Anexa22B

DESFURTORULSERVICIILORMEDICALEPARACLINICEPENTRUCARESPITALULNUDEINEDOTAREANECESARSAUAPARATURAEXISTENTNDOTAREAACESTUIANUESTEFUNCIONALIALCONSULTAIILORINTERDISCIPLINARE,EFECTUATEPENTRUPACIENIIINTERNAI,NALTEUNITISANITARE INDIFERENT DE FORMA DE ORGANIZARE A ACESTORA, PE BAZARELAIILORCONTRACTUALESTABILITENTREUNITILESANITARE(CONFORMart.97lit.a)DINANEXA2LAHOTRREADEGUVERNNR.400/2014)UNITATEASANITARCUPATURI..................LOCALITATEA..................................JUDEUL......................................CONTRACTNCHEIATCUCAS.NR.................1. DESFURTORUL LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE PARACLINICE EFECTUATEPENTRUPACIENIIINTERNAI,NALTEUNITISANITARELUNA................ANUL................Unitateasanitarcarea furnizat serviciilemedicaleparaclinice*1) ........... (datedeidentificare: denumire, adres, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurri desntatedacaceastaseaflnrelaiicontractualecucasadeasigurridesntate)Nr.TipulinvestigaieiNumrinvestigaiiTarif/investigaieSumecrt.paracliniceefectuateparacliniceparaclinicdecontateefectuatecontractat(lei)(lei)C1C2C3C4C5=C3xC4TOTALX

*1)Tabeluldemaisussevacompletapentrufiecareunitatesanitarcareafurnizatserviciimedicale paraclinice pentru pacienii internai n unitatea sanitar cu paturicarentocmeteacesteraportri.2.DESFURTORULPEC.N.P./CODUNICDEASIGURAREALSERVICIILORMEDICALEPARACLINICEEFECTUATEPENTRUPACIENIIINTERNAI,NALTEUNITISANITARELUNA................ANUL................Unitatea sanitar care a furnizat serviciile paraclinice*1) ......................... (date deidentificare: denumire, adres, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurri desntatedacaceastaseaflnrelaiicontractualecucasadeasigurridesntate)Nr.CNP/TipulNr.TarifulSumecrt.codunicdeinvestigaieiinvestigaiiinvestigaieidecontateasigurareparacliniceparacliniceefectuate(lei)efectuate(lei)C1C2C3C4C5C6=C4xC5

SubtotalulXinvestigaiilorparacliniceefectuatepeunCNP/codunicdeasigurare...TOTAL

*1)Tabeluldemaisussevacompletapentrufiecareunitatesanitarcareafurnizatserviciimedicale paraclinice pentru pacienii internai n unitatea sanitar cu paturicarentocmeteacesteraportri.Totalcol.C4=tot.col.C3dintabeluldelapct.1.Totalcol.C6=totalcol.C5dintabeluldelapct.1.3. DESFURTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE CLINICE CONSULTAIIINTERDISCIPLINARE EFECTUATE PENTRU PACIENII INTERNAI, N ALTE UNITISANITARE(CONFORMart.97 lit. b)DINANEXA2LAHOTRREADEGUVERNNR.400/2014)LUNA................ANUL................Unitatea sanitar care a furnizat serviciile clinice*1) .......................... (date deidentificare: denumire, adres, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurri desntatedacaceastaseaflnrelaiicontractualecucasadeasigurridesntate)Nr.TipulconsultaieiNumrconsultaiiTarif/consultaieSumecrt.interdisciplinareinterdisciplinareinterdisciplinardecontateefectuateefectuatecontractat(lei)(lei)C1C2C3C4C5=C3xC4TOTALx

*1)Tabeluldemaisussevacompletapentrufiecareunitatesanitarcareafurnizatserviciimedicale clinicepentrupacienii internai nunitateasanitar cupaturi carentocmeteacesteraportri.4.DESFURTORULPEC.N.P./CODUNICDEASIGURAREALSERVICIILORMEDICALECLINICE CONSULTAII INTERDISCIPLINARE EFECTUATE PENTRU PACIENIIINTERNAI,NALTEUNITISANITARELUNA...............ANUL...............Unitateasanitarcareafurnizatserviciileclinice*1)..................................(datedeidentificare: denumire, adres, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurri desntatedacaceastaseaflnrelaiicontractualecucasadeasigurridesntate)Nr.CNPTipulNr.TarifulSume

crt.codunicconsultaieiconsultaiiconsultaieidecontatedeinterdisciplinareinterdisinterdisciplinare(lei)asigurareefectuate*)ciplinareefectuate(lei)C1C2C3C4C5C6=C4xC5SubtotalulXconsultaiilorinterdisciplinaredinspecialitilecliniceefectuatepeunCNP/codunicdeasigurare......TOTAL

*1)Tabeluldemaisussevacompletapentrufiecareunitatesanitarcareafurnizatserviciimedicale clinicepentrupacienii internai nunitateasanitar cupaturi carentocmeteacesteraportri.Totalcol.C4=tot.col.C3dintabeluldelapct.3Totalcol.C6=tot.col.C5dintabeluldelapct.35. DESFURTOR LUNAR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT INTERSPITALICESCEFECTUATEPENTRUPACIENIIINTERNAI,CARENECESITCONDIIISUPLIMENTAREDESTABILIREADIAGNOSTICULUIDINPUNCTDEVEDEREALCONSULTAIILORIINVESTIGAIILOR PARACLINICE (CONFORM art. 97 lit. c) DIN ANEXA 2 LAHOTRREADEGUVERNNR.400/2014)LUNA..............ANUL.................Unitateaspecializatprivatcareafurnizatserviciiledetransport*1)......................(datedeidentificare:denumire,adres,nr.contract(e)cucasa(casele)deasigurride sntate dac aceasta se afl n relaii contractuale cu casa de asigurri desntate)Nr.TipulNumrserviciiNr.km.Tarif/kmSumcrt.serviciuluidetransportafereni(lei)(lei)detransportinterspitalicescserviciilorinterspitalicescC1C2C3C4C5C6=C4xC5TOTALX

*1)Tabeluldemaisussevacompletapentrufiecareunitatespecializatprivatcareafurnizatserviciimedicaledetransportinterspitalicesc.

6. DESFURTORUL PE C.N.P./COD UNIC DE ASIGURARE AL SERVICIILOR DETRANSPORT INTERSPITALICESC EFECTUATE PENTRU PACIENII INTERNAI, CARENECESITCONDIII SUPLIMENTAREDESTABILIREADIAGNOSTICULUIDIN PUNCTDEVEDEREALCONSULTAIILORIINVESTIGAIILORPARACLINICELUNA...............ANUL...............Unitatea specializat care a furnizat serviciile de transport*1) ............................(datedeidentificare:denumire,adres,nr.contract(e)cucasa(casele)deasigurride sntate dac aceasta se afl n relaii contractuale cu casa de asigurri desntate)Nr.CNP/TipulNumrserviciiNr.km.Tarif/Sumcrt.codserviciuluidetransportaferenikm(lei)unicdedetransportinterspitalicescserviciilor(lei)asiguinterspitalicescrareC1C2C3C4C5C6C7=C5xC6SubtotalpexunCNP/codunicdeasigurare......TOTALx

*1) Tabelul de mai sus se va completa pentru fiecare unitate specializat care afurnizatserviciimedicaledetransportinterspitalicesc.Totalcol.C4=tot.col.C3dintabeluldelapct.5Totalcol.C7=tot.col.C6dintabeluldelapct.5RspundemderealitateaiexactitateadatelorReprezentantullegalalfurnizoruluideserviciimedicale,..............................................................NOT:Desfurtoarelese ntocmesc lunar ndouexemplare,dintrecareunul rmne lareprezentantullegal,iarcellaltsedepunelacasadeasigurridesntatedectrereprezentantullegalalfurnizoruluideserviciimedicale,attpesuportdehrtiectielectronic, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicalespitaliceti.ntabeleledelapct.2,4i6,ncoloana"c2",pentruceteniistrinisevacompletanumruldeidentificaresaunumrulcarduluieuropean/numrulpaaportului.MANAGERDIRECTORMEDICALDIRECTORFINANCIARCONTABIL......................................................

+Anexa22C