UNIVERSITATEA DE MEDICINǍ ŞI FARMACIE

,,CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

CATEDRA DE OTORINOLARINGOLOGIE

REZUMAT

EVALUAREA REZULTATELOR TERAPEUTICE ÎN

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTROFIEI CORNETELOR NAZALE INFERIOARE

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:

PROF.UNIV.DR. ROMEO CĂLĂRAŞU

DOCTORAND:

DR. MONICA CLAUDIA BOER

BUCUREŞTI

2007

1

INTRODUCERE

Una din cauzele majore de obstrucţie cronică a fosei nazale este patologia

cornetelor nazale inferioare. Deşi nu este o patologie cu risc vital, obstrucţia nazală poate

influenţa calitatea vieţii şi determina complicaţii în sfera ORL.

Cele mai comune cauze noninfecţioase de hipertrofiere a mucoasei cornetelor

nazale inferioare şi scădere fluxului aerian în cavitatea nazală sunt rinitele alergice perene

şi rinitele nonalergice. Netratate, aceste rinite pot duce la o obstrucţie nazală cronică

secundară dilatării sinusurilor venoase sau fibrozei. În aceste cazuri o terapie eficientă

este chirurgia cornetelor nazale inferioare şi, uneori, a cornetului nazal mijlociu.

Tratamentul de elecţie al hipertrofiei cornetelor nazale inferioare este cel

farmacologic, în multe cazuri steroizii topici, antihistaminele şi decongestionantele

intranazale având rezultate bune. Pacienţii care nu răspund la tratamentul medicamentos

vor fi supuşi unui tratament de reducţie chirurgicală a cornetelor nazale inferioare.

Hipertrofia turbinală inferioară - rezultatul hiperreactivităţii nazale - reprezintă un

handicap considerabil pentru pacientii cărora le afectează drastic calitatea vieţii.

Investigatiile epidemiologice efectuate în ţările Comunităţii Europene atestă că între

10% şi 20% din populaţie suferă de obstrucţie cronică a culoarului respirator, cauzată de

hipertrofia cornetelor inferioare.

În literatura de specialitate au fost descrise un numar însemnat de metode pentru

tratamentul hipertrofiei cornetelor inferioare nazale:

- farmacoterapie conventională: antihistaminice, decongestionante nazo-faringiene,

agenţi anticolinergici, stabilizatori mastocitari, desensibilizare la alergeni şi mai

ales steroizi topici nazali

- mucotomie parţială sau radicală cu instrumente reci (foarfeca, microdebriderul,

ansa)

- lateralizarea cornetului inferior

- turbinoplastia

2

- chirurgie laser

- crioterapia

- reducţia volumetrică cu ultrasunete

- chirurgia cu argon-plasmă

- cauterizare clasică monopolară sau bipolară

- coagulare cu infrarosu

- neurectomia Vidiană

În lucrarea de faţă încercăm o aducere la zi a tehnicilor chirurgicale ce se adresează

cornetelor nazale inferioare, accentuând pe metodele nesângerânde (laser,

radiofrecvenţă), precum şi pe cele efectuate sub control endoscopic.

Deşi există o multitudine de modalităţi şi tehnici chirurgicale ce se adresează

patologiei hipertrofiei turbinale, vom lua în studiu cinci dintre acestea (chirurgia cu

shaverul, electrocauterizarea bipolară, laserul, radiofrecvenţa, turbinoplastia) pe care le

vom utiliza pe întreg lotul de pacienţi luaţi în studiu.

Ne interesează, de asemenea, şi patologia asociată hipertrofiei cornetelor nazale

inferioare (reflux gastro-esofagian, patologia hipertensiunii arteriale, etc.).

Un deziderat important în lucrarea de faţă este de a stabili, folosind un chestionar

implementat în rinologia europeană (SF 36), aspectele legate de calitatea vieţii în

postoperator, urmărind capacitatea de muncă şi efort, modificările sociale şi psiho-

emoţionale legate în special de durerea postoperatorie, tamponamentul postoperator,

eventualele complicaţii.

Prin lucrarea de faţa încercăm să stabilim tehnica optimă de folosit în funcţie de

patologia turbinală (rinita cronică hipertrofică, rinita vasomotorie, rinita alergică) precum

şi rezultatele funcţionale la distanţă.

3

MATERIAL ŞI METODĂ

Material

Problematica complexă a hipertrofiei cornetelor nazale inferioare a fost studiată

pe un lot de 400 de pacienţi care s-au adresat clinicii noastre şi care au suferit intervenţii

chirurgicale ce au vizat cornetul nazal inferior. Am urmărit în special intervenţiile

chirurgicale cu shaverul, laserul, radiofrecvenţa, turbinoplastia şi electrocauterizarea

cornetelor nazale inferioare pentru că le consider de actualitate atât în clinica noastră, cât

şi în clinicile de prestigiu din ţările cu sisteme medicale avansate.

Patologia abordată ne-a permis să determinăm indicaţia chirurgicală optimă

asupra cornetelor nazale inferioare.

Metodă

Metoda folosită a fost cea clinico-statistică, făcând analiza intervenţiilor

chirurgicale asupra lotului luat în studiu, pe o perioadă de 2 ani, din ianuarie 2005 până în

ianuarie 2007.

Am urmărit în principal:

• problematica complexă a hipertrofiei cornetelor nazale inferioare, precum şi tipurile

de intervenţii chirurgicale cele mai frecvent folosite ce au vizat această patologie;

• ponderea intervenţiilor chirurgicale prin laser, shaver, radiofrecvenţă,

electrocauterizare şi turbinoplastie asupra cornetelor nazale inferioare din totalul

intervenţiilor chirurgicale;

• introducerea tehnicilor chirurgicale noi (laser, radiofrecvenţă, shaver) în patologia

hipertrofică a cornetelor nazale inferioare;

• introducerea tehnicilor de chirurgie de ambulator.

4

Tipul intervenţiilor chirurgicale efectuate

Radiofrecvenţă6%

Electrocauterizare8%

Turbinoplastie1%

Shaver76%

Laser9%

STUDIU CLINIC

În perioada luată în studiu (ianuarie 2005 - ianuarie 2007), am efectuat 400 de

intervenţii chirurgicale pentru a trata patologia nazală obstructivă cronică cu punct de

plecare la nivelul cornetelor nazale inferioare. În primul an am efectuat 189 intervenţii al

doilea an 211 intervenţii.

În acest studiu s-au luat în studiu cinci tehnici chirurgicale de abord al patologiei

cornetului nazal inferior, respectiv:

• chirurgia cu shaverul;

• chirurgia laser;

• electrocauterizarea;

• radiofrecvenţa

• turbinoplastia.

Tipul intervenţiilor chirurgicale efectuate (nr. de cazuri)

Shaver Laser Electrocauterizare Radiofrecvenţă Turbinoplastie

304 37 30 24 5

5

Proporţia tipurilor de anestezie utilizate în intervenţiile pe

cornetele nazale inferioare

9223%

30877%

Anestezie generală Anestezie locală

Unul din marile avantaje ale chirurgiei obstrucţiei nazale determinate de patologia

cornetelor nazale inferioare este, în literatura de specialitate, posibilitatea efectuării

intervenţiilor sub anestezie locală. În studiul efectuat se constată o pondere crescută

(77%) a intervenţiilor chirurgicale efectuate sub anestezie generală.

Cu toate acestea, în ultimii ani, se constată introducerea anesteziei generale în număr

din ce în ce mai mare, fapt care asigură un confort sporit atât chirurgului cât şi

pacientului, dar şi posibilitatea efectuării unor intervenţii chirurgicale mai complexe în

funcţie de patologia asociată descoperită intraoperator.

Anestezia generală este mai uşor acceptată de pacient, creând şi condiţiile operatorii

în tehnicile endoscopice, permiţând abordul complet al cornetului inferior, în special a

treimii posterioare (coada cornetului inferior). Odată cu introducerea tehnicilor moderne

(laser, radiofrecvenţă) se constată o creştere a ponderii cazurilor operate cu anestezie

locală.

6

Cauzele hipertrofiei cornetelor nazale inferioare

Rinita cronică

hipertrofică

324

81%

Rinita alergică

32

8%

Rinita

vasomotorie

44

11%

Cea mai frecventă cauză de obstrucţie nazală prin hipertrofia cornetelor nazale

inferioare a fost reprezentată în studiul de faţă de rinita cronică hipertrofică. Peste 4/5 din

pacienţi au prezentat rinită cronică hipertrofică în stadiile III şi IV, fiind consumatori

abuzivi de decongestionante nazale al căror efect devine în timp practic inexistent.

În ceea ce priveşte pacienţii cu rinită vasomotorie am selectat acele cazuri la care

răspunsul terapeutic medicamentos era ineficient şi am optat spre varianta chirurgicală de

elecţie a acestei patologii (vaporizare laser).

Cazurile de rinită alergică la care am optat către un tratament chirurgical au fost

acelea în care tratamentul antialergic şi antiinflamator cortizonic nu au mai dat rezultate.

Obstrucţia nazală a acestor pacienţi era cvasipermanantă, determinând o diminuare

dramatică a calităţii vieţii acestora şi la care tehnica chirurgicală aleasă (laser,

radiofrecvenţă, shaver) a determinat o îmbunătăţire marcată a fluxului respirator nazal cu

efecte moderate asupra simptomatologiei alergice asociate.

Cauzele principale ale hipertrofiei cornetelor nazale inferioare

Rinita cronică hipertrofică Rinita vasomotorie Rinita alergică

324 44 32

7

0 50 100 150 200 250 300

Shaver

Radiofrecvenţă

Laser

Electrocauterizare

Turbinoplastie

Tratamentul chirurgical al rinitei cronice

Rinita cronică hipertrofică Rinita vasomotorie Rinita alergică

Tehnicile chirurgicale abordate la pacienţii luaţi în studiu au fost:

• Mucotomie cu shaverul;

• Reducţie volumetrică cu radiofrecvenţă;

• Vaporizare laser;

• Electrocauterizare;

• Turbinoplastie endoscopică.

Cea mai mare pondere a avut-o în studiul de faţă mucotomia cu shaverul efecuată

endoscopic. La trei sferturi din pacienţi s-a practicat această metodă ce a vizat

reducerea hipertrofiei corpului şi cozii cornetului inferior.

Tratamentul chirurgical al hipertrofiei cornetelor nazale inferioare

Shaver Radiofrecvenţă Laser Electrocauterizare

bipolară Turbinoplastie

Rinita cronică hipertrofică 280 5 5 29 5

Rinită vasomotorie 13 9 22 0 0

Rinită alergică 11 10 10 1 0

Total 304 24 37 30 5

8

Tehnicile chirurgicale folosite în tratamentul chirurgical rinitei

cronice hipertrofice

Turbinoplastie5

2%

Electrocauterizare bipolara

299%

Laser5

2%

Radiofrecvenţă5

2%

Shaver28085%

Rinita cronică hipertrofică a reprezentat cea mai mare pondere a patologiei cornetului

nazal inferior. Pentru această patologie tehnica mucotomiei cu shaverul s-a dovedit a fi

cea mai eficientă (85% din cazuri). Alte modalităţi terapeutice chirurgicale luate în studiu

au fost electrocauterizarea (aproape 10% din cazuri), dar şi tehnicile moderne de tip

reducţie volumetrică cu radiofrecvenţă şi vaporizare laser.

Cele 5 cazuri de turbinoplastie efectuate în sudiul de faţă s-au adresat rinitei cronice

hipertrofice practicându-se rezecţie mucoasă, rezecţia parţială a osului cornetului inferior

şi lateralizarea osului restant. Aceste 5 cazuri de turbinoplastie au fost efectuate la

pacienţii la care manevrele sângerânde (mucotomie cu shaverul) prezentau un grad ridicat

de risc hemoragic.

Tehnicile moderne (radiofrecvenţă şi laser) s-au efectuat în cazul rinitei cronice

hipertrofice stadiul II-III sub control endoscopic.

9

Tehnicile chirurgicale folosite în tratamentul rinitei vasomotorii

Laser22

50%

Shaver13

30%

Radiofrecvenţă9

20%

Pacienţii cu rinită vasomotorie au răspuns eficient la tratamentul prin vaporizare laser.

Jumătate din pacienţii luaţi în studiu cu rinită vasomotorie au suferit o intervenţie laser pe

cornetul inferior, utilizându-se de cele mai multe ori tehnica ,,în reţea” (păstrându-se

insule de mucoasă nazală normală) şi tehnica în ,,puncte separate” ce a vizat cornetul

inferior şi cu predileciţie capul şi corpul acestuia.

Tehnicile de mucotomie cu shaverul aplicate în cazul rinitei vasomotorii (aproape 1/3

din pacienţi) s-au adresat în principal pacienţilor cu rinită vasomotorie ce prezentau

hipertrofia cozii cornetului inferior.

Tehnica reducţiei volumetrice prin radiofrecvenţă s-a dovedit utilă, fiind o manevră

nesângerândă, folosită în special cu anestezie locală.

Celelalte două tehnici, electrotcauterizarea şi turbinoplastia au indicaţie limitată,

conform literaturii de specialitate, în rinita vasomotorie.

Pacienţii care au suferit intervenţii chirurgicale (laser, radiofrecvenţă, shaver) pentru

rinită vasomotorie au fost anunţaţi în prealabil de posibilitatea reintervenţiei în

următoarele 12 luni în cazul menţinerii simptomatologiei obstructive. Cu toate acestea,

toţi pacienţii luaţi în studiu au răspuns favorabil la tratamentul chirurgical aplicat, nefiind

necesară o reintervenţie.

10

Tehnicile chirurgicale folosite in tratamentul chirurgical rinitei alergice

Radiofrecvenţă10

31%

Shaver11

35%

Electrocauterizarebipolara

13%

Laser10

31%

t

Cele mai frecvente tehnici chirurgicale folosite în tratamentul rinitei alergice au fost

mucotomia cu shaverul, vaporizarea laser şi reducţia volumetrică cu radiofrecvenţă.

Tehnica chirurgiei cu shaverul (microdebriderul) a fost folosită cu succes în peste o

treime din cazurile de rinită alergică vizând atât cornetul inferior (capul, corpul, caoada

cornetului inferior), cât şi, în unele cazuri, cornetul mijlociu (capul şi coada cornetului

mijlociu).

Tehnica chirurgiei cu radiofrecvenţă s-a adresat obstrucţiei nazale prin hipertrofia

cornetului inferior în cadrul rinitei alergice. Reducţia volumetrică a cornetului inferior

obţinută a fost convenabilă, rezultatele la distanţă fiind benefice cu toate că în două

cazuri a fost nevoie de o nouă tehnică chirurgicală.

Vaporizarea laser a cornetului inferior s-a efectuat la aproape o treime din pacienţii cu

rinită alergică. Cu toate că indicaţia de elecţie a vaporizării laser este în rinita

vasomotorie, şi în rinita alergică această tehnică s-a dovedit utilă, la un singur pacient

fiind necesară o reintervenţie.

Evoluţia pacientului la care s-a practicat electrocauterizare a fost benefică, cu

rezultate favorabile pe sindromul obstructiv nazal.

11

Acocierea hipertofiei cozii de cornet nazal inferior

cu boala de reflux gastro-esofagian

Pacienţi fară

BRGE

249

62%

Pacienţi cu

BRGE

151

38%

Asocierea hipertrofiei cozii de cornet nazal inferior cu boala de

reflux gastro-esofagian

Am urmărit la cei 324 pacienţi cu hipertrofia cozii cornetului nazal inferior luaţi în

studiu eventualele cauze care ar fi putut genera degenerescenţa murifomă a cornetului

nazal inferior. Unul din factorii etiologici luaţi în studiu a fost boala de reflux gastro-

esofagian.

Reacţia de hipertrofie a cozii cornetului nazal inferior este o reacţie lent progresivă

constantă şi care ajunge în final să obstrueze complet treimea posterioară a foselor nazale

şi tunelul nazal. Pacienţii în general sunt hiperponderali şi au un regim alimentar

neadecvat (mese neregulate, alimente iritante, sucuri acidulate).

În general efectele refluxului gastro-esofagian se observă la mai multe etaje din sfera

ORL, prin apariţia de:

- pahidermie inter-aritenoidiană cu evoluţie până la laringita cronică;

- hipertrofie de bază de limbă cu asociere de micoză linguală;

- hipertrofie de coadă de cornet nazal inferior cu degenerescenţă muriformă a

acesteia;

- sleeping apnea (SOAS), la un număr de 7 bolnavi.

Sleep apneea se poate ascocia, în hiperetrofia cozii cornetului nazal, frecvent cu:

• reflux;

• hipertensiune arterială;

• diabet zaharat.

12

Necesitatea tamponamentului nazal postoperator

7118%

32982%

Au necesitat tamponament nazal Nu au necesitat tamponament nazal

Tamponamentul nazal postoperator

Unul din elementele cel mai greu de suportat de către pacienţii nostri a fost

tamponamentul nazal postoperator. La pacienţii la care am efectuat mucotomie cu

shaverul, fiind o manevră sângerandă, am folosit întotdeauna tamponament nazal cu

bureţei expandabili (de tip Merocel, Invotec, etc.) sau tampoane impregnate cu

hemostatice de tip Rapid-Rhino. La acei pacienţi la care am efectuat electrocauterizare şi

turbinoplastie tamponamentul nazal a fost obligatoriu.

Unii pacienţi care au fost operaţi prin radiofrecvenţă, electrocauterizare bipolară sau

laser nu au necesitat tamponament nazal, aceştia revenind în clinica ORL 2-3 zile

consecutiv pentru efectuarea toaletei foselor nazale.

În concluzie, din cei 400 pacienţi luaţi în studiu 82% au necesitat tamponament nazal,

element ce reprezintă încă un impediment al tehnicilor chirurgicale aplicate cornetului

nazal inferior cu efect imediat şi important pe calitatea vieţii pacienţilor operaţi.

Necesitatea tamponamentului nazal postoperator

Au necesitat tamponament nazal Nu au necesitat tamponament nazal

329 71

13

3.12

0 1 2 3 4

Zile spitalizare

Durata medie de spitalizare

Durata medie de spitalizare

La cei 353 de pacienţi internaţi care au suferit intervenţii chirurgicale pentru

patologia cornetelor nazale inferioare s-au înregistrat 1102 de zile de spitalizare, ceea ce

înseamnă o medie de 3,12 zile de spitalizare per pacient.

Durata medie de spitalizare a pacienţilor care au suferit intervenţii chirurgicale

moderne (shaver, laser, radiofrecvenţă) o considerăm, în condiţiile sistemului sanitar

românesc actual, normală, cu posibilitatea scăderii ei. Se constată totuşi o scădere

considerabilă a duratei medii de spitalizare în cazul intervenţiilor chirurgicale cu shaver,

laser şi radiofrecvenţă faţă de intervenţiile chirurgicale clasice, fapt ce evidenţiază

avantajul în primul rând economic în cazul acestor pacienţi, dar şi social şi psihologic,

prin externarea rapidă a acestora.

Deşi dotarea cu echipament şi instrumentar performant rinosinusal pare o cheltuială

suplimentară şi dificil de suportat în condiţiile actuale pentru o unitate spitalicească, de

fapt pe termen lung se obţine o scădere a cheltuielilor prin micşorarea duratei de

spitalizare.

14

Prevalenţa recidivelor

Recidive43

11%

Vindecaţi35789%

Recidive în chirurgia turbinală

Din totalul pacienţilor luaţi în studiu 11% (43 pacienţi) au prezentat recidivă,

respectiv reapariţia hipertrofiei cornetelor nazale inferioare în primul an postoperator.

Recidivele s-au datorat, în principal:

- persistenţei regimului igieno-dietetic;

- continuări fumatului;

- frigului;

- umezelii;

- lipsei de tratament a patologiei de reflux gastro-esofagian;

- infecţiilor repetate ale căilor respiratorii superioare.

Evaluarea rezultatelor s-a efectuat prin tehnica rinomanometrică. Având în vedere

procentul mic al recidivelor la 1 an postoperator – 11% în ansamblu pentru toate cele 5

tehnici folosite – putem afirma că acestea conferă un tratament eficient al sindromului de

obstrucţie nazală prin hipertofia cornetelor nazale inferioare, cu un rezultat funcţional

convenabil.

15

Vindecarea sub control RMM în tehnica chirurgicală cu

shaverul

Recidive227%

Vindecări28293%

REZULTATE

Rezultatele în tehnica chirurgicală cu shaverul

În lotul luat în studiu cele mai multe intervenţii au constat în ablaţia ţesutului

turbinar hipertrofiat cu shaverul (304 pacienţi). Dintre aceşti pacienţi, în 7% cazuri (22

pacienţi) s-a constatat apariţia recidivei, adică a hipertrofiei cornetelor nazale inferioare.

Recidivele s-au datorat în primul rând persistenţei regimului igieno-dietetic, a

continuării fumatului şi a lipsei de tretament a patologiei de reflux gastro-esofagian

existente.

Pacienţilor cu recidive li s-a propus o reintervenţie sub control endoscopic,

insistând pentru modificarea regimului de viaţă şi habitual.

16

Vindecarea sub control RMM în tehnica chirurgicală cu

Laser

Recidive9

24%

Vindecări28

76%

Rezultatele în tehnica chirurgicală cu laser

Cei 37 pacienţi care au suferit intervenţii laser au prezentat ca patologie rinita

vasomotorie sau alergică. Aproape la un sfert dintre pacienţi am înregistrat recidiva

hipertrofiei cornetelor nazale inferioare datorate, în cea mai mare parte, persistenţei

terenului alergic şi lipsei unui tratament antialergic adecvat.

La pacienţii care au avut recidive am constatat în special hipertrofia ţesutului turbinal

în special în treimea posterioară a cornetelor nazale inferioare, cu degenerarea muriformă

a cozii acestora. Rezolvarea terapeutică chirurgicală a fost fie aplicarea vaporizării laser a

ţesutului turbinal hipertrofiat, fie am optat către o manevră mai sângerândă – mucotomia

cu shaverul.

Rezultatele funcţionale au fost cele scontate, tehnica laser prin simplitatea ei şi

uşurinţa acceptării acesteia de către pacient făcând-o să fie în continuare folosită pe scară

largă.

17

Vindecarea sub control RMM în tehnica chirurgicală cu

electrocauterizare bipolară

Recidive6

20%

Vindecări24

80%

Rezultatele în tehnica chirurgicală cu electrocauterizare bipolară

Din cei 30 pacienţi la care s-a practicat electocauterizarea bipolară, 20% au prezentat

recidive în primul an postoperator. După electocauterizarea bipolară ţesutul hipertrofiat s-

a micşorat considerabil în ceea ce priveşte capul şi corpul cornetului nazal inferior,

recidiva fiind în special în treimea posterioară, cu degenerescenţa muriformă a cozii

cornetului nazal inferior. La aceşti pacienţi conduita terapeutică ulterioară a constat în

rezecţia cozii hipertrofiate cu shaverul.

Neobţinerea unei funcţii respiratorii care să se încadreze în parametrii clinici acceptaţi

ca standard după electocauterizarea bipolară are două posibile explicaţii: fie nu s-au

cauterizat zonele de turgescenţă fluctuantă, fie există riscul de vindecare a mucoasei şi de

recuperare a funcţiei de radiator a cornetului nazal inferior.

Electrocauterizarea bipolară se regăseşte în bateria terapeutică pe care o utilizăm în

continuare în hipertrofia turbinală, fiind uşor de efectuat în anestezie locală şi relativ uşor

suportată de către pacient.

18

Vindecarea sub control RMM în tehnica chirurgicală cu

radiofrecvenţă

Vindecări18

75%

Recidive6

25%

Rezultatele în tehnica chirurgicală cu radiofrecvenţă

La 24 pacienţi din lotul luat în studiu am aplicat tehnica distrucţiei tisulare cu

radiofrecvenţă. Patologia vizată a fost rinita alergică, rinita cronică hipertrofică, rinita

vasomotorie.

Un sfert dintre pacienţii la care s-a practicat chirurgia turbinală cu rediofrecvenţă au

prezentat recidivă în primul an postoperator.

Conduita terapeutică chirurgicală la aceşti pacienţi a fost de utilizare a ablaţiei tisulare

cu shaverul pentru că s-a constatat hipertrofia treimii posterioare a cornetelor nazale

inferioare şi degenerescenţa muriformă a cozii acestora.

Rezultatul terapeutic funcţional favorabil – 75% cazuri – ne-a determinat să

continuăm intervenţiile chirurgicale cu radiofrecvenţă, aceasta fiind uşor de efectuat, uşor

acceptată de către pacienţi şi putând fi efectuată chiar în regim de ambulator.

19

Calitatea vieţii în postoperator

Un element care ne-a interesat cu precădere în postoperator a fost calitatea vieţii

pacientului operat. Am folosit un chestionar acceptat de către Societatea Europeană

de Rinologie- SF 36

Concluziile acestui chestionar vizând calitatea vieţii în postoperator au arătat în

primul rând o îmbunătăţire evidentă a respiraţiei nazale, indiferent de tehnica

chirurgicală turbinală aleasă. Mulţi dintre pacienţi au optat pentru varianta de

chirurgie efectuată ambulator, fără internare în spital (vezi tehnicile laser, RF).

Unul din elementele cel mai greu acceptat de către pacient a fost tamponamentul

nazal care a determinat o scădere a calităţii vieţii în postoperator, fiind de altfel

principalul impediment menţionat de către pacienţi în chirurgia turbinară. Idealul

pentru pacienţii luaţi în studiu, conform răspunsurilor la chestionarul utilizat ar fi o

intervenţie chirurgicală în ambulator, cu anestezie locală de contact, de scurtă durată,

fără tamponament nazal postoperator, şi cu rezultate funcţionale imediate.

Chestionarul SF 36 prezintă câţiva parametri subiectivi pre şi postoperatori

apreciaţi de pacient, fiecare încadrându-se într-o scală de la 1 la 5, respectiv: foarte

prost, prost, mediu, bune şi foarte bun.

1. Activitatea fizică – limiterea activităţii fizice postoperator

2. Durerea – limitarea funcţională postoperator din cauza durerii

3. Activităţi sociale – limitarea activităţilor sociale postoperator

4. Psihoemoţional – problemele ce apar prin modificări psihoemotionale

postoperator

5. Vitatitatea – nivelul capacităţii de muncă şi concentrare postoperator

6. Respiraţia nazală – modificările sindromului obstructiv nazal postoperator

7. Durerea postoperatorie – în timpul şi după tamponamentul nazal

8. Calitatea vieţii în postoperator

20

DISCUŢII

Cauzele cele mai frecvente ale hipertrofiei cornetelor nazale inferioare sunt

reprezentate de rinita cronică hipertrofică, rinita vasomotorie şi rinita alergică. În

cazul intervenţiei asupra cornetelor nazale inferioare sub control endoscopic,

protocolul preoperator va cuprinde – endoscopia (fibroscopia) rinosinusală, precum şi

investigaţii radiologice (radiografia sinusală simplă, tomografia convenţională,

tomografia computerizată, s.a.m.d).

Tehnicile chirurgicale în hipertrofia cornetelor nazale inferioare sunt foarte

variate, numeroase, utilizarea uneia sau alteia dintre acestea fiind în funţie de fiecare

patologie în parte.

În urma studiului efectuat pe un lot de 400 pacienţi nu am găsit o diferenţă

semnificativă statistic din punct de vedere a distribuţiei pe sexe a pacienţilor luaţi în

studiu şi am constatat ponderea cea mai mare a pacienţilor în decada a 5-a şi a 6-a de

viaţă.

80% din pacienţii din lotul studiat au fost la prima intervenţie pe cornetele nazale

inferioare, ceilalţi 20% rereprezentând recidivele hipertrofiei ţesutului turbinal după o

intervenţie anterioară.

Cea mai frecventă cauză de hipertrofie a cornetelor nazale inferioare la pacienţii

luaţi în studiu a fost reprezentată de rinita cronică hipertrofică, celelalte cauze (rinita

vasomotorie, rinita alergică) reprezentând doar o cincime din totalul pacienţilor.

În ceea ce priveşte rinita vasomotorie, tratamentul de elecţie a ţesutului

hipertrofiat s-a dovedit a fi vaporizarea laser. Tehnicile chirurgicale folosite în

tratamentul rinitei alergice au fost folosite în mod aproximativ egal – tehnicile cu

radiofrecvenţă, laser, mucotomia cu shaverul.

La majoritatea pacienţilor luaţi în studiu (4/5) am constatat hipertofierea în special

a cozii cornetelor nazale inferioare cu degenerarea muriformă a acesteia.

21

Din cei 324 pacienţi luaţi în studiu cu rinită cronică hipertrofică, 2/3 au prezentat

şi boală de reflux gastro-esofagian, ceea ce ne determină să afirmăm că refluxul

gastro-esofagian intervine în etiologia rinitei cronice hipertrofice cu degenerarea

muriformă a cozii cornetului nazal.

Din cei 400 pacienţi luaţi în studiu 82% au necesitat tamponament nazal, element

ce reprezintă un impediment al tehnicilor aplicate cornetelor nazale inferioare, cu

efect imediat şi important asupra calităţii vieţii pacienţilor operaţi.

Deşi peste 4/5 din pacienţii luaţi în studiu au fost internaţi în spital, tendinţa

noastră va fi în a creşte numărul pacienţilor trataţi în ambulator cu internare de zi.

Avantajul economic al intervenţiilor chirurgicale pe cornetele nazale inferioare se

regăsesc în durata medie de spitalizare, care în cazul nostru a fost de 3,12 zile.

6% din pacienţii luaţi în studiu au prezentat complicaţii (peste 2/3 fiind

complicaţii tardive). Cea mai frecventă complicaţie postoperatorie precoce s-a

dovedit a fi sângerarea (în momentul detamponării, dar şi până în a 7-a zi).

Complicaţiile postoperatorii tardive cu care ne-am confruntat au fost reprezentate de

sinechiile septoturbinare (75%), dar şi hipertrofia mucoasei nazale şi hiposmie.

Rezultatele postoperatorii în chirurgia turbinală inferioară la pacienţii luaţi în

studiu au fost incurajatoare, toate tehnicile folosite fiind evaluate pre şi postoperator

rinomanometric. Tehnica vaporizării laser a dat rezultate funcţionale în peste ¾

cazuri, această tehnică fiind, prin simplitatea sa şi uşurinţa aceeptării acesteia de către

pacient, folosită pe scară largă. Electrocauterizarea bipolară prin rezultatele

funcţionale postoperatorii benefice (80%) seregăseşte în bateria terapeutică pe care o

utilizăm în continuare în hipertrofia turbinală. În cazul radiofrecvenţei s-a obţinut un

rezultatul terapeutic funcţional favorabil – 75% cazuri; ca avantaje aceasta este uşor

de efectuat, uşor acceptată de către pacienţi şi poate fi efectuată chiar în regim de

ambulator. În cazul pacienţilor operaţi tehnica de turbinoplastie, procentul de

vindecare chirurgicală, fără recidive, este de 100, dar întrucât lotul de pacienţi nu este

semnificativ statistic (5 pacienţi), acest procent este nerelevant.

22

CONCLUZII

1. Sindromul de obstrucţie nazală prin hipertrofia cornetelor nazale inferioare

reprezintă o patologie foarte frecventă, cu repercursiuni importante asupra calităţii

vieţii fiecărui pacient.

2. În faţa unui pacient cu obstrucţie nazală prin hipertrofia cornetelor nazale

inferioare este necesară evaluarea obiectivă a funcţiei respiratorii prin

rinomanometrie, rinometrie acustică, etc.

3. Tehnicile de reducţie volumetrică tisulară a cornetelor nazale inferioare în cazul

pacienţilor luaţi în sudiu, au fost: mucotomia cu shaverul, reducţia tisulară cu

radiofrecvenţă, vaporizarea laser, electrocauterizarea bipolară, turbinoplastia.

4. Mucotomia cu shaverul se adresează întregului ţesut turbinal hipertrofiat şi cu

predilecţie treimii posterioare şi cozii cornetelor nazale inferioare.

5. Pentru hipertrofia cornetelor nazale inferioare se pot folosi diferite variante de

laser, indicaţia de elecţie fiind în rinita vasomotrie, utilizând mai multe tehnici

chirurgicale de vaporizare laser.

6. Electrocauterizarea bipolară se menţine ca o metodă viabilă în ablaţia ţesutului

hipertrofiat turbinal chiar dacă la ora actuală există metode mai nesângerânde, mai

uşor acceptate de către pacient.

7. Tehnica distrucţiei tisulare cu radiofrecvenţă este o tehnică modernă, cu rezultate

funcţionale bune, fiind o alternativă viabilă la tehnicile laser sau ultrasunete.

8. Turbinoplastia este o metodă chirurgicală efectuată sub control endoscopic ce se

adresează rinitei cronice hipertrofice avansate la care există modificări de tip

hipertrofic şi hiperplazic la nivel turbinal.

9. Tehnica cea mai utilizată în tratamentul rinitei cronice hipertrofice a fost

reprezentată de mucotomia cu shaverul, aceasta fiind şi tehnica în care s-au

obţinut cele mai bune rezultate funcţionale postoperatorii (92%).

23

10. 11% din pacienţii luaţi în studiu au prezentat recidive de hipertrofiere a ţesutului

turbinal şi au fost rezolvate medical sau chirurgical.

11. Un element care ne-a interesat cu precădere în postoperator a fost calitatea vieţii

pacientului operat. S-au constatat modificări minime în ceea ce priveşte

activitatea fizică, socială, vitalitatea şi caracterul psihoemoţional ale pacientului

care a suferit o intervenţie chirurgicală asupra cornetelor nazale inferioare. Un

element de luat în calcul în calitatea vieţii postoperator a fost durerea

postoperatorie în timpul şi după tamponamentul nazal.

12. Toate tehnicile chirurgicale folosite au avut rezultat funcţional favorabil, totuşi

folosind atât de multe tehnici (bateria de tehnici chirurgicale în literatura de

specialitate fiind mult mai amplă) putem concluziona că niciuna dintre acestea nu

poate fi considerată de elecţie, tehnica folosită fiind cea mai indicată patologiei

existente, precum şi aceea care este cel mai uşor aceeptată de către pacient.