Accidentul ischemic tranzitor

Generalitati

Un accident ischemic tranzitor este un semn care poate anunta aparitia unui accident vascular cerebral constituit. Accidentul ischemic tranzitor apare cand fluxul sanguin catre o parte a creierului este temporar redus sau blocat (obstructie partiala sau totala) adesea, datorita unui cheag de sange. Aceasta obstructie produce aceleasi simptome cu cele ale unui accident vascular cerebral constituit, dar diferenta este ca fluxul de sange se restabileste in cateva minute si simptomele dispar complet. Spre deosebire de accidentul ischemic tranzitor, in accidentul vascular cerebral constituit obstructia nu dispare, fluxul de sange nu se restabileste, iar leziunile cerebrale care apar sunt definitive. Desi manifestarile accidentului ischemic tranzitor sunt temporare si dispar complet, pacientul necesita obligatoriu un consult medical pentru stabilirea diagnosticului si tratamentului corespunzator, cu scopul de a impiedica aparitia unui accident vascular cerebral constituit. Multi pacienti nu stiu ca au avut un accident ischemic tranzitor pana la efectuarea unei consultatii medicale, in general pentru un alt motiv, ocazie cu care, medicul, pe baza relatarilor pacientului poate stabili un diagnostic retrospectiv.CauzeCea mai frecventa cauza a accidentului ischemic tranzitor este reprezentata de cheagurile sanguine care blocheaza temporar fluxul de sange catre creier. Cheagurile de sange se pot forma din diverse cauze. Un cheag de sange se poate forma intr-o artera care iriga creierul. In general sunt susceptibile arterele care prezinta pe pereti placi de aterom datorita procesului de arterioscleroza. Alte cauze care pot produce leziuni ale peretilor vaselor sanguine mici de la nivelul creierului sunt hipertensiunea arteriala netratata sau prost tratata si diabetul zaharat. Un cheag sanguin se poate forma si intr-o alta parte a corpului (frecvent in cavitatile inimii) si de acolo prin migrare intravasculara poate ajunge la nivelul unui artere cerebrale pe care o blocheaza partial sau total. Cheagurile sanguine pot apare: - dupa un atac cardiac (infarct miocardic acut) - ca rezultat al altor afectiuni cardiace care perturba fluxul normal de sange la nivelul inimii cum sunt: tulburarile de ritm cardiac (cel mai frecvent fibrilatia atriala cronica), afectiunile valvelor cardiace si insuficienta cardiaca. In plus, o artera poate fi partial obstruata de o placa de aterom, care reduce fluxul de sange catre creier pana la un nivel critic, ceea ce duce la aparitia simptomelor accidentului ischemic tranzitor.

Cauze mai rare de producere a accidentului ischemic tranzitor prin formarea unor cheaguri sanguine sunt: - agregate de bacterii, celule tumorale sau bule de aer, care patrund in interiorul vaselor si perturba fluxul sanguin - afectiuni ale celulelor sanguine cum sunt policitemia (prezenta in sange, a unui numar mai mare de globule rosii decat cel normal) sau siclemia (prezenta in sange a globulelor rosii cu forme anormale) - inflamatii ale peretelui vascular care se pot datora unor afectiuni ca sifilis, tuberculoza sau alte boli inflamatorii cronice. Un traumatism la nivelul capului sau gatului poate conduce la leziuni ale vaselor sanguine ceea ce poate duce la aparitia unui accident ischemic tranzitor.Factori de riscSusFactorii care cresc riscul de aparitie a unui accident ischemic tranzitor si a unui accident vascular cerebral sunt identici. Acestia se impart in factori care pot fi modificati prin tratament si schimbarea modului de viata si factori ce nu pot fi modificati.

Factorii care pot fi modificati sunt: - hipertensiunea arteriala

- fumatul si fumatul pasiv (o persoana nefumatoare care inhaleaza fumul) care cresc riscul de aparitie a accidentului ischemic tranzitor, accidentului vascular cerebral si accidentului acut coronarian - nivelul sanguin crescut al colesterolului (hipercolesterolemia) - nivelul sanguin crescut al trigliceridelor (hipertrigliceridemia) - consumul excesiv de alcool - utilizarea anticonceptionalelor orale, in special la femeile fumatoare sau care au avut anterior o afectiune produsa de cheaguri sanguine - sedentarismul - utilizarea cocainei.

Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt: - varsta: cele mai multe atacuri ischemice tranzitorii apar dupa 60 ani - istoricul familial: persoanele care au rude ce au suferit un accident ischemic tranzitor sau un accident vascular cerebral au un risc crescut - antecedentele personale de accidente ischemice tranzitorii: persoanele care au avut un accident ischemic tranzitor sau un accident vascular cerebral au un ric crescut de a face iarasi una dintre aceste boli - boli care cresc riscul de aparitie a accidentelor ischemice tranzitorii cum sunt: hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, ateroscleroza in special cea carotidiana (afecteaza arterele carotide care iriga creierul cu sange), fibrilatia atriala cronica, boala ischemica coronariana, insuficienta cardiaca si afectiunile valvelor cardiace (valvulopatii) - afectiuni care produc agregarea celulelor sanguine si formarea de cheaguri cum sunt policitemia (prezenta in sange, a unui numar mai mare de globule rosii decat cel normal) sau siclemia (prezenta in sange a globulelor rosii cu forme anormale). Unele studii recente sugereaza ca este posibil ca infectiile sa declanseze aparitia unei inflamatii la nivelul peretelui arterial, inflamatie care poate conduce la ateroscleroza si consecutiv, la cresterea riscului de aparitie a unui accident acut coronarian sau accident vascular cerebral.SimptomeSusManifestarile (simptomele) accidentului ischemic tranzitor apar brusc si sunt totdeauna temporare. Ele dispar cel mai frecvent in 10-20 minute. Manifestarile accidentului ischemic tranzitor sunt identice cu cele ale accidentului vascular cerebral constituit. Ele depind de regiunea creierului care este afectata. Cele mai frecvente manifestari ale accidentului ischemic tranzitor sunt: - slabiciune musculara sau incapacitatea de a misca o regiune (mana, picior, fata) sau intreaga jumatate afectata a corpului - amorteli, furnicaturi, fasciculatii musculare sau resimtirea unei greutati la nivelul unei jumatati a corpului - tulburari de vedere manifestate prin: vedere incetosata, vedere dubla (pacientul priveste un obiect si vede doua imagini identice), vedere colorata (perceperea unor culori care nu exista) sau pierderea completa a vederii - dificultati de vorbire, de intelegere sau de gasire a unor cuvinte - vertij (ameteala) care poate fi atat de sever incat pacientul nu poate sta in picioare - astenie, slabiciune, nesiguranta in mers - caderea pacientului, datorita pierderii bruste a fortei musculare la nivelul membrelor inferioare. Accidentul ischemic tranzitor nu este totdeauna usor de recunoscut deoarece, uneori, manifestarile pot fi puse pe seama altor afectiuni. Cu toate acestea este necesar ca orice accident ischemic tranzitor sa fie recunoscut si tratat corespunzator pentru a preveni aparitia unui accident vascular cerebral constituit.Consult de specialitateSusServiciul de ambulanta trebuie solicitat imediat in una dintre urmatoarele situatii: - slabiciune musculara, amorteli, furnicaturi sau incapacitatea de a misca o regiune (mana, picior, fata) sau intreaga jumatate afectata a corpului - fasciculatii musculare sau resimtirea unei greutati la nivelul unei jumatati a corpului - tulburari de vedere manifestate prin: vedere incetosata, vedere dubla (pacientul priveste un obiect si vede

doua imagini identice), vedere colorata (perceperea unor culori care nu exista) sau pierderea completa a vederii - dificultati de vorbire, de intelegere sau de gasire a unor cuvinte - vertij (ameteala) care poate fi atat de sever incat pacientul nu poate sta in picioare, astenie, slabiciune, nesiguranta in mers - caderea pacientului datorita pierderii bruste a fortei musculare la nivelul membrelor inferioare. Medicul curant trebuie solicitat imediat daca: - pacientul a avut simptome de accident ischemic tranzitor, chiar daca acestea au disparut complet - pacientul care a avut un accident ischemic tranzitor sau un accident vascular cerebral si face tratament anticoagulant cu aspirina sau alt medicament, prezinta semne de sangerare - pacientul crede ca a avut un accident ischemic tranzitor dar nu a reusit inca sa discute cu medicul sau curant despre acesta. Medici specialisti recomandatiSusMedicii care pot diagnostica si trata un accident ischemic tranzitor sunt: - medicul de familie - medicul neurolog - medicul de urgenta - medicul internist. Alti medici care pot fi consultati in aceste situatii sau daca este necesara o interventie chirurgicala sunt: - medicul neurochirurg - medicul cardiolog - medicul specialist in chirurgie vasculara.Expectativa vigilentaAtitudinea de expectativa vigilenta nu este indicata in cazul simptomelor care pot sugera un accident ischemic tranzitor. Aparitia oricarui simptom sau semn de accident ischemic tranzitor trebuie considerata o urgenta medicala si in consecinta trebuie consultat imediat medicul. InvestigatiiPacientul care are sau a avut un accident ischemic tranzitor trebuie evaluat imediat. Scopul evaluarii este: - depistarea altor cauze care pot produce aceste manifestari cum sunt: un accident vascular cerebral, hipoglicemia (scaderea nivelului glucozei sanguine) in special la diabetici sau paralizia Bell - evidentierea unui cheag sanguin - evaluarea necesitatii unei interventii chirurgicale pentru dezobstruarea (desfundarea) arterei blocate, interventie numita endarterectomie carotidiana. Daca simptomatologia a disparut complet in momentul consultatiei, este posibil ca rezultatul examenului fizic sa fie normal, iar diagnosticul va fi pus pe baza anamnezei (relatarea pacientului) si a investigatiilor specifice. In cazul suspectarii unui accident ischemic tranzitor, pot fi necesare una sau mai multe dintre urmatoarele investigatii: - computer tomografie craniana, pentru a verifica daca exista semne de hemoragie intracraniana, semne de accident vascular cerebral sau alte cauze care ar putea explica un tremor - rezonanta magnetica nucleara (RMN) cerebrala.

Alte investigatii pot fi necesare pentru identificarea unei cauze care ar putea produce un accident ischemic tranzitor. Daca este suspectata obstructia unei artere carotide pot fi necesare investigatii ca: - ecografie Doppler - angioRMN. Un accident ischemic tranzitor poate fi produs de un cheag sanguin produs de o afectiune cardiaca. In aceste cazuri pot fi necesare investigatii ca: - radiografie toracica: pentru aprecierea marimii si formei cordului - electrocardiograma sau monitorizare Holter (inregistrarea electrocardiogramei si a valorilor tensiunii arteriale pe o perioada de 24 ore); aceste investigatii pot evidentia foarte exact existenta tulburarilor de ritm

cardiac - ecocardiografia pentru examinarea cavitatilor cardiace si a fluxului de sange la nivelul lor - determinarea nivelului seric al colesterolului si trigliceridelor (valorile crescute ale acestora pot creste riscul de aparitie a cheagurilor sanguine si a aterosclerozei).TratamentSusTratament - GeneralitatiPacientul care a avut un accident ischemic tranzitor va avea nevoie, foarte probabil, de un tratament pentru prevenirea formarii cheagurilor sanguine. Daca exista obstructii semnificative ale arterelor carotide, foarte frecvent, va fi necesara o interventie chirurgicala pentru readucerea la normal a lumenului vasului obstruat. Daca pacientul sufera de hipertensiune arteriala, diabet zaharat sau hipercolesterolemie, fiecare dintre aceste afectiuni va necesita tratamentul corespunzator.Tratament initialOrice persoana care prezinta simptome sugestive pentru un accident ischemic tranzitor va necesita imediat asistenta medicala. Chiar daca simptomatologia dispare complet este necesara o consultatie medicala in cel mai scurt timp posibil. Un accident ischemic tranzitor este un semn de alarma care poate anunta aparitia, in curand, a unui accident vascular cerebral, iar instituirea precoce a tratamentului corespunzator poate preveni aparitia accidentului vascular cerebral. 14% dintre pacientii care au avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor, vor face in urmatorul an inca un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor. Tratamentul va urmari sa previna formarea cheagurilor sanguine. Medicamentele utilizate sunt: aspirina, clopidogrel, dipiridamol asociat cu aspirina, warfarina sau acenocumarol. Daca exista obstructii semnificative ale arterelor carotide, foarte frecvent, va fi necesara o interventie chirurgicala pentru readucerea la normal a lumenului vasului obstruat (endarterectomie carotidiana). Endarterectomia carotidiana este indicata pacientilor care nu au avut un accident ischemic tranzitor dar care au o stenoza (ingustare a lumenului) semnificativa a arterei carotide. Alta posibilitate pentru tratamentul stenozei carotidiene este angioplastia urmata de montarea unui stent. Aceasta metoda este mai frecvent utilizata pentru repermeabilizarea arterelor care iriga cordul (arterele carotide). Aceasta metoda de tratament se realizeaza prin introducerea in interiorul arterei stenozate a unui tub subtire, numit cateter, care are la capat un balonas; cand balonasul ajunge in zona arteriala stenozata este umflat si astfel se produce largirea zonei ingustate. Ulterior in zona unde s-a facut dilatatia cu balonas, medicul plaseaza, in interiorul arterei, un dispozitiv denumit stent care are rolul de a mentine artera deschisa si a preveni restenozarea.

Tratament de intretinereTratamentul de intretinere urmareste prevenirea aparitiei unui alt accident ischemic tranzitor sau unui accident vascular cerebral ca si reducerea factorilor de risc pentru accidentul vascular cerebral. Acest tratament are mai multe componente in functie de celelalte afectiuni pe care le mai prezinta pacientul: - mentinerea valorilor tensiunii arteriale in limite normale la pacientii hipertensivi, prin administrarea de medicamente antihipertensive si regim alimentar hiposodat - administrarea de aspirina sau alte antiagregante plachetare pentru a preveni un accident vascular cerebral Studiile au aratat ca tratamentul zilnic cu aspirina sau alte antiagregante plachetare, ca aspirina asociata cu dipiridamol, la pacientii care au avut un accident ischemic tranzitor, un accident vascular cerebral sau au suferit o endarterectomie, poate preveni aparitia unui alt accident vascular cerebral. - tratamentul anticoagulant (cu warfarina sau acenocumarol) este indicat la pacientii cu fibrilatie atriala Pacientii cu fibrilatie atriala, care au avut un accident ischemic tranzitor, necesita tratament anticoagulant pentru reducerea riscului de aparitie a unui accident vascular cerebral. Studiile recente au aratat ca, pentru acesti pacienti, anticoagulantele sunt mai eficiente decat antiagregantele plachetare in prevenirea aparitiei

unui accident vascular cerebral. - totusi, unii pacienti nu pot lua anticoagulante In aceste cazuri, foarte probabil, este necesara administrarea altor medicamente pentru reducerea riscului de aparitie a unui accident vascular cerebral. In cazul pacientilor cu hipercolesterolemie sunt indicate statinele (medicamente care reduc nivelul seric al colesterolului). Multe studii au aratat ca statinele reduc semnificativ riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral la pacientii care au avut un accident ischemic tranzitor. Statinele protejaza impotriva aparitiei unui accident vascular cerebral chiar la pacientii care nu au o boala cardiaca sau hipercolesterolemie. - controlul diabetului zaharat (valorile glicemiei trebuie mentinute in limite normale sau foarte aproape de aceste valori; acest deziderat se obtine prin tratament cu antidiabetice orale sau insulina, regim alimentar adecvat si exercitii fizice) - pacientul trebuie sa isi schimbe stilul de viata. Aceste schimbari vizeaza: - intreruperea fumatului (fumatorii au un risc mult mai mare de a face un accident vascular cerebral comparativ cu cei care au renuntat la fumat; pacientii care vor sa renunte la fumat pot apela la programe specializate in acest domeniu, tratamente medicamentoase si consiliere (sfatuire) de specialitate) - mentinerea greutatii corporale in limite normale (supraponderalitatea sau obezitatea cresc riscul de aparitie a hipertensiunii arteriale, afectiunilor cardiace sau diabetului zaharat, toate acestea fiind factori de risc pentru accidentul vascular cerebral sau accidentul ischemic tranzitor) - dieta echilibrata: saraca in colesterol, grasimi saturate si sare, scaderea consumului de grasimi animale, cresterea consumului de legume si fructe care aduc un aport crescut de potasiu si vitamine B, C, E si riboflavina - exercitiile fizice efectuate regulat scad riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral (cel mai simplu exercitiu fizic este mersul pe jos) - consumul de alcool in cantitati scazute sau moderate (1/saptamana - 2/zi) scade riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral prin mecanism ischemic (prin blocarea unei artere cerebrale); consumul excesiv de alcool creste riscul de accident vascular cerebral. Este necesara urmarirea semnelor de sangerare in special la pacientii care fac tratamente pentru prevenirea coagularii sangelui - care la randul sau impiedica aparitia cheagurilor sanguine. Aceste medicamente pot fi: warfarina, acenocumarol, ticlopidina, aspirina asociata sau nu cu dipiridamol, sau clopidogrel. Cand apar sangerari frecvente si in cantitate mare la periajul dentar este necesara consultarea medicului.

Tratament in cazul agravarii boliiDaca pacientul a avut mai multe accidente ischemice tranzitorii succesive este necesara spitalizarea, deoarece riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral este foarte mare. Tratamentul de urgenta pentru un accident vascular cerebral are eficienta maxima daca este inceput in primele 3 ore de la debutul simptomelor. Urmarirea pacientilor cu accident ischemic tranzitor Dupa un accident ischemic tranzitor pacientul trebuie evaluat clinic si paraclinic si in functie de rezultate, pacientul poate fi tratat si urmarit in ambulatoriu sau daca riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral este mare, necesita internare. Internarea in spital este indicata in urmatoarele cazuri: - pacienti care au avut accidente ischemice tranzitorii succesive - pacienti care au avut un accident ischemic tranzitor si prezinta si o afectiune cardiaca (ex. fibrilatie atriala)

- pacienti la care simptomatologia arata ca este afectata o mare zona a creierului - pacienti la care simptomele dureaza peste 1 ora - pacienti batrani, care au factori de risc semnificativi ca: diabet zaharat sau afectiuni cardiace decompensate.

Tratament ambulator (la domiciliu)Tratamentul la domiciliu nu este adecvat in cazul unui accident ischemic tranzitor. Persoana care crede ca are simptome sugestive pentru un accident ischemic tranzitor nu trebuie sa incerce sa se trateze singura la

domiciliu. Este necesar sa solicite serviciul de urgenta (serviciul de ambulanta sau camera de garda de la spital) cand apar primele simptome. Tratamentul inceput precoce poate preveni aparitia unui accident vascular cerebral. In cazul pacientilor care au avut un accident ischemic tranzitor este indicat: - sa urmeze tratamentul prescris de medic pentru prevenirea aparitiei unui alt accident ischemic tranzitor sau a unui accident vascular cerebral (acest tratament se poate face cu medicamente care incetinesc coagularea sangelui cum sunt: warfarina, acenocumarol, ticlopidina, clopidogrel, sau aspirina asociata cu dipiridamol; administrarea acestora se va face in ritmul si dozele stabilite de medic, sub control periodic) - sa instiinteze medicul despre orice semn de sangerare care apare - sa urmeze tratamentul medicamentos prescris pentru controlul altor boli, ce reprezinta factori de risc pentru aparitia accidentului ischemic tranzitor sau accidentului vascular cerebral, cum sunt: hipertensiunea arteriala, fibrilatia atriala, hipercolesterolemia sau diabetul zaharat - sa aiba un regim alimentar echilibrat si sa evite excesul ponderal - sa nu fumeze - sa faca exercitii fizice regulat - sa evite consumul excesiv de alcool.

Optiuni de medicamenteDupa un accident ischemic tranzitor medicul ii va prescrie pacientului unele medicamente. Frecvent sunt folosite medicamentele care previn formarea cheagurilor sanguine deoarece acestea din urma pot produce accidente ischemice tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale. Exista doua tipuri de medicamente care previn coagularea sangelui si consecutiv formarea cheagurilor: anticoagulantele si antiagregantele plachetare. Medicamentele hipocolesterolemiante si antihipertensive pot preveni aparitia unui accident ischemic tranzitor sau unui accident vascular cerebral.Medicamentele antiplachetare Antiplachetarele (cum sunt aspirina, aspirina asociata cu dipiridamol sau clopidogrel) mentin plachetele (plachetele sau trombocitele sunt unul dintre cele trei tipuri principale de celule sanguine) in fluxul sanguin si impiedica agregarea lor si formarea cheagurilor sanguine. Aspirina este utilizata cel mai des. Multe studii au aratat ca aspirina ajuta la prevenirea unui accident vascular cerebral si reduce riscul de aparitie a altui accident ischemic tranzitor la pacientii care au avut deja un accident ischemic tranzitor. Alte medicamente antiplachetare, cum este clopidogrelul, pot fi utilizate in cazurile in care pacientul nu poate lua aspirina sau aceasta nu este eficienta. Aggrenox, un medicament care asociaza aspirina cu dipiridamol, este eficient la unii pacienti in prevenirea aparitiei unui accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral. Totusi, pacientii care au angina pectorala stabila nu pot lua dipiridamol.

Anticoagulantele Anticoagulantele previn producerea unor anumite proteine care sunt necesare in coagularea sangelui si formarea cheagului. Daca pacientul are fibrilatie atriala, probabil, va trebui sa ia un anticoagulant (acenocumarol sau warfarina). La acesti pacienti anticoagulantele sunt mult mai eficiente decat antiagregantele in prevenirea aparitiei unui accident vascular cerebral. Atat anticoagulantele cat si antiagregantele cresc riscul de sangerari. Acenocumarolul (Sintrom, Trombostop) si warfarina (Coumadin) au cel mai mare risc de a produce sangerari, dar riscul poate fi scazut cand doza este monitorizata atent.

Hipocolesterolemiantele Specialistii recomanda ca multi pacienti care au avut un accident ischemic tranzitor, chiar dintre cei cu nivel seric normal al colesterolului sa ia statine. Studiile au aratat ca statinele scad semnificativ riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral la cei care au avut un accident ischemic tranzitor. Statinele protejaza impotriva unui accident vascular cerebral chiar la persoanele care nu au o afectiune cardiaca sau hipercolesterolemie.

Tratament chirurgicalDaca exista o stenoza carotidiana semnificativa, probabil, va fi necesara o endarterectomie carotidiana. Aceasta consta in indepartarea, de catre chirurg, a placii de aterom din interiorul arterei carotide pentru reducerea riscului de aparitie a unui accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral. Riscurile si beneficiile acestei operatii trebuie evaluate cu grija deoarece operatia in sine poate produce un accident vascular cerebral. Endarterectomia carotidiana este indicata daca exista o stenoza carotidiana semnificativa (50%-70% sau mai mult) si daca pacientul a avut unul sau mai multe accidente ischemice tranzitorii. Studiile arata ca unii pacienti care au stenoze mai mici fata de valorile amintite pot beneficia de endarterectomie carotidiana. Totusi, indicatia operatorie este controversata inca, la pacientii care au stenoze sub 60% si nu au avut simptome de accident ischemic tranzitor. O alta optiune pentru persoanele cu risc mare de accident vascular cerebral este o procedura noua, numita stenting carotidian. Aceasta este asemanatoare cu angioplastia coronariana, care este utilizata de rutina pentru dezobstruarea arterelor de la nivelul inimii (artere coronare). Operatia consta in introducerea, de catre chirurgul vascular, a unui tub metalic numit stent, in interiorul arterei carotide, in zona obstruata de catre placa de aterom. Postoperator este necesar un tratament medicamentos prentru prevenirea obstruarii stentului. Fiecare pacient trebuie sa cantareasca bine riscurile si beneficiile operatiei comparativ cu riscurile si beneficiile tratamentului medicamentos. Succesul oricaruia dintre cele doua tratamente depinde de nivelul obstructiei si de medicamentele folosite. Riscul operatiei este in functie de varsta, starea medicala a pacientului, experienta chirurgului si experienta si dotarea spitalului unde se efectueaza operatia.Endarterectomia carotidiana Endarterectomia carotidiana are sanse mai mari de reusita daca este facuta de un chirurg instruit special in acest domeniu si daca spitalul unde se desfasoara operatia este echipat corespunzator pentru a putea rezolva complicatiile ce pot apare in timpul si dupa operatie. Daca pacientul opteaza pentru aceasta metoda de tratament, este indicat sa se documenteze asupra spitalului unde se va desfasura operatia, medicii care pot face operatia, numarul si gravitatea complicatiilor survenite.

In general endarterectomia carotidiana nu este facuta in primele cateva luni dupa un accident ischemic tranzitor. Studiile au aratat ca beneficiul maxim se obtine daca operatia este facuta in primele 2 saptamani dupa un accident ischemic tranzitor. Intarzierea efectuarii operatiei peste 2 saptamani, creste riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral deoarece, dupa un accident ischemic tranzitor un accident vascular cerebral poate apare, cel mai frecvent, in primele cateva zile. Acestea sunt argumente in plus in sprijinul indicatiei de a consulta cat mai rapid un medic daca pacientul a avut vreun semn de accident ischemic tranzitor.

Stentingul carotidian Aceasta metoda este similara cu cea folosita frecvent pentru dezobstruarea arterelor coronare. In prezent, angioplastia urmata de montarea unui stent este o alternativa la metoda chirurgicala, pentru prevenirea unui accident ischemic tranzitor sau unui accident vascular cerebral. Medicul introduce un tub subtire, numit cateter, in artera carotida stenozata; apoi cu ajutorul unui balonas pozitionat la nivelul stenozei, largeste zona ingustata prin umflarea balonasului; dupa aceasta in portiunea dilatata se plaseaza un tubulet, denumit stent, care are rolul de a mentine deschisa artera.EvolutieSusManifestarile unui accident ischemic tranzitor, de obicei, dispar in 10-20 minute, dar unele pot persista si pana la 24 ore. Daca un simptom persista peste o ora, este vorba, foarte probabil, de un accident vascular cerebral. Manifestarile unui accident ischemic tranzitor, produs de un cheag sanguin care reduce temporar fluxul sanguin catre creier, dispar cand cheagul se dizolva si fluxul de sange se restabileste. Un accident ischemic tranzitor este un semn de alarma, care poate anunta aparitia, in curand a unui accident

vascular cerebral. 14% dintre pacientii care au avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor, vor face in urmatorul an inca un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor. De asemenea, un accident ischemic tranzitor poate indica un risc crescut pentru aparitia unui accident acut coronarian. Ateroscleroza, care este un fenomen generalizat, afecteaza toate vasele sanguine inclusiv arterele care iriga creierul si inima. Ateroscleroza care afecteaza vasele cardiace (arterele coronare) poate produce durere cardiaca sau un accident acut coronarian. Profilaxie

Prevenirea aparitiei unui accident ischemic tranzitor se face prin controlul factorilor de risc. Pacientul trebuie sa faca periodic, examinari medicale pentru controlul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei, afectiunilor cardiace (in special fibrilatia atriala), diabetului zaharat si bolilor hematologice care favorizeaza coagularea sanguina cum sunt policitemia si siclemia. Intreruperea fumatului este necesara. Fumatul zilnic creste riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral de 2,5 ori. Fumatul pasiv (o persoana nefumatoare care inhaleaza fumul de tigara) poate creste, de asemenea, riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral. Medicul va stabili daca este necesar un tratament cu aspirina sau medicamente hipocolesterolemiante. Studiile au aratat ca tratamentul zilnic, cu aspirina sau alte antiagregante plachetare, ca aspirina asociata cu dipiridamol, la pacientii care au avut un accident ischemic tranzitor, un accident vascular cerebral sau au suferit o endarterectomie, poate preveni aparitia unui alt accident vascular cerebral. Medicamentele care scad nivelul seric al colesterolului, numite si hipocolesterolemiante, cum sunt statinele, sunt indicate la pacientii cu hipercolesterolemie sau care au avut un atac cardiac. Daca pacientul este hipertensiv si a avut deja un accident ischemic tranzitor, medicamentele antihipertensive pot preveni aparitia altui accident ischemic tranzitor sau unui accident vascular cerebral. Este importanta mentinerea unei greutati corporale adecvate. Excesul ponderal sau obezitatea cresc riscul de aparitie a hipertensiunii arteriale, afectiunilor cardiace si diabetului zaharat, toate aceste boli fiind factori de risc pentru aparitia unui accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral. Este indicata o dieta echilibrata: saraca in colesterol, grasimi saturate si sare, scaderea consumului de grasimi animale, cresterea consumului de legume si fructe care aduc un aport crescut de potasiu si vitamine B, C, E si riboflavina. Exercitiile fizice efectuate regulat scad riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral. Cel mai simplu exercitiu fizic este mersul pe jos. Consumul de alcool in cantitati scazute sau moderate (1/saptamana - 2/zi) scade riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral prin mecanism ischemic (prin blocare unei artere cerebrale). Consumul excesiv de alcool creste riscul de accident vascular cerebral. Trebuie evitat tratamentul cu anticonceptionale orale la pacientele care mai au si alti factori de risc pentru accidentul ischemic tranzitor sau accidentul vascular cerebral; acestia sunt fumatul, hipercolesterolemia sau o alta afectiune produsa de un cheag sanguin. In cazul acestor paciente medicul va prescrie o alta metoda contraceptiva, care nu creste riscul de aparitie a unui accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral. Deoarece fibrilatia atriala, care creste semnificativ riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral este, adesea, asimptomatica (nu produce nici un fel de manifestari) si astfel pacientul nu stie de existenta sa, este recomandat ca toate persoanele peste 55 ani sa isi verifice pulsul o data pe luna. Daca pulsul nu are un ritm regulat trebuie cerut sfatul medicului.

AVC ischemic (ischemia cerebrala)

Introducere

Ischemia cerebrala apare atunci cand se reduce fluxul sangvin cerebral penrtu cateva secunde sau minute. Daca reducerea fluxului dureaza mai mult de cateva minute, apare infarctul cerebral. Reducerea generalizata a fluxului sangvin cerebral (asa cum se intampla in hipotensiune) determina sincope, infarcte in zonele de granita ale arterelor cerebrale, chiar necroza cerebrala pe o anumita zona. O reducere localizata duce la aparitia deficitelor neurologice focalizate. Cel mai frecvent infarctele cerebrale apar la varstnici.Cauzele atacului ischemicCele mai frecvente cauze de ischemie si infarct cerebral sunt ateroscleroza cu tromboembolism si embolismul cardiogen. Ateroscleroza afecteaza de obicei originea arterei carotide interne si originea ramurilor arteriale majore ale creierului. Placile aterosclerotice determina stenoza arteriala si obstructie hemodinamica a fluxului. Embolii apar atunci cand placa aterosclerotica se rupe, iar materialul necrotic (cum ar fi cristalele de colesterol si resturile de tesut conjunctiv) este eliberat in circulatie si infunda vasele sangvine. Alte cauze mai sunt: vasculitele (colagenoze vasculare, meningita tuberculoasa, micotica sau bacteriana), disectiile carotidiene sau ale arterelor intracraniene, boli hematologice ca policitemia, trombocitoza, coagularea intravasculara diseminata, emboli cu originea in bifurcatia arterei carotide comune sau in sifonul carotidian, stari de hipercoagulabilitate, eclampsia din sarcina, contraceptivele orale, lupus, vasospasm cerebral, vasoconstrictie cerebrala reversibila, deshidratare, cancer sistemic, consumul de cocaina si amfetamine.

Manifestari clinice

Accidentul vascular cerebral (AVC) ischemic apare ca un debut brusc al unui deficit neurologic focal. Accidentul ischemic tranzitor (AIT) se prezinta ca un deficit neurologic cu durata sub 24 de ore si de regula anunta un atac important (un AVC complet). Daca deficitul neurologic persista peste 24 de ore ne confruntam cu un infarct cerebral.Semnele si simptomele variaza in functie de teritoriul vascular afectat si de situatia circulatiei colaterale. La persoanele cu ateroscleroza de multi ani, circulatia cerebrala se adapteaza cu timpul la deficitul relativ de sange. Cand apare o reducere brusca a circulatiei intr-o artera printr-un embol (deci un AVC ischemic), aceste persoane suporta mai bine deficitul de perfuzie deoarece circulatia lor cerebrala este deja adaptata la o perfuzie mai deficitara. De foarte mare importanta este starea circulatiei colaterale. Daca este in bune conditii, ea poate suplini scaderea aportului sangvin intr-un teritoriu. Boala aterotrombotica a arterei carotide interne si a ramurilor sale. Artera carotida interna da mai multe ramuri ce iriga creierul: artera cerebrala medie, artera cerebrala anterioara, artera coroida anterioara. Manifestarile clinice difera in functie de sediul ocluziei.Daca locul ocluziei se afla la nivelul arterei cerebrale medii si aceasta este ocluzionata la nivelul originii sale din carotida interna, manifestarile clinice sunt hemiplegia, hemianestezia controlaterala si hemianopsia omonima. Daca este implicata emisfera dominanta atunci apare si afazia globala. Daca este afectata emisfera nedominanta atunci se intalneste apraxia constructiva si anosognozia. Daca sediul obstructiei se afla pe una din ramurile arterei cerebrale medii, atunci apar sindroame partiale: o pareza a mainii sau a mainii si bratului (sindrom brahial), o pareza faciala cu afazie motorie cu sau fara pareza bratului (sindrom frontal opercular).Daca locul de ocluzie este la nivelul arterei cerebrale anterioare, avem doua situatii. Artera cerebrala anterioara are doua segmente: precomunicant si postcomunicant delimitate de artera comunicanta

anterioara. Daca ocluzia intereseaza segmentul precomunicant fluxul sangvin este suplinit de artera comunicanta anterioara si ocluzia va fi bine tolerata. Daca este interesat segmentul postcomunicant unilateral apar simptome controlaterale ca: paralizia plantei si gambei de partea opusa, pierderea sensibilitatii degetelor de la picioare, a plantei si gambei de partea opusa, pareza bratului de partea opusa, incontinenta urinara, abulie, reactii intarziate, tulburari de mers si de postura, dispraxia membrelor stangi.Daca este interesata artera coroida anterioara apare hemiplegie controlaterala, hipoestezie controlaterala, hemianopsie omonima. Daca embolul se fixeaza pe carotida interna, debitul scazut se resimte cel mai acut in teritoriul arterei cerebrale medii, dar daca poligonul lui Willis este competent ocluzia este adesea asimptomatica. Daca poligonul lui Willis este afectat si nu poate asigura o circulatie adecvata apar pareze tranzitorii la nivelul soldurilor, umerilor si bratelor, parestezii unilaterale ale limbii, buzelor, obrajilor, mainii. La un sfert din pacienti apare cecitatea monoculara tranzitorie inaintea instalarii semnelor de mai sus, stergerea imaginilor la periferia campului vizual sau vedere incetosata la un ochi, avertizand astfel asupra unui iminent AIT.In ocluzia arterelor carotide comune la originea lor poate apare sindromul de arc aortic sau sindromul Takayasu. Boala aterotrombotica in sistemul vertebro-bazilar.   In acest sistem boala aterosclerotica se instaleaza cu predilectie la nivelul emergentei arterelor vertebrale si segmentelor distale, precum si in portiunea proximala a arterei bazilare. In ocluzia arterei vertebrale sau a unei ramuri ale arterei vertebrale sau bazilare joase apare sindromul bulbar medial caracterizat prin paralizia cu atrofia unei jumatati de limba de partea leziunii (afectarea nervului XII) si paralizia mainii si piciorului de partea opusa, cu scaderea sensibilitatii tactile si proprioceptive pe jumatate de corp. Sindromul bulbar lateral se dezvolta la ocluzia uneia din urmatoarele artere: vertebrala, cerebeloasa, bulbara superioara, medie sau inferolaterala si consta in durere, pareza, scaderea sensibilitatii pe jumatate de fata de partea leziunii, ataxia membrelor, cadere pe partea leziunii, nistagmus, diplopie, sindrom Horner tot de partea leziunii, greturi si varsaturi. Pe partea opusa leziunii se constata scaderea sensibilitatii dureroase si termice. De cele mai multe ori AIT in sistemul vertebro-bazilar au o durata de 5 pana la 30 minute si sunt repetitive.Ocluzia arterei cerebeloase superioare se soldeaza cu ataxiea membrelor si mersului homolateral, ameteli, dizartrie, greturi si varsaturi, nistagmus orizontal, sindrom Horner, toate de partea leziunii, iar de partea opusa se pierde sensibilitatea termica si dureroasa pe jumatate de corp si diminuarea sensibilitatii tactile si proprioceptive la nivelul piciorului.Ocluzia la nivelul arterei cerebeloase anteroinferioare. Simptomele pe care le intalnim includ de partea leziunii surditate, tinitus, pareza faciala, paralizia miscarilor conjugate ale globilor oculari de partea leziunii, ameteala de rotatie, nistagmus, ataxie cerebeloasa, greata si varsaturi, sindrom Horner si pierderea sensibilitatii termice si dureroase controlaterale.Boala lacunara   Arterele poligonului Willis, artera cerebrala mijlocie si arterele bazilare si vertebrale dau ramuri mici penetrante de pana la 300 microni in substanta alba profunda a encefalului si trunchiului cerebral. Trombozarea acestor ramuri, cauzata cel mai frecvent de hipertensiunea arteriala, produce infarcte lacunare de pana la 2 cm patrati. Infarcrul produce un deficit neuronal brusc, dar dupa cateva saptamani/luni recuperarea poate fi completa. Reprezinta mai putin de un sfert din toate atacurile.   Sindroamele lacunare care apar in urma afectarii acestor vase sunt:- Hemipareza motorie pura cu interesarea fetei, bratului, gambei, plantei si degetelor         de la picioare. In acest caz infarctul isi are sediul in bratul posterior al capsulei interne;- Atacul senzitiv pur, caz in care ocluzia intereseaza regiunea ventro-laterala talamica;- Hemipareza ataxica, infarctul interesand baza puntii;- Dizartrie cu ataxie a mainii sau bratului la interesarea genunchiului capsulei interne;- Hemipareza motorie pura si afazie motorie in tromboza ramurilor lenticulostriate.In cazul infarctelor bilaterale in capsula interna se intalneste un sindrom pseudobulbar, cu usoara abulie, instabilitate emotionala si semne piramidale.

Diagnostic

Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice si a datelor de laborator.   Examenul clinic trebuie sa se faca amanuntit, cu cercetarea tuturor aparatelor si sistemelor, efectuarea unui examen neurologic complet si ascultatia arterelor carotide.   Se efectueaza urmatoarele teste de laborator: sumarul de urina, ureea si creatinina sangvina si urinara, glicemia, VSH, teste de coagulare, VDRL, functia tiroidiana, ECG pentru determinarea eventualelor aritmii care pot fi surse de trombi, punctie lombara pentru decelarea infectiilor sau hemoragiei subarahnoidiene (trebuie evitata la cei cu hipertensiune intracraniana – risc de moarte subita prin angajarea amigdalelor cerebeloase prin gaura occipitala).   Poate ca cel mai important examen de laborator este efectuarea unei CT sau IRM care arata cu acuratete aria de infarct si eventuala hemoragie intracerebrala, mai ales ca in ultimul timp s-au facut mari progrese tehnologice in domeniul imagisticii.   In cazul bolii aterotrombotice a arterei carotide interne, imagistica cerebrala ramane explorarea cea mai importanta, mai ales daca pacientul vine in urgenta. Tomografia computerizata (CT) este ideala in detectarea hemoragiilor intracraniene, dar si a neoplasmelor, abceselor, insa este mai putin sensibila in localizarea infarctelor. Se poate totusi folosi CT cu substanta de contrast daca nu este disponibila o IRM. Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) este foarte utila in detectarea cu acuratete a infarctelor cerebrale, chiar si pe cele din profunzimea substantei albe sau din fosa posterioara. Alte metode imagistice sunt explorarea fluxului sangvin cu xenon si tomografia cu emisie de pozitroni, ultrasonografia.   Evaluarea de baza a sistemului vascular cerebral este reprezentata de angiografia cerebrala cu substanta de contrast. Aceasta metoda poate identifica cu precizie localizarea trombilor, leziunile ulcerative, stenozele sau malformatiile arterio-venoase sau spasmul arterial. Complicatiile metodei (ce apar la 0.5 -3% din pacienti) sunt: reactiile alergice la substanta de contrast, AVC, insuficienta renala. O varianta a angiografiei clasice este angiografia cu rezonanta magnetica, tehnica neinvaziva, folosita mai ales pentru identificarea leziunilor pe carotida extracraniana.   Pentru boala aterotrombotica din sistemul vertebrobazilar, ca si examen imagistic de prima intentie se efectueaza  de prima intentie o arteriografie cerebrala selectiva. CT este util in detectarea infarctului cerebelos. IRM detecteaza mai precoce infarctul cerebelos si in plus poate detecta si infarctul lateral bulbar (unde CT da erori).   In cazul lacunelor se foloseste CT pentru identificarea lacunelor supratentoriale si IRM pentru lacunele infratentoriale si supratentoriale. Se considera infarct lacunar daca aria de infarct este mai mica de 2 cm patrati.

Profilaxia accidentului vascular cerebral

Se adreseaza tratamentului factorilor de risc ai aterosclerozei, dintre care cel mai important este hipertensiunea arteriala. Trebuie inceput cu modificarea stilului de viata, abandonarea fumatului, evitarea sedentarismului, plimbari in aer liber. Se evita scaderea brusca a tensiunii arteriale si supratratamentul, mai ales la varstnici la care vasele au deja un grad de obstructie si implicit un flux scazut. Se urmareste tratarea si celorlalti factorilor de risc cum ar fi hipercolesterolemia si controlul diabetului zaharat.   Terapia antiplachetara se foloseste pentru prevenirea evenimentelor trombotice. Se recomanda administrarea de aspirina in doza de 75-300mg/zi. O alternativa la aspirina este ticlopidina care se administreaza in caz de esec al terapiei cu aspirina.   Pacientii cu AVC ischemic in antecedente sunt cei mai indicati candidati ai terapiei antiplachetare, deoarece ei au un risc de 8-10% mai mare fata de populatia generala de a mai avea pe viitor un AVC ischemic, iar efectele adverse ale aspirinei, cum sunt ulceratiile gastrice, discomfort epigastric, sunt eclipsate de avantajele pe termen lung fata de AVC. Iar la dozele de aspirina recomandate, aceste efecte secundare apar ocazional. S-a dovedit ca terapia antiplachetara reduce riscul relativ de AVC ischemic cu 25-30%.

Terapia AVC ischemic

Actualmente, in cazul uni AVC ischemic progresiv se utilizeaza terapia cu heparina intravenos timp de 3-5 zile.   La internare se administreaza un bolus de 3000-5000 unitati heparina i.v. urmat de perfuzie i.v. cu 600-1000 unitati pe ora, cu monitorizare continua astfel incat timpul de tromboplastina partial activata

sa fie >2N. Cand INR (rata normalizata internationala) este in jur de 3 heparina se intrerupe si se trece pe warfarina cu administrare orala pe termen lung.   Este in studiu o heparina cu greutate moleculara mica, numita nadroparina, care se administreaza subcutanat timp de 10 zile.   Terapia chirurgicala  Interventiile chirurgicale se limiteaza la placile aterosclerotice localizate la originea arterei carotide interne, interventia purtand numele de endarterectomie carotidiana. Candidatii pentru acest tip de interventie sunt acei pacienti care au multipli factori de risc pentru ateroscleroza, ischemie emisferica simptomatica, o stenoza de grad avansat care se gaseste la un nivel optim pe artera carotida interna si un risc perioperator de sub 6%. In acest caz riscurile operatorii sunt mai mici decat riscul de a face un AVC ischemic pe viitor. Pacientii cu stenoza carotidiana de 70-99% beneficiaza in mod clar de interventie chirurgicala. Dimpotriva, daca pacientul are o stenoza carotidiana asimptomatica si putini factori de risc adiacenti este indicat sa nu se efectueze interventia chirurgicala, deoarece riscurile perioperatorii le-ar depasi pe cele ale afectiunilor.   Ateroscleroza arterei carotide este marker pentru boala coronariana. La peste jumatate din acesti pacienti decesele sunt de cauza cardiaca.   Tratamentul infarctului cerebral in faza acuta  Multe studii s-au ocupat de tratamentul infarctului cerebral in faza acuta. Pana acum s-a stabilit ca rt-PA altepaza administrata intravenos este cel mai bun gest terapeutic in infarctul cerebral acut. Dozele sunt de 0.9 mg/kg pana la maxim 90 mg. Se da 10% in bolus si restul in puls-terapie timp de 60 minute. Cele mai bune rezultate se obtin in primele 3 ore de la debutul infarctului.   Ca masuri generale se monitorizeaza tensiunea arteriala, pulsul, frecventa respiratorie si se monteaza o sonda urinara pentru monitorizarea pierderilor lichidiene. Tensiunea arteriala trebuie mentinuta relativ ridicata pentru a favoriza reperfuzia zonei infarctate. In caz de edem cerebral se administreaza manitol intravenos si se reduce consumul de lichide. Edemul cerebral este amenintator pentru viata prin cresterea presiunii intracraniene si compresia trunchiului cerebral, rezultand stop cardio-respirator. Daca edemul nu cedeaza sub tratament medicamentos se impune decompresie chirurgicala.   Reabilitarea pacientilor cu AVC  Nu trebuie neglijat acest aspect. Trebuie instruita familia cu privire la tratamentul de intretinere al bolnavului, sa se puna accent pe prevenirea complicatiilor. Pacientul trebuie ajutat sa se reintegreze in colectivitate.