FIA DE OBSERVAIE CLINIC

Fia de observaie clinicaDatele de paaportNumele de familie, prenumele

Anul,data nasterii

Profesiunea i specialitatea

Domiciliul

II.Acuzele bolnavuluiLa momentul curatiei pacientul acuze nu prezinta,dar la internare au fost urmatoarele acuze principale:dispnee,palpitatii,disconfort precordial periodic,astenie generala. TA 140/80 mmHg;Ps 78 b/min.

III.Istoricul actualei boli(anamnesis morbi )Starea pacientului sa agravat cu 3 saptamini in urma cind la pacient a aparut pentru prima data acuzele sus numite.S-a adresat la medic,la ECG-fibrilatie atriala paroxistica(complexul QRS normal,absenta undelor P,intervale R-R neregulate,prezenta oscilatiilor rapide si neregulate) primar depistata 24.04 2013.S-a indicat tratament ambulator:Tab.Digoxini 0,25 mg;Tab.Panangini 1 data/zi;Mildronat 0,5 x2 ori;Tab.Cordaron 10 mg 5 tablete odata,apoi cite 1x3 ori;Tab.Warfarin 0,3 mg 1x3 ori/zi.Starea cu ameliorare,palpitatiile sau micsorat.Pacientul a fost indreptat in stationar.A fos internat pe 14.05.2013IV.Anamneza (istoricul) vieiiPacientul originar din or.Ungheni,la moment locueste la Chisinau.Are o fiica,s-a alimentat regulat.Conditiile de viata satisfacatoare.Fumatul-neaga,alcool foloseste periodic in cantitati mici,practica sportul.Tuberculoza pulmonata,boli venerice,hepatita virala-neaga.In 2009 suferind de cataracta,a suportat interventie chirurgicala la ochi.In 2012 avind boala varicoasa tromboflebita acuta,i s-a facut flebectomia m/inferior sting.Antecedente eredo-colaterale-fara particularitati.

Alergii-neaga.

In ultimul an nu tratat folosind certificat de concediu medical.V. EXAMENUL OBIECTIVSTAREA PREZENTA LA BOLNAVULUI(STATUS PRAESENS)1.Inspecia general.La moment starea generala a bolnavului e satisfacatoare .Pozitia bolnavului activa,constiinta clara ,facies obisnuita.Tipul constitutional este normostenic,tegumentele de culoare roz-pal curate.Eruptii,depigmentatie,leziuni de grataj sunt absente.Umeditatea si turgorul pielii in norma.Parul cu luciu pastrat,unghii curate cu luciu pastrat.Tesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal,starea de nutritie satisfacatoare.Capul este proportional,puncte dureroase nu se determina.Gitul este proportional fata de cap si cutia toracica.Edeme nu sunt prezente.Ganglionii limfatici(occipitali,cervicali anteriori si posteriori,sternocleidomastoidieni,supra- si infraclaviculari,cubitali,axilari,inghinali, poplitei)palpator nu se determina.Oasele sunt proportionale,fara deformatii,percutor puncte dureroase nu se etermina.2.APARATUL RESPIRATOR

AcuzePacientul nu prezinta acuze din parte sistemului respirator.

Inspectia

Toracele nedeformat,ambele hemitorace participa in actul de respiratie.Fosele supra- si infraclaviculare uniforme pe ambele torace,retractia sau proeminenta lor nu se determina.Tipul respiratiei toraco-abdominal.Amplituda respiratiei la ambele hemitorace-uniforma,cifoza toracala cu scolioza pe dreapta.Frecventa respiratiei 18r/min.

Palparea:elasticitatea hemitoracelor este pastrata.Vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga arie pulmonara.Percutia topografica:1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStnga

a) anterioare3 cm superior de clavicul3 cm superior de clavicul

b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig4 cm4 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStnga

a) parasternalSpaiul intercostal 5

b) medioclavicular Coasta 6

c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7

d) axilar medie Coasta 8Coasta 8

e) axilar posterioar Coasta 9Coasta 9

f) scapularCoasta 10Coasta 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie5 cm4 cm

Sonoritatea pulmonara este nemodificata pe intreaga arie pulmonara.Auscultaia

Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular.Raluri nu sint prezente. .3.APARATUL CARDIO- VASCULARAcuzeleLa moment pacientul nu prezinta acuzeInspectia

La inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a arterelor carotide,turgescenta venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspectia regiunii precordiale nu se determina bombarea sau retractie.Socul apexian se determina pe linia medioclaviculara spatiul intercostal V cu 2 cm medial.Palpatia

La palpatie socul apexian situat in spatiul intercostal V,cu 2 cm medial de linia medioclaviculara.Suprafata socului apexian aproximativ 1,5 cm,inaltimea,puterea si rezistenta in norma.Socul cardiac nu de determina in epigastru.Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se determina.

Percutia

Determinarea matitatii relative a cordului:limita dreapta se afla in spatiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de margine sternului;limita stinga se afla in spatiul intercostal 5 sting cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculara;limita superioara se afla pe linia parasternala stinga,la nivelul coastei 2.Dimensiunile pediculului vascular in spatiul intercostal 2 constituie 5 cm.Dimensiunea transversala a cordului constituie 11cm.

Auscultatia

Zgomotele cardiace aritmice .FCC 78 min.Ps 78 b/min.TAd 140/100 mmHg;TAs 130/70 mmHg.Valorile TA sunt normale.4.Aparatul digestiVAcuze: pacientul nu prezinta.

Inspectie:

Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.Proteze dentare nu are. Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor.Palparea

Palpaia superficial

Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin,semnul Sciothin-Blumberg negativ.

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil,fara garguimente. Stomacul curbura mare cu 2 degete mai sus de ombilic. Clapototaj gastric nu se atest. La palparea profund a poriunii pilorice este indolor.Percuia

La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat, Auscultaia

La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Pancreasul

Palpator nu se determin.

SplinaInspecia

La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia

Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm.

Palpaia

Palpator splina nedureroas.

Ficatul i vezica biliarInspecia

Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.

Percuia

Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal cu 2 cm .

Palpaia

Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros5.SISTEMUL URINAR

Acuze: pacientul nu prezinta.

Inspectia:semnede hiperemie in reg.lombara,edeme,tumefieri nu sunt la moment prezente.Mictiuni libere indolora.Palparea bimanuala a rinichilor nu se determina,senzatii dureroase lipsesc.Percutia:semnul de tamponament(Giordano) negativ bilateral.PLANUL DE INVESTIGATII DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

Pentru precizarea diagnosticului se recomanda efectuarea urmatoarelor investigatii:

1.analiza generala a singelui

2.analiza biochimica a singelui

3.indicele protrombinic,troponina

4.hormonii gl.tiroide5. analiza generala a urinei 6.ECG

7.Eco

8.Examenul radiologicRezultatele investigatiilor:in hemograma si biochimia singelui schimbari nu vor fi;protrombina 87%;ECG-lipsa undei P,intervalul R-R neregulat;PRONOSTICUL

Pronosticul este favorabil.Starea generala a pacientului are o dinamica pozitiva. PAGE 1