ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFECŢII RESPIRATORII ACUTE

TRAHEOBRONSITA ACUTATraheobronşita acută = inflamaţie acută, de natură infecţioasă, a mucoasei traheo-bronşice, urmând

adesea unei afecţiuni virale a căilor aeriene superioare.Se caracterizează prin imposibilitatea plamânilor de a asigura oxigenarea sângelui si eliminarea CO 2

1. Culegerea de date A)circumstante de apariţie

Factori determinanţi:- Infecţii virale ale căilor aeriene superioare- Infecţii bacteriene ale căilor aeriene superioare: Haemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae, Mycoplasma pneumoniaeFactori favorizanü:

- Factori fizici iritanţi bronşici. fumatul, atmosfera poluată, ceaţa, smogul- Factori chimici iritanţi bronşici: gaze şi vapori chimici iritanţi, acizi volatili, alergeni volatili

B)Manifestari de dependenta – semne si simptome - Manifestări generale; - Cefalee, tahicardie

- Stare generală alterată - Febră/subfebrilitate ,transpiraţii abundente -anxietate ,confuzie ,delir

- Manifestări respiratorii: -Tuse iritativă, apoi productivă, - expectoratie muco-purulentă abundentă - Dureri toracice,cianoză - modificarea amplitudinii mişcarilor repiratorii

Problemele pacientului 1. Alterarea respiraţiei2. Diminuarea schimburilor gazoase 3. Diminuarea perfuziei tisulare4. Potential de complicatii

Obiective vizează- Permeabilizarea cailor respiratorii- Favorizarea ventilatiei respiratorii- Combaterea starii de hipoxie - Prevenirea complicatiilor

Intervenţii -Conduită terapeutică:

- Repaus la pat- Hidratare suficientă- Combaterea durerilor toracice prin aplicare locală de căldură umedă- Combaterea iritaţiei laringo-traheale. prin căldură umedă (inhalaţii, umidifierea aerului) - Administrarea medicamentelor prescrise -expectorante (pe bază de iodură de K); mucolitice;

antibiotic (dacă sputa este purulentă şi există febră)- Nu se vor administra antitusive şi antihistaminice !- Dezobstrucţia căilor respiratorii- Administrare de oxigen/respiratie artificiala- Masurarea functiilor vitale - Observarea unor semne si simptome in caz de complicaţii- Aerisirea salonului,asigurarea unei poziţii care sa faciliteze expansiunea pulmonara- Ajutarea pacientului pentru satisfacerea nevoilor fundamentele - Educaţia pacientului : necesitatea eliminării secreţiilor ,exercitii respiratorii

Îngrijiri speciale:- Respectarea repausului- Hidratare suficientă- Schimbare frecventă a poziţiei pentru a evita retenţia sputei mucopurulente şi formarea dopurilor

bronşice (atelectazie), cu risc de bronhopneumonie - Respectarea perioadei de convalescenţă

PNEUMONIILEDefiniţie:Pneumoniile = inflamaţii (cel mai frecvent de natură infecţioasă,bacteriană) parenchimului pulmonar, cu localizare lobară, lobulară sau segmentară.

Culegerea datelor - Etiologie: - Infecţii virale: determină pneumonii interstiţiale Virusuri gripale şi paragripale Virus sinciţial respirator Adenovirusuri Varicelă, variolă, vaccină, rubeola, rujeolă Cytomegalovirus Virus Ebstein-Barr

- Infecţii bacteriene: Pneumococ (Streptococcus pneumoniae):prototipul pneumoniilor bacteriene - "pneumonia

francă lobară"; Stafilococ auriu: determină bronhopneumonie, cu microabcese peribronşiolare şi

pneumatocele ± complicaţii pleurale: Klebsiella pneumoniae (bacii Friedländer, BGN aerob): determină bronhopneumonie cu

formare de microabcese Pseudomonas aeruginosa: determină bronhopneumonie, cu stare septică gravă;

Bacterii atipice: determină pneumonii interstiţiale Legionella pneumophila; Mycoplasma pneumoniae,

- Infecţiifungice: Aspergillus fumigatus: poate determina pneumonii interstiţiale, consolidări

parenchimatoase cu abcese pulmonare ± empiem pleural- Paraziţi: Pneumocystis carinii: determină pneumonie interstiţială.

Condiţii favorizante:- Scăderea rezistenţei organismului la infecţii:

După infecţii virale premergătoare; Imunodeficienţe: SIDA, cancere diverse, tratamente imunosupresoare, corticoterapie; Afecţiuni cronice debilitante: diabet zaharat, TBC pulmonară, ciroză hepatică,

insuficienţă cardiacă etc; Vârstele extreme.

- Infecţii nosoconüale (de spital). cu germeni virulenţi (uneori atipici) şi rezistenţi ia antibiotice.Manifestări de dependenţă a) Pneumonia francă lobară - semne simptome :- Debut- acut, cu stare generală sever alterată, - Febră (39 - 40? C), frison;

- Junghi toracic, tuse iritativă, seacă, dispnee de re paus cu polipnee.- Perioada de stare:

Tuse productivă, cu expectoraţie ruginie-vâscoasă ("jeleu de coacăze"); Stare generală influienţată;

Herpes nazo-labial (de partea pulmonului. afectat); Febră "în platou"; Sindrom de condensare pulmonară: raluri crepitante, suflu tubar.

Examene de laborator:- Sindrom biologic inflamator acut: VSH (Vitezei de sedimentare a hematiilor), leucocitoză cu

neutrofilie (eventual PN nesegmentate), cu granulaţii toxice, PCR (proteinei C reactive), alfa 2-globulinelor serice;

- Examenul sputei: hematii, leucocite, celule alveolare, pneumococi;- Radiografie toracică: opacitate triunghiulară, bine delimitată, cu vârful spre hil şi baza spre

periferie, cu caracter lobar sau segmentar, de intensitate supracostală, omogenă, cu păstrarea bronhogramei aerice.

Evoluţie si complicaţii:

Evoluţia favorabilă presupune: vindecare: în aproximativ 21 de zile, cu scăderea febrei şi ameliorarea stării generale.Evoluţia nefavorabilă (în absenţa terapiei sau la persoanele imunodeficiente) este grevată de complicaţii:

B) Pneumonia streptococică- Debut insidios ,febră ,frisoane ,dispnee cu cianoză,stare generală alterată- ASLO crescut ,leucocitoză cu neutrofilie ,ex. de spută : streptococ,stafilococ

C) Pneumonia stafilococică - debut insidios ,frisoane ,febră( remitentă),dispnee cu cianoză ,stare generală alterata

Problemele pacientului- Alterarea respiratiei- Obstrucţia căilor respiratorii- Potential de deshidratare- Disconfort- Potential de complicaţii

Obiectivele vizează1.Combaterea infecţiei 2.Eliberarea căilor respiratorii3.Prevenirea complicaţiilor 4.Îmbunatăţire respiratiei

IntervenţiiÎngrijiri generale - tratament igieno-dietetic:-Repausul la pat:

Pe toată durata febrei şi încă 3 zile de la defervenscenţă; Poziţie semişezândă (Fowler sau semi-Fowler), Cameră bine aerisită; Confort termic (20 - 22° C); Umidifiere corespunzătoare a aerului atmosferic inspirat.

-Hidratarea: Pe durata febrilă 3000 - 4000 ml/zi, oral sau parenteral (soluţii izotone p.i.v.), dacă nu există alte

contraindicaţii.- Dieta:

Aport de sare = 8 - 10 g NaCI/zi (pentru compensarea pierderilor prin polipnee, febră şi transpiraţie);

Dietă lichidă şi semilichidă pe durata febrei (ceaiuri, sucuri de fructe,compoturi, lapte, griş, iaurt; orez, supe de legume, supă de came, piureuri de legume);

După defervescenţă se adaugă în alimentaţie făinoasele, brânza de vaci, carnea de pasăre, cu reluarea treptată a alimentaţiei normale.

- Măsuri speciale: Igienă riguroasă a cavităţii şi mucoasei bucale (soluţii bicarbonatate pentru gargară, ungerea limbii

şi buzelor cu glicerina boraxatăm paralel cu hidratarea corectă); Schimbare frecventă a poziţiei în pat (pentru prevenirea atelectaziilor), controlul aşternutului şi

mijloace antidecubit (pentru prevenirea escarelor în cazul pacienţilor cu risc); Tapotaj şi vibraţii toracice, urmate de tuse asistată (pentru facilitarea expectoratei şi prevenirea

complicaţiilor atelectatice locale); Oxigenoterapie intermitentă (oxigen umidifiat, 3 - 4 l/min) la nevoie. Masurarea functiilor vitale Recoltarea de produse biologice şi patologice pentru examinări de laborator Administrarea tratamentului prescris :etiologic ,al complicatiilor ,simptomatic Educaţia pacientului –necesitatea consumului de lichidde ,recunoaşterea eventualelor

complicatii,intensificarea durerii toarcice,efectuare de exerciţii respiratorii

TRATAMENTUL ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR BACTERIENE:

Antibiotice:- Penicilină G (2 - 4 milioane U.L/zi parenteral, cu testare prealabilă a alergiei la Pencilină, prin

i.d.r. cu 1.000 U.I); durata terapiei în pneumonia pneumococică este pe durata febrilă şi încă 3-5 zile după defervescenţă;

Evoluţia normală presupune scăderea febrei, în 24 - 48 ore de la începerea tratamentului cu Pencilină.- Gentamicină (80 mg i.m./i.v. la 8 ore) sau Kanamicina (0.5 g i.m./i.v. la 12 ore) în cazul

persistenţei febrei (se presupune o altă- etiologic sau apariţia unei complicaţii septice).- Alergie la Penicilină:

Eritromicinâ (0,3 g inj. la 6 ore sau 0,6 g per os la 6 ore) sau Cefalosporine.

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL PNEUMONIILOR: Tratament simptomatic:

- Combaterea junghiului/ durerii toracice: antiinflamatorii nesteroidiene(AINS), aplicaţii calde locale;

- Combaterea febrei: Aminofenazonă, Paracetamol. Acid acetilsalicilic (Aspirină), ± prişniţe alcoolizate (schimbate la 2 - 3 ore);

- Combaterea tusei ineficiente: Codeină, Noscapină ,- Facilitarea expectoraţiei:expectorante (Bromhexin), fluidifiante ale expectoraţiei (mucolitice:

Acetilcisteină, Fluomucil, Bisolvon); - Combaterea agitaţiei la alcoolici: Fenobarbital, Clordelazină, Diazepam; - Vitaminoterapie: B1 (100 mg x .3-4 /zi), B2 (250 mg x 3-4/zi) la imunodeficienţii care nu se

alimentează şi la alcoolici.

TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR: Spitalizarea este obligatorie în cazul complicaţiilor!

1. Şocul toxico-septic:

- Monitorizarea parametrilor vitali (TA, puls, febră, respiraţii, diureză);- Refacerea şi susţinerea volemiei: soluţii macromoleculare (Macrodex, Rheomacrodex, ± Dextran). Ringer, glucoza 10%, ser fiziologic; - Oxigenoterapie;

- Suport inotrop pozitiv (pentru menţinerea TA): Dopamină, Dobutarnină;- Corecţia tulburărilor hidroelectrolitice;- Corticoterapie parenterală;- Forţarea diurezei (după umplere volemică),- Antibiotice: doze mari, parenteral i.v., asocieri sinergice, durată prelungită.

2. Insuficienţa respiratorie acută: - Oxigenoterapie- Ventilaţie mecanică asistata

3. Insuficientă cardiacă acută: - Oxigenoterapie;

- Monitorizare ECG; - Suport inotrop pozitiv (digitalic sau nondigitalic); - Furosemid parenteral; - Vasodilatatoare parenteral. 4.Pleurezia purulentă:Se recomandă spitalizarea în secţii cu profil de chirurgie toracică. Se recurge la o atitudine interveţională:

- Toracenteză evacuatorie {± spălarea cavităţii pleurale cu- ser fiziologic,introducere locală de antibiotice, enzime protelitice);

- Toracotomie cu drenaj pieural (pleurostomie” a minima").

PNEUMONIILE INTERSTITIALE (VIRALE SAU NONBACTERIENE):

Tablou clinic:- Pneumoniile virale sunt precedate (3-7 zile) de catar al căilor aeriene superioare ("răceală" banală);- Debut insidios, cu febră progresivă, cefalee, mialgii, inapetenţă;- Perioada de stare: febră mare, frisoane, stare generală sever alterată, tuse iritativă, neproductivă, sputa cu

striuri hemoptoice, dureri toracice difuze.

Examene de laborator: -Sindrom biologic inflamator acut caracteristic cu limfo-monocitoză;

- Radiografie toracică: infiltrat interstitial hilio-bazal (aspect de „barbă pieptănată", "sticlă mată"), care persista încă 21 zile după vindecarea clinică (radiografia toracică de control se va efectua după minim 3 săptămâni!);

- Examenul sputei: nu evidenţiază floră bacteriana;- Caracteristică pneumoniilor interstiţiale este discordantă clinico-radiologică (sărăcia

examenului fizic respirator care contrastează cu amploarea modificărilor radiografice)!Complicaţii posibile:> Bronhopneumonii (prin suprainfecţii bacteriene);> Miocardite;> Encefalite:> Pléurezii.

PARTICULARITĂŢI TERAPEUTICE ETIOLOGICE: Terapia antivirală:

-Antibiotice (în pneumoniile bacteriene interstitiaie cu germeni atipici) : Tetraciclină,Vibramicină,Doxiciclină;

-Antivirale: Amantadină, Rimantadină, Aciclovir.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU BRONHOPNEUMOPATIE OBSTRUCTIVA CRONICĂ

DATE TEORETICE Definiţie:Bronhopneumopatia cronică obstructiva (BPOC) reuneşte un grup de afecţiuni respiratorii cronice caracterizate prin dispnee expiratorie.

Din punct de vedere clinic, în cadrul BPOC se disting:• Bronşita cronică obstructiva• Emfizemul pulmonar• Forme clinice mixte

1.Bronşita cronică Definiţie: Inflamaţie cronică nespecifică a peretelui bronşic, care determină alterarea structurilor muco-secretante, manifestată clinic prin tuse cu expectoraţie, cu evoluţie cronică (minim 3 luni/an. minim 2 ani consecutivi).

Continuum fiziopatologic şi clinic

Bronşită cronică BPOC Insuficienţăventilatorie

Hipertensiune arterială pulmonară

CPC

2.Bronşita cronică simplă Inflamaţie cronică a bronhiilor mari. cu hipertrofia glandelor mucoase, multiplicarea celulelor mucosecretante, alterarea clearance-ului muco-ciliar determină bronhoree cronică şi favorizează suprainfecţiile.

Lipsesc tulburările de ventilaţie şi hematoză 3.Bronşita cronică obstructiva (BPOC)

Interesarea bronşiilor mici (diametru < 2 mm) în procesul inflamator cronic, cu hipersecreţie, edem şi bronhospasm. Se instalează tulburările de ventilaţie (insuficienţă ventilatorie obstructiva).

Apare hiperinflaţia alveolară, cu ruptura septurilor alveolare şi emfîzean pulmonar (BPOC tip A) cu insuficienţă ventilatorie restrictivă. Se produce reducerea patului -alveolo-capilar şi se instalează tulburările de hematoză (hipoxie ± hipercapnie), cu instalarea insuficienţei respiratorii cronice.

Hipoxia alveolară şi hipoxemia capilară determină reflex vasoconstricţia arteriolelor pulmonare, cu apariţia hipertensiunii pulmonare arteriale secundare (iniţial reversibilă, apoi fixă), iar suprasolicitarea cronică a cordului drept determina instalarea treptată a cordului pulmonar cronic (CPC).

Circumstante de aparitie - Context etiologic:1 Fumatul 2 Factori profesionali: talc, vapori toxici, pulberi anorganice3 Factori imunologici: sdr. imunodeficienţă, hipogammaglobulinemii;4 Factori genetici: deficit de ai-antitripsină (mucoviscidoză)

Manifestari de dependenţă . Tablou clinic:5 Tuse cu expectoraţie mucopurulentă (mai abundentă în cazul acutizăiiăor bronşitice);6 Dispnee expiratorie: tahipnee şuierătoare ± wheezing; expir prelungiţi:tiraj;7 Cianoză caldă a extremităţilor (tip central);8 Hiperemia conjunctivelor;

9 Hipocratism digital10 Deformarea toracelui (tip emfizernatos - BPOCtip A), cu bipersonorítaté la percuţie:

11 Modificarea ascultaţiei pulmonare: raluri bronşice (BPOC tip B); diminuarea murmurului-vesicular (BPOC tip A); 12. +_Semnele CPC Examene de laborator:

Radiografie toracică- Accentuarea desenului peribronhovascular pulmonar;- Sdr. de hiperinflaţie alveolară (emfîzem pulmonar). Diagnostic diferenţial

Sdr. biologic inflamator - prezent în acutizările bronşitice î VSH, fibrinogen, alfa 2-globuline, PCR Leucocitoză, neutrofilie.

Examenul bacteriologic al sputei

Modificarea ECG (suprasolicitarea cordului drept):- Suprasolicitare atrială dreaptă (HAD):- Deviaţie axială dreaptă QRS;- Hipertrofie şi suprasolicitare ventriculară dreaptă (HVD). -

Alterarea testelor funcţionale respiratorii- Disfuncţie ventilatorie obstructivă: VEMS. Indice Tiffneau ( sau coeficient de utilizare a

capacităţii vitale =CUCV); timp suplimentar expir:- Disfuncţie ventilatorie restrictivă: CV;- Disfuncţie ventilatorie mixtă.

Semnele insuficienţei respiratorii:- Poliglobulie ( Ht, VSH)- Alcalozà ( RA) ;

- Modificarea parametrilor ASTRUP: hipoxemie ± hipercapnie

Complicaţiile BPOC:Infecţioase (acutizari bronşitice, pneumonii, bronhopneumonii);Insuficienţă respiratorie acută/cronică;Comă hipercapnică;CPC;Pneumotorax;Cancer bronhopulmonar;Ulcer gasto-duodenal.

Diagnostic diferenţial: Astmul bronşic;Alveolitele alergice exogene;Embolia pulmonară şi pulmonul tromboembolic;Astmul cardiac

Tratamentul BPOC Obiectivele terapiei:

- Combaterea bronhospasmului şi disfuncţiei ventilatorii obstructive - terapia bronhodilatatoare;- Combaterea infecţiei - antibiotice;- Combaterea edemului mucoasei şi facilitarea expectoraţiei - corticoterapie, fluidifiante,

mucolitice,expectorante, hidratare corectă, fizioterapie;- Combaterea insuficienţei respiratorii - oxigenoterapie;- Tratamentul complicaţiilor (CPC decompensat).

Tratamentul medicamentos bronhodilatator: ....- Beta 2-simpatomimetice MDI /i.v.;- Metilxantine (Aminofilină) p.o / i.v. lent micro-piv.

Corticoterapie:- Efect antiinflamator - în cursul acutizărilor bronşitice:Prednison, Metilprednisolon p.o, durată scurtă - HHCi.v.

Tratamentul antiinfecţios:- Ampicilina, Amoxicilină Cefalosporine - p.o i.v.;- ± Conform antibiogramei.

Tratament fluidifiant, expectorant, mucolitic:- Mucolitice: N-acetil-cisteină (Mucosoivin), enzime proteolitice;- Mucoreglatoare: carbocisteină:- Benzoat de Na. Clorură de amoniu, Iodură de potasiu. Acetat de amoniu;- Uleiuri volatile (Eucaliptol, Guaiacol);- Extracte vegetale (Flores tilliae, Polygala).

Fiziokinetoterapie adjuvantă:- Ameliorarea ventilaţiei;- Facilitarea expectoraţiei.

Tehnici:1 Respiraţie profundă asistată;2 Respiraţie diafragmatică;3 Tuse asistată;4 Drenaj postural;5 Tapotaj/ percuţie toracică;6 Vibraţie toracică.

Exemple de diagnostice actuale de nursing la pacienţii cu disfuncţii ventilatorii:

- Ventilaţie ineficientă cauzată de boala pulmonară cronică manifestată prin dispnee de tip expirator, tiraj intercostal, supraclavicular, ± wheezing., polipnee/bradipnee superficială

- Alterarea a ventilaţiei cauzată de deformarea toracică (ex: cifoscolioză dextroconvexă) manifestată prin polipnee superficială - Ventilaţie ineficientă cauzată de alterarea clearence-ului ciliar bronşic manifestată prin tuse uscată şi hipersecreţie bronşică - Respiraţie ineficientă cauzată de afecţiunea respiratorie cronică manifestată prin semnele hipoxiei cronice (listaţi semnele prezente!)- Alterarea perfuziei tisulare cauzată de hipoxie manifestată prin semnele insuficienţei respiratorii cronice (listaţi semnele.prezente!)

Ponturi terapeutice practice pentru pacienţii cu BPOC, astm bronşic (disfuncţie ventialorie de tip obstructiv)

Utilizarea corectă a medicaţiei inhalatorii (corţicoterapie topică, anticolinergice,beta-simpatomimetice);1 Pacientul execută un inspir forţat urmat de 2 Inspir lent (3-5 sec), concomitent cu delivrarea unei doze terapeutice (prin apăsare) la sfârşitul

inspirului;3 Se continuă inspirul maxim;4 Apnee de 10 sec;5 Expir lent (cu buzele ţuguiate);

6 Apnee de 3-5 sec;7 Inspir lent (3-5 sec), cu eventuala administrare inhalatorie a unei a doua doze terapeutice inhalatorii. (Se consideră că prima doză administrată ar deschide calea respiratorie pentru ca particulele de molecule active să ajungă la nivelul bronşiilor medii pentru acţiunea terapeutică). Când administrarea medicaţiei MDI se face prin intermediul camerei de expansiune a doua doză inhalatorie terapeutică nu mai este, de obicei, necesară (se aşteaptă 15 min instalarea efectului farmacologic al primei administrări).

Eficienţa medicaţiei inhalatorii depinde de:8 Dimensiunea particulelor din MDI (diametru < 1 u): optimă este administrarea cu nebulizatorul plasat la

10 cm de orificiul bucal, cel mai bine prin intermediul spacerului= camere de expansiune . Rolul spacerului este de a asigura depunerea în interiorul său a particulelor cu diametru > lm ic ron , .

9 Viteza redusă a coloanei de aer în inspir (deplasarea particulelor din MDI trebuie să fie laminară şi nu turbulentă), altfel patriculele inspirate se vor depune pe pereţii bronşiilor de calibru mare.

Improvizarea unui "spacer" (camere de expansiune):

Se ia un ambalaj PET de 2.000 ml, fără dop. Se decupează la jumătate. Se introduc jumătăţile una în alta, astfel încât (pentru adult) volumul ambalajului să se reducă la 1.500 ml. se practică la capătul distal al sticlei un orificiu în care se va introduce piesa bucală a recipientului cu medicaţia inhalatorie. Se etanşeizează camera de expansiune improvizată cu leucoplast. Inspirul se va exectua prin capătul proximal al sticlei (gâtul acesteia). Se administrează doza de inhalat prin capătul distal al camerei de expansiune. Se agită recipientul. După un expir complet, profund se inhalează din camera de expansiune medicaţia inhalatorie administrată. Se efectuează astfel 3-4 inspiruri profunde, lente şi adânci, din doza unică de medicaţie administrată.