20 - aritmii 3 - dr. calin siliste

7/24/2019 20 - Aritmii 3 - Dr. Calin Siliste

1/13

TAHIARITMII VENTRICULARE

Structura cursului

Tahiaritmiile ventriculare pot fi impartite in 4 forme, care vor fi discutate pe rand:

- Extrasistole ventriculare

- Tahicardia ventriculara

- Fibrilatia ventriculara

- RIVA

1. Extrasistolele ventriculare

1.1. Definitie

Extrasistolele ventriculare E!V" repre#inta depolari#ari ventriculare premature$

1.. Clasificare

Extrasistolele ventriculare pot fi clasificate:

- %upa forma:

o monomorfe & o sin'ura morfolo'ie

o polimorfe & mai mult de ( morfolo'ii

- %upa tendinta la sistemati#are adica tendinta de a apare dupa o re'ula" :o nesistemati#ate & apar aleator

o sistemati#ate: bi'eminism cate ) E!V la fiecare a doua bataie cardiaca" *

tri'eminism cate ) ExV la fiecare a +-a bataie cardiaca" * uadri'eminism, etc

- %upa pre#enta sau absenta fenomenului repetitiv:

o i#olate & ) sin'ura E!V

o cuplate & duplete ( E!V in serie", triplete + E!V in serie"

- %upa momentul aparitie: maoritatea apar intre T si . urmator$Exista ( variante extreme

o precoce & contemporan cu unda T fen$ R*T" / risc maor de precipitare

TV polimorfa ve#i mai os"

o tardive & dupa unda ., uneori in acelasi timp cu urmatorul complex 0R!,

formand asa-#isele complexe de fu#iune


2/13

- %upa frecventa: cls$ 1, I 2)*h", II )-3*h", III 3-(3*h", IV +1*h"

1.!. Etiolo"ie

- E!V apar foarte frecvent la indivi#i normali si nu contituie o patolo'ie

semnificativa la acestia$ Frecventa creste cu varsta

- Apar insa si pe cord patolo'ic: ischemie, infectii mai ales miocardita,

pericardita", febra, diselectrolitemii hipo5, hiper6a", dupa administrarea de

medicamente, in excesul alcool

1.#. Manifestari clinice

- !imptome / ExV pot fi asimptiomatice si nu trebuiesc tratate" sau simptomatice

determinand palpitatii"$

- Examen obiectiv * semne

semne: batai precoce7 dedublare paradoxala*lar'a #' II7 accentuare a suflurilor eectionale

preexistente postextrasistolic crestere a debitului cardiac"$

1.$. E%&

- ritm nere'ulat dat E!V

- unda . nu este in relatie cu ExV cu exceptia situatiei in care E!V se conduce

retro'rad prin nodul atrioventricular la atriu, astfel incat se observa o unda . de polaritate

inversa celei normale,ne'ativa in derivatiile inferioare " care urmea#a complexului 0R!

al E!V si deformea#a se'mentul st"

- E!V are 0R! precoce, lar' 1$)( sec", deformat, aspect 8R%*8R! atipice

- 9odificari secundare de fa#a terminala: se'mentul !T si unda T sunt deviate in

sens opus complexului 0R! al E!V adica in derivatiile in care ExV are 0R! po#itiv,

se'mentul !T va fi subdenivelat iar unda T va fi ne'ativa7 si invers"

- cuplaul E!V este de re'ula fix pentru E!V de aceeasi morfolo'ie cu exceptia

parasistoliei" $

- pau#a postextrasistolica este compensatorie, completa maoritatea ca#urilor"$

adica intervalul de timp dintre E!V si urmatorul complex 0R! normal, adunat cu


3/13

intervalul de timp dintre precedentul 0R! normal si E!V sunt identice cu dublul

intervalelor de timp dintre ( complexe 0R! normale consecutive$

%ia'nostic diferential: extrasistole A cu conducere aberanta: 0R! au aspect de bloc de

ramura tipic

1.'. Consecinte ESV

( in 'eneral E!V nu au nici o consecinta ne'ativa

Rareori pot avea consecinte ne'ative hemodinamice daca sunt frecvente mai ales pe cord

patolo'ic pot sa scada debitul cardiac"

- semnificatia ne'ativa este ca in unele patolo'ii pot indica risc de tulburari

mali'ne de ritm : de exemplu post I9

.ro'nosticul si semnificatia diferite in functie de boala cardiaca de fond si unele caracteristici

ale extrasistolelor salve, polimorfism, durata 0R!"

1.). Trata*ent

- E!V pe cord normal :

- identificare si indepartare a'ent cau#al medicamente, cafea, alcool,

nicotina, diselectrolitemii, infectii"

- asimptomatici: fara tratament medicamentos

- simptomatici:

- prima ale'ere: 8etablocante do#e mici, anxolitice,

- a doua ale'ere daca nu raspunde": 88l do#e u#uale$ 6alciu

blocante verapamil, diltia#em" in conditii speciale: E!V infundibulare

ve#i TV pe cord normal"

- linie III: amiodarona *Ic

- E!V pe cord patolo'ic: cel mai important: tratamentul bolii de fond trat E!V nu

ameliorea#a pro'nosticul" $ 6and sunt simptomatice se tratea#a cu respectarea

contarindicatiilor in situatia patolo'ica data$

- %e ex postinfarct * boala coronariana ischemica: 8blocante, ilina, 6; III$

!unt contraindicate Ic si sotalol daca FEV! e sca#uta"


4/13

. Ta+icar,ia ventriculara

-

.1. Definitia clasica

Tahicardia ventriculara TV" + complexe 0R! consecutive cu ori'ine ventriculara, frecventa

)11*min$

.. Clasificare

TV pot fi clasificate:

- %upa durata :

o nesustinuta durea#a 2 +1 s"

o sustinuta & durea#a +1 s !A< pre#inta de'radare hemodinamica

- %upa morfolo'ie

o 9onomorfa

o .olimorfa

Forma speciala: torsada varfurilor

- %upa pre#enta*absenta cardiopatiei:

o .e cord normal

o .e cord patolo'ic

.!. TV *ono*orfa

.!.1. Definitie

Aritmie re'ulata cu ori'ine exclusiv ventriculara, cu morfolo'ie 0R! unica, uniforma, diferita decea secundara activarii normale sinusale$

.!.. Etiolo"ie

)$ Idiopatica )1= TV" - pe cord normal

($ .e cord patolo'ic


5/13

)$ 8oala coronariana ischemica cau#a maora a celor pe cord patolo'ic":

dupa infarct miocardic sau nu

($ Alte boli cardiace:

)$ 6ardiomiopatii toate trei formele: hipertrofica, dilatativa,

restrictiva"

($ 9iocardite acute

+$ 8oli con'enitale cardiace, mai ales postop

4$ Valvulopatii

>$ Tumori cardiace

?$ %ispla#ia aritmo'ena V% o forma speciala de cardiomiopatie, cu

transmitere ereditara"

+$ %iselectrolitemii hipo5, hiper 6a, hipo9'"

4$ Ef$ secundare terapie: catecolamine, di'itala, xantine, 'libenclamid

.!.!. -iio/atolo"ic

- TV@! / in 'eneral nu pre#inta deteriorare hemodinamica, dar implica risc

crescut de 9! in situatii speciale de exemplu in boala coronariana ischemica,

cardiomiopatii"

- TV! / poate da deteriorare hemodinamica mai ales cand apare pe fond de boala

cardiaca structurala semne de debit cardiachipoTA, soc, sincopa", sau moarte

subita

.!.#. Clinic

simptome

o TV bine tolerata asimptomatici sau doar palpitatii

o TV cu %e'radare hemodinamica:

prelipotimie-lipotimie-sincopa

dispnee

an'ina

se*ne


6/13

- #'$ I dedublat* #'$ tun datorita disociatiei A-V in care sistola atriala data de

undele . fara relatie cu 0R!-ul" apare imediat dupa sistola ventriculara data de 0R!"

iar valva mitrala se inchide brutal din po#itie anormal de" deschisa

- ritm cardiac re'ulat

- hipotensiune arteriala colaps

- masaul de sinus carotidian nu are efect asupra TV spre deosebire de tahicardile

supraventriculare"

.!.$. TV /e cor, nor*al

A0. TV cu ori"ine in tractul ,e eectie al VDMecanis*2postpotentiale tardive prin oscilatii ale potentialului de membrana dependent de

acumularea intracelulara de 6a

Caracteristici clinice2

- predom$ femei, tineri

- simptome usoare le'ate de efort*stress

- ( forme de pre#entare clinica:

repetitiva monomorfa*TV in salve- E5: 8R! cu ax vertical po#itiv in derivatiile inferioare"

30. TV i,io/atica ,e VS

Mecanis*2reintrare cu circuit situat in terit fasciculul postero-inferior mai rar fasc antero-

superior"

Caractere clinice2

- predom$ barbati, tineri

- simptome usoare, in repaus

- forme de pre#entare clinica:

TV paroxistica*sustinuta, uneori forma incesanta

- E5 : 8R% cu ax stan' mai rar drept" 0R! relativ in'ust


7/13

.!.'. Dia"nosticul E%& al TV2

- ritm re'ulat* usor nere'ulat

- frecventa cardiaca )11*min

- unda .: disociatie A-V fara le'atura cu 0R!" sau condusa retro'rad$ . disociata

se recunoaste destul de 'reu datorita ritmului rapid, poate fi vi#ibila ca modificari

aleatorii ale morfolo'iei !T-T

- 0R! lar' 1$)( sec", morfolo'ie modificata, dar constanta capturi ventriculare

complexe in'uste pe fond TV" * batai de fu#iune

- 0R! are aspecte morfolo'ice care nu pot apare in blocurile de ramura activarea

ventriculara ectopica este departe de locurile in care s-ar face primoactivarea in 8R"

.!.). Trata*ent

Tratamentul accesului

TV instabila hemodinamic E.A, an'ina, TA231 mmB'":

!oc Electric Extern sincron, )11-+?1 C

TV stabila hemodinamic:

/ .rocainamida, amiodarona, sotalol i$v sunt cele mai eficace7 alternativa

xilina, se poate asocia daca nu rasp la monoterapie

/ !EE in ca# de esec

/ In TV idiopatica:

D TV infundibulara dr: Adeno#ina, Verapamil

D TV fasciculara st': Verapamil

/ Tratamentul afectiunii de fond si a cond favori#ante

Tratamentul cronic:


8/13

Tratamentul bolii de ba#a 9ai ales al cardiopatiei ischemice"$ 8etablocante

aproape in toate situatiile daca nu exista contraindicatii, mai ales daca TV este

adrener'ic-dependenta de exemplu apare diurn*in conditii de efort etc"

Tratamentul specific antiaritmic

- amiodaronade electie"

- sotalol daca au functie ventriculara stan'a buna7 contraindicata in

pre#enta disfunctiei sistolice ventriculare stan'i"

Defi4rilator i*/lanta4il2

Indicatii :

- tulburari mali'ne de ritm ventricular care nu au cau#a reversibila

- TV! in pre#enta cardiopatie or'anica

- post I9 dc$ FE 2+1= sau 2 +>= @BA II sau III=

- 69% cu FE 2+>=

- TV@! FE 2 41= si TV declansabila la efi

- !incopa de cau#a neclara cu TV declansabila la studiul electrofi#iolo'ic

inva#iv

A4latie radiofrecventa"

Indicatii:

/ TV recurente sub tratam medicam* I6%

/ TV idiopatica simptomatica

/ TV prin reintrare pe ramuri forma mali'na de TV monomorfa, care apare

in b$ cardiace severe"

.. TV /oli*orfa

..1. Definitie

Tahicardie ventriculara cu modificare morfolo'ie 0R! permanenta in orice derivatie$

forma speciala: Torsada varfurilor : o TV polimorfa, cu aspect tipic E5 si asociata cel

mai frecvent cu 0T prelun'it$


9/13

... Clasificare

6lasificarea esentiala privind TV polimorfe se refera la durata intervalului 0T: 0T lun' * fara 0T

lun'

Intervalul 0T se corectea#a la frecventa cardiaca interval 0T corectat, 0Tc"$


10/13

)$ 9edicamente antiaritmice Ia, III, adeno#ina, antidepresive triciclice,

fenotia#ine, haloperidol, antihistaminice nesedative, cisaprid, papaverina,

eritromicina, antifun'ice"

($ %iselectrolitemii hipo5, hipo9'"

+$ 8radiaritmii 8AV, boala nod sinusal"

4$ 8oli cerebrovasculare hemora'ie subarahnoidiana, AV6"

>$ Bipotiroidism

6linic:

-frecvent TV polimorfe cu de'radare hemodinamica intrucat TV este frapida

-rar stabili TV nesustinute in salve scurte"

8"$ Torsada varfurilor

Forma particulara de TV polimorfa, care apare pe fond bradicardic, precedata frecvent de

bi'eminism si de modif morfolo'ice unda T, 0T prelun'it frecvent 1$> sec"

Aspectul E6: salve de cate ?-)1 0R! lar'i, cu*fara interval liber, cu varful orientat alternativ

sus-os fata de linia i#oelectrica7 frecventa (11-(>1*min

6"$ Tratamentul TV polimorfe se face : in functie de pre#enta*absenta 0T lun'$

Tratamentul in acut

forme fara 0T lun'

/ in ur'enta pt TV!:

!EE H tratamentul a'resiv al bolii de fond ischemie"$

Tratament medicamentos: amiodarona, 88l

for*e cu 5T lun"

- intrerupere medicatie cu potential de alun'ire 0T

- sulfat 9' IV (-+' i$v, se poate repeta la )1-)>min, apoi piV cu (-)1*m'*min*

- antiaritmice cls Ib7

- In ca# de esec:

o cresterea frecventei cardiace prin pacin' sau administrare isoprenalina

mai putin eficace"

o !EE


11/13

Terapia pe termen lung

!d$ 0T con'enital

o 8etablocante

o simpatectomie ''l cervicotoracici de exceptie"

o %efibrilator implantabil la cei cu risc foarte inalt

!d$ 0T dob:

o trat cau#a

o %efibrilator implantabil cand cau#a nu poate fi controlata

!. -i4rilatia ventriculara

!.1. Definitie

Activare cardiaca rapida, nesistemati#ata, haotica, asincrona, ineficienta hemodinamic$

!.. Clasificare

/ FV pe cord normal

/ FV pe cord normal patolo'ic

!.!. Etiolo"ie

FV pe cord normal$ Exista si sindroame caracteristice, cu risc crescut de FV:

o 8ru'ada,

o 0T scurt,

o Tahicardia catecoler'ica familiala

o Aspectul electrocardio'rafic de repolari#are precoce - determina risc mai

mare de moarte subita prin FV decat electrocardio'rama strict normala

I9A, sechele I9 cel mai frecvent"

Alte conditii: hipertrofie ventriculara stan'a, antiaritmice, hipoxie, Fibrilatia

atriala in s ., dupa cardioversie, dupa traumatism cardiac


12/13

!.#. Clinic

- frecvent debut brutal cu lipotimie-sincopa

- TA si puls nedecelabil

- #' cardiace absente

- te' reci, cianotice

!.$. E%&

FV: ondulatii nere'ulate, fara a se observa complexe 0R!7 cu unde mari * mici

!.'. Trata*ent

- manevre de resuscitare cardiopulmonara

- !EE asincron, +11-+?1 C

- pe termen lun' la supravietuitori": tratam bolii de fond H defibrilator automat

implantabil

#. Rit*ul i,ioventricular accelerat 9RIVA0

#.1. Definitie

RIVA repre#inta + complexe 0R! cu ori'ine ventriculara, cu frecventa >1-)11*min, frecvent

cu interval lun' de cuplare in reperfu#ie"

#.. Etiolo"ie

1. Re/erfuie 9in infarct2 fie tro*4olia eficienta: fie ;CI0

. @ecro#a miocardica

!. Toxicitate di'italica

#. Abu# cocaina

#.!. Clinic2


13/13

de obicei bine tolerate hemodinamic, autolimitat

#.#. E%&2

- ritm re'ulat * nere'ulat

o frecventa decat ritm idioventricular, dar 2 decat TV

o disociatie A-V, cu fu#iuni frecvente", capturi

o 0R! lar'i, deformate

- instalare 'radata, cu interval lun' de cuplare

- terminare 'radata

#.$. Trata*ent2

RIVA de reperfu#ie: fara tratament

rar: Instabilitate hemodinamica$ In acest ca# este necesara tahicardi#area ritmului prin

pacin' atrial sau administrare de atropina

RIVA nele'at de reperfu#ie*di'itala instabil hemodnamic : trat ca TV

Toxicitate di'italica: intrerupere tratam, eventual di'ibind anticorpi antidi'itala"$

20 - aritmii 3 - dr. calin siliste

Documents