,,,,
DESCRIPTION
....TRANSCRIPT
Universitatea „Transilvania” Braşov
Facultatea de Medicină
Program de studiu: Asistenţă Medicală
LUCRARE DE LICENŢĂ
“Aportul radiologic în evaluarea
sindromului dureros toracic. Studiu
retrospectiv, efectuat la Spitalul Medlife
Braşov în perioada 01.07.2011-31.12.2011”
AUTOR:
ALECU (ACSENTE) VIOLETA
COORDONATOR:
Şef lucr. Dr. SECHEL GABRIELA
Braşov, 2013
1
CUPRINS
I. Partea generală Pag.
I.1 Introducere............................................................................................................4
I.2 Regiuni topografice anatomice ale toracelui.........................................................5
I.2.a Regiuni parietale.............................................................................................5
I.2.b Regiuni viscerale ale toracelui........................................................................8
I.3 Aspectul radiologic al toracelui şi viscerele sale.................................................11
I.3.a Cutia toracică................................................................................................12
I.3.b Conţinutul şi pereţii toracelui........................................................................15
I.4 Evaluarea radiologică a sindromului dureros toracic...........................................20
I.4.a Sindromul parietal.........................................................................................21
I.4.b Sindromul pleural..........................................................................................22
I.4.c Sindroamele pulmonare.................................................................................26
I.4.d Sindromul mediastinal..................................................................................28
I.4.e Sindroamele cardiace....................................................................................30
II. Partea specială
II.1 Obiective.............................................................................................................34
II.2 Material şi metodă...............................................................................................34
II.3 Rolul asistentului medical în efectuarea radiografiei toracice.............................34
II.3.a Atribuţiile generale ale asistentei medicale....................................................36
II.3.b Rolul asistentului medical în poziţionarea pacientului pentru efectuarea radiografiei
toracice........................................................................................................................36
II.3.c Pregatirea pacientului pentru efectuarea radiografiei toracice........................40
II.4 Rezultate şi discuţii..............................................................................................41
II.5 Concluzii..............................................................................................................69
III. Bibliografie....................................................................................................71
2
I. PARTEA GENERALĂ
3
I.1.INTRODUCERE
Sindromul dureros toracic are ca şi cauză cea mai frecventă traumatismele.
În anumite studii traumatismele reprezintă principala cauză de deces la persoanele
sub 45 ani, fiind pe locul 5 la persoanele peste 65 ani. Dintre acestea, traumatismele
toracice sunt prezente la aproximativ 25% din totalul traumatismelor mortale şi la peste 50
% din traumatismele accidentelor rutiere mortale.
Marea majoritate a traumatismelor toracice (peste 90%) au fost investigate chiar
dacă au fost traumatisme minore, cauzele fiind reprezentate de accidentele rutiere şi de
căderea (de la înaltime şi de la acelasi nivel).
În cadrul traumatismelor toracice, fracturile costale apar frecvent şi sunt prezente la
aproximativ 10% din totalul traumatismelor şi la aproximativ 40% dintre pacienţii
politraumatizaţi cu traumatisme severe închise.[ 11]
Un studiu efectuat pe 271 de pacienţi care s-au prezentat la camera de gardă a unui
spital în urma unui traumatism toracic minor a arătat că nu există nici o diferenţă de
tratament (simptomatic, antialgic) între pacienti cu fracturi costale şi cei fără fracturi.
Într-un studiu efectuat pe 552 de pacienţi ce au avut traumatisme toracice închise cu
fracturi costale (diagnosticate clinic sau radiologic de rutină), s-a constatat faptul că 93%
dintre pacienţi şi-au reluat activitatea normală în scurt timp, fără a prezenta disabilităti
reziduale. Radiografiile de control s-au dovedit a fi inutile, în absenţa unei dificultaţi a
funcţiei respiratorii.
După unele studii, fracturile costale rămân nerecunoscute radiologic într-un procent
de aproximativ 30-35% ceea ce necesită o examinare clinică mai atentă.
Date mai recente arată că acest procent este mic în realitate faţă de fracturile costale
diagnosticate pe radiografia toracică standard.
Tomografia computerizată se dovedeşte a fi superioară radiografiei toracice în cazul
traumatismului toracic în diagnosticarea leziunilor, în principal cele ale organelor interne.
Prin urmare, din punct de vedere terapeutic, existenţa a 1-3 fracturi costale nu
modifică atitudinea terapeutică şi nici prognosticul imediat sau pe termen lung.[8]
.
4
I.2. REGIUNI TOPOGRAFICE ANATOMICE ALE
TORACELUI
I.2.a. Regiunile parietale ale toracelui sunt următoarele:
-regiunea sternală
-regiunea costală
-regiunea diafragmatică
-regiunea rahidiană toracică
-regiunea mamară suprapusă regiunii costale
Regiunea sternală
-situată în partea anterioară a toracelui
-proeminentă la persoanele slabe şi sub formă de şant verical la persoanele musculoase şi la
femei
Limite:
-în sus: incizura jugulară
-lateral: marginile sternului şi articulaţiile sternocondrale
-în jos: procesul xifoid
-în profunzime: pleura parietală
Stratigrafia- planuri:
a. Pielea – groasă, puţin mobilă, acoperită de păr la bărbat, conţine glande sudoripare şi
sebacee.
b. Planul subcutanat – sărac în grăsime, conţine trasee conjunctive care unesc pielea de
straturile subjacente.
c. Planul fascial superficial – reprezentat de fasciile pectoralilor mari.
d. Planul muscular superficial – constituit din inserţiile sternale ale muşchilor
sternocleidomastoidieni, pectorali, drepţi abdominali.
e. Planul osteoarticular – alcătuit din stern şi articulaţiile lui cu claviculele şi cartilajele
costale.
f. Planul muscular profund – format din muşchiul transvers al toracelui care la rândul său
este format din cinci fascicule musculare.
g. Pleura parietală costală – ultimul plan se reflectă în pleura mediastinală formând
recesurile costomediastinale.
5
Regiunea costală
-cea mai întinsă regiune parietală toracică
-ocupă spaţiul dintre stern şi coloana vertebrală
-la nivelul ei se practică intervenţiile chirurgicale ale organelor toracice (toracotomia) dar
şi puncţii pleurale sau pericardice.
Limite:
-anterior: maginea laterală a sternului
-posterior: marginea laterală a musculaturii profunde
-în sus: prima coastă
-în jos: linia oblică, vârful coastelor XI şi XII, marginea inferioară a coastei a XII-a
-limita profundă: pleura parietală.
Stratigrafia:
a. Pielea – subţire antero-lateral, groasă posterior
b. Planul subcutanat – în partea profundă are dispoziţie lamelară de unde şi mobilitatea
tegumentului, prezintă şi elemente vasculo-nervoase superficiale (venele).
c. Planul fascial superficial – subţire antero-lateral, gros în partea posterioară.
d. Planul muscular superficial – alcătuit din muşchi care aparţin şi regiunilor învecinate.
e. Planul osteo-muscular – constituie peretele toracic, este alcătuit din coaste, spaţii
intercostale şi muşchii intercostali.
f. Planul muscular profund – la limita posterioară-muşchii subcostali, în partea anterioară-
inserţiile costale ale muşchiului transvers al toracelui şi inserţiile costale ale diafragmei.
g. Planul fascial profund – format de fascia endotoracică ce permite decolarea pleurei
parietale
h. Pleura parietală costală – ultimul plan unde se poate efectua toracocenteza şi unde
traumatismele toracice pot produce fracturi costale.
Regiunea mamară
-regiune parietală pereche
-suprapusă regiunii costale în partea sa antero-posterioară
-ocupată de către mamelă.
Mamela are forma unei emisfere sau a unui con turtit, baza o are pe peretele toracic
anterior, între cele doua mamele se găseşte şantul intermediar ce corespunde regiunii
sternale.
Limitele regiunii mamare:
-în sus: coasta a III-a
6
-în jos: coasta a VI-a sau a VII-a
-medial: marginea sternului
-lateral: linia axilară anterioară
-în profunzime: fascia pectoralului mare
Stratigrafia:
a. Tegumentul
-subţire, fin, neted şi mobil
-are două zone: una periferică şi una centrală sau aria papilară.
b. Planul celulo- adipos premamar
-mai gros la periferia mamelei, se subţiaza spre centrul ei şi dispare complet la nivelul
papilei.
c. Corpul mamelei- formaţiune alb-gălbuie care se subţiaza spre periferie.
d. Planul celulo- adipos retromamar- totdeauna subţire, are rol în alunecarea corpului
mamelei pe fascia pectorală.
Vascularizaţia arterială provine din: toracica internă, toracica laterală, toracică supremă şi
intercostalele spaţiilor II şi IV. Venele se varsă în toracica internă şi în vena axilară.
Inervaţia provine din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, ramurile toracice ale
plexului brahial, în nervii intercostali II şi IV.
Explorarea mamelei se face prin: inspecţie, palpare, radiografie cu sau fără substanţă de
contrast (mamografie).
Regiunea diafragmatică
-separă cavitatea toracică de cea abdominală
-este constituită dintr-un singur plan: cel al muşchiului diafragmatic
-forma regiunii este cea a diafragmei
-muşchiul diafragmatic prezintă două porţiuni: una centrală-aponevrotică, una periferică-
musculoasă.
-irigaţia diafragmei este realizată de artera musculofrenică, arterele frenice superioare,
arterele frenice inferioare.Venele acompaniază arterele.
-inervatia este realizată de nervii frenici şi de ultimele 6-7 perechi ale nervilor intercostali.
[22]
7
I.2.b. Regiunile viscerale ale toracelui
Fig. Nr. 1 Viscerele toracelui (Netter)
-cuprind trei regiuni topografice viscerale: două regiuni laterale- regiunile pleuro-
pulmonare, o regiune mediană şi regiunea mediastinală.
Regiunile pleuro-pulmonare
-sunt pereche: dreaptă şi stangă, fiecare conţine plămânul învelit în seroasa pleurală
-ce pătrunde şi părăseşte plămânul se numeşte pedicul pulmonar
Pleurele şi topografia toraco-pleurală
Pleurele: două membrane seroase cu doi saci închişi ce sunt separaţi unul de celălalt. În
fiecare sac se învaginează plămânul corespunzător, aşa iau naştere cele doua foiţe: cea
parietală şi cea viscerală care delimitează cavitatea pleurală.
Raporturile pleurei sunt aceleaşi cu cele ale plămânilor.
Irigaţia arterială este datorată arterelor intercostale, toracica internă şi frenica superioară.
Sângele venos se varsa în venele omonime ce însoţesc arterele.
Nervii pleurei parietale provin din frenic şi intercostali, iar cei ai foiţei viscerale provin din
vag şi simpatic.
8
Inflamaţiile pleurei poartă numele de pleurite sau pleurezii.
Explorarea pleurei se face prin percuţie, auscultaţie, radiologic şi prin puncţii
(toracocenteza).
Plămânii şi topografia toracopulmonară
Plămânul are forma unei jumătăţi de con, secţionat oblic de la vârf spre bază. Prezintă
aceleaşi raporturi ca şi pleura parietală.
Plămânii au o dublă vascularizaţie sangvină: una funcţională şi alta nutritivă.
Inervaţia este realizată de cele două plexuri pulmonare, anterior şi posterior, situate în
pediculul pulmonar.
Explorarea plămânilor se face prin: inspecţie, percuţie şi auscultaţie; se mai pot utiliza şi
bronhoscopia, bronhografia, angiografia dar mai ales radioscopia şi radiografia, apoi
tomografia computerizată şi ecografia.
Rădăcina plămânului (pediculul pulmonar)
-alcătuit din bronhia principală, artera pulmonară, două vene pulmonare, arterele şi venele
bronhice, limfatice, plexul nervos pulmonar şi ţesut conjunctiv.
-între cele de mai sus se realizează raporturi intrapediculare, iar pediculul în totalitate are
raporturi extrapediculare.[24]
Mediastinul
-regiune topografică mediană – deplasată uşor pe stânga - dintre cele două regiuni pleuro-
pulmonare
-conţine organe care îi conferă un interes medico-chirurgical
-organele sunt înconjurate într-o atmosferă conjunctivo-adipoasă, care le solidarizează.
Limite:
-lateral: cele două pleure mediastinale
-anterior: faţa posterioară a sternului
-posterior: corpurile vertebrelor toracice
Mediastinul comunică cu gâtul prin orificiul superior al toracelui, prin care trec traheea,
esofagul, vase si nervi.[13]
Mediastinul superior
-anterior- manubriul sternal, iar posterior- primele patru vertebre toracice. Cele conţinute
sunt dispuse pe patru planuri.
-în primul plan se întâlneşte timusul.
-în al doilea plan se întâlnesc: venele brahiocefalice, vena cavă superioară, nervii frenici şi
nodurile limfatice mediastinale anterioare.
9
-planul al treilea cuprinde arcul aortic, nervii cardiaci, vagul stâng, frenicul stâng, traheea,
nervul laringeu recurent stâng, nervul frenic şi de la dreapta spre stânga: trunchiul brahio-
cefalic, carotida comună stângă şi subclavia stângă.
-în planul al patrulea găsim: porţiunea toracică a traheei, nodurile limfatice paratraheale,
nodurile traheobronhice superioare, trunchiurile bronhomediastinale, esofagul, ductul
toracic şi artera subclavie.
Mediastinul inferior
-conţine patru compartimente: mediastinul anterior, mediastinul mijlociu şi mediastinul
posterior.[1]
Mediastinul anterior
Conţine:
-extremitatea inferioară a timusului la copil
-ligamentele sternopericardice
-grupul anterior al nodurilor frenice superioare
-nodurile prepericardice.
Mediastinul mijlociu
-cel mai mare compartiment al mediastinului inferior
Conţine:
-pericardul cu inima
-porţiunea inferioară a venei cave superioare
-aorta ascendentă
-trunchiul pulmonar
-nervii frenici
-plexul cardiac
-vasele pericardiacofrenice.
Mediastinul posterior
-cuprins între planul pretraheal şi coloana vertebrală
Conţine patru planuri:
-în primul plan avem: pediculii pulmonari, bronhiile principale, nodurile limfatice
traheobronhice inferioare, arterele pulmonare, venele pulmonare, arterele bronhice, venele
bronhice, vasele limfatice, limfonodurile bronhopulmonare şi plexurile nervoase.
-în al doilea plan se află esofagul şi nervii vagi.
-planul al treilea conţine aorta toracică, vena azigos şi ductul toracic.
10
-în planul al patrulea găsim: venele hemiazigos şi hemiazigos accesorie, venele intercostale
posterioare, lanturile simpatice toracice şi nervii splahnici.
Explorarea mediastinului vizează diverse organe. Mediastinoscopia permite
explorarea directă a mediastinului, a pediculului şi hilului pulmonar, a limfonodurilor, a
unor eventuale tumori: se pot efectua biopsii în nodurile mediastinale.
Intervenţiile chirurgicale pentru abordarea unor organe mediastinale sunt din ce în
ce mai răspândite; se execută pe cale sternală, costală sau sternocostală.[7]
11
I.3. ASPECTUL RADIOLOGIC AL PEREŢILOR
TORACELUI ŞI VISCERELE SALE
Anatomia radiologică a toracelui
Radiografia toracică vizualizează cutia toracică, plămânul, mediastinul şi cordul. Plămânul
are conţinut de aer prin alveole şi bronşii, iar pe radiografie apar opacităţi hidrice
reprezentate de interstiţiul şi vasele arteriale pulmonare. Între cei doi plămâni se vede
mediastinul tot cu densitate hidrică. Cordul şi pericardul se descriu separat din cauza
modificărilor pe care le pot dezvolta. Totul este conţinut de cutia toracică osoasa dar şi cu
ţesuturi moi.
Există structuri care sunt vizibile şi unele care nu sunt vizibile. Cele invizibile se
definesc prin imposibilitatea de departajare a unor structuri asemănătoare sau nu pot fi
vizibile din cauza slabei rezoluţii a explorării radiologice convenţionale.
Computertomografia şi explorarea densimetrică sunt tehnici mai noi de explorare
astfel încat au dispărut confuziile şi incertitudinile asupra celor cinci structuri caracterizate
computertomografic şi anume: aerul, fluidele necirculante, calciul, grăsimea şi sângele
circulant.[12]
I.3.a. Cutia toracică
Este formată din piese scheletice şi structuri noi, aici se pot vizualiza muşchii,
glanda mamară şi depozitele de grăsime.
1.Scheletul toracelui este reprezentat de coloana vertebrală toracală, stern şi coaste;
articulate între ele pentru a forma toracele osos. Pe radiografie se mai văd şi oasele centurii
scapulare: claviculele, scapulele şi epifizele proximale ale humerusurilor.
Coloana vertebrală toracală se poate vedea pe radiografia de faţă în funcţie de
regimul utilizat pentru efectuarea radiografiei. Cu cât radiografia este mai dură cu atât se
pot vedea mai bine corpii vertebrali chiar şi cei toracali inferiori, până la diafragm. Pe
radiografia de profil se văd bine: corpii vertebrali cu spaţiile intervertebrale, procesul
spinos în incidenţa longitudinală şi pediculii cerebrali. Anomaliile de ax ale coloanei
toracice pot fi puse în evidenţă pe incidenţa de faţă, anomalii numite cifoscolioze.
Sternul nu se vede pe radiografia de faţă deoarece este înglobat în opacitatea
mediastinală, se poate pune în evidenţă numai într-o incidenţă uşor oblică deoarece prin
rotaţie sternul se deplasează dincolo de marginea mediastinului. La computertomograf
12
putem explora şi axial unde vom vizualiza ambele feţe ale sternului. Pe radiografia de
profil putem analiza forma, curburile şi structura pe segmente ale sternului în incidenţa de
profil.[30]
Coastele constituie conturul extern al toracelui, sunt apreciate comparativ pe cele
două hemitorace. Pe radiografia de faţă se descriu: numărul, dimensiunile, orientarea,
structura, conturul, egalitatea şi simetria spaţiilor intercostale. Pe radiografia de profil se
poate preciza conexiunea sterno-costală variabilă în functie de poziţia în plan sagital a
sternului.
Coastele pot prezenta unele anomalii de dezvoltare care trebuiesc diferenţiate de
eventuale patologii de la nivelul coastei. Astfel, anomalii pot fi:
- coasta cervicală uni sau bilaterală, coastă suplimentară ce se articulează
cu a 7-a vertebră cervicală
- hipoplazia
- hiperplazia
- bifiditatatea
- sinostoza
- exostoze sau punţi osoase intercostale
Arcurile costale posterioare sunt foarte bine vizibile, ele au convexitatea superioară.
Arcurile costale anterioare, mult mai scurte, se proiectează mai jos decât cele posterioare,
au concavitatea în sus, iar extremitatea lor anterioară, reprezintă partea condrală, nu ajunge
până la stern. La persoanele în vârstă aceasta se calcifică putând să apară sub forma unor
opacităţi polimorfe uşor de interpretat pentru radiologul cu experienţă.[14]
Claviculele se proiectează suprapuse apexurilor pulmonare. Conturul superior
prezintă o imagine opacă liniară, de intensitate mică, reprezentată de piele şi ţesuturile moi
în proiecţie tangenţială.
Scapulele apar pe radiografia de faţă deşi poziţionarea în incidenţa postero-
anterioară urmăreşte eliminarea lor din câmpul pulmonar.
2.Părţile moi parietale toracice
Reprezentate de muşchi, grăsimea cutanată şi glandele mamare ce pot fi evidenţiate
ca imagini opace care îsi modifică poziţia cu respiraţia. Se suprapun transparenţei
câmpurilor pulmonare transformându-se în opacităţi. Se apreciază comparativ între un
hemitorace şi altul.
13
La nivelul vârfurilor pulmonare, când poziţionarea nu a fost corectă (bolnavul a
întors capul într-o parte) vârful pulmonar poate fi acoperit de umbra
sternocleidomastoidianului respectiv. La acest nivel se poate observa o opacitate paralelă
cu marginea superioară a claviculei, care reprezintă pielea, ce se răsfrânge de pe claviculă
spre fosa supraclaviculară. La indivizii muşchiuloşi în mijlocul câmpurilor pulmonare,
poate apare uneori un voal uniform, dat de muşchii pectorali. La femei, umbra sânilor
apare ca un voal uniform, simetric situat la bazele câmpurilor pulmonare. Uneori, se mai
poate observa o opacitate nodulară uni sau bilaterală, care reprezintă proiecţia ortogradă a
mamelonului.
Fig. Nr. 2 Părţi moi ale toracelui
I.3.b. Conţinutul şi pereţii toracelui
Constituit din căi aeriene, structuri destinate schimburilor respiratorii şi ţesut de
susţinere.
1.Traheea şi bronşiile primitive
Sunt vizibile sub formă de transparenţe în masa opacităţilor hidrice de la nivelul
mediastinului sau hilurilor.
Pe radiografia de faţă traheea este situată median, are forma unei benzi cu marginile
paralele, de lăţime egală pe toată lungimea. Bifurcaţia traheei se proiectează la nivelul
vertebrelor T4-T5.
Bronşia primitivă stângă este mai lungă, orizontală şi posterioară decât dreapta.
Pe radiografia de profil traheea este asemănătoare cu cea de faţă, iar orientarea este
caudală şi dorsală. Bronşia primitivă dreaptă pare să continue traheea pe când bronşia
primitivă stângă are un traiect mai orizontal.[21]
2.Scizurile şi segmentaţia pulmonară
Pulmonul este acoperit de pleura viscerală (cu excepţia hilurilor).
14
De partea dreaptă există trei lobi împărţiţi în zece segmente. Lobul superior
cuprinde trei segmente, cel mijlociu două, iar cel inferior cinci. Scizura oblică separă lobul
inferior de ceilalţi doi. Scizura orizontală separă lobul mijlociu de cel superior.
De partea stângă există doar doi lobi: superior şi inferior cu numai nouă segmente.
Cei doi lobi sunt separaţi de o unică scizură, simetrică scizurii oblice de pe partea dreaptă.
Scizurile sunt vizibile pe radiografia de profil sub forma unor benzi fine.
Arborele bronşic se divide topografic în bronşii din ce în ce mai mici care deservesc
plămânului.
Din punct de vedere topografic câmpurile pulmonare se divid în 4 regiuni:
-vârful
-regiunea subclaviculară
-regiunea medie pulmonară
-bazele
Fig. Nr. 3 Regiunile topografice
pulmonare
Vârful cuprinde porţiunea supraclaviculară a plămânului. El are transparenţă mai
redusă la indivizi muşchiuloşi datorită suprapunerii muşchilor sternocleidomastoidieni,
care voalează părţile lor interne. În tuse, vârfurile se luminează la radioscopie, deoarece
creşte cantitatea de aer alveolar. Ganglionii cervicali calcificaţi şi coastele cervicale, când
există, apar la mijlocul vârfurilor pulmonare, ca opacităţi supraadăugate, destul de uşor de
diferenţiat de leziunile vârfului pulmonar, prin aspectul lor caracteristic. În această regiune
desenul pulmonar este mai puţin evidenţiat, de intensitate mai slabă.
Regiunea subclaviculară este cuprinsă între un plan superior care trece prin
claviculă şi un plan inferior care trece prin partea superioară a hilului. Această regiune este
împărţită într-o zonă internă numită şi intercleidohilară şi alta externă. În regiunile
superioare desenul pulmonar este mai bine reprezentat, mai ales intercleidohilar, unde
prezintă o dispoziţie radiară dinspre hil spre claviculă.
Regiunea medie pulmonară este delimitată superior de o linie orizontală care
trece prin partea superioară a hilului şi inferior tot de o linie orizontală, care trece prin
15
partea inferioară a hilului. La fel şi această regiune este împărţită în două zone, una internă
sau parahilară şi alta externă. În această regiune se găsesc hilurile – opacităţi intense, net
conturate, omogene, cu dimensiuni de cca. 1-1,5cm, hiluri dispuse simetric în imediata
vecinătate a opacităţii mediane.
Anatomic, la acest nivel se află artera pulmonară şi respectiv ramurile lobare ale
acesteia. Hilul pulmonar stâng este situat cu 1-2cm mai sus faţă de cel drept şi este acoperit
parţial de opacitatea mediastinală.
Bronhiile principale pot fi evidenţiate ca benzi transparente în vecinătatea
opacităţilor mediastinale.
În rest, regiunea mijlocie a plamânului prezintă imagini vasculare dispuse orizontal,
cu grosime mai mare şi mai numeroase faţă de cele din regiunea superioară, mai mult sau
mai puţin simetrice faţă de partea opusă. Perihilar se pot observa imagini rotunde sau
ovalare opace reprezentate de vase prinse ortograd, iar lângă acestea opacităti inelare opace
cu centrul transparent reprezentate de imaginea bronhiilor prinse ortograd.
O radiografie executată corect poate evidenţia vase până la 1cm de periferia
câmpurilor.
Regiunea bazală este delimitată superior de o linie orizontală ce trece prin partea
inferioară a hilului, iar inferior de diafragm se împarte într-o regiune internă, infrahilară
sau paracardiacă şi o regiune externă. La nivelul bazelor, desenul pulmonar este accentuat
datorită vaselor mari ce se găsesc la baza plămânului. Imaginile vasculare sunt foarte bine
reprezentate din cauza contrastului creat de transparenţa crescută a câmpurilor în această
regiune. Vasele din porţiunea internă sunt orientate vertical de la nivelul hilului, iar cele
externe au dispoziţie radiară spre periferie.
Unghiurile pe care le face diafragmul cu coastele reprezintă sinusurile costo-
diafragmatice, iar cele pe care le face cu inima reprezintă sinusurile cardio-diafragmatice.
Aceste unghiuri dispar în pleurezii şi pericardite exudative.
La examenul de profil, se vede coloana vertebrală, mediastinul posterior, inima,
vasele mari, spaţiul retrosternal şi sternul. Mediastinul posterior este reprezentat de spaţiul
limitat înainte de cord şi vasele mari iar înapoi de coloana vertebrală toracală (spaţiul
retrocardiac Holzckneckt).[16]
Segmentele de ventilaţie şi circulaţie pulmonară
Prin segmente de ventilaţie şi circulaţie pulmonară se înţeleg porţiuni din lobii
pulmonari care au o unitate anatomică, fiziologică şi patologică.
16
Unitatea anatomică constă din porţiuni din lobii pulmonari, izolate între ele prin
septuri conjuctive sau pleurale, cu bronhii şi vase proprii.
Unitatea fiziologică constă din aceea că fiecare segment având o bronhie şi vase
sanguine proprii, are şi o funcţionalitate proprie.
Unitatea patologică constă din aceea că numeroase afecţiuni se localizează cu
predilecţie la una sau mai multe segmente pulmonare, realizând anumite aspecte clinico-
radiologice.
În mod clasic, se descriu 3 lobi în plămânul drept şi 2 în cel stâng, însă în
aproximativ 15% din cazuri se găsesc 2 lobi la dreapta şi în 9% din cazuri există şi în
plămânul stâng un lob mjlociu.
Fig.nr. 4 Lobii pulmonari
Nomeclatura internaţională a segmentelor este aceiaşi ca şi a bronhiilor segmentare.
La nivelul vertebrei T 4-5, traheea se împarte în două bronhii principale, dreaptă şi
stângă. Din bronhia principală dreaptă ia naştere trunchiul lobar superior, trunchiul lobar
17
mijlociu şi trunchiul lobar inferior. Din trunchiul lobar superior drept se desprinde 3
bronhii segmentare, care dau naştere la segmentele: 1 – apical, 2 – posterior sau dorsal, 3 –
anterior sau ventral. Inconstant există şi un segment axilar.
Din trunchiul lobar mijlociu iau naştere 2 ramuri: 4 – un ram postero-extern care dă
naştere segmentului de ventilaţie cu acelaşi nume şi 5 – un ram antero-intern, care dă
naştere la segmentul de ventilaţie antero-intern. Trunchiul lobar inferior continuă bronhia
principală şi se împarte în 5 ramuri: 6 – un ram mare numit bronhia lui Nelson, se dirijează
posterior la segmentul apical al lobului inferior, cunoscut sub numele de segmentul lui
Fowler. Ramura infracardiacă dă segmentul paracardiac (7), ramura anterioră dă segmentul
bazal anterior (8), ramura laterală dă segmentul bazal extern (9) şi ramura posterioară dă
segmentul bazal posterior (10).
Arborele bronşic stâng. Din bronhia principală stângă iau naştere două trunchiuri
lobare: superior şi inferior. Din trunchiul lobar superior iau naştere un trunchi superior
similar cu cel din partea dreaptă şi altul inferior al lingulei, care corespunde trunchiului
lobar mijlociu drept.
Din trunchiul lobar superior stâng iau naştere 3 ramuri: apicală, anterioră şi posterioară.
Din trunchiul inferior al lingulei iau naştere 2 ramuri la fel ca la dreapta. Din
trunchiul lobar inferior stâng, iau naştere 4 ramuri: apicală, anterioară, posterioară şi
terminală.
În lobul superior stâng avem aceleaşi segmente ca în dreapta. Lingula corespunde
lobului mijlociu drept. În lobul inferior stâng sunt numai 4 segmente, lipsind segmentul
paracardiac.
Anatomic, fiecare segment de ventilaţie pulmonară are formă de piramidă cu vârful
orientat spre hil şi baza spre cutia toracică sau diafragm.
Radiologic, aspectul fiecărui segment va apare în raport cu poziţia lui faţă de
fascicolul de raze. Când segmentul este văzut în lungul axului (ortograd) apare ca o umbră
patrulateră care reprezintă baza lui, iar când este văzut din profil are o formă triunghiulară.
Pleura normală nu apare pe o radiografie ea nu are reprezentare radiologică decât în
cazul:
- când fasciculul de radiaţii ajunge tangenţial la suprafaţa ei (opacităţiile
însoţitoare coastelor 1 şi 2, având ca substrat domul pleural)
- imaginea scizurii azygos
- unor procese patologice scizurite, îngroşări pleurale pahipleurite,
calcificări pleurale sau prezenţa de lichid interscizural.
18
3.Vasele pulmonare
Trunchiul arterei pulmonare este vizibil doar din segmentul său cel mai cranial,
marginea lui formează arcul mijlociu stâng al cordului.
Hilul pulmonar stâng este totdeauna situat mai cranial decât cel drept.
Arterele pulmonare se divid în fiecare pulmon. În ortostatism presiunea din vasele
pulmonare este mai mare la baze decât la vârfuri din cauza greutăţii coloanei de sânge. Pe
radiografie, circulatia intrapulmonară este vizibilă în trei sectoare.
Fig. Nr. 5 Circulaţia pulmonară : a,b- distribuţia arterelor şi venelor pulmonare în regiunile
pulmonare
4. Parenchimul pulmonar
Mare parte a acestuia este ocupată de aer, restul este interstiţiul pulmonar format
din: pereţii bronşiilor intrapulmonare, artere, vene, limfatice şi septuri interalveolare.
Lobul pulmonar secundar- unitatea structurală şi funcţională a plămânului.
Arborele traheo-bronşic se divide după sistemul dicotomic.[28]
5. Diafragmul
Pe radiografia de faţă sub nivelul de proiecţie al conturului cupolei se proiectează
langheta de plămân din fundul de sac posterior.
Pe radiografia de profil cupola diafragmatică stângă are treimea anterioară a
conturului ştearsă prin siluetaj cu masa cordului.
Procesele patologice supradiafragmatice (revărsatele lichidiene pleurale,
pericardice, emfizemul pulmonar, atelectazia, fibrotoraxul) sau cele subdiafragmatice
(ascita, aerocolia, procesele înlocuitoare de spaţiu tumorale) pot modifica poziţia şi
19
aspectul diafragmului prin împingere sau tracţiune. Conturul poate prezenta ondulaţii sau
neregularităţi în cazul unui tonus redus, diafragm cu poziţiere dusă când sunt vizibile
inserţiile costale ale muşchiului diafragm.[19]
6. Mediastinul
Densitatea radiografiei standard nu permite analiza mediastinului. Pe radiografia de
faţă apare ca o opacitate triunghiulara cu baza spre diafragm şi vârful cranial, margini nete
şi conţinut omogen.
Anatomia radiologică a mediastinului este mai clară de când există posibilitatea de
a studia secţiuni reconstituite pe viu. Secţiunile axiale se pot vizualiza computertomografic
şi cele din plan sagital se pot vizualiza prin rezonanţă magnetică.
7. Cordul
Poziţia intratoracică a cordului se raportează la două axe: unul median al toracelui
şi unul de bază al cordului. Explorarea radiologică implică rotaţia cordului în jurul axelor
descrise.
Din punct de vedere tehnic radiografia toracică de faţă cu raze dure şi radiografia de
profil stâng cu esofag baritat sunt suficiente pentru a vedea toate cavităţile dar şi vasele
mari.[9]
20
I.4. EVALUAREA RADIOLOGICĂ A SINDROMULUI
DUREROS TORACIC
După localizare descriem următoarele sindroame toracice :
Sindromul parietal- înglobează leziunile dezvoltate la nivelul toracelui osos sau al
structurilor moi toracice.
Sindromul pleural- ansamblul leziunilor foiţelor pleurale şi scizurilor.
Sindroamele pulmonare- complex de leziuni care se împart în funcţie de localizare în:
-sindrom alveolar- dat de invazia fluidă a alveolelor.
-sindrom interstiţial- reprezentând leziunile specifice conjunctivului de legatură al
pulmonului.
-sindromul bronşic- suma leziunilor morfologice şi de ventilaţie date de alterarea parietală
bronsică.
-sindrom vascular- interesând atât vasele arteriale cât şi pe cele venoase.
-sindrom parenchimatos- leziune pulmonară în care sunt afectate toate părţile costituente
ale parenchimului. Are două forme: forma condensată şi forma cavitară.
Sindromul mediastinal- semne de diagnostic în creşterea de volum a mediastinului ce
constituie sindromul de ,,mediastin tumoral”.
Sindromul cardiac- particularităţi radiografice ale modificărilor de volum şi de
configuraţie ale opacităţii cardiopericardice.
Vom analiza fiecare sindrom în parte pentru a vedea diferenţele dintre normalitate
şi modificările apărute la nivelul fiecărei regiuni menţionate mai sus.[5]
I.4.a SINDROMUL PARIETAL
Grupează ansamblul de semne radiologice care traduc o atingere a peretelui toracic,
adică a părţilor moi sau ale scheletului osos.
Leziuni ale părţilor moi se pot reprezenta astfel:
-creşterea localizată a grosimii peretelui toracic care se prezintă radiologic sub forma unor
mase tumorale suprapuse câmpurilor pulmonare ce prezintă opacităţi dense, omogene, de
intensitate variabilă, cu structură variabilă în funcţie de dimensiunea şi natura masei
patologice şi de incidenţa fascicolului de raze.
21
-creşterea sau reducerea difuză a grosimii peretelui toracic care se apreciază doar în
comparaţie cu toracele opus. Creşterea de grosime este rară şi apare doar la persoanele care
dezvoltă exagerat unul dintre muşchii pectorali, pe când reducerea de grosime este
frecventă şi se traduce printr-o hipertransparenţă, fără modificari de circulaţie şi fără
hiperinflaţie. Cea din urma poate fi congenitală sau dobadită după mastectomie sau atrofie
musculară.
-calcificările parietale sunt structurate nodular, dimensiunile, forma şi structura nodulior
fiind variabilă.
-hipertransparenţe ale structurilor moi sunt date de emfizemul cutanat.
Leziuni ale scheletului osos toracic- modificări ale coastelor şi ale celorlalte
elemente osoase: coloana vertebrală, sternul, claviculele şi mai rar scapulele:
-modificări costale: radiologic, aceste leziuni implică o tehnică foarte corectă de analiză a
fiecărui arc costal în parte. Sunt de urmărit modificările de număr, de calibru, de poziţie şi
orientare, de contur şi de structură, comparativ bilateral şi separat pe fiecare porţiune a
fiecărui arc costal.
-alte modificări scheletice: sternul poate suferi modificări de formă şi poziţie cu răsunet
asupra aspectului toracelui, astfel creând false sindroame parietale.
-modificări ale cupolelor diafragmatice: la nivelul diafragmului se descriu modificări de
poziţie datorate ridicării de dom diafragmatic uni sau bilateral dat de cauze multiple, iar la
nivelul cupolelor diafragmatice se găsesc modificări de contur date de alterări de tonicitate
şi alterări ale structurii intrinseci manifestate prin împingere sau tracţionare.[17]
I.4.b. SINDROMUL PLEURAL
Grupează ansamblul de informaţii care, pe baza unei radiografii toracice putem
constata prezenţa unui eşapament lichidian sau gazos, liber sau cloazonat, sau a unui ţesut
solid în marea cavitate pleurală sau pe traiectul scizurilor.
Se indică explorarea radiologică argumentată clinic pentru a putea adopta de la
început o tehnică radiologică corectă.
A. Eşapamente lichidiene
Imaginea radiologică depinde de:
-mărimea eşapamentului
-topografia sa
-caracterul său liber sau închistat
22
-poziţia bolnavului
1.Pleurezii libere ale marii cavităţi pleurale
Aspectul radiologic- variabil după cantitatea de lichid acumulată în pleură.
- pleurezii libere în cantitate medie
Realizează sindromul pleuretic radiologic standard caracterizat prin:
- opacitate omogenă
- de intensitate maximă în porţiunea declivă
-cu marginea superioară ştearsă, ascendentă pe peretele lateral toracic şi posibil cu dublu
contur (curba Damoiseau radiologică)
- întinsă de la o margine a hemitoracelui la cealaltă
- şterge prin siluetaj contururile cu care vine în contact
- variabilă cu poziţia bolnavului
- fără caractere de sistematizare lobară sau segmentară
- cu efect de masă (împingere) asupra formaţiunilor limitrofe.
- pleurezii libere voluminoase (masive) caracterizate prin:
- opacitate care interesează un hemitorace întreg
- intensitatea opacităţii este aceeaşi pe toată suprafaţa de proiecţie radiologică, supracostală
şi omogenă
- efectul de împingere este mai evident şi se manifestă sub forma împingerii mediastinului
dincolo de marginea corpilor vertebrali şi inversarea curburii cupolei diafragmatice.
Aspectul radiologic creează confuzie între pleurezie şi atelectazie: pleurezia
împinge, iar atelectazia tracţionează structurile adiacente.
- pleurezii libere cu cantitate mică de lichid.
Examenul ecografic al sinusurilor costodiafragmatice este superior celui
radiografic, unde cantitatea minimă de lichid pleural necesar vizualizării radiografice este
de 300-400 ml. Cea mai utilă investigaţie este computertomografia. Primele semne
radiografice apar pe radiografia de profil sub forma ştergerii sau rotunjirii unghiului costo-
frenic posterior.
2.Pleurezii închistate sau cloazonate
Acumulări de lichid în pungi pleurale, realizate prin sudarea celor două foiţe,
parietală şi viscerală, între care, rămane un spaţiu ce se umple cu un fluid.
- pleurezii închistate parietal- situate în contact cu grilajul costal sau cu
coloana vertebrală.
23
- Eşapamentele apicale cu opacitate semicirculară în formă de virgulă,
îngroşându-se de sus în jos şi dinafară spre înăutru.
- Eşapamentele axilare sunt opacităţi rotunjite sau fusiforme, cu structură
omogenă, de intensitate costală, aplicate pe peretele toracic, neinfluenţate de
modificările de poziţie
- Eşapamentele posterioare prezintă opacităţi ovoide sau rotunjite,
nesistematizate, cu contur şters, proiectate în plin parenchim. Radiografia de
profil este mai evocatoare. Opacitatea este proiectată în şanţul vertebral
posterior, suprapusă coloanei vertebrale, densă, omogenă, cu marginea
anterioară convexă, netă, împingând pulmonul adiacent.
- Eşapamentele anterioare prezintă opacităţi situate în unghiul costo-frenic
lateral, iar din profil umple unghiul costo-frenic anterior.
-pleurezia diafragmatică apare la emfizematoşi, ca o bandă opacă, cu
concavitatea cranială, care obstruează unghiurile de la extremele cupolei
diafragmatice, atât cele costo-diafragmatice lateral şi posterior, cât şi cel cardio-
frenic.
Se creează falsa imagine a creşterii grosimii diafragmului prin îndepărtarea
fornixului gastric şi a ficatului de parenchimul pulmonar. Imaginea este parţial
mobilă, modificându-se cu poziţia bolnavului.
-pleureziile mediastinale: localizare rară, nu este relevantă radiografia de faţă.
Asocierea cu radiografia de profil este necesară, iar computertomografia este
indispensabilă pentru diagnosticul de certitudine. Pe radiografia de faţă aspectul
este de lărgire unilaterală a mediastinului, opacitate rotund-ovalară, sau fuziformă,
convexă spre pulmon, cu margini nete de intensitate mare.
-pleurezii scizurale sau interlobare: incidenţa radiologică specifică este cea
laterală.
Aspectul radiologic al colecţiilor scizurale se caracterizează prin:
- forma lenticulară, fusiformă
- localizarea pe traiectul anatomic al unei scizuri
- modificările de poziţie dau aspect nemodificat
- îngroşarea scizurii afectate, în continuarea opacităţii pleuretice
- asociată cu alte semne de afectare pleurală la distanţă.
24
Localizarea pe scizura orizontală dreaptă prezintă, pe radiografia de faţă, opacitate
netă, omogenă, cu desen vascular suprapus, situată parahilar lateral. Pe radiografia de
profil, opacitatea este fusiformă, prehilară, cu axul lung orizontal.
Localizarea pe scizurile oblice: pe radiografia de faţă opacitatea este ovalară,
localizarea este suprahilar pentru colecţiile cantonate în segmentul posterior al scizurii şi
infrahilar pentru cele din segmentul ventral al scizurii. Pe radiografia de profil opacităţile
sunt orientate cu axul lung în sens cranio caudal şi dorso-ventral.
-pleurezii multicloazonate se interpretează doar cu ajutorul radiografiilor de profil şi
în special al computertomografiilor.[27]
B. Eşapamente gazoase (pneumotoraxul)
Aerul se localizează electiv în porţiunile cele mai superioare ale toracelui, dar
aspectul radiografic este variabil în funcţie de cantitatea de aer din pleure.
1. Pneumotoraxul liber al marii cavităţi pleurale
-pneumotoraxul cu cantitate medie de gaz- aspect radiologic:
- hipertransparenţă periferică şi superioară
- absenţa totală a desenului pulmonar în zona cu hipertransparenţă
- bontul pulmonar opac situat central (în jurul hilului) şi caudal (paramediastinal inferior),
bordat de un fin lizereu opac constituit din pleura viscerală de înveliş
- mediastinul este nemodificat ca poziţie
- pulmonul contralateral este în hiperinflaţie, iar desenul pulmonar este modificat prin
redistribuţie vasculară spre vârfuri.
-pneumotorax redus cantitativ- formă semilunară sau în bandă, ce bordează apexul
pulmonar pe versantul extern, îsi poate modifica poziţia odată cu schimbările de poziţie ale
pacientului, pentru siguranţa diagnosticului se utilizează radiografia în expir forţat, iar
pentru certitudine se utilizează computertomografia.
-pneumotoraxul sufocant (cu supapă)- radiologic: hemitorace nelocuit, complet lipsit de
orice fel de structură opacă.
2. Pneumotoraxul partial sau cloazonat are aceleasi localizări ca şi pleureziile
cloazonate cu diferenţa că, din punct de vedere radiologic este vorba de transparenţe şi nu
de opacităţi.[2]
25
C. Eşapamente pleurale mixte (hidropneumotoraxul)
Condiţia prin care transparenţei aerice i se asociază opacitatea fluidului provenit din
leziuni pulmonare sau produs ca reacţie locală, de obicei inflamatorie în pleura însasi.
Radiologic se prezintă o imagine hidro-aerică: lichidul este liber şi mobil în interiorul
cavităţii, iar aerul este delimitat de un lizereu.
D. Formaţiuni pleurale solide- mai frecvent pahipleurite (îngroşarea foiţelor pleurale), de
cele mai multe ori simfizate şi în final calcificate.
1.Pahipleurite sau sechele fibroase
Aspect radiologic în funcţie de amplitudinea leziunii.
Sunt descrise:
- leziuni minime- ştergerea unghiului cardio-frenic
- dublu contur axial
- leziuni limitate- apicale (pahipleurita periapicală)
- mediastinale sau diafragmatice (corturi)
- leziuni specifice- plăcile fibrohialiene calcificate specifice asbestozei
- calcificări pleurale- în incidenţa de faţă
- opacităţi intense
- cu contur neregulat
- neomogene
- multiple
- diseminate
- în incienţa de profil
- linii opace
- urmând conturul grilajului costal, mediastinului, diafragmului
2.Tumori pleurale
Aspect radiologic:
- opacitate densă omogenă
- cu contur medial net, convex,împingând pulmonul
- în contact intim cu peretele toracic, fixă
- fără liză costală
- de volum variabil.[31]
26
I.4.c. SINDROAMELE PULMONARE
Pulmonul se defineşte ca fiind o structură unitară constituită din căi aeriene, vase
sanguine şi ţesut conjunctiv de legatură.
Sindroamele pulmonare reprezintă apariţia la nivelul acestor structuri a unor fluide
inexistente în mod normal sau acumularea în exces din structuri lumenale a unor fluide
care există în mod normal în aceste structuri.
Categorii de sindroame pulmonare:
- prin acumulare de lichide în spaţiile aerate (sindromul alveolar, sindromul bronşic)
- prin acumulare de fluide în spaţiile cu consistenţă solidă (sindromul interstiţial)
- prin acumulare de fluid în exces în lumenele vasculate normale (sindromul vascular)
A. Sindromul alveolar
Alveolele sunt invizibile radiologic, ele comunică între ele prin porii Kohn.
Sindromul alveolar este definit prin ansamblul semnelor radiologice consecutive
dispariţiei aerului din alveole şi înlocuirii lui printr-un fluid exsudat sau transudat, care se
poate solidifica. Prezenţa acestuia interesează un teritoriu limitat la un segment sau lob care
nu modifică volumul, spre deosebire de apneumatoza (atelectazie) care îl reduce.
Sindromul alveolar are caracteristică opacitatea.
Bronhografia aerică este considerată semn de leziune alveolară şi este creditată cu
valoarea unui semn radiologic sigur de leziune nonneoplazică.[23]
B. Sindromul interstiţial
Ţesutul interstiţial pulmonar constituie scheletul conjunctiv de susţinere şi legatură
a celorlalte structuri pulmonare între ele.
Sindromul interstiţial reprezintă ansamblul de semne radiografice care atestă
îngroşarea tramei de ţesut conjunctiv a plămânului.
Opacităţile din sindromul interstiţial se caracterizează prin:
- contur net
- absenţa confluenţei
- absenţa sistematizării
- absenţa bronhografiei aerice
- evoluţia lentă
27
Se descriu trei feluri de imagini reprezentând leziunile elementare ale sindromului
interstiţial:
- imagini nodulare
- imagini lineare
- imagini reticulare.[10]
C. Sindromul bronşic
Bronşiile sunt formaţiuni lumenare cu pereţi proprii, care asigură transportul aerului
atmosferic spre zona de schimburi respiratorii. Arborele bronşic este format din bronşii de
calibru descrescător pe măsura depărtării de bifurcaţia traheei.
Nici un segment al arborelui bronşic normal nu este vizibil radiologic, din cauza
lipsei contrastului dintre două medii cu transparenţă aerică, bronşia şi alveolele, separate
printr-un perete bronşic prea subţire pentru a putea fi obiectivat radiografic.
Sindromul bronşic este definit ca ansamblul de informaţii radiografice care permite
vizualizarea segmentului de transport al arborelui bronşic şi corelarea acestei vizualizări cu
modificările anatomice sau funcţionale ale teritoriilor conexe, atât cele destinate
schimburilor cât şi cele de susţinere.
Bronşiile pot deveni vizibile radiografic în trei situaţii:
- când se îngroaşă pereţii şi când se materializează sub forma a două benzi opace paralele
în incidenţă longitudinală sau a unui inel cu centru clar în incidenţă ortogradă.
- când mediul aeric extrabronşic devine opac, iar bronşia apare ca o bandă clară într-o masă
de opacitate. Este bronhografia aerică a sindromului alveolar.
- când lumenul bronşic îsi pierde aerul prin înlocuire cu conţinut seros sau purulent, dar
mediul înconjurător este normal aerat. Bronşia apare ca o bandă opacă, imposibil de
diferenţiat de opacităţile vasculare.
D. Sindromul vascular
Sindromul vascular este definit ca fiind ansamblul de informaţii obţinute cu ajutorul
unor radiografii toracice standard, care să ateste o modificare fiziologică sau patologică a
vaselor pulmonare, prin modificarea hemodinamicii locale. Trei tipuri de modificări sunt
recunoscute ca fiind cauze hemodinamice:
- modificări de flux,
- modificări de presiune,
- modificări de volum.
28
Nu există nici o formă de sindrom vascular pulmonar în care aceste modificări să
existe izolat. Ele există asociat generând o semiologie radiologică complexă, care implică
în egală măsură modificări ale vaselor, ale interstiţiului, ale alveolelor şi ale mediastinului.
[15]
E. Sindromul parenchimatos
Sindromul parenchimatos este definit prin totalitatea informaţiilor radiografice
privitoare la o grupă de afecţiuni parenchimatoase pulmonare, care prin caracterul lor
agresiv şi distructiv, nu respectă teoriile definite histologic anterior şi implicit nici semnele
radiologice ale sindroamelor generate de afectarea electivă a teritoriilor respective.
Etiologic este vorba de afecţiuni neoplazice, în special cancerele pulmonare primitive, sau
afecţiuni inflamatorii necrozante din cadrul procesului de abcedare.
În cadrul acestui sindrom se descriu două tipuri de leziuni principale:
- nodulii solitari intraparenchimatoşi pulmonari
- cavităţile intrapulmonare.
I.4.d. SINDROMUL MEDIASTINAL
Sindromul mediastinal este suma semnelor radiologice care traduc existenţa de
ţesuturi dense, fluid sau gaz din interiorul mediastinului asociind de regulă mărirea sa de
volum difuză sau localizată. Se descriu trei tipuri de imagini:
- opacităţi mediastinale
- hipertransparenţe
- calcificări
A. Opacităţile mediastinale (mediastinul tumoral)
Structurile mediastinale, cu excepţia traheei, sunt toate de densitate hidrică, sumate,
deci nedepartajabile prin metode radiologice standard, dar individualizabile prin
densimetrie computertomografică.
Ca explorare folosim radiografia de faţă ce permite afirmarea modificărilor de
volum ale mediastinului, iar radiografia de profil permite situarea opacităţilor în plan
sagital. Se recomandă explorarea computertomografică pentru certitudinea diagnosticului.
Caracterele generale ale opacităţilor mediastinale:
O opacitate mediastinală este:
- de densitate hidrică
29
- omogenă
- cu contur extern net şi continuu
- convexă spre plămân
- racordată în pantă lină cu marginea mediastinală
- cu limita internă invizibilă, înnecată de restul mediastinului
- definibilă computertomografic ca: - vasculară
- parenchimatoasă densă, iodofilă
- chistică
- lipomatoasă
B. Hipertransparenţele mediastinale
Reprezintă efectul prezenţei de aer sau gaz în zone unde acesta nu ar trebui să
existe, indiferent că locul respectiv este un lumen ( ex. esofagul sau o hernie hiatală) sau
ţesuturi de împachetare a mediastinului (pneumomediastin, mediastinite, abcese
mediastinale). Computertomografia este metoda de elecţie pentru diagnostic, putând
preciza prezenţa gazului în orice zonă şi în cantităţi oricât de mici.
C. Calcificări mediastinale
Apar în oricare dintre structurile mediastinale. Radiologic, aspectul este variabil în
funcţie de organul interesat şi de natura procesului patologic căreia i se datorează.
Pe computertomografia nativă gazul, fluidele şi calcificările sunt elemente
structurale inconfundabile, al căror diagnostic pozitiv şi diferential este 100% sigur.[20]
I.4.e. SINDROAMELE CARDIACE
Modificările radiologice ale cordului sunt expresia unor procese patogene net
diferite de cele care dau modificările radiologice ale celorlalte structuri toracice.
Investigaţia radiologică a cordului este radiografia în incidenţa frontală cu raze
dure şi radiografia de profil stâng cu esofagul opacifiat cu pastă baritată. De primă intenţie
ca diagnostic în sindroamele cardiace este radiografia pulmonară.
Cu ajutorul unor date clinice putem efectua radiografia toracică pentru a căuta
modificările patologice ale cordului care se încadrează în două mari sindroame:
-sindromul modificărilor de volum,
-sindromul modificărilor de configuraţie.
30
A. Modificările de volum ale cordului
Metoda cea mai rapidă şi corectă este aprecierea dimensiunilor cordului în raport cu
cele ale toracelui. Cordul normal nu trebuie sa depăşească jumătate din diametrul maxim al
toracelui la baze.
Sindromul cu modificări de volum ale cordului este definit ca fiind informaţiile
radiografice care demonstrează o modificare globală a opacităţii cardio-pericardice în toate
diametrele sale, fără modificare a volumului vreuneia dintre cavităţi.
Opacitatea cardio-pericardică global marită
Radiologic este o serie de semne directe şi indirecte după cum urmează:
- opacitatea cardio-pericardică se lărgeşte în sens transversal, mai mult de jumătate din
diametrul transvers al toracelui,
- unghiurile cardiofrenice se deschid până la a fi drepte sau obtuze,
- se reduce amplitudinea până când dispar pulsaţiile de pe marginea cordului.
Opacitatea cardio-frenica redusă de volum
Nu există modificări de volum ale cordului, diametrele sunt micşorate, pulsatilitatea
este variabilă, iar cordul apare verticalizat şi sus situat. Este descrisă în:
- microcardie asimptomatică, ca variantă anatomică,
- emfizem pulmonar prin expansionarea plămânilor,
- boala Addison,
- sindroame de deshidratare sau malnutriţie,
- pericardita constrictivă.
B. Modificările de configuraţie ale cordului
Prin modificări de configuraţie întelegem efectul unor tulburări hemodinamice cu
modificări ale presiunilor şi omogenităţii de curgere a fluxului sanguin cu efect de dilataţie
a cavităţilor.
Mărirea de volum a atriului stâng
Radiografic, atriul stâng se măreşte în ambele planuri perpendiculare (frontal şi
sagital) sub forma apariţiei unor arcuri suplimentare pe conturul opacităţii cardio-
pericardice sau prin efect de împingere a unor structuri contigue.
31
Mărirea de volum a ventricolului stâng
Se pune în evidenţa pe radiografie în incidenţa postero-anterioară şi în incidenţa de
profil cu bariu. Aprecieri asupra grosimii peretelui ventricular şi dimensiunilor cavităţii
ventriculare o face ecografia cardiacă care este superioară radiografiei.
Ventricolul stâng se lungeşte pe direcţia axului lung al ovoidului şi mai rar se
lărgeşte. Hipertrofia ,,scurtează’’ şi îngroaşă ventricolul.
Mărirea de volum a ventricolului drept
Ventricolul drept este mai mic decat ventricolul stâng şi contribuie la formarea
apexului cardiac. Pe radiografia de faţă ventricolul drept nu este vizibil însă pe radiografia
de profil se formează partea caudală a marginii anterioare a cordului, aceasta din urmă
închizând unghiul cardio-frenic anterior.
Modificările de configuraţie ale cordului prin mărirea de ventricol drept se
datorează:
- secundar insuficienţei cardiace dreaptă,
- hipertensiunii pulmonare,
- bolilor cu creşterea presiunii intracavitare,
- bolilor cu creşterea volumului circulant.
Mărirea de volum a atriului drept
Atriul drept este vizibil doar pe radiografia de faţă. Mărirea de volum a atriului
drept apare în cadrul unor boli congenitale cu malformatii de valvă tricuspidă.
Mărirea de atriu drept este dată de:
- creşteri ale volumului de sânge intracavitar,
- creşterii ale presiunii.
Mărirea de volum a aortei
Măririle aortei pot apare în :
- aorta ateromatoasă: opacitate crescută, contururi paralele, posibile calcificări,
- hipertensiunea arterială: asociază mărire de volum a ventricolului stâng,
- insuficienţa valvulară aortică: dilataţie a întregii crose, cu pulsaţii de amplitudine
crescută,
- stenoza valvulară aortică: dilataţie poststenotică a primei porţiuni a aortei ascendente,
neinteresând crosa,
- anevrisme: criteriul principal de diagnostic este paralelismul pereţilor aortici. Există
diferite tipuri de anevrisme:- ateromatoase: trombozate, cu calcificări parietale,
32
- traumatice: soluţii de continuitate ale peretelui aortic ce dau false
anevrisme,
- prin anomalii congenitale intrinseci aortice: sdr. Marfan.
Mărirea de volum a venei cave superioare
Modificarea venei cave superioare este rară şi se datorează:
- creşterii de volum sanguin circulant din insuficienţa tricuspidiană şi din drenajul venos
pulmonar aberant,
- obstacolelor mecanice pe cale venoasă de întoarcere la atriul stâng din carcinoamele
bronşice invazive, tumori mediastinale, fibroze mediastinale, pericardita constrictivă.
Mărirea de volum a trunchiului arterei pulmonare
Radiologic, trunchiul arterei pulmonare se face pe arcul mijlociu stâng şi reprezintă
porţiunea cea mai distală a trunchiului, situată imediat în amonte de bifurcaţie. În
radiologia hilurilor pulmonare intra cele două ramuri ale arterei.
Mărirea de arteră se datorează:
- creşterii de presiune pulmonară,
- creşterii de debit circulant,
-dilataţiei poststenotice în stenozele pulmonare valvulare de tip diafragmatic.[12]
33
II. PARTEA SPECIALĂ
34
II.1. OBIECTIVE
Lucrarea a avut ca scop evaluarea sindromului dureros toracic, punerea în evidenţă
a leziunilor parietale şi viscerale toracice din punct de vedere radiologic, încadrarea
leziunilor în sindroame.
II.2. MATERIAL ŞI METODĂ
Studiul efectuat a fost de tip retrospectiv, desfăşurat pe o perioadă de 6 luni (între
01.07.2011 şi 31.12.2011). Au fost evaluaţi un număr de 862 cazuri prin metoda
radiologică pentru confirmarea diagnosticului. Studiul a fost desfăşurat la policlinica
Medlife Braşov pe pacienţi proveniţi din ambulator şi din spitalul de Pneumoftiziologie,
datele au fost ulterior prelucrate cu ajutorul Microsoft Excel 2007.
II.3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EFECTUAREA
RADIOGRAFIEI TORACICE
Asistenta medicală trebuie să asigure suportul psihic al pacientului prin încurajarea
că tehnica este neinvazivă, se explică scopul şi importanţa colaborării în timpul examinării
în camera obscură. Asistenta trebuie să aşeze pacientul în poziţie (de obicei ortostatică) şi
să îndepărteze obiectele radioopace.[25]
Asistenta medicală are rolul de a cunoaşte tipurile de traumatisme toracice :
- închise:- contuziile peretelui toracic (cu sau fără leziuni viscerale toracice),
- fracturi şi luxaţii ale cutiei toracice.
- plăgi: - plăgi ale peretelui toracic (nepenetrante),
- plăgi penetrante (cu sau fără leziuni viscerale),
- plăgi ale organelor mediastinale (trahee, bronhii, esofag, pleuro-pulmonar, cardio-
vascular).
Asistenta medicală are un rol important în acordarea primului ajutor:
- în insuficienţa respiratorie prin obstrucţie de căi aeriene superioare: La bolnavii
inconştienţi se face controlul digital al cavităţii bucale şi al faringelui, îndepărtarea corpilor
obstructivi şi aspirarea secreţiilor. La bolnavii constienţi se poziţionează în ortostatism,
pacientul tuşeşte pentru îndepartarea secreţiilor. Se va administra oxigen în timpul
transportului.
- în insuficienţa respiratorie prin instabilitate toracică: Victima va fi aşezată în poziţie
semişezând, se va combate durerea per os sau parenteral, se încearcă imobilizarea voletului
35
prin culcarea pacientului pe partea afectată sau prin compresiune manuală. Se va aministra
oxigen în timpul transportului.
- în insuficienţa respiratorie prin pneumotorax deschis: Bolnavul va prezenta o respiraţie
ineficientă. Închiderea toracelui deschis este un act de urgenţă. Se acoperă rana prin orice
mijloace; se aplică câteva straturi de tifon peste care se pune vata, peste comprese se aplică
un strat de nylon sau de cauciuc în mod semiocluziv, ca să permită eliminarea unei cantităţi
de aer în cazul în care presiunea pleurală creşte. În timpul transportului de urgenţă,
pacientul va fi aşezat în clinostatism pentru a se uşura respiraţia pulmonului sănătos.
- în insuficienţa respiratorie prin pneumotoraxul compresiv (cu supapă): se urmăreşte
evacuarea aerului din cavitatea pleurală. Transportul de urgenţă al pacientului.
- în insuficienţa circulatorie şi respiratorie prin pneumotorax masiv: se urmăreşte evacuarea
aerului din cavitatea pleurală şi se va urmării şi nota drenajul, se montează o perfuzie cu
sânge sau plasmă şi transport cât mai curând sub administrare de oxigen.
- în insuficienţa circulatorie prin tamponada cardiacă: Se urmăreşte puncţionarea
pericardului în spaţiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară sau paraxifoidian.
- în insuficienţa circulatorie şi respiratorie prin plagă cardiacă acută: Leziunea se situează
între spaţiile intrecostale stângi II-VIII. Necesită transport de urgenţă în clinica de chirurgie
cardio-vasculară. În timpul transportului se administrează oxigenoterapie şi perfuzarea
pacientului.
Se ajută medicul la intubaţia traheală.[26]
II.3.a Atribuţiile generale ale asistentei medicale
- participarea la actul medical la care este supus pacientul,
- la indicaţiile medicului: recoltarea de produse biologice,
- efectuarea unui EKG,
- însoţirea pacientului la radiografie,
- explicarea, pe întelesul pacientului, în ce constă procedurile medicale la care acesta este
supus.
36
II.3.b. Rolul asistentei medicale în poziţionarea pacientului pentru
efectuarea radiografiei toracice
a. Radiografia toracelui-incidenţa postero-anterioară ( de faţă)
- se folseste un film radiografic cu dimnsiune de 30/40 cm,
- caseta trebuie sa depăşeasca umerii cu 3-4 cm,
- grilă antidifuzoare este prezentă,
- poziţia pacientului: ortostatism cu toracele lipit de stativ, planul frontal fiind paralel cu
caseta, braţele pe lângă corp cu antebraţele flectate şi rotate, mâinile pe şolduri cu palmele
orientate în afară sau membrele superioare în abducţie superior şi înainte pentru a degaja
scapulele de pe ariile pulmonare,
- raza centrală trebuie sa fie perpendiculară pe casetă, pe linia mediană la 1 cm sub
orizontala care uneşte unghiurile inferioare ale omoplaţilor, filmul fiind expus cu subiectul
în apnee după un insipir profund,
- distanţa focar-film 150 cm,
- pentru radiografia vârfurilor plămânilor subiectul este aşezat în poziţie cifotică cu toracele
în flexie ventrală, umerii în jos şi capul în extensie, priveşte în sus,
-pentru studierea scizurilor în plan frontal se foloseşte poziţia în hiperlordoză numită
poziţie Fleischner cu braţele ridicate.
Fig. Nr. 6 Pozitia Fleischner
În poziţia numită de faţă, dar cu spatele la ecran, se examinează vârfurile
pulmonare. Apexul pulmonar este bine evidenţiat dacă punem bolnavul să facă un pas
înapoi, apoi să îsi flecteze coloana dorsală care se sprijină pe ecran şi capul să-l ducă în
extensie.
37
În incidenţele oblice, pacientul este întors cu umărul drept la ecran, poziţia oblică
anterioară dreaptă ( OAD) sau este rotat cu umărul stâng la ecran, poziţie numită oblică
anterioară stângă (OAS).
În incidenţele laterale (drept şi stâng), bolnavul este aşezat înapoia ecranului, cu
mâinile ridicate pe cap în profil perfect.
Fig.nr. 7 Radiografie toracică – cord – pulmon, incidenţă postero-anterioară (de faţă).[29]
b. Radiografia toracelui în incidenţa de profil
- în funcţie de sediul leziunii se alege incidenţa de stânga sau de dreapta avâd grijă ca
hemitoracele afectat să fie amplasat în vecinătatea casetei cu filmul radiografic,
- film radiografic de 30/40 cm cu dimensiunea mare în lung, marginea superioară a casetei
depaşeşte regiunea axilară cu 4 cm, toracele fiind situat în centrul casetei,
- grila antidifuzoare este prezentă,
38
-poziţia subiectului profil drept sau stâng, planul frontal fiind perpendicular pe caseta cu
membrele superioare ridicate şi încrucişate în spatele capului pe ceafă,
- raza centrală perpendiculară pe casetă intră la 2 cm posterior de linia axilară anterioară,
filmul fiind expus cu subiectul în apnee după un insipir profund,
-distanţa focar-film 100 cm.
Fig. Nr. 8 Radiografie toracică incidenţă profil, oblică
c. Radiografia grilajului costal lezat
- film radiografic 24/30 cm cu dimensiunea mare în lungul toracelui respectiv,
- grilă antidifuzoare prezentă,
- poziţia subiectului în ortostatism sau în decubit rotat încât zona lezată să fie în centrul
casetei. Se are în vedere că în zona interesată să nu se proiecteze imagini de sumaţie cum ar
fi coloana vertebrală sau omoplaţii,
- raza centrală perpendiculară pe zona investigată radiografic.[18]
d. Radioscopia toracică
- dă imaginea de ansamblu a aparatului respirator fără a evidenţia detaliile fine ale unei
leziuni,
- foloseşte raze dure, de durată mijlocie 50-60 kv la copii şi 70-80 kv la adulţi cu
intensitate de 3-4 mA,
39
- distanţa focus-ecran – 50 cm,
- pacientul se va situa în poziţie verticală şi în poziţie orizontală prin culcarea stativului şi
în poziţie Trendelenburg,
- radioscopia se face în incidenţe de faţă, oblice şi profil.
Fig. Nr. 9 Poziţionarea pacientului pentru examinarea radioscopică.[3]
II.3.c Pregatirea pacientului pentru efectuarea radiografiei toracice
Tehnica:
- radiografia standard se realizează în apnee după ce pacientul a inspirat profund,
- radiografia în expir pune în evidenţă pneumotoraxul,
- filmele fotografice utilizate: 35/35 cm şi 30/40 cm ce se păstrează în cutii ermetice, ferite
de lumină,
- distanta focar-film: 1,5-2 m.
Incidenţe:
- postero-anterioară: imagine mărită şi deformată, realizată la distanţa de 1,5 m dintre tub şi
planul de proiecţie. Pacient în ortostatism cu toracele anterior lipit de stativ, mâinile în
şolduri şi coatele trase înapoi.
- antero-posterioară, în cazul pacienţilor cu stare generală alterată poziţia este de decubit
dorsal.[4]
40
II.4. REZULTATE ŞI DISCUŢII
În prezenta lucrare ,,Aportul radiologic în evaluarea sindromului dureros toracic’’
s-a evidenţiat importanţa radiografiei toracice la pacienţii cu sindrom dureros toracic. Din
nefericire, în zilele noastre, decesul secundar accidentelor rutiere este din ce în ce mai
frecvent. Pentru a acţiona cât mai repede cu putinţă şi a evita pierderea pacientului, orice
medic/asistent medical care abordează/îngrijeşte un pacient ce prezintă o urgenţă toracică
trebuie să cunoască foarte bine anatomia toracelui.
În partea de început a lucrării de faţă, s-a facut referire la anatomia toracelui care este,
de altfel, indispensabilă oricărui cadru medical. Atunci când apare un pacient cu sindrom
dureros toracic, trebuie să existe o colaborare strânsă între medicii şi asistenţii medicali
care il îngrijesc deoarece efectuarea radiografiei şi interpretarea ei rapidă este necesară în
privinţa unui posibil diagnostic.[6]
42%
58%
Feminin
Masculin
Grafic nr. 1 Repartiţia cazurilor în funcţie de sex
Analizând graficul nr. 1 s-a constatat că din totalul de 862 de pacienţi examinaţi
radiologic, cel mai frecvent s-au prezentat persoanele de sex masculin, respectiv 503
pacienţi, reprezentând 58% cazuri şi mai puţin persoanele de sex femnin, respectiv 359
pacienţi reprezentând 42% cazuri.
41
0-10 ani 11-20 ani
21-30 ani
31-40 ani
41-50 ani
51-60 ani
61-70 ani
71-80 ani
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
3%
5%
13%
16%
19%18%
15%
11%
Series1
Grafic nr. 2 Repartiţia cazurilor pe grupe de varstă
Din analiza graficului 2, privind repatiţia cazurilor pe grupe de varstă s-a putut
costata o creştere a frecvenţei cazurilor la pacienţii în vârstă de 41-50 ani (19%
reprezentând 162 de cazuri) la o distanţă relativ mică de pacienţii cu varstă cuprinsă între
51-60 ani (18% reprezentând 158 de cazuri). Cele mai rare cazuri fiind la pacienţii cu
vârste cuprinse între 0-10 ani (3% reprezentând 28 de cazuri) şi 11-20 ani (5%
reprezentând 46 de cazuri), urmând să crească semnificativ frecvenţa cazurilor la pacienţii
cu vârstă între 21-30 ani (13% ce reprezintă 107 cazuri). Pentru cei din grupa de varstă 31-
40 ani (16% reprezentând 137 de cazuri) s-a constatat o scădere semnificativă faţă de grupa
de varstă 71-80 ani (11% respectiv 93 de cazuri din numărul total). La distanţe foarte
apropiate se situează vârstele cuprinse între 31 şi 40 de ani (16% respectiv 137 de cazuri) şi
vârstele cuprinse între 61 şi 70 de ani (15% ce au 131 de cazuri) din cele 6 luni studiate.
42
69%
31%
Cazuri fara patologie
Cazuri cu patologie
Grafic nr. 3 Repartiţia cazurilor în funcţie de prezenţa unei patologii la
nivel toracic
Studiul a pus în evidenţă prezenţa unei patologii la nivel toracic la 269 de
cazuri reprezentând 31 % din numărul total de pacienţi, iar cazurile fără patologie sunt în
număr de 593, reprezentând 69% din numărul total de pacienţi.
45%
29%
16%
10%
patologia infecţioasă
patologia tumorală
patologia traumatică
patologia cardiacă
Grafic nr. 4 Repartiţia cazurilor în funcţie de patologia întălnită la nivel toracic
Analizând graficul nr. 4 s-a putut constata că cea mai frecventă cauză a sindromului
dureros toracic a fost evidenţiată pentru patologia infecţioasă la 121 de cazuri reprezentând
circa 45%. Această patologie a fost mai frecventă şi datorită lunilor alese respectiv toamna
43
şi o parte din iarnă, astfel, au fost evidenţiate pneumonii interstiţiale, pneumonii
segmentare sau lobare precum şi reacutizarea frecventă a unor bronşite. Mai puţin a fost
evidenţiată prezenţa unor complicaţii, respectiv abcedarea unei pneumonii sau prezenţa
unei alveolite specifice TBC cu formarea de caverne, mai des întâlnite fiind modificările
fibroase de tuberculoză secundară. Au fost remarcate şi mici pleurezii, ele fiind întâlnite
frecvent la tineri. Patologia infecţioasă a fost evidenţiată frecventă la persoanele sub 30 de
ani şi respectiv peste 60 de ani.
Pe locul doi ca frecvenţă a fost remarcată patologia tumorală la 78 de pacienţi
respectiv 29% cazuri. Această patologie a cuprins atât formaţiunile tumorale pulmonare,
mediastinale cât şi ale pereţilor toracelui. Sindromul dureros toracic a fost remarcat mai
ales în cazul unor tumori cu dimensiuni mai mari, mai ales daca acestea au fost situate
paravertebral în raport cu lanţul de ganglioni simpatici paravertebrali sau în raport cu
arcurile costale fiind în raport intim cu nervii intercostali cu iritaţia acestora. Patologia
tumorala a fost remarcată frecvent la grupa de vârsta între 51-60 ani.
Pe locul trei a fost evidenţiată patologia traumatică, patologie remarcată mai ales la
persoanele sub 40 de ani dar şi la persoanele peste 60 de ani datorită accidentelor rutiere,
căderi sau agresiuni. În cadrul acestor afecţiuni au fost întâlnite fracturile costale cu sau
fără deplasare, cu sau fără pneumotorax sau hemopneumotorax şi în mai puţine cazuri
contuziile pulmonare şi rupturile de diafragm.
Incidenţa cea mai redusă, respectiv 10 % din cazuri a fost remarcată pentru
patologia cardiacă. Au fost evidenţiate modificări de volum la nivelul cordului, patologie
întâlnită mai frecvent peste 50 de ani dar şi în câteva cazuri sub 10 ani la copii care au
prezentat posibile malformaţii.
44
Cazuri selectate :
Fig. Nr.10 Radiografie toracică incidenţă PA ce evidenţiază un desen interstiţial
peribronhovascular accentuat bazal bilateral – pneumonie interstiţială.
S-a constatat radiologic că pneumonia interstiţială apare în momentul în care
interstiţiul pulmonar se infectează cu bacterii, virusuri, fungi. Această infectare duce la
îngroşarea interstiţiului care poate provoca inflamaţii, cicatrizare sau edem.
Cea mai mare incidenţă din lotul studiat se remarcă în patologia infecţioasă inclusă
în sindromul pulmonar.
45
Fig. Nr. 11 Radiografie toracică incidenţă postero-anterioară efectuată la un pacient în
vârstă de 39 ani ce pune în evidenţă o opacitate omogenă parahilară dreaptă, cu baza
laterotoracic şi vârful spre hil, bine delimitată inferior de scizură, imprecis delimitată
superior – pneumonie segmentară lob superior drept.
Majoritatea cazurilor evaluate au fost de sex masculin, respectiv 58% din cazuri.
Fig. Nr. 12 Radiografie toracică incidenţă postero-anterioară şi de profil drept, efectuată la
un pacient în vârstă de 51de ani ce pune în evidenţă o opacitate omogenă paracardiacă
dreaptă, imprecis delimitată faţă de cord – pneumonie lob mediu.
46
Fig. Nr. 13 Radiografie toracică incidenţă postero-anterioară efectuată la un pacient în
vârstă de 45 ani ce pune în evidenţă o opacitate omogenă câmp pulmonar superior drept –
pneumonie lob superior drept.
Fig. Nr. 14 Radiografie toracică incidenţă PA ce pune în evidenţă două opacităţi diferite
una paracardiacă dreaptă cu aspect de proces congestiv şi alta cranial de aceasta cu aspect
de pleurezie închistată interscizural.
S-a constatat radiologic că pleurezia se manifestă prin jenă respiratorie, durere pe o
parte a toracelui, tuse uscată şi febră în caz de infecţie.
47
Fig. Nr. 15 Radiografie cardio-pulmonară – incidenţă postero-anterioară ce evidenţiază o opacitate neregulată, întinsă situată la periferia câmpului pulmonar mijlociu drept la un
pacient cu traumatism toracic după un accident rutier - Contuzie toracică.
Contuziile toracice sunt rezultatul accidentelor rutiere, loviturilor directe sau compresiunii.
48
Fig. Nr.16 Radiografie toracică în decubit dorsal la un pacient cu traumatism abdominal şi toracic cu pleurezie şi contuzie pulmonară dreaptă, fracturi costale cu minimă deplasare arc
lateral evidenţiate la examinarea CT.
Pacientul cu sindrom dureros toracic are nevoie de suplimentarea investigaţiilor în cazul în care prezintă leziuni evidente radiologic, astfel că examinarea CT ar putea fi urmatoarea metodă de investigare mai ales în patologia traumatică.
49
Fig. Nr. 17 Opacitate lichidiană masivă la nivelul hemitoracelui stâng – hemotorax posttraumatic, deplasarea semnificativă a mediastinului de partea dreaptă.
Hemotoraxul este decelabil clinic şi radiologic dacă depaşeşte 300 ml.
Fig. Nr. 18 Pleurezie masivă dreaptă la un pacient în vârstă de 59 ani ce asociază şi fracturi costale coasta IX, X dreapta cu deplasare.
50
S-a constatat radiologic că pleureziile masive se caracterizează prin:
- opacitate ce interesează un hemitorace întreg,
- intensitatea opacităţii este aceeaşi pe toată suprafaţa de proiecţie radiologică, supracostală
şi omogenă,
- efectul de împingere este mai evident şi se manifestă sub forma împingerii mediastinului
dincolo de marginea corpilor vertebrali şi inversarea curburii cupolei diafragmatice.
Aspectul radiologic creeaza confuzie intre pleurezie si atelectazii: pleurezia
impinge, iar atelectazia tractioneaza structurile adiacente.
Fig. Nr. 19 Radiografie toracică incidentă postero-anterioară efectuată la un pacient în
vârstă de 54 ani evidenţiază opacitate masivă în câmpul pulmonar stâng retractilă ce
tracţionează traheea de partea stângă şi hemidiafragmul stâng cu flexura colonică şi
fornixul mult ascensionat – atelectazie stângă după un cancer endobroşic ce obstruează
lumenul bronhiei principale în totalitate.
51
Fig. Nr. 20 Radiografie toracică incidenţă postero-anterioară ce evidenţiază pe lângă
modificări fibroase şi opacitate masivă a câmpului pulmonar stâng, retractilă ce
tracţionează traheea şi mediastinul de partea stângă– atelectazie stângă.
În cazul unor opacităţi masive, ce ocupă un câmp pulmonar întreg s-a constatat că
mediastinul poate fi împins sau tracţionat spre opacitatea evidenţiată radiologic, astfel că,
pleureziile au determinat împingerea mediastinului de partea sănătoasă, iar la polul opus,
respectiv tracţionarea mediastinului de partea bolnavă a fost remarcată cel mai frecvent în
patologia tumorală endobronşică determinând atelectazia pulmonară.
52
Fig. Nr. 21 Pneumotorax total stâng – opacitate în hilul pulmonar stâng – plămân colabat în hil, în rest transparenţă pulmonară crescută la nivelul hemitoracelui stâng fără desen
pulmonar.
S-a constatat radiologic că un pneumotorax sever se poate trata prin introducerea unui ac sau unui tub în cavitatea toracică şi exsuflaţie decompresivă pentru a putea salva viaţa pacientului.
Fig. Nr. 22 Pneumotorax parţial drept spontan.
53
Pneumotoraxul de obicei este determinat de un traumatism la nivelul toracelui cum ar fi de exemplu o fractură costală sau o plagă inţepată dar poate debuta şi brusc, fără a avea o cauză aparentă (pneumotorax spontan).
Fig. Nr. 23 Hemopneumotorax drept posttraumatic evidenţiat pe o radiografie toracică la un pacient care a suferit o agresiune la nivelul toracelui cu fracturi costale la acest nivel ce au condus la prezenţa sângelui şi a aerului în cavitatea pleurală cu colabarea plămânului în
hilul pulmonar drept.
54
Fig. Nr. 24 Radiografie toracică, incidenţă profil, evaluarea esofagului cu substanţă de contrast - Gastrografic la un pacient cu dispnee după traumatism toracic la cca. 2
săptămâni ce a evidenţiat existenţa unei fistule eso-bronşice – opacifierea ramurilor bronhiei principale drepte.
55
Fig. Nr. 25 Radiografie toracică ce pune în evidenţă o opacitate paramediastinală superioară stângă , paravertebrală cu compresiune asupra lanţului simpatic paravertebral
din acestă regiune – formaţiune tumorală pulmonară apicală stângă.
După evidenţierea radiologică a unui traumatism toracic este necesară suplimentarea investigaţiilor cu o examinare CT mai ales în patologia traumatică tumorală şi în evaluarea mediastinului.
56
Fig. Nr. 26 Radiografie toracică incidenţă postero-anterioară ce evidenţiază o imagine
mixtă paracardiacă dreaptă prezentând nivel drept al opacităţii – imagine hidroaerică la o
pacientă în vârstă de 59 ani după o pneumonie cronică a lobului mijlociu drept cu
suprainfecţie la acest nivel – abces pulmonar LM.
Fig. Nr. 27 Radiografie toracică incidenţă postero-anterioară ce evidenţiază parahilar
dreapta imagine sugestivă pentru abces pulmonar evacuat.
57
Fig. Nr. 28 Chist pleuropericardic – opacitate paracardiacă dreaptă ce face corp comun cu
opacitatea cordului la o pacientă cu patologie cardiacă evaluată prin radiografie toracică
PA.
Fig. Nr. 29 Pacient în vârstă de 59 ani cu trecut de tuberculoză, dureri toracice la care
evaluarea radiologică a puns în evidenţă pe incidenţa postero-anterioară fibrotorax stâng cu
placarde calcare la nivelul pleurei costale laterotoracic superior dar şi o fibroză densă
apicală dreaptă.
58
Fig. Nr. 30 Imagine hipertransparentă neregulată subclaviculară stângă – cavernă.
Fig. Nr. 31 Radiografie toracică incidenţă postero-anterioară ce evidenţiază opacităţi
aparent sistematizate apicale – pahipleurita.
59
S-a constatat că aspectul radiologic se face în funcţie de amplitudinea leziunii, unde
sunt descrise:
-leziuni minime- ştergerea unghiului cardio-frenic
- dublu contur axial
-leziuni limitate– apicale (pahipleurita periapicală)
- mediastinale sau diafragmatice (corturi)
-leziuni specifice- plăcile fibrohialiene calcificate specifice asbestozei
- calcificări pleurale - în incidenţa de faţă
-opacităţi intense
-cu contur neregulat
- neomogene
- multiple
- diseminate
- în incidenţa de profil
- linii opace
- urmând conturul grilajului costal, mediastinului, diafragmului
Fig. Nr. 32 Pahipleurita apicală bilaterală cu importante placarde calcare la aceste nivele.
60
Fig. Nr. 33 Radiografie toracică incidenţă postero-anterioară, profil drept ce evidenţiază
opacităţi lichidiene închistate laterotoracic şi interscizural la un pacient cu dureri toracice
drepte.
Fig. Nr. 34 Radiografie toracică incidenţă postero-anterioară ce evidenţiază sechele
fibroase în câmpurile pulmonare superioare sub formă de mici opacităţi şi fine benzi opace
perihilar dreaptă. Multiple opacităţi calcare hilar bilateral.
61
Fig. Nr. 35 Radiografie toracică incidenţă postero-anterioară, ce evidenţiază noduli
silicotici – stadiu II la un pacient cu dureri toracice şi dispnee.
Fig. nr. 36 Radiografie toracică PA la un pacient în vârstă de 29 ani cu dispnee şi dureri
toracice ce pune în evidenţă formaţiuni nodulare centimetrice hilare – adenopatii – suspect
sarcoidoză.
62
Fig. Nr. 37 Radiografie toracică PA ce pune în evidenţă o lărgire a mediastinului superior
la un pacient cu dureri toracice şi dispnee la care au fost puse în evidenţă multiple mase
solide la examinarea CT.
63
Fig. Nr. 38 Radiografie toracică PA ce pune în evidenţă traiect de fractură la nivelul
claviculei – osteosinteza la acest nivel.
64
Fig. Nr. 39 Radiografie toracică PA ce pune în evidenţă multiple opacităţi pulmonare
rotund ovalare centimetrice dispuse în ambele câmpuri pulmonare predominent spre baze
cu tendinţa la confluare – bronhopneumonie.
Fig. Nr. 40 Radiografie toracică PA ce pune în evidenţă multiple opacităţi pulmonare
nodulare şi pseudotumorale dispuse în ambele câmpuri pulmonare predominent spre baze
cu tendinţa la confluare, cord mărit în volum la un pacient cu patologie infecţioasă şi
cardiacă.
65
Fig. Nr. 41 Radiografie toracică PA ce pune în evidenţă multiple opacităţi pulmonare
nodulare şi pseudotumorale dispuse în ambele câmpuri pulmonare predominent în
câmpurile pulmonare mijlocii, la un pacient cunoscut şi cu pneumoconioză.
Fig. nr. 42 Radiografie grilaj costal hemitorace stâng – traiecte de fracturi costale cu
deplasare arcuri laterale perete laterotoracic în porţiunea mijlocie.
66
Datorită faptului că spitalul unde au fost examinaţi pacienţii nu are serviciu de
urgenţă, patologia traumatică a fost evidentă în 16 % din cazuri.
Fig. nr. 43 Radiografie toracică ce pune în evidenţa hipertransparenţă semilunară
subdiafragmatică fără leziuni pleuro-pulmonare – pneumoperitoneu.
În cazul unor dureri toracice, radiografia toracică poate evienţia unele modificări
sub diafragm, iar în cazul patologiei traumatice toraco-abdominale este obligatoriu de
evaluat şi abdomenul printr-o radiografie abdominală pe gol ceea ce scoate în evidenţă
prezenţa unei perforaţii ce poate fi evidenţiată radiologic ca pneumoperitoneu sau nivele
hidroaerice.
67
Fig. Nr. 44 Radiografie toracică incidenţă PA la un pacient cu trecut cardiac, cu
hemoptizii, dureri toracice, dispnee, ce pune în evidenţă opacităţi difuz conturate parahilare
mai ales de partea stângă – edem pulmonar acut.
Patologia cardiacă a predominat (mai puţin cea legată de un mediatin tumoral) faţă
de sindromul mediastinal unde a fost remarcat în 10% din cazuri.
68
II.5. CONCLUZII
1. Studiul de faţă a pus în evidenţă, prin examenul radiologic, prezenţa patologiei la nivel
toracic, atât la nivelul conţinătorului cât şi al conţinutului la un numar de 31 % din totalul
pacienţilor investigaţi.
2. Majoritatea cazurilor evaluate au fost de sex masculin, respectiv 58 %.
3. Grupa de vârstă 41-50 ani a prezentat incidenţa cea mai mare în lotul studiat. A fost
remarcat un procent foarte apropiat şi la grupa de vârstă 51-60 de ani şi cu o diferenţă de
un procent şi la grupa de vârstă inferioară şi respectiv superioară intervalului 41-60 de ani.
4. Patologia toracică a fost remarcată mai putin sub vârsta de 20 de ani.
5. În lotul studiat s-a remarcat incidenţa cea mai mare în ceea ce priveşte patologia
infecţioasă inclusă în sindromul pulmonar. A predominat sindromul alveolar şi bronşic şi
mai puţin sindromul interstiţial. La persoanele tinere au fost evidenţiate într-un număr
redus de cazuri noduli solitari, dar aceste persoane nu au prezentat sindrom dureros toracic.
6. Patologia tumorală a fost remarcată în 29 % din cazuri. Formaţiunile tumorale au fost
evidenţiate mai frecvent la sexul masculin cu predominenţă între 45-55 de ani.
7. Patologia infecţioasă şi tumorală a fost evidenţiată cu incidenţă mai mare în studiul de
faţă şi datorită faptului că pacienţii cei mai mulţi examinaţi au fost de la Spitalul de
Pneumoftiziologie unde patologia frecvent întâlnită a fost tumorală şi manifestările primare
şi secundare TBC.
8. Patologia traumatică a fost evidenţiată în 16 % din cazuri procent relativ mic faţă de
literatura de specialitate datorat faptului că spitalul unde au fost examinaţi pacienţii nu are
serviciu de urgenţă.
9. În ceea ce priveşte patologia traumatică s-a constatat că pe lângă sindromul parietal
( fracturi costale) se adaugă, de cele mai multe ori şi sindromul pulmonar ( contuziile
pulmonare) sau prezenţa sindromului pleural în ordinea frecveţei: pleureziile,
pneumotoraxul şi respectiv hemopneumotoraxul.
10. Sindromul mediastinal a fost remarcat în 10 % din cazuri, patologia care a
predominat a fost cea cardiacă şi mai puţin cea legată de un mediastin tumoral.
11. Radiografia toracică constituie un element important şi obligatoriu de efectuat pentru
evaluarea sindromului dureros toracic.
12. În funcţie de leziunile evidente radiologic este necesar suplimentarea investigaţiei
pacientului cu sindrom dureros toracic având în vedere faptul că uneori pacientul poate
constitui o urgenţă medico-chirurgicală şi trebuie evaluat ca atare, astfel că, examinarea CT
69
ar putea fi urmatoarea metodă de investigare mai ales în patologia traumatică tumorală şi în
evaluarea mediastinului.
70
III. BIBLIOGRAFIE1. Albu I., Georgia R., ,,Anatomie topografică “, 1994, pg. 86-110.
2. Beres RA.,Goodman LR., ,,Pneumothorax detection with upright versus ecubitus
radiography”, 1993, 186(1), pg. 19-22.
3. Biquet J.F., Magotteaux P., ,,Radioscopy and radiography of the thorax”,dec. 1995,
78(6), pg. 359-360.
4. Borunel C. ,,Medicină internă pentru cadre medii’’, 2009, pg. 910-911.
5. Buruian M., ,,Ghid practic de radiologie medicală’’, vol. I, 2006, pg. 41-45.
6. Cherni N., Jouini S., Labib A., Briki S., Zo’o R.M., Moison Y., Joubert Y-
T, ,,Feuilets de Radiologie Volume 47, Issue 2’’, april 2007, pg. 95-107.
7. Coman C. GH., Coman B.C.C., ,,Urgentele medico-chirurgicale toracice’’, 1989,
pg. 55-56.
8. Dragu M., Marinescu M., Salem A., ,,Diagnosticul radiologic al fracturilor
costale’’, 2008, pg. 299-304.
9. Feiler A.A., Ungureanu A-M, ,,Manual de radiologie şi imagistică medicală, vol I,
2012, pg.39-46.
10. Ferreira A., Collard H.,, Idiopathic interstitial pneumonias”. Eur Respir , Mon.
2009, vol. 46, pg. 87-111.
11. Gavelli G., Canini R., Bertaccini P., Battista G., Bana C., Fattori R., ,,Traumatic
injuries imaging of thoracic injuries”, June 2002, Volume 12, Issue 6, pg. 1273-
1294.
12. Georgescu S.S., Zaharia C. ,,Radiologie şi Imagistică medicală“, 2003, pg. 83-153.
13. Grainger and Allison’s, ,,Diagnostic Radiology’’, vol. 4, ed. London: Churchill
Livingstone, 2001, pg.289-299, 353-377.
14. KuriharaY.,Yakushiji YK.,Matsumata J.,Ishikawa T.,Hirata K., ,,The ribs: anatomic
and radiologic considerations ”, 1999, Jan-Feb ; 19(1) 105-119; pg. 151-152.
15. Lange S., Walsh G., ,,Radiology of Chest Diseases”, 2007, pg. 20-24.
16. Lippincot Williams, Wilkins, ,,Chest Radiology The Essentials”, 2008, pg. 1-16.
17. Lomoschitz F.M, Eisenhuber E.,Linnau B.F, Peloschek P.,Schoder M., Bankier
A.A., ,,European Journal of Radiology”, Volume 48, Issue 1, October 2003, pg. 61-
70.
71
18. Lungeanu M., ‚,Manual de tehnică radiologică’’, 1988, pg. 370-376.
19. Meyers AM., Charnsangavej C., Oliphant M., ,,Radiology of the Abdomen”, Sixth
Edition, 2005, pg. 363-364.
20. Nagahiro I., Shimizu N., ,,Benign mediastinal tumors”, 2004, 57(8 Suppl) pg. 784-
788.
21. Papilian V,,Anatomia omului’’, vol II, 2006, pg. 170-174.
22. Pickering M., Jones J., ,,The diaphragm: two physicological muscles in one’’, 2002,
pg. 305-312.
23. Popescu V., ,, Revista Română de Pediatrie”,Vol. LV, nr. 3, 2006, pg. 216.
24. Rausch V.W., Ginsberg R.J., Schwartz S.I. ,,Peretele toracic, pleura, plămânul şi
mediastinul - Principiile chirurgiei’’, 2005, pg. 674.
25. Rogozea L., Oglinda T. ,, Îngrijirea pacienţilor I” 2004, pg. 88-89.
26. Rogozea L., Oglinda T. ,, Tehnici şi manopere pentru asistenţii medicali ” 2005, pg.
148-149.
27. Richard W. Light, ,,Pleural Diseases”, 2007 Fifth Edition, pg. 121-126.
28. Sechel G., Fleancu A., ,, Pereţii şi viscerele toracelui “ 2001, pg. 53-76.
29. Schaefer-Prokop, Cornelia,Uffmann, Martin, Eisenhuber, Edith, Mathias, ,,Journal
of Thoracic”,July 2003, pg. 124-137.
30. Wiliam E.,Clyde A., ,,Funamentals of Diagnostic Radiology”, 2006, pg. 335-380.
31. William Herring, ,,Learning radiology recognizing the basics”, 2012, pg. 40-45.
72