc (hipersintonie), polipragmazie,
furia maniacală, dezorganizarea temporală a activ soc şi profesionale, comportament ebrios,
pierderea inhibiţiilor sociale normale.
Somn - insomnie, nevoie redusă de somn fără oboseală diurnă.
Tb conşt de tip delirant, personalit accent de tip labilă/ exaltată/ extravertită.
- simpt asemăn epis maniacal pot fi determ de efectele medic antidepresive, TEC,
fototerapie, alte medic (corticosteroizi) şi nu sunt considerate episoade maniacale şi nu se
consideră tulburarea afectivă bipolară I.
30
Elemente asociate: frecvent nu recunosc ca sunt suferinzi, nu acceptă tratament, călătoresc
impulsiv, îşi schimbă vestimentaţia, machiajul ce duc la înfăţişare cu aspect provocator
sexual sau teatral; se angajează în activităţi cu caracter bizar, au comportmant antisocial; pot
fi ostili, ameninţători, agresivi sau se sinucid; frecvent sunt spitalizaţi involuntar, au
dificultăţi cu legea sau dificultăţi financiare; pot afirma că au simţuri mai dezvoltate –
olfactiv, auditiv, vizual; pot fi prezente simptome catatonice (stupoare, mutism, negativism);
dispoziţia poate trece rapid de la stare coleroasă sau depresivă care poate dura câteva
momente, ore, zile; frecvent se asociază cu consum de alcool/stimulante ce duc la exacerbare
şi prelungire episod maniacal.
Date de lab: nu există date cu valoare diagn; există însă unele modif la pac maniacali
comparativ cu indivizii sănătoşi: anomalii polisomnografice; creşterea secreţiei de cortizol;
absenţa nonsupresiunii la dexametazonă;
Elemente specifice culturii, etăţii, sexului: la adolescenţi – frecvent fenomene psihotice,
chiul, comportament antisocial, uz substanţe; frecvent ei au istoric de tulburări de
comportament.
Evoluţie: vârsta medie de debut: începutul anilor 20; uneori în adolescenţă sau peste 50 ani;
debut brusc, în câteva zile; frecvent debut după stresori psihosociali; episoadele pot dura
săptămâni/luni; sunt mai scurte şi se termină mai brusc decât cele depresive; în 50-60% din
cazuri un episod depresiv precede/urmează după episoade manicale fără a exista o perioadă
de eutimie; poate debuta postpartum.
DD: tulburări afective dat unei condiţii medicale generale;
tulburări afective înduse de o substanţă;
episod hipomaniacal – nu determină deteriorare semnificativă socială/profesională;
episod depresiv cu dispoziţie iritabilă notabilă;
ADHD – debut precoce caracteristic (< 7 ani), evoluţie cronică nu episodică;
Episodul mixt
Criterii DSM IV:
A. Sunt satisfăcute criteriile, atât pentru episodul maniacal, cât şi pentru episodul depresiv
major (cu excepţia duratei) aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel puţin o
săptămână.
31
B. Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în
funcţionarea profesională sau în activităţile sociale uzuale ori în relaţiile cu alţii, sau pentru a
necesita spitalizare spre a preveni vătămarea sa sau a altora, ori există elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un
drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei condiţii medicale generale (de
ex., hipertiroidismul).
Notă: Episoadele similare celor mixte şi care sunt evident cauzate de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivantă, fototerapie) nu
trebuie să conteze pentru diagnosticul de TAB I.
- dispoziţia alternează rapid (tristeţe, euforie, iritabilitate), frecvent agitaţie, insomnie,
dereglare apetit, elemente psihotice, ideaţie suicidară;
- dacă simptomele sunt consecinţa efectelor medicaţiei antidepresive, TEC, fototerapiei
sau altor medicamente, nu se ia în considerare pentru diagnosticul de tulburare afectivă
bipolară I, dar poate prezenta susceptibilitate crescută a individului de a dezvolta episoade
mixte, maniacale, hipomaniacale în viitor.
Elemente asociate: asemănător cu mania şi depresia; indivizii pot fi dezorganizaţi în
gândire/comportament; de obicei disforia e frecventă şi ei pot solicita ajutor;
Date de laborator: asemanatoare cu cele din episodul depresiv major; Episoadele mixte sunt
mai frecvente la tineri şi la cei peste 60 ani; sunt mai frecvente la bărbaţi decât la femei;
Evoluţie: pot proveni din episod maniacal/depresiv sau pot apare de novo;pot dura
săptămâni/luni, se pot reduce la o perioadă cu puţine/fără simptome sau pot evolua spre
episod depresiv;foarte rar evoluează spre episod maniacal.
DD: tulburări afective datorate unei condiţii medicale generale;
tulburare afectivă indusă de o subsanţă;
episod depresiv/maniacal cu dispoziţie iritabilă notabilă;
ADHD.
Episod hipomaniacal:
Criterii DSM IV:
A. O perioadă distinctă de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă persistentă, durând cel
puţin 4 zile, şi care este net diferită de dispoziţia nondepresivă uzuală.
32
B. In cursul perioadei de perturbare afectivă, au persistat trei (sau mai multe) dintre
următoarele simptome (patru, dacă dispoziţia este numai iritabilă) şi au fost prezente într-un
grad semnificativ:
(1) stimă de sine exagerată sau grandoare;
(2) scăderea necesităţii de somn (de ex., se simte reconfortat după numai 3 ore de somn);
(3) mai locvace decât în mod uzual sau presiunea de a vorbi continuu;
(4) fuga de idei sau experienţa subiectivă că gândurile surit accelerate;
(5) distractibilitate (adică, atenţie prea uşor de atras de stimuli externi neimportanţi sau
irelevanţi);
(6) creşterea activităţii orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la şcoală ori din
punct de vedere sexual) sau agitaţie psihomotorie;
(7) implicare excesivă în activităţi plăcute care au un înalt potenţial de consecinţe
indezirabile (de ex., persoana se angajează în efectuarea de cumpărături excesive, în
indiscreţii sexuale, în investiţii în afaceri nesăbuite).
C. Episodul este asociat cu o modificare fără echivoc în activitate care nu este caracteristică
persoanei atunci când nu prezintă simptome.
D. Perturbarea dispoziţiei şi modificarea în funcţionare sunt observabile de către alţii.
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativă în
funcţionarea socială sau profesională, ori pentru a necesita spitalizare, şi nu există elemente
psihotice.
F. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un
drog de abuz, un medicament, sau alt tratament) ori unei condiţii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
Notă: Episoadele similare celor hipomaniacale şi care sunt cauzate în mod clar de
tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivantă,
fototerapie) nu trebuie sa fie luate în consideraţie pentru un diagnostic de tulburare bipolară
II.Pentru diagnostic este nevoie de interviul cu membrii familiei, anturaj pentru că
modificările de comportament sunt observabile şi de alţii;
- Modificările în activitate – se poate manifesta ca şi creşterea considerabilă de eficienţă,
randament, creativitate;
- Nevoia de somn poate fi scăzută, se trezeşte înaintea orei uzuale, plin de energie;
33
- Vorbeşte mai tare şi mai repede decât obişnuit, dar de regulă nu este dificil de întrerupt;
fuga de idei este rară şi dacă e prezent, durează foarte puţin;
- Sociabilitate crescută, poate fi crescută activitatea sexuală;
- Pot exista activităţi compulsive (cumpărături excesive, şofat imprudent), dar de obicei
acestea sunt organizate, nu sunt bizare, nu ating nivelul de deteriorare din episodul maniacal
ICD: mai multe din urm, prez cel putin cateva zile, cu un grad de severitate si o persistenta
mai mare decat in ciclotimie:elevatie usoara, persistenta a dispoz; energie si volum al activ
crescut; sentim marcate de bine si eficineta mentala si fizica; creste sociabilitatea,
comunicativitatea verbala, hiperfamiliaritate; energa sexuala creste iar nevoia de somn se
reduce, dar nu sunt in masura sa interf grav cu munca sau sa duca la o rejectie sociala
Evoluţie:de obicei debut brusc, pot dura săptămâni/luni şi frecvent sunt mai bruşte ca debut
şi sunt mai scurte ca durată decât episodul depresiv major;poate fi precedat/urmat de episod
depresiv major;aprox 5-15% din cei cu episod hipomaniacal vr dezvolta episoade maniacale.
DD: tulb afectivă datorată unei condiţii medicale generale;
tulb afectivă indusă de substanţe;
episod maniacal; ADHD.
Tulburarea bipolară I
Elem dg DSM:
- elem esenţ îl constit evol clinică caract prin apar unuia sau mai multor epis maniacale/
mixte , frecv, indivizii au avut 1/ multe epis depres maj.
- se exclud epis afect induse de o subst sau dator unei cond medic gener.
- nu sunt explic mai bine de tulb sch-a, nu se suprapun simpt sch, tulb schizofreniformă,
tulb. delirantă.
- recurenţa- e indicată fie de schimbarea de polaritate a episodului (trecerea de le episod
depresiv la maniacal, sau invers), fie printr-un interval între epis de cel puţin 2 luni fără
simpt maniacale.
Se specifică- tipul episodului recent, uşor/ moderat/ sever fără simpt psihotice, sever cu simpt
psihotice, în remisiune parţială, în remis completă.
- cu elem catatonice, cu debut postartum, dacă epis curent e depresiv maj se specif- cronic/
cu elem atipice / cu elem melancolice.
34
- ptr indicarea patern episodic- cu/fără recuperare interepisodică completă, cu patern
sezonier, cu ciclare rapidă.
- poate fi- cu epis maniacal unic, cel mai recent epis hipomaniacal/ maniacal
/mixt/depresiv/nespecificat.
Elem asociate : suicid complet 10-15 %, comport violent în epis maniac cu simpt
psihotice.probl sociale- chiul şcolar, eşec şcolar, profesional, divorţ, comport antisocial.;alte
probl mentale asoc- anorexia/ bulimia nervoasă, tulb activit/ deficit atenţie, panica, fobia soc,
tulb în legătură cu o subst.; dacă vârsta de debut > 40 ani- posibilit că există o cond med gen
cr, frecv afecţ tiroid netratate- progn rezervat ptr tulb bipol I.
Epidemiologie: uneori tendinţa de supradiagn sch în loc de TB I la tineri, F/B= 1/110-15%
din adolesc cu epis depres maj dezv TB I; epis mixte mai frecv la adolesc şi tineri decât la
vârstnici.
-primul episod la bărb pare sa fie frecv maniacal, iar la fem, depres maj.;
-fem cu TB I- risc cresc de a dezv epis ulter psihotice în per postpartum, uneori 1-ul epis e
postpartum.;
-frecv se agrav epis depres/ maniac/ mixt în per premenstruală;
-prevalenţă aproc 0,4-1,65%.
Evoluţia – recurentă; aprox 90% din cei cu 1 episod maniacal va avea şi alte epis; 60-70%
din epis maniac ap după un epis depres maj, nr epis pe tt viaţa e mai mare în TB I decât în
TDM.; în medie înaintea terap cu Li - 4 episoade în 10 ani, intervalul între episoade scade pe
măsură ce înaintează în vârstă.; precipitarea unui episod maniac, hipoman, mixt –
schimbarea fus orar, deprivarea de somn; 5-15% au mai multe epis afective într-un an - cu
ciclare rapidă; între epis aprox 20-30% continuă să aibă labilit afectivă, dificultăţi
interpersonale şi profesionale; dacă în timpul unui episod există elem psihotice - următ epis
vor avea probab elem psihotice iar recuperarea între epis e incompletă.
Patern familial - rudele grd I ale celor cu TB I- 4-24% din TB I, 1-5% din TB II, 4-24% au
TDM; există infl genetică- demonstrat pe studii pe gemeni.
DD:
1. Tulb afect dator unei cond med gener (SM, htir, ictus)/ induse de o subst. (amitriptilină,
TEC, cocaina, etc)- ex lab, istoric, ex somatic.
2. TDM , tulb distimică – istoric (cel puţin un episod maniacal/mixt)
35
3. TB II- 1/> epis maniacale sau mixte.
4. T ciclotimă- simpt hipomaniacale, nu se intrunesc crit ptr maniacal.
5. T psihotice - sch- a, sch, t. delirante - per de simptome psih în absenţa simpt afect
proeminete.
Tulb bipolară II ( Epis depres maj recurente cu epis hipomaniacale)
Elem diagn:
1. Prezenţa / istoric unul/mai multe epis depres maj
2. prezenţa / istoric cel puţin un episod hipomaniacal
3. Nu a existat niciodată epis maniacal / mixt
4. Simpt afective de la crit A şi B nu sunt explicate mai bine de t sch-a, sch-formă, sch, t
psihotică
5. Simpt det o detresă / deteriorare seminicativă clinic în domeniul social sau profes.
Se specifica - episod curent / cel mai recent - hipoman /depresiv, severitatea, psihotic,
remisiune, cr, cu elem catatone, cu elem atipice, cu elem melancolice, cu debut pospartum,
cu/ fără recup interepis, cu patern sezonier, cu ciclare rapidă.
Elem asociate – 10-15% suicid complet, eşec scolar/ profesional, divorţ, tulb mentale- abuz
subst, dependenţa subst, anorexie nerv, bulimia nerv, tulv hiperactivitate/ ADHD, panica,
fobia socială, tulb personalit borderline.
Epidemiologie - mai frecv la F decât B., la F risc mai cresc de epis afect postpartum, preval
aprox 0,5 %.
Evoluţie – 60-70% din epis hipomaniac ap după ep depres sau imediat înainte, nr de epis
afect pe toată durata vieţii > în TB II decât în TDM;
-interval între epis scade pe măsură ce înaint în vârstă;
-5-15% au epis numeroase într-un an – cu ciclare rapidă - progn rău;
-15% au interepisodic labilit afect şi dificultăţi profes/ interpersonale;
-în epis hipomaniac nu apar fen psihotice, iar în cele depres din TB II fen psih apar rar;
-fact precipitanţi - schimbarea fus orar, deprivare de somn;
-5-15% din TB II peste 5 ani de la debut dezv epis maniacal - se schimbă dg în TB I.
Patern familial – rudele celor cu TB II - frecv cresc a TB II, TB I şi TDM.
36
DD
1. Tulb dator cond medic gen ( SM, ictus, hipotir)/ induse de o subst – istoric, date lab, ex
somatic.
2. TDM- T distimică- istoric (cel puţin 1 epis hipoman)
1. 3. TB I - 1 sau > epis maniac sau mixte .
4. Tulb ciclotimă – numer per de simpt hipomaniac şi numer per de simpt depres care nu
satisfac crit ptr TDM. TB II se distinge de tulb ciclotimă prin prez unuia sau mai mulor
epis depres maj. Dacă un episod depres maj survine după primii 2 ani de tulb ciclotimică,
este pus dg de TB II.
5. T psihotică (s-a, sch, tulb delir)- per de simpt psih în abs simt afect proemin , evoluţie,
istoric famil.
TAB criterii ICD 10 - epis repetate (cel puţin 2) în care niv de dispoz şi activitate ale sub
sunt perturbate semnificativ ( epis maniacale/ hipoman şi depresie). Vindecare completă
între epis , incidenţa între sexe este aprox egală. Episoadele maniacale încep brusc, durată 2
săpt- 4/ 5 luni, durata medie 4 luni, depresia durează mai mult, 6 luni. Debut det de evenim
stresante de viaţă, traume mentale.
F31.0 TAB, epis actual hipomaniacal
- epis actual intruneste criteriile pt hipomanie
- a existat cel putin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal sau mixt) in trecut
F31.1 TAB, episod actual maniacal fara simpt psihotice
- epis actual intruneste criteriile pt manie fara simpt psihotice
- a existat cel putin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal, depresiv sau mixt) in
trecut
F31.2 TAB, episod actual maniacal cu simpt psihotice
F31.3 TAB, episod actual depresiv usor sau moderat
- epis actual intruneste criteriile pt un episod depresiv, fie uor, fie moderat
- a existat cel putin un alt episod hipomaniacal, maniacal sau mixt in trecut
F31.4 TAB, episod actual depresiv sever fara simpt psihotice
- epis actual intruneste criteriile pt un episod depresiv sever fara simpt psihotice
- a existat cel putin un alt episod hipomaniacal, maniacal sau mixt in trecut
37
F31.5 TAB, episod actual depresiv sever cu simptome psihotice
F31.6 TAB, episod actual mixt
- ambele seturi de simpt sunt proeminente in cea mai mare parte a epis actual de boala
- acest episod a durat cel putin 2 sapt
F31.7 TAB in prezent in remisiune
F31.8 Alte TAB (include TAB II)
Tulb ciclotimică
Criterii DSM IV:
A. Timp de cel puţin 2 ani prezenţa a numer per de simpt hipomaniacale şi a numer per de
simpt depresive care nu satisfac crit ptr EDM, la copii şi adolesc durată de cel puţin 1 an.
B. În decursul per de 2 ani (1 an copii si adolesc), pers nu s-a aflat fără manif de la crit A
mai mult de 2 luni consec.
C. Nici un EDM, epis maniac sau mixt nu a fost prez în primii 2 ani ai perturb.
D. Nu e explic mai bine de t afect, simpt nu sunt suprapuse peste sch, t sch-formă, t
delirantă, t psihotică.
E. Simpt nu e dator cond med gener / ef unei subst.
F. Simpt det deteriorare semnif socială / profesională.
Simpt hipoman şi depres sunt insuf ca nr, severitate, durată, pt a satisf crit de epis
hipomaniacal/ depres maj.după primii 2 ani ai tulb se pot suprapune epis - maniac/ mixte-
TB I, sau depres maj – TB II. deteriorarea soc / profes poate apare dat unor per prelungite de
modif afect ciclice, imprevizibile.
F34.0 Ciclotimia- criterii ICD
- intabilitate persistenta a dispoz cu nr perioade de depersie si elatie usoara, nici una din ele
nefiind suficient de severa sau de prelungita pt a intruni criteriile pt TAB sau TDR
- epis indiv de oscilatii ale dispoz nu intrunesc criteriile pt nici una din categ de la epis
maniacal sau epis depresiv
Elem asociate – frecv tulb în leg cu o subst şi tulb de somn.
Epidemiologie – B/ F= 1/1., prevalenţa- 0,4-1% pe tt durata vieţii, 3-5 % în clinicile de tulb
afect.
38
Evolutie - debut de obic precoce/ adolesc / adult tânăr, consider uneori ca o predispoz ptr
alte tulb afect (mai ales ptr TB)
- debut tardiv poate sugera o cond med generală- de ex SM
- frecv debut insidios, risc 15-50% ptr a dezv ulter TB I / II.
- la rudele de gr I a pers cu T ciclot- mai frecv TDM, TB I , TB II.
- T ciclotima poate fi mai frecv la rudele biolog de gr I ale indiv cu TB I.
DD:
1. TA dat unei cond med gen (hipotir, ictus )/ indusă de o subst.
2. TB I cu ciclare rapidă / II cu ciclare rapidă
3. TP borderline- asoc cu oscil disoziţ care pot sugera T ciclotimă.
TRATAMENTUL TAB
Trat biologic
1. Li, divalproex, olanzapina- singurele medic aprob de FDA ptr tratam faza maniacală, dar
Carba e de asemeni trat bine stabilit.
- Gabapentin, Lamotrigin- promiţătoare ptr cei refractari/ intoleranţi la tratam
- Topiramat- anticonvuls cu beneficii în tratam bipolar
- ECT- eficientă.
Carba, divalproex, ac valproic - mai efic decât Li în mania disforică sau mixtă, în ciclarea
rapidă, în mania psihotică, la pac cu istoric de epis maniacale multiple sau comorbidit cu
abuz subst.
Tratam epis maniacale acute - necesită asoc adjuvante de sedative - frecv fol- Conazepam
1 mg la 4-6 h, Lorazepam 2 mg la 4-6 h, Halo 2-10 mg/ zi, Olanzapina 2,5- 10 mg / zi,
Risperidonă 0,5-6 mg/zi.
Ap atipice – pot fi fol ca monoterapie ptr epis maniac ac, dar când pac se stabiliz, tr
întreruptă treptat utiliz lor ptr că pac bipolari pot fi sensibili la ef sec ale AP atipice.
2. Li- elem de bază în tratam TB, ptr ctrl simpt maniacale ac necesar % 0,8- 1,2 mEq/ l, cel
puţin 4 săpt de adm.
- înainte de adm Li - hemoleucograma, EKG, teste fcţ tiroidă, uree, creatin, test sarc
- are indice terap redus- % sale pot deveni toxice în deshidratare, % > 2mEq/ l- toxice.
- iniţial 300 mgx3 /zi, după 5 zile se măsoară litemia, apoi se adaptează doza fcţ de %,
răspuns clinic poate necesita 4 zile după ce atinge % terap.
39
- ef sec- sete, poliurie, tremor, gust metalic, tocire cognitivă, tulb g-i, poate induce
hipotiroidie, rar toxicitate renală.
- pt profilaxie- eficient la niv 0,8- 1,2 mEq/l, uneori chiar mai scăzute
- dacă apar decompensări depresive în timpul tratam cu Li- eval eventuală hipotiroidie.
- se excretă nemodif ptri R- prudenţă la cei cu afecţ renale.
- nu se metab în F- este prima obţ în tratam TB la pac cu afecţ hep
- nu se adm în sarcină - efect teratogen.
3. Acid valproic şi divalproex - index terap mare, efic la niv 50-125 μg/ ml.
- înainte de adm- hemoleuc, teste fcţ hep, test sarc (teratogen)
- ef sec – trombocitopenie, creşt transaminaze (monitoriz sg atentă), g-i (pot fi scăzute prin
adm de caşete cu învelis enteric- depakote)
- iniţial 20 mg/ kgc, în doze divizate, nivel terap şi ameliorare simpt se obţ de obicei în 7
zile, la pac ambulatori (afecţ somatice - iniţial 250-750 mg/ zi, şi cu creştere treptată a dozei
până la obţinerea nivel terap.
4. Carbamazepina – se titrează fcţ de răsp clinic nu de niv plasmatic, deşi unii consideră niv
terap 4-12 μg/ ml.
- înainte de adm - teste fcţ hep, hemoleucogr, EKG, electroliţi, reticulocite, test sarcină.
- ef adv- rar toxicitate hep, hipoNa, supresie măduvă os, erupţii (10% din pac), rushuri
exfoliative- sdr Steven- Johnson - rar, dar potenţial letal.
- iniţial- 200-600 mg/zi cu modif la 5 zile fcţ de răsp clinic.
- ameliorare de obicei după 7-14 zile de la atingerea dozei terap.
- are multe interacţ medic- opţiune de linia a II-a , este puternic inductor enzimatic, poate det
scăderea niv altor psihotrope de ex halo.
-îşi poate induce propriul metabolism de aceea frecv e necesară creşterea doz în primele luni
de tratam.
5. Lamotrigin şi gabapentin- anti convuls cu propr AD, A maniacale, şi stabiliz dispoziţie,
nu necesită monoriz sg. Gabapentin- excretat exclusiv R, nu are interacţ medicam, cei cu
insuf R- doză mai scăzută, răsp terap -300- 3.600 mg/zi, în 3 prize/zi.
-Lamotrigin - necesită creşt treptată doz ptr evitarea rush care apare la 10% pac; alte ef sec-
greaţă, sedare, ataxie, insomnie, iniţ 25-50 mg/zi, 2 săpt, apoi creşt lentă până la 150-250
mgx2/zi, valproat creşte niv Lamotriginei.
40
Tratam de întreţinere - necesară la cei cu epis recurente, se monitorizează niv serice ptr Li,
valrpoat, Carba.
Tratam combinat- ptr cei care nu răsp la monoterapie, frecv Li+ac valproic= risc de
neurotoxicitate , dar asoc nu e periculoasă, alte asoc – Li+ carba, carba + ac valproic/ asoc
anticonvulsivante.
Alţi ag folosiţi – verapamil, nifedipina, clonidina, clonazepam, levotiroxina. Clozapina- are
intense propr anti maniacale şi de stabil dispoz la pac refractari la tratam.
ECT- pt cazurile refractare şi în stări acute cu risc şi pericol vital.
B. Tratam psihologic - eficienta asoc PT cu medicam.
- PT nu e indicată în timpul epis maniacal- at tr mpăsuri farmacologice, fizice, ptr protejare
şi calmarea pac.
1. PT cognitivă- aplicate în vederea creşterii complianţei pac bipolar la terap cu Li.
2. T comportamentală- eficientă, stabileşte limite ale tratam impulsiv sau inadecvat prin tehn
de întărire + şi negat, şi sisteme economice cu jetoane.
3. PT orient psihanalitic- benefică în recuper şi stabilizarea pac maniacali dacă sunt capabili
să obţ şi doreşte înţelegere a conflictelor subiacente care declanşează/ întreţin epis maniacale
pot creşte complianţa la tratam.
4. PT suportivă - mai ales în faza ac şi în per de început a recompensării; uneori nu e
tolerată, e indicată frecv la pac cu TB cr la care există simpt reziduale interepisodic şi
deteriorare soc.
5. T de grup – utilă în influenţarea negării, grandorii, utilă ptr ruşine, singurătate, inadecvare,
teamă de boală, pierd controlului, care apar la pac maniacali, utilă ptr reintegrarea soc a pac.
6. T familială- impot pt că tulb intens familială (afectează 20-25% din rudele de gr 1); e
necesar să se lucreze cu sentimente de mânie, vinovăţie, ruşine ale mb famil; se poate
îmbunătăţi complianţa la tratam şi se pot recunoaşte evenim declanşatoare.
Tulb afectivă datorată unei cond med generale
Crit DSM IV:
A. perturbare notabilă şi persistentă care predomină în tabl clinic şi e caract prin oricare
(ori ambele)- dispoziţie depresivă / diminuare marcată a interesului sau plăcerii ptr tt
sau aproape tt activ;
41
B. dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă.
C. din istoric, ex. somatic şi date de lab rezultă proba că perturb e consec fizilog directă a
unei cond medicale gen.
D. Perturb nu e explicată mai bine de altă tulb mentală.
E. Nu survine xclusiv în cursul deliriumului
F. Simpt det detresă semnificativă social sau profesional.
G. Subtipuri - cu elem depresive- sunt prez simpt depres dar nu sunt satisf crit pt EDM.
H. cu episod similar EDM- sunt satisf crit EDM.
I. cu elem maniacale- prez disp euforică, crescută, iritabilă.
J. cu elem mixte - elem depres , elem maniacale.
Cond med generale asoc - b. neurologice degenerative- Parkinson, Hungtington.; b.
cerebrovasc →ictus; b. metabolice - deficienţă vit B12; b. endocrino- hipo/H tiroidism, H/
hipoparatir, H/ hipo adenecorticism.
- cond autoimune – LES; inf virale / de altă natură- hepatită, mononucleoză, HIV., cancer.
Prevalenţă - 25-40% din cei cu cond neurol (park, Hung, SM, ictus, DA), au prez depresie
marcată în timpul evol. Peste 60% din sdr Cushing, şi mai puţin de 8% div afecţ R terminale
- rezv tulb afective.
DD: 1. delirium, 2. demenţa det de cond med generale, 3.tulv afect indusă de subst., 4. TDM,
5. TB I, 6.TB II., 7. T adaptare cu simpt depresive.
TA indusă de o subst
Crit DSM IV:
A.perturbare notabilă şi persistentă care predomină în tabl clinic şi e caract prin oricare (ori
ambele)- dispoziţie depresivă / dimin marcată a interesului sau plăcerii ptr tt sau aproape tt
activ; dispozi crescută, expansivă sau iritabilă.
B.Din istoric, ex. somatic şi date de lab rezultă fie: 1. simpt de la crit A apar în timp/ în
decurs de 1 lună de la intox sau abstin de la o subst., fie 2. util unui medic este etiolog în
relaţ cu perturbarea.
C.Perturb nu e explic mai bine de o TA care nu e indusă de subst , în care simpt preced debut
uz subst, simpt persistă o per considerabilă de timp, după încetare.
D.Nu survine exclusiv în cursul delirium.
42
E.Det deficit semnif profes/ social.
Subtipuri - cu elem depresive, cu elem maniacale, cu elem mixte.
Subst specifice - intox- alcool, amfetamine, cocaină, halucinogene, inhalante, opiacee,
phenilczclidină, sedative, hipnotice, anxiolitice.-abstinenţă- alcool, amfetamine, cocaină,
sedative, hipn, anxiolitice.
medic care pot det simpt afect- anestezice, analgezice, anti colinerg, anticonvuls, antipark,
antiulcer, antivir, AD, BZD, AP, disulfiram, relaxante musc, steroizi, sulfonamide. frecv
simpt depresive- rezerpina în doze mari, corticosteroizi, steroizi andropaţi,
DD : intox de subst şi abstin la subst - TA se dg numai dacă simpt afect predom tabl clinic şi
sunt mai intense decât cele expectate. TA primară. TA dat cond medicale.
Suportul biochimic al depresiei – se ref preponder la depres endogenă, mai multe ipostaze:
teoria dezechilibr între căile de transm - dezech între NA şi 5HT (↓NA şi ↑5HT) dat acţ
competitive la niv barier hem-encef a precurs (tirozină pt NA, triptofan ptr ST).
Teorii monoaminergice - defic de transm a unuia dintre neuro-transm (NT) cerebrali NA/
5HT→ 2 subgrupe depres endogene - prin deficit St, si resp NA.DA - a fost incriminată şi ea
în etiolog depres dator frecv cresc a depres asoc b. Park →depres dopamin depend (DDD).
Depres şi sistNA - defic de NA la niv limbic, în depres se consid următ anomal ale sist NA-
a) dimin elib presin NA şi hipersensibilit postsin adaptativă, b) hiposensibil rec α2
postsinaptici, c) hiposensib presinapt cu dimin elimin presinapt a NA →HNA şi hiposensib
postsinapt.
Depresia şi sist ST- deficit NT ST- model bioch cel mai evident ptr depresie. ST - implic în
etiopat depres prin urm argumente:- nr ↑ rec 5HT2 în cortex front la sinucigaşi, - curba 5
HIAA mult scăzută la sinucigaşi şi în LCR la cei cu tent suicid violente, - ↓ triptofan liber la
depresivi.Biochimic- depresivii pot fi - cu niv ↓ ST (predisp sinucid violente), - cu niv
N.Unele ADT inhibă rec monoamine şi deci şi a 5HT.AD din gener a II-a (fluoxetina) inh
specific recapt 5HT.Adm pe term lung a AD det desesibilizare R 5HT2 → pct comun al
tuturor AD.Timp neces desensibilizării rec 5HT1A - relativ lg (10-21 zile) şi poate fi dimin
prin utiliz subst agoniste ale rec de acest tip .
Depr şi sist DA-ergic - rolul DA în depres e sugerat de 3 argum farmacologice: - a) depres
postpartum anter lactaţiei (apare la 3 zile după naştere), b) deficit DA din b.Parkinson e asoc
43
frecv cu depres melancoliformă, c) adm amfetamine det catecolaminergie şi elib DA.Unele
AD au ef preponder dopaminergic – bupropion.
Depr şi sist GABA-ergic – în depres nivelul GABA în LCR şi plasmă sunt ↓ prezent variaţ
concordante cu dispoz. Medicam GABA-ergice (Progabid, Furgabid)- au ef la pac depresivi.
Forme clinice:
1. Depres prin defic NA- caract prin- inhib p-m, ↓ G, deshidratare, uree ↑, bradicard, tend
colaps, Hsomnie diurnă + insomnie matinală, limfocite T şi CD4 N, sau uşor ↓. - răsp terap
rapid la amfetamine, răsp la AD noradrenergice: maprotilina, amoxepina.
2. Depres prin defic 5HT- a) depres anxioasă- nelinişte p-m marcată, insomnii de
adormire, Hfagie, bulimie, test TRH şi TSH pozitiv, Ly T şi CD4 ↓ semnific, celule NK ↓.
b) Depres ostilă- cu tend la acte antisoc, comport suicidar recurent, uneori anter debut
depres cu alcoolism, toxicomanie, cu AHC –tb afect, comport antisoc, test DST neg, ly-
penie cu PMN ↑, Ly T şi CD4 tend la scădere.
3. Răspunde la - AD serotoninergice- clomipramină, trazodonă, -inh select ai recapt ST, -
IMAO, - precursori triptofan (mai ales depres ostilă).
4. Depresia prin deficit DA - depres inhibată, somn agitat, treziri multiple noaptea,
albirea părului precoce, semne discrete extrapiram, test DST±, ameliorare la subst
dopaminergice (bromcriptina), Ly T N. Răsp numai la AD dopaminergice (amineptina), sau
la cele alternative (bromcriptina).
5. Depresia prin deficit Ach – aspect clinic polimorf, totdeauna cu defic cognit.
Terapeutic- SSRI, IMAO, AD lipsite de ef colinergic (Trazodona) ± precursorii Ach.
6. Depresia prin deficit de GABA - se corelează cu modif struct cerebr dator activ cresc
acizi aminaţi excitatori cu rol citotoxic. e rezist la AD clasice, răsp la subst GABA-ergice
sau TEC.
7. Depresii mixte - 2 forme princip- a) depres prin deficit de 5HT/ NA- polimorfism
simpt cu predom elem ostile şi comport suicidar recurent la care se asoc test DST+ , teste
TSH şi TRH +, Ly T N sau ↑.Răspunde la – AD mixte (amitriptilină, doxepin, etc), inhib
select ai recapt 5HT/Na. b) depr prin deficit de 5HT şi /sau NA asoc cu Hactiv DA- aspect
clinic de depresie delirantă (activ productivă ↑la test cu bromcriptină). Răsp selectiv la NL
atip de tip clozapină-like.
44
Principii de tratam şi conduită terapeutică în sdr depresive
Criterii ptr alegerea AD: - siguranţa în adm, - toleranţa coresp, - vit de instalare a efectului,
- experienţa ant de util a unui AD, - evaluarea riscului de apariţie a EA, - existenţa
comorbidităţilor psih/ somatice.
Alegerea AD - fcţ de tabloul clinic; se ţine cont că AD activatoare pot potenţa anx, insomnia,
↑ risc suicidar prin dezinhibiţie p-m→ necesar asoc de anxiolit de tip BZD şi NL sedative
(levo, fluanxol).
- dacă există risc suicidar→ supraveghere, tb somn→asoc cu NL.
- la vârstnici- util restrictivă ADT, se recom AD fără acţ atropinică- stimulante- Vivalon,
Alival; anxiolitice/ sedative - mianserin, trazodona.
Utiliz SSRI- depres maj serotoninergică cu compon obs-comp.; - TOC rezist la alte terap; -
depres sec sch sau sdr psihoorganic deteriorativ de tip demenţial.
Probleme terapeutice în depresiile rezistente
- eşecuri în terap depres se dator – erori dg, - fol neadecv a chimioterap, - depr refractare, - ef
adv AD.
-depres rezistentă- tb depres maj ce nu răsp la 2 famil de AD adm succesiv pe o durată de
timp adecvată, în doză suficientă şi cu o bună complianţă la tratam.
Met ptr depres rezistentă - AD+ NL.
NICE
Linia I - ISRS / IRSN/ bupropion/ mirtazapină / agomelatină
Linia II – ADT ( amitriptilina, clomipramina)
Linia III – IMAO, alte ADT
Alte recomandări (Kenedy 2001)
a) D atipică – fluoxetina, - sertralina, - IMAO (moclobemid)
b) D melancolică- linia I- mirtazapina, - venlafaxina, - paroxetina ; linia II - clomipramina, -
nortriptilina, -duloxetina; linia III- citalopram, - fluoxetină, - moclobemid (IMAO)
c) D psihotică - linia I- TEC, - AP atipice (olanzapina, risperidona) + ISRS / ISRN; linia II
- AP atip + ADT ( amitriptilină); mifepristona + AD; NU SSRI în monoterapie !
d) D sezonieră - linia I- fototerapie, - fluoxetină, - bupropion; linia II- moclobemid, -
sertralina; linia III- agomelatină, - citalopram, - escitalopram.
45
e) D anxioasă – linia I - citalopram, - escitalopram, - mirtazapină, - moclobemid, -
paroxetină, - sertralină, - venlafaxină, - agomelatină.; linia II – amitriptilina, - fluvoxamină, -
imipramină, - trazodona; NU se recomandă BZD!
Fava APA 2007
D. melancolică- ISRS+ ISRN
- imipramină +ISRS/ ISRN.
- augm cu AP atipice
- folat/metilfolat.
D. anxioasă- ISRS + ISRN
- augm cu bzd / pindolol sau ISRS.
- augm cu AP atipice
- augm cu anticonvulsivante.
D cu fatigabilitate / somnolenţă - augm cu modafinil
- bupropion + ISRS / IRNS.
- augm cu psihostimulant.
- ISRS +ISRN
- augm cu metilfolat
- augm cu H tiroidieni.
D cu insomnie- augm cu eszopiclona/ zolpidem
- trazodonă + ISRS/ IRNS.
- augm cu bzd
- mirtazapină + ISRS / IRNS
- ADT + ISRS.
Depresia post AVC
Profilaxie - nortriptilină, fluoxetină
Ptr durerea neuropată- amitriptilină
Indic - SSRI, nortriptilină
Strategii de augmentare: adm de Li, adm de buspironă, anticonvulsivante, bupropion,
pindolol: 5mgx3 cp/ zi, h tiroidieni, AP atipice, reboxetină, mirtazapină, anxiolitice, sedative,
hipnotice, Ketoconazol, estrogen, venlafaxină (>200mg/ zi), triptofan 2-3 g x 3 ori/zi,
fluoxetină şi Olanzapină, dexametazonă 4mg/zi 4-7 zile, IMAO + ADT, modafinil, hipnotice
46