CURS 8DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE LA DINŢII TEMPORARI

Caria simplă este procesul patologic în care se păstrează integritatea anatomică şi funcţională a pulpei, cel puţin la nivel macroscopic.

Diagnosticul se pune prin coroborarea datelor rezultate din:- examentul subiectiv (anamneză) - examenul obiectiv (inspecţie, palpare,percuţie, teste complementare).

CARIA SMALŢULUIa. Caria incipientă a smalţului (pata albă cretoasă) de pe suprafeţele netede- Caria incipientă este o etapa obligatorie în mecanismul de producerea al cariei

simple - Caria incipientă este mult mai greu de surprins la DT faţă de DP (explicaţie - este

o etapă foarte scurtă la DT la care smalţul este subţire şi de aceea este rapid penetrat de procesul infecţios)

- Aspectele morfo-patologice sunt asemănătoare la ambele categorii de dinţi:o zonă superficială care este cel mai puţin demineralizată (1-10%)o corpul leziunii reprezintă zona cu distrucţia cea mai mare a smalţului (25%)o zona întunecată se caracterizează prin prezenţa atât a unor zone de demineralizare

cât şi de remineralizare rezultate din reprecipitarea ionilor dizolvaţi din zonele cele mai profunde ale leziunii (6%)

o zona translucidă este zona cea mai avansată a leziunii cu o pierdere minerală mică.

- Aspectele clinice şi tratamentul ei sunt asemănătoare la ambele categorii de dinţi

Diagnostic:Exament subiectiv: fără durereExamen obiectiv:

inspecţie - leziunea este necavitară- demineralizarea se manifestă prin pata albă cretoasă care este vizibilă pe dintele

umed dar este mult mai bine observată pe dintele curăţat de placă bacteriană şi tartru şi este uscat

- caria incipientă de pe suprafeţele aproximale este mai greu observată decât cea de pe suprafeţele vestibulare sau orale; ea poate fi observată după separarea uşoară a dinţilor

palparea cu sonda - se foloseşte o sondă rotunjită (o sondă ascuţită şi o palpare brutală poate realiza o

cavitate în smalţ, leziune care nu mai este reversibilă)- se simte smalţul rugos (leziune activă) Rx bite wing şi transiluminarea simplă sau cu fibre optice: - sunt metode complementare pentru evidenţierea cariilor incipiente proximale- leziunea trebuie să depăşească ½ din grosimea smalţului pentru a putea fi obsrvată

pe RxDiagnostic diferenţial:

caria cavitară

- carii V,O - Palpare blândă cu sonda pt a evidenţia prezenţa lipsei de substanţă

- carii proximale - separarea lentă a dinţilor cu inele de elastomeri până se vede leziune şi prin palpare cu sonda 17 (cu dublă cudură) se obiectivează lipsa de substanţă

defectele de structură ale smalţului - hipomineralizări ale smalţului vizibile sub forma unor opacităţi albe - hipoplazia smalţului vizibilă sub forma lipsei de substanţă în absenţa

dentinei alterate - fluoroza uşoară

Tratamentul cariilor incipiente caria de pe suprafeţele netede poate fi prevenită prin aplicarea metodelor de

prevenire care favorizează sau iniţiază remineralizarea smalţului prin precipitarea calciului şi fosforului.

zona remineralizată apare ca o zonă pigmentată maro şi este mai rezistentă la atacul acid faţă de smalţul sănătos vecin

remineralizarea se realizează: spontan sau terapeutic spontan

- prin corectarea şi intensificarea igienei orale- corectarea dietei cu orientare către cea mai puţin cariogenă

terapeutic prin:- aport de agenţi remineralizanţi naturali sau artificiali (dinte, os-ex

Remodent) (Ca, P, F), fluorul fiind cel mai folosit agent remineralizant sau prin

- materiale de obturaţie care elibereaza F ca de ex. CIS, compomeri, compozit cu F.

- prin creşterea fluxului salivar şi creşterea pH ului (ex xilitol nu produce aciditate, stimulează fluxul salivar deci creşte pH ul şi este favorizată remineralizarea smalţului)

b. caria smalţului suprafeţelor accidentate (ocluzale)- morfopatologic: caria ocluzală începe prin leziuni separate situate pe pereţii

laterali ai şanţului sau fosetei - şanţul apare nemodificat iar versanţii şanţului apar cretoşi (demineralizare)- când cele două leziuni confluează la nivelul JSD fundul şanţului apare

demineralizat (alb) şi atunci caria a ajuns în dentina

Diagnostic pozitiv Subiectiv: fără dureri Obiectiv:

Inspecţie: - examinare atentă pe dinte uscat, curat, bine iluminat şi cu magnificaţie (lupă)- aspectul acestei carii diferă de cea de pe suprafeţele netede datorită modului

diferit de debut (vezi morfopatologie)- modificări de culoare ale smalţului (marmoraţii / demineralizări) pot ascunde

carii în dentină Palparea:

- dacă palparea cu sonda se face intempestiv smalţul superficial poate fi distrus şi sunt inoculaţi germeni în leziune (se produce o mică cavitate care este o leziune ireversibilă)

Rx: nu este utilă în caria incipientă ocluzală deoarece complexitatea feţei accidentate poate masca leziunea incipientă din smalţ

Diagnostic diferenţial: caria cavitară a smalţului:

- inspecţie: modificări de culoare a smalţului ce înconjoară lipsa de substanţă - palparea cu sonda relevă senzaţia de „agăţare”

carie necavitară a smalţului care atinge dentina- diagnosticul se pune prin coroborarea informaţiilor furnizate de Rx, de

examenul clinic şi cu riscul la carie al pacientului - enameloplastia (vezi cap 8 îndreptar de LP) stabileşte dacă caria se

opreşte în smalţ sau intră în dentină (modificările de culoare ale smalţului la DT indică frecvent că este afectată dentina)

defectele de structură ale smalţului (vezi mai sus)Tratament:

- Sigilare simplă dacă: caria este necavitară, dacă inspecţia şi Rx nu relevă afectarea dentinei şi riscul la carie al pacientului este mic

- Sigilare lărgită (OPR tip I) dacă după enameloplastie caria se opreşte în smalţ- OPR tip II, III dacă după enameloplastie caria ajunge în dentină ( vezi Cap 8 din

îndreptarul de LP)CARIA AVANSATĂ ÎN DENTINĂ

1) examen subiectiv atât copilul cât şi însoţitorul pot denatura situaţia reală pot furniza informaţii eronate, subiective din cauza componentei emoţionale simptomatologia este absentă sau minimă, inconstantă în timp şi de aceea

pacientul se prezintă târziu la medic. Astfel: Lipsa durerii este o situaţie frecvent întâlnită în cazul cariilor simple izolate Jena provocată de agenţi fizici şi chimici care încetează odată cu încetarea

excitantului reflectă o carie simplă la DT aşa cum se întâmplă la DP; dg.dif. cu pulpite reversibile la care durerea se repetă în timp

la cariile simple multiple: poate exista o nelinişte înaintea meselor, inapetenţă, somn agitat, repulsie pentru alimentele ce le provoacă suferinţă prin cumularea durerii (sindrom algic); dg.dif. cu pulpitele acute ireversibile

în cazul sindromului de sept (care apare prin presarea alimentelor pe papilă cu demineralizarea septului alveolar interdentar)

- pot apărea dureri mai mari, spontane şi exacerbate de masticaţie care trebuie să fie diferenţiate de cele din complicaţiile pulpare (pulpite acute sau parodontite apicale acute)

- papila violacee sau gri-necrotică, uneori decapitată în formă de şa - durere şi sâgerare la palpare cu sonda

2) examen obiectiv (dinte curat, uscat, iluminat)a. inspecţia dintelui şi părţilor moi vecineDinte

- modificări de culoare localizate (alb, brun) în şanţuri sau fosete sau în dreptul crestei marginale ca expresie a subminării smalţului de către dentina alterată - lipsă de substanţă (cantitatea şi calitatea dentinei alterate) (vezi curs 6 clasificarea formelor clinice de carie)Părţi moi- papile gingivale tumefiate, congestive, sângerări ca expresie a gingivitei sau aspecte caracteristice sindromului de sept b. palparea cu sonda cantitatea (mare, mică) şi calitatea dentinei alterate (umedă/uscată) de obicei camera pulpară este închisă sonda 17 se foloseşte pentru depistarea cariilor proximale situate sub punctul de

contact mobilitatea dintelui. La caria simplă nu trebuie să existe mobilitate dentară

patologică (mobilitatea trebuie să fie concordantă cu gradul resorbţia radiculară sau a gradului formării rădăcinii); Mobilitatea patologică anormal de mare exclude diagnosticul de carie simplă în lipsa unor motive fiziologice

c. percuţia în ax se face comparativ cu dinţi sănătoşi la caria simplă este negativă răspunsuri eronate la copild. teste de vitalitate în special termice la rece răspunsuri eronate la copil normal pozitiv. Se face comparativ cu dinţi sănătoşi pt a stabili „normal pozitivul”

fiecărui paciente. radiografia- bite wing pentru depistarea cariilor aproximale şi ocluzale.

TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE LA DINŢII TEMPORARIObiective:

- oprirea evoluţiei cariei- păstrarea vitalităţii pulpare- prevenirea complicaţiilor pulpare- refacerea morfologiei şi funcţionalităţii dintelui- păstrarea ritmului fiziologic de resorbţie radiculară.

TEHNICI DE TRATAMENT RESTAURATOR ÎN CARIA SIMPLĂ A DTTehnicile de tratament restaurator la DT sunt:1. Tehnica clasică modificată : cavitatea se prepară

după regulile lui Black modificate de Ireland → amalgam 2. Tehnica minim invazivă : cavităţi restrânse cu

instrumentar manual/rotativ → materiale adezive3. Tehnica ART (Atraumatic Restorative Technique)

cavităţi restrânse preparate cu instrumentar manual → CIS.Aceste tehnici se deosebesc în principal prin (vezi şi LP 7)

- momentul dg: precoce/ tardiv- momentul iniţierii tratamentului: precoce/ tardiv- forma cavităţii: cu / fără economie de substanţă dentară dură

- modalitatea de îndepărtare a ţesuturilor alterate (rotativ, de mână, aer abraziv, laser)- tipul materialului utilizat de predilecţie.

TIMPII OPERATORI AI CARIEI SIMPLEA. timp chirurgical: cavitatea (clasică / minim invazivă)B. timp medicamentos: tratamentul plăgii dentinareC. timp restaurator al distrucţiei coronare: obturaţia plastică definitivă

A. Pregătirea cavităţii (I-VI)Obiectivele preparării cavităţii

- îndepărtarea tuturor zonelor alterate în condiţii de securitate pt pulpă- conservarea în cât mai mare măsură a ţesuturilor dentare dure - cavitatea să fie astfel conformată încât sub acţiunea forţelor masticatorii

dintele şi obturaţia să nu se fractureze şi restauraţia să nu se deplaseze- să permită aplicarea materialului de obturaţie în condiţii funcţionale.

Factori care influenţează forma cavităţii materialul de obturaţie (amalgam , compozite, CIS, compomeri)

Amalgam – cavităţi fără economie de substanţă dentară dură, retenţie macromecanicăCompozit – cavităţi cu economie de substanţă dentară dură, retenţie micromecanicăCIS – retenţie chimică

particularităţile morfo-structurale ale DT au influenţă asupra preparării cavităţilor

- dimensiunea redusă a structurilor dentare dure → retenţie deficitară a cavităţilor → cavităţi autoretentive

- orientarea favorabilă a prismelor de smalţ face → nu se face bizotarea. condiţii specifice ale copiilor ce îngreunează tratamentul (gură mică, neliniştiţi,

izolare grea etc) topografia proceselor de carie : în zonele laterale (amalgam şi compozit de

posterior), în zonele anterioare (CIS, compozit anterior, ciment, amalgam).

gradul distrucţiei dentare : clasa I-VI, atipice (amalgam, compozite, CIS), distrucţie coronară de peste 3 suprafeţe lipsă (coroane prefabricate).

A. REGULILE DE PREPARARE ALE CAVITĂŢILOR DUPĂ BLACK MODIFICATE DE IRELAND

1. Crearea accesului, conformarea conturului extern al cavităţii şi realizarea formei de convenienţă

- crearea accesului cu/fără uşurarea accesului prin îndepărtarea smalţului nesusţinut şi colorat marginal cu freza 330 de turbină

- conturul cavităţii poate fi mai retentiv sau mai puţin retentiv în funcţie de material

- concomitent cu crearea accesului se schiţează şi forma de rezistenţă şi retenţie

- forma de convenienţă trebuie să asigure deschiderea suficientă a cavităţii pentru a avea acces la parcurgerea următorilor timpi operatori

2. Exereza dentinei alterate- ideal: în totalitate cu freze sferice cu turaţie mică (piesa contraunghi)

- în funcţie de cooperarea cu copilul şi de profunzimea procesului de carie se poate păstra o cantitate redusă de dentină alterată în dreptul unui corn pulpar pe care dacă am îndepărta-o s-ar deschide camera pulpară (se va realiza coafaj natural cu Ca(OH)2 iar dentina alterată va fi îndepărtată într-o şedinţă ulterioară - după 6-8 săptămâni - în cadrul tehnicii “excavaţii succesive”)

3. Extensia preventivă- aducerea marginilor cavităţilor în zonele de autocurăţire pt prevenire cariei

secundare- îndepărtarea smalţului colorat de la marginea cavităţii- extensia preventivă se poate limita:

a. la pacienţii cu carioactivitate mică/mediu care au risc mic/mediu de a face carii (carii secundare)

b. extinderea mică în suprafaţă a procesului carios (se pot realiza cavităţi mici punctiforme)

c. când presiunea cuspidului antagonist se face pe materialul de obturaţie sau în plin smalţ sănătos şi nu la interfaţa obturaţie-cavitate.

4. Retenţia autoretentivitate- convergenţa spre suprafeţele libere a pereţilor laterali- convergenţa se adaptează convexităţilor coroanei şi se aplică în special la

pereţii V, Orali - unghiuri dentinare interne rotunjite- unghiul cavo-suprafaţă de 90 grade

5. Rezistenţa - rezistenţa pereţilor cavităţii şi a obturaţiei- unghiul dintre cavitate şi suprafaţa dintelui să fie de 900

- îndepărtarea cuspizilor foarte nesusţinuţi - căptuşirea celor mai puţin nesusţinuţi (FOZ, CIS)

6. Finisarea marginea cavităţilor- marginile de smalţ externe anfractuase se netezesc - nu se bizoteză

B. Tratamentul plăgii dentinare vezi LP Cavitate superficială (până la 1,5 mm adâncime)

- toaletă cu apă oxigenată, ser fiziologic, apă distilată- lineri cu Ca(OH)2 / CIS /ZnO- lacuri pentru plaga dentinară

Cavitate profundă Există 2 atitudini terapeutice în cazul cariei profunde:

a.conservarea pulpei în totalitate (şcoala anglosaxonă) Avantaj: se menţine RR în limite normale- cavitatea - tratamentul plăgii dentinare :

o Toaletă doar cu ser fiziologic/apă distilată o Coafaj (indirect, natural, direct) cu Ca(OH)2 o Bază (eugenat de zinc, ciment fosfat de zinc, ciment glass ionomer).

- restauraţia definitivă cu obturaţii plastice directe.b. tratament endodontic (şcoala germană) Argument: pulpa este afectată de o inflamaţie cronică a cărei intensitate şi întindere nu poate fi precizată

Îndepărtarea parţială a pulpei prin pulpotomie (amputaţie) Îndepărtarea totală a pulpei prin pulpectomie (extirpare): vitală/devitală

B. Obturaţia definitivă cu materiale plastice sau coroane prefabricate (vezi LP)

1. În funcţie de topografia procesului de carie Zonele laterale :

- componentă ocluzală mare: amalgam, compozit de posterior, compomeri sau glassionomeri cu argint (de tip CERMET care eliberează fluor, rezistă mai bine la abraziune, au o bună închidere marginală).

- componentă ocluzală mică: glassionomer modificat cu răşini (fotopolimerizabil) sau

- pe zonele V,O: orice CIS inclusiv glassionomer clasic autopolimerizabil.Aplicarea obturaţiei din amalgam presupune următoarele instrumente şi timpi:- instrumentar: matrici (Ivory, matricea Levet în T, matrici parţiale, circulare),

portmatrici pt cavităţile clasa a II-a în special, pene, fuloare pentru condensare şi instrumente de modelat, spatulă bucală.

- condensarea amalgamului şi brunisare- modelarea amalgamului - finisarea şi lustruirea. Zonele frontale : - canini : amalgam, fizionomice (compozit, CIS). - incisivi: materiale fizionomice.2. în funcţie de gradul de cooperarea al copilului:

Pacienţii parţial / total necooperanţi - Compozitele sunt evitate pt că au o tehnică de lucru îndelungată şi sunt foarte

sensibile la umezeală (izolarea nu poate fi menţinută mult timp) Pacienţii parţial / total cooperanţi

- Orice material în funcţie de primul criteriuComplicaţiile cariei simple profunde- netratată se complică precoce cu pulpită sau gangrenă- unii autori afirmă că ea se complică de îndată ce a atins joncţiunea smalţ dentină cu apariţia : fenomenelor degenerative celulare, înmulţirea fibrelor de colagen, inflamaţie cronică, RR este accelerată şi este afectat parodonţiul apical rapid.

CAVITATEA CLASA I vezi LP - procesele de carie de pe suprafaţa ocluzală a molarilor permanenţi şi temporari şi a premolarilor, fosetele vestibulare şi orale, supracingular la frontali.- se pregăteşte până la 4-5 ani

Pentru cavităţile cl. I ce vor fi obturate cu amalgam Ireland recomandă :Retenţia:

- pereţii laterali convergenţi spre ocluzal, cu o convergenţă adaptată convexităţii exterioare a dintelui

- ! convergenţa accentuată poate submina feţele V, O şi/sau crestele marginale

- unghiuri dentinare interne rotunjite (retenţie)- unghiuri cavo-suprafaţă de 900 (asigură concomitent o retenţie şi o

rezistenţă optimă a cavităţii)Extenzia preventivă:

- conturul cavităţii înglobează tot sistemul de fisuri şi gropiţe ocolind cuspizii (contur extern retentiv) Deci cavitea se întinde pe toată suprafaţa ocluzală dintr-o creastă marginală în alta

- marginile cavităţii sunt plasate pe pantele cuspizilor în zonele de autocurăţire

Rezistenţa:- cuspizii foarte nesusţinuţi se îndepărtează- cuspizii mai puţin nesusţinuţi se căptuşesc (FOZ, CIS)- unghiurile cavo-suprafaţă de 900 (vezi fig 5)- prepararea cavităţii respectând toate regulile (vezi la tipuri de cavităţi).

Finisare:- marginile franjurate ale cavităţii se netezesc- nu este necesară bizotarea din cauza orientării favorabile a prismelor de

smalţ.

- excepţii M 1 temporar inferior prezintă o creastă transversală ce uneşte

cuspidul MV cu ML care se poate păstra dacă nu este subminată, cavităţile pot să fie mai adânci spre distal şi lingual

M 2 temporar superior are o creastă în diagonală care uneşte cuspidul MP cu DV care de obicei se desfiinţează, se poate păstra în unele situaţii (dinte voluminos) în care se vor pregăti cavităţi separate în foseta mezială şi distală.

CAVITATEA CLASA a II a- proces de carie aproximal pe molari şi premolari- se pregăteşte peste 4-5 ani- caracteristici recomandate de Ireland:

Cavitatea orizontală de retenţie: - se realizează ca şi cavitatea clasa I- extinderea în suprafaţă a retenţiei ocluzale se face de obicei până în creasta

marginală opusă. Cavitatea verticală:

o pereţi laterali convergenţi spre ocluzal (retenţie), o pereţi laterali V, O divergenţi spre dintele vecin (extenzie

preventivă) o unghiuri dentinare interne rotunjite (retenţie), o îndepărtarea smalţului pigmentat de la margini (extensie

preventivă)

o conturul cavităţii înglobează tot sistemul de fisuri şi gropiţe (extenzie preventivă)

o marginile externe franjurate se netezesc (rezistenţă, finisare), o cuspizii foarte nesusţinuţi se îndepărtează şi cei mai puţin

nesusţinuţi se căptuşesc (rezistenţă)o unghiul cavo-suprafaţă de 900 (rezistenţă) o peretele gingival se face concav spre ocluzal pentru (retenţie)

şi îngust pt a nu se deschide camera pulpară. !!!! cornul pulpar MV

Istm: o lăţime: 1/3-1/2 din distanţa intercuspidiană V-O o rotunjirea unghiului dintre peretele pulpar şi parapulpar

(rezistenţă) o adâncimea: adâncimea unei cavităţi superficiale (0,5 mm în

dentină). - excepţii

M temporari inferiori mari se pot face retenţii orizontale mai limitate în suprafaţă M superiori se fac retenţii până la creasta oblică de smalţ (Vezi Fig. 4 în stg.

imaginilor)

Eşecuri: - fractura dintelui- fractura obturaţiei- caria secundară CAVITATEA CLASA a III a

- procesele de carie de pe suprafeţele aproximale ale frontalilor cu păstrarea unghiului incizal. Această cavitate este modificată datorită dimensiunii mici a dinţilor frontali.- de obicei unghiul incizal se pierde şi dintele rămâne ca un rest radicular. - se pregătesc mai ales pe canini care sunt mai voluminoşi dar şi pe incisivi - se pregăteşte peste 4-5 ani- caracteristici recomadate:

formă de casetă, rotundă, ovalară în funcţie de forma care rezultă după îndepărtarea dentinei alterate cu pereţi laterali convergenţi spre dintele vecin,

extinderea spre gingival a cavităţii se face prin depăşirea punctului de contact cu vecinul pentru a asigura extenzia preventivă

unghiuri dentinare interne rotunjite retenţii palatinale la maxilar sau vestibulare la mandibulă în formă de coadă de

rândunică pentru obturaţii de amalgam (canini) marginile externe ale cavităţii se îngroaşă pentru a rezista la demineralizările

acide (timp dublu de demineralizare-smalţ amorf) zonele de smalţ pigmentate se îndepărtează

CAVITATEA CLASA a IV a- procesele de carie de pe suprafeţele aproximale ale frontalilor fără păstrarea unghiului incizal. De obicei acesta este pierdut şi dintele rămâne ca un rest radicular. Se pregătesc rar, sunt greu de realizat.- se pregăteşte peste 4-5 ani

- caracteristici recomandate de Ireland: se folosesc cavităţi suplimentare de retenţie pe palatinal pentru

superior şi pe vestibular pentru inferior pe mijlocul acestor feţe, istm între aceste două cavităţi puţin mai îngust unghiuri dentinare interne rotunjite pereţii laterali convergenţi spre suprafeţele libere (freza pară) pereţii se îngroaşă prin scurtare pentru a rezista la demineralizările

acide zonele de smalţ pigmentate se îndepărtează

Instrumentar: benzi de celuloid ţinute cu mâna.CAVITATEA CLASA a V a- procesele de carie de pe suprafeţele V sau O la coletul tuturor dinţilor.- se pregăteşte la orice vârstă- caracteristici recomandate de Ireland:

Formă de casetă, rotundă, ovalară în funcţie de forma care rezultă după îndepărtarea dentinei alterate cu pereţi laterali convergenţi spre suprafeţele libere

unghiuri dentinare interne rotunjite !!! la peretele gingival unde sângerează !!! la „golful” camerei pulpare de la colet să nu se deschidă camera

pulpară marginile de smalţ anfractuoase se netezesc zonele de smalţ pigmentate se îndepărtează.

CAVITATEA CLASA a VI a- se prepară pe vârfurile cuspizilor sau pe muchia incizală- are formă de casetă- se aseamănă cu cavitatea clasa ICAVITĂŢI ATIPICE

- MOD, MOV, MOL,P etc