UNIVESITATEA XX SPECIALITATEA: ASISTENT MEDICAL DE FARMACIE

PROIECT DE DIPLOMA

INDRUMATOR :

ABSOLVENT

2013

ANTICOAGULANTE TROMBOTICE ANTIHEMORAGICEINDRUMATOR :

ABSOLVENT

2013

Cuprins

Cap.I.Notiuni de anatomie si fiziologie a sistemului vascularCap.II. Medicatia antihemoragica2.1.DEFINITIE

2.2.CLASIFICARE

CAP III. Medicatia anticoagulanta3.1 Definitie

3.2 clasificare

CAP IV Medicatia trombotica4.1 DEFINITIE

4.2 CLASIFICARE

Concluzii

Bibliografie

Cap.I. NotiuniI de anatomie si fiziologie a sistemului vascular

Fig 1Sangele este principalul fluidul care circula in interiorul arborelui cardiovascular, impreuna cu limfa, lichidul interstitial, lichidul cefalorahidian, perilimfa si endolimfa, este un tip particular de tesut conjunctiv, in care elementele figurate ( eritrocite, leucocite, trombocite ) reprezinta celulele, iar plasma ( apa, substante organce si anorganice ) este substanta fundamentala, reprezinta 6-8% din masa corpului si este o varietate de tesut conjuntiv cu substanta fundamentala fluida numita plasma si celule numite elemente figurate.

Sangele este format din elemeten figurate ( 45%) si plasma ( 55%).

Plasma sangvina (55%) contine:

1. 90% apa

2. 10% reziduu uscat format din:

a. 1% substante anorganice electroliti ( Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3-, HPO42-, SO42- )

b. 9% substante organice

majoritatea proteine : albumine, globuline, fibrinogen

metaboliti : lipide, glucoza, aminoacizi, compusi ai N

Plasma este un lichid de culoare galbuie, in care se gasesc in suspensie 3 tipuri de elemnete figurate sanguine.

Elementele figurate (45%) sunt :

1. Eritrocitele ( hematiile )

Eritrocitele sunt celule fara nucleu si fara mitocondrii.

Eritrocitele contin hemoglobine, care este o heteroproteina alcatuita dintr-o grupare proteina ( globina) si una neproteina ( hemul )

Hemul prezinta in centrul strusturii sale Fe2+, care se poate lega de:

O2, formandu-se astfel oxihemoglobina ( HbO2 ) substanta labila CO2, formandu-se carboxihemoblobina (HbCO2 ) substanta stabila Afinitatea hemoglobinei pentru CO este de 20 de ori mai mare decat pentru O2

Rolul eritrocitelor:

In transportul O2 si CO2 In mentinerea echilibrului acido-bazic

2. Leucocitele

Leucocitele, spre deosebire de eritrocite, poseda nucleu si mitocondrii.

Leucocitele au capacitatea de a emite pseudopode si de a traversa peretele capilar prin porii sai, trecand in tesuturi, proces numit diapedeza.

Rolul leucocitelor:

Participarea la reactia de aparare a organismului

DenumireaCaracteristiciRol

Eritrocite- forma unor discuri biconcave

- diametrul de 7,5

- grosimea de 2

- numarul cuprins intre 4.500.000 ( femei )- 5.000.000 (barbati )/mm3- au culoare rosie, data de hemoglobina

- cele tinere sunt nucleate

- cele mature sunt anucleate ( citoplasma contine hemoglobina )

- mitocondriile lipsesc Hemoglobina transporta gaze respiratorii

Leucocite (4.000 8.000/mm3)Leucocite polinucleate

( granulocite )

- au forme diferite, in general sferice

- contin granulatii in citoplasma.

- prezinta nucleu lobat.

- sunt mobile

- emit pseudopode ( exceptie : leucocitele acidofile ).

Neutrofile 3.000 7.000/mm3- celule sferice

- au granulatii ce se coloreaza in roz cu coloranti neutri- diapedeza

- imunitate nespecifica( apararea nespecifica prin fagocitoza agentilor patogeni virusuri, bacterii )

- ajung primele la tesutul afectat

Acidofile (eozinofile )

100-400/mm3- celule sferice- au granulatii mari acidofile in citoplasma care se coloreaza in rosu cu coloranti acizi ( eozina ) - imunitatea nespecifica ( fagociteaza paraziti interni)

- numarul lor creste in boli alergice si parazitare

Bazofile 20-50/mm3

- celule sferice

- au granulatii mari in citoplasma care se coloreaza cu coloranti bazici in albastru- secreta substante vasodilatatoare: histamina, heparina, serotonina, bradichinina

- intervin in stadii tardive ale inflamatiilor si in coagulare ( au heparina substanta anticoagulanta )

Leucocite mononucleate

( agranulocite )

- sunt cele mai mari celule sanguine

- nu prezinta granulatii

- emit pseudopode ( doar leucocitele macrofage )Monocite 100-700/mm3- stimulate ele se transforma in macrofage

-celule sferice, cu nucleu in forma de C ( rotung sau lobat )- diapedeza

- fagociteaza resturi de celule

Limfocite 1.500 -3000/mm3 celule sferice cu nucleu mare rotundLimfocite B

- stimulate de prezenta unui agent infectios se transporma in plasmocite, care secreta anticorpi specifici.

- produc anticorpi- imunitatea specifica umorala consta in secretia de anticorpi specifici, ce distrug agentul infectios care le-a declansat aparitia

Limfocite T

- la contactul cu antigenul sintetizeaza proteine-receptor, cu ajutorul carora recunosc antigenii si ii distrug

-interactioneaza cu antigenele- imunitatea specifica celulara

Plachete sangvine ( trombocite )- numarul lor este de 150.000 -400.000 /mm3- iau nastere prin fragmentarea megacariocitului

-sunt cele mai mici celule sanguine

- nu prezinta nucleu

- au in citoplasma granulatii mici

-traiesc aproximativ 7zile- opresc scurgerea sangelui din vasele cu diametru mic lezate, prin formarea dopului plachetar alb

- participa la coagularea sangelui, prin producerea de factori trombocitari ai coagularii.

Componentele plasmei RolOrigine

Apa ( 90-92% )Mentine volemia

Transporta diferite substanteAbsorbita in intestin

Proteine

AlbumineMentin volemia si presiunea arterialaFicat

FibrinogenCoagulare

GlobulineImunitate, transport

Saruri ( sub 1 % )Mentin presiunea osmotica si pH-ulAbsorbite in intestin

Gaze O2 Respiratie celularaPlamani

CO2Produs final al metabolismuluiTesuturi

Nutrimente

Monozaharide Rol metabolic si energeticAbsorbite in intestin

Acizi grasi si glicerol

Aminoacizi

Uree Rezultat al catabolismului proteicFicat

Hormoni, vitamine, etcMetabolic Diverse

Eritropoieza este procesul de formare a eritrocitelor si se realizeaa in maduva rosie tesut mieloid Distrugerea hematiilor se numeste hemoliza si se realizeaza in splina, ficat, maduva oaselor.

Leucopoieza este procesul de formare al leucocitelor si se realizeaza in amduva maselor si in tesutul limfoid din ganglionii limfatici, splina, timus, amigdale

Linia primara Maduva osoasa ( Linia secundaraIn circulatia sangvina

Celula stemLinia eritrocitaraEritroblaste Eritrocit

Linia granulocitara Mielocite bazofiliceBazofil

Mielocite eozinofiliceEozinofil

Mielocite neutrofiliceNeutrofil

Linia monocitaraMonoblasteMonocit

Linia limfocitaraLimfoblasteLimfocit

Linia trombocitaraMegacariocite Trombocit

Volemia variaza in functie de cantitatea de apa din organism.

Hematocritul se defineste ca valoarea procentuala a volumului ocupat de elementele figurate raportata la volumul de sange.

Un hematocrit cu valoarea de 45% (la barbat) inseamna ca dintr-o 100 de volum de sange, 45 sunt ocupate de elementele figurate si 55 de plasma.

Homeostazia este proprietatea mediului intern de a-si pastra compozitia chimica si proprietatile fizico-chimice ion limite fiziologice.

Prin mecanisme neuroumorale, care se desfasoara pe baza de feed-back negativ, se pastreaza echilibrul hidric ( mentinerea unui raport constant intre aportul si pierderea apei de catre organism ) si echilibrul electrolitic se refera la mentinerea natremiei, potasemiei, calcemiei, glicemiei.

Functiile sangelui:Sangele indeplineste multiple functii, care au drept rezultat, pe de o parte transportul tuturor substantelor necesare metabolismului celular si, pe de alta parte, mentinerea constanta a proprietatilor fizico-chimice ale mediului intern, adica a homeostaziei. Aceste functii sunt:

Nutritiva transporta substante nutritive de la intetsin la celule si tesuturi

Respiratorie transporta gazele respiratorii

De excretie transporta substantele de catabolism la organele excretoare

De termoreglare mentinee constanta temperatura corpului

Mentinerea constanta a echilibrilui ionic, acido-bazic si a presiunii osmotice

De aparare ( in imunitate ) impotriva infectiilor prin anticorpi si prin activitate fagocitara a leucocitelor granulare

Hemostaza

Plachetele sangvine ( trombocitele )

Plachetele sangvine sunt elemente figurate necelulare ale sangelui, cu rol in hemostaza.

Grupele sangvine transfuzia Membrana hematiilor are in structura sa numeroase tipuri de macromolecule, cu rol de antigen, numite aglutinogene.

Cele mai importante aglutinogene intalnite la om sunt: 0, A, B, D

In plasma se gasesc o serie de compusi cu rol de anticorpi numite aglutinine.

Cel mai frecvent intalnite aglutinine sunt si

Prin excludere reciproca a aglutininelor si aglutinogenelor omoloage, in decursul evolutiei umane s-au constituit mai multe sisteme imunologice sangvine.

Cele mai importante sisteme imunologice sangvine, utilizate in practica medicala, sunt sistemul 0AB si sistemul Rh(D)

a) Sistemul 0AB

Aglutinogenele si aglutininele din sistemul AB0 sunt transmise genetic

Potrivit regulii excluderii aglutininelor cu aglutinogenul omolog ( cu A si cu B ), nu pot exista indivizi posesori de aglutinogen A si aglutinine sau posesori de aglutinogen B si aglutinine

Intalnirea aglutinogenului cu aglutinina omoloaga duce la un conflict imun, antigen-anticorp, cu distrugerea hematiilor si consecinte grave pentru individ.

Combinatiile si coexistentele posibile, tolerate imunologic, sunt in numar de 4 si reprezinta cele 4 grupe sangvine in care se poate repartiza populatia globului, pe baza sistemului 0AB.

Fenotip Genotip

(alele)AglutinogeneAglutinineProportie la rasa alba

0(I)llFara si 47% (37%)

A(II)LA LA, LAlA41%

(42,5%)

B(III)LB LB, LBlB9%

(14%)

AB(IV)LA LBA si BFara 3%

(6,5 %)

Cunoasterea apartenentei la una din grupele sangvine are mare importanta in cazul transfuziilor de sange.

Regula transfuziei cere ca aglutinogenul din sangele donatorului sa nu se intalneasca cu aglutininele din sangele primitorului. Potrivit acestei reguli, transfuzia de sange intre grupe diferite se poate face astfel:

Grupa 0 poate dona la toate grupele( deoarece nu prezinta aglutinogene), dar nu poate primi decat sange izogrup ( de la grupa 0) ( deoarece prezinta atat aglutinine cat si aglutinine )

Grupa A poate primi de la 0 si A, si poate dona AB si A.

Grupa B poate primi de la 0 si B, si poate dona la AB si B.

Grupa AB poate primi sange de la toate grupenel ( deoarece nu prezinta niciun tip de aglutinina ), dar nu poate dona decat la AB ( deoarece prezinta ambele tipuri de aglutinogene )

La transfuziile mari(peste 500ml de sange) sangele se administreaza numai la aceeasi grupa ( izogrup )

Testele de control ( hemoteste ) se fac cu seruri Anti-A si Anti-B

Daca se intalnesc aglutinogenele cu aglutinihele de acelasi fel se produce: hemoliza ( in cazul in acre reactia are loc in organism ) si aglutinarea ( in caul in care reactia are loc pe lama sau in eprubeta)

Sistemul Rh(D)

Sistemul Rh a fost descoperit la maimutele Maccacus rhesus in anul 1939 de catre Landsteiner si Wiener.

Rh este definit ca o substante specifica ( antigen ) prezenta pe suprafata hematiilor .

Acest sistem este format din 5 factori principali: C, c, D(Rh), E, e.

In cazul sistemului Rh, doar antigenul D este transmis genetic, exclusiv de la tata.

S-a constatat ca 85% din populatia globului mai poseda pe eritrocite, in afara de unul din antigenele sistemului 0AB, si un antigen numit Rh(D).

Toti indivitii posesori de aglutinogen ( antigen ) Rh(D) sunt considerati Rh pozitiv( homozigoti DD sau heterozigoti- Dd ) ( 85% ), iar care nu poseda aglutinogenul D, sunt Rh negativ ( 15% )

In mod normal NU exista aglutinine ( anticorpi ) omoloage anti-Rh, dar se pot genera fie prin:

transfuzii repetate de sange Rh+ la persoane Rh-

Sarcina cu fat Rh+ si mama Rh-

Majoritatea oamenilor au Rh pozitiv deoarece gena pentru Rh negativ este recesiva.

In ambele situatii, aparatul imuntar al gazdei reactioneaza fata de aglutinogenul D ca si fata de un antigen oarecare, prin activarea linfocitelor, urmata de producerea de anticorpi anti-D (anti-Rh). Acesti anticorpi vor reactiona cu antigenul D de pe suprafata hematiilor si vor produce hemoliza.

In cazul mamei Rh-, cand tatal este Rh+, datorita caracterului dominant al genei care codifica sinteza aglutinogenului D, copii rezultati vor mosteni caracterul Rh+. Prima sarcina poate evolua normal, deoarece in conditii fiziologice, hematiile Rh+ ale fatului nu pot traversa placenta ( izoleaza sistemul imunitar al mamei de cel al fatului )si deci nu ajung in circulatia materna. La nastere, insa, prin rupturile de vase sangvine care au loc in momentul dezlipirii placentei de uter, o parte din sangele fetal trece la mama si stimuleaza productia de aglutinine anti-Rh. La o noua sarcina, aceste aglutinine ( care pot traversa capilarele placentare ) patrund in circulatia fetala si distrug hematiile fatului, putand duce chiar la moartea acestuia, atunci cand aglutininele sunt in concentratie mare. Daca se intampla o a doua sarcina a unei femei Rh- cu fat Rh+, anticorpii respectivi traverseaza placenta, provocand hemoliza eritrocitelor fatului. In consecinta, copilul se naste anemic ( maladia hemolitica a nou-nascului / eritoblastoza fetala/ icter hemolitic ), necesitand inlocuirea sangelui Rh+ cu Rh-.

Hemostaza si coagularea sangelui

Hemostaza fiziologica reprezinta totalitatea mecanismelor care intevin in oprirea sangerarii la nivelul vaselor mici.

Hemostaza este procesul de oprire a hemoragiilor prin:

Constrictia puternica a vasului lezat

Devierea sangelui prin dilatarea vaselor colaterale.

Hemostaza fiziologica presupune urmatorii timpi:

Timpul vasculo-plachetar ( hemostaza primara/ hemostaza temporara) dureaza 2-4 minute

Timpul vasculo-plachetar ( hemostaza primara ) incepe in momentul lezarii vasului si se datoreaza cooperarii dintre reactia vasculara si cea plachetara:

Etapele timpului vasculo-plachetar:

1) Vasoconstrictia peretelui vasului lezat, care se produce reflex (nervos de catre fibrele vegetative aflate la nivelul vasului lezat) si umoral

2) Aderarea trombocitelor la nivelul plagii si metamorfoza vascoasa a acestora (formarea dopului plachetar alb), ceea ce duce la oprirea sangerarii in 2-4 minute.

Timpul plasmatic coagularea sangelui ( hemostaza definitiva ) dureaza 4-8 minute

El se produce sub actiunea unor factori ai coagularii: in urma agregarii trombocitelor la suprafata vasului lezat, ele sufera modificari structurale si elibereaza in sange o serie de factori trombocitari ai coagularii. Acesti factori trombocitari ( plachetari ) participa alaturi de factorii plasmatici la coagularea sangelui.

Rezultatul acestei etape este transformarea fibrinogenului plasmatic solubil in fibrina insolubila ( formarea trombosului plachetar cheagului in interiorul si la suprafata dopului plachetar ) = coagulare ( proces enzimatic complex )

La coagulare, participa factori plasmatici, plachetari si tisulari, precum si Ca2+Coagularea sangelui este un proces enzimatic complex care consta in:

Formarea unui cheag sanguin rosu in 3-5 minute de la lezarea vasului prin interventia factorilor trombocitari si plasmatici ai coagularii

Constituirea unei retele tridimensionale de fibrina in ochiurile careia se prin eritrocitele, formand cheaguklsanguin rosu

Dinamica procesului de coagulare a sangelui se desfasoara in 3 faze:

Faza I formarea tromboplastinei (4-8minute)

Formarea tromboplastinei este cea mai laborioasa faza a coagularii si dureaza cel mai mult 4-8 minute

Tromboplastina se formeaza pe baza factorilor coagularii plasmatici, plachetari si tisulari.

Tromboplastina ( activatorul protrombinei) este o enzima proteolitica, care se formeaza prin cuplarea celor aproximativ 13 factori ai coagularii, in prezenta ionilor de Ca2+Faza II formarea trombinei (10s)

Protrombina este o proenzima ( glucoproteina ) sintetizata in ficat in prezenta vitaminei K (vitamina antihemoragica )

In faza de formare a trombinei , protrombina ( glucoproteina ) este transformata de catre tromboplastina ( activatorul protrombinei ) si in prezenta de Ca2+ in trombina ( enzima proteolitica ).

Faza II formarea fibrinei (1-2s)

Fibrinogenul este o proteina plasmatica sintetizata in ficat

In faza de formare a fibrinei insolubile, trombina desface din fibrinogen niste monomeri de fibrina, care se polimerizeaza spontan, dand reteaua de fibrina care devine insolubila.Fibrina = cheagul rosu. Un rol important in coagulare il au concentratia plasmatica a Ca2+ si vitamina K In ochiurile retelei de fibrina se fixeaza elementele figurate si sangerarea se opreste. Coagularea sangelui este un misloc de aparare al organismului

Timpul trombodinamic ( 2-24h ) retractia cheagului erste un proces de contractie a proteinelor din cheag. In timpul contractiei cheagului este expulzat afara serul ( plasma fara fibrinogen si protrombina ). Prin retractie cheagul devine mai ferm.

Ulterior formarii cheagului rosu are loc retractia cheagului sub actiunea retractozimului descompunerea cheagului (fibrinoliza ) sub actiunea unor enzime proteolitice

Procesul de redizolvarea a cheagului rosu se numeste fibrinoliza si consta in transformarea fibrinei in produsi de scindare, sub actiunea plasminei. De fapt, fibrinoliza este un proces enzimatic care consta in transformarea plasminogenului de la nivelul cheagului, sub actiunea unor factori activatori, in plasmina ( enzima ). Plasmina (enzima proteolitica) depolimerireaza fibrina, distruge cheagul si astfel circulatia in vasul sangvin afectat se poate relua, indepartarea cheagului si reluarea circulatiei prin vasul lezat In mod normal in vasele sangvine nu se produce coagularea sangelui. Daca totusi are loc o coagulare in interiorul unui vas de sange, cheagul numit trombus poate obtura acel vas ( tromboza ) si astfel poate opri circulatia sangelui ( embolie ), care este fatala.

In cazul sangelui conservat, boagularea este evitata prin adaugarea unei cantitati controlate de acid citric, care fixeaza calciul din plasma sangvina si astfel coagularea nu se mai produce. Ionii de calciu participa in toate fazele coagularii. Blocarea sau precipitarea ionilor de Ca prin citrat sau oxalat de Na, face sangele incoagulabil. Coagularea mai poate fi orpita cu heparina, un polizaharid fabricat in mod natural de leucocitele bazofile.Hemofilia Oamenii corora le lipseste factorul de coagulare sufera de o boala numita hemofilie. Hemofilia este o boala ereditara de tip recesiv, legata de cromozomul X al sexului, femeile fiind purtatoare ale genei cauzatoare de hemofilie

Pentru un hemofilic orice rana constituie un pericol, intrucat sangele nu coaguleaza. In trect, boala constituia cauza decesului inca din copilarie. In prezent, s-a reusit corectarea acestei deficiente din sange prin transfuzii si administrarea de substante coagulante.

In prezent in lume exista peste 200.000 indivizi bolnavi de hemofilie.Functiile sangeluiFunctiile sangelui sunt reprezentate de componentele sale.

Alte rolulrile ale sangelui:

Sangele indeplineste rol de sistem de integrare si coordonare umorala ale functiilor prin hormoni, mediatori chimici si cataboliti pe care-i vehiculeaza.

Sangele are rol de indepartare si tarnsport spre locurile de excretie a substantelor toxice, neutilizabile sau in exces.

Sangele are rol in termoreglare, datorita continutului sau bogat in apa.

Valori medii ale unor parametri ai mediului intern

( principalele constante fiziologice )

Volumul-bataie al fiecarui ventricol

(debitul sistolic )Frecventa cardiacaDebitul cardiac de repausVolemiaPresiunea arteriala maxima

( sistolica)Presiunea arteriala minima

(diastolica)

70 ml70 75 batai/min.5 l/min.8% din greautatea corporala120 mmHg80 mmHg

1L=1dm3Numar eritrocite4.500.000 5.000.000/mm3

Numar de leucocite5.000 - 10.000/mm3

Numar de plachete sangvine150.000 300.000/mm3

FemeiBarbati

Numar de hematii4.500.000/mm35.000.000/mm3

Hemoglobina12 15,6 g/dl13,8 17,2 g/dl

Hematocrit35-46%41-50%

Formula leucocitara

GranulociteNeutrofile52-62 % din leucocite (65%)

Eozofile ( acidofile )1-3 % din leucocite (2-4%)

Bazofile< 1 % din leucocite (1%)

AgranulociteMonocite3-9% din leucocite (7% )

Limfocite25-33% din leucocite ( 25% )

Presiunea osmotica a plasmei300mOsm/l

pH sangvin7,38 - 7,42

Glicemia65 110 mg/dl

Acizi grasi liberi0,19 0,9 mEq/ l

Colesterol total