patologie tumorala hepatica

Tumori benigneTumori benigne**Hemangioame:Hemangioame:

- orig. mezodermal- orig. mezodermalăă;;

TipuriTipuri: : - - cavernoscavernos- - capilarcapilar-- hemangio- endoteliom hemangio- endoteliom, , h-pericitom;h-pericitom;

ClinicClinic: : - asimpt- asimpt -- dim. mari: hepato-megalie; dim. mari: hepato-megalie; - pericol!–ruptur- pericol!–rupturăă -> hemoperitoneu -> hemoperitoneu

DgDg.: Echo – dd. MTS (halou).: Echo – dd. MTS (halou)Arterio, CT, Arterio, CT, IIRMRM

TratamentTratament:-segmentectomie, hepatectomie; - :-segmentectomie, hepatectomie; - embolizare (pt. cele mari)embolizare (pt. cele mari)

Hemangioame:Hemangioame:

Angiom pe ficat steatozic

Angiom hepatic

CT avt inj

CT 1 ‘ 30

angiom cavernos

CT avt inj

CT 50 ‘’

CT 1’30

CT 3 ‘

CT 3 ‘

CT 50 ‘’

Angiom pe ficat steatozic

angiom gigant

CT 50’’

CT 1’30c

CT 13 ‘

CT 5‘

CT 10 ‘

CT 1’30

CT 1‘30

angiom gigant

T1 gado 50 ‘’ T1 gado 1’ 30

T1 gado 3 ‘

T1 gado 30 ‘

T1 gado 1’ 30

Diagnostic diferenţial între angiom şi steatoza focală

nodul hiperechogen

nodul hipoechogene

CT avt inj CT 1’

CT avt inj

CT 1’30

Hemangiom hepatic – rezecţie laparoscopică

4.Tumori benigne4.Tumori benigne

**Adenoame: Adenoame: - origine epiteliala;- origine epiteliala;-solide, incapsulate;-solide, incapsulate;-benigne – pot maligniza;-benigne – pot maligniza;

adenom hepatic

T1 avt gado

T1 gado

T1 gado 5’

T1 avt gado T1 gado 10’ T1 gado

CT avt inj CT 50 ‘’

CT 3 ‘

adenom hepatic

Tumori benigneTumori benigne

**Hamartoame:Hamartoame: - origine - origine mezenchimalamezenchimala

- leziuni “tumor-like” -> incluziuni - leziuni “tumor-like” -> incluziuni embrionareembrionare

complex Von Meyenburgmicrohamartoame biliare

T2T2T1 gado 8 ‘

CT 2 ‘ CT 2 ‘


Hiperplazii nodulare focaleHiperplazii nodulare focale -- diagn. bioptic; diagn. bioptic; - - confuzii cu hepatoame maligne sau confuzii cu hepatoame maligne sau noduli de ciroznoduli de cirozăă

hiperplazie nodulara focala

HNF este de 20 - 40 ori mai frecventa ca adenomul

asocierea HNF-angiome este frecventa

forme multiple de HNF

T1 gado 1 ‘

T1 gado 1 ‘

T1 gado 40 ‘’

T1 gado 1 ‘

T2

hyperplasie nodulaire focale

T1 gado 45 ‘’

T1 gado 2 ‘

T1 gado 8’

CT 1 ‘

CT 2 ‘

hiperplazie nodulară focală

HNFHNF2 2 oreore după contrastdupă contrast

T1 gadoT1 gado

T1 gado

T1 gadoT2

4.Tumori benigne4.Tumori benigne

**Chisturi neparazitareChisturi neparazitare (tumori (tumori chistice)chistice)

-- solitaresolitare : bilioase / seroase; : bilioase / seroase;-- multiplemultiple: boala polichistic: boala polichisticăă hepato- hepato-

renalrenalăă ; ; - - dg. Eco; expectativdg. Eco; expectativăă!!TratamentTratament chirurgicalchirurgical: fenestrare : fenestrare

laparoscopiclaparoscopicăă; pc; pcţţ. Echo /CT ghidat. Echo /CT ghidatăă

Chist seros gigant

Boală polichistică hepatică

Ficat polichistic

Fenestrare laparoscopica chist serosFenestrare laparoscopica chist seros

Chist seros hepaticChist seros hepatic


ChistadenoameChistadenoameDgDg: : - - Eco Eco - CT CT Trat.Trat.- - laparoscopie laparoscopie - - laparotomie laparotomie

5.Tumori maligne5.Tumori maligne

Cancer primitivCancer primitiv : frecv. : frecv. crescutcrescutăă la barba la barbaţţi, Africa, i, Africa, Extrem OrientExtrem Orient

Anat.pat.Anat.pat.MacroMacro::- - F.F. tumoraltumoralăă unic unicăă, ,

cancer cancer îîn migdaln migdalăă (retract (retractăă capsula)capsula)

-- multipli multipli noduli:adenocancer pe ciroznoduli:adenocancer pe cirozăă: : adenocirozadenocirozăă

Micro:Micro:Epitelial:Epitelial:

- - hepatom hepatom malignmalign(80%)(80%) (trabecular, (trabecular, mmasiv)asiv)- colangiocarcinom- colangiocarcinom- mixt:hepatocolangiocarcinom- mixt:hepatocolangiocarcinom

MezotelialeMezoteliale::- reticulocolangiosarcom- reticulocolangiosarcom- hepatoblastom- hepatoblastom

hepatocarcinom fibro-lamelar T1 gado 15’

T2

CT 2 ‘

CT 1 ‘ MPR

carcinom hepatocelular diferenţiat : aspect în mozaic

T1 gado 50 ‘’ T1 gado

1’30

carcinom hepatocelular ; pseudocapsulă

T1 gado 45 ‘’

T1 gado 5 ‘

carcinom hepatocelular:angiogeneza,pseudocapsula,steatoza

CT 50 ‘’ CT 50 ‘’

CT 3 ‘ CT 3 ‘

carcinom hepatocelular pe ficat necirotic

CT avt inj

CT 50 ‘’

CT 1’30

CT 7 ‘

chistadenocarcinom biliardiagnostic diferential : CHH

T2

T1 gado 3 ‘

T1 gado 3 ‘

T1 gado 8 ‘

chistadenocarcinom biliar

T2 T2T2

CT 50 ‘’ CT 1’30

cholangiocarcinom de CBIH

cholangiocarcinom periferic

T1 gado 1 ‘

T1 gado 3 ‘T1 gado 8’

T2

5.Tumori maligne5.Tumori maligneClinicClinic::

- hepatomegalie dur- hepatomegalie durăă, dureroas, dureroasăă;;- tulbur- tulburăări digestive;ri digestive;- febr- febrăă de origine neprecizat de origine neprecizatăă, ,

alterarea st alterarea stăării generale;rii generale;- ascit- ascităă,HDS, icter ,sdr Budd-Chiari,HDS, icter ,sdr Budd-Chiari..

BiologicBiologic: alfaFP, VSH, TGP, TGO, FAlc: alfaFP, VSH, TGP, TGO, FAlc

ParaclinicParaclinic: Echo,: Echo, Scinti,Scinti, CT,CT, I IRM, Arterio, SPG, RM, Arterio, SPG, laparoscopie cu biopsielaparoscopie cu biopsie

5.Tumori maligne5.Tumori maligneEvoluEvoluţţieie: 3-6 luni de la diagn.: 3-6 luni de la diagn.MTS : pleuropulmonare, os, ggl.MTS : pleuropulmonare, os, ggl.

Tratament:Tratament: -chirurgi-chirurgiee: hepatectomii: hepatectomii reglate,reglate,

atipice, atipice, transplanttransplant he hepatic;patic;-- chimioterapie chimioterapie gen, gen, locallocalăă

(intraarterial hepatic)(intraarterial hepatic)-- chemo chemoembolizare, embolizare, - distrucţie locală - distrucţie locală

(termonecroză, crioablaţie)(termonecroză, crioablaţie). .

Hepatom malign

REREZECŢIA HEPATICĂZECŢIA HEPATICĂ

Hepatom malign-hepatectomie dr.

CRIOABLAŢIECRIOABLAŢIE

TERMONECROZĂ PRIN TERMONECROZĂ PRIN RADIOFRECVENŢĂRADIOFRECVENŢĂ

Diagnostic leziuni hepatice:

ex. clinic, ex. lab.“Screening” pacienţi cirotici - α

fetoproteina !!!

Markeri virali şi tumorali !!!

DG. IMAGISTICDG. IMAGISTICECOGRAFIE, CT, IRM, MRCP, SCINTIGRAFIE,

ARTERIOGRAFIE, EDS

T.H. secundare(36)

1Leziune ischemică ficat stâng

1Hiperplazie nodulară focală

2Adenom hepatic

5Hemangiom hepatic

12CHH

Leziuni benigne (21)

10Ca. VB Tumori CBEH (10)

MTS Ca gastric 8

28MTS Ca colo-rectal

2Colangiocarcinom periferic

14Ficat cirotic9Ficat normal

23Ca. Hepatocelular

T.H. primitive (25)

1Leziune ischemică ficat stâng

6Ca. VBBisegmentectomie IV-V

3MTS Ca gastric4CHC2Hemangiom6CHH

Sectorectomie laterală stângă II-III (15)

BISEGMENTECTOMII (21)

2Ca. VBHepatectomie transversăIVb, V, VI

3CHC Hepatectomie dreaptă (3)

1Colangiocarcinom periferic

1Hemangiom lob stâng2CHC pe ficat normal

Hepatectomie stângă (5)

HEPATECTOMII MAJORE (10)

1colangiocarc. perif.

REZECTII HEPATICE ATIPICE (27)CHC pe ciroză - 7

2CHC

2CHC pe cirozăSeg. VI

1CHC pe ficat normal

4MTSSeg. III

2CHC pe ficat normal

5CHC pe cirozăSeg. V

4MTSSeg. IV

SEGMENTECTOMII (23)

254

Adenom hepatic seg. IIIHemangiom perifericMTS cancer colic

REZECTII LAPAROSCOPICE (11)

CHT INTRARTERIALĂ HEPATICĂ (3)CHC + MTS

CHIMIOEMBOLIZARE PRE-OP. (4)

Starea generală:

-OMS 1 - 1

-OMS 2 - 17

-OMS 3 - 1

Biologic:

- anemie în 14 cazuri

- trombocitopenie în 15 cazuri

- hipoproteinemie în 8 cazuri

- transaminaze peste 100 UI/l la toţi bolnavii.

alfa-fetoproteina (15 bolnavi) - valori mari

Ex. ecografic:- noduli 23 - 86 mm (mărimea medie 56 mm)

- hipoecogeni (într-un singur caz hiperecogen), cu halou în jur

- examen Doppler - bine vascularizaţi

- semne evidente de ciroză

- cu adenopatie în hil sau lombo-aortică.

dr

stg

Nr. 1-3 lez.=14 rez.Nr. 1-6 lez.= TVALocalizare:

Ficat cirotic – s. III o form. hipoecogenă 46 x 47 mm.

Ecografie hepatică

Ficat cu str. nodulară – s. IV form. neomogenă 65 x 64 mm.

CT cu faza arteriala, portala si tardiva

Toti noduli vizibili macroscopic pe ficatul cirotic sunt CHC

CHC pe ciroza

Faza portala 70 ‘’Faza arteriala 45 ‘’

Aspect intraoperator

Ligatura ped vasculobiliari

Hemostaza tranşă argon

Hepatectomie atipică cu Ligasure®


Segmentectomie III Tranşa - Tachocomb


Aspect macroscopic - piesă rezecţie

Carcinom hepatocelular trabecular, coloraţie HE, ob. 10

Carcinom hepatocelular trabecular, coloraţie HE:

NR – noduli de regenerare, CHC – carcinom hepatocelular trabecular

Examen histopatologic

carc. hepatocelular peomorf, HE, ob.10 - pleomorfism cito-

nuclear marcat, celule multinucleate, mitoza atipice

carc. hepatocelular pseudoglandular, HE, ob. 4


carc. hepatocelular, embolie vasculara, detaliu - ob. 10

ciroza hepatica, van Gieson, ob.4, noduli de regenerare,

benzi de fibroza cu inflamatie cr


O alternativă la radiofrecvenţă (RF) - termonecroza cu vapori de apă (TVA) - CERMA (termoablaţie)

Produce o temperatură locală între 80 şi 95°C

Avizat de Ministerul Sănătăţii, de Comisia de Etică a U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi şi cea a Spitalului Universitar „Sf. Spiridon” Iaşi. Bolnavii au fost informaţi clar asupra studiului clinic şi au semnat consimţământul informat. Selecţia bolnavilor s-a efectuat în echipă multidisciplinară.

Două părţi distincte: 1. unitatea centrală 2. un sistem care transmite produsul activ

Distrucţia prin hipertermie - o alternativă terapeutică la bolnavii ce nu beneficiază de rezecţia hepatică.

Căi de abord:percutanlaparotomie laparoscopic

Ecografie per-operatorie

Adenocarcinom hepatic pe ciroză:ecografie per-operatorie

Control termonecrozei


Termonecroză incompletă

Termonecroză completă


T. Elena, 59 aniadenocarcinom de 7x8 cm segm VII-VIII cu invazie diafragm pe ciroză Child B, HTP, splenectomie 1980, tromboză de v. portă, litiază coledociană, litiază renală dr., bronşiectazie, HTA, CIC.

Lap dg, visceroliză, echo per-op, tva 38 ml apa, 705 pulses.

Evol postop: fav, suprv. 14 luni

Eco intraop.

Hepatocarcinom trabecular, multicentric – pre TVA

Hepatocarcinom trabecular, multicentric – post TVA

Hepatocarcinom trabecular, multicentric – pre şi post TVA (CT)

Hepatocarcinom trabecular, multicentric –post TVA (PET)

Hepatocarcinom trabecular, multicentric – post TVA (PET)

Hepatocarcinom trabecular, multicentric –TVA percutan

CHC pe ciroză 3 forme A-P: nodulară unică sau multiplămasivă sau infiltrativă, neîncapsulatăDifuză - noduli multipli răspândiţi în ficatul cirotic.

În funcţie de evoluţia tumorii, se descriu trei tipuri: CHC cu creştere rapidă (cresc de la 1 la 3 cm în 4,6 luni), CHC cu creştere medie CHC cu creştere lentă (cresc de la 1 la 10 cm în 9 luni - 10 ani)

Am înregistrat un caz cu evoluţie de 7 ani.

Diagnostic

Bilanţul preterapeutic – dg. carcinom hepatocelular, stadiul tumoral (extensie hepatică şi/sau extrahepatică), etiologiei cirozei, grinsuficienţei hepatice, HTP.

Conferinţa consens Barcelona din 2000:

În abs dovezi histo, dg CHC pe ciroză se stab pe baza rezult. concordante a două explorări imagistice care identifică o leziune > 2 cm, hipervascularizată în timpul arterial sau pe baza unui ex. imagistic concludent, asociat cu un nivel al alfa-fetoproteinei peste 400 ng/ml.

Pledează în favoarea CHC prezenţa unor factori de risc: sexul masculin, vârsta peste 50 ani, seroconversia virală C

Eco detectează noduli 1-2 cm, greu de diferenţiat de un macronodul de regenerare, focar steatozic.

Ex. CT spiral şi IRM au sensibilitate şi specificitate ↑

Pentru evaluarea cirozei:

-Clasificarea Child-Pugh

-EDS - varicelor esofagiene

-Stadializarea Okuda

Clasificarea Child-Pugh

Stadializarea Okuda în carcinomul hepatocelular pe ciroză

3 sau 4 criterii pozitiveIII

1 criteriu sau 2 criterii pozitiveII

(-)(-)(-)(-)I

<3 mg/l(-)

≥3 mg/l(+)

>3 g/dl(-)

≤3 g/dl(+)

Nu(-)

Da(+)

< 50%(-)

≥ 50%(+)

BilirubinemieAlbuminemieAscităMărimea tumorii% parenchim hepatic afectat

StadiuOkuda

CHC pe ciroză – 3 forme:

- limitată – nodul < 5 cm, 1-3 noduli de 1-3 cm Child A

- intermediară – >3 noduli de 3-5 cm sau 1 nodul > 5 cm

- avansată – noduli multipli, nodul unic voluminos, metastaze extrahepatice, stadiul Okuda III şi ciroză Child C

Strategia terapeutică:

ciroza hepatică

carcinomul hepatocelular

Rezecţia hepatică

nodul tumoral unic cu diametru până la 5 cm 1-3 noduli cu diametru de până la 3 cm (forma limitată) bolnavi cu ciroză Child A, fără HPT

Îndepărtarea în totalitate a ţesutului tumoral, sub control ecografic intraop şi prezervarea unui parenchim hepatic

suficient, care să evite insuficienţa hepatică postop

Rata de rezecabilitate a CHC pe ciroză: 9 - 20% în ţările occidentale 30-60% în ţările asiatice

Rezecţia hepatică

Rezecţie economică, cu margine de securitate de 1 cm în jurul tumorii, se vor evita clampajele prelungite limitând

ischemia şi se va minimaliza traumatismul operator.

Rezecţia hepatică

Laparoscopică, pe cazuri selecţionate, evită complicaţiile parietale, unele cu potenţial grav (infecţia,

evisceraţia, fistula ascitică).

Indicaţii: Tumori < 10 cm Leziunile tumorale situate în segmentele laparoscopice

complicaţii intraoperatorii:

- hemoragiacomplicaţii postoperatorii:

- insuficienţa hepatică (2 cazuri)

- ascita

- infecţia

Rezecţia hepatică

Mortalitate postop: 3-20% (medie-8%)

Rezecţia hepatică

Supravieţuire globală 5 ani: 30%-50%

Recidivele sau apariţia unor noi focare de CHC pe ciroză se semnalează în primii doi ani. Recidivele pot fi accesibile unor noi rezecţii, dar, de obicei, se pretează la metode de necroză locală (RF,TVA).

Tratamentul ideal în CHC pe ciroză îl reprezintă transplantul hepatic.

Indicaţii : forme limitate sau intermediare.

CI specifice (vârsta peste 65 ani, terenul, tipul de ciroză, replicare virală necontrolată)

Supravieţuirea la 5 ani - 80%

Rata recidivelor - 15%.

TRANSPLANT HEPATIC

Transplantul ridică următoarele probleme:

1) scăderea apărării antitumorale posttransplant, care poate stimula microfocare carcinomatoase extrahepatice

2) penuria de organe - perioada de aşteptare lungă, 50% dintre sunt excluşi după un an de pe listă;

3) grefa de la donatori vii permite reducerea riscului evolutiv

4) incidenţa crescută a apariţiei tumorii hepatice pe grefon sub 2 ani de la transplant.

Tehnici de distrucţie locală

Alcoolizare Crioablaţie Radiofrecvenţă Termonecroza cu vapori de apă Chemoembolizarea

Radiofrecvenţa

Abord percutan, sub anestezie locală, laparoscopic sau laparotomie.

Avantajele abordului chir.: poate detecta în 12% din cazuri leziuni extrahepatice necunoscute şi în până la 33% din cazuri alte leziuni hepatice nedecelate preop.

Contraindicaţiile metodei:Tulburările de coagulare AscităCiroză Child CMetastaze extrahepaticeInvazie sau tromboză portalăDilatarea căilor biliare intrahepaticeTumori situate subcapsular, în vecinătatea colecistului sau a elementelor hilare

Radiofrecvenţa

Complicaţii minime (9,5%):

- dureri, greţuri, febră

Complicaţiile severe (rare, 2%) : - infecţioase (colec. acută, angiocolită, abces hepatic)

- hemoragice (hemoperitoneu, hemobilie, hemotorax)

- însămânţarea traiectului de puncţie

Radiofrecvenţa

Alte metode de distrucţie focalizată prin hipertermie (laser YAG, microunde)

– rezultate în curs de evaluare

Chemoembolizarea

Indicaţii: Okuda I sau Okuda II, Child A sau Child B Recidivele tumorale inoperabile după rezecţie

Contraindicaţiile :Child C, cu ascită, icter, tromboză portală, fistulă arterio-portală, şunt porto-cav spontan sau chirurgical, trombocitopenie, metastaze extrahepatice, ateromatoză

Complicaţiile: colecistita acută, insuficienţa hepatică, insuficienţa renală, abcesul hepatic.

Chemoembolizarea

Supravieţuirea - la 3 ani se ameliorează după chemoembolizare

Mortalitatea - 4%

Chemoembolizarea

Pentru a decide atitudinea terapeutică, se vor lua în calcul trei elemente :

pacientul – scorul OMS, vârsta, antecedentele, terenul cardiovascular;

ciroza – etiologia, stadiul Child-Pugh, hipertensiunea portală;

forma tumorală – limitată, intermediară, avansată.

Tumoră care afectează peste 50% din parenchimul hepatic Okuda III, cu metastaze extrahepatice Tromboză tumorală portală bolnav vârstnic, cu stare generală alterată (indice OMS 3-4)

Tratament medical, simptomatic.

Formă depăşită

Bolnav cu stare generală bună (indice OMS ≤ 2) Tumoră unică sub 5 cm diametru 1-3 tumori până la 3 cm Clasa Child A

Rezecţia hepatică sau transplantul

Forme localizate

În formele tumorale intermediare (mai mult de 3 tumori, cu diametru peste 5 cm)

Ciroză Child C – transplant, după un tratament neoadjuvant sau medicamentos

Ciroză Child A (cu restricţie şi ciroza Child B) – chemoembolizarea, iar în caz de răspuns se va face reevaluarea în vederea unui tratament cu viză curativă (transplant, rezecţie, distrucţie focalizată)

Carcinomul hepatocelular dezvoltat pe ciroză are o incidenţă în creştere

Programele de depistare activă permit diagnosticul tumorilor în stadii precoce

Bilanţul preterapeutic trebuie să evalueze terenul (scorul OMS), stadiul tumoral (scala Okuda), gradul insuficienţei hepatocelulare şi al HTP (clasa Child-Pugh).

Transplantul hepatic reprezintă cea mai bună metodă terapeutică, ideală în formele limitate.

Dacă transplantul hepatic nu se poate realiza, este indicată rezecţia hepatică, dacă funcţia hepatocelulară o permite.

Dacă rezecţia este imposibilă, se apelează la o metodă de distrucţie focală.

Cele mai bune rezultate la distanţă în CHC pe ciroză în stadii limitate le obţine rezecţia hepatică, chiar iterativă, asociată cu tratament neoadjuvant sau adjuvant (chemoembolizare) completat de met. de distrucţie focală. Se preferă rezecţii hepatice atipice, parcimonioase, uneori iterative, pentru conservarea a cât mai mult parenchim hepatic.


Cancer secundarCancer secundar::FrecvFrecv. MTS din tub digestiv: colorectal, gastric, . MTS din tub digestiv: colorectal, gastric,

intestinal, pancreas;intestinal, pancreas;Mai Mai rarrar: uter, pulmon, s: uter, pulmon, sâân, tiroidn, tiroidăă, rinichi., rinichi.Melanom malign ; triada Melanom malign ; triada VillaretVillaret: ochi de sticl: ochi de sticlăă, ,

hepatomegalie, melanurie.hepatomegalie, melanurie.

Dg. EchoDg. Echo: multipli noduli, caracteristici (halou).: multipli noduli, caracteristici (halou).Biologic:Biologic:VSH,VSH, alfaFP,alfaFP, gamaGTP: gamaGTP: crescute.crescute.

metastaza de metastaza de ADK colic ADK colic

CT avt inj

CT 70 ‘’

CT 70 ‘’

CT spiral: MTS hepatice

metastaza de metastaza de adenocarcinom adenocarcinom coliccolic

T1 gado

T1 gado

T1 gado 7 ’

T1 gado 30 min dupa IV

metastaza de metastaza de adenocarcinomadenocarcinom neuroendocrin

T1 gado 2’

T1 gado 40 ‘’

T1 gado 30 ‘

T2

CT avt inj CT 50 ‘’


Cancer secundar:Cancer secundar:

TratamentTratament: agresivitatea chirurgical: agresivitatea chirurgicalăă -> -> x2 supraviex2 supravieţţuirea (t. primaruirea (t. primarăă secret secretăă f. f. de crede creşştere pt. MTS);tere pt. MTS);-- rezecţia rezecţia t.primare -> supravie t.primare -> supravieţţuire: uire:

1 an;1 an;-- rezecţia rezecţia MTS + chimioterapie: 2 ani MTS + chimioterapie: 2 ani

PacientPacient T.G.T.G., 63 ani

mediu mediu urbanurban 0I, Rh pozitiv0I, Rh pozitiv

● durere în hipocondrul drept● astenie● scădere ponderală● fatigabilitate

● 1999 hernie de disc L4-L5 operată

● 2001 ruptură menisc genunchi stâng operat

● 2004 ruptură menisc genunchi drept operat (accident rutier)

nov. 2003 neoplasm colon transvers 1/3 stângă T3N0MX operat (St. Joseph Hospital, Chicago) – hemicolectomie stângă urmată de colostomie terminală pe transversul drept;

A - adenocarcinom ulcerat infiltrativ moderat diferenţiat,

extins până la seroasă (masă tumorală de 3,2 cm) B - adenocarcinom bine diferenţiat extins până la

musculara proprie, în jurul unui adenom tubulovilos, aflat la 1,6 cm proximal de masa tumorală

C - marginile proximală şi distală de rezecţie sunt libere D -10 ggl fără invazie tumorală

ian. 2004 rezecţie endoscopică polip colon transvers

– Adenom tubular

febr. 2004 repunerea în circuit a tranzitului, anastomoză colo-colică termino-terminală

● Ian. 2005 - Metastază hepatică segm VII. ● 3 şedinţe de chimioterapie – 5 FU+acid folinic● iul. 2005 - Termonecroza metastazei unice de 4/5 cm situată la

limita dintre segm VII/VIII în imediata vecinătate a venei suprahepatice drepte.

Aspect ecografic Aspect ecografic pre şi pre şi postoperatorpostoperator

La nivelul segm VII hepatic se evidenţiază o formaţiune cu densitate lichidiană crescută, subcaplsură, cu dimens de aprox 7/4/6,5 cm (transversal/antero-posterior/cranio-caudal) cu contur neregulat, imprecis, relativ omogenă, cloazonată în porţiunea inferioară, ce nu-şi creşte densitatea după adm subs de contrast (aspect de termonecroză).

Bolnav operat pentru neoplasm colon descendent în 2004, diagnosticat cu metastază hepatică în 2005 şi care a fost termonecrozată, prezintă de 2 luni durere în hipocondrul drept, astenie, fatigabilitate.

de 2 săptămâni simptomatologia s-a accentuat, apare scăderea ponderală (5 kg/1 lună)

● Bolnav normoponderal (T=180cm, G=80 Kg)

●TA= 140/100 mmHg

● Cicatrici postoperatorii de aspect normal

● Abdomen dureros la palpare în hipocondrul drept

020406080

100120140160180200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

TERMONECROZĂ

CHT

Dinamica ACE

CHT

CLICK

Ecografia abdominalăEcografia abdominală

Ficat dimensiuni obisnuite, contine in segm VIII o Ficat dimensiuni obisnuite, contine in segm VIII o formatiune hipercogenă de 7/5 cm, cu halouformatiune hipercogenă de 7/5 cm, cu halou

CT

Ficat cu dimensiuni crescute LDH=17 cm, LSH=7 cm (diam Ficat cu dimensiuni crescute LDH=17 cm, LSH=7 cm (diam antero-post), prezinta la limita segm. VII-VIII o imagine antero-post), prezinta la limita segm. VII-VIII o imagine

hipodensa, hipofixanta discret neomogena, cu dimensiunile hipodensa, hipofixanta discret neomogena, cu dimensiunile de 4/3,8/2 cm (diam antero-post/transversal/cranio-caudal), de 4/3,8/2 cm (diam antero-post/transversal/cranio-caudal),

relativ bine delimitata relativ bine delimitata

IRM

Leziune in segmentul VIII cu diam maximal de 4,6 cmLeziune in segmentul VIII cu diam maximal de 4,6 cm

PET scan

Leziune in lobul drept hepatic cu diam. peste 4 cmLeziune in lobul drept hepatic cu diam. peste 4 cm

MTS hepatică în segm VIII Neoplasm colon transvers operat Sindrom aderenţial postoperator HTA

Bisegmentectomie VII-VIII, excizie parţială de diafragm drept

Ecografie intraoperatorie

Bisegmentectomie VII-VIII

Identificarea şi ligaturarea venei suprahepatice drepte


Bisegmentectomie VII-VIII prin digitoclazie


Hemostază cu laser Argon a tranşei de secţiune

Aspect macroscopic al metastazei hepatice

Cum trebuie urmărit postoperator acest bolnav pentru a descoperi în timp o eventuală recidivă?

La fiecare 3 luni pentru primii 2 ani prin radiografie toracică, ecografie abdominală, CT scan şi IRM hepatic, colonoscopie la 3 ani, dozarea ACE

MTS hepatice

CHIMIOTERAPIE CHIMIOTERAPIE NANOPARTICULE IN SITUNANOPARTICULE IN SITU

MI-A BĂTUT LA UŞĂ PRIMĂVARA....

"Oricât de lungă este iarna, primăvara îi va urma sigur."

"Primăvara este atunci când simţi că ai chef să fluieri chiar dacă ai un pantof plin de noroi."

"Iubesc primăvara oriunde, dar dacă aş putea alege, aş întâmpina-o mereu în grădină!"

"Vara este în capul meu, dar eterna primăvară este în inima mea."

"Primăvara este prima dată recunoscută de

plante şi apoi de oameni."

"Dacă ar fi să-mi trăiesc încă o dată viaţa,

aş începe primăvara devreme şi aş sta

aşa până târziu în toamnă când frunzele cad."

"Florile sunt cel mai frumos lucru pe care l-a creat Dumnezeu dar a uitat să le dea şi suflet."

"Primăvara este o reflexie a grădinii sufletului nostru."

"Primăvara îşi face propria declaraţie, atât de tare şi de clar, încât grădinarul pare să fie doar unul dintre multele ei instrumente, şi nu compozitorul."

“ Cine poate să reziste sentimentului de bucurie şi de fericire de care eşti animat atunci când participi la renaşterea naturii?"

"Prefer să am mai degrabă trandafiri în grădină decât pe masă."

"Oricât de bătrâni am fi, întotdeauna vom aştepta cu nerăbdare primăvara.”

"Când timpul este pregătit pentru anumite evenimente,

acestea apar în diferite locuri sub forma violetelor care ies

la lumină să întâmpine venirea primăverii."

“ Unde înfloresc florile există şi speranţă."

"Primăvara nu ar fi primăvară fără cântecul păsărelelor."

VĂ DORESC O PRIMĂVARĂ SENINĂ ŞI PLINĂ DE BUCURII !

patologie tumorala hepatica

Documents