5.2. patologia tumorala hepatica

8/13/2019 5.2. Patologia Tumorala Hepatica

1/12

- Manual de chirurgie pentru studeni -

629

TUMORI HEPATICE MALIGE PRIMARE

Mirela-Patricia Srbu-Boei, Irinel Popescu

Carcinomul hepatocelular (CHC)

Incidena. Reprezint 80% din tumorile hepatice maligne primare. Este endemic n Asia,unde incidena ajunge la 30 de cazuri/100.000 locuitori/an, fiind legat n special de incidena crescuta hepatitelor virale cu virusul hepatitic B i C. Este mai frecvent ntlnit la brbai.

Etiopatogenie. n etiopatologia CHC intervin infeciile cu virusuri hepatitice (VHB), ciroza(de etilogie viral ! VHB, VHC, VHD, VHE, alcoolic, autoimun, criptogenetic), hepatopatiimetabolice (hemocromatoza, glicogenoze, boala Wilson etc), toxine (aflatoxine), substane chimice(bioxid de thoriu, tetraclorura de carbon, pesticide, policlorura de vinil, arsenic anorganic) imedicamente (metotrexat, steroizi sexuali).

n 60-90% din cazuri CHC este grefat pe ciroz, indiferent de etiologia acesteia.

Anatomie patologic. Tumorile pot fi unice sau, mai rar, multiple. Dintre formelemacroscopice prognosticul cel mai bun l au formele nodulare, ncapsulate. Microscopic tumorile suntalctuite din celule cu aspect asemntor hepatocitelor; n formele slab difereniate pot fi identificatecelule multinucleate sau celule gigante cu aspect bizar. CHC este o tumor foarte vascularizat,

predominant arterial. O variant histologic cu prognostic mai bun este aa-numitul carcinomhepatocelular fibrolamelar.

Cile de expansiune i diseminare ale CHC sunt:1. Creterea centrifugal, cu compresiunea esutului hepatic adiacent2. Extensia parasinusoidprin spaiile parasinusoidale sau prin sinusoide3. Diseminarea venoasfie anterograd, n sistemul venelor hepatice i apoi n vena cavinferioari

de aici la distan, fie retrograd, n sistemul venei porte, ncepnd cu ramurile mici, pn la

trunchiul principal.4. Diseminarea limfatic, avnd ca rezultat adenopatia hilari loco-regional5. Invazia diafragmului se ntlnete n cancerele cu expresie pe faa diafragmatica ficatului i se

poate nsoi de adenopatie mediastinalMetastazele hepatice din CHC sunt n ordinea descresctoare a frecvenei de apariie:

ganglionare, pulmonare, suprarenale, osoase i peritoneale.

Diagnosticul pozitiv al cancerului primitiv hepatic se stabilete pe baza anamnezei, aexamenului clinic, a examenelor de laborator, a explorrilor imagistice, a examenului histopatologic,

prin laparoscopie i/sau laparotomie exploratorie.

n urma anamnezeise pot identifica factorii de risc pentru neoplaziile hepatice.

Clinic

Simptomatologia cliniceste de cele mai multe ori sraci nespecific: dureri n hipocondruldrept cu/fr iradiere posterioar n umrul drept. Uneori tumorile devind palpabile sau determinhepatomegalie. n rare cazuri tumorile pot debuta acut, cu rupturspontan, ceea ce se traduce clinic

prin tabloul unui abdomen acut i al unei hemoragii interne. Debutul cu icter este de asemenea rar, cai debutul sub forma metastazelor.

CHC se poate nsoi de diverse sindroame paraneoplazice: hipoglicemie, hipercalcemie,eritrocitoz, sindrom carcinoid, porfiria cutanea tarda, pubertate precoce, ginecomastie, feminizare,hipercolesterolemie, etc.


2/12

- sub redacia Eugen Brtucu -

630

Paraclinic

n stadiile avansate apare alterarea rapid a strii generale cu astenie fizic, inapeten iscdere ponderal.

La pacienii cu patologie hepatic preexistent diagnosticul clinic poate fi ntrziat datoritsemnelor i simptomelor comune i nespecifice. Agravarea tabloului clinic la un pacient cirotic ne

poate orienta ctre malignizare.Odat diagnosticat o tumor hepatic, este necesar a se stabili dac aceast tumor este

chistic sau solid, dac este benign sau malign. n cazul excluderii benignitii, trebuie s seprecizeze dac tumora malign este primitiv sau secundar. Excluderea caracterului metastatic altumorii necesit cutarea unei eventuale tumori maligne primitive, aceasta presupunnd explorareaclinici paraclinica tubului digestiv, glandei tiroide, tractului genito-urinar i glandei mamare.

La pacientul diagnosticat cu tumorhepaticeste necesarevaluarea strii generale a acestuiai a eventualelor tare asociate, definirea caracteristicilor tumorale (numr, dimensiuni, localizare,raporturi cu structurile vecine, invazia tumoral loco-regional), evaluarea volumului i striifuncionale a parenchimului hepatic non-tumoral, precum i diagnosticarea i caracterizareaeventualelor determinri secundare.

Tabloul biologic poate evidenia grade variate de anemie, VSH crescut i titru crescut al alfa-

fetoproteinei. Fosfataza alcalini 5-nucleotidaza pot fi de asemenea crescute.Explorarea imagistic ncepe de regulcu ecografia. Tomografia computerizatcu substande contrast se indicde rutin la bolnavii la care ecografia evideniaz tumori hepatice. Tomografiacomputerizat spiral permite obinerea unor imagini de calitate mai bun. Rezonana magneticnuclearare nc indicaii limitate, pentru diferenierea carcinomului hepatocelular de hemangiom ide adenomul hepatic.

Arteriografia este utilpunnd n evideno vascularizaie crescuti anarhic, dar este destulde rar folositn practic, rolul acesteia fiind preluat de angio-RM, o metodneinvaziv.

Laparoscopia, cu posibilitatea unei ecografii pe cale laparoscopici a prelevrii unei biopsii,este o metod ale crei indicaii se extind n prezent. Poate fi utilizat n ziua operaiei, nainte delaparotomie, uneori datele obinute la examenul laparoscopic putnd s contraindice definitivlaparotomia.

Indicaiile tind s fie limitate la necesitatea obinerii unui diagnostic histopatologic ncancerele inoperabile, care necesittratament oncologic..Screening-ul pentru carcinom hepatocelular este indicat la bolnavii cu infecie croniccu virus

B sau/i C, care reprezint o populaie cu risc crescut. Testele utilizate sunt ecografia hepatic idozarea alfa-fetoproteinei sanguine efectuate la fiecare 3-6 luni. n acest fel se consider c pot fidepistate precoce cca 97% dintre CHC.

TRATAMENTUL CHC

Rezecia hepatic reprezint n prezent terapia de elecie n tumorile hepatice maligneprimare.

Contraindicaiile chirurgiei hepatice de exerezsunt de ordin local i sistemic:

A. Contraindicaii locale1. Afectarea tumoral difuz a ficatului, astfel c parenchimul restant este insuficient.

Este suficient un parenchim hepatic normal restant de 25-30% pentru a nu apareinsuficienhepaticpostoperator.

2. Invazia masiva pediculului hepatic3. Starea inadecvat a parenchimului hepatic restant (ciroz, chimioterapie

preoperatorie). n aceste condiii volumul parenchimului hepatic restant trebuie sfiede minim 40%.

4. Extensia extrahepatica tumorii constituie un criteriu de inoperabilitate relativ. Uniichirurgi consideradenopatia hilar, invazia de venportsau invazia de vencavinferioarca fiind criterii certe de inoperabilitate, iar alii opteazpentru rezecii i n

asemenea cazuri, care se soldeazuneori cu succes imediat i la distan.5. Ascitneoplazic.


3/12


631

B. Contraindicaii sistemice1. Cirozhepaticdecompensat2. Infec sistemice acute3. Prezena metastazelor la distan4. Vrsta naintat se asociaz cu rezultate inferioare celor obinute la pacienii tineri

care au fost rezecai hepatic.5. Tare organice majore asociate6. Starea de nutriie precareste un factor de prognostic nefavorabil.7. Icterul obstructiv este un factor de prognostic prost, unii chirurgi recomandnd

drenajul biliar percutanat preoperator.Scopurile rezeciei hepatice sunt:1. ablaia tumorii n limite de siguran oncologic. O exerez cu intenie de radicalitate

(curativitate) nu trebuie slase tumorrezidualmacroscopicsau microscopic. Rezeciatrebuie s ridice att tumora, ct i cel puin 1 cm de parenchim hepatic adiacent. Uniiautori considermai indicatrezecia unei poriuni anatomice, care respect segmentaiaficatului, invocnd faptul c diseminarea intrahepatic se face de obicei pe caleasistemului port.

2. conservarea unui volum de parenchim hepatic adecvat. Rezecia hepatic trebuie sasigure un ficat restant cu o rezervfuncionalsuficient. Volumul de parenchim hepaticrestant minim necesar n cazul unui ficat sntos este de 20-25%, iar n cazul ficatuluicirotic sau dupchimioterapie de 40%.

3. Practicarea interveniei chirurgicale cu meninerea stabilitii hemodinamice, limitnd lamaxim pierderile sangvine intraoperatorii i implicit necesarul transfuzional.

n funcie de planul de seciune a parenchimului hepatic, se disting rezecii anatomice (tipice,reglate) i rezecii non-anatomice (atipice). Rezeciile hepatice care se adreseaztumorilor hepatice dedimensiuni reduse, situate n segmentele hepatice II-VI se pot practica laparoscopic. Pentru pacieniicu recidive tumorale, rezecia hepaticiterativofercea mai bunansterapeutic.

Complicaiile postrezecie hepatic cel mai frecvent ntlnite sunt: insuficiena hepatic,coleciile subfrenice, fistula biliar, sngerarea de la nivelul tranei hepatice, hemoragie digestivsuperioar prin efracia varicelor esogastrice sau din ulceraii gastroduodenale, tromboza de ven

port.Mortalitatea posthepatectomie acceptat n prezent este de 5% la pacienii fr ciroz i de

10% la cei cu ciroz.Supravieuirea la 5 ani a pacienilor cu tumori hepatice maligne primare la care s-a practicat

hepatectomie este 40-50%. Ciroza hepaticnu influeneaznegativ evoluia pe termen lung.

Transplantul hepatic

Rata sczut de rezecabilitate a cancerelor hepatice a determinat orientarea chirurgilor spretransplantul hepatic. Se indicnumai pacienilor la care carcinomul hepatocelular este grefat pe ciroz,cu condiia ca nodulul unic snu depeasc5 cm n diametrul cel mai mare sau, n cazul tumorilor

multicentrice, acestea s fie maxim trei i diametrul acestora s fie sub 3 cm fiecare. Transplantulhepatic poate fi efectuat prin recoltarea ficatului ntreg de la donor cadavru sau a unei poriuni de ficatde la donor viu. Folosirea transplantului hepatic ca metodde tratament n cancerul hepatic este rardatorit lipsei de donatori, posibilitii mari de recurena bolii i supravieuirii reduse la 5 ani (sub36%).

La pacienii aflai pe lista de ateptare, pentru a stopa evoluia tumorii se practicchimioterapie, chemoembolizare sau distrucie prin hipertermie.

Metodele de ablaie local se adreseaz tumorilor care nu pot fi rezecate chirurgical.Deoarece conservparenchimul hepatic sunt preferate la pacienii cirotici. Se indicde regulpentrumaxim patru tumori i nu mai mari de 5 cm.

Principalul avantaj este miniinvazivitatea acestor metode. Ablaia se efectueazcel mai adesea

percutanat sub anestezie localsau general. Se mai pot practica n intervenii chirurgicale clasice sau


4/12


632

laparoscopice. Metodele pot fi repetate n timp, se pot combina ntre ele i se pot asocia rezecieihepatice.

Distrucia prin alcoolizarea tumorilor hepatice maligne se obine prin injectarea intratumoralde alcool absolut de 960. Alcoolul provoacdenaturarea proteinelor, deshidratarea celulari trombozavascular, rezultatul fiind necroza tumorii. Cu rezultate superioare s-a utilizat acidul acetic injectatintratumoral.

Distrucia prin hipotermie sau crioterapia se bazeazpe obinerea unor temperaturi sub -200C- -300C prin rcirea unei sonde introduse n tumor, prin vehicularea unei substane criogene (azotlichid sau argon).

Hipertermia se realizeazprin metode fizice: microunde, radiofrecven, laser, ultrasunete denalt frecven. La temperaturi peste 500 C se produce necroza de coagulare. Volumul esutuluinecrozat prin hipertermie trebuie sdepeasccu 1 cm marginile macroscopice ale tumorii, pentru arespecta criteriul de siguranoncologic.

Rata complicaiilor prin aceste metode este redus, iar mortalitatea este aproape nul.

Metodele de realizare a ischemiei tumorale au drept scop reducerea diametrului tumoral.Ischemia tumoral se poate realiza prin ocluzia arterei hepatice sau a venei porte. Ocluzia poate fi

permanent (ligatura chirurgical sau embolizarea cu particule inerte a vasului) sau intermitent(ocluzia cu balonasau embolizarea cu particule biodegradabile).Embolizarea transarterial se poate efectua folosind lipiodol, etiodol, particule de ivalon-

polivinil, fragmente de gelaspon, particule de colagen sau microsfere de amidon. Materialul emboligeneste introdus prin cateterizarea selectiva arterei hepatice.

Chimioembolizarea constn injectarea selectivn artera hepatica unui citostatic i a unuiagent de ocluzie (particule sau pulbere de Gelfoam/Gelaspon, Ivalon, amidon etc). Chimioembolizarease poate efectua cu microsfere biodegradabile (albuminsau amidon) n asociere cu mitomicina C saucu microsfere nonbiodegradabile n asociere cu un izotop radioactiv (Ytrium90).

Chimiolipidolizarea combin administrarea intrarterial a lipiodolului cu un citostatic.Utilitatea asocierii derivdin faptul clipiodolul se comportca un transportor pentru citostatic i care un tropism pentru endoteliul vaselor sangvine de neoformaie de la nivelul tumorii. Concomitent

cu lipiodolul se administreaz doxorubicin, fluorodeoxiuridin, mitomicin C, epirubicin saucisplatin.Chimiolipioembolizarea const n administrarea asociat de citostatic, lipiodol i agent de

ocluzie. Embolizarea favorizeaz reinerea lipiodolului i citostaticului un timp mai ndelungat.Retenia lipiodolului la nivelul tumorii permite aprecierea eficacitii chimiolipioembolizrii tumoriicare apare hiperdensla controlul computer tomografic nativ efectuat la o lun.

Chimioterapia se practicn scop paliativ pentru tumori avansate, nerezecabile chirurgical, nscop de downstaging (conversie dintr-un stadiu avansat ntr-un stadiu inferior) ca terapie neoadjuvanti n scop adjuvant pentru optimizarea rezultatelor la pacienii rezecai.

n funcie de calea de administrare se practic chimioterapie sistemic sau local.Chimioterapia sistemic se practic ca mono- sau polichimioterapie. Rezultate bune n tratamentul

CHC avansat au fost nregistrate la administrarea de Sorafenib (Nexavar). Acesta acioneaz cainhibitor kinazic cu intmultipl, demonstrnd proprieti antiproliferative i antiangiogenice att invitro, ct i in vivo.

Chimioterapia intraarterial s-a impus n urma observaiei c tumorile maligne hepatice aupreponderent vascularizaie arterial i c chimioterapia sistemic are rezultate nesatisfctoare.Administrarea citostaticelor direct n artera hepatic crete concentraia regional a acestora cureducerea efectelor secundare. La acest tip de administrare cel mai bine se preteazfluorodeoxiuridina.

Perfuzia intraarterial hepatic cu citostatice asociat cu izolarea venoas a ficatului ichimiofiltrarea extracorporeal (chimioperfuzia ficatului izolat) este un tratament paliativ, rezervat

pacienilor cu tumori nerezecabile, dar care se nsoete de supravieuiri la 5 ani de cca. 40% la acetipacieni.


5/12


633

Radioterapiaexternsimplse practicla un numr redus de cazuri, din cauza sensibilitiisczute a cancerelor hepatobiliare la iradiere i riscului de apariie a hepatitei radice. Radioterapiaextern computerizat/stereotaxic este o iradiere intit pe tumor, care permite protejarea

parenchimului hepatic normal i organelor vecine (rinichi, mduva spinrii).

Imunoterapia este n faza de pionierat. S-a folosit cu rezultate controversate interferonul.Sunt n curs de testare interleukina 2 i limfocitele K activate. Rezultate promitoare s-au obinut prinadministrarea de interleukin6 fuzionatcu o exotoxinprodusde Pseudomonas.

Chimioimunoterapia. Rezultate bune s-au obinut prin administrarea de anticorpi anti-AFP,anti-ACE, anti-feritini anti-izoferitincuplai cu adriamicin.

Radioimunoterapia cu anticorpi anti-AFP, anti-ACE, anti-feritinsau anti-izoferitincuplaicu I131sau Ytrium90a dat rezultate ncurajatoare.

Hormonoterapia

Tamoxifenul (antiestrogenic) s-a dovedit eficient la pacienii cu tumori hepatice nerezecabile,

n asociere cu doxorubicina. i tratamentul cu un blocant al receptorilor progesteronici a semnalatunele ameliorri.

Terapia genic i propune modelarea rspunsului imun al pacientului rezecat hepatic.Informaia geneticse inserprin vectori virali sau plasmidici.

Tratamentul profilactic se adreseazinfeciei cu virusurile hepatitice:1. Vaccinul mpotriva virusului hepatitei B se recomanda fi utilizat n ariile endemice.2. Interferonul alfa se recomandn primul rnd pentru aciunea sa mpotriva virusurilor hepatitice B

i C, dar i datoritcapacitii demonstrate de a inhiba creterea liniilor celulare tumorale derivatedin CHC uman.

Colangiocarcinomul periferic

IncidenaColangiocarcinomul periferic este o tumor hepatic ce i are originea n epiteliul ductelor

mici din interiorul ficatului. Reprezint5-20% din cancerele hepatice primare i cca 10% din totalultumorilor maligne de orgine biliar (restul fiind reprezentate de colangiocarcinomul de cale biliar

principal).

Etiologie

Apare de regul pe ficat normal, dar poate apare i pe ficat cirotic. Factorii etiologici suntleziunile de colangita sclerogen i boala Caroli, iar n unele ri din Asia infecia cu parazitulClonorchis sinensis.

Anatomopatologie

Colangiocarcinomul periferic are aspect de proliferare glandular secretoare de mucin,nconjuratde o stromfibroasdens, cu originea la nivelul ductelor biliare mici.

Diferenierea de carcinomul hepatocelular se face pe baza profilului imunohistochimic.Uneori diagnosticul diferenial cu metastazele de adenocarcinom cu punct de plecare digestiv nunumai pe baza examenului microscopic, dar i testelor imunohistochimice este aproape imposibil destabilit.

Diagnosticul

Examenul clinic evideniazhepatomegalie dureroascu prezena icterului, precum i semnegenerale ca febra i scderea ponderal.Paraclinic se pune n eviden alterarea probelor hepatice.Examenele paraclinice de elecie rmn ecografia i computer tomografia abdominal, precum imarkerii tumorali specifici (CEA, CA 19-9, CA 50).


6/12


634

Tratamentul

Tratamentul de elecie este rezecia chirurgical, ns rezecabilitatea este de doar 20-25%.Indicaiile transplantului de ficat rmn controversate: tumori nerezecabile cu evoluie lenti cirozaasociat.

S-a ncercat iradierea postoperatorie, dar rezultatele nu au fost mulumitoare.De asemenea, chimioterapia a dovedit o eficienredus.Terapii moderne, aflate nc n curs de evaluare sunt chimioterapia molecular (conversia

genetic a precursorilor unor substane active terapeutic) combinat cu iradierea i cu terapiafotodinamic. ncercri au fost i cu tratamentul hormonal cu administrarea tamoxifenului.

Prognostic

La bolnavii netratai supravieuirea nu depete 4 luni.n cazul tumorilor rezecate supravieuirea la 5 ani se situeazntre 20-30%.

Tumori hepatice rare

Din aceastcategorie de tumori rare fac parte sarcoamele (leiomiosarcom, rabdomiosarcom,

fibrosarcom, sarcom mezenchimal), hepatoblastomul i hemangioendoteliomul infantil.n cazul sarcoamelor, clorura de vinil este unul din factorii de apariie. Simptomele suntnespecifice. Evoluia esta ns rapid i prognosticul nefavorabil. Singurul tratament eficace esterezecia chirurgical, atunci cnd se poate interveni la timp.

Hepatoblatomul este o tumor hepatic care apare cu predilecie la copiii sub 2 ani (60%).Prognosticul este prost, deoarece majoritatea tumorilor sunt diagnosticate n momentul n care suntfoarte voluminoase i nerezecabile. n caz de rezecie, supravieuirea la 5 ani ajunge la 50%.

Hemangioendoteliomul infantil apare la copii sub 5 ani i asociaz leziuni tegumentare iinsuficiencardiacdatoratunturilor arterio-venoase din interiorul tumorii.

TUMORILE SECUNDARE HEPATICE

Sorin Alexandrescu, Irinel Popescu

Deoarece comportamentul biologic, tratamentul i rezultatele postterapeutice difern funciede tipul tumorii primare care a dus la apariia metastazelor hepatice (MH), vom prezenta n continuareseparat metastazele hepatice colorectale (MHCR) i metastazele hepatice non colo-rectale.

METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERULUI COLORECTAL

Introducere

Incidena cancerului colorectal situeaz aceast afeciune pe locul patru ntre cancereleadultului, reprezentnd a doua cauzde deces prin cancer dupcancerul pulmonar.

EpidemiologieO cincime pn la un sfert din pacienii cu cancer colorectal prezint MH sincrone

(diagnosticate simultan cu tumora primar), iar aproximativ o treime din pacienii cu cancer colorectaliniial nemetastazat vor dezvolta MH metacrone (diagnosticate la un interval de timp variabil dupdiagnosticarea tumorii primare).

Diagnostic

Pacienilor crora li s-a diagnosticat un cancer colorectal li se va efectua obligatoriu un bilanoncologic amnunit pentru a putea aprecia ct mai corect eventuala prezena unor leziuni neoplazicela distan.

Astfel, se vor efectua:- ecografie abdominal- tomografie computerizat (TC) abdominal (dac ecografia ridic suspiciunea unor

metastaze hepatice)


7/12


635

- examinare prin rezonanmagnetic(RM) a abdomenului (i pelvisului) dacTC nu poatetrana prezena/absena MH sau atunci cnd se suspicioneaz carcinomatoz peritonealsau invazie tumoralla nivelul viscerelor pelvine

- tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este recomandat numai atunci cnd existsuspiciunea unei carcinomatoze peritoneale, iar examinarea prin RM nu o poate confirmasau infirma

- radiografie pulmonar- TC de torace (atunci cnd radiografia pulmonar evideniaz leziuni pulmonare de

etiologie incert)- scintigrafie osoas dac exist simptomatologie sugestiv pentru eventuale metastaze

osoase- TC cerebralatunci cnd existsimptomatologie sugestiv- ecografia hepaticintraoperatie este obligatoriu de efectuat la toi aceti pacieni, ntruct

are cea mai mare sensibilitate i specificitate n diagnosticarea MH, la circa 15% dinpacienii cu cancer colorectal metastazele sincrone fiind evideniate numai prin aceastinvestigaie

Diagnosticarea metastazelor metacrone se bazeaz pe investigaiile efectuate n cadrul

programului de urmrire periodicpost rezecie colorectal, scopul acestei supravegheri postoperatoriifiind tocmai acela de a diagnostica precoce o eventualrecidiva bolii neoplazice.

Tratament

Tratamentul MHCR este multimodal, conduita terapeuticoptim trebuind s fie stabilit nurma consultului multidisciplinar (chirurg, oncolog, chimioterapeut i radioterapeut).

Referitor la arsenalul terapeutic disponibil n prezent, trebuie afirmat curmtoarele modalitide tratament i-au dovedit eficiena pnn prezent:

A. Rezecia hepaticB. Ablaia prin mijloace fizice

a. Hipertermiei. Microunde

ii. Radiofrecveniii. Laserb. Criochirurgiec. Injectare de etanol

C. Chimioterapiaa. Sistemic

b. Loco-regionalA. REZECIA HEPATICn ultimele dou decade rezecia MHCR a obinut acceptare universal, fiind considerat

singurul tratament potenial curativ pentru aceti pacieni i standardul fa de care se apreciaz

eficiena oricrei alte metode terapeutice.

a. Indicaiile rezeciei hepaticen urmcu circa 30 de ani, cnd rezecia MHCR a nceput sdevintot mai des recomandat,

aceasta era indicatde majoritatea autorilor la pacienii cu factori de prognostic favorabil:- mai puin de 4 metastaze- diametrul maxim al celei mai mari metastaze de 5 cm- MHCR aprute la mai mult de 2 ani de la rezecia tumorii primare- absena metastazelor ganglionare peritumorale (N0)Ulterior, s-a observat ci la unii pacieni care prezentau factori de prognostic nefavorabil s-au

nregistrat supravieuiri ndelungate i din acest motiv, n prezent, se considercaceti pacieni auindicaie chirurgicalori de cte ori metastazele pot fi rezecate complet n condiii de siguran.

b. Evaluarea preoperatorie a rezecabilitiiMHCRn acest scop trebuie evaluatatt calitatea ct i cantitatea parenchimului hepatic restant.


8/12


636

Evaluarea calitativa parenchimului hepatic se bazeazpe:- contextul anamnestic ! antecedente personale de infecie cu virusuri hepatitice, tratament

chimioterapic prelungit/agresiv, consum excesiv de alcool- probe de laborator ! transaminaze, enzime de colestaz, probe de coagulare, testul cu

verde de indocianin- rezultatul histopatologic al fragmentelor hepatice recoltate prin puncie-biopsie hepaticEvaluarea cantitativ a parenchimului hepatic restant dup hepatectomie se apreciaz prin

volumetrie hepatic efectuat prin tomografie computerizat ! cu ajutorul unui soft se calculeazvolumul viitorului ficat restant, iar acesta se raporteazla volumul hepatic funcional (care reprezintdiferena ntre volumul hepatic total i volumul tumoral). Se estimeaz c la pacienii cu funciehepatic normal acest raport trebuie s fie mai mare de 25%, n timp ce la pacien ii cu afeciunihepatice cronice sau cu multiple cure de chimioterapie acesta trebuie sdepeasc40%, pentru a seevita insuficiena hepaticpostoperatorie.

n cazul prezenei unor metastaze extrahepatice concomitente cu MHCR se considercatuncicnd i metastazele extrahepatice pot fi rezecate complet este recomandabil efectuarea rezecieituturor metastazelor (fie simultan cu rezecia MH, fie seriat).

c. Momentul rezeciei hepaticeReferitor la acest aspect distingem dousituaii:- n cazul MH metacronemajoritatea autorilor recomand rezecia acestora imediat ce au

fost diagnosticate, dacacestea nu prezintcriterii de nerezecabilitate- pentru metastazele sincrone exist dou atitudini terapeutice, nefiind nc demonstrat

superioritatea vreuneia:o rezecia simultan a tumorii primare i a metastazelor ! atitudine pe care a

adoptat-o i centrul nostru de mai mult de zece ani, prezintavantajul cevitdou intervenii chirurgicale (confortul pacientului fiind mai bun), iarmorbiditatea, mortalitatea i supravieuirea la 5 ani sunt similare celornregistrate la pacienii la care s-a efectuat rezecie seriat(Figura 1). Trebuietotui amintit c aceast atitudine terapeutic nu poate fi aplicat dect n

centre cu experienn chirurgia oncologichepatici colorectal.o rezecia seriata tumorii primare i a metastazelor hepatice constn rezecia

n primul timp operator a tumorii primare, urmatde rezecia ulterioar(dupo perioadde aproximativ 3 luni n care pacientul efectueazchimioterapie) ametastazelor. Considerm caceastabordare este recomandabilatunci cndriscul anestezico-chirurgical este foarte mare (complicaii ale tumorii primare

! ocluzie, perforaie) sau n cazul unor tumori rectale pentru a cror rezeciesunt necesare intervenii laborioase.

Figura 1. Tumor de rect mediu cu 2 MH (segmetele 3,4 i 7,8), pentru care s-a practicathemicolectomie stng tip Hartmann, hemihepatectomie stng, hepatectomie atipic segmente 7,8,limfadenectomie pedicul hepatic i montare cateter pentru chimioterapie intraarterial (introdus nartera hepaticprin artera gastroduodenal).


9/12


637

d. Aspecte de strategie i tehnicchirurgicalntotdeauna cnd se efectueaz o hepatectomie pentru MHCR trebuie ca aceasta s fie

efectuat n limite siguranoncologic (ideal este s se obino margine de sigurande minim 10mm), dar totodattrebuie inut cont ca volumul parenchimului hepatic rezidual sfie ct mai mare.

Referitor la tipul rezeciei hepatice nu s-au nregistrat diferene semnificative statistic ntrerezeciile anatomice i cele non-anatomice, cu condiia ca acestea sndeplineascobiectivul R0.

Odatcu efectuarea unor progrese semnificative n chirurgia laparoscopic, n tot mai multecentre se efectueaz rezecii hepatice prin abord laparoscopic. Considerm c aceast abordare igsete un loc tot mai important n cazul acestei patologii, n special la pacienii cu MHCR sincrone, lacare fie ambele localizri ale bolii neoplazice pot fi abordate pe cale laparoscopic, fie rezecia tumorii

primare sse efectueze laparoscopic iar hepatectomia prin abord clasic. Avantajul acestei abordri pecare am practicat-o tot mai des n ultimii ani i pe care o recomandm n prezent, este acela cevitinciziile delabrante, reduce perioada de spitalizare i permite o reinserie socio-profesional mairapid, precum i iniierea mai rapida chimioterapiei adjuvante.

e. Conversia la rezecabilitate a MHCR iniial nerezecabileDei indicaiile rezeciei hepatice s-au extins, circa 75% din pacienii cu MHCR prezint

leziuni hepatice iniial nerezecabile.Pn n prezent au fost elaborate cteva strategii terapeutice care s permit ndeplinirea

acestui deziderat:

1. Hepatectomie dupembolizarea/ligatura ramului drept portal ! are drept scop producerea uneihipertrofii compensatorii a hemificatului stng, ceea ce permite efectuarea ulterioar arezeciei hepatice n condiii de siguran(Figurile 2 i 3).

2. Rezecie hepatic seriat cu/fr embolizarea/ligatura portal. n primul timp se rezecmetastazelor situate n parenchimul hepatic care va fi pstrat (de obicei hemificatul stng), iarulterior, duphipertrofia/regenerarea acestuia, se efectueazhepatectomia majorprin care serezecmasa metastaticcea mai voluminoas.

3. Rezecie hepatic dup chimioterapie neoadjuvant. Const n administrarea unui regimchimioterapic agresiv care are drept scop reducerea dimensiunilor MH pnla un nivel care spermitefectuarea rezeciei n condiii de siguran.

4. Rezecie hepatic asociat cu ablaia prin mijloace fizice a MHCR nerezecabile (dinparenchimul restant). Se efectueaz rezecia metastazelor cele mai voluminoase i distructiacelor de dimensiuni reduse situate la nivelul ficatului restant.Prin aplicarea acestor strategii terapeutice am reuit sobinem, n centrul nostru, conversia la

rezecabilitate a 22 de pacieni cu MHCR iniial nerezecabile (7,5% din totalul pacienilor cu MHCRoperai n serviciul nostru), nregistrnd o rat a mortalitii de 4,5% i o supravieuire la 3 ani de35,9%.

Figura 2.MHCR multiple localizate n segmentul IV i hemificatul drept pentru care s-apracticat ligatura ramului drept portal i a ramurilor portale ale segmentului IV.


10/12


638

Figura 3. Hipertrofia segmentelor 2 i 3, care a permis efectuarea unei trisecionectomiidrepte; ultima figurprezintaspectul intraoperator postrezecie.

f. Urmrirea postoperatorie a pacienilor cu MHCR rezecatentruct rata recidivei neoplazice dup rezecia MHCR este foarte nalt, urmrirea

postoperatorie riguroas a acestor pacieni este obligatorie i se efectueaz prin urmtoareleinvestigaii:

dozarea antigenului carcinoembrionar, ecografie abdominali pelvini radiografiepulmonarla fiecare 3 luni n primii 2 ani i apoi la fiecare 6 luni n urmtorii 3 ani.TC abdominal, pelvin sau/i de torace devine obligatorie atunci cnd ecografiaabdomino-pelvin sau/i radiografia pulmonar ridic suspiciunea unei recidiveneoplazice.

colonoscopie la un an postrezecie, iar dacaceasta nu evideniazpolipi, la fiecare 2ani. Cnd aceasta evideniazprezena unor polipi colonici se va repeta anual.

Rolul acestei urmriri postoperatorii este acela de a identifica precoce o recidivneoplazic,pentru a putea iniia ct mai rapid tratamentul adecvat.

g.Recidiva duprezecia hepatic

Rata recidivei neoplazice duprezecia MHCR este de circa 60-70%, n circa doutreimi dincazuri recidiva interesnd ficatul (n aproximativ 40% din situaii recidiva este localizat numai lanivel hepatic, 25% din pacieni prezentnd recidivhepatici extrahepatic). Dei eficiena rezecieihepatice iterative pentru MHCR recidivate a fost privit cu mare reticen de muli autori, ratelesupravieuirii la 5 ani de peste 30% justificpe deplin acest tratament chirurgical agresiv. Experienacentrului nostru cuprinde 39 de rezecii iterative efectuate la 34 de pacieni (la 5 pacieni s-au efectuatcte 2 rezecii iterative), rata mortalitii n ultimii 5 ani fiind de 4%, iar supravieuirea la 30 de luni de37%.

B. ABLATIA PRIN MIJLOACE FIZICEAblaia MHCR se poate realiza prin una din modalitile prezentate anterior i reprezint o

metodalternativde tratament pentru pacienii care nu pot beneficia de rezecie hepatic. La pacieniicu MHCR este recomandatatunci cnd metastazele sunt dificil de abordat datoritlocalizrii lor, ncazul metastazelor recidivate care nu pot fi rezecate, sau atunci cnd aceste metastaze apar la pacienicu rezerv funcional hepatic foarte redus (pacieni cirotici, sau cu hepatopatii care au primittratament chimioterapic agresiv). Cea mai utilizatdintre metodele de ablaie la ora actual este ceacare utilizeaz cureni de radiofrecven. Metodele ablative se pot aplica intraoperator (laparotomie,laparoscopie) sau percutanat.

Urmrirea n timp real a ablaiei tumorale se face cu ajutorul ecografiei, iar eficiena metodeise apreciazprin efectuarea unei TC la 1 lunpostintervenie i prin determinarea nivelului seric alACE, care scade la valori normale atunci procedeul a fost eficient, obinndu-se distrucia completametastazei.

Rata morbiditii nu depete 20%, iar rata mortalitii este cuprinsntre 0 i 2,3%. Ratele

supravieuirii dupablaia prin radiofrecvensunt semnificativ mai mici dect cele nregistrate duprezecia hepatic (R0), dar sunt net superioare fa de cele obinute la pacienii care au beneficiatnumai de chimioterapie adjuvant.


11/12


639

C. CHIMIOTERAPIAPn n prezent niciun studiu nu a demonstrat un avantaj semnificativ al utilizrii

chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvant) la pacienii cu MHCR iniial rezecabile. Chimioterapianeoadjuvant poate oferi ns rezultate foarte bune la pacienii cu metastaze iniial nerezecabile,

permind conversia la rezecabilitate a cel puin 12% din acetia, dupcum s-a artatat anterior.Chimioterapia adjuvant este recomandat de majoritatea autorilor, dei nici n aceast

situaie nu existstudii randomizate care sfi demonstrat beneficiul su. Aceasta poate fi administratfie sistemic, fie loco-regional (prin introducerea unui cateter de chimioterapie n artera hepatic, deobicei prin artera gastroduodenal).

Chimioterapia paliativeste utilpentru prelungirea supravieuirii, mai ales prin introducereanoilor ageni chimioterapici (Oxaliplatin i Irinotecan) sau biologici (Bevacizumab i Cetuximab).

METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR

NON-COLORECTALE

Ca i la MHCR diagnosticul se bazeaz pe antecedentele patologice personale, pe dateleexplorrilor imagistice i, n plus, pe dozrile biochimice i hormonale specifice tumorii primare (n

cazul metastazelor tumorilor neuroendocrine).Graie rezultatelor favorabile obinute prin rezecie hepaticla pacienii cu MHCR unii autoriau nceput spractice rezecia hepatictot mai des i pentru MH non-colorectale.

Referitor la metastazele tumorilor neuroendocrineexistcteva particulariti terapeutice:- rezecia hepaticcitoreducional(R2) amelioreazrata supravieuirii i calitatea vieii- transplantul hepatic pare a fi o opiune terapeutic valid la pacienii cu tumori primare

rezecabile i n prezena unor factori de prognostic favorabil (tumori carcinoide, Ki-67 < 5% etc.)Rezecia MH non-colorectale, non-neuroendocrine este ncun subiect controversat, dei s-a

observat cn unele situaii rezultatele pe termen lung par sjustifice acest tratament.Astfel, ratele de supravieuire sunt semnificativ mai bune la pacienii ale cror metastaze au

aprut la mai mult de 24 de luni de la rezecia tumorii primare i atunci cnd s-au rezecat metastazeunice. Totodat, metastazele tumorilor aparatului genito-urinar par a avea un prognostic mai bun dup

rezecia hepaticdect metastazele hepatice ale altor cancere.Cu toate acestea, n cazuri selectate de metastaze hepatice ale unor sarcoame sau alecancerului gastric s-au nregistrat supravieuiri la 5 ani de peste 30%.

Din acest motiv, considerm cdecizia terapeuticn cazul unui pacient cu MH trebuie luatn urma unui consult interdisciplinar (care s implice colaborarea ntre un chirurg cu experien nchirurgia oncologici hepatic, radioterapeut i chimioterapeut).


12/12


640

RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE

Angelescu N., Andronescu P. Dorin (sub red.): Chirurgie generala, Edit.Medicala,Bucuresti, 2000.

Angelescu N. (sub red.): Tratat de patologie chirurgicala, Edit. Medicala, Bucuresti,2001.

Caloghera : Chirurgie de urgenta, Editura Antib, Timisoara, 1993. Constantinescu M. : Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996. Palade R. : Manual de Chirurgie generala, Editura ALL, 1999. Pricu Al. (sub red.): Chirurgie. VoI.I. Edit. Didactici Pedagogic, 1992. Sabiston D.C., Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, 1997. Schwartz S. :Principles of Surgery, Mc Graw-Hill Book Co, 1994. Simici P. : Elemente de semiologie clinica chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti,

1982. Mc Phee S., Papadakis M., Tierney L., Gonzales R.: Current Medical Diagnosis &

Treatment, Ed. Lange, 2008

5.2. patologia tumorala hepatica

Documents