TRAUMATISMELE TORACICE

Traumatismele toracice

Au frecventa din ce in ce mai mare datorita accidentelor rutiere; traumatismele prin arme de foc sunt destul de frecvente. Actiunea unui agent vulnerat asupra toracelui produce efecte traumatice atat asupra continatorului (cutiei toracice) cat si a continutului format din trahee, bronhii, cei 2 pulmoni si toate organele mediastinale.

In functie de integritatea peretelui toracic sau in fctie de prezenta sau absenta solutiei de continuitate tegumentara, leziunile care se produc asupra toracelui si a continutului sau se impart in 2 categorii

CONTUZII- in care exista doar leziuni parietale si intratoracice viscerale fara solutie de continuitate la nivelul pielii

PLĂGI- unde exista solutie de continuitate la nivelul pielii. Aceaste plagi in fctie de gradul de lezare a pleurei viscerale sau parietale se impart in

- plagi nepenetrate care nu depasesc pleura parietala, - plagi penetrante care lezeaza si patrund in cav pleurala lezand pleura parietala - plagi perforante cand lezeaza si pleura viscerala dand leziuni la niv organelor intratoracice.

Patogenie

Traumatismele act asupra toracelui in 3 forme.

1. Tr. directe – prin lovitura directa →fracturi la locul de impact2. Tr. prin compresiune -intalnit la soferi in urma opririi bruste prin apasarea volanului sau prinderea intre

zid si remorca. Va produce - Fracturi la locul de arcuire a coastelor, la zonele ant si post; - Strivirea organelor mediastinale.

3. Tr prin decelerare –se produc in urma opririi bruste a orgs dupa o acceleratie, vor produce :- Ruptura viscerelor – Bronhiilor la mersul inainte

- Aortei dupa cădere de la inaltime

Anatomie patologicăIn urma traumat toracice se produc leziunile:

Fractura de coasta –cea mai frecventa si obisnuita. Ea poate fi:

- Unică(o coasta); multiplă: fie la m multe coaste , fie 2 linii de fractura la aceeasi coasta.- volet (A-L, P-L) se formeaza prin prezenta a cel putin 2 linii de fractura la cel putin 2 coaste si fracturile

fiind cu deplasare. Fracturile sunt de obicei ant-lat sau postero-lat- înfundare cand exista de obicei un traumatism direct

PLĂMÂNUL

leziuni de contuzie Lezarea plamanului prin :

1. Inţepare a pleurei viscerale care frecv sunt produse de fracturile de coasta, de capetele neregulate ale coastei. Lezarea cu inteparea pleurei viscerale va produce revarsate aeriene sau lichidiene la niv pleurei manifestate prin:

- hemotorace, - pneumotorace- emfizem subcutanat –este expresia clinica a leziunilor pleurei viscerale. Expresia clinica de pneumotorace2. Desirarea plamanului in accidentele grave produce de obicei hidropneumo torace= revasat mixt la baza

sange si superior aer in cav pleurala

INIMA

- Contuzii; Rupturi de pericard; Infarct traumatic.;

- Rupturi de sept ,valve; tamponadă cardiaca prin acumulare de sange in cav pericarduca

VASELE MARI

- Aorta istmică – se poate fisura- Tr. Brahiocefallic – se poate dezinsera

Toate aceste leziuni anatomo-pat enumerate dpdv functional, fiziopat , duc la aparitia unui grad de insuf respiratorie.

Fiziopatologie

TT => IRA – Cauzele insuf respirat produse in urma traumat toracic (TT):

1. Durerea – cu sau fara leziuni parietale, fracturi, de obicei scad ampliaţiile respiratorii (bolnavul il doare dar nu tuseste )+tusea scade => ↓ expectoraţia, se acumuleaza secretii intrabronsice care vor produce dopuri de secretii bronsice ducand la => atelectazii (obstructii complete ale bronsiei sau bronsiolei afectate). Atelectaziile insumate duc la deficienţe ventilatorii ce se concretizeaza prin hipoxie, apoi hipercapnie

Acumularea de aer, lichid sau amandoua, hidrotorax HT, pneumotorax PT, hidropneumotorax anuleaza fctia plamanului.

2. HT , PT, H+PT - anulează funcţia plămânului

Frecvent PT cu supapă (aerul intra in inspir printr-o bronsiola rupta sau lezata iar in expir nu poate iesii si se acum o cant imensa care va avea răsunet la nivelul plămânului controlateral prin basculare mediastinală şi scaderea amplianţei respiratorii a plamanului aparent sanatos (alta cauza de insuf resp acuta )

3. Voletul toracic mobil

- va produce o mişcare in contratimp . Segmentul de torace mobil in expir va iesi afara iar in inspir se va retrage

Acest fenomen are 2 efecte

- expansiune pulmonară insuficientă a pulmonului afectat (hemitoracelui afectat)- deplasare a mediastinului - in inspir - de parte opusă iar in expir – de partea lezată

Se produce un balans al mediastinului ce vor duce la

- hipoventilaţie- respiraţie paradoxală - insuficienţă circulatorie centrală care adaugandu-se scaderii intoarcerii venoase, scaderii DC va produce o

insuf cardio-circulatorie acuta care se supra adauga IRA de cauza traumatica agravand insuf respiratorie ajungandu-se la o insuf cardio-resp

Dispariţia presiunii negative =>

a) Scăderea întoarcerii venoaseb) Scăderea debitului cardiacc) Insuficienţă cardio-circulatorie acută

4. Traumatismele penetrante -vor leza si pleura viscerala adica si plamanii.

In urma leziunii alveolelor sau bronsiolelor aerul intra in cav pleutala si produce pneumotorax, efectul imediat urmator e colabarea plamanului, plamanul se retrage in hil. In rest avem imagine aerica. Mediastinul se deplaseaza spre partea sanatoasa. Se produce anoxie, modif ale echilibrului acido-bazic, initial alcaloza prin hiperventilatie apoi acidoza respiratorie

PT => + colabare pulmonară + deplasarea mediastinului

Anoxie

Modificarea echilibrului acido-bazic- iniţial – uşoară alcaloză (hiperventilaţie) si apoi – acidoză respiratorie

Diagnostic clinic

In urma unui TT treb sa stabilim clinic atat prez leziunilor toraco viscerale cat si gradul de insuf resp pe care aceste leziuni le provoaca

Stabileşte :

Leziunile Gradul IRA

Observatia

La examenul clinic va treb sa observam prezenta, amplianta, ritmul miscarilor respirat. Prezenta sau absenta cianozei(semn clinic al oxigenarii adecvate sau nu a tesuturilor).Agitatia la TT e un semn major de IRA dar treb mereu facut dg dif cu agitatia din traumat cranio-cerebrale, de obicei in accidente traumatismele sunt multiple si poate coexista un traumat cranio-cerebral cu un TT si atunci diferentierea agitatie devine putin dificila.

OBSERVAŢIA

- mişcarile respiratorii- cianoza - oxigenarea ţesuturilor - agitaţia= semn major IRA dg. diferenţial TCC- modificarea pulsului poate sugera prezenta :H+PT + Tamponada cardiacă - prezenta sau absenta unei plăgi sau volet costal

PALPAREA – trebuie sa fie blanda

- durere provocată daca exista fracturi, practic apasam pe fata antero laterala a hemitoracelui sau comprimam hemitoracele intre cele 2 palme pt a provoca durerea;

- crepitaţii osoase- semne de fractura daca le gasim e bine, daca nu le gasim nu insistam caci fractura se va vedea la radioscopie

- mobilitate anormală; a unui segm de hemitorace- prezenta sau absenta emfizem subcutanat. Prezenta e expresia superficiala subcutanata a unui PT

PERCUŢIA - matitate declivă; In acumulari lichidiene HT

- hipersonoritatein PT

AUSCULTAŢIA – dispariţia murmurului respirator in acumulari lichidiene sau aerice

Explorarea tuturor segmentelor completeaza examenul clinic alaturi de explorarea toracelui.

- Craniu, coloana cervicala, vertebrala, bazin, abdomen, membre

Diagnosticul paraclinic

1. RADISCOPIA 2. RADIOGRAFIA TORACICĂ – de fata si profil ne va arata

- Fracturile de coasta- Prezenta unui volet costal- Prezenta revarsatelor aerice sau hematice sau a ambelor- Plamanul colabat in hil in urma unui PT- Deviatia mediastinului- Prezenta unui revarsat lichidian pericardic sau prezenta de imagini hidroaerice in aria de proiectie pleurala,

mai ales stanga, deci prezenta unei rupturi de diafragm cu ascensionarea tubului digestiv in cav pleurala

Explorarile imagistice mai performante cum ar fi CT sunt utile si operante pt decearea contuziilor pulmonare mai ales. Contuziile pulmonare se produc in interiorul lobilor pulmonari.

Nu exista de obicei revarsate pleurale care sa ne arate efectele ci in interior se produce o contuzie care in timp evolueaza ca leziuni anat pat si lez de contuzie sunt mai grave decat leziunile de plaga cu revarsate pt ca prind de obicei arii mai mari afecteaza in grad mai mare fctia pulmonara pt ca si leziunile pulm suntde am plitudine m mare si efecte functionale m mari

3. EKG- Folosita mai ales pt decelareea unei pericardite - Poate sa deceleze prezenta unor afect cardiace post traumatice d etip infarct , tulb de ritm sau pericardita

4. GAZELE SANGUINE - Masoara oxigenarea tesuturilor , deci si gradul de fctie al aparatului cardio-respirator

5. PUNCTIE PLEURALA - Poate sa ne arate prezenta unui revarsat hematic sau aeric in fctie de continutul din cav pleurala

Fractura de coastă

Va produce clinic durere, reducerea misc resp ducand la distructii bronsiolare si atelectaziune

Durere – imobilitate – Obstr. + Atele

Tratament

- antialgice- expectorante - sedative dar nu morfinice- infiltraţie subcostale ale nervilor subcostali. Infiltratia se face nu numai asupra nervilor coastei afectate ci si

asupra coastei supra si subiacente coastei lezate

Complicaţii

1. Hemotoraxul se produce prin lezarea pachetului subcostal de coasta fracturata si deplasata.- Dg se face clinic si radiologic cand avem acumulare > 500 ml sange avem expresie radiologica in HT- Tratament – drenaj al HT prin pleurotomie minima cu drenaj in vas inchis

2. Pneumotoraxul – clinic: hipetrsonoritate cu abolire murmur vezicular- Rx si radioscopie toraco pulm: imagine de plaman colabat in hil si hipertransparenta pe aria de proiectie a

pleurei

PT se produce cel mai probabil in plagi prin lezarea si sectionarea cailor aeriene: alveole, bronsii , iar in contuzii cu fracturi costale, capetele neregulate ale coastei fracturate se deplaseaza si inteapa superficial pleura viscerala => leziuni alveolare pe unde aerul intra in pleura

Tratament: pleurotomie cu drenaj in vas inchis efectuat de obicei cat mai sus posibil: spatiile 2-3 pe linia axilara medie dar de obicei toate pleurotomiile se fac in spatiul 5-6 intercostal, reperul este mamelonul care coresp sp 5 intercostal pe linia axilara medie

In PT tubul s eorienteaza sup si in HT -inf

Voletul costal

- dg se pune clinic prin miscarea paradoxala a voletului cat si radiologic

Daca voletul e mare produce plamanul umed si necesita protezare interna si intubatie oro-traheala dar si o imobilizare a voletului (stabilizare mecanica externa cu fese si benzi)

= Acumulare secreţiie este mare , de aceea se face - aspiratia , AB- reechilibrare

PLAGILE PENETRANTE- necesita AB si chirurgical – evacuarea revarsatelor , la nevoie sutura pulmonara , rezectii tipice sau atipice, tratamentul unei pericardite, etc

TAMPONADA CARDIACĂ (50-100ML) +PLAG. CORD

1. Se manifesta clinic si PC la acum de 50-100 ml sange si se produc prin plagi ale cordului2. Clinic: stare de soc cu P venoasa centrala ↑3. Dg s epune radiologic prin radiografie toraco pulm, CT, dar si ecografie cardiaca.4. Punctia pericardica e atat exploratorie cat si evacuatorie terapeutica5. La nevoie tratam chir prin pericardiotomie si sanctionrea leziunii intra pericardice

- stare de şoc + PVC crescută - puncţie pericardică

- CH R

CONTUZIA CARDIACĂ se evidentiaza prin – EKG+ECHO cardiac

Deceleaza prezenta hematom ,echimoză , rupturi vasculare =>aritmii cu stări de şoc

LEZIUNILE VASELOR MARI - vor produce

1. stare de şoc 2. inegalitatea pulsului la membrele sup si inf3. Rg toraco pulmonara– lărgirea mediastinului

HERNIA DIAFRAGMATICĂ TRAUMATICĂ

1. produce :dispnee, cianoză, tulburări de ritm; zgomote intestinale in aria de proiectie toracica2. Rg.toraco -ulmonara – H-PT (hidropneumotorax)+imagini hidroaerice la baza toracelui

Traumatismele toracice – atitudinea terapeutică în urgenţă

La locul accidentului

1. Scoaterea accidentatului din mediul traumatic: descarcerare, scoaterea de sub malul de pamant.2. Bilanţul lezional cu recunoaşterea celor 6 cauze de IRA – insuf resp acuta

- obstrucţia CRS (cai resp sup) - PT compresiv - prezenta volet - HT compresiv- tamponadă cardiacă - PT deschis cu traumatopnee (exista o plaga toracica , aerul din cav pleurala este aer din exterior care odata

cu insppirul intra in cav pleurala. In expir nu mai iese = traumatopnee. Este compresiv ducand rapid spre IRA grava si deces.)

3. Prevenirea instalării hipoxiei grave:

a) deblocarea CRS – aspirarea secreţiicu tampon montat pe pensa; tragem limba ; pipă Guedel b) poziţia- este de obicei decubit lateral de partea hemitoracelui afectatc) sedarea durerii; algocalmin; d) blocarea si infiltrarea provizorie a unui volet cu benzi leucoplast , cu sau fara sul de textilee) obturarea unei plăgi toracice obturantef) PT sufocant ( in care peretele toracic este integru , prin leziuni ale bronsiolelor, alveolelor, s eproduce

PT sufocant, aerul intra in inspir si nu are pe unde iesii )→ puncţie ac gros pt evacuarea aerului din cav pleurala si a echilibra P dintre aerul atmosferic si cel din cav pleurala.

4. Abordul unei vene obligatorie pt reechilib hidro-electrolitica

În timpul transportului care treb sa fie asistat

1. Poziţia- decubit lat d epartea afectata2. Transportul insoţit

3. Menţinerea liberă a CRS 4. Oxigen5. Aspirarea secreţiilor6. Intubaţie orotraheala daca e nevoie7. monitorizareaRespiratiei,; AV- alurii ventriculare; TA8. Supravegherea perfuziei.

În centrul chirurgical

Reechilibrarea cardio-circulatorie si respiratorie

Oamenii de obicei mor prin stoc cardio-resp, stoul resp e inaintea celui cardiac , de aceea treb mai intai respiratia suresctata → desfundam caile aeriene, infundam volet sau tratam PT sufocant

a) Corectarea ventilaţiei deficitare – prin fixarea voletelor - contenţia – compresia externă - tracţiunea externă a voletului- osteosinteză - fixator extern - stabilizare pneumatică internă

b) Suprimarea compresiunii endotoracice - Puncţie evacuatorie- Pleurotomie cu drenaj in vas inchis- Toracotomie exploratorie si evacuatorie.

Mai intai se face pleurotomie cu drenaj in vas inchis, daca revarsatul e abundent s eintrevine chir prin toracotomie

c) Asigurarea permeabilităţii CRS - canulă- pipă- traheostomie- oxigen

d) Tratamentul tamponadei cardiace e) Reechilibrarea H-E (hidroelectrolitica), A-B(acidobazica), circulatorief) Tratamentul leziunilor asociate, a herniei diafragmatice (care nu e urgenta maxima, ea poate fi

temporizata si tratam chir se face in timpii urmatori. Leziunile toracice si revarsatele sunt de prima urgenta)

Emfizemul subcutanat : in urma traumat se produce o fractura costal cu deplasare→ marginile coastei fracturate sunt neregulate si inteapa pleura → aerul se acumuleaza in cav pleurala, lezeaza si pachetul vascular subcostal → HT(hemotorax) → HPT(hemopneumotorax). Aerul se insinueaza prin pleura parietala lezata printre muschii intercostali si ajunge subcutanat avand caracterul de mers pe zapada.

Empiem= pleurezie inchistata