18254087 proceduri de nursingvol 2

PROCEDURI DE NURSING -2

Asociaia de Nursing

Autori:

Florica Udma

Maria Stanciu

Ecatcrina GulieMatilda RuxandaElena Fercal

Elena lancuElena Stnescu

*

Redactare: Ecaterina Gulie Elena Lal

ISBN vol 1+2: 978-973-644-702-2

ISBN vol. 2: 978-973-644-883-6

Ex Ponto - Constana - 2009

Toate drepturile revin Asociaiei de Nursing din Romnia

Soarele n-ateapt s fie rugat pentru a mpri lumina i cldura sa. F tot astfel.

Orice bine atrn de tine, f-l fr s atepi a i se cear.

Epictet

CUVNT NAINTE

Partea a II a, a lucrrii "Proceduri de Nursing" prezint cteva din activitile de ngrijire cu care nursa se confrunt mai frecvent la locul de munc, indiferent dac acesta este ntr-o unitate spitaliceasc sau n afar.

Participarea nursei la investigarea pacientului n vederea stabilirii diagnosticului i a urmririi evoluiei bolii, la pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie, precum i la efectuarea unor tratamente prin corectitudinea aciunilor ntreprinse, contribuie substanial la reducerea suferinei, scurtarea perioadei de boal i spitalizare, scutete pacientul de repetarea unor examinri al cror rezultat nu este concludent si nu n ultimul rnd la scderea costului.

Pentru cei aflai n programul de pregtire i care fac instruire clinic, n diferite secii din spital dorim ca lucrarea s constituie un ndreptar care cuprinde tehnici i norme de baz pentru Investigaii i tratament, astfel nct s le permit o mai bun nelegere i aprofundare a aspectelor speciale legate de studiul bolilor.

Florica Udma

CUPRINS

CAPITOLUL I1. Terapia intravenoas

1.1. Perfuzia

1.2. Administrarea medicamentelor ntr-o soluie perfuzabil

1.3. Administrarea medicamentelor n bolus ntr-o linie venoas existent (perfuzie)

1.4. Administrarea medicamentelor ntr-o linie venoas existent (canul/branul)

1.5. Schimbarea soluiilor perfuzabile

1.6. Schimbarea perfuzorului

1.7. Complicaiile terapiei intravenoase

1.8. Nutriia parenteral total (NPT) prin metoda perfuziei i.v

CAPITOLUL D

2. Transfuzia 2.1. Transfuzia 22. Supravegherea pacientului cu reacii adverse la transfuzie CAPITOLUL III

3. Aplicarea agenilor fizici

1.1. Aplicaii calde

1.2. Aplicaii reci CAPITOLUL IV 4. Pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie

4.1. Pregtirea preoperatorie

4.1.1. Pregtirea preoperatorie general din ziua care precede operaia 4.1.2. Pregtirea preoperatorie din ziua operaiei

4.1.3. Pregtirea preoperatorie special. 4.1.4. Pregtirea preoperatorie de urgen

4.2. ngrijirea intraoperatorie

4.3. Supravegherea i ngrijirea postoperatorie4.3.1. Supravegherea postoperatorie precoce 4.4. Complicaiile postoperatorii

4.4.1 Complicaii postoperatorii imediate

4.4.2. Complicaii postoperatorii precoce i tardive

4.5. Efectuarea pansamentului unei plgi drenate CAPITOLUL V

5. Particulariti de administrare a unor medicamente

5.1. Administrarea anticoagulanlelor

5.2. Administrarea antibioticelor

5.3. Administrarea cortizonului

5.4. Administrarea insulinei

ICAPITOLUL VI6. Investigaii Imagistice.

6.1. Examene radiologice. Aspecte generale

6.2. Rolul nursei n efectuarea examenelor radiologice

6.3. Examene cu izotopi radioactivi (radionuclizi). Aspecte generale

6.4. Rolul nursei n efectuarea examinrii cu izotopi radioactivi

6.5. Examene cu ultrasunete (echografice).Aspecte generale

6.6. Rolul nursei n efectuarea examenelor cu ultrasunete (echografice)

CAPITOLUL VII

7. Examene endoscopice

7.1. Examene endoscopice .Aspecte generale

7.2 Rolul nursei n efectuarea examenelor endoscopice. CAPITOLUL VIII

8.1. Puncii

8.2. Participarea nursei la efectuarea punciei peritoneale

8.3. Participarea nursei la efectuarea punciei pleurale - toracocenteza

8.4. Participarea nursei la efectuarea punciei rahidiene 7.2. Participarea nursei la efectuarea punciei biopsice

CAPITOLUL I - TERAPIA INTRAVENOAS

FIA Nr. 1.1.

PERFUZIA

OBIECTIVELE PROCEDURII Introducerea i.v. a unei soluii perfuzabile prescrise pentru hidratare, alimentare, meninerea legturii cu circulaia venoas.

PREGTIREA MATERIALELOR

Tav medical/crucior pentru tratamente

Seringi i ace sterile adecvate

Mnui sterile

Soluie perfuzabil (punga sau flacon) n termen de valabilitate, cu aspect nemodificat

Trusa de perfuzat (perfuzor cu filtru sau fr filtru) n termen de valabilitate, integr Branul/canul sau flutura

Soluie dezinfectant, comprese sterile

Garou, leucoplast sau band adeziv non alergic

Etichet

Muama, alez (o bucat de pnz)

Stativ telescopic

Recipiente de colectare a deeurilor

PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC:

Informai i explicai procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia, senzaiile care pot s apar, riscurile perfuziei i.v.)

Obinei consimmntul informat

Instruii pacientul privind: semnele i simptomele infiltraiei, inflamaiei i flebitei

informarea nursei dac se modific debitul, dac soluia nu se mai scurge, dac n tubul perfuzorului a aparut snge, dac are senzaie de frig

posibilitatea de micare/deplasare avnd perfuzie montat

acordai atenie persoanelor vrstnice i asigurai-v c au auzit i neles ce li s-a spus

b) FIZIC:

- Poziia pacientului - decubit dorsal - Asigurai intimitatea pacientului

- Alegei locul pentru puncia i.v.:

la aduli sunt preferate venele de la plic cotului (cefalica, bazilic i median cubital);

evitai vena dureroas la palpare; selectai venele bine dilatate;

la btrni, dac este posibil evitai:

venele dorsale ale minii braul dominant pentru puncie venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena vrstnicului

examinai calitatea i starea venelor. EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia medical privind cantitatea i tipul soluiei

Identificai pacientul

Splai minile/mbrcai mnui sterile

Aducei materialele lng patul pacientului

Pregtii soluia perfuzabil i trusa de perfuzat

Meninei asepsia cnd se deschide trusa de perfuzat steril i soluia perfuzabil

Suspendai punga sau flaconul cu soluia perfuzabil n stativ

Deschidei trusa de perfuzat

Fixai clema/prestubul la o distan de 2- 5 cm mai jos de picurtor

nchidei clema/prestubul perfuzorului, ndeprtai capacul acului i introducei-l n locul de intrare, n pungi sau flacon

Presai uor picurtorul (camera de scurgere a perfuzorului) i lsai s se umple pn la jumtate

nlturai capacul protector de la captul tubului i deschidei clema/prestubul

Lsai lichidul s curg pn ce se elimin bulele de aer, innd tubul perfuzorului curbat cu amboul n sus pentru a nu se pierde mult lichid

nchidei clema/prestubul i punei capacul protector

Selectai locul potrivit (venele distale sau proximale)

Punei muamaua i aleza sub braul pacientului

Aplicai garoul la 10-12 cm deasupra locului de inserie; capetele garoului trebuie direcionate spre partea proximal - Verificai prezena pulsului distal, radial Recomandai pacientului s strng pumnul

Efectuai puncia venoas:

Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare, ncercai procedeele:

a) rugai pacientul s nchid i s deschid pumnul

b) dai drumul la garou i rugai pacientul s-i coboare mna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul

c) nlturai garoul i punei o compres cald i umed pe ven timp de 10-15'

Dezinfectai tegumentul (tampon cu alcool timp de 60 secunde) folosind micri circulare de la centru n afar cu civa cm.

Poziionai mna nedominant la 4-5 cm sub locul de puncie i cu policele se ntinde pielea deasupra venei

ndeprtai capacul protector de pe amboul tubului de perfuzor i adaptai perfuzorul la ac sau

Ataai acul perfuzorului la tubul perfuzorului i puncionai vena innd acul cu bizoul n sus, n mna dreapt i introduceti-l la un unghi de 10-30, deasupra venei sau dintr-o parte a venei (poziia oblic) Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai acul n ven, 1-2 cm

Dezlegai garoul i cerei pacientului s desfac pumnul

Dac se instaleaz perfuzia cu branul/canul sau, flutura, atunci fixai cu degetul arttor de la mna stng exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei Extragei mandrenul de pe lumenul branulei i ataai captul branulei la tubul perfuzorului

Deschidei clema/prestubul i dai drumul soluiei s curg; examinai esutul din jurul zonei de intrare pentru semne de infiltraii Fixai rata de curgere a soluiei de 60 picturi/minut.

Aplicai pansament steril peste locul punciei

Fixai acul, branula/canula, fluturaul cu benzi de leucoplast, sau band non alergic

Aplicai eticheta pe punga sau flaconul de soluie, indicnd data, ora, medicaia adugat i doza NGRIJIREA PACIENTULUI

Aezai pacientul ntr-o poziie comod

Instruii pacientul - cum se poate mica n pat i deplasa n salon cu perfuzia

Observai starea pacientului la fiecare 1-2 ore: facies, tegumente, frison, temperatura local a tegumentelor deasupra pansamentului, schimbri n starea

mental (nelinite, confuzie), alterarea funciilor neuromusculare, edeme.

Inspectai locul de inserie, dac este posibil, peste 30 de minute dup nceperea perfuziei; notai culoarea tegumentului (roea sau paloare)

Msurai semnele vitale, greutatea corporal - greutatea zilnic confirm reinerea sau pierderea lichidelor; creterea sau scderea greutatii corpului cu 1kg corespunde la un litru de lichid reinut sau pierdut (Home i Swaringen.1997)

Colectai urina - msurai diureza REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC Colectai deeurile n containere speciale, conform PU ndeprtai mnuile

Splai-v minile NOTAREA PROCEDURII

Notai n planul de ngrijire :

Administrarea perfuziei

Ora cnd a nceput perfuzia, locul, tipul de soluie, cantitatea, debitul

Reacia pacientului EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

Rezultate ateptate/dorite: Evaluarea rspunsului pacientului Ia administrarea soluilor perfuzabile la fiecare or arat c

Semnele vitale sunt normale, greutatea normal

Balana hidro-electrolitic normal

Linia venoas accesibil

Infiltraia i inflamaia sunt absente

Absena edemelor periferice

Absena frisonului

Pacientul a neles scopul i riscurile terapiei i.v. Rezolute nedorite/ce facei ?

Accidente ale punciei venoase (vezi Proceduri de nursing , partea I ).

Deficitul de volum al fluidelor manifestat prin: descreterea cantitii de urin, mucoase uscate, hipotensiune, tahicardie.

Excesul de volum al fluidelor- hiperhidratarea care poate duce la edem pulmonar acut (respiraii scurte, edeme, raluri pulmonare)

Embolia gazoasa

Infiltraie - inflamaie, posibil edem, nici cald nici rece, durere

Flebita - durere, crete temperatura tegumentelor, eritem de-a lungul venei - anunai medicul

Coagularea sngelui pe ac sau branul - se previne prin introducerea pe lumen a soluiei de heparin

Venele nu sunt vizibile - ncercai urmtoarele procedee de la efectuarea punciei venoase

Lichidul nu se scurge, dei acul este n ven:

verificai poziia acului, mobilizai puin

verificai presiunea lichidului ATENIE

Friciunea viguroas i multiplele loviri uoare ale venelor, n special la persoanele n vrst pot cauza hematoame i sau constricii venoase

Venele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale membrelor inferioare (posibilitate de trombozare)

La btrni, dac este posibil evitai venele dorsale ale minii, braul dominant pentru puncia venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena vrstnicului Evitai venele dorsale fragile, la pacienii n vrst sau venele de la o extremitate cu circulaie compromis (n cazuri de mastectomie, dializ, gref sau paralizii)

Evitai zona care este dureroas la palpare

Aplicai principiile bunei comunicri, deoarece comunicarea clar la persoanele n vrst este foarte important cnd facei instruirea pacientului

Fii siguri c pacientul a auzit i a neles ce i s-a explicat.

Dac pacienii sunt copii cu care se poate colabora, permitei-le s selecteze locul pentru puncia i.v., deoarece poate crete cooperarea

FIA Nr. 1.2.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR NTR-O SOLUIE PERFUZABIL

OBIECTIVELE PROCEDURII

Introducerea ntr-un mod sigur a dozei prescrise dintr-un medicament. PREGTIREA MATERIALELOR

Tava medical sau cruciorul pentru tratamente

Soluii perfuzabile indicate de medic, etichet

Trusa de perfuzie

Medicamentul prescris

Solvent dac este necesar

Seringi/ace sterile adecvate

Tampoane

Soluie dezinfectant

Mnui sterile

Recipiente de colectare a deeurilor

Verificai indicaia medicului privind tipul de soluie perfuzabil

Verificai ambalajul soluiei, claritatea i termenul de expirare PREGTIREA PACIENTULUI

a) PSIHIC:

Informai i explicai procedura pacientului

Informai pacientul despre medicamentul prescris i.v., ntr-o soluie perfuzabil i potenialele efecte adverse

Obinei consimmntul informat b) FIZIC:

Aezai pacientul n decubit dorsal EFECTUAREA PROCEDURII: Identificai pacientul i prescripia medical

Verificai compatibilitatea ntre medicamentele prescrise

Transportai materialele lng pat

Splai manile/mnui sterile a) Introducerea medicamentului n soluia perfuzabil nainte de montarea perfuziei - Dac medicamentul de adugat este o pulbere, aspirai corect n sering cantitatea de diluent/solvent i injectai n flaconul cu medicament, dup dezinfecia dopului - Agitai flaconul ntre mini ca s se dizolve toate particulele - Aspirai soluia medicamentoas n sering

- Dezinfectai capcelul de la pung/flaconul de soluie perfuzabil - Desfacei capcelul de la pung/flacon

- nepai dopul de cauciuc al pungii/flaconului cu acul ataat la sering - Injectai medicamentul n pung/flacon

- Rotii, rsturnai uor punga/flaconul pentru a se amesteca medicamentul cu soluia perfuzabil

- Aplicai eticheta peste punga sau flaconul de soluie, indicnd data, ora administrrii, medicaia adugat i doza

- Examinai soluia pentru precipitate, decolorare, tulburare dup adugarea fiecrui medicament

- Montai perfuzia parcurgnd paii din fisa Nr. 1.1.

b) Introducerea medicamentului ntr-o pung/flacon de soluie perfuzabil care deja a fost suspendat n stativ si la care a fost montat perfuzorul:

- Verificai dac volumul pungii /flaconului de soluie este adecvat

- nchidei clema/prestubul pentru a preveni injectarea n bolus a medicamentului

Dezinfectai i nepai dopul de cauciuc al pungii/flaconului cu acul ataat la sering

Injectai medicamentul n pung/flacon

Ridicai punga/flaconul de soluie din stativ si nvrtii/agitai ncet soluia pentru a se amesteca cu medicamentul i suspendai apoi n stativ

Examinai soluia pentru precipitate, decolorare, tulburare dup adugarea fiecrui medicament

Deschidei clema/prestubul i reajustai debitul de curgere al soluiei

Ataai eticheta peste pung sau flaconul de soluie, indicnd data, ora administrrii, medicaia adugat i doza

NGRIJIREA PACIENTULUI

Evaluai semnele vitale

Observai starea pacientului, dac au aprut reacii adverse

Verificai periodic debitul soluiei

Evaluai rspunsul pacientului la administrarea medicamentului, la fiecare or, dac este posibil

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC

Colectai deeurile n recipiente speciale conform P.U.

ndeprtai mnuile

Splai minile NOTAREA PROCEDURIINotai n planul de ngrijire:

Administrarea medicamentului n soluia perfuzabil, ora, doza, tipul de soluie perfuzabil, durata perfuziei

Numele nursei care a administrat medicamentul

Eventualele reacii adverse, alergii

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

Rezultate ateptate/dorite: Administrarea medicamentului n soluia perfuzabil este corect, nu sunt incompatibiliti, nu sunt precipitate

Nu au aprut reacii adverse

Efectul terapeutic este rapid sau se manifest n timpul preconizat

Linia venoas rmne accesibil - se asigur perfuzarea soluiei n spaiul i.v. Rezultate nedorite /Ce facei dac :

Concentraia mare a dozei de medicament n soluia perfuzabil poate cauza complicaii: scleroza, tromboza, flebita, hemoliza

Extravazarea medicamentului n esutul subcutanat poate cauza necroza esutului: Evitai administrarea n aceeai ven

Verificai frecvent locul Informai medicul

Ritmul rapid poate determina suprancrcarea inimii manifestat prin dispnee, dureri precordiale:

reducei debitul sau ntrerupei pn dispar fenomenele suprancrcrii

reluai administrarea ntr-un ritm mai lent

supravegheai permanent pacientul

FIA Nr. 1.3.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR N BOLUS NTR-O LINIE VENOAS EXISTENT (PERFUZIE)

OBIECTIVELE PROCEDURII Introducerea dozei prescrise dintr-un medicament direct ntr-o linie venoas existent prin injectare rapid, pentru un efect rapid.


Tava medical sau cruciorul pentru tratamente

Eticheta


Diluent/solvent dac este necesar


Tampoane

Soluie dezinfectant

Manui sterile

Recipiente de colectare a deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI

a) PSIHIC:

Informai i explicai pacientului procedura

Informai pacientul despre medicamentul prescris i.v., i potenialele efecte adverse


b) FIZIC:

Verificai poziia pacientului EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia medical privind medicamentul de administrat, dac este medicamentul corect prin compararea etichetei cu prescripia medical din foaia de observare a pacientului, doza i ritmul de administrare

Verificai compatibilitatea medicamentului cu soluia perfuzabil


Splai minile/manui sterile Introducerea medicamentului n bolus pe o linie intravenoas existent (pacientul are perfuzie)

Dac medicamentul de adugat este o pulbere, aspirai corect n sering cantitatea de diluent/solvent i injectai n flaconul cu medicamentul, dup dezinfecia dopului

Agitai flaconul ntre mini ca s se dizolve toate particulele i aspirai soluia n sering

Dezinfectai tubul de latex al perfuzorului n locul cel mai apropiat de cel al punciei venoase

ndoii tubul perfuzorului ntre degete pentru a opri debitul de curgere al soluiei perfuzabile

nepai tubul de latex n locul cel mai apropiat de cel al punciei venoase i introducei soluia medicamentoas aa cum a fost prescris

Extragei acul cu seringa; nu-i mai punei capac

Dai drumul tubului i lsai s curg soluia la debitul corespunztor

Aplicai eticheta peste pung sau flaconul de soluie, indicnd data, ora administrrii, medicaia adugat i doza, modul de introducere (bolus) NGRIJIREA PACIENTULUI Supravegheai desfurarea perfuziei n continuare


Observai starea pacientului, dac au aprut reacii adverse, alergii medicamentoase, infiltraii

Verificai periodic debitul soluiei REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC


ndeprtai comprese, tampoane folosite Splai minile NOTAREA PROCEDURII Notai n planul de ngrijire:

Administrarea medicamentului n bolus i.v., ora, doza, tipul de soluie perfuzabil, durata perfuziei

Numele nursei care a administrat medicamentul

Eventualele reacii adverse

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite:

- Evaluarea rspunsului pacientului dup administrarea medicamentului bolus i.v.

imediat dup administrare i la fiecare or arat c:

Administrarea medicamentului este corect, nu sunt tulburri a semnelor

vitale

Efectul terapeutic este rapid

Linia venoas rmne accesibil - se asigur continuarea perfuziei soluiei n spaiul i.v. Rezultate nedorite/Ce facei:

Aritmia cardiac datorit injectrii rapide n bolus i.v., concentraia mare a medicamentului:

Se reduce ritmul

Se monitorizeaz pacientul

Reacii alergice, oc anafilactic -manifestate prin: dispnee, cianoz, convulsii, suferina respiratorie

Se anun medicul

Se ncepe imediat procedura de urgen pentru combaterea manifestrilor

Extravazarea medicamentului n esutul subcutanat poate cauza necroz

Verificai poziia acului i.v.

Supravegheai locul punciei

Oprii perfuzia dac locul se umfl i se nroete, pacientul acuz usturime

Aplicai o compres rece

Anunai medicul

Alte incidente favorizate de puncia venoas (hematom), de concentraia soluiei (dureri de-a lungul venei)

Evitai folosirea venei traumatizate

FIA Nr. 1.4.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR NTR-O LINIE VENOAS EXISTENT (CANUL / BRANUL)

OBIECTIVELE PROCEDURII Introducerea dozei prescrise dintr-un medicament direct ntr-o linie venoas existent, realizat prin intermediul unei canule (branule).


Tava sau crucior pentru medicamente

Eticheta

Ser fiziologic

Heparin


Diluent/solvent dac este necesar


Tampoane

Soluie dezinfectant

Mnui sterile

Recipiente de colectare a deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC:

- Informai i explicai pacientului procedura

- Informai pacientul despre introducerea medicamentului prescris n bolus i.v., direct pe canul/branul i despre potenialele efecte adverse

- Obinei consimmntul informat b) FIZIC:

Aezai pacientul ntr-o poziie relaxat cu zona pe care este montat branula accesibil

EFECTUAREA PROCEDURII:


Verificai prescripia medical privind medicamentul de administrat, prin compararea etichetei cu prescripia medical din foaia de observaie a pacientului, doza i timpul de administrare

Verificai compatibilitatea medicamentului cu heparina

Splai minile/mnui sterile Introducerea medicamentului ntr-o linie venoas existent (pacientul are canul / branul)

Dac medicamentul de adugat este o pulbere, aspirai corect n sering cantitatea de diluent/solvent i injectai n flaconul cu medicamentul

Rulai flaconul ntre mini ca s se dizolve toate particulele

Aspirai soluia medicamentoas n sering

Verificai permeabilitatea canulei / branulei folosind 2 -3 ml ser fiziologic, sau 1 ml heparin, sau un amestec de ser fiziologic cu heparin, conform recomandrii medicale

Dezinfectai cpcelul de la canul / branul

Apsai cu mna nedominant i fixai cu degetul arttor exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei

a) Permeabilizarea cu ser fiziologic

Ataai seringa cu ser fiziologic la canul / branul

Aspirai i observai dac a aprut snge n sering, iar dac nu a aprut aplicai un garou deasupra locului de puncie i lsai-l un minut dup care aspirai din nou

Dac sngele nu a aprut n sering injectai ncet serul fiziologic simplu

Dac simii rezistent, aceasta indic nfundarea branulei/canulei i stopai injectarea serului fiziologic

Dac nu simii rezisten injectai ncet serul fiziologic

b) Permeabilizarea cu heparin (dac heparina este compatibil cu medicamentul ce trebuie injectat)

Aspirai soluia medicamentoas aa cum a fost prescris ntr-o sering

Aspirai heparina sau amestecul ntr-o sering i ataai seringa cu ser fiziologic i heparina la canul/branul i injectai ncet

Detaai seringa de heparin de la canul i ataai seringa cu soluia medicamentoas

Injectai lent soluia medicamentoas

Ataai cpcelul la branul/canul, la sfritul injectrii

Se fixeaz branula cu plasturele adeziv NGRIJIREA PACIENTULUI Evaluai semnele vitale

Observai starea pacientului, dac au aprut reacii adverse, alergii medicamentoase

Verificai dac au aprut semnele de infiltraie/inflamaie

Protejai canula/branula cu o fa de tifon REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC

- Colectai deeurile n recipiente speciale conform P.U.

ndeprtai mnuile

Splai minile NOTAREA PROCEDURII Notai n planul de ngrijire:

Administrarea medicamentului, ora, doza, tipul de administrare

Numele nursei care a administrai medicamentul

Eventualele reacii adverse, alergii, infiltraii, inflamaii EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite:

Evaluarea rspunsului pacientului la administrarea medicamentului i.v.la fiecare or arat c: Administrarea medicamentului este corect i efectul terapeutic este rapid

Pacientul exprim stare de confort i nu acuz durere sau jen la locul injectrii

Linia venoas rmne accesibil - se asigur perfuzarea soluiei n spaiul i.v. sau injectarea Nu sunt semne de flebit locale

Rezultate nedorite/Ce facem dac:

- Vezi FIA Nr.l.3. (administrarea n bolus ntr-o perfuzie existent)

FIA Nr. 1.5.

SCHIMBAREA SOLUIILOR PERFUZABILE

OBIECTIVELE PROCEDURII Meninerea terapiei i.v. folosind tehnica aseptic. PREGTIREA MATERIALELOR

Tav medical sau cruciorul pentru tratamente

Soluie dezinfectant, tampoane, etichet

Soluii perfuzabile recomandate, n termen de valabilitate, n cantitatea prescris

Seringi/ace sterile adecvate, mnui sterile

Recipiente de colectare a deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC:

Informai i explicai procedura pacientului

Informarea pacientului despre o nou soluie perfuzabil i potenialele efecte adverse

b) FIZIC:

Verificai poziia pacientului EFECTUAREA PROCEDURII: Splai minile i mbrcai mnui

Pregtii soluia pentru schimbare - dac este pung de soluie se desface ambalajul protector i se deschide capacul metalic, iar la flacon se ndeprteaz capacul. nchidei prestubul perfuzorului pentru a stopa curgerea soluiei

ndeprtai din stativ punga/flaconul gol pstrnd civa ml de soluie

Scoatei rapid acul perfuzorului din punga/flaconul gol i introducei-l n punga/flaconul plin cu soluie dup ce dezinfectai dopul

Suspendai n stativ punga/flaconul cu soluie

Redeschidei prestubul i ajustai debitul

Verificai prezena aerului pe tubul perfuzorului i ndeprtai-l dac este cazul astfel: nchidei prestubul, lovii tubul cu degetul pentru ca bulele mici s se ridice n picurtorul perfuzorului Pentru o cantitate mare de aer nepai cu un ac i seringa tubul de latex al perfuzorului, de la captul perfuzorului, dup ce a fost dezinfectat, i aspirai aerul n sering

Reglai din nou debitul de curgere al soluiei

Asigurai-v c picurtorul perfuzorului este plin cu soluie o treime sau jumtate

Aplicai eticheta pe pung sau flaconul de soluie, indicnd data, ora schimbrii, medicaia adugat, doza



Observai semnele pentru rehidratare i deshidratare

Verificai periodic debitul soluiei REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC


ndeprtai mnuile

Splai minile

NOTAREA PROCEDURII

Notai n planul de ngrijire :

Schimbarea soluiei perfuzabile

Ora, cantitatea

Tipul de soluie perfuzabil

Eventuale modificri n starea pacientului EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

Rezultate ateptate/dorite:

Evaluarea rspunsului pacientului la administrarea soluiilor perfuzabile la fiecare or arat c: Administrarea soluiei este corect, pacientul primete volumul de lichide

corect

Linia venoas rmne accesibil - se asigur perfuzarea soluiei n spaiul i.v. Rezultate nedorite/Ce facei Debitul de curgere al soluiei este incorect

Verificai permeabilitatea branulei

Verificai presiunea de scurgere a lichidului, modificai la nevoie nlimea

Micai puin acul pentru a ndeprta bizoul acului de peretele venei

Pacientul primete mai puin sau mai mult din cantitatea de soluie prescris

Respectai cantitatea perfuzabil prescris

FIA Nr. 1.6.

SCHIMBAREA PERFUZORULI

OBIECTIVELE PROCEDURII Meninerea terapiei i.v. folosind tehnica aseptic. PREGTIREA MATERIALELOR

Tav medical sau cruciorul pentru tratamente

Eticheta

Trusa de perfuzie integr, n termen de valabilitate


Tampoane

Soluie dezinfectant

Mnui sterile

Recipiente de colectare a deeurilor PREGTIREA PACIENTULUI

a) PSIHIC:

Informarea i explicarea procedurii pacientului i inofensivitatea b) FIZIC:

Asigurai-v c st n poziia corect, avnd n vedere c timpul de meninere a perfuziei crete


Splai minile/mbrcai mnui sterile

Pregtii trusa de perfuzie pentru schimbare -Desfacei ambalajul protector

nchidei clema/prestubul perfuzorului nou

nlturai capacul protector al acului tubului perfuzorului

Inserai rapid acul perfuzorului n punga/flaconul cu soluie

Apsai pe camera perfuzorului pentru a fi umplut cu cel puin o treime sau jumtate soluie - nlturai capacul protector de la cellalt capt al tubului

Deschidei clema i lsai s curg soluia pn cnd bulele de aer au disprut

nchidei clema/prestubul i punei la loc capacul protector al tubului

nchidei clema/prestubul vechiului perfuzor

Scoatei rapid acul perfuzorului folosit

Detaai tubul perfuzorului folosit de la branul/canul i ndeprtai-l

Meninei sterilitatea, ndeprtai rapid capacul protector al tubului perfuzorului nou i ataai branula/canula

Deschidei clema/prestubul i fixai debitul de curgere al soluiei

Aplicai pansamentul steril NGRIJIREA PACIENTULUI ncurajai pacientul - diminueaz anxietatea promoveaz cooperarea i previne micrile brute ale extremitilor care pot disloca acul sau cateterul, branula/canula

Supravegheai n continuare perfuzia

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC


ndeprtai mnuile

Splai minile NOTAREA PROCEDURIINotai n planul de ngrijire :

Schimbarea perfuzorului

Ora, data

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

Rezultate ateptate/dorite: Pacientul a neles nevoia de continuare a perfuziei

Administrarea soluiei este corect,

Pacientul primete un volum de lichide conform cu prescripia

Perfuzorul este accesibil

Tubul perfuzorului este ataat corect i soluia nu curge pe lng tub Rezultate nedorite/Ce facei Scderea sau absena curgerii soluiei care este indicat prin descreterea ratei

Soluia curge pe lng tub

Reglai debitul la valoarea indicat de medic

Verificai racordul, eventual schimbai

FIA Nr. 1.7.COMPLICAIILE TERAPIEI INTRAVENOASE

COMPLICAIILE TERAPIEI INTRAVENOASE

- Comlicaiile terapiei intravenoase sunt:

Infiltraia

Tromboflebitele

Bacteriemia

Suprancrcarea circulatorie

Embolia

Eecul mecanic (ncetinirea fluxului i.v.) INFILTRAIA

Cauza - deplasarea canulei/branulei i.v. dintr-o ven rezultnd perfuzarea de fluide n esuturile din jur.

Manifestri clinice:

Umflarea, albirea i rcirea tegumentelor din jur

Disconfort - depinde de natura soluiei

Ritmul de curgere este mai ncet sau se oprete

Absena ntoarcerii sngelui n cateterul i.v. i pe tubul perfuzorului

Msuri preventive:

Asigurai-v c tubulatura distal este suficient securizat cu band adeziv pentru a preveni deplasarea canulei/branulei la unele micri ale pacientului

Punei atel la bra sau mn dac este necesar

Verificai locul pentru terapia i.v. frecvent n vederea evitrii complicaiilor TROMBOFLEBITELE

Cauze:

Rnirea venei n timpul puniei venoase, calibrul mare al acului/cateterului utilizat sau utilizarea prelungit a acului/cateterului

Iritarea venei datorit perfuzrii rapide sau soluiilor care produc iritaie (ex. Soluii de glucoz hipertonic, potasiu).

Cheag format la captul acului sau cateterului (din oel sau material plastic) datorit ncetinirii ritmului de perfuzare

Manifestri clinice:

Sensibilitate, apoi durere de-a lungul venei

Umfltur, cldur i roea la locul unde este instalat perfuzia; vena poate apare ca o dung roie deasupra locului de inserie Msuri preventive: "

Fixarea sigur a acului / cateterului la locul de inserie

Schimbarea locului de inserie cel puin odat la 72 ore

Folosirea venelor mari pentru perfuzarea soluiilor iritante, modereaz iritaia

Diluarea suficienta a agenilor iritani nainte de perfuzare Interveniile nursing:

Aplicarea compreselor reci imediat pentru a reduce durerea i inflamaia

Mai trziu punei comprese calde pentru a stimula circulaia i promova absorbia

Notai interveniile i evaluarea

BACTERIEMIA

Cauze:

Cele care stau la baza flebitelor cresc de 18 ori riscul

Materiale contaminate sau soluii

Meninerea prelungit a unui dispozitiv IV (cateter, branul/canul, ac, tub, pung cu soluie)

Inseria i.v. sau schimbarea pansamentului nonaseptic

Contaminarea ncuciat de ctre pacient cu alte zone infectate ale corpului

Pacientul cu boli critice sau imunodepresiv este supus cel mai mult riscului de bacteremie

Manifestri clinice:

Creterea temperaturii, frisoane

Grea, vrsturi

Indispoziie, puls crescut

Durere de spate, de cap

Poate duce la ocul septic cu hipotensiune arterial

Posibile semne ale infeciei locale, la locul de inserie i.v. (ex. roea, durere, scurgere mirositoare)

Msuri preventive:

Urmai aceleai msuri subliniate la tromboflebite

Utilizai asepsia strict la inseria i.v. sau la schimbarea pansamentului

Utilizai perfuzorul cu filtru

Soluiile nu ar trebui inute mai mult de 24 de ore

Schimbai locul de inserie i.v. la 48-72 de ore

Schimbai pansamentul la locul de inserie i.v. la 24-48 de ore

Schimbai perfuzorul la 24-48 de ore

Meninei integritatea sistemului de perfuzare Intervenii nursing:

ntreruperea perfuziei i retragerea canulei/branulei/cateterului

Retragerea canulei/branulei/cateterului:

se face n condiii de asepsie

se taie cu o foarfec steril extremitatea acestora,

se introduce ntr-o epubet steril

se trimite imediat la laborator pentru analiz

Se verific semnele vitale

Se ncurajeaz pacientul

Se recolteaz leucocitoza, la indicaia medicului

Se evalueaz pentru infecie (urin, sput, plgi)

Se noteaz interveniile

SUPRANCRCAREA CIRCULATORIE

Cauza: Introducerea unei cantiti excesive de fluid i.v. (n special riscul este pentru pacienii n vrst, copii i pentru pacienii cu insuficien cardiac sau renal)

Manifestri clinice:

Crete TA i pulsul

Crete presiunea venoas central, distensia venelor (venele jugulare)

Dureri de cap, anxietate

Respiraie scurt, tahipnee, tuse

Durere n piept (dac are istoric de boal coronarian) Msuri preventive:

Trebuie s tii dac pacientul a avut boli de inim sau rinichi

Se monitorizeaz ritmul de curgere al perfuziei

Se pune atel la bra sau mn dac sunt fluctuaii mari ale ritmului de curgere date de micrile pacientului

Interveniile nursing:

Se ncetinte ritmul perfuziei i se anun medicul

Se monitorizeaz ndeaproape pentru semnele de suprancrcare

Se ine pacientul cu trunchiul ridicat pentru a favoriza respiraia

Se noteaz interveniile i evaluarea

EMBOLIACauze: Riscul este mare n liniile venose centrale, cnd aerul intr n cateter/branul/flexur pe durata schimb rii perfuzorului (aerul aspirat pe durata inspiraiei datorit presiunii negative intratoracice)

Bulele de aer scpate din tubulatur i mpinse n circulaia venoas Manifestrile clinice:

Scderea TA, creterea pulsului

Cianoza, tahipneea

Creterea presiunii venoase centrale

Schimbri n procesul de gndire, n starea de contient

Msuri preventive:

Se scoate aerul din tubulatur nainte de a perfuza pacientul

Se schimb pungile cu soluie nainte de a se termina

Se asigur c toate conexiunile sunt sigure Intervenii nursing:

Imediat se ntoarce pacientul pe partea stng i cu capul mai jos pe pat, n aceast poziie aerul se va ridica n atriul drept

Se anun medicul

Se linitete pacientul

Se noteaz interveniile i se evalueaz permanent

INCIDENTE MECANICE (NCETINIREA FLUXULUI I.V.) Cauze:

Acul poate poate fi lipit de peretele venei sau poate iei din ven i se oprete curgerea soluiei

Acul se poate nfunda cu un cheag

Rsucirea, cudarea tubului sau cateterului

Evaluarea nursing i intervenii:

2. Se evalueaz semnele infiltraiei locale (umfltur, rcirea tegumentului)

3. Se deslipete banda adeziv i se verific dac tubulatura i cateterul sunt rsucite

4. Se retrage canula/branula dac acestea s-au lipit de peretele venei sau dac a ieit n afara venei

5. Se ridic sau se coboar acul pentru a preveni astuparea, blocarea prin poziia oblic

FIA Nr. 1.8.NUTRIIA PARENTERAL TOTAL (NPT) PRIN METODA PERFUZIEI I.V.

OBIECTIVELE PROCEDURII Administrarea pe cale venoas a unei soluii prescrise, de glucoz, proteine, emulsie de lipide, electrolii, vitamine.UTILIZAREA NPT

Restricia cantitii de hran i lichide ingerate pe o durat mai mare de 7 zile (rniri prin traumatisme multiple, arsuri severe, anorexie nervoas)

Boli cu o durat mai lung de 2 sptmni

Pierdere de 10% sau mai mult din greutatea corporal nainte de mbolnvire

Nivelul albuminei serice mai sczut de 3,5g/dl

Tolerana sczut a alimentaiei enterale de lung durat

Vrsturi cronice i diaree

Continuarea pierderii n greutate, n ciuda consumului oral adecvat

Tulburri gastro-intestinale ce mpiedic sau reduc sever absorbia (obstrucia intestinal, boala Crohn, colita ulceroas, sindromul de intestin scurt, sindromul de malabsorbie n cancer, fistule intestinale) Tulburri gastro-intestinale inflamatorii (pancreatita, peritonita)

Insuficiena renal sau hepatic

Creterea normal i dezvoltarea la copii cu anomalii congenitale (fistula traheo-esofagian, atrezia duodenal, hernia diafragmatic, volvulusul) PREGTIREA MATERIALELOR Tav / crucior

Garou, tampon, alcool

Seringi, ace, mnui sterile

Branul, perfuzor cu filtru, cu ambalaj integru, n termen de valabilitate

Leucoplast sau band adeziv non alergic

Muama, alez, etichet

Stativ pentru perfuzie

Soluii perfuzabile recomandate de medic, n terrmen de valabilitate i cantitate adecvat, cu aspect nemodificat la temperatura camerei TIPURI DE SOLUII PERFUZABILE AMINOMIX 1,2,3

Soluie perftizabil obinut prin amestec de aminoacizi i electrolii

Pungi bicamerale:2 x 500 ml

2 x 750ml

2x 1000ml

Indicaii - aport de aminoacizi, glucoz i electrolii, cnd administrarea oral sau central nu este posibil

Se administreaz n ven central, nu n ven periferic.

La unii pacieni se administreaz insulina pentru controlul glicemiei i glicozuriei.

Reacii adverse n cazul perfuziei rapide: grea, vrsturi, frisoane, hiperglicemie, glicozurie, dureri, pierdere renal de aminoacizi. AMINOPLASMAL Soluie perfuzabil, flacoane de 500 ml - 1000 ml

Nutriie parenteral n: sindromul de malabsorbie, rezecii stomacale, boli inflamatorii, diaree i vom persistent.

PEV-40 - 60pic7min AMINOSTERIL soluie perfuzabil, flacoane de 500 ml -1000 ml

Soluie perfuzabil fr carbohidrai, fr electrolii

Soluie perfuzabil cu aminoacizi echilibrai AMINOVEN 3,5% Soluie perfuzabil, flacoane de 500 ml - 1000 ml

Amestec de aminoacizi cu 3,5% glucoz

n NPT se asociaz cu ali nutrieni

- PEV- ven periferic

- ven central 10-20 ml/kg corp

AMINOVEN infantil 10% - flacoane de 100 - 250- 500 ml

LIPOFUNDIN

Flacoane de 500 ml

Emulsie perfuzabil

Nu se amestec cu alte substane medicamentoase

Nu se pstreaz dac nu s-a administrat toat cantitatea

Se agit nainte de folosire

Nu se administreaz dac nu este omogen

Perfuzie lent - 10-30 ml/kgcorp/zi

Se asociaz cu hidrocarbonaii pentru a nu se produce acidoz

Reacii adverse: dispnee, cianoz, reacii alergice, hiperlipidemie, grea, vrsturi, cefalee, nroirea feei, hipertensiune, tremor.

PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC:

Informai i explicai pacientului necesitatea procedurii

ncurajai pacientul pentru a reduce anxietatea


Informai pacientul despre durata aproximativ a procedurii

Asigurai pacientul c vei fi alturi pentru a supraveghea perfuzia i pentru a-l ajuta

b) FIZIC:

Asigurai poziia corespunztoare (aceeai ca pentru perfuzie sau puncia venoas), n conformitate cu starea pacientului

Examinai calitatea i starea venelor

Alegei vena adecvat EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia medical

Identificai pacientul i transportai materialele la pat

Punei-v masc dac pacientul are imunodeficien

Pregtii soluia perfuzabil i trusa de perfuzat

Asigurai-v c soluia de perfuzat are cel puin temperatura camerei

Eliminai aerul din circuit

Efectuai puncia venoas (vezi "Puncia venoas")

Racordai trusa de perfuzie la acul/cateterul instalat n vena pacientului

Reglai ritmul picturilor respectnd recomandarea dat de medic; valori orientative, n funcie de tipul soluiei


Aezai pacientul n poziie comod

Observai faciesul, tegumentele i msurai pulsul i T.A.

ntrebai pacientul dac are stare de grea sau vom

Verificai locul punciei venoase REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC

- Colectai deeurile conform P.U.n recipiente speciale

ndeprtai mnuile

Splai minile NOTAREA PROCEDURII Notai: Administrarea perfuziei n planul de ngrijire

Reaciile adverse dac au aprut pe durata perfuziei

Ora cnd a nceput perfuzia, locul, tipul de soluie, cantitatea, debitul EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

Rezultate ateptate/dorite:

Pacientul are tegumente i mucoase normal colorate, nu prezint semne ale flebitei de cateter Semnele vitale sunt normale

Evaluai la fiecare ora rspunsul pacientului la administrarea soluiilor

perfuzabile Rezultate nedorite

Ce facem dac:

1. Pacientul prezint: grea, vrstur, anxietate, frison, durere pe traiectul venei anunai medicul

reducei ritmul

linitii pacientul

2. Pacientul prezint infecie local la local de puncie Respectai msurile de asepsie!

3. Pacientul prezint reacii imediate la terapia cu emulsie de lipide (febr, dispnee, cianoz, grea, vrsturi, dureri de cap, diaforez, letargie, sincop, durere n piept i spate, o slab presiune la nivelul ochilor, iritaie la locul perfuziei, hiperlipemie, hipercoagulabilitate i trombocitopenia)

anunai medicul

recoltai probele de laborator recomandate

schimbai locul cateterului

CAPITOLUL II TRANSFUZIA

FIA Nr. 2.1.

TRANSFUZIA

OBIECTIVELE PROCEDURII Introducerea n siguran de snge sau derivate de snge n circulaia venoas PREGTIREA I VERIFICAREA MATERIALELOR NECESARE

Tava medical sau crucior pentru tratamente

Seringi/ace, mnui sterile adecvate

Punga sau flaconul de snge izo-grup, izo-Rh

Trusa de transfuzie (perfuzor cu filtru)

Branul/flexur

Soluie dezinfectant, tampoane

Garou, leucoplast sau band adeziv non alergic

Etichet

Muama, recipiente de colectare a deeurilor

Flanel sau ptur, stativ

Veriflcai trusa de perfuzie privind integritatea ambalajului, data expirrii

Verificai integritatea pungii de snge, termenul de valabilitate, aspectul macroscopic al sngelui

PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: Informai i explicai procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia, senzaiile care pot s apar, riscurile transfuziei)

Obinei consimmntului informat, folosind o form scris de consimmnt informat

Informai pacientul privind: senzaia de frig, mncrime, iritaie, sau simptome anormale

b) FIZIC:

Poziia pacientului - decubit dorsal

Asigurai intimitatea pacientului

Instruii pacientul s nu mnnce cu cel puin 2ore nainte sau dup terminarea transfuziei

Alegei locul pentru puncia i.v. - se examineaz calitatea i starea venelor

Venele cele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale membrelor inferioare (posibilitate de trombozare)


Verificai indicaia medicului privind transfuzia i cantitatea de snge sau

derivaii acestuia - Verificai identitatea pacientului

Splai minile/mnui sterile

n ziua efecturii transfuziei se recolteaz 2-4 ml de snge pentru proba de compatibilitateJEANBREAU

Trimitei la punctul de transfuzii o cerere de snge care cuprinde:

numele spitalului

numele clinicii unde este internat pacientul

numele i prenumele pacientului

vrsta

grupa de snge a pacientului

cantitatea de snge cerut

numele medicului care a indicat transfuzia

numele nursei care administreaz sngele

ziua, luna, anul

nclzii sngele la temperatura corpului, meninei asepsia cnd se deschide trusa de perfuzat steril Aezai punga sau flaconul cu snge n stativ

Deschidei trusa de transfuzat

Fixai clema/prestubul la o distan de 2- 5 cm mai jos de camera perfuzorului

nchidei clema/prestubul perfuzorului, dai jos capacul acului i inserai-l la locul de intrare al pungii sau flaconului

Apsai, strngei camera de scurgere a perfuzorului i lsai s se umple pn la jumtate cu snge nlturai capacul protector de la cellalt capt al tubului, deschidei clema/prestubul i lsai sngele s curg pe tub pn ce se elimin bulele de aer

inei perfuzorul la nlimea corpului pentru a elimina bulele de aer, nu n jos

nchidei clema/prestubul i punei capacul protector

Selectai locul potrivit (de preferin venele de la plic cotului)

Punei muamaua sub braul pacientului

Aplicai garoul la 10- 12 cm deasupra locului pentru puncie; capetele garoului trebuie direcionate departe de zona de puncie

Verificai prezena pulsului distal, radial

Recomandai pacientului s strng pumnul

Dezinfectai tegumentul (tampon cu alcool), 60 de secunde

Poziionai mna nedominant la 4- 5 cm sub locul de puncie i cu policele ntindei pielea deasupra venei

nlturai capacul acului i capacul protector al perfuzorului

Ataai acul la perfuzor i punctionai vena

Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai acul n ven, 1-2 cm

Dezlegai garoul i spunei pacientului s deschid pumnul

Dac se instaleaz transfuzia cu branul, flutura, atunci fixai cu degetul arttor de la mna stng exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei

Extragei mandrenul de pe lumenul branulei i ataai captul branulei la tubul perfuzorului Deschidei clema/prestubul i dai drumul sngelui s curg

Fixai acul (branula, flexura, fluturaul) cu benzi de leucoplast sau band non alergic

ncepei administrarea sngelui

Efectuai proba biologic Oelecker; lsai s curg 20 - 30 ml de snge i reglai ritmul la 10- 15 picturi/minut timp de 5'; supravegheai pacientul i dac nu apar semne de incompatibilitate repetai operaia Aplicai eticheta peste pung sau flaconul de snge indicnd ora la care a nceput transfuzia

Dac transfuzia s-a terminat, nchidei clema/prestubul

Retragei acul i aplicai un tampon cu alcool sau un pansament steril

Punga sau flaconul n care trebuie s rmn aprox. 5-6 ml de snge se

pstreaz, n eventualitatea unor verificri n caz de accidente posttransfuzionale tardiveNGRIJIREA PACIENTULUI

Aezai pacientul ntr-o poziie comod i se acoper

Verificai semnele vitale la fiecare 15', n prima jumtate de or dup nceperea transfuziei, i la fiecare jumtate de or sau la o or dup transfuzie.

Informai pacientul/familia s anune nursa n caz de mncrime, dispnee, ameeli, dureri n spate sau n piept, deoarece acestea pot fi reacii ale transfuziei

Instruii pacientul s informeze nursa dac durerea sau roeaa apar la locul punciei venoase, deoarece acestea sunt indicative ale infiltraiei

Temperatura camerei s fie cu 1 -2 mai ridicat

Oferii pacientului lichide calde i acoperii-l cu pledul REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC

- Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU

ndeprtai mnuile

Splai minile NOTAREA PROCEDURII

Notai n planul de ngrijiri:

Administrarea transfuziei

Numrul scris pe punga sau flaconul de snge, ora la care a nceput transfuzia, ora la care s-a terminat i eventualele reacii ale pacientului EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite:

Evaluai rspunsul pacientului la administrarea sngelui

semnele vitale sunt normale

absena frisonului, mncrimii, urticariei sau iritaiei

analizele de laborator n limite normale

mucoasele i tegumentele sunt colorate roz, pacientul a neles scopul i riscurile transfuziei

Rezultate nedorite/Ce facei:

Embolia pulmonar - manifestat prin agitaie, cianoz, dureri toracice, tuse chinuitoare, hemoptizie

Hemoliza intravascular cu blocaj renal, oc posttransfuzional, acidoza metabolic, stop cardiac prin hipotermie - se pot produce datorit sngelui nenclzit nclzii sngele nainte de a-l perfuza

Supravegheai pacientul

Anunai medicul

ntrerupei perfuzia

ocul hemolitic - incompatibilitatea de grup - frison, tahicardie, dispnee, cianoz, dureri lombare, retrosternale, stare general alterat

Anunai medicul

nfundarea perfuzorului i acului cu cheaguri - se schimb perfuzorul i acul

Hipotermia nclzii bolnavul prin suplimentarea numrului de pturi, aplicarea de buiote cu ap cald

ATENIE

Nu nclzii sngele n ap cald, sau deasupra surselor de cldur, evitai agitarea pungii/flaconului Dac apar reacii posttransfuzionale returnai punga/flaconul de snge la punctul de transfuzii

Respectai asepsia

Nu umplei camera perfuzorului cu snge - nu se mai poate urmri ritmul de curgere

Dac acul s-a nfundat nu permeabilizai acul prin presiune

FIA Nr. 2.2.SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU REACII ADVERSE LA TRANSFUZIE

OBIECTIVELE PROCEDURII Prevenirea reaciilor adverse pe perioada transfuziei si dup transfuzie.

Instituirea msurilor pentru a reduce reaciile la transfuzie. REACIILE ADVERSE

Reaciile adverse pot s apar n primele 15 min ale transfuziei i dup transfuzie. Sunt reacii sistemice la administrarea sngelui i derivatelor de snge, incompatibile cu cel al beneficiarului, care conin alergeni, sau sunt contaminate cu bacterii Reaciile adverse generale pot avea simptome variind de la: febr, frison, urticarie, hipotensiune i stop cardiac. Alte posibile reacii adverse care pot rezulta din terapia transfuziei includ suprancrcarea circulatorie i transmiterea unor boli ca: hepatitele, citomegalovirui sau virusul imunodeficienei umane (HIV). Reacia hemolitic acut - incompatibilitate ABO, Rh i se produce n primele 5-15' de la instituirea transfuziei. Aceasta ncepe cu creterea temperaturii, ritmului cardiac, senzaie de cldur i durere de-a lungul venei pe care sngele este transfuzat, frison, durere de cap, gra, durere n piept i spate, dispnee, hipotensiune, homoglobinemie, hemoglobinurie. Se oprete transfuzia.

Reacia hemolitic ntrziat - rspunsul imun dezvoltat de ctre primitor mpotriva antigenilor donatorului non ABO. Febra este inexplicabil, descrete inexplicabil Hb, Ht, testul Coombs este pozitiv. Se oprete transfuzia.

Reacia febril nonhemolitic - 1 % din transfuzii; o posibil sensibilitate a primitorului la leucocitele i trombocitele din sngele donatorului. Aceasta se produce la 30' dup iniierea transfuziei i la 6h dup terminarea transfuziei. Se manifest prin febr mai mare cu 1 , nroirea feei, frisoane, durere de cap.

Reacia alergic (uoar sau moderat) cauzat de alergia primitorului la proteinele din plasma donatorului. Aceasta se produce pe durata transfuziei i la 1h dup transfuzie. Apar eritem local, erupie cutanat, urticarie.

Reacia alergic sever - cauzat de alergia primitorului la un antigen al donatorului (uzual IgA). Aglutinarea celulelor roii obstrueaz capilarele i blocheaz fluxul sanguin, cauznd simptome majore la toate marile organe de sistem. Aceasta se produce n primele 5- 15' de la iniierea transfuziei. Apar tusea, greaa, vrstura, distresul respirator, hipotenshinea, pierderea cunotinei i posibil stopul cardiac. Aceasta este o reacie care amenin viaa. Se opete transfuzia, se menine linia venoas, se informeaz medicul, se administreaz medicamentele prescrise (antihistaminice, corticosteroizi, epinefrina, antipiretice). Se msoar semnele vitale la fiecare 5- 15' i se iniiaz resuscitarea cardiopulmonar dac este nevoie.

Suprancrcarea circulatorie - poate conduce la edemul pulmonar i se produce din cauza volumului excesiv sau ritmului rapid al transfuziei. Aceasta poate apare n orice moment, sau la 1 -2h dup terminarea transfuziei. Apar dispneea, tusea, tahipneea, tahicardia, creterea presiunii venoase centrale. Se respect ritmul de administrare de 2-4ml/kg/h. Se acord atenie special ritmului i volumului de administrare la pacienii n vrst. Se ncetinete sau se oprete transfuzia, se administreaz la indicaia medicului diuretice, oxigen i morfin.

Sepsis bacterian - datorit contaminrii bacteriene a produsului transfuzat. Aceasta apare pe durata transfuziei i la 2h dup terminarea transfuziei. Se manifest prin febr, frison, crampe abdominale, vrstur, diaree, hipotensiune. Se aplic ngrijiri corespunztoare. Se oprete transfuzia i se menine linia venoas, se informeaz medicul, se monitorizeaz semnele vitale, se recolteaz hemocultura. La indicaia medicului se administreaz fluide i.v., antibiotice cu spectru larg antimicrobian, vasopresoare i steroizi.

EVALUAREA PACIENTULUI

Observai pacientul pentru febr cu sau fr frison. Febra poate indica debutul

unei reacii hemolitice acute, reacii febrile nonhemolitice, sau septicemie bacterian

Observai pacientul pentru tahicardie i/sau tahipnee i dispnee. Acestea pot indica reacie hemolitic acut sau suprancrcare circulatorie. Aceste simptome pot fi nsoite de tuse n caz de suprancrcare circulatorie.

Observai pacientul pentru urticarie sau erupie cutanat. Acestea pot fi indicii timpurii ale unei reacii alergice, anafilactice, care se produc dup transfuzie. Observai pacientul pentru nroirea feei. Inroirea feei poate fi prezent ntr-o reacie hemolitic acut, sau o recie nonhemolitic. Observai pacientul pentru simptomele gastrointestinale. Greaa i vrstura pot fi prezente n reaciile transfuzionale hemolitice acute, reaciile anafilactice, sau sepsis. Observai pacientul pentru scderea TA. Hipotensiunea poate fi o reacie acut hemolitic, anafilactic, sau sepsis. Observai pacientul pentru wheezing, durere n piept i stop cardiac. Acestea toate sunt reacii anafilactice.

Fii ateni la plngerile pacientului pentru dureri de cap sau dureri musculare n prezena febrei. Amndou pot fi indicii ale unei reacii nonhemolitice febrile. Monitorizai pacientul pentru diseminarea coagulrii intravasculare,

insuficiena renal., hemoglobinemie/hemoglobinurie. Toate acestea sunt semne trzii ale reaciei hemolitice acute.

Monitorizai valorile de laborator pentru anemia refractar la terapia transfuziei. Aceasta ar putea semnifica o reacie hemolitic ntrziat.

Observai pacienii care primesc transfuzii masive de snge pentru hipotermie uoar, tulburri de ritm cardiace, hipoteosiune si hipocalcemie, hiperkalemie. Produsele de snge reci pot afecta sistemul de conducere cardiac rezultnd disaritmii ventriculare. Alte disaritmii cardiace, hipotensiunea i furnicturile pot indica hipocalcemia, care apar atunci cnd citratul (utilizat drept conservant pentru produsele de snge) se combin cu calciul pacientului. Hiperkalemia duce la colici intestinale, diaree, oligurie, spasme musculare, modificri pe ECG, bradicardie premergtoare stopului cardiac.

CE FACEM N CAZUL UNOR REACII LA TRANSFUZIE?

Oprirea transfuziei. Severitatea reaciilor este legat de cantitatea introdus.

Schimbai perfuzorul care conine cheaguri de snge i nlocuii-l cu altul nou, excepie cazul n care este numai o reacie uor alergic..

Informai medicul. Reaciile la transfuzie cer imediat intervenii medicale. n cazul unei reacii alergice uoare, transfuzia ar trebui stopat i administrate antihistaminice, la indicaia medicului. Transfuzia poate fi reluat.

Meninei linia venoas pentru administrarea de medicamente i soluii la nevoie.

Notai sngele i produsele de snge, timpul n care au aprut reaciile transfuziei, dar i interveniile nursei. Recoltai snge simplu. Se recolteaz o prob snge nainte de transfuzie pentru proba de compatibilitate. A doua prob (dac este necesar) se recolteaz din braul opus transfuziei i se va verifica hemoglobina liber n ser, indicnd hemoliza i deasemenea ar trebui verificat nivelul bilirubinei.

Returnai la punctul de transfuzii punga de snge, oprind civa ml de snge, pentru o eventual verificare n cazul n care se produc reacii postransfuzionale severe.

Monitorizai semnele vitale la fiecare 15' sau mai frecvent dac trebuie.

Meninei evaluarea continu a strii cardiopulmonare a pacientului.

- Administrai medicaia prescris n acord cu tipul i severitatea reaciei la transfuzie:

antihistaminice - diminueaz unele aspecte ale rspunsului alergic prin blocarea receptorilor histaminici. In unele cazuri pot fi administrate pretransfuzional, la indicaia medicului

antipiretice/analgezice - se administreaz pentru a scdea febra i diconfortul n: reaciile hemolitice acute, reaciile febrile nonhemolitice, sepsisul bacterian

corticosteroizi - stabilizeaz membranele celulei, descresc eliberarea histaminei; se administrez n reacii alergice severe

fluidele - administrarea rapid a fluidelor i.v. poate ajuta la contracararea unor simptome ale ocului anafilactic

diuretice/morfin - pot fi administrate n suprancrcarea circulatorie pentru a reduce volumul intravascular

antibiotice - se administreaz cnd este suspectat contaminarea bacterian

n cazul unui stop cardiac - se iniiaz resuscitarea cardiopulmonar

recoltai prima prob de urin - se poate produce hemoglobinuria datorit reaciilor hemolitice. Gradul de deteriorare al rinichilor este influenat de pH-ul urinar i de rata excreiei urinare. Dac deteriorarea rinichilor este sever, se recomand dializREZULTATE ATEPTATE Pacientul va avea mucoase roze. Perfuzia tisular este mbuntit

Debitul cardiac va reveni la valorile de baz. Volumul intravascular este restabilit

TA se va menine stabil. Volumul intravascular este restabilit. Absenta reaciilor transfuziei. Pacientul va fi calm i exprim confort. ngrijirile nursing sunt aplicate corespunztor pentru a menine sigurana i confortul pacientului.

Pacientul i menine temperatura corpului n limite normale

Pacientul va elimina urin 0,5 - 1 ml/kg/h - reflect starea optim a fluidelor.

Pacientul i va menine saturaia de oxigen mai mare de 95%

CAPITOLUL III. APLICAREA AGENILOR FIZICI

FIA Nr. 3.1.APLICAII CALDE

OBIECTIVELE PROCEDURII Activarea circulaiei prin dilataia vaselor de snge

Calmarea durerii prin reducerea spasmului muscular

Creterea secreiei gastrice i a excreiei renale

Scderea inflamaiei i grbirea formrii coleciei purulente

Promovarea confortului i grbirea procesului de vindecare TIPURI DE CLDUR

Cldura direct poate fi:

uscat furnizat la o temperatur mai mare i pentru un timp ndelungat cu ajutorul unor dispozitive: sticla cu ap cald, termofoare, punga cu ap cald, perna electric

- umed

estompeaz, atenueaz crustele i exudatele, penetreaz mai adnc dect cldura uscat, nu usuc pielea, produce mai puin transpiraie i uzual este mai confortabil pentru pacient dispozitivele pentru aplicarea cldurii umede includ: comprese calde pentru zone mici ale corpului sterile sau nesterile, materiale absorbante mpturite pentru zone mai mari ale corpului (ex. pentru priniul toracic)

PRECAUII

- Nu se utilizeaz la pacienii cu risc hemoragiic

- Este contraindicat la pacienii cu luxaii n stadiu acut (deoarece vasodilataia poate crete durerea i umfltura, edemul), sau cu procese inflamatorii acute . - Cldura se aplic cu precauie la copii i pacienii n vrst cu insuficien

renal, cardiac, sau respiratorie; arterioscleroz sau ateroscleroza.

Se aplic cu precauie extrem n zone sensibile la cldur (cicatrici sau stome, proteze articulare, zone cu implanturi metalice) ntruct crete riscul de arsuri i determin efecte sistemice (hipotensiune, polipnee).


Temometru, prosop, band adeziv

Mnui dac pacientul are o leziune deschis

Pentru sticla cu ap fierbinte: ap fierbinte de la robinet, termometru de baie, material absorbant textil, protector pentru nvelirea sticlei.

Se ajusteaz temperatura: 46,1C - 51,7C pentru aduli i 40,6C - 46,1C pentru copiii sub 2 ani i pacienii n vrst; Se verific rezistena sticlei la cldur.

Se umple sticla pn la jumtate sau 2/3 i se nvelete cu materialul textil pentru a nu veni n contact direct cu pielea.

Pentru o pern electric: material protector pentru nvelire

Se verific cablu s fie integru i s nu fie un defect de izolaie

Se conecteaz la priz i se controleaz poziia monturii

Se nfoar perna cu o pnz sau un prosop pentru protecie

Pentru o compres cald: vas cu ap fierbinte sau un recipient cu ap steril, normal salin sau alte soluii, la indicaia medicului; sticl cu ap fierbinte. Acestea pot fi sterile sau nesterile, depinde de prodedura cerut: comprese sau material absorbant, prosop absorbant, tifon mpturit, pens, bol sau bazin, termometru de baie, prosop, material impermeabil care acoper compresa, mbrcminte.

Recipientul cu ap steril fierbinte sau soluii sterile se aeaz la chiuvet

Se msoar temperatura cu un termometru steril de baie

Dac nu exist un termometru steril, se toarn soluie steril nclzit ntr-un vas curat i se verific temperatura cu un termometru obinuit i apoi se arunc soluia testat

Se ajusteaz temperatura unei soluii sterile prin adugarea de ap fierbinte sau rece de la chiuvet, pn cnd soluia ajunge la 55C pentru aduli sau 40,1C pentru copii i pacienii n vrst i pentru compresele de pus la ochi.

Golirea soluiei ntr-un bol sau bazin

Apoi se utilizeaz tehnici sterile, umezirea compreselor n soluia fierbinte

Comprese calde nesterile

Se umple un bol sau bazin cu ap fierbinte sau alt soluie i se msoar temperatura cu un termometru de baie

Se ajusteaz temperatura - 55C pentru aduli, 40,10C pentru copii i pacieni n vrsta, i pentru comprese pentru ochi Se umezete compresa n lichidul fierbinte, se stoarce i se aplic

Prinitul toracic Se utilizeaz pentru bolnavii febrili

Se folosete un ceraf de pat din bumbac mpturit n trei

Se umezete cu ap fierbinte 2/3 din suprafa, apoi se stoarce

Se stropete cu alcool sanitar i se aplic pe toracele bolnavului prin rulare astfel nct partea umezit s vin n contact direct cu tegumentele, iar partea uscat a cearafului sau materialului folosit s vin n jurul toracelui peste partea umezit


- Identificai pacientul i procedura indicat

- Evaluai starea pielii unde se va aplica cldura. - Asigurai intimitatea pacientului

- Camere s fie nclzit

- Scoatei aerul care a rmas n punga astfel presnd-o uor pe o suprafa plan, apoi nchidei punga, sau inei punga sus, strngei poriunea neumplut pentru a

iei aerul, apoi nchidei punga. Strngei bine capacul. Verificai s nu aib fisuri.

Avertizai pacientul s raporteze durerea sau disconfortul imediat, sau s ndeprteze singur dispozitivul, dac este necesar

Msurai temperatura, pulsul i respiraia nainte de a se face aplicaia

Dac tratamentul cald a fost aplicat pentru a crete temperatura corpului pacientului, se monitorizeaz tot timpul aplicaiei temperatura, pulsul i respiraia

Se expune numai zona tratat deoarece vasodilataia va face ca pacientul s nu aib frison

Splai minile meticulos EFECTUAREA PROCEDURII- Sticla cu ap cald, Punga cu apa cald, perna electric

Evaluai frecvent starea pielii pacientului i ndeprtai dispozitivul (sticla cu ap cald, punga cu ap cald, perna electric) dac observai umflare excesiv sau roea excesiv, vezicule, macerare sau paloare pronunat, sau dac pacientul raporteaz durere sau disconfort

Umplei din nou punga, sticla dac este necesar pentru a menine temperatura corect

ndeprtai dispozitivul extern (sticla cu ap cald, punga cu ap cald, perna electric) dup 20-30'

tergei pielea pacientului cu un prosop

Msurai temperatura, pulsul i respiraia pentru a face comparaie cu valorile dinaintea aplicaiei

Poziionai confortabil pacientul n pat

Dac tratamentul trebuie repetat depozitai materialele n camera pacientului, iar dac nu, depozitai materialele ntr-un loc adecvat

- Aplicarea unei comprese calde

Punei lenjerie de protecie sub zona de tratament, ntindei gel (steril dac este necesar) peste zona afectat. Evitai apucarea direct pe unele zone distruse i la nivelul ochilor (putei aplica comprese sterile). Gelnl reduce macerarea i riscul de arsuri prin descreterea ratei de penetrare a cldurii.

Ridicai compresele calde din bol sau bazin (utilizai o pens steril pentru o procedur steril).

Stoarcei excesul de soluie din compres (utilizai o pens steril pentru o procedur steril). Excesul de umezeal crete riscul de arsuri.

Aplicai compresa cu blndee pe locul afectat i dup cteva secunde, ridicai compresa i verificai aspectul pielii, macerare sau vezicule.

Mulai rapid compresa pe piele, ca s nu intre aer, dac suntei sigur c nu s-au produs arsuri. Aplicai un material impermeabil peste compres i fixai-l cu banda adeziv. Plasai o sticl, pung cu ap cald peste compres i impermeabil pentru a menine temperatura corect

Verificai pielea pacientului la fiecare 5' pentru a identifica semnele de intoleran ale esuturilor. Ridicai compresa cald dac pielea arat roea excesiv, macerare sau vezicule, sau dac pacientul simte durere sau disconfort. Schimbai compresa dac este necesar s meninei temperatura corect.

Dup 15-20 de minute ridicai compresa (utilizai pensa, dac este necesar). Aruncai compresa ntr-un recipient de deeuri.

tergei pielea pacientului cu un prosop (steril, dac este necesar): Notai starea pielii.

Msurai temperatura, pulsul i respiraia pentru a face comparaie cu valorile dinaintea aplicaiei Asigurai confortul pacientului

Aruncai lichidele i materialele folosite. Ducei la sterilizare materialele pentru sterilizare.

Dac tratamentul trebuie repetat depozitai materialele n camera pacientului, iar dac nu depozitai materialele ntr-un loc adecvat

CONSIDERAII SPECIALE

Suprimai tratamentul dup 30 de minute deoarece, pn la acest timp probabil vasodilataia s-a produs; apoi urmeaz vasoconstricia, efect revers al tratamentului cald.

Nu utilizai un dispozitiv electric de cldur lng oxigen deoarece o scnteie de la un cablu zdrenuit poate provoca explozie i incendiu. De altfel pentru a preveni ocul electric, evitai utilizarea unei perne electrice lng lichid (incluznd pe cel al pacientului cu incontinen) i evitai mnuirea dispozitivului cu minile umede.

Dac pacientul este incontient, anesteziat, cu probleme neurologice, sau insensibil la cldur, verificai frecvent locul pentru a evita complicaii ca: edemul, macerarea, pete roii, vezicule. Aplicaia trebuie s acopere o zon suficient de mare pentru a crete volumul de snge de la nivelul suprafeei pielii arunci cnd se urmrete reducerea congestiei organelor interne.

Utilizai tehnica steril cnd aplicai cldur umed pe o plag deschis

Utilizai separat materiale pentru fiecare ochi, pentru a preveni contaminarea

Utilizai mnui sterile n loc de pens steril pentru aplicarea compreselor umede.

NOTAREA PROCEDURII:

Notai n planul de ngrijire

timpul i data aplicrii cldurii, tipul de aplicaie

temperatura, durata, locul unde se aplic cldura

temperatura pacientului, pulsul, respiraia

starea pielii nainte, pe durata i dup tratament

semnele complicaiilor

FIA Nr. 3.2.APLICAII RECI

OBIECTIVELE PROCEDURII Promovarea vasoconstriciei capilare prin inhibarea circulaiei locale

Controlarea i ncetinirea sngerrii

Reducerea edemelor

ncetinirea activitii bacteriene n infecii

Scderea inflamaiei

Reducerea durerii

Scderea temperaturii

TIPURI DE APLICAII RECI

uscat

dispozitivele pentru aplicaia rece uscat includ: punga cu ghea sau colarul, sau pachete de ghea

umed

este mult mai penetrant dect cea uscat

dispozitivele pentru aplicaia umed rece includ: compresele reci pentru zone mici ale corpului i comprese mari reci pentru zone mari

PRECAUII

Se aplic cu precauiune tratamentele reci pentru pacienii cu:

insuficien circulatorie

pentru copii i btrni

pacienii cu arterit deoarece exist riscul de distrugere al esutului ischemic.


Termometru, prosop, band adeziv

Mnui sterile

Pentru punga cu ghea sau colar: cuburi de ghea, ap rece de la chiuvet, material absorbant pentru protecie

Pentru comprese reci: recipient cu cuburi de ghea, recipient cu ap rece de la chiuvet, termometru de baie, comprese, lenjerie de protecie, material impermeabil pentru acoperire.

Pentru punga cu ghea sau colar

Selectai o pung de gheaa sau un colar de mrime potrivit

Umplei punga de ghea sau colarul cu ap rece de la chiuvet pentru a verifica integritatea

Golii apa i umplei apoi colarul pn la jumtate cu ghea mrunit pentru a se putea mula pe corpul pacientului.

Strngei de punga cu ghea sau colar pentru a elimina aerul care poate reduce conducerea.

Punei capacul i tergei umezeala de pe punga cu ghea sau colar

nvelii punga cu ghea sau colarul cu un material textil protector i punei o band adeziv peste material. Acoperirea de protectie previne trauma esuturilor i absoarbe condensarea. - Pentru comprese reci

Punei apa rece de la chiuvet ntr-un recipient cu ghea sau adugai gheaa n ap Utilizai un termometru de baie pentru ghidare

Ajustai temperatura apei la 15C EFECTUAREA PROCEDURII: Identificai pacientul

Verificai indicaia medicului i evaluai starea pacientului

Explicai procedura pacientului

Asigurai intimitatea pacientului

Camera s fie nclzit

Msurai i notai temperatura, pulsul i respiraia nainte de a se face aplicaia rece

Se expune numai zona tratat pentru a evita frisonul

Splai minile riguros Aplicarea pungii de ghea sau colarului

Plasai punga cu ghea sau colarul pe locul de tratat i ncepei cronometrarea

Observai frecvent locul pentru semne de intoleran a esuturilor: albire, marmorare, paliditate, cianoz, macerare sau vezicule.

Observai pacientul pentru tremurturi i pentru plngerile privind arsura sau amorelile.

Oprii tratamentul dac apar aceste semne sau simptome i anunai medicul

Ridicai punga sau colarul dup perioada de tratament prescris (uzual 30 de minute).

Aplicarea compreselor reci

Punei lenjerie de protecie sub zona de tratat

Scufundai compresa n ap

Scoatei compresa din ap

Stoarcei compresa pentru a preveni curgerea picturilor de ap

Aplicai compresa pe locul de tratat i ncepei cronometrarea aplicaiei

Acoperii compresa cu un material impermeabil

Punei o band adeziv

Verificai frecvent locul de aplicare pentru semne i simptome de intoleran a esuturilor

Notai plngerile pacientului - arsuri sau amoreli

Oprii tratamentul dac se dezvolt aceste semne sau simptome i anunai medicul

Ridicai compresa dup perioada de tratament prescris (uzual 20 de minute) CONSIDERAII SPECIALE - Aplicai rece imediat dup o rnire pentru a minimaliza edemele

- Temperaturile reci pot fi tolerate pentru un timp lung cnd locul de tratat este mic

- Nu continuai nici o aplicaie mai mult de o or, pentru a preveni vasodilataia

reflexiv

Cnd se aplic rece pe o plag deschis sau o leziune care se poate deschide pe perioada tratamentului, utilizai tehnica steril

Meninei tehnica steril pe durata tratamentului la ochi, cu material steril pentru fiecare ochi separat, pentru a preveni contaminarea

CAPITOLUL IV. PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIREA POSTOPERATORIE

FIA Nr. 4.1.PREGTIREA PREOPERATORIE

OBIECTIVE SPECIFICE- Pregtirea pacientului pentru operaie prin :

restricionarea aportului de alimente i lichide

pregtirea cmpului operator (suprafaa cutanat)

recoltarea produselor pentru examene de laborator

efectuarea igienei personale i a altor nevoi de baz

asigurarea siguranei pacientului dup administrarea medicaiei preanestezice - Pregtirea documentelor pacientului pentru operaie prin:

revederea semnturii consimmntului chirurgical

completarea cu acuratee a listei operatorii Furnizarea, preoperator, de informaii i instruciuni pacientului i familiei. PRINCIPII DE NGRIJIRE Operaia este un eveniment important n viaa pacientului, generator de stress fizic i psihic. - Teama de spital, de anestezie, de operaie, de suferina postoperatorie fac ca bolnavii s fie anxioi, agitai, deprimai psihic. Incizia operatorie determin durere i predispune la infecii.

Anestezicele i drogurile analgezice au efect depresiv asupra organismului diminund durerea dar i capacitatea de reacie a pacientului fa de stimulii din mediul nconjurtor.

FIA Nr. 4.1.1.PREGTIREA PREOPERATORIE GENERAL DIN ZIUA CARE PRECEDE OPERAIA

PREGTIREA PSIHIC A BOLNAVULUI

Se recomand tact i nelegere empatic n comunicarea cu pacientul pentru a reduce disconfortul psihic creat de teama de operaie, anestezie.

Se recomand selectarea pacienilor pe saloane, evitndu-se contactul celor nou internai cu cei care au avut o evoluie postoperatorie dificil, grav sau cu muribunzii. Se linitete pacientul cu privire la anestezie, durere i procedurile preoperatorii

Se respect opiniile pacientului legate de credine i concepii.

Se ofer informaii clare, accesibile legate de actul operator i de consecinele acestuia (limitri, mutilri).

Se obine consimmntul scris al pacientului contient, adult sau al familiei n cazul minorilor sau al pacienilor incontieni.

Se stabilete data interveniei i se comunic bolnavului.

Consimmntul informat n interveniile chirurgicale este responsabilitatea medicului; nursa este responsabil din punct de vedere etic, nu legal, acionnd ca un avocat al pacientului (verificnd dac pacientul a neles informaiile primite i dac sunt respectai toi paii n pregtirea preoperatorie).

Formele de consimmnt trebuie semnate nainte ca pacientul s primeasc medicaia sedativ, preanestezic.

Se administreaz, la indicaia medicului sedative, hipnotice n seara dinaintea

interveniei pentru a asigura o odihn adecvat n timpul nopii IGIENA PACIENTULUI

Se face baie, sau du, sau toaleta pe regiuni, la pat, n cazul bolnavilor nedeplasabili.

Se cur cu atenie zonele de flexie i cea ombilical pentru a reduce riscul infeciei prin flora cutanat. CREAREA CMPULUI OPERATOR

Se depileaz zona de intervenie prin raderea pilozitilor cu un aparat de ras individual, pe o suprafa larg (15 / 25cm) avnd grij s nu se creeze soluii de continuitate. Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacii alergice i iritaii ale mucoaselor din zonele intime. Nu se depileaz sprncenele n cazul interveniilor la nivelul globului ocular.

Se dezinfecteaz zona ras cu alcool medicinal sau betadin (se exclude riscul la alergie prin anamnez)

Se acoper cmpul operator cu un cmp steril.

In caz de urgen imediat, bolnavul va fi ras la pat sau la UPU nainte de a fi transportat la blocul operator. Se contraindic, temporar, actul operator n caz de leziuni cutanate n regiunea unde urmeaz s se desfoare intervenia. SUPRAVEGHEREA NAINTEA OPERAIEI

Se msoar i se reprezint grafic funciile vitale: temperatura, puls, T.A, respiraie.

Se cntrete bolnavul i se apreciaz talia pentru dozarea premedicaiei i anestezicelor.

Se semnaleaz medicului eventualele modificri ale tegumentelor din zonele

prevzute pentru intervenie cum ar fi semnele de inflamaie sau de alergie.

Se noteaz i se raporteaz eventualele simptome de infecie a cilor respiratorii superioare, precum i apariia menstruaiei la femei. INVESTIGAREA PARACLINIC

Se verific, obligatoriu, pentru toate tipurile de intervenii chirurgicale:

grupul sanguin i factorul Rh

hemograma

glicemia

ureea

creatinina sanguin

electroliii serici

probele hepatice

factorii de coagulare

sumarul de urin

Se efectueaz: ECG, radiografie pulmonar. GOLIREA INTESTINULUI TERMINAL

Se face clisma evacuatoare n seara dinaintea i n dimineaa interveniei chirurgicale n caz de intervenii pe tubul digestiv.

Se administreaz un laxativ cu 12-24 ore inaintea interveniei dac actul operator nu se desfoar pe tubul digestiv i tranzitul bolnavului este normal. RESTRICIA ALIMENTAR Se scade aportul alimentar oral cu o zi nainte de operaie.

Se sisteaz aportul de alimente i lichide de la orele 21, n seara de dinaintea operaiei.

Se interzice fumatul cu o sear nainte de operaie, precum i consumul de buturi alcoolice.

FIA Nr. 4.1.2.PREGTIREA PREOPERATORIE DIN ZIUA OPERAIEI

MSURI GENERALE

Se supravegheaz pacientul s rmn nemncat i s nu fumeze.

Se msoar funciile vitale i vegetative: temperatura, puls, TA..

Se apreciaz starea general i comportamentul.

Se comunic medicului eventualele modificri patologice ale funciilor vitale, tusea, coriza, diareea, apariia menstruaiei la femei i modificri din zona de intervenie.

Se ndeprteaz bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele artificiale), agrafele de pr, lentilele de contact

Se cere pacientei s-i fac toaleta de diminea fr folosirea machiajului sau a lacului de unghii, a rujului, pentru o bun observare a extremitilor.

Se invit pacientul s-i goleasc vezica urinar sau se monteaz aseptic o sond vezical, dac medicul indic

Se strnge prul lung ntr-o bonet, sau se mpletete n coad, iar pacientul mbrac o pijama curat, deschis, iar femeile cma de noapte.

ADMINISTRAREA PREMEDICAIEI

Se administreaz medicaia preanestezic (premedicaia) cu 60 de minute nainte de operaie, dac administrarea este oral i cu 45 de minute nainte de operaie

n administrarea parenteral

Se interzice pacientului s se mai ridice din pat dup administrarea premedicaiei deoarece are aciune sedativ i deprim circulaia, determinnd hipotensiune arterial ortostatic.

Se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-efe, nsoite de procesul verbal.

TRANSPORTUL BOLNAVULUI LA SALA DE OPERAIE

Se transport bolnavul la sala de operaie cu un mijloc adecvat strii sale - cu brancarda, patul rulant, bine acoperit i nsoit de nurs.

Se nsoete bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigaiilor, cu consimmntul scris.

Se evit transportul prea devreme la sala de operaie pentru a nu stresa bolnavul.

Se verific lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie).

PREGTIREA SALONULUI POSTOPERATOR

Se pregtete, ntre timp, salonul pentru primirea n condiii oprime, a operatului:

igiena salonului

aerisirea salonului

schimbarea lenjeriei de pat

asigurarea cu material de protecie a patului.

Se verific sursa de oxigen, de aspiraie.

Se pregtesc:

tensiometru i stetoscop biauricular

stativ

trusa de perfuzat

soluii perfuzabile i medicamente prescrise de medic pentru perioada postoperatorie urinar

bazinet

tvia renal

alte materiale n funcie de tipul interveniei i de ngrijiri (borcan de drenaj, de aspiraie, etc).

FIA Nr. 4.1.3.PREGTIREA OPERATORIE SPECIAL

OBIECTIVE Corectarea deficienelor organismului.

Restabilirea echilibrului fiziologic pentru a suporta actul operator.

Evitarea complicaiilor grave n timpul sau imediat dup operaie. INDICAII

Pacieni cu risc operator crescut creat de aparatul sau organul pe care se va interveni.

Pacieni cu afeciuni preexistente (tarai): cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale, diabet zaharat.

MSURI SPECIFICE

A. MSURI SPECIFICE LEGATE DE APARATUL SAU ORGANUL PE CARE SE VA DESFURA OPERAIA

n cazul intervenilor pe aparatul respirator se practic: aspirarea secreiilor traheo-bronice

medicaie specific:

fluidifiante ale secreilor

expectorante

bronhodilatatoare

intubaia cu sonde speciale - sonda CARLENS (prezint dou brae, cte unul pentru fiecare bronhie) cnd este necesar excluderea temporar a unui plmn sau pentru a preveni inundaia bronsic cu secreii (ex. Chist hidatic) - n cazul operaiilor pentru stenoza piloric i a operaiilor pe stomac:

montarea unei sonde nasogastrice de aspiraie a stazei gastrice, cu 3-4 zile nainte de operaie

spltura gastric n seara dinaintea operaiei n caz de ocluzie intestinal:

aspiraie nasogastric

reechilibrare hidro-electolitic i.v.

n cazul interveniilor pe colon i rect: golirea coninutului cu 48-72 de ore naintea operaiei prin:

regim alimentar cu puine reziduuri (carne, ou, brnz, lapte, iaurt)

regim exclusiv hidric cu 24 ore naintea operaiei administrarea de soluii hipertone cu 24 ore naintea operaiei: Fortrans (care nu este metabolizat de flora intestinal i nu se absoarbe prin mucoasa intestinal); se administreaz 4 plicuri dizolvate fiecare n cte 1 litru de ap (4 litri n total) n seara care precede intervenia, fiecare litru fiind but ntr-o or.

reechilibrarea hidroelectolitic parenteral

clisme evacuatorii n cazul n care administrarea Fortrans-ului este contraindicat (stare general alterat, insuficien cardiac, HTA, etc).

aseptizarea colonului prin administrarea parenteral de antibiotice B. MSURI SPECIFICE LEGATE DE AFECIUNILE PREEXISTENTE Se recomand obinerea avizului de la medicul specialist n domeniu (diabetolog, cardiolog, gastroenterolog, neurolog, etc) cu specificarea riscului anestezico-chirurgical i eventual a msurilor terapeutice necesare att pre-, ct i postoperatorii.

Se vor evita interveniile pentru afeciuni cronice n primele 6-12 luni dup un infarct miocardic acut

Se convertete medicaia cardiac i antihipertensiv sau de reglare a glicemiei pe cale oral n terapie parenteral pn la reluarea tranzitului i alimentaiei postoperator.

Se face reechilibrarea hematologic parenteral (transfuzii) n cazul

pacienilor cu anemie sever, preoperator.

Se aplic msuri specifice pentru pacienii hepatici:

dieta hipercaloric predominant glucidic

vitaminoterapie

reducerea aportului de proteine pentru a scdea riscul de apariie a encefalopatiei portale (la cirotici).

Se recomand profilaxia riscurilor: infecios, tromboembolic i al hemoragiilor digestive acute "de stress" la pacienii cu risc major.

FIA Nr. 4.1.4.PREGTIREA PREOPERTORIE DE URGEN

DEFINIIE

Pregtirea preoperatorie pentru intervenia chirurgical efectuat n primele 2-3 ore de la internare sau n primele 4-6 ore (n caz de semiurgen).

Pregtirea preoperatorie pentru urgenele majore cu risc vital. OBIECTIVE Salvarea vieii pacientului.

Prevenirea complicaiilor intra, i postoperatorii imediate. MSURI PREOPERATORII DE URGEN

Msurile se aplic n sala de operaie i se refer la:

toaleta sumar pe regiuni insistndu-se pe aseptizarea regiunii pentru operaie

monitorizarea funciilor vitale i vegetative

deocarea bolnavului ocat

recoltarea de urgen a sngelui pentru: HLG, HT, glicemie, uree, teste de coagulare, grup sanguin i factor Rh

administrarea premedicaiei

FIA Nr. 4.2.

NGRIJIREA INTRAOPERATORIE

OBIECTIVE SPECIFICE Controlul infeciei prin respectarea circuitelor i aplicarea tehnicilor aseptice; Asigurarea siguranei i proteciei pacientului

Prevenirea complicaiilor intraoperatorii. PREGTIREA SLII DE OPERAIE

Nursa de la blocul operator verific curenia i funcionalitatea aparatelor i echipamentelor din spaiile medicale (slile de operaii cu anexele aferente): spltor filtru pentru chirurgi cu robinete cu ap steril, spaiu pentru pregtirea materialelor i pentru trezirea operatului, camer protocol operator. n sala de operaii viscerale verific: lampa scialitic, oxigenatorul de perete,

aspiratorul chirurgical, aspiratorul de perete, prizele.

se pregtesc: masa cu instrumente sterile, casoletele cu material moale, pachetele cu bluze i mti sterile, cruciorul cu medicamente, masa de operaii REGULI DE BAZ N SALA DE OPERAIE n sal se intr numai cu echipament de protecie: halat, papuci, bonet, masc.

Halatele echipei sunt considerate sterile n fa, de la umr pn la mijloc i de la mn pn aproape de cot; zonele nesterile ale halatelor includ umerii, gtul, zonele axilare i spatele. Mesele acoperite cu cmpuri sunt considerate sterile doar la suprafa; orice material care atinge suprafaa mesei este considerat contaminat. Personalul echipei sterile trebuie s stea n apropierea suprafeelor sterile, iar dac-i schimb poziiile, trebuie s se ntoarc cu faa ctre faa celuilalt sau cu spatele ctre spatele celuilalt

Tot personalul trebuie s foloseasc mti care asigur o filtrare nalt

Mtile trebuie s acopere complet nasul i gura i s fie fixate i nu purtate larg n jurul gtului.

Cnd mtile sunt ndeprtate, se ating numai legturile pentru a preveni contaminarea minilor de la zona nazofaringian Unghiile se taie scurt pentru a preveni strpungerea mnuilor. ADMITEREA PACIENTULUI N ZONA SLII DE OPERAIE

- Protocolul de admitere n zona n care pacientul este inut pn ajunge n sala de operaie, prevede s se verifice de ctre nurs:

numele i numrul de salon al pacientului

istoricul strii de sntate i starea fizic prezent

rezultatele examenelor de laborator i radiografiile

grupa de snge i testele de compatibilitate

alergiile i orice alte reacii anterioare la anestezie sau transfuzii

prezena bijuteriilor, a lentilelor de contact, a protezelor dentare i dac pacientul a consumat alimente

greutatea i nlimea, n vederea dozrii corecte a drogurilor anestezice. POZIIONAREA PACIENTULUI PENTRU OPERAIE - Responsabilitatea pentru poziionarea pacientului revine mpreun nursei, chirurgului i anestezistului

- Poziionarea pacientului va ine seama de:

tipul i locul interveniei

mobilitatea articulaiilor

vrsta pacientului

evitarea apariiei leziunilor de compresiune la nivelul esuturilor i nervilor

facilitarea funciei cardiocirculatorie i pulmonar Poziionarea corect este important pentru:

expunerea adecvat a zonei operatorii

accesul uor pentru inducerea anesteziei i administrarea de soluii i medicamente i.v.

promovarea funciilor respiratorii i circulatorii

asigurarea intimitii pacientului prin evitarea expunerilor care nu sunt necesare

Pentru meninerea n poziia adecvat interveniei, pacientul va fi fixat cu chingi pe masa de operaie. PREGTIREA CMPULUI OPERATOR I ANESTEZIA

Se face curarea mecanic a pielii cu ap i spun

Se dezinfecteaz cu un agent antimicrobian

Se acoper regiunea cu un cmp steril cu fereastr sau cu folie adeziv, transparent, prin care se face incizia i care mpiedic diseminarea florei cutanate; o alternativ este pulverizarea preoperatorie a unei pelicule adezive care mpiedic apariia contaminrii

Se utilizeaz diferite anestezice i medicaia adjuvant corespunztoare pentru obinerea strii de incontient, de analgezie, relaxare muscular i dispariie a reflexelor, med

18254087 proceduri de nursingvol 2

Documents