77818849 a hemostazei si fibrinolizei

Lucrări practice Fiziologie I

1

ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT

Echilibrul fluido-coagulant reprezintă procesul de menţinere a fluidităţii sangvine datorită echilibrului dintre hemostază şi fibrinoliză. Echilibrul dintre cele două procese asigură atât starea fluidă a sângelui circulant, cât şi capacitatea sa de a coagula.

1. HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂ Definiţie. Hemostaza reprezintă ansamblul de fenomene care asigură oprirea spontană a hemoragiilor produse ca urmare prin leziuni vaselor mici, şi la care participă factori celulari, tisulari, vasculari şi umorali. Timpii hemostazei :

• Hemostaza primară sau timpul vasculo-plachetar asigură oprirea temporară a sângerării în două etape: - etapa vasculară - vasoconstricţie localizată la nivelul arteriolelor şi a sfincterelor

precapilare, determinată de leziunea peretelui capilar - etapa plachetară (trombocitară) - formarea trombusului alb plachetar care începe

imediat după timpul vascular şi se realizează prin activarea, aderarea şi agregarea trombocitelor la locul leziunii peretelui vascular, urmată de procesul de metamorfoză vâscoasă

• Hemostaza secundară sau coagularea asigură oprirea definitivă a sângerării prin formarea cheagului roşu de fibrină cu participarea unor factori trombocitari - fosfolipidul 3 plachetar (Fp3), dar mai ales a factorilor plasmatici ai coagulării:

I fibrinogen II protrombină III tromboplastina tisulară IV Ca2+

V proaccelerină VII proconvertină VIII antihemofilic A IX antihemofilic B X Stuart - Prower XI antihemofilic C XII Hageman XIII factorul stabilizator al fibrinei (FSF)

Clasificarea factorilor plasmatici ai coagulării:

• Factori trombino-sensibili - I, V, VIII, XIII - activaţi în prezenţa unor cantităţi mici de trombină - inactivaţi în prezenţa unor cantităţi mari de fibrină

• Factori dependenţi de vitamina K – II, VII, IX, X - sintetizaţi exclusiv în ficat - necesită prezenţa obligatorie a vitaminei K

• Factorii fazei de contact - XI, XII - activare la contactul cu structuri rugoase sau electric negative subendoteliale - nu necesită pentru activare prezenţa Ca2+


2

Etapele coagulării: 1. Formarea protrombinazei - complex enzimatic alcătuit din factorii Xa, Va, Fp3 şi Ca2+, format în urma activării, în cascadă, a factorilor plasmatici ai coagulării prin două mecanisme:

2. Formarea trombinei - mecanismul comun celor două căi de activare a tromboplastinei.

3. Formarea cheagului de fibrină - presupune transformarea fibrinogenului în fibrină, sub acţiunea trombinei, trecând prin etapele: proteolitică, de polimerizare şi de stabilizare.

4. Retracţia cheagului - scurtarea lungimii filamentelor de fibrină şi expulzia componentelor sangvine din structura cheagului, sub acţiunea trombosteninei (factorul plachetar 7, Fp7) eliberată de trombocitele intacte rămase în reţeaua de fibrină.

MECANISM INTRINSEC

(intravascular)

MECANISM EXTRINSEC

(extravascular)

structuri

subendoteliale

prekalicreină

kalicreină

kinină kininogen

XII →→→→ XIIaαααα + XIIaββββ

XI →→→→ Xa

IXa

Ca2+

Fp3

VIIIa

X

Xa

Ca2+

Fp3

Va

VIII

trombină

V

trombină

IX →→→→IXa Ca

2+

distrucţii tisulare

VII

VIIa

III

Ca2+

X

Ca2+

III

protrombină Xa, Ca

2+, Fp3, Va

trombină

fibrinogen

trombină

fibrină solubilă instabilă

fibrină insolubilă

stabilă

XIII

XIIIa

Ca2+


3

1.1. TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI PRIMARE

• Etapa vasculară → testul fragilităţii capilare Rumpell-Leede (testul garoului) • Etapa trombocitară → explorarea seriei trombocitare • Test global (vascular și trombocitar) → timpul de sângerare Duke

1.1.1. Testul fragilităţii capilare Rumpell-Leed (testul garoului) Principiu. Rezistenţa sau fragilitatea capilarelor se apreciază prin numărul de peteşii (hemoragii mici, punctiforme) apărute în zona investigată în condiţiile creşterii temporare a presiunii intracapilare. Tehnica. Se aplică manşeta tensiometrului la nivelul braţului şi se exercită o presiune egală cu media aritmetică dintre tensiunea arterială maximă şi minimă, timp de 5 minute. După încetarea compresiunii, se numără peteşiile apărute pe o suprafaţă de 2,5 cm2 la nivelul plicii cotului, sub marginea inferioară a manşetei tensiometrului Interpretare

• test normal (negativ)<10 peteşii ⇒ fragilitate capilară normală • test patologic (pozitiv)≥10 peteşii ⇒ fragilitate capilară crescută în avitaminoza C,

afecţiuni ale peretelui vascular - vasculopatii congenitale (ex. purpura vasculară idiopatică) sau dobândite (ex. scorbut, purpura vasculară alergică), trombocitopenii (scăderea numărului de trombocite <100.000/mm3)

- 10-19 peteşii = test slab pozitiv (+) - 20-29 peteşii = test moderat pozitiv (++) - 30-39 peteşii = test pozitiv (+++) - 40 peteşii = test intens pozitiv (++++)

1.1.2. Explorarea seriei trombocitare

Explorare morfologică: • numărătoarea trombocitelor (testul Weed) • plachetograma • studiu pe frotiu din sângele periferic Explorare funcţională: • studiul retracţiei cheagului • studiul agregării plachetară • studiul adezivităţii plachetare • determinarea activităţii factorului 3 plachetar • determinarea activităţii factorului 4 plachetar

Numărătoarea trombocitelor (Testul Weed)

Principiu • Metoda manuală: se numără direct la microscopul optic (în hemocitometru), numărul de

trombocite conţinute dintr-un volum cunoscut de sânge, diluat într-o proporţie cunoscută (cu soluţie Weed). Diluarea sângelui cu soluţia Weed este necesară pentru ca sângele să nu coaguleze, dar şi pentru liza eritrocitelor cu păstrarea numai a elementelor nucleate din sângele periferic şi a trombocitelor.

• Metoda automată: o suspensie de trombocite, într-un volum cunoscut de reactiv, trece printr-un orificiu (fantă) prevăzut cu electrozi între care se aplică un curent constant. Trecerea prin orificiu a fiecărui trombocite, nonconductor, va determina o scădere bruscă de tensiune denumită puls. Pulsurile sunt numărate electronic şi exprimate ca număr de trombocite.


4

Valoare normală. Numărul normal de trombocite este cuprins între 150.000 – 350.000/mm3, 150-350 x 103/µL, 150-350 x 106/L. Variaţii patologice:

• scăderea numărului de trombocite ⇒ trombocitopenie

• creşterea numărului de trombocite ⇒ trombocitoză

Plachetograma. Este o metoda de laborator similară hemogramei şi leucogramei, care permite cuantificarea unor parametri cantitativi şi calitativi: • plachetocritul (PCT) - raportul volum de trombocite/volum sangvin total; valoare

normală 0,08 - 1%, scade în trombocitopenie şi creşte în trombocitoză • volumul plachetar mediu (MPV) - volumul mediu a unei plăcuţe sangvine; valoare

normală 6 - 10 fl; creşte în prezenţa unei sângerări şi a trombocitopoiezei extramedulare • indicele de distribuţie plachetar (PDW) - deviaţia standard a mediei volumelor plachetare

raportate la MPV, valoare normală 10 - 15%, creşte în trombopatii Studiul morfologiei trombocitelor. Se realizează pe frotiul de sânge periferic, recoltat fără anticoagulant şi colorat May-Grünwald-Giemsa; permite aprecierea orientativă a numărului de trombocite: • grupe de 15-25 plăcuţe ⇒ număr normal de trombocite • grupe de 4-6 plăcuţe ⇒ trombocitopenie (50.000 - 60.000/mm3) • plăcuţe izolate, negrupate ⇒ trombocitopenie (20.000 - 30.000/mm3) sau alterarea

funcţională a plachetelor ⇒ trombopatie (trombastenie) • grupe foarte dense ⇒ trombocitoză 1.1.3. Timpul de sângerare - metoda Duke Principiu. Timpul de sângerare (TS) este timpul necesar pentru oprirea spontană a unei sângerări produse prin incizia superficială a tegumentelor de la nivelul pulpei degetului sau lobului urechii. Tehnica. Se dezinfectează tegumentul cu alcool şi se puncţionează cu acul steril (profunzime de 3 mm), iar picăturile de sânge care apar spontan sunt absorbite din 30 în 30 secunde din momentul inciziei, pe o bandă de hârtie de filtru, până la oprirea sângerării.

TS (min) = 2

.petesiinr

Valoare normală: TS = 1,5 - 4 minute Variaţii patologice. TS>6 minute apare în avitaminoza C, vasculopatii, trombocitopenie sau trombastenie. Un timp de sângerare cuprins între 4 şi 6 min necesită o nouă determinare. 1.2. TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI SECUNDARE

• Test global → timpul Howell (TH) • Mecanism intrinsec → timpul de tromboplastină parţial activată (APTT) • Mecanism extrinsec → timpul Quick (TQ) • Formarea trombinei → timpul de trombină (TT), dozarea fibrinogenului • Retracţia cheagului → retracţia cheagului plasmatic (RC) 1.2.1. Timpul Howell Principiu. Timpul Howell (TH) reprezintă timpul de coagulare al plasmei oxalatate din momentul recalcifierii cu CaCl2.

Plasma oxalatată se obţine prin centrifugarea a 4,5 ml sânge venos recoltat pe 0,5 ml oxalat de sodiu → conţine toţi factorii plasmatici ai coagulării, mai puţin Ca2+ fixat sub formă de oxalat de calciu. Adăugarea de CaCl2 0,025M determină recalcifierea plasmei oxalatate care coagulează.


5

Tehnica. Într-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37°C se pipetează 0,1 ml plasmă oxalatată şi 0,1 ml soluţie CaCl2 şi se cronometrează timpul necesar apariţiei primelor filamente de fibrină Valoare normală: TH=60 - 120 secunde Variaţii patologice:

• TH alungit ⇒ hipocoagulabilitate în trombocitopenie, trombopatii, hemofilie, insuficienţa hepatică, deficit de vitamina K, hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie

• TH scurtat ⇒ sindrom de hipercoagulabilitate Observaţii • este un test de explorare globală a coagulării • explorează atât factorii plasmatici, cât şi factorii trombocitari ai coagulării • se utilizează la urmărirea tratamentului anticoagulant cu heparină

1.2.2. Timpul de tromboplastină parţial activată (APTT) Principiu. Timpul de tromboplastină parţial activată (APTT) reprezintă timpul necesar coagulării plasmei oxalatate aplachetare (plasmă fără trombocite) în prezenţa cefalinei

(extract cloroformic de tromboplastină tisulară din creier) şi a caolinului (activator standardizat al factorului XII), din momentul recalcifierii cu CaCl2.

Tehnica. Într-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37°C se pipetează 0,1 ml plasmă oxalatată aplachetară, 0,1 ml cefalină, 0,1 ml caolin şi apoi 0,1 ml CaCl2 şi se cronometrează timpul necesar apariţiei primelor filamente de fibrină Valoare normală: APTT = 20-50 secunde Variaţii patologice

• APTT alungit (mai mare cu 10 s decât limita superioară a normalului)⇒ hipocoagulabilitate în: hemofilie, hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie

• APTT scurtat ⇒ sindrom de hipercoagulabilitate Observaţii • explorează factorii plasmatici ai coagulării implicaţi în mecanismul intrinsec • este testul principal pentru diagnosticul hemofiliilor

- deficit de factor VIII → hemofilia A - deficit de factor IX → hemofilia B - deficit de factor XI → hemofilia C

• se utilizează la urmărirea tratamentului anticoagulant cu heparină

1.2.3. Timpul de protrombină (Timpul Quick) Principiu. Timpul Quick (TQ) reprezintă timpul de coagulare al plasmei oxalatate în prezenţa tromboplastinei tisulare (factorul III), din momentul recalcifierii cu CaCl2.

Tehnica. Într-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37°C se pipetează 0,1 ml plasmă oxalatată, 0,1 ml tromboplastină şi apoi 0,1 ml soluţie CaCl2 şi se cronometrează timpul necesar apariţiei primelor filamente de fibrină Valori normale şi parametri:

• timp Quick (TQ) = 12-15 secunde

• rata/indicele de protrombină (PR) = TQmartor

TQpacient = 0,85 – 1

• international normalized ratio (INR) = PRISI = 0,85 - 1 dacă ISI = 1 - ISI (international sensibility index) este un parametru care ţine cont de sensibilitatea

tromboplastinei folosite în fiecare laborator; valoarea variază între 1 şi 3, ideal fiind 1 - INR este exprimarea mai corectă a TQ care permite compararea datelor provenite din

laboratoare diferite şi permite monitorizarea pacienţilor care călătoresc frecvent în diferite regiuni ale lumii, precum şi o mai eficientă comunicare între medici

Variaţii patologice: • TQ prelungit ⇒ hipocoagulabilitate în insuficienţa hepatică, deficit de vitamină K,

hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie


6

• TQ scurtat ⇒ sindrom de hipercoagulabilitate Observaţii: • explorează factorii plasmatici ai coagulării implicaţi în mecanismul extrinsec • explorează factorii plasmatici ai coagulării dependenţi de vitamina K şi sintetizaţi exclusiv

la nivelul ficatului (II, VII, IX şi X) • pentru diferenţierea deficitului de vitamină K de insuficienţa hepatică se poate utiliza

testul Koller - se determină TQ, se administrează intramuscular, timp de două zile, vitamină K (10 mg/zi) şi se repetă TQ - dacă TQ revine la normal ⇒ deficit de vitamină K - TQ rămâne prelungit ⇒ insuficienţă hepatică

• se utilizează la urmărirea tratamentului cu anticoagulante dicumarinice – antivitamine K

2. INTERPRETAREA UNUI BULETIN DE HEMOSTAZĂ

Tabelul I. Interpretatarea unui buletin de hemostază Cauze mai

frecvente

Defect Proba

garoului

Nr.

Tr.

TS TH APTT TQ

Avitaminoza C timp vascular +++ N ↑ N N N Trombocitopenie timp plachetar + ↓ ↑ ↑ N N Hemofilie Tratament cu heparină

mec. intrinsec -

-

-

↑

↑

N

Insuficienţă hepatică Avitaminoză K Tratament cu antivitamine K

mec. extrinsec

factori II, VII, IX, X

-

-

-

↑

N

↑

Sindrom de hipercoagulabilitate

trombocitoză CID

- -

↑ -

↓ -

↓ ↓

N ↓

N ↓

CID = coagulare intravasculară diseminată

EXEMPLU: să se interpreteze următorul buletin de hemostază:

Proba garoului (-) N Nr.Tr. = 200.000/mm3 N CONCLUZII ⇒ nu există o afectare a hemostazei primare TS = 3 min N ⇒ este afectat mec. extrinsec al coagulării TH = 140 sec ↑ ⇒ insuficienţă hepatică APTT = 30 sec N TQ1 (înainte de T.Koller) = 20 sec ↑ TQ2 (după T.Koller) = 20 sec ↑

3. FIBRINOLIZA Definiţie. Fibrinoliza este procesul de degradare enzimatică a cheagului de fibrină şi de permeabilizare a vasului lezat.

Etapele fibrinolizei (Fig.nr.1.)

• Activarea plasminogenului, prin intermediul unor activatori tisulari • Degradarea cheagului de fibrină sub acţiunea plasminei, în fragmente peptidice mici • Inactivarea plasminei, de către inhibitorii circulanţi în plasmă


7

Fig.nr.1. Etapele fibrinolizei.

Clasificarea testelor de explorare a fibrinolizei:

• Teste care evaluează sistemul fibrinolitic - determinarea fibrinogenului plasmatic - timpul de liză a cheagului euglobulinic (TLCE)

• Teste care explorează produşii de degradare ai fibrinei (PDF) - testul latex aglutinare (Trombo-Wellco) - testul de evidenţiere a dimerilor de fibrină (testul dimerilor D)

• Estimarea monomerilor de fibrină circulanţi - testul de gelificare cu etanol (TMF)

BULETINE DE INTERPRETARE

1. P.garoului (-) 2. P.garoului (+) 3. P.garoului (+++)

Nr. Tr.= 250000/mm3 Nr. Tr.= 80.000/mm3 Nr. Tr.= 180.000/mm3

TS = 2 min TS = 8 min TS = 7 min

TH = 140 s TH = 130 s TH = 60 s

APTT = 30 s APTT = 31 s APTT = 45 s

TQ1 = 22 s TQ = 15 s TQ = 12 s

4. P.garoului (-) 5. P.garoului (-) 6. P.garoului (-)

Nr. Tr.= 350000/mm3 Nr. Tr.= 180.000/mm3 Nr. Tr.= 180.000/mm3

TS = 2 min TS = 4 min TS = 3 min

TH = 142 s TH = 150 s TH = 80 s

APTT = 35 s APTT = 71 s APTT = 30 s

TQ1 = 20 s TQ = 15 s TQ = 15 s

Test Koller: TQ2 = 15 s

TESTE (CU UN SINGUR RĂSPUNS CORECT)

1. Timpul de sângerare (TS) explorează: A. Global hemostaza primară B. Mecanismul intrinsec al coagulării C. Mecanismul extrinsec al coagulării D. Global coagularea

2. Testul Rumpel-Leed este pozitiv în următoarele situaţii:

A. Trombocitopenie B. Avitaminoza C C. Vasculopatii D. În toate situaţiile menţionate


8

3. La procesul de coagulare participă factori: A. Plasmatici B. Trombocitari C. Tisulari D. Toţi factorii mai sus menţionaţi

4. Factorii coagulării dependenţi de vitamina K sunt:

A. I şi II B. II şi V C. II şi VII D. XII şi XIII

5. Care dintre următorii parametri pot semnifica o trombocitopenie:

A. Timp Howell = 140 sec B. PCT = 0,05% C. Timp de sângerare Duke = 7 min D. Toţi parametri menţionaţi

6. Calea intravasculară a coagulării se explorează specific prin:

A. Timpul de sângerare B. Timpul de tromboplastină parţial activată C. Timpul de protrombină D. Timpul de trombină

7. Timpul Quick:

A. Este prelungit în hemofilii B. Este utilizat pentru urmărirea terapiei cu heparină C. Se exprimă mai corect ca INR D. Explorează coagularea pe cale intrinsecă

8. Timpul de tromboplastină parţial activată explorează:

A. Mecanismul intrinsec al coagulării B. Factorii plasmatici antihemofilici C. Modificările de coagulare induse de terapia cu heparină D. Toate afirmaţiile sunt corecte

9. Pentru investigarea specifică a fibrinolizei se utilizează:

A. Timpul de protombină B. Timpul de trombină C. Timpul de liză a cheagului euglobulinic D. Timpul de retracţie a cheagului plasmatic

10. Testele care evalueaza sistemul fibrinolitic sunt:

A. Determinarea trombinei libere în circulaţie B. Testul de evidentiere a dimerilor de fibrina C. Testul de gelificare cu etanol D. Determinarea concentrației plasmatice de fibrinogen

Răspunsuri: 1-A, 2-D, 3-D, 4-C, 5-B, 6-B, 7-C, 8-D, 9-C, 10-D.

77818849 a hemostazei si fibrinolizei

Documents