FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREENŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G., IAŞI

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOMĂLUCRARE DE DIPLOMĂ

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUIÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

CUCU

LEUCEMIE CRONICĂLEUCEMIE CRONICĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:

ASISTENT MEDICAL PRINCIPAL

IFTODE LOREDANA

CURSANT:

IAŞI

2011

Cuprins

Argument

Capitolul I

Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a sângelui

Sângele............................................................................................................7

Eritrocitele.......................................................................................................8

Granulocitele.................................................................................................10

Limfocitele şi plasmocitele...........................................................................11

Monocite şi macrofage..................................................................................12

Trombocite....................................................................................................12

Plasma sanguină............................................................................................13

Hemostaza.....................................................................................................14

Hemoliza.......................................................................................................15

Funcţiile sângelui..........................................................................................16

Capitolul II

Leucemia limfatică cronică...........................................................................16

Leucemia mieloidă cronică...........................................................................16

Capitolul III

Rolul asistentei medicale în pregătirea pacientului pentru investigaţii clinice

şi paraclinice

Rolul asistentului medical în efectuarea examenului clinic..........................23

Recoltarea de produse biologice....................................................................24

Puncţia osoasă...............................................................................................23

Măsurarea funcţiilor vitale............................................................................25

Capitolul IV

Acordarea îngrijirilor specifice bolnavului cu amputaţie de membru

inferior

Îngrijiri igienice...........................................................................................32

Îngrijiri dietetice..........................................................................................34

Îngrijiri terapeutice......................................................................................35

Îngrijiri profilactice.....................................................................................37

Capitolul V

Elaborarea planurilor de îngrijire

Cazul A..........................................................................................................38Cazul B..........................................................................................................45Cazul C..........................................................................................................52

Capitolul VI

Educaţia sanitară a pacientului cu leucemie cronică...............................58

Bibliografie

Argument

Promovarea şi menţinerea sănătăţii cât şi prevenirea îmbolnăvirilor sunt

obiective importante în actualul sistem de sănătate.

Medicina zilelor noastre are un caracter profund profilactic, iar de la dreptul de

sănătate s-a ajuns la datoria de a păstra sănătatea,

Dar existenţa omului nu poate fi concepută fără boli mai ales acum cind fiecare

lucru prezinta un strop de poluare chimic sau radioactiv, de aceea preocuparea pentru

îngrijirea pacientului a fost şi rămâne unul din ţelurile umanitare ale medicinei.

Dintre bolile întâlnite din ce în ce masi des, datorită răului produs de noi prin

substantele chimice se înscrie şi leucemia cronica.

Am ales ca temă Îngrijirea pacientului cu leucemie cronică, datorită faptului că

în activitatea practică pe care am desfăşurat-o în timpul stagiului clinic în cei trei ani am

acordat îngrijiri mai multor pacienţi care sufereau de această boală.

Apărând la toate vârstele, are de regulă un diagnostic cu atât mai sever cu cât se

instalează la o vârste din ce in ce mai tinere. Consecinţele şi rapiditatea instalării

complicaţiilor, m-au impresionat iar empatia manifestată faţă de pacienţii cu această afecţiune

m-a ajutat să înţeleg mai bine această boală, fapt pentru care leucemia cronică m-i s-a părut

potrivită ca subiect al acestei lucrări.

Folosind o bogată bibliografie de specialitate şi însuşindu-mi noţiuni de nursing

din cadrul orelor la care am participat la şcoală, voi încerca să subliniez importanţa acestei

afecţiuni si ingrijirile ce trebuiesc acordate bolnavilor.

CAPITOLUL I

Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a sângelui

Sângele este ţesut lichid care irigă toate organele şi ţesuturile. Cantitatea de

sânge din organism este de 4 - 5 1, din care o parte este sângele circulant, iar restul de depozit,

care va fi aruncat în circulaţie la nevoie. Sângele este alcătuit din plasmă şi elemente figurate:

eritrocite, granulocite, limfocite, plasmocite, monocite şi trombocite.

Elementele figurate sunt elaborate de organele hematopoietice, noţiunea de

hematopoieză referindu-se la procesele biologice care duc, în final, la formarea celulelor

sanguine mature. În trecut, s-au emis mai multe teorii în legătură cu acest proces de formare,

în funcţie de numărul celulelor precursoare: monofiletică, dualistă, pluralistă. Astăzi este

cunoscut faptul că celulele sanguine derivă din mezenchim. Pe aria vasculară a sacului vitelin

apar precoce insule de celule, dintre care cele periferice formează vasele sanguine, iar cele

centrale, celulele stem-hematopoietice. Iniţial, aceste celule migrează, de pe suprafaţa sacului

vitelin, în ficat, splină, măduvă şi timus, unde formează rezervoare secundare. Din luna a Ii-a

incepe faza hepatosplenică a hematopoiezei, iar din luna a V-a, faza medulară. Celulele au

două proprietăţi de bază: diferenţierea spre un tip celular sau altul şi autore-producerea, care

face ca rezervorul de celule stern să se menţină intact, deşi diferenţierea este continuă. Se pot

deosebi celule stern pluripotente (capabile să se diferenţieze) pentru toate sistemele celulare,

pluripotente pentru anumite sisteme celulare şi celule stern uni-potente, pentru un anumit

sistem celular. La ultimul nivel acţionează stimulii specifici (eritropoietina, granulopoietina,

trombopoietina), pentru diferenţiere in celule adulte.

Un rol important in hematopoieză îl are măduva osoasă (torace, vertebre,

craniu, pelvis). La adult măduva este rezervorul activ de celule stern pentru toate tipurile de

celule sanguine, atât pentru cele care se diferenţiază intramedular (eritrocite, granulocite,

trombocite şi monocite), cât şi pentru limfocite şi plasmocite, care se diferenţiază extrame-

dular. Acest fenomen se realizează prin migrarea celulelor stern, care persistă în tot timpul

vieţii adulte. Fiecare celulă îndeplineşte funcţii specifice: eritrocitele transportă gazele

respiratorii (O2 şi CO2), trombocitele iau parte la hemostază, granulocitele (neu-trofile,

eozinofile şi bazofile) şi macrofagele asigură fagocitoza, limfocitele şi plasmocitele produc

anticorpi şi formează sistemul imun. Fagocitoza şi imunitatea sunt mecanismele de bază prin

care organismul luptă împotriva a aceea ce este străin (non seif). Tradiţional, sub denumirea de

leucocite sunt cuprinse celulele sanguine care îndeplinesc funcţia de apărare (granulocite,

monocite, limfocite, plasmocite). În drumul lor de la stadiul de stern spre cel adult, celulele

sanguine se diferenţiază, proliferează şi se maturează. Între distrugerea şi producerea celulelor

sanguine există un echilibru, care face ca numărul elementelor figurate din sange să fie

constant la individul normal.

Cercetarea hematopoiezei se face cu ajutorul mielogramei, splenogramei şi

adeno-gramei. În practică se foloseşte, mai ales, mielograma (prin puncţie sternală).

Mielograma sternală prezintă: hemocitoblaşti 1 - 2%; mieloblaşti 0,5%; promielocite 1 - 8%;

mielocite: neutrofile 5 -14%; eozinofile 0,3 - 3%; metamielocite: neutrofile 13 - 30%;

eozinofile 0 - 4%; bazofile 0-1%; normoblaşti 7 -32%; macroblaşti 1 - 8%; limfocite 3 -20%;

megacariocite 0 - 3%; celule reticulare 0 - 2%. Pe langă elementele figurate, sangele mai

conţine apă (90%), substanţe organice şi anorganice. După îndepărtarea elementelor figurate

din sânge (prin centrifugare) rămane plasma.

ERITROCITELE (hematii sau globule roşii)

Eritropoieza are loc in măduva osoasă. Convenţional, se descriu următoarele

stadii de dezvoltare: proeritroblast, eritroblast, bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast

oxifil şi eritrocit. Eritropoieza este reglată de un hormon (eritropoietina), in formarea căreia

joacă un rol anoxia renală. Eritrocitul este o soluţie concentrată de hemoglobina situată in

interiorul unei membrane. Hb este alcăuită din globină o proteină condiţionată genetic, din

protoporfirină şi din fier. Durata de viaţă a eritrocitului este in medie 120 de zile, hemoliza

fiziologică producându-se în splină (filtrul cel mai sensibil pentru eritrocitele îmbătrânite) şi

foarte puţin în sange. Rolul eritrocitului constă în transportul gazelor (O2 şi CO2). Noile

elemente care intră în circulaţie după pierderea nucleului se numesc reticulocite. Acestea sunt

hepatii tinere şi în mod normal reprezintă 1% din hematiile circulante. Mărimea unei hematii

adulte este de 7,5m. In stări patologice se pot intalni hematii mici de 3 - 6m (microcite) şi

hematii mari, de peste 10m (macrocite). Numărul hematiilor este la bărbat de 4,5 - 5

milioane/mm iar la femeie de 4 - 4,5 milioane. Creşterea numărului acestora poartă denumirea

de poliglobulie iar scăderea de anemie. Raportul dintre masa de hematii şi volumul plasmatic

se numeşte hematocrit şi are ca valori medii la bărbat 46%, iar la femei 42?/0. Hematocritul

creşte in poliglobulie şi plasmoragii şi scade in anemii şi hidremii.

Hemoglobulina - constituentul principal al hematiei - se determină cu

hemoglobi-nometrul Sahli pe baza aprecierii colorimetrice, cu un tub-etalon sau prin metoda

fotome-trică. Normal, la bărbat se găsesc 16 g/100 ml sânge iar la femeie 14 g/100 ml sânge.

Hemoglobina scade în anemii. Relaţia dintre numărul de hematii/mm şi conţinutul în

hemoglobina se numeşte valoare globulară sau indice de culoare (conţinutul fiecărui eritrocit

în Hb) şi se calculează împărţind conţinutul hemoglobina (Hb) exprimat în procente faţă de

normal (100%) prin dublul primelor două cifre ale numărului de hematii dintr-un milimentru

cub. De exemplu: dacă Hb este de 16 g, ceea ce inseamnă 100%, iar hematiile 5 000 000,

valoarea globulară este egală cu 1.

Concentraţia medie în hemoglobina pe hematie, ţinând seama de volumul

acesteia, exprimă concentraţia mijlocie la sută a hemoglobinei pe hematie şi se calculează

împărţind gramele de Hb la 100 ml sange prin hematocrit. Normal: 32 - 38%; scade in anemia

feriprivă. Rezistenţa globulară - valoare care apreciază fragilitatea eritrocitelor - se cercetează

investigând rezistenţa osmotică, adică rezistenţa eritrocitelor ia soluţii hipotone de clorură de

sodiu. Normal, hemoliza (distrugerea hematiilor cu eliberarea Hb) începe la concentraţie de

4,4, g%o NaCl şi este completă la 3,4 g%o. În sindroamele hemolitice scade rezistenţa

globulară 5%o) şi creşte hemoliza.

Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constantă biologică de mare

interes în patologie. Dacă se adaugă un anticoagulant (citrat de sodiu) sângelui recoltat intr-o

mică eprubetă metoda Westergreen), globulele se depun pe fundul tubului, datorită greutăţii

lor specifice care este superioară celei a plasmei. Valorile normale la o oră sunt de 6-12 mm la

bărbat şi de 10 - 16 mm la femeie. Creşterea V.S.H. indică un proces evolutiv, a cărui

intensitate este cu atat mai mare, cu cat valorile sunt mai mari. V.S.H. depinde de proteinele

sanguine şi indeosebi de fibrinogen şi de a-globuline.

Pentru aprecierea gradului de distrugere a hematiilor se dozează urobilina in

materiile fecale. Eliminări crescute apar in anemiile hemolitice şi in anemia pernicioasă

(Piermer). În unele stări patologice, în sangele periferic apar şi hematii anormale: megalocite

şi megaloblaşti, în anemia Biermer; eritroblaşti, in anemia hemolitică; reticulocite depăşind

valoarea normală de 1%, in hemoragii, criza hemolitică, tratamentul cu fier sau extracte

hepatice. În stările patologice pot apărea diferite anomalii ale hematiilor: variaţii anormale ale

dimensiunilor (anizocitoză cu prezenţa macrocitelor sau microcitelor), deformări ale

globulelor - "in pară", "in virgulă", "in bastonaş" (poikilocitoză) -, anomalii de coloraţie

(policromatofilie) etc.

GRANULOCITELE

Formarea granulocitelor are loc tot în măduva osoasă, din celule stem. Etapele

de dezvoltare sunt: mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit nesegmentat şi segmentat.

După tipul de granulaţie se deosebesc granulocite neutrofile, eozinofile şi bazofile. Aceste

celule au viaţă scurtă, in medie 10 ore şi sunt dispuse in vase, în două sectoare: circulant şi

marginal. Neutrofilele (4 200/mm3) au nucleul polilobat, granulaţii fine, bogate in enzime

hidrolitice şi au un rol important în fagocitoză. Eozinofilele (200/mm3) au nucleul bilobat,

granulaţii mari – ca icrele de Manciuria -, funcţii fagocitare şi inglobează complexele antigen-

anticorp.

Bazofilele (50/mm3) prezintă granulaţii mari, neregulate, negre; sunt bogate in

sero-tonină, heparină şi histamină şi joacă rol în hipersensibilitatea intarziată. Mastocitele sunt

bazofile tisulare. Măduva este bogată în granulocite(65%) iar raportul eritro-cite/granulocite

este de 1/3. Scăderea granulocitelor (granulocitopenia) interesează de obicei neutrofilele şi

apar in febra tifoidă, bruceloză, hepatita virală, paludism. Scăderea eozinofilelor se întalneşte

în unele boli infecţioase. Creşterea granulocitelor se numeşte granulocitoză. Neutrofilia

însoţeşte, aproape întotdeauna, o infecţie bacteriană: supuraţii colectate, tuberculoză

pulmonară, tumori maligne etc.

Eozinofilie se intalneşte in bolile alergice, parazitoze, limfogranulomatoza

malignă. Bazofilia este caracteristică pentru polycythemia vera şi leucemia granulocitară

cronică. Cand granulocitoză este foarte pronunţată şi în sânge apar elemente tinere, starea se

numeşte leucemoidă. Granulocitele maligne sunt boli medulare primitive. În practică,

granulocitele, limfocitele şi monocitele sunt denumite leucocite. Numărul lor este de 5 000 - 8

000/mm3. Numărătoarea lor (formula leucocitară sau leucograma) se face citind frotiul

sanguin. Valorile normale sunt:

Granulocite neutrofile - 60 - 70% 3 000 - 6 000/mm3

- segmentate 40 - 65%

- nesegmentate 2 - 5%

- eozinofile 1 - 4% 50-300 mm3

- bazofile 0 - 1% 0 - 50/mm3

Limfocite 20 - 30% 1 000 - 3 000/mm3

Monocite 2 - 6% 100-600/mm3

Creşterea numărului de leucocite peste 9 000 - 10 000 se numeşte leucocitoză

(sau hiperleucocitoză) iar scăderea sub 4 000 - 5 000, leucopenie.

LIMFOCITELE Şl PLASMOCITELE

În trecut erau considerate două sisteme celulare distincte. Astăzi se ştie că sunt

strâns inrudite, plasmocitele fiind ultima fază de specializare a unor limfocite. Plasmocitele,

limfocitele şi macrofagele alcătuiesc sistemul imunologic. Deşi limfocitopoieza la adult are

loc in splină şi ganglionii limfatici, rezervorul de celule stern se află tot in măduva osoasă.

Organele limfatice se impart in centrale (timusul şi bursa epitelială) şi periferice (ganglioni

limfatici, splină şi limfocitele circulante). Timusul, care joacă un rol capital în limfocitopoieza

în timpul vieţii embrionare, îşi menţine importanţa şi în timpul vieţii adulte. După locul unde

iau naştere, limfocitele se impart in limfocite T (timodependente), localizate în zonele

paracorticale din ganglionii limfaticişi pulpa albă splenică, cu rol în imunitatea celulară

(hipersensibilitatea întarziată, imunitatea de transplant, reacţia grefă contra gazdă) şi limfocite

B (bursodependente), localizate in centrii germinativi, care se transformă în plasmocite şi au

deci rol in imunitatea umorală (plasmocitele secretă anticorpi, care sunt imunoglobuline).

Convenţional, etapele de dezvoltare in seria limfatică sunt: limfoblast,

prolimfocit, limfocit, mare, mijlociu şi mic, iar în seria plas-mocitară: plasmoblast,

proplasmocit, plasmocit. Sistemul imunologic, format din limfocite, plasmocite şi macrofage

apără organismul de agresiuni externe. Imunitatea este celulară mediată de limfocite şi

umorală mediată de plasmocite. Acestea din urmă secretă anticorpi, care sunt imunoglobuline

(Ig.G, Ig.A, Ig.D, Ig.M, Ig.E). Pătrunderea in organism a unui antigen duce la incorporarea

acestuia de către macrofage. Antigenul prelucrat de către macrofag sensibilizează fie

plasmocitele, cu producere de imunoglobuline (imunitate umorală), fie limfocitele, cu

declanşarea reacţiilor de imunitate celulară.

Limfocitele circulante sunt in număr de 2 500/mm3. Creşterea limfocitelor

(limfo-citoză) se intalneşte în parotidita epidemică, varicelă, hepatita virală, tuşea convulsivă,

neoplasme, limfoleucoză. Scăderea imunoglobulinelor (deficit imun) apare in boala Hod-gkin,

sarcoidoză, mielomul multiplu, leucemia limfocitară cronică. Sistemul imunologic deţine

inventarul antigenic al ţesuturilor proprii. Dereglarea acestei funcţii duce la nerecunoaşterea

antigenelor proprii de către sistemul imunologic; astfel apar autoanticorpii (anemia hemolitică

autoimună, lupusul eritematos diseminat etc.).

MONOCITELE Şl MACROFAGELE

Etapele de dezvoltare in seria monocitară sunt: monoblast, promonocit, monocit

şi macrofag. Locul de formare este măduva osoasă prin celule sterm. Nu există rezervor de

monocite in măduvă. Durata de viaţă in sange este de 32 de ore. Monocitele sunt celule

imature, ele devenind mature in ţesuturi, unde poartă denumirea de macrofage. Deci,

monocitele şi macrofagele sunt stadii funcţionale ale aceluiaşi tip de celulă. Macrofagele

poartă diferite denumiri, după locul unde se găsesc: microglie, macrofag alveolar, splenic,

celulă Kupffer, melanofag, osteoclast etc. Durata lor de viaţă este de cateva luni. Monofagele

au trei funcţii importante: fagocitoza eritrocitelor lezate imunologic, componentă a sistemului

imunologic şi rol în apărarea impotriva tuberculozei, brucelozei etc. Monocitele se găsesc in

sange in număr de 400/mm3. Monocitoza se întalneşte in tuberculoză, bruceloză, febra tifoidă,

endocardita lentă, iar scăderea numărului în insuficienţele medulare. Macrofagele incărcate cu

lipide joacă rol activ in ateroscleroză, hipercolesterolemie, boala Gaucher, histiocitoza X.

TROMBOCITELE

Etapele de evoluţie a trombocitelor sunt: megacarioblast, promegacariocit,

megacariocit granulat şi megacariocit trombocitogen. Trombocitele sunt fragmente granulate

de megacariocite, iar viaţa lor durează 10 zile.

Trombocitopoieza are loc în măduvă (celule stem) şi se află sub controlul

trombocitopoietinei. 2/3 din trombocite se află in sange şi 1/3 in splină. Trombocitele sunt

mici celule anucleate, cu granulaţii şi echipamente enzimatic bogat. Ele joacă un rol important

în hemostază, protejează endoteliul vascular, formează cheagul alb primar, contribuie şi la

coagularea plasmatică şi produc retracţia cheagului (trombostenina). Se găsesc în număr de

aproximativ 250 000/mm3. Scăderea numărului apare in leziuni medulare, splenomegalii,

factorii imunologici iar creşterea în trombocitoze şi trombocitemie. Există şi alterări calitative

ale trombocitelor (trom-bastenii).

PLASMA SANGUINĂ

După îndepărtarea elementelor figurate ale sângelui, rămâne un lichid vâscos,

gălbui, numit plasmă reprezetând 55% din volumul sângelui. Proprietăţile plasmei sunt

similare cu ale sângelui, diferă doar valorile şi culoarea (plasma este incoloră). Plasma este un

lichid gălbui cu o constituţie extrem de complexă, conţinând un mare număr de ioni, substanţe

organice şi anorganice, în tranzit de la sau spre ţesuturi. Volumul plasmatic reprezintă cca 4 –

5% din greutatea corporală (41 ml/kg corp). Un adult de 70 kg va avea o cantitate de plasmă

de cca 3.000 – 3.500 ml. Plasma conţine 90% apă şi 10% reziduu uscat, constituit din

numeroase substanţe organice şi anorganice.

Substanţele organice reprezintă 9% din reziduul uscat şi sunt constituite din:

Proteinele plasmatice (8%) reprezintă constituientul principal al substanţelor

organice plasmatice şi sunt alcătuite dintr-un amestec foarte complex care include atât proteine

simple, cât şi proteine complexe de tipul glicoproteinelor şi al lipoproteinelor.

Substanţele organice neproteice sunt: ureea (0,20 – 0,30 mg%), acidul uric (5

mg%), creatina şi creatinina (0,8 – 2 mg%), amoniacul (40 – 70 μg%), aminoacizii şi

polipeptidele. Unele dintre aceste substanţe sunt produşi finali ai catabolismului proteic

(ureea, creatinina) sau nucleoproteic (acidul uric). Altele sunt substanţe de metabolism

intermediar, în tranzit sanguin (aminoacizii, polipeptidele etc.).

Alte substanţe organice plasmatice sunt reprezentate de: corpii cetonici (1,5 – 6

mg% ml), pigmenţii biliari (bilirubina indirectă sau prehepatică reprezentând 4/5 din totalul

bilirubinemiei), urobilinogenii (0 – 0,5 mg%).

Substanţele organice neazotate sunt reprezentate de diverşi produşi metabolici:

glucoză (100 mg%), acid lactic (10 – 20 mg%), acid piruvic (1 mg%), acid oxalic, acid

fumaric, lipidele plasmatice (în medie 700 mg% ml) alcătuite din: fosfolipide (35%) gliceride,

mai ales trigliceride (10 – 25%), colesterol liber (7,5%) şi esterificat (30,1%) şi acizii graşi

(2,5%) .

Substanţele anorganice. Reprezintă 1% din reziduul uscat al plasmei şi sunt

constituite din: cloruri, sulfaţi, fosfaţi de Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu etc. Unele dintre ele se

găsesc în concentraţii mari (sodiu), altele în cantităţi extrem de reduse, ceea ce a făcut să fie

denumite oligoelemente (iodul, florul, zincul, cobaltul etc.). Cele mai multe substanţe

anorganice plasmatice se găsesc sub formă disociată în particule cu încărcătură electrică

pozitivă (cationi) sau negativă (anioni), concentraţia plasmatică a electroliţilor fiind 310 mEq/l

(suma anionilor fiind egală cu cea a cationilor).

HEMOSTAZA Şl COAGULAREA SANGELUI

Hemostaza este mecanismul care permite oprirea hemoragiei in cazul unei

leziuni vasculare. in hemostaza intervin 3 factori: vascular, trombocitar şi plasmatic

(coagularea), intr-un prim timp, sub influenţa serotoninei (factor vascular eliberat prin

distrugerea trombocitelor), se produce vasoconstricţia capilară in zona traumatizată, ceea ce

determină ingustarea plăgii vasculare. Într-un al doilea timp trombocitele aderă de suprafaţa

lezată şi se aglutinează, formand trombul plachetar, Al treilea timp, care reprezintă şi etapa

principală a hemostazei şi apare cand trombocitele nu au reuşit să oprească hemoragia, este

coagularea propriu-zisă.

Coagularea este un fenomen complex, in care intervin un număr de treisprezece

factori: I (fibrinogenul); II (protrombina); III (tromboplastină tisulară); IV (calciul); V (pro-

accelerina); VI (accelerina); VII (proconvertina); VIII (factorul antihemofilic A; IX (factorul

antihemofilic B); X (factorul Stuart-Prower); XI (globulina antihemofilică C); XII (factorul

Hegemann); XIII (factorul stabilizator al fibrinei). În mecanismul coagulării se disting doi

timpi esenţiali: formarea trombinei şi transformarea fibrinogenului în fibrină. Punctul-cheie

este reprezentat de factorii X, V şi IV, asupra cărora acţionează două sisteme. Primul denumit

intrinsec, porneşte de la factorul XII activat şi, prin transformări enzimatice, activează pe rand

factorii XI, IX şi VIII, formand in final un complex, capabil să activeze factorii X şi V in

prezenţa ionilor de calciu. Rezultatul este protrombinaza, care clivează molecula de

protrombină, eliberand cea mai puternică enzimă a coagulării - trombină. in acelaşi sens

acţionează şi sistemul extrinsec, in care tromboplastina tisulară joacă rolul cel mai important.

Al doilea timp constă in transformarea fibrinogenului in fibrină. Fibrinogenul este o globulină

elaborată mai ales în ficat se transformă, sub influenţa trombinei (enzimă proteolitică ce apare

numai in cursul coagulării), in fibrină - stadiul final al coagulării.

Sub influenţa trombosteninei trombocitare, după 2-3 ore, cheagul de fibrină se

retracta. Este esenţial ca procesul de coagulare să rămană localizat. Există două mecanisme

prin care eventualii activatori sunt eliminaţi din circulaţie: antitrombinele şi celulele

macrofage, care indepărtează compuşii intermediari. in final, cheagul de fibrină este lizat

(distrus) de fibrinolizină (plasmină), proteinază care rezultă dintr-un precursor - plasminogenul

(prifibrinolizina). intre formarea şi distrugerea fibrinei există un echilibru dinamic; de

asemenea şi între coagulare şi fibrinoliză. Dereglarea acestui sistem poate produce boli grave.

Coagularea este inhibată de heparină şi derivaţii săi, care blochează transformarea

protrombinei in trombină, şi de substanţele dicumarinice, care inhibă sinteza protrombinei.

Antidotul heparinei este sulfatul de protamină. Tulburările coagulării constau in

coagulări excesive (tromboze) sau insuficiente (diateze hemoragice). Acidul e-aminocaproic

(EACA) este un agent antifibrinolitic.

Pentru explorarea unei diateze hemoragice se practică următoarele examene:

timpul de sangerare, care constă în provocarea unei mici hemoragii (de obicei prin inţeparea

lobului urechii) şi măsurarea timpului pană la oprirea acestuia; normal este sub 5 minute,

creşterea inregistrandu-se in trombopenii; fragilitatea capilară se cercetează prin compresiune

cu ajutorul aparatului de tensiune arterială, aplicat deasupra plicii cotului şi menţinut 5 minute,

la o presiune de 100 mm Hg; normal nu trebuie să apară decat cateva peteşii sub nivelul

manşetei aparatului; reacţia cheagului, care se cercetează după 4 ore, este intarziată in bolile

trombocitului (trombopenie, trombastenie); retracţia cheagului, care se cerceteazaă după 4 ore,

este intarziată in bolile trombocitului (trombopenie, trom-bostenie); timpul de coagulare, care

normal nu depăşeşte 6-10 minute, fiind foarte prelungit în hemofilie; timpul de protrombină

sau timpul Quick care constată in studierea coagulării plasmei oxalatate şi recalcifiate, in

prezenţa unui exces de tromboplastină şi se exprimă in procente faţă de martor; normal este de

10 - 12 secunde 85 - 100%). Timpul Quick scade in hipoprotrombinemii şi constituie testul

clasic in tratamentul anticoagulant cu derivaţi dicumarinici.

HEMOLIZA

Hematiile conţin substanţe numite aglutinogene, iar plasma substanţe numite

agluti-nine, care sunt anticorpi naturali, denumiţi şi izoanticorpi. După repartiţia aglutinoge-

nelor şi aglutininelor se deosebesc patru grupe sanguine.

Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV)

primitori universali. in afara acestor antigene se mai cunoaşte şi factorul Rhesus, antigen care

se găseşte la aproximativ 85% din oameni. Dacă nu se respectă grupele sanguine, in cursul

transfuziilor pot apărea accidente de hemoliză, uneori mortale. Accidente hemolitice mai pot

apărea şi la nou-născutul al cărui tată este Rh-pozitiv, şi mama Rh-negativă. Hemoliza este

însă şi un fenomen normal. Durata vieţii unei hematii fiind de 120 de zile, in fiecare zi se

distruge aproximativ o sutime din numărul total al eritrocitelor, eliberandu-se hemoglobina. in

stările patologice, hemoliză se exagerează. Cand hemoliză este brutală, apar anemii acute şi

tubulonefrite acute; cand este lentă, apar anemie şi icter: icter hemolitic sau anemie hemolitică.

FUNCŢIILE SÂNGELUI.

Funcţia circulatorie prin volumul şi proprietăţile sale fizicochimice, sângele

contribuie la menţinerea şi reglarea presiunii sanguine.

Funcţia respiratorie. Sângele realizează transportul de gaze de la plămâni la

ţesuturi, asigurând aportul de oxigen necesar desfăşurării normale a proceselor energetice

tisulare. La nivel tisular, cedarea oxigenului este însoţită de preluarea bioxidului de carbon

rezultat din respiraţie şi transportarea sa către zona de eliminare alveolocapilară.

Funcţia excretorie se realizează prin faptul că sângele este principalul

transportor al cataboliţilor de la nivel tisular la nivel de organe excretoare.

Funcţia nutritivă. Sângele reprezintă principalul mijloc de legătură între

ţesuturile şi organele de absorbţie a principiilor alimentare.

Funcţia de menţinere a echilibrului hidroelectrolitic. Una din condiţiile

fundamentale ale homeostaziei organismului – menţinerea echilibrului hidroelectrolitic între

cele trei compartimente ale mediului intern – se realizează cu intervenţia sângelui.

Funcţia de termoreglare. Menţinerea temperaturii constante a organismului

(homeotermia) reprezintă un element de bază al homeostaziei generale, condiţionând viteza şi

randamentul reacţiilor metabolice.

Funcţia de apărare. Sângele reprezintă o importantă barieră în calea agresiunii

antigenice. Această funcţie se realizează prin intermediul unor proteine specifice (anticorpi),

precum şi prin intermediul elementelor figurate specializate (leucocitele).

Funcţia de reglare a principalelor funcţii a organismului. Sângele intervine,

prin proprietăţile sale fizicochimice şi prin substanţele active conţinute, în reglarea funcţiilor

circulatorii, digestive, excretorii, etc. Asigurarea unităţii organismului realizând o cale de

legătură directă între cele mai diferite sisteme şi ţesuturi, sângele reprezintă, un mijloc de

asigurare a simultaneităţii de acţiune a organelor şi sistemelor, simultaneitate ce conţionează

adaptarea la condiţiile mediului ambiant.

HEMATOPOIEZA - reprezintă ansamblul mecanismelor care asigură

producţia tuturor elementelor figurate sanguine pornind de la celula stem.

Celulele sanguine sunt in cea mai mare parte diferenţiate, de elemente

terminale si functionale ale liniilor celulare medulare. Aceste celule au posibilitati foarte

reduse sau absente de sinteza proteica si diviziuni celulare (hematiile si trombocitele sunt

celule anucleate). Durata de viata este scurta: cateva ore pentru neutrofile, cateva zile pentru

trombocite si cateva saptamani (120 zile) pentru eritrocite. In acelasi timp, numarul acestor

celule circulante este crescut si mentinut relativ constant.

Hematopoieza asigura deci o productie celulara foarte importanta din punct de

vedere cantitativ : in fiecare zi se produc aproximativ 1013 celule sanguine ceea ce corespunde

la peste 2 milioane de hematii/sec.

Aceasta activitate productivă este asigurata de o mica populatie de celule din

maduva osoasa numite celule surse hematopoietice. Hematopoieza trebuie controlata foarte

strict pentru a asigura men]inerea constanta a numarului de celule sanguine in ciuda variatiilor

consumurilor importante legate de contexte patologice (hemoragii, infectii ...). Aceasta reglare

se bazeaza pe mecanisme celulare si umorale (factori de crestere) care pot fi stimulatori sau

inhibitori ai hematopoiezei

Hematopoieza cuprinde câteva etape importante :

- autoreânnoirea celulelor stem ;

- angajarea celulelor stem în procesul de diferenţiere şi orientare spre o

anumită linie celulară, trecând prin etapa celulelor progenitoare ;

- proliferarea, diferenţierea şi maturarea celulelor progenitoare conduc^nd

spre un anumit tip celular matur.

CAPITOLUL II

Noţiuni despre boală: Leucemia cronică

LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA

Este forma cea mai comună a tuturor leucemiilor. Incidenţa este de 2-3

cazuri/100000 indivizi/an,raportul masculin/feminin fiind de 2/1.

În LLC există o acumulare progresivă de limfocite incompetente imunologic,

cu o durata lungă de viaţă. În 98% din cazuri, clona malignă provine din limfocitul B, iar în

rest din limfocitul T.

Aspecte clinice. Iniţial este asimptomatica(luni sau caţiva ani). La debut

avem:

Astenie fizica şi psihică, adenopatie superficială

Hepatomegalie, splenomegalie

Deficienţă imunitară predispune la pneumonii, meningite

bacteriene, micoze, TBC, infecţii virale(zona zoster,herpes)

Investigaţii

A. În sângele periferic -limfocitoza=3500-300000/mm, pe frotiu= limfocite

mici, imature, cu numeroase “umbre nucleare”

-anemie,trombocitopenie

-la electroforeza proteinelor-gamaglobulină crescută

-Ig A,Ig G,Ig M scăzute

B. În puncţia medulară hipercelularitate cu grade variate de infiltratie,cu

limfocite mici

Evolutie cuprinde 5 stadii de evoluţie:

Std.0-există numai limfocitoză; supravietuirea este între 10-20

ani

Std.1-apare adenopatie; durata de viaţă se reduce la 8 ani

Std.2-leucocitoză, limfocitoză, splenomegalie , hepatomegalie;

durata medie de viaţă este de 6 ani

Std.3-limfocitoza şi anemie

Std.4-limfocitoză şi trombopenie;

durata de viată în std .3 şi 4 este de 1-2 ani

Tratament

In std.0-nici un tratament

In std.1 si 2-se face tratament când Ap sau splenomegalia sunt

mari şi comprimă organele vecine cu: Leukeran, Ciclofosfamida, Fluorarabina(la cei

care nu raspund la Leukeran)

Radioterapia locală când masele tumorale comprimă organele

vecine.

În splenomegalia gigant-iradiere sau splenectomia

Allopurinol (cand acidul uric este crescut)

LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ (LMC)

Leucemia mieloida cronica (LMC) reprezinta o proliferare a globulelor albe din

seria granulocitelor (polinucleare). este asociata cu o anomalie cromozomiala (cromozomul

Philadelphia), in care se produce o translocare de material genetic intre cromozomii 9 si 22,

ceea ce duce la o scurtare a bratului lung al cromozomului 22, antrenand perturbari genetice ce

se afla la originea LMC. Acest tip de leucemie este mai rar si nu reprezinta decat 2 sau 3%

din leucemiile copilului. LMC se prezinta sub doua forme:

forma juvenila, care afecteaza copiii cu varste sub 2 ani

forma adulta, care afecteaza indeosebi adolescentii. Prognosticul

leucemiei mieloide cronice este mai bun datorita noilor medicamente

utilizate pentru tratarea afectiunii. Desi transplantul de maduva osoasa

este o optiune de tratament, numerosi pacienti pot controla afectiunea cu

ajutorul medicamentelor citotoxice.

Cauze:

Leucemia mieloida cronica are drept cauza un proces complex de mutatii

cromozomiale. Procesul incepe prin crearea “cromozomului Philadelphia”, numit dupa orasul

in care a fost descoperit la inceputul anilor '60. Aceasta anomalie consta intr-o translocatie

reciproca de material genetic intre cromozomii 9 si 22. Un fragment din cromozomul 22 este

transferat pe cromozomul 22, si viceversa. Rezultatul este o scurtare a bratului lung al

cromozomului 22. Acest cromozom anormal poarta denumirea de cromozom Philadelphia.

Fragmentul translocat din cromozomul 22 formeaza o gena numita BCR-ABL. La randul ei,

aceasta gena produce o proteina anormala numita tirozin kinaza, care duce la cancer deoarece

determina producerea anarhica de celule sangvine. Celulele sangvine sunt produse in maduva

osoasa. In conditii normale, maduva osoasa produce celule imature (stem) in mod controlat.

Acestea se maturizeaza si se specializeaza, transformandu-se intr-un anumit tip de celula

sangvina (globule rosii, globule albe sau plachete sangvine). Atunci cand imbatranesc, aceste

celule mor in mod natural si sunt inlocuite de altele noi, intr-un ciclucontinuu.

In leucemia mieloida cronica, producerea de celule sangvine devine anarhica, necontrolata.

Tirozin kinaza determina o producere excesiva de globule albe de catre maduva osoasa. Dintre

acestea, numeroase sunt considerate celule leucemice, deoarece contin cromozomul

Philadelphia.

La inceput, aceste globule albe functioneaza în mod normal. Dar ele nu se

maturizeaza complet si in timp, se acumuleaza, suprimand in cele din urma productia de celule

sangvine normale. Astfel, pacientii cu LMC sunt vulnerabili la infecţii, hemoragii şi la alte

probleme potenţial fatale. În stadii avansate, evoluţia LMC devine mai complexă, cuprinzând

noi mutaţii cromozomiale. Cauza apariţiei cromozomului Philadelphia ramâne necunoscută.

Evolutia

Leucemia mieloida cronica (LMC) evolueaza in sensul agravarii bolii, cu oboseala, stari

febrile, crestere importanta a nivelului de leucocite, apoi trecere spre forma acuta, marcata de

diseminarea celulelor imature (blaşti)

Semne si simptome

Simptomele LMC variaza în funcţie de stadiul bolii înaintea începerii tratamentului. În stadiu

incipient, leucemia mieloida cronica nu se manifesta.

Semne şi simptome precoce:

- febra

- scadere inexplicabila in greutate

- inapetenta

- oboseala sau epuizare

- dureri in partea stanga, sub coaste

- diaforeza nocturna (transpiratii abundente in timpul noptii) 

Semne si simptome tardive:

- anemie

- splenomegalie (marirea in volum a splinei)

- dificultati respiratorii

- oboseala

- paloare

- infectii frecvente

- sangerari diverse

- mici leziuni ale pielii (petesie)

- dureri articulare sau osoase

Un simptom caracteristic al acestui tip de leucemie este marimea volumului splinei. In forma

sa juvenila, LMC se manifesta prin paloare, pierdere in greutate, dureri de cap, transpiratii

abundente si infectii recurente

Diagnostic

Testele şi procedurile medicale utilizate pentru diagnosticarea LMC sunt:

-Examenul fizic ce constă în examinarea ganglionilor limfatici, a splinei şi a abdomenului.

-Numararea formulei sangvine (NFS)

- Mielograma - analiza celulelor maduvei osoase cere pune în evidenţă proliferarea celulelor

polinucleare.

- Tehnica FISH (hibridizarea in situ cu markeri fluorescenţi) – test ce pune în evidenţă

anomaliile cromozomiale şi poate detecta prezenţa cromozomului Philadelphia. În cazuri rare,

alte forme de leucemie pot prezenta acest cromozom anormal. De asemenea, la un numar mic

de pacienţi cu LMC, cromozomul Philadelphia este absent. Aceste cazuri justifică necesitatea

efectuarii unor teste suplimentare.

- Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) – test ce poate detecta prezenţa genei anormale BCR-

ABL. Testul poate fi efectuat pe o monstră de maduvă osoasă sau de sânge.

- Teste imagistice – efectuarea unei ecografii sau a unei tomografii computerizate (CT) are

drept scop punerea în evidenţă a afectarii unor organe (mărirea în volum a splinei, de

exemplu).

Stadiile leucemiei mieloide cronice

Leucemia mieloida cronica este clasificata în trei stadii progresive. Trecerea de

la un stadiu la altul reprezinta o agravare a bolii. Identificarea stadiului de LMC este

importantă pentru adoptarea unui tratament optim. Stabilirea stadiului de LMC depinde de

factori precum numarul de celule sangvine, procentul de celule imature (blasti) si volumul

splinei. Boala evolueaza în mod normal în trei faze: faza cronica (în care numarul de celule

anormale din maduva osoasă este mai mic de 5%), faza de accelerare (numarul de celule creşte

la 30%) şi faza critica (în care numarul de celule anormale depaşeşte 30%)

Tratament

Tratamentul LMC este sistematic si mai agresiv decat in cazul LLC, deoarece

este amenintat prognosticul vital.  Progresia celulelor canceroase poate fi întarziată cu ajutorul

unui tratament medicamentos, dar în mod inevitabil, acest tip de leucemie se transformă într-o

leucemie acuta. La copii, tratamentul chimioterapeutic este recomandat în această situaţie şi, în

general, are succes. În forma adultă, acest tip de leucemie îşi păstrează caracterul cronic şi se

poate prelungi mai mulţi ani. Obiectivul tratamentului este acela de a reduce numarul de

globule albe si precursoarele acestora cu ajutorul medicatiei orale. Tratamentul nu este curativ.

Medicamentele utilizate pentru tratarea leucemiei mieloide cronice actioneaza

prin inhibarea tirozin-kinazei, proteina prezenta in unele celule leucemice. Cele doua

medicamente aprobate de FDA în acest scop sunt Imatinib si Dasatinib. Un studiu publicat in

2006 arata ca pacientii cu LMC trataţi cu Imatinib prezintă un procent mare de remisii şi un

procent mic de reapariţie a leucemiei dupa 5 ani.

Transplantul de celule stem este singurul tratament potential curativ al LMC.

Dar aceasta procedura prezinta numeroase riscuri si un numar mare de complicatii, unele

dintre ele fiind potential fatale.  In prezent, transplantul de celule stem este recomandat doar

atunci cand celelalte terapii au esuat, sau in cazurile in care evolutia bolii nu a fost intrerupta.

In cazul in care nu se gaseste un donator compatibil, se opteaza pentru o recoltare de celule

stem de la pacient, cand boala este in remisie. Daca boala se agraveaza ulterior, celule stem

sanatoase pot fi transplantate pentru a se obţine o nouă remisie.

Chimioterapia . Numeroşi pacienţi diagnosticaţi cu leucemie mieloida cronica

urmeaza o serie de chimioterapie pentru a distruge globulele albe aflate in exces. De

asemenea, chimioterapia poate fi efectuata daca celelalte terapii nu functioneaza, daca boala se

agraveaza, sau in pregatirea pentru un transplant de celule stem.

Terapia biologica. Un medicament injectabil numit interferon alfa este

tratamentul standard pentru LMC. Acest medicament reduce proliferarea celulelor leucemice

prin stimularea sistemului imunitar. Interferon este utilizat atunci cand alte terapii nu

funcţionează sau nu reprezintă o opţiune, ca de exemplu în timpul unei sarcini. Dar

medicamentul provoaca şi efecte adverse grave: oboseală, dureri osoase, cefalee şi varsaturi.

CAPITOLUL III

Rolul asistentului medical la investigarea specifică a unui pacient

cu leucemie cronică

Rolul asistentului medical la examenul clinic

Anamneza -este metoda prin care asistentul va obţine date de la pacient

(anturaj sau aparţinători) cu privire la starea de sănătate şi de boală, precum şi mediul

ambiental în care evoluează acesta.

Asistenta va permite pacintului să-şi exprime suferinţele şi îl va asculta fără

să îl întrerupă, apoi va pune întrebări(închise şi deschise) şi în tot acest timp va observa

pacientul, va afla datele biografice a pacientului( vârsta, sexul, locul naşterii, condiţii de viaţă

şi muncă), motivele internării( 2-3 simptome de ordin general sau local), APF(antecedente

personale fiziologice) se face la femei şi se va urmări: menarha, succesiune şi durata ciclului

menstrual, durata fluxului, nr. de naşteri şi de avorturi, tulburări ale ciclului menstrual şi

menopauza.

APP(antecedente personale patologice) va urmari: boli infecţioase, BTS şi

alte boli organice.

AHD(antecedente heredo-colaterale): boli de care au suferit rude de gr. I,

decesul rudelor la vârste tinere, boli ereditare, boli determinate de coabitare şi altele

semnificative. Iar la final se va încheia cu întrebări legate de condiţiile de viaţă şi muncă.

Examenul clinic general

Se realizează de către medic, asistentul medical având rolul să asigure foaia de

observaţie, instrumentarul necesar, rezultatele de la investigaţii şi ajută pacientul să se

dezbrace şi îl aseză în poziţiile cerute de către medic. Acesta va cuprinde:

- insepecţia regiunilor corpului şi se termină cu observarea unor mişcari cum ar

fi ridicatul din pat şi mersul

- palparea ofera informaţii despre volumul, suprafaţa, consistenţa, sensibilitatea

şi mobilitatea unor organe( piele, strat adipos, muşchi, ggl.limfatici, sistem osteo-articular şi

organe abdominale) observându-se mimica pacientului

- percuţia anumitor zone obţinându-se diferite sunete în funcţie de intensitate,

tonalitate şi timbru.

- ascultaţia inimii şi a plămânilor

Recoltarea de produse biologice

Hemoleucograma –se recoltează sânge prin înţeparea pulpei degetului sau prin puncţie

venoasă, aspirând 2 ml sânge cu 0,1 ml EDTA.

    Valori normale:

Hematii    =  4,5 – 5 milioane/mm³

Leucocite  =  5000 – 9000/ mm³

Trombocite = 150.000 – 300.000/mm³

Formula leucocitară

Neutrofile   = 60 – 70%

Bazofile      = 0,5 – 1%

Eozinofile   = 1 – 4%

Monocite    = 5 – 8%

Limfocite    = 20 – 27%

Hemoglobina – se recoltează 2 ml sânge pe citrat de sodiu sau EDTA

    Valori normale: 12 – 15 %  - femei  

Puncţia osoasa

Definitie : punctia osoasa reprezinta crearea unei comunicari intre mediul

extern si zona spongioasa a osului,strabatand stratul sau cortical,prin intermediul unui ac .

Scopul

- Explorator –pentru măduva osoasă hematogenă în vederea stabilirii

structurii compoziţiei măduvei, precum şi studierii elementelor figurate ale sângelui în diferite

faze ale dezvoltării lor, în cursul îmbolnăvirii organelor hematopoietice.

- Terapeutic - se face în vederea administrării unor medicamente,

transfuzii de sânge intraosoase (când celelalte cai de administrare nu sunt posibile, din cauza

arsurilor, obezităţii, aparate ghipsate.

Puncţia osoasă se poate executa şi la oamenii sănătoşi , pentru recoltarea de

măduvă în vederea transfuzării ei la bolnavi cu patologii ale organelor hematopoetice.

Indicatii – boli hematologice

Materiale necesare:

- 2 ace de puncţie, care este format dintr-un troacar confecţionat din oţel foarte

rezistent, de lungimea circa 5 cm, cu un calibru de 1-2 mm şi c-un vârf scurt dar foarte ascuţit.

Acu este prevăzut cu mandren. Extremitatea externă a acului se lăţeşte în formă de disc, pe

care se adaptează mandrenul, pe această extremitate se va sprijini palma medicului, care

execută puncţia. Acul e prevăzut c-un disc apărător, reglabil. Acest disc are rolul de a

împiedica pătrunderea acului dincolo de cavitatea medulară în compacta posterioară a

sternului.

- Seringă de 10-20 ml pentru aspirarea ţesutului medular,

- o sticlă de ceasornic.

- Seringă de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocaină, lame sau lamele.

- Materiale pentru dezinfectarea regiunii puncţionate

- Manusi sterile

- Tifon steril pentru pansament , leucoplast

Dacă puncţia se face cu scop terapeutic, în loc de instrumente de

laborator(sau pe lângă acestea) se vor pregăti sol. medicamentoase care trebuie administrate.

Instrumentele se pregătesc pe o măsuţă acoperita cu un câmp steril, în condiţiile de asepsie

perfectă ,întrucât măduva osoasă este foarte susceptibilă la infecţie.

Pregătirea bolnavului

- Psihica se informeaza pacientul asupra necesităţii şi esenţei

intervenţiei ,obtinandu-se consimtamantul informat

- Fizica – se controleaza in preziua punctiei timpul de sangerare ,timp de

coagulare sit imp Quick.

pentru puncţia sternală bolnavul este asezat in decubit dorsal , cu

trunchiul uşor ridicat.

Decubit ventral pe un plan dur sau decubit lateral cu genunchii flectati

pentru punctia in creasta iliaca

Locul ales pentru puncţie va fi spălat, la nevoie ras, apoi dezinfectat cu

alcool şi badijonat cu tinctură de iod.

Locul punctiei – este de obicei la nivelul oaselor superficiale ,usor accesibile

- Sternul poate fi puncţionat: manubriului sau corpul sternului , sau la

înălţimea coastei a-IV sau V, sau în spaţiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, puţin în afară de

linia mediană

- Spina iliaca posterosuperioara

- Creasta iliaca

- Maleolele tibiale

- calaneul

Tehnica punctiei:

- Puncţia se execută în sala de tratament

- se spala pe maini asistenta si medicul

- se dezbraca regiunea si se aseaza in pozitia corespunzatoare

- Se badijonează locul cu tinctură de iod, se izolează regiunea dezinfectată cu

câmpuri sterile

- Asistenta medicală prezintă medicului soluţia de novocaină aspirată în seringă

pentru anestezia ţesuturilor moi de deasupra osului, inclusiv periostul , se badijoneaza din nou

locul anesteziat şi după 15-20 min , necesare pentru instalarea anesteziei, se poate executa

puncţia

- Asistenta medicală prezintă medicului instrumentele în timpul puncţiei.

- Prima dată se oferă pensa, cu care medicul alege acul de puncţie.

- Medicul fixează discul apărător la distanţa presupusă necesară (10-16 mm) şi

apoi străpunge vertical în locul ales pentru puncţie, pătrunzând prin lama exterioară a osului cu

ajutorul presiunii exercitate asupra extremităţii manderenului cu podul palmei.

- După pătrunderea acului în cavitatea medulară al sternului medicul extrage

mandrenul din ac şi-l da în mâna asistentei medicale, care îl păstrează steril.

- Asistenta medicală predă medicului seringa de 10 sau 20 ml pregătită pentru

aspiraţie şi pe care medicul o adaptează la ac şi aspiră cu ea conţinutul medular.

- În timpul aspirării bolnavul simte o senzaţie dureroasă retrosternală, foarte

penibilă. După 1-2 sec. după aspiraţie apare în seringă măduva osoasă. Cantitatea de măduva

osoasă necesară pentru examinări este de 0.5-1 ml .

- Măduva roşie hematogenă are aspectul sângelui, însă întinsă pe lamă e

vâscoasă, cu multe sfacele de ţesut grăsos.

- Dacă puncţia sternală s-a făcut cu scop terapeutic sau dacă o puncţie

exploratorie e continuată cu administrarea substanţelor medicamentoase pe cale intramedulară,

se va pregăti din timp aparatul de perfuzie sau transfuzie cu sol. respective, care se va racorda

la acul fixat în os. Pe cale intramedulară se pot administra numai soluţii izotonice picătură cu

picătură. Ritmul de administrare nu trebuie să depăşească 15-20 pic pe minut. Cu acest ritm se

pot administra până la 1500-2000 ml de sol. în 24 ore, într-un singur loc.

- După terminarea operaţiei de recoltare sau administrare se îndepărtează acul

de puncţie. Locul puncţie se badijonează şi se aplică un plasture .

Ingrijirea ulterioara a pacientului

- se asigura repausul la pat si se supravegheaza starea generala si semnele

vitale

- se observa pansamentul daca se imbiba cu sange

Accidente posibile:

punctia alba -nu se poate extrage nimic din cavitatea medulară din cauza

unei poziţii greşite a acului-înfundarea acului(care e desfundat cu mandrenul steril).

Perforatie ale organelor interne – inima ,plamani; perforarea lamei

posterioare a sternului

Pneumotorax

- Tardive

Hematoame

Introducerea infecţiei în cavitatea medulară – osteomielita

Tulburari de crestere la copii dupa punctia tibiala

Pregătirea măduvei extrase pentru trimiterea la laborator:

Măduva extrasă este amestecată cu sânge provenit din sinusurile măduvei. Din

acest motiv seringa în care se găseşte acest amestec trebuie repede evacuată, căci sângele

poate sa se coaguleze în ea. Despărţirea parţială a ţesutului medular de sânge se face prin

evacuarea conţinutului seringii pe un plan înclinat(sticla de ceasornic cu convexitatea întoarsă

în sus),unde sângele se scurge, lăsând pe loc sfaciile grăsoase de ţesut mieloid. Acestea sunt

culese şi întinse pe lame degrasate, la fel ca şi frotiurile de sânge. În cursul unei puncţii se

pregătesc de obicei 3- 4 lame cu frotiu de ţesut medular şi la indicaţia medicului se vor executa

şi alte recoltări pentru numărarea elementelor nucleate, pentru numărarea elementelor

reticulocite, pentru examinări histogice sau se vor face însemnări pe medii de cultură.

Produsele recoltate pentru probe se trimit fără întârziere la laborator cu formularele de

recoltare completate.

Rezultate

1. Rezultate normale:

- maduva contine cantitati normale de grasimi, tesut conjunctiv si fier. Numarul

de celule mature si

in crestere este normal.

- nu sunt semne ale unei infectii;

- nu se despisteaza celule canceroase (leucemie, limfom);

- celelule canceroase nu s-au raspandit in organism.

2. Rezultate anormale:

- celulele maduvei sunt anormale;

- sunt prea multe sau prea putine celule iar tesutul medular nu are aspect

normal;

- maduva osoasa contine prea mult sau prea putin fier;

- se depisteaza semne ale infectiei;

- se depisteaza celule canceroase;

- maduva osoasa a fost inlocuita de tesut cicatrizant.

Măsurarea funcţiilor vitale

Funcţiile vitale includ: respiraţia, pulsul, tensiunea arterială, temperatura. Ele sunt

frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.

Rolul asistentei medicale în măsurarea funcţiilor vitale:

Să pregătească material şi instrumentar corespunzător şi în stare de funcţionare;

Să pregătească pacientul din punct de vedere fizic (poziţie corespunzătoare şi în

acelaşi timp comodă);

Să pregătească psihic pacientul, explicându-i tehnica;

Să asigure condiţii de microclimat care să nu influenţeze funcţiile vitale (linişte,

temperatură, umiditate corespunzătoare);

Să cunoască variaţiile normale ale funcţiilor vitale în funcţie de vârstă;

Să cunoască antecedentele medicale ale pacientului şi tratamentele prescrise;

Să respecte frecvenţa de evaluare a funcţiilor vitale în raport cu starea

pacientului;

Să comunice medicului modificările semnificative ale funcţiilor vitale.

Măsurarea şi notarea respiraţiei

Scop – evaluarea funcţiei respiratorii, aceasta fiind un indiciu al evoluţiei bolii, al

apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului.

Materiale necesare – ceas cu secundar, creion de culoare verde, foaia de temperatură.

Tehnica:

Se realizează prin inspecţie, aplicând o mână pe toracele pacientului

Se realizează numărarea respiraţiilor timp de un minut;

Respiraţia se măsoară în mod obiţnuit dimineaţa şi seara, la orele la care se

măsoara temperatura şi pulsul, dar se măsoară de câte ori este nevoie la indicaţia medicului.

Valori normale: 16-18 respiraţii pe minut (adult).

În respiraşie se vor urmări:

Simetria mişcărilor respiratorii;

Frecvenţa şi ritmul respirator;

Amplitudinea mişcărilor respiratorii;

Tipul respiraţiei.

Se consemnează valoarea obţinută şi celelalte caracteristici în foaia de temperatură cu

culoarea verde.

Notarea: se consemneză valoarea obţinută printr-un punct pe foaia de temperatură

(fiecare linie orizontaşă a foii reprezintă 2 respiraţii). Se uneşte apoi valoarea perzentă cu cea

anterioară pentru obţinerea curbei.

Măsurarea şi notarea pulsului

Scop – evaluarea funcţiei cardio-vasculare.

Materiale necesare: ceas cu secundar, creion roşu, foaia de temperatură.

Elemente de apreciat: ritmicitatea, frecvenţa, celeritatea, amplitudinea.

Tehnica:

Pulsul se poate măsura pe orice arteră accesibilă palparii şi care poate fi

comprimată pe un plan osos: artera radială, femurală, humerală, carotidă, temporală, pedioasă;

Asigurarea repaosului fizic şi psihic 10-15 min;

Spălarea pe mâini;

Reperarea arterei;

Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;

Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor şi

numărarea pulsaţiilor timp de un minut.

Se notează valoarea obţinută în foaia de temperatură printr-un punct, ţinând cont că

fiecare linie orizontală a foii reprezintă 4 pulsaţii şi apoi se uneşte valoarea prezentă cu cea

anterioară.

Valori normale ale pulsului la adult: 60-80 pulsaţii pe minut. La vârstnici – peste 60-

80 pulsaţii pe minut.

Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale

Scop – evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa

determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor).

Elemente de evaluat: tensiunea arterială sistolică (maximă) şi tensiunea arterială

diastolică (minimă).

Materiale necesare:

Aparat pentru măsurarea T.A.

Stetoscop biauricular

Tampon de vată

Alcool

Creion roşu

Metode de determinare: palpatorie, ascultatorie.

Tehnica:

Se pregătesc materialele necesare (tensiometru, stetoscop, creion roşu etc.)

După un repaos de 15 minute, pacientului i se aplică manşeta pneumatică pe 1/3

a braţului, care va fi sprijinit şi în extensie.

Asistenta se spală pe mâini, îşi fixează stetoscopul cu olivele ăn urechi şi

membrana pe artera humerală, sub marginea inferioară a manşetei, percepând zgomotele

pulsatile.

Se decomprimă progresiv manşeta, până când percepe primul zgomot ritmic

arterial, care este reţinut ca valoare, reprezentând T.A. maximă (sistolică).

Se continuă decomprimarea până în momentul dispariţiei ultimului zgomot a

cărui valoare este, de asemenea, reţinută, reprezentând T.A. minimă (diastolică).

Se reorganizează locul de muncă, se notează datele în foaia de temperatură cu

roşu.

Notarea: se notează pe F.T. valorile obţinute cu o linie orizontală, socotindu-se pentru

fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii vertical şi se

haşurează spaţiul rezultat.

Valori normale: adult – 115/75 mm/Hg, 140/90 mm/Hg, vârstnic – peste 150/90

mm/Hg.

Măsurarea şi notarea diurezei

Obiective:

Obţinerea datelor privind starea morfofuncţională a aparatului renal şi

cunoaşterea volumului diurezei

Efectuarea unor determinări calitative (analize biochimice) din cantitatea totală

de urină emisă.

Urmărirea bilanţului circulaţiei lichidelor în organism = bilanţul lichidian

(intrări-ieşiri).

Materiale necesare: vase cilindrice gradate, spălate şi clătite cu apă distilată, pentru a

nu modifica compoziţia urinei şi acoperite.

Diureza este măsurată cantitativ la anumite intervale, urmărindu-se şi caracteristicile

macroscopice; colectarea începe dimineaţa la o anumită oră şi se termină în ziua următoare la

aceeaşi oră.

Diureza se măsoară în F.T. prin haşurarea pătrăţelelor corespunzătoare cantităţii de

urină şi zilei respective. Spaţiul dintre două linii orizontale ale foii corespunde la 100 ml de

urină.

CAPITOLUL IV

Îngrijiri specifice bolii

Îngrijiri igienice

Confortul

Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare care să

le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică. Secţiile cu paturi, cu

ceea ce intra în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă un aspect plăcut. Salonul

bolnavilor, va îndeplini pe lângă cerinţele de igienă cerinţele estetice şi de confort.

Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau sud-vest.

Paturile distanţate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii, dau posibilitatea

respectării cubajului indicat de normele de igienă (30-40 metri pătraţi pentru un bolnav).

Aerisirea

Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţa după toaleta bolnavului, după

tratamente, vizita medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte ori este cazul. Pentru confortul

olfactiv se vor pulveriza substanţe odorizante.

Umidificarea aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut

obligatoriu să se facă, pentru că o atmosferă prea uscată, irită căile respiratorii superioare.

Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puţin

¼ din suprafaţa salonului. Lumina solară are şi rol de a distruge agenţii patogeni, dar uneori

trebuie redusă cu ajutorul stolurilor pentru a favoriza repaosul bolnavului. Lumina artificială

indirectă, difuză contribuie la starea de confort a bolnavilor.

Încălzirea se realizează prin încălzire centrală. Temperatura se controlează

continuu cu termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele de adulţi o temperatură de

18-19 ºC şi în saloanele de copii 20-23 ºC.

Linistea este o altă condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi, pentru că

pacientul poate fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte

important, trebuind să fie profund şi mai îndelungat, decât cel obişnuit.

Toaleta bolnavului . Prin toaleta pacientului imobilizat la pat se indeparteaza de

pe suprafata pielii stratul cornos, descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee si

sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejectii si alte substante straine care adera

la piele. Indepartarea acestora deschide orificiile de excretie ale glandelor pielii, invioreaza

circulatia cutanata si a intregului organism, produce o hiperemie activa a pielii, favorizand

mobilizarea anticorpilor formati in celulele reticulo-endoteliale din tesutul celular subcutanat.

Toaleta linişteşte bolnavul, ii creeaza o senzatie placuta de confort. Pentru ca toaleta sa se

desfasoare in bune conditii se urmaresc cateva principii care trebuie respectate:

-se apreciaza starea generala a bolnavului pentru a evita o toaleta prea lunga,

obositoare.

-se verifica temperatura ambianta, pentru a evita racirea pacientului.

-se evita curentii de aer prin inchiderea usilor, ferestrelor.

-se izoleaza bolnavul prin paravan.

-se pregatesc in apropiere materialele necesare toaletei, schimbarii lenjeriei patului si a

bolnavului si pentru prevenirea escarelor.

Baia partiala la pat consta in spalarea intregului corp pe regiuni, descoperind progresiv numai

partea care se va spala dupa ce pacientul a fost dezbracat complet si acoperit cu un cearceaf si

cu o patura. Asistenta va avea grija ca temperatura in salon sa fie de cel putin 20 oC iar

temperatura apei de 37oC se va controla cu termometrul de baie sau cu cotul. Apa calda trebuie

sa fie din abundenta si se va schimba de cate ori este nevoie.

Toaleta se face respectand o anumita ordine si se va incepe intotdeauna cu fata, apoi gatul,

membrele superioare, partea anterioara a toracelui, abdomenul, partea posterioara a toracelui,

regiunea sacrala, coapsele, membrele inferioare, organele genitale si in sfarsit regiunea

perianala. Musamaua si aleza de protectie se muta infunctie de regiunea pe care o spalam iar la

sfarsit se face toaleta parului, toaleta partii bucale. Inainte de a incepe baia pe regiuni se vor

colecta date medicale cu privire la starea pacientului: puls, tensiune, respiratie, ce mobilizare i

se permite in ziua respectiva, daca se poate spala singur, pe care parte a corpului.

Scopul ingrijirilor este:

-prevenirea infectiilor, indepartarea secretiilor si a depozitelor naturale,

-mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii superioare,

-obtinerea unei stari de bine a pacientului, profilaxia cariilor dentare,

-evitarea leziunilor de grataj la pacientii cu prurit/agitati, prevenirea escarelor,

-pregatirea pacientilor pentru diferite interventii chirurgicale

-mentinerea unei stari de confort la pacientii imobilizati la pat,

-la pacientii inconstienti cu sonde vezicale/nazogastrice intretinerea si mentinerea

acestora.

Materialele necesare pentru toaleta pe regiuni sunt:

-musama, aleza, cearseafe, prosoape, tampoane tifon, comprese, manusi de baie,

manusi de cauciuc, tavita renala, recipient pentru apa, sapun, paravan, bazinete, plosca.

Igiena orala: în timpul administrarii chimioterapiei si mai ales in perioada de aplazie,

nu este recomandata folosirea periutei de dinti deoarece poate favoriza sangerarea gingivala si

facilita trecerea microbilor din flora normala a cavitatii bucale in circulatie, crescand riscul de

infectie sistemica. Se recomanda clatirea cavitatii bucale cu diferite solutii antiseptice indicate

de echipa medicala.

Stilul de viaţă - se recomandă repaus fizic şi psihic, reducerea efortului la o

muncă foarte uşoară şi analiza medicală a sângelui la perioade regulate de 2-4 săptămâni. De

asemenea, se vor face de 2 ori pe zi frecţionări ale coloanei vertebrale cu tictură de cimbru. În

cazurile avansate ale bolii, când bolnavul are astenie, se recomandă cure de aer la altitudine

medie şi helioterapie cu prudenţă (expunerea corpului la acţiunea razelor solare ultraviolete)

Îngrijiri dietetice

   Dieta - respectarea unor reguli de alimentaţie şi administrarea de remedii

naturale sunt foarte importante pentru a ajuta pacientul pe perioada evoluţiei bolii.

- Regim cu puţine purine (compuşi organici ai acidului uric întâlniţi în alimente

în subproduse de carne, conserve, ficat, creier sau afumături). De asemenea, se va înlocui

zahărul din alimentaţie cu miere.

- Vitamine - se vor da foarte multe vitamine cu ajutorul sucurilor de fructe şi

legume, în special de sfeclă roşie, morcov şi ţelină.

- Lăptişorul de matcă - se va administra zilnic câte 1 g de lăptişor, în cure de

câte 20 zile, cu 7 zile pauză.

- Polenul de albine conţine o substanţă numită rutină care este un antitumoral

de excepţie. În plus polenul previne infecţiile şi asigură organismului o serie de vitamine şi

oligoelemente naturale necesare organismului. Se recomandă câte 20 g pe zi înainte de mese.

-Tinctura de propolis se va folosi pentru evitarea infecţiilor. Se iau câte 2

picături la fiecare 5 kg corp de 3 ori pe zi înainte de mesele principale. Picăturile se pun pe un

miez de pâine, se mestecă bine şi se înghit.

- Argila se va administra intern zilnic, câte 1 linguriţă dizolvată în 250 ml apă.

- În cazul în care se fac tratamente cu raze atunci este neapărat nevoie să se facă

în acest timp o cură de suc sau sirop de coacăz negru şi ceai de frunze de merişor.

- Frunzele de pătrunjel, în special cu ginseng, refac numărul de trombocite şi

contribuie la refacerea măduvei osoase şi la tonificarea întregului organism.

Hidratarea: pentru a proteja rinichiul de efectele toxice ale chimioterapiei si

pentru a evita afectarea si a altor organe prin eliberarea de metaboliti toxici ca urmare a

distructiei de celule tumorale sunt administrate pacientului cantitati mari de lichide.

Ceaiurile recomandate pacienţilor cu leucemie mieloidă cronică sunt cele de

afine, lemn dulce, năprasnic, rostopască, saschiu, sfeclă roşie, ţelină şi ţintaură. La acestea se

vor mai adăuga şi sucul de cătină şi uleiul de dovleac.

Îngrijiri terapeutice

ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI

Administrarea tratamentului in leucemii presupune o atentie deosebita prin

natura toxica a medicamentelor folosite.administrarea se face de regula prin perfuzie dar se

administrează şi oral.

PERFUZIA

Perfuzia - introducere pe cale parenterala (intravenoasa) , picatura cu picatura, a

solutiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionica si volemica a organismului.

Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct in vena, prin canule de

material plastic ce se introdud transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau

chirurgical, prin evidentierea venei in care se fixeaza o canula de plastic ce se mentine chiar

cateva saptamani (denudare venoasa).

Scop : hidratarea si mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor

la care se urmareste un efect prelungit; depurativ - diluand si favorizand excretia din organism

a produsilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentatie pe cale

parenterala.

Pregatirea psihica si fizica a bolnavului.

I se aplica bolnavului necesitatea tehnicii.

Pregatirea materialelor necesare:

- tava medicala acoperita cu un camp steril;

- trusa pentru perfuzat solutii ambalata steril;

- solutii hidrante in sticle R.C.T. inchise cu dop de cauciuc si armatura metalica sau in pungi

originale de material plastic, riguros sterilizate si incalzite la temperatura corpului;

- garou de cauciuc;

- tavita renala;

- stativ prevazut cu bratari cu cleme pentru fixarea flacoanelor;

- 1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injectii intravenoase si intramusculare

sterilizate;

- o perna musama;

- 1- 2 pense sterile;

- o pensa hemostatica;

- casoleta cu campuri sterile;

- casolete cu comprese sterile;

- substante dezinfectante;

- alcool;

- tinctura de iod;

- benzina iodata;

- romplast;

- foarfece;

- vata.

Se pregatesc instrumentele si materialele necesare. Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe

flacon, se desprinde sau se topeste la flacara parafina de pe suprafata dopului, care se

dezinfecteaza cu alcool. Se desface aparatul de perfuzie si se inchide prestubul. Se

indeparteaza teaca protectoare de pe trocar si se patrunde cu el prin dopul flaconului. Se

inchide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se indeparteaza teaca protectoare de

pe ac si se patrunde cu acesta in flacon, prin dopul de cauciuc, fara sa se atinga trocarul. Se

suspenda flaconul pe suport. Se fixeaza tubul de aer la baza flaconului cu o banda de romplast,

avand grija sa depaseasca nivelul solutiei sau al substantei medicamentoase. Se indeparteaza

pensa hemostatica, deschizand drumul aerului in flacon. Se indeparteaza teaca protectoare de

pe capatul portac al tubului, se ridica deasupra nivelului substantei medicamentoase din flacon

si se deschide usor prestubul, lasand sa curga lichidul in dispozitivul de perfuzie, fara ca

picuratorul sa se umple cu lichid. Se coboara progresiv portacul, pana cand tubul se umple cu

lichid, fiind eliminate complet bulele de aer. Se ridica picuratorul in pozitie verticala si se

inchide prestubul, aparatul ramanand atarnat pe stativ. Se aseaza bolnavul pe pat, in decubit

dorsal, cat mai comod, cu antebratul in extensie si pronatie. Se aseaza sub bratul ales o perna

tare, acoperita cu musama si camp steril.

Efectuarea perfuziei

Spalarea pe maini cu apa si sapun. Se examineaza calitatea sistarea venelor. Se aplica garoul

de cauciuc la nivelul bratului. Se dezinfecteaza plica cotului cu alcool. Se cere bolnavului sa

inchida pumnul si se efectueaza punctia venei alese.  Se verifica pozitia acului in vena, se

indeparteaza garoul si se adapteaza amboul aparatului de perfuzie la ac. Se deschide prestubul,

pentru a permite scurgerea lichidului in vena si se regleaza viteza de scurgere a lichidului de

perfuzat, cu ajutorul prestubului, in functie de necesitate. Se fixeaza cu leucoplast amboul

acului si portiunea tubului invecinat acestuia, de piele bolnavului Se supravegheaza permanent

starea bolnavului si functionarea aparatului. Daca este necesar se pregateste cel de-al II-lea

flacon cu substanta medicamentoasa, incalzindu-l la temperatura corpului. Înainte ca flaconul

sa se goleasca complet, se inchide prestubul pentru a impiedica patrunderea aerului in perfuzor

si se racordeaza aparatul de perfuzie la noul flacon. Se deschide prestubul, pe4ntru a permite

lichidului sa curga; operatia de schimbare trebuia sa se petreaca cat mai repede, pentru a nu se

coagula sangele refulat din ac si se regleaza din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.

Inainte de golirea flaconului se inchide prestubul, se exercita o persiune asupra venei

punctionate cu un tampon imbibat in solutie dezinfectanta si printr-o miscare brusca, in

directia axului vasului, se extrage axul din vena. Se dezinfecteaza locul punctiei cu tinctura de

iod, se aplica un pansament steril si se fixeaza cu romplast.

Ingrijirea bolnavului dupa tehnica

Se aseaza bolnavul confortabil in patul sau. Se administreaza bolnavului lichide caldute ( daca

este permis). Se supravegheaza bolnavul. Reorganizarea locului de munca. Se noteaza în foaia

de temperatura data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.

Accidente si incidente

- Hiperhidratarea prin perfuzie in exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut:

tuse, expectoratie, polipnee, cresterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau chiar se intrerupe

complet, se injecteaza cardiotonice.

- Embolie pulmonara prin patrunderea aerului in curentul circulator. Se previne prin:

eliminarea aerului din tub inainte de instalarea perfuziei, intreruperea ei inainte de golirea

completa a flaconului si prin neutilizarea perfuziilor cu presiune si retinerea 2 - 3 cm de solutie

pentru control, in cazul in care s-ar produce un accident (intoleranta).

Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea si aparitia de frisoane

Îngrijiri profilactice

Nu se ştie cum s-ar putea preveni apariţia leucemiei. Mulţi dintre cei care au

această afecţiune nu au factori de risc. Un factor de risc este acel factor ce creşte şansa de a se

îmbolnăvi. Unii oameni expuşi la doze mari de radiaţii, expuşi la benzen, fumători sau cei ce

fac chimioterapie au riscul de a face leucemie. Asadar o viaţă cumpătată fară excese,

alimente cu E-uri .

CAPITOLUL V

Elaborarea planului de ingrijire la un pacient cu leucemie

cronică

CAZUL A

Interviu

NUME: E.R.

Sex:M

Varsta :45 ANI

Motivele internării: 

inapetenta,

scadere in greutate,

stenie fizica si psihica,

Ap superficiala,

nxietate,

Hepatomegalie,

Diagnostic : LEUCEMIE LIMFATICA CRONICĂ

Antecedente

Heredo-colaterale: nesemnificative

Personale: in 2002 internat la Spitalul Militar cu otită seroasa; fost fumator cronic 20ani : 5-10

tigari/zi

Examen clinic:

Stare generală: febrilă 39 grade, talie 170 cm, greutate: 45kg,

Stare de nutriţie: alterată

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: simetric.

Tegumente: palide, uscate, fierbinţi, urme de godeu.

Mucoase: normal colorate.

Fanere: normal implantate.

Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme, godeu.

Sistem ganglionar: superficial, palpabil.

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate

pulmonară normală, mişcări ventilatorii fiziologice.

Aparat cardiovascular: AV=70/min, TA=120/95 mmHg, puls membre inferioare

neperceptibile (edeme ).

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, depresibil,

nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal: fiziologic.

Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea inferioară la rebordul costal;

splină nepalpabilă.

Aparat urogenital: loje renale dureroase, manevra Giordani negativ bilateral,

diaforeză

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semene

de iritaţie meningeană; OTS, ROT present bilateral simetric.

NEVOIA FUNDAMENTALĂ MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ SURSA DE DIFICULTATE

1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie - dispnee cu - anxietate

2. A bea şi a mânca - inapetenţă

- scădere în greutate

- spitalizare

- dureri osoase

3. A elimina

- constipaţie

- spitalizare

4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ - incapacitate de a se mica - durere

5.A dormi, a se odihni - stare depresivǎ

- anticiparea evenimentelor negative

- durerea

- anxietatea

6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - -

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

- febră

-frisoane

- tegumente palide

- leucocitoză

8. A fi curat, îngrijit - incapacitate de a-şi satisface și a acorda singură igiena corporală

- durere

9. A evita pericolele

- teamǎ, frică

- stare depresivǎ

10. A comunica -comunicare deficitară cu echipa medicală

-dezorientare în timp şi spaţiu

- anxietate

- prăbuşirea funcţiilor vitale

- incoerenţă

11.A practica religia - imposibilitatea de a practica religia - spitalizare

12. A se realiza _ _

13. A se recrea - tristeţe

- lipsa preocupărilor zilnice

- anxietate

- durere

14. A învǎţa - cunoştiinţe insuficiente despre boală

- lipsa interesului faţă de a învăţa

- afectarea stării de conştienţă

Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

Plan de îngrijire cazul A

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE

Alterarea confortului din cauza lipsei de odihna manifestata prin astenie

Pacientul sa nu prezinte astenie - bolnavul va fi ascultata atent, va fi îndemnata sa-si exprime sentimentele, va fi încurajata pentru comunicarea cu colegii de salon si familia;

stimularea pacientului în efectuarea unor activitati;

- pacientul va fi recompensata prin laude.

- asigur liniste in salon si un mediu relaxant pentru a se odihni

- monitorizez functiile vitale

Dupa citeva zile starea generala se imbunatateste

Alterarea starii de nutritie din cauza procesului malign manifestata prin inapetenta

Pacientul sa se hidrateze si alimenteze corespunzator Stimulez apetitul bolnavului prin alimente oferite în cantitati mici si la intervale scurte de timp.

Asigur conditii de mediu- aerisire salon, lenjerie curata,

Administrez de vitamine: B1,C, B6,Ca,D3.

Hidratez si alimentez parenteral pacientul- G-10%

În urma interventiilor apetitul bolnavei revine la normal.

Alterarea starii psihice din cauza internarii manifestata prin anxietate.

Pacientul sa nu fie anxios Stimularea bolnavei în efectuarea unor activitati: se va stabili un program de activitati agreat de bolnava pentru a preveni plictiseala.- se previne izolarea prin stimularea relatiilor interpersonale.

În urma tratamentului în aproximativ 2 zile starea pacientului se îmbunatateste foarte mult si are din nou ,,pofta de viata”.

Diminuarea stării de nutriţie din cauza lipsei de alimentatie manifestata prin scadere in greutate

Pacientul sa prezinte o greutate normal conform indicilor ponderali

Se va stimula apetitul bolnavei prin alimente oferite în cantitati mici si la intervale scurte de timp.

Recoltez sânge si urina pentru analiza de laborator.

Conduc pacientul pentru investigatii.

Cintaresc zilnic bolnavul

Monitorizez functiile vitale

Starea pacientului se imbunatateste, a luat in greutate in urmatoarele 4 zile 1 kg.

Constipaţie Pacientul să prezinte tranzit intestinal fiziologic Administrez la indicatia medicului Fortrans 1 cp

Alimentez pacientul cu alimente usor digerabile

Pacientul prezintă tranzit intestinal normal

Stare generală influenţată

Incapacitate în satisfacerea igienei Pacientul să prezinte o igienă riguroasă. - am efectuat toaleta pe regiuni

- am schimbat lenjeria de pat și de corp

Pacientul prezintă tegumente integre.

Deshidratare Pacientul să se hidrateze corespunzător Discut cu pacientul şi îi explic necesitatea

administrării unei cantităţi reduse de de lichide

Administrez 3 l/zi

Stare generală stabilă

TA= 120/ 75

R= 18/min

P=75b/min

Greutate 44 kg

T= 36,6 grade C

Epicriza cazul A

Pacient în vîrstă de 45 de ani, se prezintă in cadrul clinicii pentru investigaţii. examenul clinic general completat cu examenele de laborator( hlg, puncţie osoasă) confirmă diagnosticul de Leucemie cronică. pe parcursul internării sa administrat tratament cu citostatice. recomandări la externare:

- regim alimentar variat bogat în fructe şi legume- efort fizic limitat- revine la control peste o săptămînă- METROTEXAT 1 cp/ zi

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI Numele E. Prenumele R.

ZiuaZile de boalå

D.

Res

p.

T.A

.

Pul

s

Tem

pD S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

300035 30 160 41O

2500 30 25 140 40O

200025 20 120 39O

1500 20 15 100 38O

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 0 40 35

Lichide ingerateScauneDietă

CAZUL B

CULEGEREA DATELOR

NUME: M.D.

Sex:M

Varsta :3 ANI

Motivele internării: inapetenta, febra, diaforeza nocturna, cefalee ,

DIAGNOSTIC : LEUCEMIE MIELOIDA CRONICA

Antecedente

Heredo-colaterale: mama hta

Personale patologice: sindrom philadelphia

Examen clinic:

Stare generală: febrilă 39 grade, talie 80 cm, greutate: 12 kg,

Stare de nutriţie: alterată

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: în lună plină.

Tegumente: palide, uscate, fierbinţi, urme de godeu.

Mucoase: normal colorate.

Fanere: normal implantate.

Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme, godeu.

Sistem ganglionar: superficial, palpabil.

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate

pulmonară normală, mişcări ventilatorii fiziologice.

Aparat cardiovascular: AV=70/min, TA=130/80 mmHg, puls membre inferioare

perceptibile

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, depresibil,

nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal: fiziologic.

Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat marit în volum splină palpabilă.

Aparat urogenital: loje renale nedureroase, manevra Giordani negativ bilateral,

diaforeză

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semene

de iritaţie meningeană; OTS, ROT present bilateral simetric.

Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA FUNDAMENTALĂ MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ SURSA DE DIFICULTATE

1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie - dispnee cu - anxietate

2. A bea şi a mânca - inapetenţă

- scădere în greutate

- spitalizare

- dureri osoase

3. A elimina -diaforeză - stare febrilă

4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ - incapacitate de a se mica - durere

5.A dormi, a se odihni - stare depresivǎ

- anticiparea evenimentelor negative

- durerea

- anxietatea

6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - -

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

- febră

-frisoane

- tegumente palide

- leucocitoză

8. A fi curat, îngrijit - incapacitate de a-şi satisface și a acorda singură igiena corporală

- durere

9. A evita pericolele

- teamǎ, frică

- stare depresivǎ

10. A comunica -comunicare deficitară cu echipa medicală

-dezorientare în timp şi spaţiu

- anxietate

- prăbuşirea funcţiilor vitale

- incoerenţă

11.A practica religia - imposibilitatea de a practica religia - spitalizare

12. A se realiza _ _

13. A se recrea - tristeţe

- lipsa preocupărilor zilnice

- anxietate

- durere

14. A învǎţa - cunoştiinţe insuficiente despre boală

- lipsa interesului faţă de a învăţa

- afectarea stării de conştienţă

Plan de îngrijire cazul B

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE

Alterarea starii de nutritie din cauza durerii manifestata prin inapetanta

Pacientul sa se alimenteze normal Se va stimula apetitul bolnavei prin alimente oferite în cantitati mici si la intervale scurte de timp.

Combat durerea cu analgezice:

- nurofen 1/3 cmp/zi

Monitorizez functiile vitale

Pacientul prezinta pofta de mincare se alimenteaza corespunzator

Alterarea eliminarilor din cauza febrei manifestata prin diaforeza

Pacientul sa eliminari normale Monitorizez functiile vitale,

Asigur conditii de mediu.

Asigur lenjerie curata

Asigur o temperatura optima

Recoltez singe pentru analize

Administrez tratamentul recomandat de medic:

Vincristin-perfuzie/24h

Prednison-1cmp/zi

Allopurinol-1cmp/zi

Pacientul nu prezinta diaforeza in urma tratamentului aplicat

Alterarea temperaturii corporale din cauza disfunctiei celulare manifestata prin febra

Pacientul sa prezinte temperatura corpului in limite normale

Monitorizez functiile vitale.

Masor temperatura in fiecare ora

Administrez comprese reci pe frunte

Pacientul prezinta stare subfebrila

Aerisesc salonul

Asigur lenjerie curata

Conduc pacientul la investigatii ekg, radiologie,

Disconfot fizic din cauza proliferarii celulare anormale manifestata prin cefalee

Pacientul sa nu prezinte cefalee Monitorizez functiile vitale.

Asigur conditii de mediu adecvate. Fara galagie, temperatura normala 20 , lenjerie curata

Administrez la indicatia medicului:

Nurofen 1/3 cmp la nevoie.

Administrez medicatia recomandata de medic.

Supraveghez pacientul.

Pacient acuza dureri de cap si subcostale. Starea pacientului se imbunatateste in urmatoarele zile

Epicriza cazul B

copil de sex masculin în vîrstă de 3 ani se internează in cadrul clinicii pentru investigaţii. examenul clinic şi examenele de laborator confirmă diagnosticul de LEUCEMIE CRONICĂ MIELOIDĂ. La externare se recomandă:

- revine la control peste 5 zile- va evita frigul, umezeală- va evita contactul cu persoane bolnave- purinethol 1 cp / zi

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI Numele M. Prenumele D.

ZiuaZile de boalå

D.

Res

p.

T.A

.

Pul

s

Tem

pD S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

300035 30 160 41O

2500 30 25 140 40O

200025 20 120 39O

1500 20 15 100 38O

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 0 40 35

Lichide ingerateScauneDietă

Cazul C

CULEGEREA DATELOR

Copilul P.R. în vârstă de 8 luni prezintă în urmă cu 12 ore febră, inapetenta, scadere in

greutate, diaforeza, insomnie motiv pentru care se prezintă la Serviciul de Primire al Spitalului

de copii Sf. Maria unde se internează cu diagnosticul medical –leucemie mieloida cronica

Antecedente personale:

copil născut la 9 luni, cu greutatea de 3000 g, talia =50 cm, alimentat natural 3 luni,

apoi cu lapte vacă, în prezent alimentaţie diversificată.

a efectuat toate vaccinările conform vârstei.

Antecedente heredo-colaterale:

neagă

Antecedente alergologice:

nu este alergic la substanţe medicamentoase sau alimente.

Examene de laborator Evaluare

Hemoleucogramă Hl = 10,24 g%

Leucocite = 15.000 /mm3

P =39%, E =4%, L =51%, M =7%

VSH VSH =20 mm/h

Fibrinogen Fbg= 222 mg%

C.R.P. C.R.P. = pozitivă

Calcemie, fosfatemie Calcemia= 8,4 mg%

Fosfatemia = 5,50 mg%

F.A.= 57 U.I.

Exudat faringian Exudat faringian=> absent S.H. şi S.P.

Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA FUNDAMENTALĂ MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ SURSA DE DIFICULTATE

1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie

-

- anxietate

2. A bea şi a mânca - inapetenţă

- scădere în greutate

- spitalizare

- dureri osoase

3. A elimina -diaforază - spitalizare

4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ - incapacitate de a se mica - durere

5.A dormi, a se odihni - stare depresivǎ

- anticiparea evenimentelor negative

- durerea

- anxietatea

6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - imposibilitatea de a se îmbraca -vîrsta

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

- febră

-frisoane

- tegumente palide

- leucocitoză

8. A fi curat, îngrijit - incapacitate de a-şi satisface şi a acorda singură igiena corporală

-Vîrsta mică

9. A evita pericolele

- teamǎ, frică

- stare depresivǎ

10. A comunica -comunicare deficitară cu echipa medicală - vîrsta mică

11.A practica religia -- --

12. A se realiza

-- --

13. A se recrea --- --

14. A învǎţa --- --

Plan de îngrijire cazul C

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUARE

Dificultate în alimentaţie prin deficit manifestată prin:- inapetenţă- scădere ponderală.

Copilul să fie alimentat şi hidratat suficient. - încerc hidratarea orală a copilului cu ceai, Gesol;- în caz de eşec, institui o perfuzie cu Glucoză 5% şi electroliţi;- calculez numărul de calorii în funcţie de starea patologică; adaog 13% pentru fiecare grad de t° peste 37°; 20-30% pentru agitaţie;- calculez bilanţul ingesto-excreta;- corectez tulburările hidroelectrolitice şi rezerva alcalină;- rehidratarea orală va începe încet, cu cantităţi mici de lichide, oferite cu linguriţa;- monitorizez funcţiile vitale.

Obiectiv nerealizat în primele 6 ore, in urmatoarele ore pacientul incepe sa mănânce normal

Alterarea temperaturii corporale din cauza leucocitozei manifestata prin febra

Pacientul sa nu prezinte febra - asigur condiţii de confort termic în salon;- hidratez suficient copilul prin administrare orală de lichide;- administrez antitermice, antibioticele recomandate de medic;- măsor t° copilului la intervalele cerute de medic şi notez valorile obţinute în foaia de temperatură;- calculez bilanţul intrări-ieşiri, adaug 500 ml apă pentru fiecare grad peste 37°C.

Obiectiv realizat, temperatura copilului este normală: 37,3°C.

Alterarea somnului din cauza durerii manifestata prin insomnie

Pacientul sa doarma suficient. - asigurarea liniştii nocturne şi a condiţiilor de confort termic;- planificarea îngrijirilor şi intervenţiilor delegate, astfel încât acestea să fie minime în intervalul 2400-600;

Obiectiv parţial realizat.

Alterarea eliminarilor din cauza febrei manifastata prin diaforaza

Pacientul sa prezinte eliminari fiziologice Monitorizez functiile vitale

Hidratez pacientul

Asigur o temperatura optima in salon

Asigur lenjerie curata.

Recoltez singe si urina pentru analize

Administrez medicatia recomandata de medic:

-vincristin

Stare pacient imbunatatita

-asparaginaza- perfuzabile/24h

Epicriza cazul C

copil de sex masculin în vîrstă de 3 luni se internează în cadrul clinicii pentru evaluare clinico-biologică. Examenul clinic general relevă ganglioni superficiali măriţi în volum. Biologic prezintă leucocitoză 15000/ mm, vsh- 20/h. Recomandări la externare:

- revine la control peste 5 zile- mediu fără umezeală, curenţi, egrasie- alimentaţie variată, bogată în fructe, legume

FOAIE DE TEMPERATURĂNumele P. Prenumele R.

ZiuaZile de boalå

D.

Res

p.

T.A

.

Pul

s

Tem

pD S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

300035 30 160 41O

2500 30 25 140 40O

200025 20 120 39O

1500 20 15 100 38O

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 0 40 35

Lichide ingerateScauneDietă

CAPITOLUL VI

Educaţia sanitară a bolnavului cu leucemie cronică

Boala canceroasă ( leucemiile) este indiscutabil una din marile probleme ale medicinii

moderne. Contrar prejudecăţilor care mai dăinuie în rândul populaţiei şi chiar în anumite

cercuri medicale, această boală este curabilă şi, în multe cazuri, chiar vindecabilă, Pronosticul

depinde de mai mulţi factori, dintre care cel mai important este prevenirea sau profilaxia,

urmat de diagnosticul precoce şi de tratamentul corespunzător, competent şi cu mijloace

clinice moderne.

Apariţia cancerului poate fi determinată de numeroşi factori endogeni şi de mediu. Să

amintim doar câţiva: poluarea aerului, apei şi solului, expunerea necontrolată la radiaţiile

solare, obiceiurile nesănătoase (fumatul, alcoolul, alimentaţia neadecvată),

În procesul de prevenire a cancerului un rol important îl are şi profilaxia secundară

(controalele periodice după o anumită vârstă: col uterin, sân, rect, prostată). Nu mai puţin

importantă este educaţia sanitară a populaţiei.

Al doilea element în această luptă este diagnosticul precoce. Tratamentul propriu-zis,

care şi el trebuie să fie instituit cât mai repede, trebuie să fie condus de specialişti în oncologie,

care să dispună de aparatură modernă, cu toată gama de iradieri şi medicaţie de ultimă oră.

Leucemiile sunt din ce in ce mai comune si un tratament concret nu exista de aceea cred

ca cel mai important este profilaxia. Din metodele de profilaxie cele mai cunoscute este o

alimentatie sanatoasa. Intr-o lume plina de chimicale acest lucru pare imposibil. Evitarea

alimentelor bogate in E-uri este poate cel mai usor de realizat.

Bibliografie

Albu R.M.,” Anatomia şi fiziologia omului” Editura Medicală 1987

Bruckner I., “Medicină interna” Editura Medicală1980

Fodor O.,” Medicină internă” , vol. I, Editura Dacia, Cluj-Napoca,1974

Corneliu Borundel - Manual de Medicina Interna Pentru Cadrele Medii Editura

ALL 2008

P. P. Groza -Fiziologie Editura medicala, Bucuresti, 1991

I.Ichim şi colaboratori - Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav Editura

CISON, Bucuresti, 2001

Carol Mozes - Manual de Medicina Interna Specialitati înrudite si îngrijiri paliative,

Editura Bucuresti,1998.

- Radiodiagnostic, Radioterapie si Anatomie functionala. Editura Bucuresti, 1997.

- Breviar de exporari functionale si de îngrijiri speciale acordate bolnavului Editura

Viata Româneasca, Bucuresti, 1997.

- Tehnici de îngrijire a bolnavilor Editura Medicala1974.

- Anatomia şi fiziologia omului , Editura Corint, Bucureşti 2001

L. Morariu si colaboratorii - Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos

si bolnav - nursing Editura universal, Bucureşti

Titircă L.,Gal G.,Seuchea M.,Ddorobanţu E.,Baltă G.,Zamfir M.,Ivan

M.,Ardeleanu M.,Pesek M., “Tehnici de evaluare si îngrijiri acordate de asistenţii medicali”,

Editura Viaţa Românească, Bucureşti, 2001

Titirca L., Dorobantu E., Gal G., Seuchea M., Udma F., “ Ingrijiri speciale

acordate pacientilor de catre asistentii medicali” Editura Viaţa Românească, Bucureşti 2008

Voiculescu M., “Medicină generala” Editura Viaţa Românească, Bucureşti 2004