caria simpla

7/21/2019 Caria Simpla

1/149

Capitolul 1

CARIA DENTAR

1.1. Noiuni generaleOdontologia este disciplina care se ocup cu studiul epidemiologiei, etiologiei,

morfopatologiei, a aspectelor clinice i terapeutice ale leziunilor odontale. La acestea se

adaug patologia pulpei dentare, a parodoniului i a mucoasei bucale, prin care se

realizeaz legtura cu medicina intern, deoarece multe afeciuni de ordin general au ca

prim semn afectarea mucoasei bucale.

Caria dentar netratat evolueaz spre camera pulpar i prin aciunea toxinelor

microbiene sau a microorganismelor de la nivelul dentinei alterate induce modificri

inflamatorii cu caracter seros sau purulent ale pulpei dentare. n absena tratamentului

corect i datorit condiiilor specifice din interiorul canalului radicular, se instaleaz rapid

mortificarea pulpei i transformarea pulpitei n gangren.

icroorganismele care se acumuleaz n interiorul camerei pulpare i a canalului

radicular constituie un spin iritativ continuu pentru esuturile periapicale, la nivelul crora

apar reacii inflamatorii acute sau cronice, numite parodontite apicale.

Odontomul este un complex unitar morfologic i funcional alctuit din odoniu i

parodoniu. Odoniul este reprezentat de structura dentar dur !smal, dentin" i pulpa

dentar, care este un esut mezenc#imal de origine embrionar, situat n camera pulpar i

canalele radiculare. $oiunea de parodoniu implic%

cementul radicular,

ligamentele alveolo&dentare,

osul alveolar,

gingia !parodoniul marginal".

'in punct de vedere morfologic i al manifestrilor patologice, parodoniul poate fi

mprit n doua zone% parodoniul apical i parodoniul marginal.

Caria dentar este o afeciune a esuturilor dure dentare, caracterizat prin

demineralizarea componentei anorganice a smalului nsoit de distrucia necrotic a


2/149

substanei organice, procese ce duc la formarea de caviti !carii dentare". n marea

ma(oritate a cazurilor, aceste fenomene apar datorit aciunii acizilor i a fermenilor

proteolitici produi de microorganismele acumulate pe suprafeele dentare ce intr n

compoziia plcii bacteriene.

)rocesul de demineralizare apare iniial pe feele ocluzale sau aproximale i se

traduce clinic prin formarea de pete albe cretoase sau maronii, care la palpare cu sonda au

suprafa rugoas i atest lipsa de continuitate a smalului. 'epistate la timp i supuse

tratamentului cu fluor, aceste defecte se pot remineraliza, asigur*ndu&se astfel ceea ce

numim +arestarea cariei.

'emineralizarea duce la subminarea i prbuirea prismelor de smal sub aciunea

forelor masticatorii cu formarea cavitii carioase, a crei extindere se face at*t n

profunzime !spre pulpa dentar" c*t i n suprafa. -stfel, microorganismele prezente ndentin la nivelul canaliculelor dentinare, vor constitui o permanent surs de iritaie, care

n final poate determina inflamaia pulpei.

Leziunea carioas apare iniial n smal sau cement, rareori debutul se face direct n

dentin, n cazurile n care prin abraziune dispare suprafaa smalului iar dentina devine

expus direct mediului cavitii bucale. )ropagarea leziunii spre camera pulpar se face de&

a lungul canaliculelor dentinare, at*t la nivel coronar c*t i radicular.

'in punct de vedere epidemiologic, procesul carios este una dintre cele mai

rsp*ndite afeciuni, ce determin singur p*n la v*rsta de / ani pierderea dinilor de pe

arcad i afecteaz un procent de 01&0/2 din populaie, fiind dup afeciunile cardio&

vasculare una dintre cele mai rsp*ndite boli.

Caria dentar a fost prezent n toate epocile istorice, dar incidena ei crete odat

cu dezvoltarea civilizaiei, obiceiurile alimentare devenind rafinate i fiind prezent

producia industrial a za#rului. )opoarele primitive prezentau puine leziuni carioase, dar

odat cu evoluia societii umane i dezvoltarea industrializrii s&au sc#imbat nu numai

condiiile sociale ci i tipul alimentaiei, ceea ce a determinat creterea spectaculoas a

incidenei cariei dentare. -cest fenomen l&a determinat pe )i3erill s considere boala

carioas ca fenomen ce nsoete civilizaia.


3/149

1.2. Distribuia intraoral a leziunilor carioaseLeziunile carioase au la nivelul arcadelor dentare o distribuie caracterizat prin

apariie simetric i bilateral. -cestea au importan n elaborarea studiilor clinice,

deoarece permit folosirea de protocoale n care examinarea clinic se reduce la o

#emiarcad superioar i una inferioar i totodat, o leziune depistat pe o suprafa este

foarte probabil s fie corelat la scurt trimp cu o alta ce apare pe suprafaa omolog de pe

#emiarcada simetric.

4rupul dentar cel mai puternic afectat de carie este cel al molarilor inferiori, care

au un numr puin mai mare de leziuni n comparaie cu molarii superiori5 cu toate acestea,

dinii arcadei superioare sunt n general mai puternic afectai de carie dec*t premolarii ifrontalii inferiori. 6rebuie subliniat faptul c aparenta simetrie observat n urma

evalurilor pe grupuri populaionale mari nu atrage dup sine concluzia c la un individ

afectarea apare obligatoriu simetric. -ceast caracteristic indic mai degrab faptul c

probabilitatea de apariie a leziunilor pe parte st*ng este ec#ivalent cu cea de pe partea

dreapt a cavitii bucale. -cest lucru nu este valabil ns pentru dinii superiori i inferiori,

unde ansa de formare a leziunilor carioase la dinii omologi este foarte diferit.

7anurile i gropiele molarilor sunt zonele cu susceptibilitatea cea mai mare de

apariie a cariei, urmate de suprafeele aproximale ale molarilor, premolarilor i dinilor

superiori. )e suprafeele netede cariile sunt rare, fiind un indicator al unei activiti

carioase crescute la acel individ. 6rebuie notat faptul c suprafeele linguale sunt rareori

interesate de carie, iar susceptibilitatea diferit a suprafeelor dentare la apariia leziunii

carioase reflect variaiile mediului bucal i nu modificri evidente n compoziia esuturilor

dentare dure. 4radul de afectare prin carie difer de la un grup de dini la altul, fiind

influenat de% factorul morfologic, timpul de expunere, forma i mrimea coroanei dentare.

Factorul morfologic% dinii cu morfologie accidentat, cu anuri, gropie i fisuri au

afectare mai mare prin proces carios, deoarece suprafeele sunt mai retentive, permi*nd

stagnarea resturilor alimentare i fermentarea, cu eliberare de acizi i apoi demineralizare.

-cest relief favorizeaz acumularea plcii bacteriene. !8ig. &9 pag :; $e


4/149

exista dini care au pe suprafaa ocluzal fisuri desc#ise, largi la producerea

caror participa pante cuspidiene (oase plate5 acest tip se cur uor i nu

permite acumularea de plac bacterian. n acest caz frecvena mbolnvirii

prin leziune carioas este cea mai scazut.

exist dini la care pe seciune longitudinal fisura apare ngust, astfel nc*t

nici un fir al periei de dini nu poate ptrunde, iar la baz, la limita smal

dentin, poriunea terminal a fisurii este largit. n aceste cazuri se

acumuleaz masiv microorganismele i atacul cariogen a(unge repede la

limita smal dentin.

exista dini la care fisura este ad*nc i ngust, p*n aproape de limita smal

dentin, favoriz*nd apariia procesului carios ocluzal.

orfologia coronar determin apariia mai frecvent a cariilor pe anumite suprafeeale dintelui% la molarul inferior caria apare n ordinea descresc*nd a frecvenei astfel%

ocluzal, vestibular !n gropie", mezial,distal i lingual. La molarul superior% ocluzal,

mezial, palatinal, distal i vestibular. La incisivii superiori% oral i proximal. )e suprafeele

dentare amintite exist anuri, gropie sau cingulum, care favorizeaz retentivitatea i

acumularea de plac bacterian.

La primul molar inferior, care erupe la = ani, suprafaa distal rm*ne liber,

deoarece molarul al doilea apare doar la v*rsta de 9> ani, perioad n care este uor de

curat, fiind de asemenea neted i scldat de saliv. -cestea sunt motivele pentru care

leziunea varioas nu apare la acest nivel n intervalul de v*rst =&9> ani.

'inii cu relief ocluzal accentuat !anuri, gropie, fosete" au afectare mai mare prin

proces carios pentru c suprafeele sunt mai retentive, permit stagnarea resturilor

alimentare i fermentarea lor, ceea ce duce la producie de acizi i apoi demineralizare.

-celeai condiii favorireaz acumularea de plac bacterian.

-colo unde morfologia dinilor nu favorizeaz apariia zonelor retentive i implicit

acumularea plcii bacteriene, frecvena cariei este foarte redus.'iferitele suprafee dentare prezint o predispoziie specific pentru apariia cariei%

de exemplu, la molarul superior ordinea interesrii prin leziune carioas este ocluzal,

mezial !deoarece aici exist condiii mai mari de retenie", distal, palatinal !datorit

prezenei anului palatinal" i vestibular !anul este mai puin retentiv". La molarul

inferior aceasta este% ocluzal, mezial, vestibular, distal i oral. La grupul frontal superior


5/149

incidena cea mai mare este pe suprafaa palatinal a incisivului lateral, datorit unui

cingulum bine reprezentat, care crete retentivitatea.

8actorii intraorali care pot favoriza mecanismul de distribuie al cariilor dentare n

interiorul cavitii bucale include%

cantitatea de plac bacterian restant !care nu este ndeprtat prin peria(",

tiut fiind c sunt mai uor curate suprafeele vestibulare i zona

anterioar a arcadelor5

distana suprafeelor dentare de orificiile de desc#idere ale galndelor

salivare, care influeneaz compoziia mediului bucal5

capacitatea salivei de a ndeprta n timp scurt glucidele de la nivelul

arcadelor dentare, care depinde n primul r*nd de fluxul salivar5

variaiile de p? ale plcii bacteriene n diferite segmente ale cavitii bucale.

Timpul de expunere% este perioada care se scurge din momentul erupiei dintelui n

cavitatea bucal n care acesta este supus atacului cariogen5 cel mai vulnerabil este primul

molar, care va prezenta carie mai des n comparaie cu ultimul molar, timpul de expunere

al dintelui pe arcad fiind mult mai lung.

Forma i mrimea coroanei dentare% n general dinii nanici sunt mai susceptibili

la procesul carios dec*t dinii voluminoi. -pariia procesului carios este de obicei

simetric, nteres*nd dinii omologi de pe arcad. 'inii voluminoi sunt mai puinsusceptibili la carie.

'in punct de vedere etiologic n apariia unei leziuni carioase participa mai muli

factori. Cei primordiali i de necontestat sunt% alimentaia, microorganisme i structura

dentar, iar factorii favorizani care creaz condiii pentru aciunea celor factori

principali sunt% saliva !lic#idul bucal", forma i poziia dinilor i ereditatea.

n general, diferitele grupe de dini la acelai individ prezint aceeai susceptibilitate,

respectiv rezisten la caria dentar, iar diferenele privind frecvena acesteia se explic

prin condiiile de via i de alimentaie care pot varia n perioadele de erupie ale dinilor.n ceea ce privete localizarea cariei pe dini omologi, s&a observat c acest principiu

se aplic mai mult la molarii inferiori dec*t la cei superiori. )e baza observaiilor de mai

sus devine evident faptul c este imposibil stabilirea unor reguli generale privind indicele

individual de intensitate al cariei dentare la diferitele grupe de dini sau susceptibilitatea


6/149

cariei fiecrui tip de dinte n parte.

1.3. Caria entar !i "#rstaOdat ce la nivelul unei suprafee a aprut o pierdere de substan mineral,

manifestat clinic prin pata alb cretoas sau cavitate, evoluia procesului are loc ntr&unsingur sens. O asemenea leziune rm*ne inactiv !+arestat" sau evolueaz lent, n funcie

de condiiile locale ale mediului bucal.

Leziunea carioas are un caracter cumulativ, ceea ce exprim creterea prevalenei

sale odat cu trecerea timpului. 'e aici reiese importana selectrii grupelor de v*rst n

studiile asupra cariei dentare la diferite populaii.

ntr&un studiu realizat n -nglia pe un numr de >;= copii, erupia primului molar

s&a fcut la o v*rst medie de =,: ani iar la un an 912 din acetia erau cariai. La > ani

procentul a fost de 12 iar la v*rsta de 9/ ani mai mult de 012 din molarii primi au fost

extrai. La un grup de 991: copii s&a urmrit erupia molarului doi, care a aprut pe arcad

la o v*rst medie de 9>,> ani, fiind cariai n proporie de :/2 dup 9 an.

@usceptibilitatea aparent mai mare a molarului doi fa de primul molar ar putea fi

explicat prin diferene n omogenitatea esuturilor mineralizate alturi de calitatea

mediului local. )rimul molar are nevoie de un an pentru a atinge planul de ocluzie, timp n

care suprafaa sa ocluzal este acoperit de plac bacterian. 'ac aceste depozite sunt

ndeprtate selectiv caria dentar nu apare, iar triturarea alimentelor asigur autocurarea.

-l doilea molar este acoprit mai mult timp de fibromucoas, ceea ce permite

depunerea plcii bacteriene i mpiedic peria(ul dentar. La aceste aspecte se adaug tipul

alimentaiei% la vrsta de =&; ani copilul este mai mult alimentat de prini iar la 9> ani are

mai mult independen n alegerea alimentelor.

Observaiile unor studii recente realizate n @tatele Anite au demonstrat c la aduli

atacul carios este similar cu cel al copiiilor, datele fiind comparabile cu cele obinute n

Buropa. $umrul leziunilor carioase la adulii de /&=/ ani este acelai, ceea ce arat c

reducerea incidenei cariei cu v*rsta nu este expresia reducerii activitii carioase ci anumrului de dini restani pe arcade.

n concluzie, putem spune c%

leziunile carioase au evoluie identic n orice populaie5

n absena tratamentuli corect caria dentar evolueaz odat cu v*rsta5


7/149

nu exist un grup de v*rst mai susceptibil la carie fa de altul5

caria dentar reprezint principalul motiv de pierdere al dinilor p*n la =1 ani.

Capitolul 2E$IDE%I&'&(IA CARIEI DENTAREBpidemiologia este acel domeniu de cercetare care se ocup cu studiul apariiei,

rsp*ndirii i prevenirii diferitelor afeciuni, lu*nd n calcul factori geografici i

populaionali !v*rsta, sexul, rasa, tipul de alimentaie, profesia, etc.". Cercetrile

epidemiologice au devenit tot mai importante, deoarece contribuie decisiv la elaborarea

programelor naionale de prevenire i tratament a diferitelor boli, fiind o surs important

de informaii asupra frecvenei i gradului de severitate a bolilor ntr&o populaie.

La ora actual n epidemiologie exist mai multe domenii i anume%

Bpidemiologia descriptiv, care ofer informaii privind apariia i

rsp*ndirea afeciunilor ntr&o populaie, fiind rezultatul unor sonda(e

sociale, care dac se mbogesc i cu date istorice constituie i o

ramur retrospectiv a epidemiologiei.

Bpidemiologia analitic explic factorii cauzali ai diverselor afeciuni

i influena lor n apariia i evoluia procesului patologic.

Bpidemiologia prospectiv studiaz modificrile care ar putea s

apar n evoluia bolilor.

n stomatologie, cea mai important observaie epidemiologic a fost corelaia

direct dintre coninutul n fluor al apei potabile i incidena cariei dentare, adic reducerea

cu /1&=12 a incidenei cariei n zonele n care apa potabil conine minimul 9 mg8 l ap.

Cercetrile ar#eologice demonstreaz c boala carioas a fost prezent n toate

etapele de dezvoltare a societii umane5 la popoarele primitive frecvena sa era foarte

redus, dar rsp*ndirea sa a crescut vertiginos odat cu civilizaia i modificarea

obiceiurilor alimentare.

La noi n ar, cercetrile epidemiologice asupra frecvenei mbolnvirii prin carie

au fost fcute de )rof. )tru 8iru, care studiind craniile coleciei Deiner a constatat c n

neolitic incidena cariei interesa >/2 din populaie, n prefeudalism /92, n feudalism


8/149

;E2. La nceputul capitalismului incidena cariei depea E12, saltul produc*ndu&se n

momentul n care a nceput producerea za#rului i nlocuirea finii integrale cu cea alb.

Fnvestigaiile epidemiologice care analizeaz frecvena i intensitatea proceselor

carioase la un individ sau o colectivitate folosesc diferii indici, dintre cei mai frecvent

folosii fiind indicele DMF G !indice de intensitate" care arat numrul dinilor cariai,

abseni sau obturai la un individ !'&decaH, &missing, 8&filling" i indicele de frecven

!numrul de dini cariai i obturai la ndivizi dintr&o colectivitate, ndice care se exprima

n procente. n literatur indicele '8 se gsete i sub denumirea CBD ! C& carie, B&

extracie, O& obturaie" sau la sugestia )rof. 8iru% indicele C-O ! C&carie, -& absen, O&

obturaie".

n Dom*nia indicele de intensitate este de 0,E !fiecare individ are n medie 0,E leziuni

carioase", spre deosebire de alte ri, ca Blveia, $oua Ieelend sau -ustralia, undevaloarea acestuia este mai mic de >. Bxist segmente ale populaiei din Iuric# care nu

prezint carii dentare, deoarece nc de la natere au beneficiat de un program complex de

profilaxie primar a leziunilor carioase.

'in punct de vedere epidemiologic, procesul carios apare ca una dintre cele mai

rsp*ndite afeciuni5 ea determin singur p*n la v*rsta de / ani pierderea dinilor de pe

arcad i afecteaz un procent de 01&0/2 din populaie, fiind dup bolile cardiovasculare

una din cele mai rsp*ndite afeciuni.

-pariia i rsp*ndirea leziunii carioase se poate face numai cu a(utorul unor

principii de diagnostic i investigare clare, care nu sunt greu de obinut n cazul cariei

dentare, deoarece aceasta nu este o afeciune reversibil, cu excepia cazurilor de

vindecare, cunoscute sub denumirea de Jarestare a cariei.

'eoarece apariia cariei este str*ns legat de prezena acumulrilor de plac

bacterian, n studiile epidemiologice se acord atenie mare acelor suprafee dentare care

prezint factori favorizani de depunere ai plcii bacteriene. -cestea sunt considerate a fi

anurile i fosetele molarilor i premolarilor, suprafeele aproximale, foramen cecum.

Cariile proximale sunt situate sub sau la nivelul punctelor de contact !linii sau

suprafee de contact". Cariile de pe suprafeele netede apar cu predilecie la nivelul

coletului dentar, fiind favorizate de lipsa igienei bucale corecte. Cariile radiculare sunt

astzi tot mai des nt*lnite, apariia lor fiind legat de creterea duratei de via a dinilor

pe arcade i perfecionarea msurilor de profilaxie a afeciunilor buco&dentare. An aspect


9/149

particular este dat de caria incipient a smalului, care are importan epidemiologic mare,

deoarece n timp aceasta se poate vindeca, iar la o examinare epidemiologic ulterioar s

nu mai fie nregistrat.

Caria dentar este un proces patologic distructiv ce are loc exclusiv n timpul vieii,

dup moarte dinii devenind indestructibili, ceea ce a permis realizarea a numeroase studii

epidemiologice pe colecii de cranii. )ost mortem, smalul devine rezistent la aciunea

factorilor fizico&c#imici i microbieni, fiind posibil obinerea a numeroase date despre

evoluia cariei dentare n diverse perioade istorice.

Fnvestigaiile epidemiologice ncearc s exprime frecvena i intensitatea leziunii

carioase ce apar la un individ sau ntr&o colectivitate. )entru aceasta se folosesc doi indici%

indicele de frecven i indicele de intensitate.

Indicele de frecvenreprezint procentul indivizilor dintr&o colectivitate care auunul sau mai muli dini cariai.

Indicele de intensitatearat numrul mediu de dini cariai !obturai sau extrai" la

un individ sau o colectivitate. -cesta se exprim prin literele CBD !carie, extracie,

reconstituire" sau C-O !carie, absent, obturaie" sau '8 !decaH, missing, filling", care se

refer la dentiia permanent de >E de dini.

Armtorul exemplu vine n a(utorul nelegerii folosirii indicilor amintii. 8ormula

dentar a unui individ n v*rst de : de ani%

o o c c

9E K K 9/ 9: 9 9> 99 >9 >> > K >/ K >; >E

:E :; K :/ :: : :> :9 9 > : K K ; E

o o

C& >, B&;, iar D&:5 indicele de intensitate este 9 .

)entru determinarea intensitii carioase la o colectivitate se adun cifrele obinute

prin examinarea subiecilor i se mpart la numrul celor examinai. 'e exemplu, numrul

CBD la un grup de 911 pacieni este E:5 intensitatea medie a cariei la colectivul examinat

va fi de E,:. -cest indice este important n orientarea practic a activitii curativo&

profilactice a mediucului stomatolog ntr&o anumit colectivitate.

-precierea dintelui ca unitate s&a dovedit inexact, ceea ce reiese n cazul comparrii

a dou arcade cu acelai indice '8. 'e exemplu una conine patru molari cu obturaii


10/149

ocluzale iar cealalt patru molari cu obturaii O'. n ambele cazuri indicele '8 este :,

dar gradul de afectare este diferit. 'e aceea s&a introdus un indice care nu reflect situaia

dintelui !'8 G6" ci pe cea a fiecrei suprafee dentare !'8&@". -stfel, dinii frontali au

patru suprafee iar molarii i premolarii cinci suprafee. 'ac indicele se refer la dentiia

permanent se noteaz '8&6 i '8&@, iar dac este vorba de dentiia temporar se

noteaz dmf&t i dmf&s.

Fndicele '8 cu variantele sale este folosit astzi pe plan mondial. 'ei incomplet,

reprezint un indice suficient de exact pentru nregistrarea incidenei cariei dentare i a

necesitilor de tratament a unui grup sau a unei populaii, c*t i pentru evaluarea eficienei

msurilor profilactice.

n rile cu msuri de profilaxie primar bine puse la punct, indicele de intensitate

mediu este de >&>,/. 'up date fragmentare n Domania indicele de intensitate este de 0,/.)*na n 90;/, flourizarea apei potabile era msura de profilaxie colectiv.

An alt indice folosit n studiile epidemiologice este indicele de susceptibilitate la

carie, care arat predispoziia la carie a unui individ, a unui dinte sau suprafa dentar.

-cest indice este n relaie direct cu activitatea carioas.

Caria dentar este o afeciune cu evoluie ndelungat prezent n toate zonele

geografice, n unele dintre acestea av*nd tendine de extindere, ceea ce i confer caracter

endemo&epidemic. 'ei are o mortalitate negli(abil, prin apariia precoce i evoluia lung

n timp, cu consecine asupra strii de sntate a organismului uman, aceast afeciune

constituie o prioritate n organizarea serviciilor de medicale.

Caria dentar este responsabil de consumul a >1&12 din activitatea de asisten

ambulatorie, impune c#eltuieli importante din bugetul familiei i al colectivitii. )entru

aceste considerente a fost plasat de ctre Organizaia ondial a @ntii !O@" pe

locurile &: ntre problemele de sntate la nivel global, dup bolile cardiovasculare,

tumori maligne i accidente de circulaie.

Dezultatele studiilor epidemiologice raportate de O@ menioneaz deteriorarea

difereniat a sntii buco&dentare n ultimele =&; decenii, datorit unor obiceiuri

alimentare duntoare !creterea consumului de produse rafinate, renunarea la alimentaia

natural", alturi de neaplicarea msurilor corecte de igien dentar i evitarea

tratamentelor stomatologice.

La ora actual se nregistreaz o tendin de cretere a indicilor '86 i '8@,


11/149

care au un nivel mediu n rile n curs de dezvoltare, cum este i Dom*nia.La noi n ar,

=E,E2 din cei investigai prezint carii, care au dus n final la apariia edentaiilor,

ma(oritatea fiind neprotezate.

Concluzii:

Caria dentar este o boal cu etiologie multicauzal, ce apare n urma

asocierii mai multor factori de risc, grupai n exogeni !aport de za#r rafinat,

absena fluorului, deficiene economice sau de asisten medical" i

endogeni !calitatea esuturilor dure dentare, flora bacterian a cavitii

bucale, calitatea lic#idului bucal".

Leziunea carioas afecteaz ambele dentiii, exist*nd o cronologie n cadrul

dentiiei permanente% molarul 9 inferior, molarul 9 superior, molarul >

inferior i apoi cel superior. )remolarii superiori se cariaz nainteainferiorilor, iar incisivii superiori naintea celor inferiori.

La tineri cariile dentare au evoluie rapid, a(ung*nd uor la camera pulpar,

iar la aduli evoluia este lent, fiind mai frecvente cariile de colet, care se

intind mai mult n suprafa i mai puin n profunzime.

Capitolul 3

)TR*CT*RI'E DENTARE D*RECunoaterea n detaliu a structurii dentare este important pentru a nelege

patologia dintelui precum i n luarea celor mai corecte decizii de profilaxie i tratament.

@tructurile dentare dure, reprezentate de smal, dentin i cement, sunt considerate alturi

de alimentaie, microorganisme i mediul bucal, un factor primordial n apariia leziunii

carioase. -ceasta debuteaz la suprafaa smalului, iar n dentin caria apare dup

expunerea direct a acesteia la mediul cavitii bucale !lipsa congenital sau abraziunea

smalului, absena sa la nivelul coletului c*nd ntre smal i cement exist un spaiu ce

permite contactul direct al dentinei cu mediul bucal".


12/149

3.1. )+alul

3.1.1. specte topografice

@malul dentar acoper ntreaga coroan anatomic a dintelui i este primul element

supus demineralizrii, fenomen mpotriva cruia este prote(at la nivelul suprafeei de ozon cu grosimea de 1 microni, #ipermineralizat, cu teste de microduritate cu valori

ridicate, care se opune aciunii acizilor.

@malul este constituit n proporie de 0/2 din sruri minerale i /2 substane

organice, fiind cel mai mineralizat esut al organismului. La nivelul coroanei acesta are o

grosime variabil% >,= mm la nivelul cuspizilor molarilor, >, mm la nivelul cuspizilor

premolarilor, > mm la marginea incizal a dinilor frontali i 1,> mm la nivelul coletului

incisivilor laterali. 4rosimea cea mai mare se gsete ntotdeauna pe suprafeele care

intervin direct n procesul de masticaie, fiind mai ngust spre colet, unde poate lua aspect

de muc#ie.

n condiii normale cementul susine smalul, un alt raport ntre cement i smal este

cel cap la cap, ntre smal i cement exist un spaiu n aceasta situaie dentina fiind expus

mediului cavitii bucale, caria put*nd s apar direct n dentin. n aceste cazuri pacienii

se pl*ng de sensibilitate exagerat la ageni fizici sau c#imici cu localizare la nivelul

coletului dentar !#iperestezia de colet care apare n lipsa procesului carios".

La inspecie, suprafeele ocluzale ale molarilor i premolarilor sunt brzdate deanuri la intersectarea crora se formeaz gropie, ce marc#eaz locurile de unire a

cuspizilor. )e suprafeele vestibulare ale molarilor i orale ale dinilor frontali apare de

asemenea c*te o gropi, foramen molaria respectiv foramen cecum. 7anurile de pe

suprafeele ocluzale ale molarilor i premolarilor au rol activ n procesul de masticaie,

contribuind la triturarea alimentelor i formarea bolului alimentar5 pe de alt parte

constituie i spaii de retenie care nu beneficiaz de autocurire i unde se acumuleaz

nesting#erit placa bacterian, favoriz*nd apariia cariilor dentare.

@uprafaa extern a dinilor recent erupi este acoperit de o membran bistratificat

format din cuticula smalului !membrana $asmHt#" i cuticula secundar, care n cursul

masticaiei se erodeaz i se pstreaz doar la nivelul anurilor i gropielor.

3.1.!. "roprieti fizice

@malul dentar are o duritate care variaz ntre /&E pe scala os#, n funcie de


13/149

suprafaa dentar. @malul normal are aspect neted, translucid, iar culoarea variaz de la

alb&glbui la albastru&cenuiu, n funcie de grosime, structura ar#itectonic a prismelor,

compoziia c#imic i gradul de mineralizare. La nivelul coletului dentar culoarea este

galben, datorit grosimii sale reduse, prin care transpare culoarea caracteristic a

dentinei.

@malul integru este un bun izolator fa de excitanii fizici, c#imici i electrici, iar

transmiterea acestora este favorizat de prezena defectelor secundare !#ipoplazii,

displazii" sau de grosimea redus a smalului n anumite zone !colet, gropie, anuri".

3.1.3. "roprieti c#imice

Blementele minerale se gsesc n proporie de 0/2, din care 012 sunt fosfai de

calciu constituii sub form de #idroxiapatit, 2 fluorapatit iar restul din carbonai,

silicai i siliciu. Fonii minerali care intr n compoziia acestor sruri sunt numiiconstituieni ma(ori, reprezentai de calciu, fosfor, sodiu, magneziu, clor i o alt categorie

format din constituieni minori n care intr fluor, zinc, cupru, mangan, aur, argint, crom,

cobalt, etc.

Componenta anorganic a smalului este format aproape exclusiv din

#idroxilapatit Ca91!)O:"=!O?">5 din punct de vedere al de& i remineralizrii din caria

iniial, cele mai importante elemente ale smalului sunt calciul, fosforul i fluorul. !8ig. >&

/ pag 9 ount"

-patita smalului este format n 012din calciu i fosfor sub form de fosfat de

calciu5 n straturile mai profunde ale smalului #idroxiapatita fiind mai srac n calciu.

4ruprile #idroxil din structura acesteia pot fi nlocuite cu ioni de clor sau fluor, rezult*nd

clorapatit respectiv fluorapatit. Fonii de calciu pot fi i ei nlocuii cu stroniu sau plumb.

?idroxiapatita este dispus sub form de cristale #exagonale prin unirea crora ia

natere prisma de smal. -ceasta se ntinde de la limita smal&dentin spre exterior, iar

spaiul dintre acestea este ocupat de substana interprismatic, mai slab mineralizat i

alctuit n principal din componente minerale. @olubilitatea #idroxiapatitei depinde dep?&ul mediului% saliva cu un p? de =,E&; saturat cu calciu i fosfor nu permite

demineralizarea, spre deosebire de cazurile c*nd p?&ul atinge valoarea /,/, la care ncepe

procesul de demineralizare i apare leziunea carioas.

8luorul este un element constitutiv important al substanei minerale a dintelui, a

crui includere n smal se face at*t preeruptiv !fluor permanent legat" c*t i posteruptiv


14/149

!fluor liber legat". Departizarea fluorului n smal este mai mare n zona de suprafa, fiind

direct proporional cu v*rsta i concentraia sa n apa potabil.

n primii ani dup erupia dinilor, fixarea fluorului la suprafaa smalului se face

relativ repede, indiferent de coninutul n fluor al apei de but. Alterior se produce o

variaie uoar n funcie de aport, iar la v*rste mai mari concentraia fluorului la suprafaa

smalului rm*ne relativ constant, n special dup maturarea smalului i apariia

fenomenului de uzur.

Departiia fluorului n smalul dinilor sntoi este supus unor variaii topografice,

n funcie de suprafa% concentraia maxim se nregistreaz pe faa lingual a coroanei,

reduc*ndu&se treptat pe suprafeele mezial, vestibular, distal i ocluzal.

Dolul fiziologic esenial al fluorului este de a stimula sau in#iba precipitarea apatitei

n procesul de mineralizare, fenomen influenat de concentraia calciului i fosforului.@ubstituirea n reeaua #idroxilapatitei a gruprilor #idroxil cu ionii de fluor permite

stabilirea unor legturi de #idrogen% formarea unei legturi d natere #idroxifluorapatitei

iar realizarea a dou legturi duce la fluorapatit, aceasta din urm av*nd o cristalinitate

mrit i fiind mai greu solubil n mediul acid. La concentraii mari de fluor, reacia sa de

suprafa determin formarea fluorurii de calciu.

Componenta organic reprezint :2 din structura smalului, restul de 92 fiind ap.

Bste format n proporie de /&:12 din fraciuni insolubile reprezentate de aminoacizi ce

alctuiesc lanuri polipeptidice asemntoare celor ce intr n structura colagenului i

3eratinei. Destul de =1&=/2 din substana organic este reprezentat de proteine solubile

!9/2", peptide !>/2", acid citric !>12" i glicopreteine !>12". -pa este legat de

moleculele proteice n 0;2 din cazuri, doar n cantitate foarte mic fiind liber n spaiile

interprismatice, n special la nivelul (onciunii cu dentina.

Componenta organic a smalului este constituit n principal de 3eratin, fiind foarte

rezistent la atacul enzimatic al microorganismelor i la #idroliz. @e mai gsesc substane

proteice solubile i mucopoliza#aride. Legtura ntre componenta organic i cea mineral

asigur stabilitatea acestei structuri, dar nu se tie dac aceste legturi sunt de natur

c#imic, fizic sau ambele tipuri.

Componentele smalului nu sunt rsp*ndite uniform n grosimea acestuia, apa i

substana organic fiind situate n zonele profunde, iar volumul relativ mare al substanei

organice n interiorul smalului (ustific oarecum teoriile potrivit crora evoluia cariei se


15/149

face pe seama componentei organice a smalului.

3.1.$. specte morfologice

Anitatea fundamental a smalului este prisma de smal, care difer ca numr de la

un dinte la altul% sunt numeroase la dinii cu coroane mari !9> milioane la molarii superiori"

i mai puine la cei mici !> milioane la incisivii laterali inferiori".

n funcie de ordonarea cristalelor de material anorganic n interiorul prismei se

disting prismele nc#ise !gaur de c#eie" i cel de prism desc#is !potcoav" care este mai

vulnerabil la atacul cariogen. $umrul cristalelor este mai mare la periferia prismei i mic

n interior, ceea ce permite ca evoluia procesului carios s se fac uor ctre interiorul

prismei de smal.

'iametrul unei prisme este n medie de : microni iar lungimea este variabil, unele

parcurg*nd ntreaga grosime a smalului5 pe seciune transversal conturul lor estepolimorf !poligonal, rotund sau ovalar".

)rismele sunt elemente distincte ce rm*n n aceeai poziie tot timpul vieii,

form*nd coloane poliedrice orientate astfel nc*t s reziste forelor masticatorii, motiv

pentru care sensul este modificat de la o regiune la alta. 'e la limita smal & dentin acestea

au dispunere radiar spre coronar, av*nd traiect ondulat, ceea ce confer smalului o

anumit elasticitate. )rezena ondulaiilor orizontale determin apariia pe seciunile

longitudinale a unui aspect striat, format din benzi clare !parazonii" i ntunecate !dizonii"

numitestriile HunterSchreger.

La nivelul suprafeelor ocluzale prismele de smal se ntreptrund i au un aspect

particular de smal noduros, dispunere care le mrete rezistena la presiune i mpiedic

cliva(ul. )e traiectul lor prismele prezint o serie de striaiuni transversale plasate la

distane de :&/ microni, ce reprezint probabil zone de intensitate variabil a mineralizrii.

n grosimea smalului se pun n eviden i zone ntunecoase care apar la distane

mai mari dec*t striile transversale fiind numitestriile paralele Retziussau liniile de slab

rezisten fa de carie. n locul unde acestea a(ung la suprafa, mai ales n zona cervical,produc anuri circulare concentrice numite perikimatii. -cestea se ntind circumferenial

n (urul coroanei, d*ndu&i aspect rugos.

@malul se formeaz n cantiti succesive iar striaiunile transversale vizibile n

prisme reprezint cantiti zilnice de matrice produs, avnd un ritm de ;&91 zile.

La periferia prismei exist o zon ngust mai puin mineralizat dar bogat n


16/149

substane organic, denumit teaca prismei. ntre pereii prismelor apar spaii cu forme

diferite i aspect mai ntunecat dec*t corpul prismei, ceea ce indic un coninut mineral mai

mic. -cestea formeaz substaba interprismatic i constituie de asemenea structuri cu

rezistena minim la atacul carios.

@ubstana organic din structura smalului este grupat sub forme particulare numite

lamele, smocuri i fusuri.

Lamelele sunt structuri nemineralizate aran(ate vertical n smal i extinse la

ad*ncimi variate , de la suprafaa smalului p*n la (onciunea smal&dentin. Limea lor

variaz de la 9 micron n cazul dinilor temporari la microni n cazul celor permaneni. n

general sunt localizate cervical, dar la molari i premolari sunt nt*lnite i n dreptul

anurilor i fosetelor ocluzale, extinz*ndu&se at*t longitudinal c*t i radiar. Ble reprezint

prisme de smal nemineralizate sau substan organic interprismatic cu grad mic demineralizare.

Smocurile sau tufele smalului iau natere la (onciunea smal&dentin, de unde

avanseaz n diverse planuri pe > din grosimea smalului. -u o structur n panglic,

ntinz*ndu&se sub forma unor benzi continue n axul lung al dintelui, cu traseu rectiliniu

doar n apropierea dentinei, devenind ulterior ondulate.

'atorit complicatei dispuneri n spaiu, smocurile dau impresia unor structuri

fibrilare, apariia lor fiind legat de sc#imbrile brute ale direciilor prismelor de smal ce

prsesc (onciunea amelo&dentinar, fiind cel mai uor observate pe seciuni transversale.

La ora actual se consider c smocurile alctuiesc o structur aparte format din

prismele #ipomineralizate i #iperproteinizate ce alterneaz cu o reea fibrilar organic

!substana interprismatic".

Fusurilesunt zone de material organic cu deficit de mineralizare cu form fuziform,

mai puin ramificate dec*t smocurile, localizate n treimea intern a smalului, n apropierea

dentinei, cu o frecven maxim n zona cuspizilor i a coletului, av*nd o lungime medie de

911 microni. -ceste formaiuni sunt independente de direcia prismelor, sunt mai

abundente la nivelul cuspizilor i constituie zone de material organic cu deficit de

mineralizare.

n afara fusurilor, n stratul cel mai profund al smalului au fost identificate i alte

structuri, numitesferoide, situate la captul terminal al canaliculelor dentinare. 8usurile i

sferoidele sunt legate de unul sau mai multe canalicule dentinare care traverseaz


17/149

(onciunea smal&dentin.

Caria ncepe ntotdeauna la suprafaa smalului, debutul n dentin fiind legat de

expunerea direct la mediul cavitii bucale% abraziunea smalului sau lipsa congenital a

acestuia la nivelul coletului dintelui.

@malul este primul element supus demineralizarii, ns acesta nu cedeaz uor la

aciunea acizilor pentru c la nivelul suprafeei exist o zon de 1 microni care este

#ipermineralizat i are teste de microduritate cu valori ridicate, care se opune aciunii

acizilor. @malul este constituit n proporie de 0/2 din sruri minerale i /2 din substane

organice. Bste cel mai mineralizat esut al organismului.

?idroxiapatita are o solubilitate diferit ce depinde de p?&ul mediului. O saliv cu

un p? de =,E&;, saturat cu calciu i fosfor nu permite apariia procesului de

demineralizare. C*nd p?&ul atinge o valoare de /, / ncepe procesul demineralizarea iapare caria dentar.

3.1.%. specte micro&iologice

@tudiile asupra microflorei leziunilor carioase incipiente la om au confirmat natura

localizat a colonizrii suprafeelor dentare de ctre @treptococul mutans, a crui

concentraie a fost mult mai mare n zonele cu carii incipiente n comparaie cu cele fr

leziuni carioase. @e pare c acesta este mai puternic asociat cu apariia cariei dentare dec*t

Lactobaciullus.

-ceste observaii au fost obinute n urma studiului ntreprins de 'uc#in i an

?oute!90;E", care nu a pus n eviden succesiunea speciilor microbiene n cursul iniierii

i evoluiei cariei dentare. Alterior, Lang i colab.!90E;" au artat creterea numrului @tr.

mutans odat cu evoluia cariei i posibilitatea reducerii lor n cazul Jarestrii cariei.

@uccesiunea i variaia speciilor de @tr. mutans i Lactobacillus pot apare at*t la

nivelul plcii bacteriene c*t i al leziunilor carioase, fiind puternic influenate de condiiile

de mediu.

6eoriile ecologice acord un rol determinant mediului cavitii bucale asupracompoziiei microbiologice a plcii, deoarece p?&ul sczut al acestuia favorizeaz

demineralizarea smalului i creterea unor specii ca @tr. mutans i Lactobacillus.

3.1.'. Influena structurii smalului asupra apariiei cariei


18/149

dentare

Dezistena smalului dentar fa de leziunea carioas este influenat de factori

preeruptivi si posteruptivi. n prima categorie intr tulburrile metabolice, endocrine sau

afeciuni intercurente, care tulbur dezvoltarea normal a dintelui. Ca urmare, apar defecte

ale structurii normale a smalului numite displazii !modificarea dispunerii cristalelor de

#idroxiapatit" sau #ipoplazii !micorarea coninutului n sruri minerale i creterea

cantitii de esut organic".

'isplaziile i #ipoplaziile reprezint distrofii dentare care favorizeaz apariia leziunii

carioase sau grbesc evoluia acesteia, prin acumularea de plac bacterian n aceste

defecte structurale ale smalului. 4ravitatea lor este determinat de momentul apariiei

tulburrilor !cu c*t apar mai repede cu at*t mai grav", de intensitatea i durata acestora i

eventual nsumarea efectelor mai multor factori care acioneaza timp ndelungat. Bxist oserie de factori ce pot interveni negativ n cursul perioadei de formare a matricei organice

a smalului% carene ale vitaminelor - i C, oligoelemente, alimentaie, boli infecto&

contagioase.

Carena vitaminei - poate duce la leziuni #ipoplazice ale incisivilor temporari,

atrofierea organului smalului cu oprirea formrii smalului, lrgirea zonei de predentin i

mineralizarea parial a dentinei primului molar permanent.

Carena vitaminei C n copilrie !scorbut infantil" poate duce la apariia de

microc#isturi si micro#emoragii in organul smalului. La aduli nu apar modificri n

structura smalului dentar.

Oligoelementele !bor, vanadiu, molibden, mangan, fluor, stroniu, litiu i cupru"

reduc frecvena cariei dac sunt prezente n alimentaie n perioada de formare a dinilor.

-limentaia bogat n glucide favorizeaz apariia cariei dentare at*t datorit

influenelor sistemice preeruptive c*t i efectului local, de favorizare a fermentaiei i

scderiipH&ului. Bxperimental, lipsa proteinelor n perioada de formare a dinilor poate

duce la modificri morfologice de tipul dispariiei unor cuspizi sau micorarea coroaneidentare.

'intre bolile infecto&contagioase, doar ru(eola s&a demonstrat c poate produce

#ipoplazii ale smalului, dac apare n primul trimestru de sarcin.

)erturbrile aprute n cursul mineralizrii matricei smalului se datoresc n principal

carenelor de calciu i fosfor. -portul srac de calciu reduce cantitativ esuturile dure


19/149

dentare n formare, fr a avea efect asupra coninutului mineral total, spre deosebire de

fosfat, care nu reduce cantitatea de esut format dar scade coninutul mineral i afecteaz

structura dentinei. -ceste modificri nu afecteaz rezistena la carie, cu condiia ca n

alimentaie concentraia lor s nu scad sub 1,:2.

)strarea unui raport optim calciufosfor n alimentaie !de la >9 la 9" este

important pentru asigurarea proporiei optime de sruri !fosfai i carbonai" ce intr n

structura smalului. An raport crescut calciufosfat duce la includerea preferenial a

carbonailor n structura smalului, ceea ce atrage dup sine creterea susceptibilitii la

carie !smalul are o permeabilitate i solubilitate ridicate n condiiile reducerii p?&ului".

n aceast perioad prezena fluorului are un efect benefic, deoarece reduce

solubilitatea smaltului i crete deci rezistena la carie.

Carena vitaminei ' determin formarea unui smal #ipoplazic, puin rezistent laatacul cariogen. Fnsuficiena paratiroidian are efecte doar asupra dinilor n dezvoltare,

intervenind n formarea i mineralizarea matricei organice a smalului i dentinei, care are

ca efect nt*rzieri n erupia dentar. Fnsuficiena tiroidian poate duce la micorarea

coroanei dentare, dar mai ales la erupie nt*rziat.

n perioada de maturare preeruptiva a smalului se continu procesele de

mineralizare5 materialul organic scade de la 9/2 la 9&>2 n momentul erupiei, fenomen

ce nu favorizeaz formarea de noi cristale de #idroxiapatit ci creterea mrimii celor

existente.n aceast perioad este indicat administrarea pe cale general a fluorului,

datorit sc#imburilor ionice intense, care permit formarea fluorapatitei i creterea

cariorezistenei5 la acestea se adaug un aport alimentar normal de calciu i fosfai.

3.2. Dentina

3.!.1. specte topografice

'entina este un esut dur care ncon(oar suprafaa pulpei dentare at*t coronar c*t i

radicular, fiind acoperit de smal respectiv cement. @pre deosebire de smal care pe

parcursul vieii poate doar s&i reduc eventual grosimea prin abraziune, dentina i

mrete permenent volumul i grosimea prin depunerea dentinei secundare, prin

mineralizarea stratului de predentin situat la periferia pulpei dentare. La nivelul

suprafeelor ocluzale ale premolarilor i molarilor grosimea dentinei este cuprins ntre &;

mm5 la nivelul marginilor incizale ale dinilor frontali superiori ntre &/ mm, iar n regiunea


20/149

apical ntre 9& mm. Deducerea grosimii dentinei se datoreaz unor procese patologice

care acioneaz dinspre exterior !leziuni carioase, abraziuni" sau dinspre interior

!granulomul intern, resorbiile interne".

3.!.!. "roprieti fizice

'entina are culoare galben, cu un grad mic de transparen, care n anumite condiii

pot fi modificate. La v*rstnici transparena dispare prin obliterarea canaliculelor dentinare

prin depunerea dentinei secundare, n timp ce dinii insuficient mineralizai au un grad mai

mare de transparen. n cursul evoluiei proceselor carioase culoarea dentinei

demineralizate i infiltrate cu microorganisme este maro&brun. La dinii devitali culoarea

dentinei devine gri&cenuie datorit descompunerii #emoglobinei. 'uritatea dentinei pe

scala o#s este de /.

'entina este brzdat de canaliculele dentinare ce reprezint ci de acces spre pulpadentar a excitanilor fizici, c#imici i microbieni din mediul cavitii bucale, motiv pentru

care protecia oferit de dentin este mai mic dec*t cea a smalului.

3.!.3. "roprieti c#imice

'entina conine substane minerale n procent de =;2 !#idroxiapatit, carbonai de

calciu i magneziu, fluoruri, fosfat de calciu", organice >12 !colagen, mucopoliza#aride,

condroitin sulfai, mucoproteine" i 92 ap.

La nivelul dentinei componentele minerale sunt aceleai !#idroxiapatita", darcomponenta organic nu este 3eratina ci colagenul. 4radul de mineralizare al

#idroxiapatitei este mai sczut.

3.!.$. specte morfologice

n dentina se gsesc doua structuri care i confer o oarecare vulnerabilitate%

canaliculele dentinare i dentina interglobular, care este mai slab mineralizat. n anumite

condiii patologice, la nivelul smalului apar defecte de mineralizare care se evideniaz

macroscopic realiz*nd displazia5 apar i defecte de mineralizare numite #ipoplazii, aceste

noiuni fc*nd parte din grupul distrofiilor dentare.

?ipoplazia apare pe faa vestibular n 9 incizal. )ata alb cretoas un apare

niciodat n 9 incizal a dintelui, ci doar pe suprafeele aproximale ale molarilor i

premolarilor, ceea ce reprezint un element de diagnostic diferenial.

'entina nu este un esut direct interesat n iniierea procesului carios5 o importan


21/149

deosebit o reprezint (onciunea smal G dentin, pe care lipsa de fuzionare a celor dou

structuri o fac vulnerabil, fiind permeabil agenilor cariogeni. La acest nivel se face

extinderea cariei, cu posibilitatea de atac secundar al smalului !dinspre profunzime spre

partea extern".

'entina primar este caracterizat de prezena canaliculelor dentinare, care se extind

de la nivelul limitei smal&dentin i dentin&cement spre pulpa dentar. $umrul lor este n

medie de /1111mm> dar datorit dispoziiei radiare sunt mult mai numeroase n

apropierea pulpei ;/111mm> i mai puine la periferie 9/111mm>. Canaliculele dentinare

sunt mai numeroase n dentina coronar dec*t n cea radicular i au un diametru variabil,

care este de &: microni n apropierea pulpei i scade la 9 micron la periferie.

Canaliculele dentinare conin prelungirile odontoblatilor, numitefire !omes, care

sunt ncon(urate de o prelungire corespunztoare a membranei celulare care coninefilamente protoplasmatice, granulaii ribozomiale i uneori mitocondrii. ntre aceast

membran i peretele calcefiat al canaliculului exist un spaiu ngust n care se gsete

substana fundamental amorf de aspect fin granular, pe care unii au considerat&o o teac

protectoare i au numit&o teaca "euman.

n interiorul canaliculului dentinar exist i fibre colagene nglobate n substana

fundamental, paralele cu fibra 6omes i dispuse n mnunc#iuri, care i au originea n

stratul subodontoblastic al pulpei dentare, numite fire #orff. 'e asemenea, au fost

observate fibre nervoase amielinice, care nsoesc fibrele 6omes. ntre canalicule exist o

bogat reea de comunicaii, reprezentat de ramificaiile oblice sau orizontale, numite

canalicule secundare.

Canaliculele dentinare sunt ncon(urate de un esut dens, mineralizat, cunoscut sub

denumirea de aria translucid. La acest nivel sunt prezente numeroase fibre de colagen i

cristale de apatit. ineralizarea substanei fundamentale se face ntr&un ritm zilnic de :&E

microni, fiind mai redus n timpul nopii, ceea ce se poate evidenia pe seciunile

transversale sub forma unor striaii concentrice numite liniile de cre$tere %ner. -cestea

corespund ca numr, densitatei formare striaiunilor Detzius din smal.

-lturi de liniile Bbner, paralele cu camera pulpar i perpendiculare pe canaliculele

dentinare apar o alt categorie de linii, numite liniile de contur &'en. -cestea reprezint

zone de slab mineralizare, iar momentul naterii este marcat printr&o linie O


22/149

n apropierea limitei smal&dentin se pot observa uneori zone de dentin imperfect

mineralizat, numit dentin interglobular sauspaiile intergloulare )zermak. An aspect

similar apare i la limita dentin&cement, aceast zon fiind denumit stratul granular

!omes, care mpreun cu dentina interglobular constituie structuri cu rezisten minim la

carie.

n general, canaliculul dentinar are form de tirbuon, cu numeroase ramificaii

numite canalicule secundare, care se unesc cu cele provenite de la canaliculele din

vecintate i care la nivelul (onciunii smal&dentin par s fie n legtur cu fusurile i

smocurile smalului.

'entina aflat n apropierea pulpei dentare prezint caractere diferite, datorit

interferenei acestor dou esuturi con(unctive !pulpa dentar i dentina" i poart

denumirea depredentin. -ceasta este o band ngust de esut nemineralizat, situat nimediata apropiere a odontoblatilor, fiind alctuit n cea mai mare parte din substan

fundamental i fibre de colagen.

'entinogeneza din perioada formrii dintelui duce la depunerea dentinei primare5

acest proces continu i dup erupia dintelui, fiind o form de adaptare la abraziunea

fiziologic a esuturilor dentare dure, dentina astfel format av*nd denumirea de

secundar sau de reacie. -ceasta se depune neuniform pe suprafaa intern a camerei

pulpare i a canalelor radiculare, duc*nd astfel la micorarea volumului acestora. 'entina

secundar este mai puin mineralizat dec*t cea primar.

n cazul cariilor cu evoluie rapid are loc depunerea de dentin de reacie, care

urmrete separarea pulpei dentare de exterior printr&o punte de esut dur. -ceasta se

formeaz prin activitatea celulelor mezenc#imale din pulpa dentar, care n condiii

speciale pot lua locul odontoblatilor, distrui n urma evoluiei cariei sau abraziunii

exagerate. 'in punct de vedere structural, este o dentin cu puine canalicule dentinare sau

acestea pot lipsi, la fel ca fibrele 6omes i fibrele nervoase.

'in punct de vedere clinic este important faptul c uneori poriunile vestibulare i

orale ale dentinei nu se unesc, ls*nd o zon central nemineralizat, care se poate extinde

p*n la limita smal&dentin. n aceste cazuri, o fractur coronar simpl poate determina

expunerea pulpei dentare.

Odat cu naintarea n v*rst, la nivelul dentinei apar modificri macro& i

microscopice, care au o mare importan clinic. odificrile macroscopice sunt


23/149

reprezentate de formarea pe parcursul vieii a dentinei secundare, care sc#imb forma i

dimensiunea camerei pulpare i a canalelor radiculare. Fniial, acestea au un caracter

benefic, deoarece asigur posibilitatea realizrii cu succes a tratamentului endodontic, dar

cu timpul apare obliterarea canalelor radiculare, ceea ce face abordarea lor mult mai

dificil. 'entina secundar se depune ns i la nivelul pereilor canalelor laterale,

determin*nd adesea obstrucia complet a acestor spaii nguste, motiv pentru care

canalele laterale de la nivelul bi& sau trifurcaiei rdcinilor vizibile la dinii tineri apar

rareori n cursul tratamentului endodontic la pacienii aduli.

odificrile microscopice ale dentinei sunt reprezentate de obstrucia progresiv a

canaliculelor dentinare cu un esut mineralizat omogen, format dintr&o matrice

necolagenic i cristale mici de #idroxiapatit. 'epunerea dentinei intratubulare ncepe de

la apex av*nd o direcie ascendent, astfel nc*t la nivelul coroanei mineralizareaintratubular nu duce la obliterarea complet a canaliculelor nainte de v*rsta de ;1 de ani,

fenomen ce poate fi folosit ca indicator medico&legal. -ceste transformri ale dentinei duc

aadar la nc#iderea unui numr variabil de canalicule, ceea ce faciliteaz tratamentul

endodontic al dinilor devitali, unde combaterea infeciei este de cele mai multe ori o

problem.

3.3. Ce+entul

3.3.1. specte topograficeCementul este un complex organo&mineral de origine mezenc#imal care acoper

rdcina dintelui i asigur fixarea fibrelor parodontale. Bxist trei posibiliti de trecere de

la smal la cement% cementul susine smalul, raportul dintre smal i cement este Jcap la

cap, ntre smal i cement apare un spaiu, cu expunerea dentinei subiacente. n ultimul

caz, caria dentar poate debuta direct la nivelul dentinei sau pacienii pot acuza o

sensibilitate exagerat la agenii fizici sau c#imici din mediul bucal !#iperestezia de colet",

care se poate manifesta n lipsa procesului carios.

3.3.!. "roprieti c#imice

n compoziia cementului se gsesc substane organice !n special colage" n

proporie de /1&//2, restul de :/&/12 fiind reprezentat de sruri minerale !fosfai i

carbonai de calciu". La nivelul apexului dintelui, cementul ptrunde prin orificiul apical pe

o distan de 1,/&9mm, contribuind la formarea acestuia. Coninutul n substane


24/149

anorganice al cementului este mai redus dec*t n smal sau dentin, iar dispoziia srurilor

minerale sub form de cristale de #idroxiapatit este mai pregnant la periferia acestuia.

3.3.3. specte morfologice i funcionale

'in punct de vedere morfologic este constituit din cementul acelularsaufirilari

cementul celular. Cronologic, cel acelular se depune primul prin apoziie, fiind numit i

cementprimar. Cementul celular se formeaz ulterior, fiind numit i cementsecundar.

Cementul acelular acoper dentina radicular iar pe seciune prezint numeroase

striaiuni perpendiculare pe suprafaa extern, care corespund inseriilor fibrelor

parodontale. n absena celulelor, desfurarea proceselor metabolice este asigurat de un

sistem fin de canalicule cu dispoziie radiar.

@ubstana organic este alctuit din fibre colagene dispuse ntr&o reea, n oc#iurile

creia se afl cristale minerale de mrimi diferite. Bste mai dens la periferie dec*t ncentru i are o dispoziie stratificat caracteristic.

Cementul celular sau secundar se gsete la periferia celui acelular i este localizat

mai ales n zona apical i bi& sau trifurcaiei rdcinilor. -cesta conine numeroase spaii

lacunare numite cementoplaste, orientate paralel cu suprafaa n care se gsesc celule

specializate numite cementolaste. -cestea sunt n diferite stadii evolutive i au rol n

formarea matricei organice a cementului. Lacunele prezint numeroase prelungiri

canaliculare prin care comunic ntre ele5 acestea conin prelungirile citoplasmatice ale

cementoblatilor.

La limita dintre cement i dentin se observ o structur organic numit stratul

granular !omes. -cesta are aspect de benzi cu margini anfractuoase, fr limite precise,

fiind sediul unor procese metabolice complexe. La acest nivel au fost puse n eviden

zone de comunicare ntre canaliculele dentinare i lacunele cementului. @tratul granular

6omes i zonele intercelulare conin mai ales mucopoliza#aride neutre. La suprafaa

cementului, acolo unde au loc activiti metabolice intense, se gsesc cantiti importante

de fosfataz alcalin.Caracteristica principal a cementului este apoziia continu, care permite astfel

inserarea de noi fibre colagene parodontale numitefirele Sharpe*, ce asigur integritatea

parodoniului i permit pstrarea funciilor sale n limite normale. ult mai rar, la nivelul

cementului apar fenomene de resorbie, produse sub aciunea traumatismelor ocluzale

violente, a forelor ortodontice incorect aplicate sau a unor stri patologice


25/149

!#ipovitaminoze - i ', #ipotiroidie, 6MC, etc.".

'epunerea continu de cement este un proces biologic compensator, care asigur

meninerea integritii i funcionalitii parodoniului. ?iperplazia cementului apare n

condiii de suprasolicitare a dintelui, c*nd depunerile au un aspect neuniform pe suprafaa

radicular, urmrind ntrirea mecanismelor de susinere ale dintelui.

Cementul radicular are o serie de particulariti funcionale i anume% intervine n

fixarea dintelui n alveol, este sediul unor procese metabolice importante ce asigur

integritatea i funcia normal a parodoniului i poate constitui sediul unor modificri

patologice, n cazul parodontopatiilor marginale cronice.

Concluzii

'ac nu am accepta rolul structurilor dentare n apariia cariei nu am putea explica o

serie de aspecte clinice% apariia brusc a cariei multiple ntr&o cavitate bucal indemn p*n

atunci la un individ care nu i&a modificat obiceiurile alimentare5

apariia de carii simetrice i simultane la nivelul dinilor omonimi5

exist tineri la care n mod progresiv se distrug prin procese carioase toi

incisivii superiori5

apariia recidivei de carie la acelai dinte n ciuda tratamentului corect

executat anterior5 exist situaii n care cariile generalizate se opresc brusc n evoluie pe

partea n care se lezeaz simpaticul cervical5

apariia de carii generalizate la colet n radioterapia cancerului laringian

sau faringian, n ciuda proteciei dintelui cu folie de plumb.

Capitolul ,

R&'*' A'I%ENTA-IEI N ETI&$AT&(ENIA

CARIEI DENTARE

,.1. Date generale


26/149

Caria dentar este un proces dinamic ce se desfoar la interfaa dintre placa

bacterian i esutul dentar dur, fiind reprezentat de demineralizarea substanei anorganice

i distrucia necrotic consecutiv a tramei organice. 6ransformarea leziunii iniiale

reversibile necavitare ntr&o leziune cavitar este consecina perturbrii ec#ilibrului dintre

procesele permanente de demineralizare i remineralizare care au loc la suprafaa

smalului.

Caria dentar este o caracteristic a organismelor vii, fiind absent dup moarte.

Bste de asemenea o afeciune multifactorial, caracterizat prin distrucia localizat a

esuturilor dentare dure sub aciunea microorganismelor, pentru apariia ei fiind necesar

interaciunea n timp a florei cariogene cu alimentele fermentabile pe un teren susceptibil,

reprezentat de saliv i dini.

Dezultatele studiilor epidemiologice asupra cariei dentare i a complicaiilor ei localei generale (ustific eforturile fcute n diferite ri ale lumii pentru elucidarea problemelor

legate de etiopatogenia i profilaxia acestei afeciuni.

6rebuie subliniat faptul c mecanismul de apariie al cariei dentare nu este nici astzi

complet cunoscut, fiind elaborate n timp peste >11 de teorii care ncearc s explice acest

lucru. -ceste incertitudini au pornit de la faptul c procesele care au loc la nivelul

esuturilor dure dentare sunt complexe, diferitele ipoteze av*nd doar rolul de a elucida o

anumit component etiopatogenic, fr a putea cuprinde ntregul proces ntr&o concepie

unic, care s ofere o explicaie tiinific satisfctoare.

Fndiferent de poziia pe care se situeaz diferii autori, un fapt este recunoscut n

unanimitate% caria dentar este un proces patologic nsoitor i condiionat de civilizaie, n

special de obiceiurile alimentare.

8actorii etiologici ai leziunii carioase nu sunt ntotdeauna identici cu cei care

pledeaz pentru un risc crescut de apariie de noi leziuni. )rintre factorii de risc predictori

ai cariei dentare se numr at*t factorii etiologici clasici c*t i cei asociai apariiei leziunii

carioase, care au efecte de iniiere a procesului carios sau de evoluie a acestuia spre faza

ireversibil, cavitar.

8actorii de risc n apariia de noi leziuni carioase au fost mprii n pozitivi i

negativi5 alturi de prezena unor indici carioi redui, o rat salivar i o capacitate

tampon normal, un numr mic de @treptococi mutans i lactobacili salivari i utilizarea

sistemic a fluorului, prezena unui numr mare de leziuni remineralizate este considerat


27/149

factor pozitiv de importan ma(or.

n mod corespunztor, alturi de indici carioi cu valori ridicate, saliv cu rat

sczut de secreie i capacitate tampon diminuat, nivel salivar crescut de streptococi

mutans i lactobacili i absena folosirii fluorului, prezena unui numr mare de leziuni

iniiale active de smal este considerat un factor negativ de risc la carie.

-stfel, prezena leziunilor iniiale de smal !ca determinant ma(or de risc la carie"

depinde de mai muli factori%

bioc#imia i morfologia smalului dentar5

factori biologici de risc din placa bacterian5

factori de risc din saliv5

factori de risc epidemiologici5

factori alimentari, de igien oral i comportamentali.

-limentaia contemporan, ncep*nd cu cea a mamei n timpul sarcinii, deci n

primele faze ale odontogenezei, are un efect important asupra rezisteneinaturale la carie5

pentru omul modern aceast influen a fost una negativ, deoarece a dus la o rezisten

sczut a dinilor fa de atacul cariogen, spre deosebire de popoarele primitive, la care

frecvena cariei era mult mai redus.

@tudiile experimentale au dovedit ns c leziunea carioas nu apare n absena

microorganismelor nici c#iar n cazul defectelor structurale ale smalului sau dentinei.-stzi, ca rezultat al numeroaselor cercetri de laborator i observaii clinice s&a a(uns la

identificarea factorilor eseniali n apariia cariei dentare i anume% flora microbian a

cavitii bucale constituit sub forma plcii bacteriene, calitatea esuturilor dure dentare i

alimentaia. )e l*ng acetia un rol important mai (oac saliva, ereditatea, forma i poziia

dinilor i viaa social.

)rocesul carios iniial apare datorit aciunii acizilor rezultai n urma transformrii

#idrailor de carbon din alimentaie de ctre microorganismele cavitii bucale. -limentaia

(oac un rol important n geneza cariei, acion*nd pe dou ci% prerezorbtiv i

postrezorbtiv. -ciunea prerezorbtiv se desfoar la nivelul cavitii bucale iar cea

postrezorbtiv are loc dup absorbia alimentelor.

"rerezor&tiv% din punct de vedere al proteciei dintelui alimentele trebuie s fie c*t

mai dure. O alimentaie mai dur necesit un efort masticator mai mare care asigur


28/149

autocurirea dinilor. n timpul efortului masticator, prin plimbarea bolului c*t i datorit

aciunii muc#ilor obrazului, resturile alimentare care pot stagna sunt ndeprtate duc*nd

la o auto&ntreinere !autocurire". Aneori pacienii nu pot folosi o #emiarcad datorit

durerii i n aceste cazuri se pune n eviden foarte mult depozit moale i concrement

tartric.

-limentele mai dure stimuleaz secreia salivar care mpreun cu micrile

musculaturii i ale limbii ndeprteaz fragmentele alimentare, ce pot fermenta i pot

produce astfel acizi. -limentele mai dure determin apariia abraziunii, care este un

fenomen de uzur al suprafeei ocluzale i aproximale ale diniilor.

)rin uzur, ocluzal scade nlimea pantelor cuspidiene i se terge relieful accidentat

!anturi i gropie ocluzale". ntreaga suprafaa ocluzal se poate transforma ntr&una

plan, care este nefavorabil acumulrii de plac bacterian i astfel este lipsit de risculapariiei procesului carios.

-proximal contactul dintre dini se realizeaz iniial printr&un punct, apoi devine o

linie iar apoi o suprafa. )rin fenomenul de abraziune se micoreaz diametrul mezio&

distal al coroanei dintelui, dar dinii rm*n n contact pentru c au tendina de mezializare

continu, fenomen care are caracter compensator. )e msur ce individul nainteaz n

v*rst, papila interdentar care umple spaiul interdentar se retract.

"ostrezor&tiv% dup resorbie alimentele influeneaz structura dentar doar n

perioada de formare sau uneori i imediat dup erupia dintelui pe arcad. Bste influenat

compoziia salivei care dac este bogat n calciu, fosfor i fluor poate participa la

fenomenele de remineralizare ale cariei incipiente.

,.2. /iraii e carbon

'intre principiile alimentare, cele mai importante sunt #idraii de carbon, careconstituie sursa nutritiv pentru dezvoltarea microorganismelor i constituie un rezervor

pentru producerea de acizi, ce intervin apoi n fenomenele de demineralizare ale smalului,

dentinei i cementului.

Dolul #idrailor de carbon n geneza cariei a fost demonstrat prin urmtoarele

constatri%


29/149

@tudiul alimentaiei popoarelor primitive5

@tudiul alimentaiei n perioade de restricii alimentare5

Bxperiene pe animale5

Observaii efectuate la anumite grupe de subieci care nu pot ingera#idrai de carbon5

Cercetri epidemiologice viz*nd posibilitatea nlocuirii anumitor

#idrai de carbon cu nlocuitori de za#r i aprecierea incidenei

mbolnvirii prin carie.

$.!.1.(tudiul alimentaiei popoarelor primitive

Fnvestigaii epidemiologice fcute de ctre )rice au demonstrat c populaia

primitiv avea o inciden foarte sczut de carie !92". )e msur ce aceasta a venit ncontact cu civilizaia i a mprumutat obiceiuri alimentare mai sofisticate, incidena cariei a

crescut la 1&:12.

)rimul studiu epidemiologic modern a fost efectuat in 90/ in 4roenlanda, scopul

fiind de a compara indicele de mbolnavire prin carie al populaiei din centrul insulei, cu o

alimentaie nesc#imbat de sute de ani, cu cel al populaiei din vestul insulei, care a

abandonat dieta bogat n grsimi i proteine n favoarea celei n care predominau

conservele, cerealele i dulciurile.

La cel de al doilea lot s&a observat o cretere semnificativ a numrului de carii, dar

odat cu revenirea la vec#ile obiceiuri alimentare, leziunile se opreau n evoluie i nu mai

apreau noi carii.

@tudiul alimentaiei populaiei africane bantu a demonstrat c urbanizarea atrage

dup sine creterea incidenei cariei dei cantitatea de #idrocarbonate din alimentaie a

rmas aceeai5 concluzia a fost c alimentaia natural, primitiv, conine un factor

protector mpotriva cariei dentare, care se pierde n cursul procesului de rafinare. -stfel,

gradul de rafinare al alimentelor este la fel de important ca i creterea concentraieiglucidelor.

$.!.!. (tudiul alimentaiei )n perioadele de restricii

alimentare

n perioadele n care producia de za#r a fost sczut sau pro#ibit !rzboi" c*nd


30/149

consumul era raionalizat, mbolnvirile prin carie erau de negli(at. n cursul celui de al

doilea rzboi mondial consumul de za#r a fost redus cu >, cresc*nd consumul de orez,

cartofi, legume i p*ine integral, ceea ce a avut ca rezultat reducerea incidenei cariei

dentare. 'up rzboi, odat cu revenirea la consumul de za#r, indicele de afectare prin

carie a crescut.

$.!.3. *xperiene pe animale

Bfectul prerezorbtiv al glucidelor a fost demonstrat prin studii pe animale de

laborator cosangvine sau n parabioz. -stfel, doi obolani au fost unii c#irurgical prin

peritoneu i arter mezenteric, av*nd astfel o circulaie comun, fapt confirmat prin

administrarea fluoresceinei unuia dintre animale care se evidenia apoi i la celalalt.

)rimului animal i s&a administrat o dieta bogat n #idrai de carbon, pipetat sub

form lic#id n cavitatea bucal. 4licemia a devenit aceeai la ambele animale, dar cariidentare au aprut numai la animalul ai crui dini au venit n contact cu structurile dentare.

-stfel s&a demonstrat obligativitatea contactului direct ntre #idraii de carbon i dinte.

Bfectul postrezorbtiv al #idraiilor de carbon a fost demonstrat pe obolani de un an

crora li s&a administrat cu pipeta o diet cariogen nainte de erupia dinilor. An alt lot de

obolani a fost #rnit cu o diet similar dup erupia dinilor pe arcad. 7i obolanii din

primul lot au primit dup erupie aceeai diet cariogen. )rima grup a prezentat mai

multe procese carioase.

n acest fel s&a demonstrat c excesul de #idrai de carbon influeneaz n mod

negativ structurile dentare dure, care devin vulnerabile la atacul caroigen.

$.!.$. +&servaii asupra grupurilor de pacieni care nu pot

ingera #idrai de car&on

Bxist persoane care prezint ceea ce se numete intoleran la fructoz, o

enzimopatie de tip ereditar interes*nd aldolaza #epatic. C*nd se inger fructoz indivizii

acuz stare de ru, greuri, ameeli, p*n la com glicemic, ceea ce&i determine s evite

consumul de fructoz. Fnvestigaiile epidemiologice au demonstrat c aceti pacieni au o

inciden extrem de sczut a mbolnvirii prin carie, aproape c nu necesit tratamente


31/149

protetice, fa de persoanele sntoase.

$.!.%. ,nlocuitorii de za#r

4lucidele au fost considerate unul din factorii eseniali n apariia i evoluia

leziunilor carioase, iar ponderea lor n alimentaie rm*ne foarte mare, motiv pentru care s&

a impus gsirea unor substane care s nlocuiasc za#rul, dar care s nu aib efectele

nocive ale acestuia.

-u fost realizate studii asupra mai multor substane n ceea ce privete gustul,

toxicitatea, aciunea cariogenic, efectul bioc#imic asupra plcii bacteriene, influena

asupra florei microbiene a cavitii bucale c*t i costurile de producie. n aceast

categorie un rol important este ocupat de ndulcitorii calorici formai din polioli, care

odat a(uni n cavitatea bucal nu determin scderea semnificativ a p?&ului. Cei mai

importani reprezentani sunt % sorbitolul, xilitolul i lHcasinul.Kilitolul este un alcool natural pentozic ce se gsete n numeroase fructe i n

ma(oritatea legumelor, iar n organismul uman apare ca intermediar n metabolismul

glucidic. Bste lipsit de toxicitate i poate fi considerat o surs fiziologic de energie.

Kilitolul este cunoscut de mai bine de un secol, dar numai n ultimele decenii a fost

evaluat importana sa bilogic, ntrunind ma(oritatea condiiilor considerate eseniale

pentru un substituent al za#rului. Bste la fel de dulce i are aceeai valoare caloric cu

sucroza, cea mai important caracteristic fiind imposibilitatea de a fi fermentat de

microorganismele plcii bacteriene.

Cercetrile pe animale de laborator realizate de Leac# i 4reen n 90E1 au scos n

eviden capacitatea xilitolului de a preveni i c#iar de a reduce incidena cariei dentare de

la nivelul fisurilor, datorit probabil efectului su de remineralizare a leziunilor iniiale ale

smalului.

@tudii ulterioare au confirmat efectul de susinere al remineralizrii exercitat de

xilitol. a3inen i @c#einin !90E>" au artat c folosirea gumei de mestecat cu xilitol

crete nivelul calciului din placa bacterian, fenomen ce este deseori corelat cu o activitatecariogenic redus. ai mult, ei au declarat c acest alcool se poate lega de calciu formnd

un complex ce acioneaz ca rezervor din care ionii de calciu urmeaz s fie eliberai n

momentul scderii p?&ului mediului bucal. Concluzia studiilor lor a fost c xilitolul are trei

efecte eseniale% este noncariogenic, cariostatic i anticariogenic.

Bfectul noncariogenic se datoreaz structurii sale c#imice, fiind alctuit numai din /


32/149

atomi de carbon. -ceast substan de ndulcire nu e scindat de microorganismele

cavitii bucale i de @treptococul mutans care este cel mai mare productor de acid.

)resupun*nd c un individ folosete numai xilitol, totui n cavitatea bucal apare o

cantitate minim de acid produs nu prin scindarea xilitolului ci apruta ca rezultat al

proprietii streptococului de a produce acid i n lipsa oricrei surse externe de glucide.

-li autori au sugerat c gustul dulce al xilitolului stimuleaz remineralizarea prin

efectul de cretere al fluxului salivar, ceea ce permite unei cantiti sporite de ioni de calciu

i fosfat s ptrund n grosimea plcii bacteriene. Cercetrile enunate s&au fcut ns

dup publicare n 90;/ a celui mai amplu studiu asupra xilitolului realizat de a3inen i

@c#einin la Aniversitatea din 6ur3u !8inlanda". Conform rezultatelor lor, nlocuirea

complet a glucidelor din alimentaie cu xilitol a dus la absena leziunilor carioase n

grupul de studiu pe o perioad de > ani. nlocuirea parial a sucrozei cu xilitol adeterminat de asemenea reducerea numrului leziunilor carioase, observaie pe care s&a

bazat afirmaia privind efectul anticariogenic al xilitolului. @&a sugerat c acesta este

rezultatul unor modificri bioc#imice care au loc n cavitatea bucal care cuprind creterea

fluxului salivar, a capacitii tampon i a p?&ului.

odificrile produse n compoziia florei microbiene a cavitii bucale au fost de

asemenea n atenia autorilor studiului5 acetia au artat c nu apare o adaptare a

microorganismelor la xilitol, fiind observat c#iar reducerea numrului germenilor

acidogeni i acidurici, alturi de reducerea cu /12 a cantitii de plac bacterian.

Concluzia general a fost c doza zilnic de &9/ grame de xilitol reduce semnificativ

dezvoltarea plcii bacteriene, cu condiia s nu se mreasc simultan cantitatea de sucroz

din alimentaie.

icroorganismele predominante ale plcii bacteriene nu pot fermenta xilitolul,

afirmaie susinut de studii pe culturi bacteriene pure, excepie fc*nd doar specii de

Lactobacillus i )ropionibacterium. Fmportana @treptococului mutans este dat de

capaciatea sa de a produce acid ca rezultat al folosirii poliza#aridelor intracelulare, pe care

le nmagazineaz n interitoriul celulei.

Bfectul cariostatic se datoreaz faptului c folosirea xilitolului poate favoriza

remineralizarea, corectarea defectelor incipiente rezultate n urma aciunii acizilor. n saliv

se gsesc toate elementele minerale care pot determina remineralizarea defectelor

incipiente ale smalului. @aliva cu xilitol este alcalin, mai bogat n acizi aminai i amine,


33/149

depind un p? de ;,>&;.:. )rin aceast alcalinitate crescut a lic#idului bucal se

favorizeaz precipitarea unor sruri pe zonele de defect ale smalului, ani#ilindu&se

pierderea de duritate a smalului i se corecteaz defectele de demineralizare.

Bfectul anticariogenic se bazeaz pe faptul c xilitolul are efect antimetabolic fa de

@treptococul mutans i n acelai timp mpiedic acumularea de plac bacterian la nivelul

suprafeelor dentare. Deducerea acumulrii de plac depinde de cantitatea de xilitol

ingerat i de perioada c*t se recurge la xilitol. Cu c*t perioada este mai mare cu at*t

posibilitatea de remineralizare crete.

n concluzie, xilitolul nu poate fi metabolizat de flora microbian a cavitii bucale,

stimulez secreia salivar i reduce acumularea de plac bacterian. -re efect laxativ mai

slab n comparaie cu sorbitolul i lHcasinul i poate fi folosit cu succes n paste de dini,

gume de mestecat sau substitueni de saliv.@orbitolul este considerat lipsit de nocivitate, cu risc redus de apariie al cariei, dar

ingerat n cantiti mai mari poate duce la tulburri gastro&intestinale !diaree".

LHcasinul este un amestec de polioli cu cariogenicitate redus, care se folosete n

produse za#aroase obinute industrial.

)rin folosirea permanent a za#rului apar mari scderi de p? exemplificate de curba

lui @tep#an. An p? de /,/ este suficient pentru apariia demineralizrii. p?&ul ncepe s

creasc fiind tamponat de saliv i dup 9> ore revine la ;,>.

6ot n spri(inul demonstrrii rolului #idraiilor de carbon n geneza cariei a rezultat

un studiu realizat de N#leman, care a propus colaboratorilor s&i #rneasc copiii cu o

diet srac n #idrai de carbon. 'up >/ de ani doar unul dintre subiecii investigai a

prezentat o leziune carioas !dieta anticariogen este total lipsita de glucide".

n @A- s&a comercializat za#rul Candle. Consumul acestor glucide nu este nociv

structurii dentare, deoarece fiind nerafinat se transform limitat n acid, conine mult Ca,

8e i are principii protectoare fa de suprafaa smalului.

La ora actual rolul #idraiilor de carbon n apariia cariei dentare este de

necontestat, iar sc#imbarea obiceiurilor alimentare i nlocuirea za#rului cu alte substane

cu gust dulce este greu de realizat.

Bxist #idrai de carbon care au o aciune cariogen mai redus dec*t za#rul,

acetia fiind reprezentai de siropul de porumb !/12 fructoz i /12 glucoz, care are

unele avanta(e n prevenirea cariei", palatinoza !care este un diza#arid" i za#rul de


34/149

cuplare !format dintr&un amestec de polimeri de fructoz i glucoz, cu efect cariogen

redus".

estecarea trestiei de za#r, prin stimularea secreiei salivare, determin o reducere

mai puin semnificativ a p?&ului local n comparaie cu cltirea cavitii bucale cu o

soluie ndulcit de za#r, dei trestia crud are o cariogenicitate similara za#rului

nerafinat.

-lte cercetri au artat c n produsele alimentare naturale neprelucrate exist

substane care scad incidena cariei5 astfel, fina neagr de gr*u, melasa i siropul de trestie

de za#r nerafinat reduc solubilitatea #idroxiapatitei, n comparaie cu produsele obinute

prin rafinarea lor, datorit prezenei fosfailor organici sau a substanelor tampon. n plus,

trebuie subliniat c n produsele prelucrate industrial procentul de glucide este cuprins

ntre =1&9112 iar n cele naturale este sub >12.)entru evitarea consumului excesiv de za#r se poate recurge i la folosirea

ndulcitorilor necalorici, care nu pot fi transformai n acizi de flora microbian de la

nivelul cavitii bucale, dar care au gust dulce puternic fiind totodat lipsii de putere

caloric. 'intre acetia amintim%

za#arina G folosit ca ndulcitor !pentru ceai, cafea" sau inclus n

produse alimentare sau paste de dini5

ciclamatul G doar ca produs de ndulcire a buturilor5

aspartamul G folosit n buturi, ng#eat, gum de mestecat, etc.

Dezultatele studiilor epidemiologice i experimetale pot fi sintetizate n urmatoarele

concluzii%

La grupurile de populaie cu alimentaie raional, n care aportul de glucide

este redus exist o inciden scazut a cariei dentare5

8recvena cariei dentare crete dac aceti indivizi trec la o diet bogat n

produse za#aroase rafinate5

Bxist o relaie direct ntre frecvena cariei i consumul de glucide ntre

mese5

Contactul dintre za#aroz i placa bacterian duce la efect cariogen rapid5

Cariogenicitatea alimentelor este determinat de durata i frecvena expunerii

la za#r i mai puin de produsul n sine.


35/149

Bfectul prerezorbtiv al #idrailor de carbon este legat nemi(locit de placa bacterian.

-ceasta este un agregat de microorganisme care ader ntre ele i de suprafaa dintelui, iar

#idraii de carbon particip nemi(locit la formarea ei, favoriz*nd depunerile pe suprafeele

dentare.

$.!.'. -olul pinii in apriia carieidentare

)rerezorbtiv p*inea acioneaz n primul r*nd prin duritatea sa, care intervine n

procesul de uzur al suprafeelor dentare, respectiv n procesul de abraziune. )*inea mai

tare este nefavorabil apariiei procesului carios deoarece prin favorizarea abraziunii,

terge retentivitile suprafeelor coronare, mpiedic*nd formarea depozitelor moi,

respectiv a plcii bacteriene.

La nivelul suprafeelor dentare apar urmtoarele depozite%

9. )elicula, care este un film subire de material organic !glicoproteic" ce se depunela nivelul tuturor suprafeelor dentare i este lipsit de microorganisme.

>. ateria alba este o depunere amorf fr structur, lipsit de microorganisme,

care nu ader de suprafaa dentar i se ndeprteaz foarte uor cu a(utorul spraH&ului.

. )laca bacterian ce reprezint un ecosistem alctuit din microorganisme

!milioane" unite ntre ele i de suprafeele dure din cavitatea bucal prin substane de

c#ituire.

:. 6artrul dentar care este plac bacterian calcificat.

Devenind la p*ine, amintim c duritatea ei nu permite formarea depozitelor amintite

cu excepia tartrului. n procesul de obinere al p*inii, prin mcinarea gr*ului rezult un

praf abraziv datorit frecrii pietrelor de moar, care ofer caracterul abraziv. 8ina

obinut ns prin te#nologii moderne nu mai conine acest praf i i pierde aceast

calitate.

)ostrezorbtiv p*inea are aciune nefavorabil atunci c*nd predomin n

alimentaie, pentru c perturb fenomenele de mineralizare ale dinilor. )*inea conine

toxamin, antagonistul vitaminei ', care intervine n fenomenul de mineralizare. )rinblocarea vitaminei ', toxamina mpiedic fenomenul de mineralizare.

n timpul alimentaiei trebuie s tim cu ce s combinm p*inea% p*inea neagr n

combinaie cu dulciuri !gem" crete incidena mbolnvirii prin leziune carioas. )*inea

alb n combinaie cu untul i br*nza scad incidena cariei.

n procesul de mineralizare a dinilor sunt necesare srurile minerale !Ca i )" n


36/149

proporie de 9% 9. )*inea conine Ca mult dar acesta este asimilat foarte greu de organism.

La ora actual, n general se prefer p*inea alb dintr&o fain foarte fin. -ceast fin nu

conine germenele bobului de gr*u i nici tr*a. 'iminu*nd aceste dou componente fina

nu mai conine sruri minerale, proteine, vitamine i aminoacizi. n procesul clasic de

obinere a p*inii se utilizeaz dro(dia de bere care conine o invertaz care intervine n

fermentaia alcoolic n urma descompunerii glucozei.

n apariia cariei dentare un rol important l are timpul de stagnare al dulciurilor n

cavitatea bucal, cunoscut sub denumirea de clearance salivar, care este influenat n

primul r*nd de concentraia glucidelor i cantitatea de saliv excretat. Cel mai scurt timp

de clearance l nt*lnim n cazul buturilor rcoritoare, p*inii, legumelor i fructelor5 acesta

este mai lung n cazul dulciurilor i atinge valoarea maxim la guma de mestecat.

Creterea timpului de clearance constituie un factor favorizant n apariia carieidentare i poate fi determinat de reducerea ritmului de secreie a salivei, creterea

v*scozitii acesteia sau prezena unor factori retentivi !carii sau obturaii i lucrri

protetice incorecte".

Deducerea clearence&ului salivar al glucidelor poate fi redus prin aplicarea unor

msuri, dintre care amintim% stimularea secreiei salivare, ingerarea de legume i fructe,

consumul de produse lactate care readuc p?&ul la valori normale, peria(.

)otenialul cariogen al alimentelor se calculeaza n funcie de raportul dintre mono&,

di& i poliza#aride din compoziia lor, la care se adaug un consum frecvent i capacitatea

de difuziune rapid n placa bacterian.

onoza#aridele sunt reprezentate de glucoz i fructoz care se gsesc n miere i

fructe. 'iza#aridele sunt reprezentate de za#aroz, lactoz i maltoz5 cel mai mare

potenial cariogen l are za#aroza deoarece constituie principalul substrat nutritiv al

microorganismelor din cavitatea bucal i asigur sinteza poliza#aridelor extracelulare

solubile !levan, dextrani solubili" i insolubile !dextran, mutan", care nu se pot obine din

alte glucide.

$.3. /ipidele

Lipidele intervin n geneza cariei datorit faptului c reprezint un ve#icol i solvent

pentru vitaminele liposolubile -, ', . Lipidele au rol profilactic n geneza cariei, pentru

c acoper suprafeele dentare realiz*nd un manon de protecie fa de depunerea plcii

bacteriene i a aciunii #idrailor de carbon. Ca exemple putem da incidena sczut a cariei


37/149

la italieni, care m*nc*nd paste consum mult ulei sau esc#imoii care au o alimentaie

bogat n lipide.

Lipidele intervin n prevenirea apariiei cariei dentare prin mai multe mecanisme%

nlocuirera #idrailor de carbon din alimentaie5

acoperirea fragmentelor alimentare cu un film protector, ceea ce reduce

timpul de clearance i degradarea enzimatic n cavitatea bucal5

formarea unei bariere protectoare pentru smal5

in#ibarea glicolizei ca urmare a efectului antimicrobian a unor acizi grai.

$.$. "roteinele

)roteinele au un rol important n formarea matricei organice a smalului i a dentinei.

)rimul element care se formeaz este matricea organic reprezentat de 3eratina la nivelulsmalului i de colagen la nivelul dentinei. )rezena proteinelor favorizeaz formarea celor

dou componente care bine structurate asigur rezistena la atacul cariogen.

)roteinele care intervin n formarea matricei organice sunt reprezentate de

aminoacizi ca arginina i lizina. -cetia trebuie s se gseasc ntr&o cantitate suficient, iar

n situaii n care sunt srac reprezentai n alimentaie apar tu

caria simpla

Documents