20. traumatismele medulare

7/24/2019 20. Traumatismele medulare

1/11

Traumatismele medulare

Cauza:

- accidente auto, caderi (frecvent in cursul intoxicatiilor etanolice), focuri de arma,injunghieri, accidente acvatice, accidente de motocicleta, accidente industriale, accidente

la nastere

- majoritatea accidentelor fatale sunt cele soldate cu leziuni cervicale superioare (C1-C4)deoarece acestea determina paralizie diafragmatica acuta

- dintre cele non-fatale, cele mai frevente (in viata civila) sunt fracturile-dislocare ale

coloanei cervicale mijlocii si inferioare

Incidenta:

- 5/1 , !/"#4/1

- $5% - copii- &5 decese/an

- 5/an raman cu pierdere aproape completa a functiilor medulare

Clasificare:

- leziuni osoase- fractura-dislocare - fractura simpla - dislocare simpla # &'1'1

- stabilitate traiect de fractura unic , dulu (instailitate partiala) , triplu instailitate

definitiva)-anapat- comotie, contuzie, hematomielie, hamatorahie (sangerare in canalul spinal)

- compresiune- ant (semne motorii), post (afectarea sensiilitatii profunde -* sindrom

ataxic pseudo-taetic sau sindrom ataxo-spasmodic), laterala (sindr+ !ron-e.uard),centrala (frecvent datorita hiperextensiei spondiloza preexistenta0 da deficit *2)

- localizare

Sectiuni mecano-functionale ale aparatului ligamentar :

- portiunea anterioara ' corpul verteral cu exceptia peretelui post,ligamentul longitudinal ant si ligamentul discal

- portiunea mijlocie ' ligamentul longitudinal posterior, peretele post si

felete lat ale corpului verteralligamentul longitudinal' capsula articulara, apofiza transversa, apofiza spinala, ligamentul

inerspinos, ligamentul galen

- C1-C4 tetraplegie spasticaafect+ nv+ frenic 32 spinal - sindrom suspendat

- C4-C5 tetraplegie

- C5-C6 paraplegie, mai face adflx - C6-C7 paraplegie paral+ mainilor

- toracic dureri toraco-adominale, /- 8C9, paraplegie

- lomar paraplegie flasca, asenta 8:; rotulian, accentuarea 8:;

achilian, !ains


2/11

- lomo-sacrat (con terminal) paraplegie flasca, tulurari sfincteriene (vezica

autonoma, incontineta pt+ fecale), tul+ disociate ale sensiilitatii/hiperestezia, asenta

rflx+ ulo-cavernos- coada de cal paraplegie flasca, reflexe anal si achilian aolite, tulurari de

sensiilitate (durere, anestezie in sa org+ genit+ ext+fata post+ 2), tulurari sfincteriene

Mecanisme (in viata civila, nu in razboi):

- forta aplicata de la distanta- toate cele & tipuri de traumatisme(leziuni osoase) pot fiproduse prin acest mecanism

- de oicei compresie verticala asupra coloanei cervicale

care este anteflectata sau, mai rar, retroflexie (hiperextensie) - variaile ' structura osoasa la nivelul leziunii,

intensitatea, directia si punctul de impact al fortei

- frecvent ' lovituri la nivelul capului - oiect dur, viteza

mare -* fractura craniana

- forta mai mica sau viteza mai redusa -* leziuni cervicale 0daca gatul e drept si rigid -* atlas-ul sau odontoida se pot fractura0 viteza mai mica -*

flexieextensie

- leziuni in flexie- capul e aplecat in fata in momentul aplicarii fortei

- marginea antero-inferioara a corpului verteral superior (frecventcervical) este impinsa spre cea inferioara, uneori fracturand-o0 partea posterioara a

corpului verteral fracturat este deplasata posterior si comprima maduva spinarii

- totodata se produc leziuni ale ligamentului interspinos si longitudinal

posterior - leziuni mai putin severe produc doar dislocari

- vulnerailitatea este crescuta de spondiloza cervicala, spondilitaan


3/11

capului -* izirea si torsiunea regiunii cervicale -* tulurari functionale / microleziuni ale

tesuturilor osoase, artro-ligamentare, de legatura ale muschilor, vaselor, nervilor si

organelor de simt - frecvent in accidente auto' daca un vehicul e lovit

din fata, capul pasagerilor se misca spre posterior 0 daca un vehicul ce se deplaseaza rapid

este oprit rusc, capul pasagerilor este anteflectat si apoi rapid flectat posterior - muschii occipito-nucal si scm, precum si alte

structuri de sustinere a gatului si capului sunt afectate mai grav decat maduva sau

radacinile spinale - rar, poate surveni tetrapareza, temporara sau

permanenta0 mecanisme posiile ' dislocare posterioara tranzitorie a corpului verteral,

retropulsia discului interverteral in canalul spinal, curare tranzitorie a ligamentelor

galene- vulnerailitatea este crescuta de spondiloza

cervicala, spondilita an$ (frecvent in accidente industriale)

- reprezinta si zonele in care maduva cervicala si lomara se mareste, astfel ramane mai

putin loc intre structurile medulare si cele osoase

- la nivel toracic maduva este mai sutire, canalul medular este mai larg, iar o protectiesuplimentara este oferita de fatetele articulare mari, ce fac dislocarea dificila, precum si

limitarea miscarilor anterioare data de cusca toracica

Morfopat:

- necroza traumatica medulara - distrugerea sustantei ale si cenusii, un anume grad dehemoragie, mai ales centrala


4/11

- maxima la nivelul leziunii /- 1-$ nivele sup si inf

- rar apare sectiunea completa medulara si ruperea piala si arahnoidiana

- clasificarea anapat - comotie, contuzie, hematomielie, hamatorahie (sangerare in canalulspinal)

- are valoare mica clinica sau patologica

- vindecarea duce la aparitia unei cicatrici gliale sau cavitati, cu cantitati variaile dehemosiderina si pigment feric

- siringomielia posttraumatica - dupa luni-ani

- se extinde superior de leziunea principala - sindrom de sectiune medulara centrala tardiva sau

transversa incompleta

- frecvent structurile centrale (sustanta gri str+ vasculare) tind sa fie mai lezate decat

portiunile periferice- clinica este data de leziunile structurale ireversiile si de tulurarile functionale

reversiile

Clinica:

?xaminare- anamneza mecanismul de producere al accidentului, impact

prevazut/neprevazut, directia ricoseului, pozitia capului in momentul

impactului, simptomatologie suiectiva cu momentul aparitiei, cronologicin dinamica

- inspectie atitudine vicioasa, asimetria umerilor, marca traumatica

(leziune de contact), relief muscular

- dg+ manual palparea segmentara a arcurilor verterale, apofizelorspinoase

- examinare functionala a segmentelor moile(hipo/hipermoilitate, instailitate disco-ligamentara)0- examinare musculara in ceea ce priveste durerea la

compresiune, contractura, retractia0

se cerceteaza reflexele, motilitatea, sensiilitatea (inclusiv inregiunea perineala), reflexul anal, tonusul sfincterian, umplerea vezicala,

zgomotele intestinale

Sectiune completa "std # si $

#% Soc spinal (areflexia, discisis)

- la nivel C1-C4 - tetraplegie flasca

- paralizie atona vezicala, intestinala, gastrica0 hipertonie a sfincteruluivezical si anal

- anestezie

- areflexie - afectarea functiilor autonome tonus vasomotor, transpiratie,

piloerectie,

- hipotensiune sistemica - leziuni peste;60 apare frecvent la ridicarea trunchiului -* ;rendelenurg 0 este datorata intreruperii


5/11

componentelor centrale a cailor simpatice vasomotorii0 poate merge pana la soc

hipovolemic -* @opamina i+v+

- aolirea reflexelor genitale erectia penisului, reflexul ulocavernos,contractia m+ dartos

- radicardia -* 9tropina (?9 pe =C '

confuzie, halucinatii A )- mecanism pierderea efectului tonic al excitatiilor cortico-spinale asupra

motoneuronilor cornului anterior (ef+ readB-to-respond) , al caror potential se modifica in

sensul cresterii stailitatii - cresterea actiunii inhiitorii in segmentele izolate

- durata - variaila - aprox+ & sapt

- dupa 1-6 sapt apar mici activitati reflexe , primul fiind reflexul ulocavernos

$% &iperreflexia

- iperreflexie, hipertonie (ce progreseaza tot mai proximal) si !ains


6/11

- localizari frecvente' C5, ;4, ;1, >1 (clinic0 leziunea e mai sus cu 1-$

sgm+)

- clinica ' frecvent transectie medulara completa urmata de ameliorareulterioara

Mielomalacia- leziuni ischemice secundare (la ore, zile de la traumatism)

- 4-5% -* siringomielie ce se extinde cranial de loc+ traum+ 0 apare dupa

luni, ani0 mecan+ necunoscut0 agravare neuro -* =C

Compresie medulara

- cauze ' disc herniat, fragment osos, aces spinal epidural, hematom(spontan, trat+ anticoagulant, E>, traumatism, ex+ fizic)

- clinica ' durere, urmata dupa h, zile de semne neuro

&ematomielie

- hematom confluent centromedular (evidentiat prin 82)- cauze' traumatism mecanism predominant axial (ex+ cadere in fund)

spontan 9F- clinica ' sdr+ de transectie medulara partiala, !ron-e.uard

agravare ulterioara0 dureri locale

frecvent cervical

'eziunea de decelerareacentrifugare a coloanei cervicale (!ipsplas)

Clasificarea gradului de distorsiune dupa ?rdmann

imptome/constatari Grd+ 2 Grd+ 22 Grd+ 222

2nterval lier (fara

durere)

/- -

imptome primareneuro (ex+ parestezii

ale mainilor)

-

emne radiologice

pozitive' primare

secundare

- -/

;alou clinic

- latenta de maxim &6 de ore pana la aparitia simptomelor, cca &% initial

fara suferinte, max de suferinta dupa cateva zile- simptome cervico-cefalalgice (D-1%) dureri posterioare cu extensie

latero-cervicala si pe fata ant+ a gatului, iradiere occipitala, interscapulara,in umar, spre torace0 cefalee predominant occipito-temporala

- simptome vegetative (7%) hiperhidroza, senzatie de rece, greata,

hipo;9 ortostatica

- simptome cognitive/psihice (6%) tulurari de concentrare, atentie,capacitate de oservatie, ooseala precoce, iritailitate, anxietate,

insomnii, foii


7/11

- simptome rahiale dureri ($5%), parestezii, senzatii de adormire,

scadere suiectiva a fortei musculare, senzatie de greutate, tumefierea

mainilor ($%)- simptome senzoriale tulurari de vedere ($%)' scotoame, vedere

incetosata0 tulurari de auz ($%)' senzatie de vata in urechi, hipoacuzie,

tinnitus- altele tulurari de deglutitie, senzatie de nod in gat (1%)

- simptomatologie cronica amestec individual de simptome initiale,

manifestari alternante

ran*el scale (evaluare " +SI+ +merican Spinal Inur. +ssociation)

1+ Completa aolirea motilitarii si a sensiilitatii su nivelul lezional

$+ 2ncompleta pastreaza o anume sensiilitate su nivelul lezional&+ 2ncompleta pastreaza sensiilitatea si motilitatea, dar pacientul e non-functional

4+ 2ncompleta pastreaza sensiilitatea si motilitatea, pacientul e functional

(ortostatismmers)

5+ 8ecuperare functionala completa' reflexele pot fi anormale

Investigatii:

- 8x incid+ ant+-post+, lat+ si pt+ odontoida(transoral)0 eventual incidente

olice pt+ suspiciunea de fractura de apofiza articulara - daca nu este evident, se cauta moilitate patologica prin examinare

in hiperflexie/hiperextensie

- C; arata mai ine str+ osoasa si fracturile - cu incidente functionale arata instailitatile rotatorii ale articulatiei

craniale

- /- mielo-C;- 8= str+ moi ex+ maduva

- unele reduceri ale fracturilor cervicale se pot solda si cu hernii,

viziile pe 8

- E? la pacientii care nu pot fi evaluati din punct de vedere clinic (coma,sedare) si pt+ efectuarea unor controale pe parcurs

- ?cografie pelvina - determinarea reziduului urinar

- 2n cazul deficitelor neurologice dupa caz' ??G, E?9, ?co@oppler (pt+suspiciunea de disectie de artera verterala)

/g% diferential

- simptomatologie radiculara/medulara @ cervicala, hematom spinal

epidural- simptomatologie rahiala sdr+ de defileu toracic, distrofie reflexa

simpatica

- tul+ de deglutitie, sdr+ de nod in gat cervical hematom retrofaringian,

hemoragii tiroidiene


8/11

- vertij vertij postural enign posttraumatic paroxistic

- deficite neurologice aparute dupa o perioada de latenta anevrisme

disecante ale arterelor cererale -* tromoemolii, hemoragiiintracererale

- prelucrare psihica defectuoasa a traumei mai ales in cazul unui impact

neprevazut

Tratament:

'a locul accidentului:

- 9!C :$

- ex+ neuro- toti pacientii traumatici sunt tratati ca potentiali pacienti cu leziuni medulare

- transportul numai in stare stailizata' saltea cu vacuum, guler cervical

Spital:

;ratament general

- olumedrol & mg/


9/11

- tratament medicamentos analgezice (H4 sapt), antiinflamatoare,

miorelaxante

;reapta $ (std+ de reailitare precoce' H &-6 luni)- fizioterapie relaxarea musculaturii cefei, exercitii de contractie

izometrica, moilizari pasive si active, relaxare progresiva dupa metoda

Kacoson- masuri asociate stailizare vegetativa (dusuri alternante, sport, program

zilnic ordonat, somn suficient, evitarea alimentelor excitante)

;reapta & (std+ tardiv cronic' * 6 luni)- fizioterapie ca si treapta $ exercitii de fortifiere, reeducarea pozitiei0

tratament medical manual (atentie' in cazul disectiei a+ verterale numai

cu indicatie stricta)

- terapie medicamentoasa amitriptilina pana la $5--75 mg/zi, amitriptilin-oxid pana la -L mg/zi

- terapie invaziva denervare interarticulara percutana prin termocoagulare

(indicatie stricta dupa testare dulu-or, controlata cu placeo)

- terapie psihologica terapie comportamentala, antrenare pt+ evitareastresului, antrenarea capacitatii de concentrare, cognitive si mnestice)

- socioterapie reailitare profesionala ;raumatism cu leziune structurala

- masuri terapeutice corespunzatoare leziunii ex+ chirurgicale (vezi mai

jos)0 anticoagulante in caz de anevrisme disecante

Chirurgie

- =C ortoped controversata0 se poate face imediat sau intr-un al $-lea timp0 (prin th+

inchise ex+ tractiune asupra gatului sau deschise chir+ )

- decompresie laminectomie - evacuarea unui hematom epidural sau fragment osos

- corectarea diformitatii- stailizarea coloanei ' cura unei suluxatii, stailizarea unui fragment

osos

Ereventia complicatiilor

- @ureri 92=, anestezice injectate local, stim+ nv+ transcutanata

- C!M, G!E, C>M, 9@; - inj+ epidurala de analgezice, cortico0 stimulator spinal implantat dorsal

- pasticitate !aclofen (chiar intratecal 1$-4 mg/zi), @iazepam, ;izanidina

- preventia tulurarilor urinare (I, autocateterizare, drenaj suprapuian) sia celorlalte complicatii

- ipotermie - paturi termoizolante

- Eneumonie schimarea pozitiei la $ ore (daca este posiil), gimnastica respiratorie,comprese umede, secretolitice0 la pacienti cu sectiuni inalte riscul este mare, de aceea se

fac regulat culturi de sputa chiar inainte de aparitia unei pneumonii

- ?scare - saltele antiescare, schimarea pozitiei la $ ore

- ;FE, ;?E, h;9 - osete elastice- 2ncontinenta fecala - supozitoare, clisme periodice

- 2leus paralitiv iostin (1 f # +5 mg) max+&f/zi


10/11

- suileus ceruletid (;a


11/11

-

20. traumatismele medulare

Documents