2

2.4. Gonartroza boala artrozic a genunchiului

Gonartroza este boala artrozic localizat la nivelul genunchiului care intereseaz iniial fie unul din compartimente (artroza femuro-patelar 35-40%, artroza femuro-tibial 45-50%), fie ambele sectoare (femuro-patelo-tibial 15-20%) uni sau bilateral. Boala afecteaz cu predilecie femeile (70-80%), mai ales dup 50-60 de ani, asociind frecvent suprancrcarea ponderal i tulburri ale circulaiei de ntoarcere.

Clasificarea gonatrozelor

Criteriul de clasificare al gonartrozelor este cel etiologic, folosit n general pentru diferenierea artrozelor. Astfel, gonartrozele se clasific n :

Gonartroze primare, care debuteaz n general ntre 40 i 50 de ani, n special la femei la menopauz, obeze i cu varice la membrele inferioare. Leziunile artrozice sunt bilaterale i beneficiaz de tratamente conservatoare.

Gonartroze secundare, care debuteaz mai precoce, sunt n majoritatea cazurilor unilaterale i necesit frecvent intervenii chirurgicale.

Dintre cauzele incriminate n gonartrozele secundare sunt de menionat:

Traumatismele (sechele de fracturi, luxaii, entorse, leziuni de menisc) care las dup ele leziuni i dezechilibre osteo-articulare i capsulo-ligamentare, favoriznd apariia procesului degenerativ de tip artrozic. O cztur pe genunchi, la un tnr, poate determina o condromalacie rotulian, reprezentnd stadiul precoce al artrozei femuropatelare. Numeroase gonartroze sunt secundare unei fracturi a spinelor tibiale, unor entorse sau unor traumatisme sportive (forarea genunchiului n varus sau n valgus determin, de obicei, elongaia sau leziunea ligamentelor laterale sau ligamentelor ncruciate cu dezechilibrarea genunchiului). Microtraumatismele profesionale favorizeaz de asemenea leziunile degenerative (gonartroza parchetarilor, dansatorilor, sportivilor).Tulburrile statice: dezaxarea axei femurotibiale cu solicitrile n varus sau valgus constituie un stres mecanic care poate iniia artroza; gonartrozele sunt de patru ori mai frecvente la cei cu genu varum sau genu valgum dect la cei cu axa femurotibial normal. Gonartrozele pot fi de asemenea secundare unei dezaxri a aparatului rotulian (displazii rotuliene, luxaii i subluxaii rotuliene)Dintre factorii generali care favorizeaz apariia leziunilor artrozice sunt de reinut: tulburrile endocrine (insuficiena ovarian, menopauza), tulburrile metabolice (n special obezitatea, care acioneaz att prin alterarea cartilajului articular, ct i mecanic, prin suprancrcarea ponderal i hiperlaxitatea ligamentar) i unii factori genetici ( o fragilitate genetic a cartilajelor articulare, la care se adaug displazii rotuliene i femurotibiale). Stadializarea gonartrozei

Primul stadiu al gonartrozei se caracterizeaz prin dureri la nivelul genunchiului, de obicei la mers prelungit sau urcatul cobortul scrilor excesiv, poziii monotone prelungite fie n ortostatism, fie n ezut (sindrom rotulian). Poate avea o topografie variabil localizat profund sau periferic, n diferitele sectoare ale genunchiului (antero-intern, intern, extern, perirotulian) cu iradiere (de vecintate sau la nivelul oldului) sau fr iradiere.

n stadiul de evoluie durerile se intensific, att la ortostatism ct i la mers i se contureaz elementele clinico-funcionale obiective: modificri de volum ale genunchiului, cracmente, uneori reacie inflamatorie sinovial de tip mecanic (oc rotulian prezent), schie de flexum, hipotonie cu hipotrofie de cvadriceps i instabilitatea articular. La palpare se evideniaz puncte dureroase de-a lungul ligamentelor i tendoanelor solicitate, la nivelul rotulei, interliniului articular sau n fosa poplitee.

Stadiul de gonartroz avansat este caracterizat de prezena durerilor accentuate, aproape permanente, care dovedesc o decompensare inflamatorie important i care impun adoptarea unui flexum de genunchi (iniial este reductibil, dar neglijat poate deveni ireductibil), modificare de relief i de volum articular cu deteriorare marcat a echilibrului grupelor musculare agonist-antagoniste din jurul genunchiului, cu ortostatism dificil i mersul modificat, fiind posibil cu ajutorul unor mijloace tehnice de descrcare (crje, baston, cadru de mers).

Evaluarea pacientului

Tratamentul gonartrozei trebuie precedat de un examen clinic complet i de investigaii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului.

Anamneza

Anamneza joac un rol deosebit de important. Sexul, vrsta, rasa, domiciliul i condiiile de via ale bolnavului pot conduce la un diagnostic de probabilitate. Gonartroza este mai frecvent la femei, iar incidena bolii crete cu vrsta. Anamneza are n vedere att profesiunile prezente ct i cele anterioare. n clasificarea etiologic, s-a discutat despre suprasolicitarea genunchilor n unele profesii: parchetar, dansator, sportiv.

Interogatoriul asupra antecedentelor personale este obligatoriu nu numai din punct de vedere al precizrii diagnosticului, ci i n scopul de a contura ct mai precis prognosticul afeciunii actuale. n cazul gonatrozei e important de tiut dac pacientul sufer de: hipertensiune arterial, diabet zaharat, boli ale circulaiei venoase.

Tot n cadrul antecedentelor personale sunt cercetate tratamentele efectuate pentru vindecarea fostelor boli, precum i interveniile chirurgicale care au fost necesare.

Un important capitol al antecedentelor personale l constituie cel al traumatismelor suferite de bolnav. De aceea se insist nu numai asupra traumatismelor majore, cauze ale gonartrozelor post-traumatice ci i asupra micro-traumatismelor. Caracteristica microtraumatismelor este dat de slaba lor intensitate i mai ales de repetarea lor.

Examenul clinic

Este important pentru a aprecia gradul afectrii din punct de vedere funcional al genunchiului. Acest examen cuprinde:

examenul clinic general pe aparate i sisteme

examenul aparatului locomotor, urmrindu-se n special starea genunchiului

Examenul aparatului locomotor

Dup ce anamneza i examenul general al bolnavului au fost efectuate, se va trece la examenul aparatului locomotor, care trebuie s cuprind att simptome subiective, ct i pe cele obiective, n vederea stabilirii diagnosticului clinic al afeciunii.

Simptomele subiective a) Durerea

ntre puseurile inflamatorii gonalgiile sunt de tip mecanic (calmate de repaus i exacerbate la ridicarea de pe scaun, la suit-cobort scrile, la genuflexii i la mers). n puseul acut, gonalgiile sunt de tip inflamator (persistente i n repaus). Pe msura avansrii leziunilor artrozice, gonalgiile devin persistente.

Topografia durerilor este n funcie de articulaia artrozat (artroz femurorotulian, femurotibial sau global) i de interesarea structurilor periarticulare, meniscale sau ligamentare.

n artroza femuropatelar durerea predomin, n majoritatea cazurilor, la nivelul interliniei femurorotuliene externe ( mai rar interne). Rotula este dureroas la percuia sa cu ciocanul de reflexe i la mobilizarea sa pasiv (lateral i axial) asociat cu apsarea simultan a palmei examinatorului pe suprafaa rotulei. n gonatrozele avansate, aceast mobilizare pasiv a rotulei este mult limitat sau chiar blocat. Palparea feei posterioare a rotulei (devenit accesibil prin deplasarea sa pasiv) este dureroas.

n artroza femurotibial durerea poate fi perceput pe ntreaga interlinie articular sau, dac leziunile artrozice predomin ntr-unul din compartimentele femurotibiale, durerile vor avea sediul pe zona medial sau lateral a interliniei articulare. n gonartrozele acutizate, durerea este prezent pe ntreaga interlinie articular.

Predominana durerilor pe faa intern sau extern a genunchiului poate ns s in de co-afectarea ligamentelor laterale sau a unor inserii tendinoase. Palparea sistematic i provocarea de dureri prin anumite manevre permite localizarea exact a procesului.

b) Sindroamele de instabilitate ale genunchiului

Sunt prezente la aproape 40% din cazurile de gonatroze nsoite de laxitatea sau de leziuni degenerative ale ligamentelor colaterale (n instabilitatea lateral a genunchiului), ale ligamentelor ncruciate (n instabilitatea anteroposterioar) sau de leziunea combinat a ligamentelor colaterale i a ligamentelor ncruciate (instabilitatea rotatorie a genunchiului).

c) Tumefacia genunchiului

Este prezent n gonatroze activate (sinovit acut secundar gonatrozei, uneori cu reacii hidartrozice repetate); procesul inflamator poate interesa i ligamentele sau tendoanele periarticulare.

Mrirea de volum a genunchiului poate ns s in uneori de o hipertrofie adipoas (lipogonartroze). Uneori apare un chist sinovial popliteu, n care caz trebuie s se exclud o poliartrit reumatoid, un chist Baker sau o leziune de menisc: la artrografia opac se injecteaz chistul i se evideniaz comunicarea sa cu cavitatea articular. Chisturile poplitee voluminoase pot comprima venele (edem al gambei) sau o ramur a sciaticului. Uneori chistul popliteu se rupe: apare o durere brusc, cu tumefierea rapid a moletului (diagnosticul diferenial se face cu flebita i cu un anevrism popliteu sau cu o formaiune tumoral).

d) Deviaiile axiale la nivelul genunchiului

Genunchiul poate fi dezaxat astfel:

La nivelul articulaiei femurotibiale n plan frontal. Circa 30% din gonartroze sunt asociate cu genu varum sau genu valgum, care reprezint cauza unor gonatroze secundare. Trebuie avut ns n vedere i ipoteza c aceste dezaxri nu reprezint cauza, ci consecina gonartrozelor (de obicei a formelor avansate, cu leziuni distructive n compartimentul femuro-tibial intern sau extern, la care se adaug tasarea asimetric a platoului tibial sau remanierea artrozic a condilului femural).

La nivelul articulaiei femurotibiale n plan sagital. n cazul unui genu flexum, se msoar cu goniometrul deficitul de extensie al gambei (n raport cu linia zero, reprezentat prin prelungirea axului coapsei). Un genu flexum este expresia unei gonartroze avansate (extensia complet a gambei nu este posibil) ;n acelai timp reprezint un factor de agravare al gonartrozei.

La nivelul articulaiei femuropatelare. O dezaxare rotulian poate fi evideniat pe radiografie din inciden axial de 30o. Este uneori dificil de stabilit dac subluxaia rotulian este primitiv sau este secundar leziunilor artrozice.

e) Limitarea mobilitii genunchiului artrozic

Aceast limitare este progresiv. Afectarea frecvent a rotulei prin procesul atrozic diminueaz fora cvadricepsului, nc de la debutul artrozei femuropatelare, cu extensia incomplet a genunchiului. De asemenea, n gonatrozele incipiente se reduce progresiv i flexia, astfel nct tentativa de a lipi (activ sau pasiv) prin flexie talonul de zona fesier, ct i genuflexiile sunt dificile i dureroase. Gonatrozele se nsoesc, pe de alt parte, de reducerea forei i amplitudinii rotaiei axiale a gambei (la sportivi, balerini, dansatori se reduce, prin aceste limitri de mobilitate, abilitatea profesional i rezistena la efort).

Pentru mersul normal pe un plan orizontal sunt necesare minimum 40o de flexie, iar pentru suitul scrilor, minimum 80-90o de flexie. Fora de ridicare tricipital a talonului (n timpul mersului) este condiionat i de flexia - extensia normal a genunchiului. n gonatrozele avansate, contractura cvadricepsului blocheaz sau limiteaz flexia genunchiului. Cu timpul apar i atrofii musculare. Mersul se nsoete de nclinare anterioar i lateral a corpului, cu piciorul n rotaie extern, pentru a nu lovi obstacolele.

Simptomele obiective

Examenul obiectiv trebuie efectuat, n mod obligatoriu, n trei poziii standard: decubit, ortostatism i n mers.

n ortostatism se noteaz alinierea articular a membrelor inferioare, n special statica genunchiului. Genunchiul deviat n var (constituional i mai rar post-traumatic, boala Paget, rahitism) duce la dezvoltarea unei artroze a compartimentului femuro-tibial intern. Genunchiul deviat n valg se nsoete frecvent de piciorul plat-valg, este cel mai adesea idiopatic, bilateral i mai frecvent la femei. Aceste deviaii pot trece neobservate n ortostatism, dar devin evidente n sprijin unipodal sau n timpul mersului.

Bilanul articular trebuie s pun n eviden prezena mobilitii fiziologice (flexie, extensie, rotaie intern, rotaie extern) i reducerea gradului de mobilitate, prezena micrilor anormale, bilanul articulaiilor de vecintate.

Bilanul muscular al genunchiului. Bilanul muscular reprezint un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. Orice evaluare a strii muchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intr n cadrul acestui bilan clinic muscular.

Flexia

Muchii: ischiogambieri- semimembranos, semitendinos, biceps femural;

De stabilizat: coapsa;

Poziia fr gravitaie: decubit heterolateral, cu membrul de testat susinut de ctre testator sau pe o plac:

F1: palparea tendonului bicepsului femural pe marginea lateral a spaiului popliteu; palparea semitendinosului pe partea medial a spaiului popliteu;

F2: flectarea gambei;

Poziia antigravitaional: decubit ventral, cu oldurile i genunchii extini:

F3: se ridic gamba;

F4 i F5: rezisten pe faa posterioar, n treimea distal a gambei;

Extensia

Muchii: cvadriceps- drept anterior, vast medial, vast lateral, vast intermediar;

De stabilizat: coapsa;

Poziia fr gravitaie: decubit heterolateral, cu membrul de testat susinut i gamba flectat la 90o:

F1: palparea muchilor pe faa anterioar (cu excepia vastului intermediar, care se afl sub dreptul anterior); dreptul anterior este central, fiind flancat de vastul intern i cel extern;

F2: se extinde complet gamba;

Poziia antigravitaional: eznd, cu gamba atrnat la marginea patului; sub coaps, o pern mic:

F3: gamba se extinde pn la orizontal;

F4 i F5: rezisten pe faa anterioar n treimea inferioar a gambei;

Investigaii paraclinice

Examenul radiologic

Radiografia de profil a articulaiei femuro-patelare evideniaz:

ngustarea interliniei prin uzura i ulceraia cartilajului

osteoscleroz subcondral n zonele de presiune maxim ca reacie a osului

osteofitoz - n afara zonelor de presiune, la nivelul condililor femurali i la marginea rotulei

Leziunile mai incipiente pot fi evideniate prin inciden axial: la 30o evideniind treimea inferioar a rotulei), la 60o (treimea mijlocie) i la 90o (treimea superioar). Prin acest defileu standard se pun n eviden modificrile interliniei osoase, n timp ce prin defileul opac (obinut dup injectarea laterorotulian de 6-8 ml substan de contrast, dup care se efectueaz radiografia femuropatelar din inciden axial) se vizualizeaz n plus i interlinia cartilaginoas, ceea ce permite un diagnostic precoce al leziunilor artrozice. n plus, aceste radiografii descoper o luxaie sau subluxaie rotulian sau o displazie /displazii la nivelul trohleei.

Articulaia femuro-tibial prezint modificri artrozice evideniate pe radiografia standard (de fa i profil). n cazurile de gonartroz secundar unui genu varum sau genu valgus, leziunile artrozice predomin n compartimentul femurotibial intern sau extern.

n cazul asocierii unor leziuni de menisc se recomand o artromeniscografie.

Evoluia si prognosticul bolii

Evoluia gonartrozei este lent, dar progresiv, cu degradarea tot mai accentuat a articulaiei, cu permanentizarea durerilor, agravarea instabilitii, deformarea genunchiului i reducerea perimetrului de mers. Leziunile artrozice, localizate iniial de obicei ntr-un singur compartiment articular, se generalizeaz, determinnd o invaliditate sever. Studii fcute pe durat lung au artat c nu exist o corelaie strns ntre evoluia clinic i cea radiologic a gonartrozei. n general ameliorarea radiologic este rar, pe cnd deteriorarea este comun. n schimb, evoluia simptomelor este foarte variabil, ele putndu-se ameliora tranzitoriu ntr-un procent important de cazuri.

Prognosticul poate fi influenat de anumii factori: bilateralitatea crete progresia bolii; afectarea artrozic multipl (poliartroza) crete rata de deteriorare a articulaiei. Prezena de cristale n articulaie crete, ca de altfel i pentru alte artroze, riscul de progresie al bolii. Vrsta se dovedete a fi i ea un factor de risc pentru patogenia bolii, la fel ca i obezitatea.

Etiopatogenie: factori care prezideaz apariia artrozelor pot fi incriminai i de aceast dat i anume: factori traumatici; anomalii locale: genu valgum, genu varum, laxitate ligamentar picior plat etc; factori metabolici, endocrini: obezitate, perioad de climax etc.Anatomie patologic: sunt aceleai leziuni caracteristice ntre femur i rotul i apoi ntre femur i platoul tibial.

Simptome:

durerea - gonalgia - apare la micri, dimineaa (articulaii ruginite") i dispare la repaus;

limitarea micrilor;

cracmentele articulare se aud de la distan;

examenul radiologic arat modificri similare artrozelor: ngustarea spaiului articular, osteofitoza etc.

Diagnosticul se bazeaz pe datele etiologice, semnele clinice i radiologice. Trebuie deosebit gonartroza de artrita genunchiului (gonartrita), unde este vorba de inflamaie.

Tratamentul gonartrozei

Tratamentul gonartrozei are cteva obiective precise:

Reducerea durerii

Reducerea inflamaiei

Ameliorarea mobilitii / Meninerea funciei

Prevenirea handicapului

Evitarea toxicitii medicamentoase

Ameliorarea calitii vieiiI) AINS clasice

Dintre AINS clasice, cel mai des folosite n tratamentul gonartrozei sunt indometacinul, diclofenacul, ibuprofenul, naproxenul, ketoprofenul.

Efectele adverse ale AINS clasice

Toate aceste AINS clasice au i efecte adverse datorate n mare parte inhibiiei neselective a celor dou izoenzime ale ciclooxigenazei urmat de suprimarea sintezei prostaglandinelor cu efecte fiziologice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt digestive, renale, hepatice, hematologice, reacii alergice.

II) AINS selective i AINS specificePentru evitarea acestor efecte adverse au fost create medicamente cu toxicitate limitat. n aceast categorie se nscriu COX-2 selective (nimesulid, meloxicam, Movalis) i COX-2 specifice (celecoxib). Teoretic, aceste tipuri de AINS vor determina supresia PG la nivelul inflamaiei, dar vor crua esuturile unde exist sintez prostaglandinic COX-1 dependent i, deci, implicit i tractul gastrointestinal.

Medicamentele condroprotectoare

Medicaia patogenic sau aa numitele modificatoare de structur reprezint teoretic medicaia ideal n gonartroz, singura capabil s previn distruciile articulare i s refac structura cartilajului. Aceste medicamente ar trebui s stimuleze sinteza condrocitar a componentelor matricei extracelulare i s diminueze degradarea acestora. Deocamdat sunt considerate doar suplimente nutritive.

n prezent, exist mai multe preparate care aspir la statutul de medicamente modificatoare de structur n artroz: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul, diacerin, piascledine.

Termoterapia

Aplicaiile de termo- i crioterapie sunt utilizate frecvent. Este preferabil cldura umed, medie, n hidrokinetoterapie, pentru efectele antialgice, miorelaxante i de facilitare a micrilor n procesul de recuperare. Sunt utile i aplicaiile de cldur local-pungi termice, parafin, nmol. n procesele de hidartroz dureroase, efectele antialgice-antiinflamatorii pot fi obinute prin crioterapie. Aplicaiile locale de cldur trebuie interzise la bolnavii cu forme de gonartroz asociate cu tulburri circulatorii venolimfatice la membrele inferioare sau cu sechele de tromboflebit.

Cura balnear cu ape iodurate, sulfuroase, clorurosodice mrete troficitatea structurilor articulare i a aparatului musculoligamentar, ameliornd mobilitatea i accelernd procesul de recuperare. Balneokinetoterapia n piscina cu ap cald (mai ales cu exerciii de pedalaj i not) este deosebit de util.

Electroterapia

Tehnicile de electroterapie pot fi deseori utile n obinerea unor efecte antialgice sau pentru stimularea musculaturii cu risc de atrofie (cvadriceps), n condiii n care kinetoterapia activ este restrns (leziuni articulare cu imobilizare sau cazuri de atrofie muscular dup imobilizri prelungite).

Curentul galvanic este indicat pentru efectul su antialgic, vasoactiv i trofic. Contraindicaiile curentului galvanic sunt: afeciunile care mpiedic aplicarea electrozilor pe tegument, leziunile de diferite cauze, supuraiile, unele manifestri alergice, eczemele, tuberculoza cutanat, neoplasmele cutanate.

Tot pentru efectul antialgic i hiperemiant se folosesc curenii de joas frecven: TENS, curenii diadinamici i curenii Trbert.

Stimularea nervoas electric transcutan (TENS) constituie o metod netraumatizant de combatere a strilor dureroase acute i cronice de diverse cauze utiliznd cureni cu impulsuri dreptunghiulare de joas frecven prin intermediul unor electrozi aplicai direct pe tegumentul bolnavului. Contraindicaiile TENS-ului sunt: purttorii de pace-maker cardiac, sarcina n primul trimestru, regiunile cutanate anestezice, sindroamele dureroase de origine talamic, zonele cu iritaie cutanat.

Curenii diadinamici. Principalele efecte sunt cele analgetice, hiperemiante i dinamogene. Acestea sunt determinate de nivelul intensitii, forma curentului diadinamic i modalitatea de aplicare a electrozilor. Pentru tratamentul gonartrozelor se pot folosi urmtoarele forme de cureni diadinamici:

DF (Difazatul fix) este considerat ca cel mai analgetic, ridicnd pragul sensibilitii la durere;

PL (Perioada lung)prezint un efect analgetic i miorelaxant evident i persistent; este preferat n strile dureroase i persistente;

Cu ajutorul unui aparat numit Diapulse se obin cureni de nalt frecven pulsatil foarte utili n tratamentul gonartrozelor reactivate i hidartrozelor.

Laserul de mic putere este considerat a fi un mijloc terapeutic utilizat n tratamentul gonartrozei datorit urmtoarelor sale efecte: antialgic, antiinflamator, stimularea metabolismului celular i a circulaiei arterio-venoase.

Ultrasunetul. Principalele efecte fiziologice sunt: analgetice, miorelaxante i hiperemiante. Exist dou forme de aplicaie: n regim continuu i cu impulsuri. Traductorul prin care se aplic ultrasunetul se va alege n funcie de mrimea i forma suprafeei corporale tratate. Contraindicaiile ultrasunetului sunt: modificrile tegumentare, afeciuni cutanate diverse, tulburri de sensibilitate cutanat, tumori n toate stadiile evolutive, tuberculoza activ, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut, insuficiena cardio-circulatorie, insuficiena coconarian, tulburrile de ritm cardiac, suferinele venoase ale membrelor.

Prevenirea atrofiei musculare de cvadriceps se poate realiza printr-o serie de proceduri electrice ce stimuleaz contracia muscular -cureni de joas frecven, cureni interfereniali de medie frecven.

Dintre curenii de joas frecven, se folosesc curenii dreptunghiulari, modulai i neofaradici, care prin efectul lor excitomotor, sunt indicai pentru atoniile i atrofiile musculare de diferite cauze. Sunt contraindicai n paraliziile spastice, spasmele musculare, musculatura parial sau total denervat.

Curenii interfereniali sunt utilizai i ei pentru efectul excitomotor pe musculatura striat. ntr-unul i acelai muchi exist fibre musculare cu excitabilitate i cronaxie diferit: frecvenele mici (sub 10Hz) excit toate fibrele musculare, cu particularitile lor electroexcitabile diferite. Curentul interferenial acioneaz numai pe muchii sntoi, normoinervai. Contraindicaiile aplicaiilor cu cureni interfereniali sunt: neoplazii, afeciuni febrile de diferite etiologii, tuberculoza activ i cronic-evolutiv, toate procesele inflamatorii purulente, pace-maker cardiac.

Masajul

Masajul, cu tehnici sedative pe structurile periarticulare i tehnici excitante-tonifiante pe muchii adiaceni, poate fi utilizat n pregtirea edinelor de kinetoterapie i dup acestea.

Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu genunchiul n extensie. n cazul artrozei femuro-patelare, manevrele specifice ale masajului constau n frciuni puplpare perirotuliene bilaterale, n sens ascendent sau descendent. Se vor utiliza cu pruden manevrele de petrisaj, presiune local i dilacerarea fibrelor implicate n procesul de fibroz. n timpul masajului se pot aborda zone fibro-paniculoase (la nivelul tuberculului Gerdy) i n fosa poplitee.

Masajul i gsete o cert valoare prin efectele sedative analgetice n faza dureroas, ct i prin efectul vasculotrop i miorelaxant sau excitant, aspecte fiziopatologice implicate n dinamica funtional a genunchiului. Se pot face 5-10 edine de cte 20 de minute.

Tratamentul balnear

Terapia cu factori naturali reprezint una dintre cele mai vechi ramuri ale medicinii, care valorific o serie de metode tradiionale n staiuni balneoclimaterice. n toate rile europene cu tradiii balneare au survenit o serie de evoluii conceptuale i metodologice, care justific adresabilitatea mare a multor categorii de bolnavi ctre staiuni balneoclimaterice pentru cure care includ i factori terapeutici naturali (ape minerale, nmoluri i gaze terapeutice, factori climaterici).

Medicina balnear valorific n mod tradiional curele cu factori terapeutici naturali pentru profilaxia secundar a bolilor reumatismale degenerative, dar i a altor boli.

Obiectivele curelor profilactice secundare pentru bolnavii cu afeciuni degenerative la nivelul genunchiului vor urmri:

Corectarea sau compensarea tulburrilor posturale de tip genu varus, genu valgum, genu recurvatum.

Tonifierea musculaturii membrelor inferioare, cu scopul asigurrii unei mai bune stabiliti, unui control articular mai eficient la subiecii cu tulburri de static, cu laxiti sau instabilitate articular i pentru redresare postural.

Ameliorarea mobilitii articulare i a coordonrii motorii, ca i a creterii capacitii de efort.

Reducerea greutii la hiperponderali.

Corectarea tulburrilor circulatorii venolimfatice i ameliorarea nutriiei n esuturile solicitate, prin proceduri cu efecte vasotrofice.

Corectarea unor tulburri endocrinometabolice la bolnavii cu fenomene preartrozice.

CAPITOLUL III. ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETARII

3.1. Premisele i ipoteza lucrrii

n realizarea experimentului, am plecat de la urmtoarea ipotez: dac se selecteaz i se aplic cele mai eficiente mijloace de recuperare specifice afeciunilor artrozice se va putea influena creterea gradului de mobilitate a acestora.

Lucrarea are la baz urmtoarele elemente:

Perspectivele recuperrii de unde se pleac cu pacientul i unde se ajunge prin intermediul recuperrii medicale kinetice;

n ce msura aplicarea tratamentului recuperator asigur optimizarea rezultatelor i scurtarea timpului de refacere a disfuncionalitilor aprute n gonartroz;

Dac mijloacele, procedeele selectate i aplicate dup principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente; n ce msur mijloacele proprii ale kinetoterapiei, ct i cele asociate, pot duce la nlturarea complicaiilor imediate i tardive ale acestei afeciuni.O aprofundat cunoatere a posibilitilor i limitelor recuperrii reprezint prima condiie spre o recuperare ct mai apropiat de resurele pe care bolnavul le mai posed.

3.2. Subieci i metodeCaracterizarea lotului de pacieniPentru acest studiu, am urmrit un lot de 5 pacieni cu diferite afeciuni, determinate de procese patologice diverse, instalate la nivelul genunchiului, care au necesitat tratament recuperator.

Evoluia clinic a pacienilor din acest lot a fost observat n perioada iulie 2009 decembrie 2009.

Pacienii inclui n acest lot provin att din mediul rural ct i din mediul urban.

Caracteristicile pacienilor n acest lot vrsta, cuprins ntre 70 ani i 89 ani;

diagnosticul cert de gonartroz de peste un an;

prezena afeciunilor patologice la nivelul genunchiului

numrul de articulaii tumefiate

numrul de ariculaii dureroase

durerea, gradul de afectare (redoare, redoare articular strns semianchiloza, anchiloza)

cooperarea pacienilorNume i prenumeVrstaSexOcupaiaDiagnostic

B.A.89 ANIMPENSIONARGONARTROZ STNG

T..B.70 ANIMPENSIONARGONARTROZ BILATERAL

C.G73 ANIFPENSIONARGONARTROZ DREAPTA

R.M71 ANIFPENSIONARGONARTROZ BILATERAL

R.C82 ANIMPENSIONARGONARTROZ STNG

n derularea activitii au fost folosite o serie de metode de cercetare specifice, domenii n care consider c se ncadreaz i kinetoterapia, cu specificitatea rezultat din scopul n care se aplic (profilaxie, terapie i recuperare). Dintre metodele utilizate n experimentul nostru ne-am oprit asupra urmtoarelor

Metoda documentriin condiiile exploziei informaionale la care suntem martori, se apreciaz c exist domenii n care este mai uor pentru cercettori s efectueze o anumit investigaie dect s cerceteze publicaii pentru a vedea dac a mai fcut cineva o lucrare asemanatoare.

Metoda observrii

Observaia este contemplarea intenionat a unui obiect, fenomen, document sau proces. Aplicarea metodei obseraiei pe parcursul lucrrii a stat la baza investigaiilor funcionale, pentru a stabili ceea ce s-a considerat a fi important de consemnat n fiele individuale ale subiecilor. De asemenea, a fost utilizat i pentru a stabili cauzele ce au produs modificari fa de parametrii cunoscui i n plus, a dus i la formarea unor obiective pentru etapele urmtoare ale programelor de tratament. nregistrarea observatilor s-a realizat n fie de observaie.

Metoda ancheteiAncheta, ca metoda de lucru, a avut un rol deosebit n obinerea datelor necesare cunoaterii pacienilor, a dinamicii evoluiei lor. Metoda a contribuit la realizarea anamnezei prin dezvluirea condiiilor i cauzelor ce au generat gonartroza avnd ca rezultat recuperarea acesteia. Prin intermediul anchetei, datele au fost culese de la pacienti, nsa pentru obiectivitate, informaiile au fost completate cu datele nscrise n documentele medicale (fia medical, foaie de observaie, foaie de tratament, bilet de externare).

Metoda experimentului propriu zis

n cadrul experimentului au fost observai pacienii din punct de vedere somatic i funcional ct i impactul pe care afeciunea o are asupra lor, influena asupra comportamentului, reactivitatea psihic a pacienilor la mediul ambient i la programul de recuperare la care au fost supui.

3.3. Organizarea cercetriiAm elaborat un studiu retrospectiv asupra modalitilor de abordare terapeutic n gonartroz, cu date culese de la pacienii mei. Studiul a fost efectuat pe un lot de 5 pacieni, ale cror date au fost culese n perioada 01.07.2009 31.12.2009.

Materialul a fost prelucrat dup un protocol unitar care a inclus urmtorii parametri:

A. Parametri clinico-epidemiologici:

1. Diagnosticul de gonartroz i al eventualelor boli asociate

2. Sexul

3. Vrsta

4. Mediul de provenien

5. Numrul de zile de spitalizare

6. Antecedente heredocolaterale

7. Antecedente personale patologice pe grupe de afeciuni:

- digestive, respiratorii, cutanate, ale aparatului locomotor

- cardio-vasculare

B. Parametri funcionali i paraclinici:

I) Istoricul episodului actual:

1. Durerea - intensitate

- caracter

- evoluie sub tratament

2. Redoarea articular - intensitate

- evoluia pe perioada internrii

3. Alterarea strii generale

II) Examenul obiectiv:

1. Afectarea uni - sau bilateral a genunchilor

2. Prezena durerii spontan, la palpare sau la mobilizarea articulaiei

3. Modificri de tip inflamator al articulaiei afectate

4. Mobilitatea articular

5. Starea musculaturii (hipotonie, contractur, retractur)

6. Stabilitatea genunchiului n timpul mersului i al ortostatismului

7. Alinierea articular a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale

8. Starea de nutriie a pacientului

III) Parametri paraclinici:

Radiografia bilateral de genunchi

C. Tratamentul aplicat

1. Igieno-dietetic

2. Medicamentos antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene

protectoare gastrice, condroprotectoare

terapia intra-articular

3. Balneo-fizical kinetoterapie, electroterapie, termoterapie

masaj, balnear

4. Chirurgical

Etapele experimentale n prima etap am stabilit literatura de specialitate existent ce trata tema propus pentru studiu i cazuistica din ultimii ani, precum i modul de rezolvare.

Pentru aceasta am luat legatura cu specialiti implicai n echipa complex de recuperare (medici reumatologi, medici recuperatori, kinetoterapeui) cu care am discutat metodele i mijloacele aplicate, precum i rezultatele lor, toate acestea oferindu-mi informaii n vederea ntocmirii programelor terapeutice.

n etapa a doua am selecionat subiectii i mi-am alctuit grupa destinat studiului. Tot n aceast etap s-a facut o pregtire prealabil a lotului de desfurare a experimentului, materiale i instrumente necesare evalurii (goniometru i centimetru).

Mi-am ntocmit fiele individuate cu datele necesare fixrii diagnosticului clinico-funcional. Aceste fie au constituit baza decizional stabilirii obiectivelor, mijloacelor i indicaiilor de tratament.

n etapa a treia am aplicat programele de tratament kinetoterapeutice specifice fiecrui caz. Am facut explorri i evaluri periodice.

n etapa final am fcut testarea final i pe baza rezultatelor s-a realizat aprecierea evoluiei individuate a subiecilor, concretizate n reprezentarea graphicn realizarea studiului s-au folosit teste i msurtori care au avut drept scop cuantificarea sistematic a conduitelor i performanelor pacienilor pe o durat lung de timp. Astfel, am utilizat:

Evaluarea de ansamblu a genunchiului prin inspecie i palpareInspecia pacienilor s-a efectuat asupra ntregului membru inferior, indiferent de tipul i de localizarea afeciunii pe care o acuzau acetia.

Inspectia poate oferi date importante, aspectul genunchiului fiind adesea cartea de vizita a artrozicului.

Examinarea am facut-o cu bolnavul aezat pe un scaun sau n decubit dorsal. Se observ sediul, simetria, aspectul tumefaciilor articulare, tipul deformaiilor genunchiului, asocierea de leziuni cutanate sau tulburri circulatorii i trofice. De asemenea am examinat genunchiul n abducie adductie, flexie i extensie.

Palparean spaiul popliteu am urmarit prin palparea tegumentelor s apreciez grosimea i elasticitatea lor.

Prin palparea am urmrit descoperirea unor noduli mici subcutanai, duri, albicioi, uneori ulcerai. Palparea simetric mi-a permis aprecierea topografic algezica i sediul maxim al tumefacilor articulare sau periarticulare.

Evaluarea durerii am realizat-o printr-o discuie avut cu pacienii dup palparea feelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune pe marginea ei superioar i pe care am apreciat-o pe o scala analog vizual ntre 0-10. Am luat in calcul: durerea nocturn;

durerea spontan;

durerea declanat la palparea articulaiei.

Evaluarea sensibilitii am efectuat-o cu ajutorul unui obiect cu care ammers pe platoul tibial intern i n spaiul popliteu, am ntrebat pacientul dac simte sau nu ceva. Cotele sensibilitii:

0 - sensibilitate absent;

1 - deteriorarea sensibilitii;

2 - sensibilitate normal.

Evaluarea mobllitii

Studiul mobilitii genunchiului pune n evidena existena cracmentelor articulare, care pot fi simite prin palparea articulaiei acoperite cu toat palma pe faa sa anterioar, n timp ce bolnavul face micri de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va preciza dac laxitatea lateral permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indic relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoas i micorarea consecutiv a interliniei sau, dimpotriv, determin exagerarea deviaiei, traducnd o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxiti ligamentare importante adaug un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinic fiind mai suprtoare prin existena instabilitii i sanciunea terapeutic, mai dificil i mai putin eficace.

Am grupat gonartroza n trei clase, n funcie de laxitate :

clasa I se caracterizeaz prin instabilitatea minima de 510:

clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroz cu o laxitate moderat ntre 10 20;

clasa a Ill-a include cazurile cu laxiti severe de 2045.

Evaluarea tonusului muscular s-a efectuat pentru determinarea gradului de for muscular. S-a notat cu:

5 - atunci cnd pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei i contra unei rezistene mari.

4 - atunci cnd pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei i contra unei rezistene mici.

3 - atunci cnd pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei, dar fr rezisten.

2 - atunci cnd pacientul a realizat micarea fr gravitaie.

1 - atunci cnd pacientul a schiat micarea.

0 - lipsa micrii.

Bilantul articular si goniometria

Articulaia femuro-tibial este o artroz cu un singur grad de libertate, care permite efectuarea micrilor de flexiune-extensie. Amplitudinea medie normal a micrii active este de 135, iar a celei pasive de 150,

Bolnavul este culcat pe mas n decubit ventral, cu piciorul atrnnd n afara planului mesei (pentru a se obine extensia total a genunchiului). Goniometrul aeaz n plan sagital, cu baza anterior i n lungul axului coaps-gamb, cu axa indicatorului n dreptul axului biomecanic transversal i cu indicatorul culcat n dreptul axului lung al gambei.

Examinarea radiologicLa aceast examinare s-au efectuat radiografii simple