7. Relatia medicului cu societatea:a.binele individual vs. binele comunitar,b.dubla loialitatec.justitia actului medical si a ingrijiriimedicaled.conflictul de interesee.alocarea resurselor limitatef.nondiscriminarea

8. Relatia medicului cu colegii

a. Binele individual vs. binele comunitar.Datoria fata de societate

• Binelui individual prevaleaza asupra binelui public

• Medicina este o profesiune umanitara iar medicul isi proiecteazaaceleasi calitati morale pe care le datoreaza pacientului(beneficenta, fidelitate, non-maleficenta, justitie) si dincolo de persoana pacientului (datorie extinsa, dubla loialitate)

• Medicul nu poate sa ignore suferinta comunitara si saabandoneze raspunderile sale sociale ori sa refuze implinireabinelui public daca acestea ii sta la dispozitie.

• Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005: Preambul: “Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricarealte administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, mediciivor lua masurile potrivite pentru a le asigura ori a le restaura ”.

b.Dubla loialitate• Dubla loialitate genereaza o dubla datorie: datoria de a face bine

pacientului dar si de a face bine altor oameni• Dubla loialitate este o sursa de conflicte etice (dileme etice) intre

– beneficenta (pacient) vs. non-maleficenta (terti/public) ori– loialitatea (pacient) vs. beneficenta (tert/public)– autonomia (pacient) vs. justitia (tert/public), etc.

• Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: “Un medic datoreaza pacientului sau loialitate completa”.

• Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995: “Art. 1. Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorieetica si responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interesal pacientilor in orice moment si sa integreze aceasta responsabilitatelargind preocuparea si implicarea lor in promovarea si asigurareasanatatii publicului

• In situatii exceptionale medicul poate pune interesele celorlaltideasupra intereselor pacientului sau.

• Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995 “Art. 8. In regiuni si jursdictii in care serviciile publice de sanatate de baza nu sunt disponibile adecvat, asociatiile medicale vor conlucra cu alte agentii ori grupuri care promoveaza sanatatea pentru a stabiliprioritati pentru legitimizare si actiune. De exemplu, intr-o tara sauregiune cu limitate resurse de apa si canalizare pentru cetateni, se vorprioritiza aceaste nevoi deasupra cheltuirii resurselor pentru a obtinetehnologii noi care pot aduce servicii doar la putini cetateni din cadrulacelei populatii”).

• Declaratia drepturilor pacientului AMM (WMA) Lisabona, 1981“Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facutaintre pacientii care pot beneficia de un anume tratament care se aflaintr-o limitare a disponibilitatii sale, toti pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa pentru acel tratament. Alegerea trebuie sa se bazeze pecriterii medicale si sa fie facuta fara discriminare”.

• Declaratia de la Geneva, 1948 amendata in 2006, non-discriminarea: “Nu voi permiteconsideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa intervina intredatoria mea si pacientul meu».

• Actul medical se desfasoara:• Egalitarian: catre toti egal pentru ca toti sunt egali

intre ei (cantitativ)• Echitabil: catre toti la fel (fiecare este indreptatit la

acelasi standard minim de ingrijire) (calitativ)• Non discriminarea este un imperativ al practicii

medicale atestat inca de Juramantul Hipocratic cat sireconfirmat de Declaratia de la Geneva.

• In cercetarea stiintifica:• Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor• Recrutare echitabila a subiectilor• Protectie speciala grupurilor vulnerabile

c. Justitia actului medical si a ingrijirii medicale

d. Conflict de interese; incompatibilitate

– Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si

cele publice decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in cauza.

– Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati ori

membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria

oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a datoriei

publice (art. 70 din Legea 161/2003 ).

– Incompatibilitatea este starea in care se gaseste/regaseste o persoana cu

atributii/functii publice de natura sa intre/va putea intra/a intrat in

conflict de interese

Binelepersonalloialitatea(fata de sine)

Binelepacientuluiloialitatea(fata de pacient)

Conflictul de interese in medicina se poate manifesta in:

• Alegeri pentru o functie

• Ingrijirea medicala a pacientului vs. interese proprii

• Luarea unei decizii in defavorarea pacientului

• Cercetarea stiintifica in care se prioritizeaza interesul

public ori al finantatorului vs. interesul pacientului)

• Cariera profesionala, promovare, publicare : interes

propriu vs. interesul pacientului –ex. interes propriu vs.

loialitate, confidentiaiitate

• Medicul trebuie sa rezolve orice conflict care apare intre propriile sale interese sau ale celorapropiati si cele ale pacientului, intotdeaunain favoarea pacientului

e. Alocarea resurselor limitate

• Nu exista un sistem medical cu resurse nelimitate. Orice sistemmedical poate ajunge a fi fara resurse.

• Este echitabil a stabili aprioric modalitatea de distribuire a resurselor care ajung sau vor ajunge a deveni limitate

Contagion (2011). Un film care discuta problematica alocarii resurselor limitate (de vazut)“Soon after her return from a business trip to Hong Kong, Beth Emhoff dies from what is a flu or some other type of infection.Her young son dies later the same day. Her husband Mitch

however seems immune. Thus begins the spread of a deadly infection. For doctors and administrators at the U.S. Centers for Disease Control, several days pass before anyone realizes the extent or gravity of this new infection. They must first identify the type of virus in question and then find a means of combating it, a process that will likely take several months. As the contagion spreads to millions of people worldwide, societal order begins to break down as people” [IMDB].

Modele de alocare1. Modelul ce decurge din datoria restransa fata de pacient(Hipocratic, deontologic)

Are la baza exercitiul datoriei medicului fata de pacient. Modelul se intemeiaza pe prevalenta datoriei fata de pacient vs. datoria fata de societate, pe drepturile individului (i.e. pacientului) vs. drepturilecomunitare. Binele individual este prevalent. Este in discutie o datorierestransa (catre pacient) iar nu una extinsa (catre intreaga societate)

2. Modelul ce decurge din datoria extinsa fata de societate (utilitarian)

Are la baza datoria extinsa a medicului fata de societate. Medicul este un produs al societatii, un membru al ei. El intoarce societatii ceea a dobandit, calitatea expertizei sale.

Toti indivizii sunt pacientii sai (pacienti indirecti). Ii va avea in ingrijirepe toti si in mod particular pe unul (pacient direct): cat timp ingrijireaacestuia nu contravine intereselor celorlalti va beneficia de intreagacalitate a expertizei sale. Binele comunitar este prevalent.

3. Modelul practicii medicale aflate sub actiunea conditionalitatilor economiceCoordonatele deciziei medicale si a indreptarii resurselor limitate se fac pe criteriieconomice iar nu pe criterii profesionale, medicale (este neetic si nedeontologic). Pacientii sunt consumatori de servicii medicale iar medicii furnizori ai acestor servicii.In acest model medicina este un domeniu social al serviciilor iar scopul sau estedeservirea publicului: pentru ca sistemul sa functioneze datorita numarului mare de persoane implicate trebuie sa se autofinanteze si astfel castigul din sistem esteimportant (balanta financiara pozitiva fereste de situatia limitarii resurselor sau oferadirectii de alocare) Cu cat pacientii sunt mai sanatosi cu atat venitul in sistem este mai mare (dar si castigul economic), sistemul este mai bogat intrucat serviciile preventive sunt permanente (si ele tin pacientii sanatosi). Cu cat indivizii sunt mai bolnavi cu atat venitul sistemului (dar si castiguleconomic) este mai redus si sistemul este mai sarac pentru ca pacientii nu ajungla serviciile preventive (nu le platesc) iar o data ce ajung consuma resurseleincercandu-se salvarea fiecaruia, ceea ce apare doar posibil dar nu si sigur datfiiind gravitatea bolilor (cu alte cuvinte eficienta scazuta, costuri mari). Cu cat indivizii sunt mai bolnavi cu atat sistemul este mai sarac.

CMCMR, ART. 6 Independenţa profesională. “Medicul este dator să stăruie şi să îşi apere independenţa profesională, fiind interzisă orice determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de raţiuni de rentabilitate economică sau de ordin administrativ”.

1.Intr-un spital exista 100 de bolnavi cu o anumita boala care pentru vindecarenecesita o doza terapeutica standard, unica, de 1 pastila. Daca nu ii trataticu acea pastila mor toti, iar pe cei pe care ii tratati, traiesc toti (eficienta100%). Aveti 50 pastile: in fapt 50% vor trai, 50% vor muri. Cum le impartiti, cum ii alegeti? Va puneti una pt. dvs.?

2.Intr-un spital exista 100 de pacienti cu o anumita boala care pentru vindecarenecesita o doza terapeutica standard, unica, de 2 pastile. Din nou ceitratati cu 2 pastile traiesc toti cei ce nu primesc acest tratament mor toti. Aveti 100 de pastile. Cum le impartiti? Dati cate una la fiecare? Doua la 50? In fapt 50% vor trai, 50% vor muri. Care sunt cei 50 care vor trai?

3.Intr-un spital exista 100 de bolnavi ce pot constitui 2 loturi dupa nevoia de tratament: 50 au nevoie de 1 pastila (lotul 1) iar 50 au nevoie de 2 pastile(in lotul 2) . Aveti 50 de pastile la dispozitie. Cum le impartiti?

1) Egalitarian si echitabil 25 + 12 = 37 2) tratati numai lotul 1 dand fiecaruia cate 1 pastila si traiesc 50.3) tratati numai lotul 2 si traiesc 25

Criteriile medicale !

1. Principiul egalitarian Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul loteriei,

principiul primul venit-primul servit

2. Principiul prioritarianPrioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau fără șanse):

mai întâi cei bolnavi, mai întâi cei tineri, mai intaigravidele, mai intai pe cel slab, mi intati pe cei cu o contributie sociala mai mare

3. Principiul utilitarian Maximizarea beneficiilor (utilitarianism): eficienta salvării

vieții (numărul maxim de vieți salvate); cantitateamaxima de bine pentru cat mai multi

4. Principiul recompenseiPromovarea si recompensarea utilității sociale: valoarea

instrumentală, reciprocitatea

Principii generale de alocare

Principiul etic medical de alocare

• Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005, engl. original:

• “In circumstante in care trebuie sa se faca o alegere intre pacienti potentiali pentru un tratament anume care se afla limitat , totipacientii sunt indreptatiti la o selectie justa. Aceasta alegere trebuie facuta pe criteriimedicale si fara discriminare”