Naterea distocic

Drago Nemescu

2014

Naterea distocic

Definiie: (gr. natere dificil) progres anormal al naterii

Inciden: 10-15% la termen, PC

Natere prin cezarian

tratamentul obstetrical al distociei este ineficient

apare suferina fetal

Distocia = cea mai frecvent cauz de cezarian primar n travaliu

Barber EL et all. Obstet Gynecol 2011

Trasee FCF neasiguratori

i 23%

Preeclampsia 3%

Alte indicaii obstetricale

4%

Oprirea travaliului

34%

Macrosomie 4%

Prezentaii anormale

17%

Materno-fetale

5%

Sarcini multiple

7%

Cerere 3%

Naterea normal Perioada nti dilataia colului

Faza de laten Scurtare, tergere, dilatare col pn la 4-5 cm

Faz activ Dilataie rapid col uterin funcie de paritate natere n 4-6 ore

Coborrea prezentaiei - perioada a doua ncepe de obicei n cursul fazei active a naterii, la 7-8

cm la primipare se accelereaz dup 8 cm continu dup dilataia complet a colului

n perioada a doua - naterea ateptat dup 1-2 ore de travaliu.

Travaliul normal

studiul statistic a mii de nateri / percentilele 5 sau 95

Primipare Multipare

Faza travaliului Media Limita Media Limita

Faza de laten 6.5 h 20.5 h 5.3 h 13.5 h

Faza activ 5 h 11.5 h 2.2 h 5.2 h

Dilataie medie 1.2 cm/h 1.5 cm/h

Dilataie maxim 3 cm/h 1.2 cm/s 6 cm/h 1.5 cm/h

Perioada a doua 1 h 2.5 h 0.5 h 1 h

Travaliul normal - date actuale

panta maxim n cursul fazei active poate fi n prezent mai puin abrupt

6 cm pare s fie un prag mai bun pentru debutul fazei active a naterii

perioada a doua mai lung comparativ cu datele de acum 50 de ani analgezie peridural?

Partograma reprezentarea grafic, funcie de timp, a

dilataiei colului i a coborrii prezentaiei

faciliteaz recunoaterea anomaliilor travaliului

debutul fazei active

curba Friedman

Partograma Element cheie n identificarea i managementul

distociei Permite un diagnostic eficient al anomaliilor de travaliu

i instituirea prompt a terapiei medicamentoase Se mbuntesc rezultatele materne i fetale Scade rata cezarienelor

Utilizare de rutin n multe servicii Diferite diagrame, dar niciuna nu este mai bun dect

cealalt Friedman Cu dou linii a lui Philpott: de alarm i aciune Cu o singur linie a lui ODriscol

Principiu: dac curba dilataiei este anormal, ea va intersecta linia de referin.

Partograma Phillipot

linii de alarm i de aciune, situate la un interval de 4 ore

intersectarea liniei de alert - naterea progreseaz lent

depirea liniei de aciune impune luarea unei msuri specifice

Partograma ODriscoll

o singura linie de aciune

primipare

Travaliul anormal

Situaii n care parametrii naterii se afl n afara curbei normale, acceptate a naterii

Nu exist un consens asupra definiiei anormalitii, a conduitei i criteriilor clinice ce necesit intervenie

Dou clase de anomalii

Asociate cu prelungirea travaliului (protracted disorders) - progresul naterii este lent

Asociate cu oprirea travaliului (arrest disorders) - naterea nu evolueaz.

Tipuri de anomalii ale naterii Anomalie travaliu Primipare Multipare

Prelungirea fazei de

laten

>20 ore >14 ore

Prelungirea dilataiei * 2 ore)

* Activitate uterin normal (>200 uniti Montevideo calculate la 10 minute timp de 2 ore)

Prelungirea fazei de laten

Prelungirea fazei active

Prelungirea fazei active

Prelungirea coborrii

Oprirea dilataiei

Oprirea coborrii

Disproporia ft-bazin Descrie anomalii ale naterii determinate de o disparitate

ntre dimensiunile bazinului matern i ale capului fetal, frecvent cu imposibilitatea naterii vaginale

Distocia este rar diagnosticat cu certitudine Relativ - prezentaii sau poziii anormale a capului fetal

la strmtoarea superioar este prezentat un diametru cefalic mai mare

extensia capului fetal dar cel mai frecvent prin poziie occipito-posterioar

Absolut cap fetal normal poziionat la intrarea n pelvis dimensiuni prea mari comparativ cu cele ale strmtorii

superioare

Termen utilizat cnd principala indicaie pentru cezarian erau anomaliile pelvine majore determinate de rahitism. Astzi disproporiile absolute sunt rare.

Travaliul disfuncional

caracterizat prin oprirea progresului naterii, spontane sau induse

termen relativ imprecis

utilizat frecvent pentru a descrie un travaliu ineficient

include absena dilataiei progresive a colului

absena coborrii capului fetal

sau ambele situaii.

Distocia factori de risc Materni

>35 ani,

Etiopatogenie

Factorii ce influeneaz evoluia primei perioade a naterii contraciile uterine

rezistena colului, a prilor moi

presiunea exercitat de prezentaie

Perioada a 2-a a naterii interaciunea mecanic dintre dimensiunile,

poziia capului fetal i capacitatea pelvisului devine clar pe msur ce are loc coborrea.

disproporiile ft-bazin devin vizibile la nceputul perioadei a 2-a a naterii.

Etiologie

de aceasta depinde tratamentul

4 anomalii distincte ce pot apare singure sau n combinaie:

1. Anomalii ale forei.

2. Anomalii de prezentaie, poziie sau de dezvoltare a ftului

3. Anomaliile pelvisului matern

4. Anomaliile esuturilor moi ale pelvisului ce constituie un obstacol pentru coborrea capului fetal

Clinica Aspecte clinice frecvente ntlnite la pacientele cu

travaliu distocic Dilataie sau coborre fetal inadecvat:

Prelungirea naterii progresie lent Oprirea naterii absena progresului naterii Eforturi expulzive inadecvate

Disproporie ft-bazin Dimensiuni fetale excesive Capacitate pelvin inadecvat Prezentaii anormale Ruptura membranelor amniotice nainte de

declanarea naterii

Complicaii Infecie intra-uterin (corioamniotit), n special

n condiiile unor membrane rupte infecii fetale, bacteriemie

pneumonie neonatal (aspirarea LA infectat).

Risc de natere instrumental sau prin cezarian.

Risc traumatisme esuturi materne sau traumatisme fetale.

Suferin fetal i risc de leziuni hipoxice fetale.

Anxietate matern

Afectare psihologic pe termen lung (fric de natere).

Prognostic (n PC)

Incidena,

%

Natere

vaginal,

%

Natere

instrumental,

%

Operaie

cezarian,

%

Travaliu normal 65-70 80 18 2

Prelungirea fazei

de laten

2-5 75 10 15

Prelungirea fazei

active

20-30 55 30 15

Oprirea

secundar a

travaliului

5-10 40 35 25

Anomalii ale forei distocia dinamic

Perturbri ale forelor ce intervin n progresul naterii

Perioada 1

Intensitate insuficient a contraciilor uterine

Ne-coordonare a contraciilor uterine

Nu determin tergerea i dilataia colului

Perioada a 2-a

+ eforturi expulzive materne inadecvate

Dinamica uterin normal

Clinic - asociat cu un progres normal al naterii

Msurtori - foarte variabil de la o parturient la alta

Nu exist o delimitare clar a normalului

Variabilitate - expresia variaiei individuale a raportului cap-pelvis i a rezistenei prilor moi (n particular a colului)

Triplu gradient al activitii contractile

Fora uterin este mai intens i acioneaz mai ndelungat la nivelul fundului uterin dominan fundic

diminu spre colul uterin

Dinamica uterin este controlat de centrii situai la nivelul coarnelor uterine. Undele de excitaie generate la acest nivel se propag spre fundul uterin i inferior spre col.

Presiunea maxim este atins simultan n toate zonele uterului

Unda contractil normal din travaliu

Dinamica uterin normal - caracteristici

Valoarea minim necesar pentru dilataia colului - 25 mm Hg. pragul de la care contraciile uterine sunt percepute ca

dureroase, prin distensia segmentului inferior i a colului

Perioada I intensitatea contraciilor uterine 50-60 mm Hg frecvena de la 3, la 5 contracii la 10 minute - activitate uterin

adecvat

Perioada a 2-a contraciile au 80-100 mm Hg, cu o frecven de 5-6 la 10 minute completate de eforturile expulzive materne

Durata contraciilor uterine 60 la 80 secunde relativ constant de la debutul pn la sfritul per. a 2-a limitat de spaiul intervilozitar

Anomaliile dinamicii uterine

Dinamica uterin insuficient disfuncia uterin

Asociat cu o dilataie cervical absent sau cu progresie lent

Hipokinezie / hipotonie

Diskinezia

Dinamica uterin excesiv hiperkinezia

Contracii uterine intens dureroase, adesea asociate cu suferin fetal

Anomaliile dinamicii uterine

Diagnosticul are la baz urmrirea atent a: parametrilor contraciei uterine, caracterului durerii, strii ftului i progresului naterii

nregistrarea dinamicii uterine

Palpare abdominal

Tocografie extern

Tocografie intern

Tocografia extern

transductor de presiune, fixat extern, la nivelul abdomenului

se nregistreaz variaia presiunii la suprafaa peretelui abdominal ce este bine corelat cu variaia presiunii intra-uterine.

sunt evideniate durata i frecvena contraciilor dar nu poate fi apreciat calitativ intensitatea acestora.

limitat de obezitatea matern i supradistensia uterin.

Tocografia intern

determin suplimentar, n mod direct, presiunea intra-uterin bazal i cea generat de contraciile uterine.

un cateter plasat n cavitatea uterin i ataat la un transductor de presiune

limitat de invazivitatea metodei, echipament i de necesitatea ruperii membranelor

Hipokinezie / hipotonie 30% din anomaliile de dilataie a colului Cea mai frecvent Mari multipare, polihidramnios, sarcini multiple

Distensie uterin

Tonus bazal normal + frecvena / intensitatea contraciilor este redus nu sunt deosebit de dureroase i nu pot dilata colul.

Hipokinezia de frecven contracii uterine regulate, durat relativ normal dar cu

frecven insuficient

Hipokinezie de intensitate aspect normal la examenul clinic sau tocografia extern tocografie intern - intensitate sub 25 mmHg

Diskinezia Alterarea gradientului contractil uterin i

creterea secundar a tonusului bazal.

Fr cauz specific, mai frecvent la primipare

Etiopatogenie Distribuia anormal a fibrelor musculare netede -

uterele cu anomalii congenitale (didelf, bicorn)

Alterarea triplului gradientului contractil uterin, a dominanei fundice uterine

maturare incomplet a uterului, jonciunile gap nefiind distribuite uniform n ntreg miometrul

centrii ectopici

Centrii ectopici

contracii focale, neregulate i suprapuse

inversarea profilului activitii uterine

valoarea maxim a forei n zona inferioar i cea mai redus la nivelul fundului uterin

eficien uterin redus

Diskinezia

Unele contracii sunt relativ lungi i puternice n timp ce altele sunt scurte i uoare

Tonusul bazal este crescut, pragul durerii se atinge mai uor n cursul contraciilor

Dinamica uterin insuficient - tratament

Progresul naterii satisfctor - tratamentul nu este necesar.

Majoritatea situaiilor vor rspunde bine la oxitocin administrat progresiv

corecteaz mecanismul patogenic i restabilete contraciile uterine globale, sincrone

Se evit deshidratarea mamei sau cetoza deoarece acestea exacerbeaz problema uterin

Terapia cu oxitocin poate fi ineficient n cazul corioamniotitei (febr, tahicardie fetal, leucocitoz, sensibilitate uterin, scurgeri vaginale anormale).

Dinamica uterin excesiv (hiperkinezia)

Hiperkinezie de frecven - contracii excesiv de frecvente (la 90 de secunde) sau,

Hiperkinezie de intensitate - intensitatea contraciilor uterine peste 70 mm Hg

Contraciile se pot prelungi anormal hipertonie uterin (tonus bazal >15 mm Hg) risc de hipoxie fetal prin interferena cu aportul sanguin

placentar.

Hiperkinezia primitiv - foarte rar, probabil 1 la 3000 de sarcini

Hiperkinezia secundara cea mai frecvent administrarea prost controlat a oxitocinei administrare de prostaglandine hematom retroplacentar / DPPNI sau disproporie ft-bazin

Hiperkinezia - patogenie P intra-uterin >30 mm Hg - circulaia n spaiul

intervilozitar P intra-uterin > 80 mm Hg - ntrerupe circulaia

la nivelul arterelor spiralate. Contraciile prea apropiate, intense sau un tonus

bazal ridicat previn relaxarea uterin reduc capacitatea recuperrii fetale ntre contracii -

circulaia este restabilit

aportul de oxigen sau de glucoz fetal Persistena hiperkineziei - suferin fetal acut ,

alterarea ritmului cardiac fetal.

Hiperkinezia - clinic

accelerarea progresului naterii

crete riscul de ruptur uterin la multipare (dac exist o cicatrice uterin)

conduita

depinde n principal de starea fetal

oprirea administrrii de oxitocin

administrare tocolitice la mam, in bolus, intravenos

suferina fetal impune terminarea naterii: instrumental sau prin cezarian, n funcie de dilataia colului.

Natere precipitat. Hiperkinezie de frecven, post oxitocin, 5 contracii la 10 minute. Se remarc acceleraiile FCF.

Anomalii de prezentaie, poziie sau de dezvoltare a ftului

Greutate estimat fetal >4000g / 4500g

riscul de disproporie ft-bazin sau distocia umerilor

estimarea ecografic este adesea imprecis, cu o eroare de aproximativ 500g la termen

Asociere cu ali parametri clinici atunci cnd se decide conduita

Atitudinea, prezentaia i orientarea fetal

Asinclitism sau deflectare a capului fetal la nivelul strmtorii superioare este prezentat un diametru

cefalic mai mare

Prezentaia frontal (1 la 3000 de nateri) Evolueaz spre o prezentaie occipital sau facial Persistent - distocie - natere prin cezarian

Prezentaia facial (1 la 1000 nateri) - natere prin cezarian.

Rotaia posterioar a capului, n poziie occipito-posterioar Cea mai frecvent situaie Persistent - perioadei active i per. a 2-a

Durata per. a 2-a corelat cu gradul de rotaie fa de poziia occipito-anterioar

Risc pentru oprirea secundar a travaliului i necesitatea unor manevre instrumentale

Prezentaie

occipital

Prezentaie

bregmatic

Prezentaie

frontal

Prezentaie

facial

Atitudinea, prezentaia i orientarea fetal

Prolapsul unui membru fetal de-a lungul prezentaiei Prezentaie compus, 1 la 700 nateri De obicei membrul se retract (spontan sau prin

mobilizare digital) - natere vaginal. Retracia membrului fetal nu se realizeaz, sau se

asociaz procidena de cordon (n 15-20% din cazuri) - natere prin cezarian.

Anomaliile fetale: hidrocefalia + diferite tumori fetale Examinarea ecografic prenatal identificare, reduce

frecvena unor situaii neprevzute n travaliu.

Anomaliile pelvisului matern

pelvisul matern nu are dimensiunile i forma adecvate pentru a permite trecerea capului fetal

reducerea dimensiunilor uneia dintre strmtorile canalului dur

strmtorii superioare sau mijlocii

ngustarea izolat a strmtorii inferioare este extrem de neobinuit i este frecvent asociat anomaliile strmtorii mijlocii

Epidemiologie

anomaliile majore ale canalului dur considerabil n rile dezvoltate

mbuntirea condiiilor de via

accesul la o alimentaie echilibrat

programe de igien i asisten primar a copilului

cazurilor cu rahitism, osteomalacie, poliomielit i tuberculoz

n prezent, bazinele viciate sunt asociate cu: diferite afeciuni osoase

Traumatisme

probleme de nutriie severe

Clasificare Dimensiunile diametrului util (promonto-

retropubian):

Bazin strmtat limit (9-10.5 cm)

Strmtat gradul I (7-9 cm)

Strmtat gradul II (

Clasificare

Canalul dur poate fi modificat simetric sau asimetric

Clasificarea obstetrical a pelvisului matern Caldwell-Moloy / Baird

forma i dimensiunile strmtorii superioare

factorul major, determinant al succesului naterii

Clasificarea Caldwell-Moloy

A

P

Gynecoid

P

A

Platypelloid

P

A

Anthropoid

A

P

Android

Bazin cu form i dezvoltare osoas normal

Pelvis ginecoid

Forma rotund a strmtorii superioare

70-80%

teoria seleciei naturale, idealul obstetrical

* Nanismul este asociat cu un bazin n general strmtat, dar cu form normal

Pelvis antropoid

Forma oval, alungit antero-posterior

relativ comun - 15%

poate fi asociat cu o prezentaie occipito-posterioar.

A

P

Gynecoid

P

A

Anthropoid

Bazin cu form i dezvoltare osoas anormal

Tulburri de nutriie sau factori de mediu nefavorabili

Anomalii minore: pelvis platypelloid, android

Anomalii majore: rahitismul i osteomalacia

Afeciuni ale coloanei vertebrale, pelvisului sau ale membrelor inferioare

Anomaliile congenitale ale scheletului pelvin

Anomalii minore Pelvis platypelloid (turtit)

Forma aplatizat, turtit antero-posterioar a strmtorii superioare

este cea mai frecvent , la 40% din femeile africane i >30% la caucaziene cu talia

Anomalii majore Rahitismul

deficit prelungit de vitamina D, ce apare precoce n cursul vieii

mineralizare redus a oaselor - moi i deformabile

la copilul rahitic greutatea trunchiului apas prin intermediul coloanei vertebrale asupra oaselor pelvisului.

mpingerea anterioar a promontoriului i pivotarea posterioar a sacrului

reducerea marcat a diametrului antero-posterior al strmtorii superioare.

Anomalii majore

Rahitismul

ligamentele sacro-sciatice tracioneaz spinele ischiatice intern astfel c oasele iliace i tuberozitile ischiatice se ndeprteaz

n cazuri extreme, presiunea exercitat de capetele femurale n cursul mersului determin ngustarea suplimentar a strmtorii mijlocii - bazin n form de trefl

Anomalii majore Osteomalacia

deficit de calciu la adult

deformri ale pelvisului similare cu rahitismul

rar, cu excepia prii de nord a Indiei i n China

Afeciuni ale coloanei vertebrale, pelvisului sau ale membrelor inferioare Afeciuni ale coloanei

Presiune anormal la nivelul pelvisului ce l modeleaz bazin n plnie sau asimetric.

Cifoza coloanei vertebrale dorsale sau lombare (post tuberculoz) cu debut n copilrie

Scolioz Lordoza lombar

Traumatisme Tumori osoase Luxaia congenital de old, poliomielit sau

colagenoze Inflamaii: artrite, osteoartrite, n special la nivelul

articulaiilor sacro-iliace

Cifoza coloanei vertebrale dorsale sau lombare presiunea coloanei vertebrale este aplicat predominant n

jumtatea posterioar a sacrului promontoriul este deplasat posterior iar vrful sacrului

pivoteaz anterior oasele iliace sunt mpinse n afar pereii laterali ai pelvisului converg, formnd un tunel bazin n

plnie.

Scolioz Pot apare nie de o parte i de alta a promontoriului strmtoarea superioar este asimetric i ngustat

Lordoza lombar basculeaz sacrul n interiorul excavaiei, promontoriul fiind

deplasat anterior reduce diametrul antero-posterior al strmtorii superioare i

crete diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare.

Traumatismele fracturi cu deplasare ale oaselor pelvisului pelvis asimetric Calus hipertrofic la nivelul zonei de fractur poate ngusta

suplimentar canalul dur.

Tumorile osoase Obstrucia cavitii pelvine

Luxaia congenital de old, poliomielit sau colagenoze ncrcare asimetric a bazinului deformarea trunchiul se sprijin predominant pe membrul sntos

Artrite, osteoartrite la nivelul articulaiilor sacro-iliace bazin asimetric

Anomalii congenitale ale pelvisului

Rare

Absena congenital a uneia sau a ambelor aripioare sacrate - sacrul fuzioneaz direct cu osul iliac

Modificare marcat a formei i dimensiunilor canalului dur bazin Nagele (absena unei aripioare sacrate)

bazin Roberts (absena ambelor aripioare sacrate )

Diagnostic

Disproporia ft-bazin este dificil de diagnosticat

2/3 din pacientele ce au nscut prin cezarian pentru acest diagnostic pot nate ulterior pe cale vaginal copii chiar mai mari.

Antepartum

Intrapartum

Progresul coborrii prezentaiei este cel mai bun test al normalitii bazinului i a proporionalitii acestuia cu dimensiunile fetale.

Antepartum

Nu este posibil predicia antenatal a disproporiei ft-bazin.

Evaluarea clinic sau radiologic a pelvisului matern (pelvimetrie) i a greutii fetale este o tiin inexact cu o valoare predictiv redus. diferene n acomodarea capului fetal i a

mecanismului de natere, de la un caz la altul.

Excepie - rarele situaii n care diametrele sunt att de mici, nct pelvisul matern este complet contractat sau ftul este excesiv de mare

Intrapartum la nivelul strmtorii superioare

absena angajrii i coborrii capului fetal cap fetal neangajat la nceputul travaliului

la primipar, crete probabilitatea de disproporie caracteristic normal, frecvent la multipare.

la nivelul strmtorii mijlocii mai frecvent, dimensiuni mai reduse i deflectarea sau

anomaliile de poziie ale capului fetal sunt mai probabile la acest nivel

femei cu nlime peste medie, care au avut o cretere rapid la pubertate

examenul clinic nu permite msurare cu precizie a dimensiunilor strmtorii mijlocii

spine ischiatice proeminente, convergena pereilor pelvisului sau ngustarea incizurii sacro-sciatice.

Intrapartum

la nivelul strmtorii mijlocii

indicat de oprirea coborrii capului fetal la o staie +1 sau +2

solicitarea colului se reduce - pierderea parial a forei necesare pentru dilataia sa

poate fi asociat cu o prelungire a dilataiei colului

Pronostic

Disproporia ft-bazin influeneaz prognosticul naterilor viitoare, dac este considerat naterea vaginal dup cezarian

Dup un diagnostic de disproporie, succesul unei nateri naterii vaginale este de numai 50%

Anomaliile esuturilor moi materne Cauz rar de distocie

Factor de rezisten n calea naterii

Recunoscute n timp util, preferabil antepartum

Cauze anomalii ale vaginului sau colului

obstacole previa

distensia vezicii urinare

obezitate morbid.

Diagnostic / Prognostic

Ideal antepartum

evaluarea antecedentelor personale

examen clinic i ecografic

n general nu au consecine importante asupra succesului naterii vaginale

n cazuri special pot impune o natere prin cezarian

Anomalii vulvo-vaginale Anomalii congenitale

septuri longitudinale sau transversale de vagin atrezie incomplet vaginal

Stenoze ale vaginului congenitale sau dobndite prin introducerea unor substane corozive,

traumatisme, procese inflamatorii locale risc pentru rupturi perineale de grad nalt epiziotomie profilactic.

Condilomatoza vulvo-perineal Dezvoltat exploziv n sarcin influeneaz mecanismul de natere n situaii extreme Ideal trebuie eradicat nainte de natere. Transmiterea materno-fetal a HPV n cursul naterii naturale este

controversat, iar unii autori recomand din acest motiv naterea prin cezarian.

Tumori vaginale, chisturi vaginale mari

Distociile cervicale primare (funcionale)

dinamic uterin insuficient DD cu o disproporie ft-bazin, prezentaie anormal sau

deflectat prelungirea fazei de laten sau a celei active Clinic

col cu o dilataie ce stagneaz la 5-7 cm Edem iniial la nivelul buzei anterioare iar ulterior pe toat

circumferina

Complicaii ruptura uterin, corioamniotit, traumatisme fetale, deces fetal.

Conduita Spasmolitice infiltraii ale colului cu lidocain (n cele 4 puncte cardinale) anestezie peridural, natere prin cezarian.

Distociile cervicale - secundare rare (6-7%) modificarea structurii esutului cervical - cicatrizri

severe electrocoagulare, cerclaj sau conizaie Clinic:

Aglutinarea colului. Clinic colul se terge dar nu se dilat, orificiul extern rmnnd nchis. Dilataia manual a colului poate rezolva excelent situaia.

Stenoza cicatricial - se poate considera naterea prin cezarian electiv.

Rigiditatea colului primipare n vrst sau alungirea hipertrofic a colului expectativ, spasmolitice, infiltraii locale cu lidocain, dac FCF

normal.

Obstacolele previa Recunoscute i tratate nainte de natere

Fibroamele uterine

rar un obstacol

ascensioneaz i se ramolesc n cursul sarcinii

Obstacolele previa

Tumorile ovariene

recunoscute i operate n trimestrul 2

Nu impun naterea prin cezarian dect dac prolabeaz n Douglas

Tratament travaliu anormal

gam larg de opiuni de la simpla observare la operaia cezarian

depinde de patru aspecte:

Caracteristicile, normalitatea activitii uterine

Prezena unei prezentaii sau poziii fetale anormale

Existena unei disproporii ft-bazin prin macrosomie sau pelvis ngustat

Ali factori clinici coexisteni (ex. corioamniotita sau anomalii ale FCF).

Tratament travaliu anormal

n practic, distocia se prezint n trei moduri diferite: Prognostic de natere iniial favorabil, dar n cursul

travaliului dilataia colului i/sau coborrea prezentaiei sunt anormale. Interpretarea partogramei este esenial pentru diagnostic.

Disproporie limit ft bazin diagnosticat n cursul consultaiei prenatale, dar naterea vaginal pare posibil i trebuie realizat o prob de natere.

Disproporie ft bazin evident cu pronostic rezervat de natere vaginal, situaie n care se indic naterea prin cezarian.

Proba de natere / proba de travaliu Metod dinamic de investigare a

disproporiei ft-bazin

Condiii

Prezentaie cranian flectat

Contraindicat dac se asociaz o alt indicaie relativ de cezarian

Evaluarea ct mai precis a capacitii / modificrilor bazinului osos i stabilirea prezentaiei i dimensiunilor ftului

Se desfoar n prezena obstetricianului

Proba de natere

Debut dilataie de 4 cm membrane rupte spontan sau artificial (la 4 cm

dilataie) ft n prezentaie cranian nu exist semne de suferin fetal dinamica uterin normal (dac nu este, se corecteaz

medicamentos)

Partograma deschis la debutul fazei active a travaliului: col ters,

dilatat 3 cm i contracii regulate.

Monitorizare evoluia mecanismului de natere

progresia dilataiei i a coborrii prezentaiei evaluate la o or interval

tipul prezentaiei, flexia i apariia bosei.

dinamica uterin frecvena i intensitatea contraciilor

clinic sau tocografic La obeze tocografie intra-uterin.

starea fetal monitorizarea FCF

aspectul LA, dac este necesar, pH-ul fetal.

Durata

Clasic - nu depete 4 ore

Practica curent pn la 2 ore

funcie de factorii de pronostic

Evoluie

Proba de natere pozitiv Dilataia colului progreseaz normal, prezentaia

se angajeaz normal i pacienta nate fr probleme n intervalul de timp normal

Proba de natere negativ apar anomalii de travaliu, care persist un interval de

timp bine stabilit, n condiiile unui tratament adecvat

prognostic de natere este favorabil i activitatea uterin este corect Prelungirea sau oprirea dilataiei colului timp de 2 ore

anomalii ale FCF, prognosticul mecanic este rezervat, (prezentaia OS, deflectat sau bosa) dup 1 ore

timpul limit i gradul dilataiei ce trebuie obinut n acest interval trebuie s fie bine precizate i consemnate

Dac obiectivele fixate nu sunt atinse, decizia de cezarian nu trebuie s fie amnat

Proba de natere negativ

Absena angajrii spontane a capului fetal ntr-un interval de 2 ore de la momentul dilataiei complete se corecteaz dinamica uterin i se exclud alte

anomalii de prezentaie sau de poziie

dup 3 ore de dilataie complet, foarte rar apare angajarea spontan.

la debutul sau n cursul probei apare suferina fetal (deceleraii tardive, reducerea variabilitii sau lichid amniotic meconial) conduita va fi individualizat funcie de pH-ul din

scalpul fetal, pronostic i evoluia naterii.