proceduri de nursing i

Asociaia de Nursinig

PROCEDUfDE

NURSING

EX PONTOC onstana - 2008

AUTORI:Udma Florica Stanciu Maria Ruxanda Matilda Gulie Ecaterina Iancu Elena Fereal Elena

COLABORATORI:Olaru Viorica Rducanu Oana Cretu IulianayTnase Cristina

REDACTARE:Gulie Ecaterina Tonta Cristina Bidilic Mirela

ISBN: 978-973-644-702-0 Ex Ponto - 2008

In mentori am Dedicm aceast carte doamnei Ga briei a Bocec, model de demnitate i profesionalism, care i-a nchinat ntreaga via promovrii itursingului i valorizrii profesiei de asistent medical n Romnia

Cuvnt nainte

Lucrarea Proceduri de nursing" se adreseaz tuturor celor care se pregtesc pentru a deveni asisteni medicali (nurse) dar i profesionitilor care desfoar deja activiti de ngrijire.

Ideea elaborrii acestei lucrri aparine unui grup de profesioniti din domeniul educaiei si din activitatea clinic, profesioniti care au ncercat s mbine armonios experien acumulat de-a lungul timpului.

A acorda ngrijiri de calitate respectnd standardele profesionale implic o responsabilitate deosebit i o pregtire asidu.

Noul curriculum pentru asistent medical generalist are la baz standardul profesional n care sunt precizate competenele ce trebuie dobndite n timpul formrii i demonstrate n cadrul procesului de evaluare, a practicrii ocupaiei.

Pregtirea pe baz de standarde permite precizarea clar a activitilor i finalitilor, a reperelor de ordin calitativ asociate acestora, a cunotinelor teoretice i a deprinderilor practice, a coninutului i cerinelor ocupaiei de asistent medical generalist. Impune formarea unui stil unitar de lucru in procesul de ngrijire, permite individualizarea ngrijirilor innd seama permanent de particularizarea persoanelor ngrijite.

Scopul utilizrii standardelor n evaluare este recunoaterea a ceea ce este capabil candidatul s fac n raport cu cerinele ocupaiei indiferent de cine sau unde se fa ce evaluarea.

Pregtirea pentru profesia de asistent medical generalist impune cerine riguroase n vederea executrii a sute de proceduri corecte i sigure pentru pacient.

n acest scop este nevoie de o informare clar, actual i complet, accesibil, care s ghideze viitorul profesionist n domeniul ngrijirilor i deopotriv pe cei care lucreaz deja, s-i form eze i, respectiv, s-i consolideze deprinderi corecte de munc, s vin n ntmpinarea nevoilor pacientului pentru a-l ajuta s-i menin sau s-i recapete sntatea i autonomia.

Cartea cuprinde proceduri de baz n nursing urmnd ca cele specifice ngrijirilor pe afeciuni s fie prezentate n alt lucrare.

Pentru ca procedurile s fie uor folosite i mai ales pentru formarea unui stil unitar de lucru, sunt redate n acelai format.

Fiecare procedur cuprinde mai multe etape care dau posibilitatea transmiterii unor informaii pertinen te:

o Obiectivul;o Pregtirea psihic i fizic a pacientului insistndu-se asupra consimmntului informai i

a reaciilor acestuia;o Efectuarea procedurii descris n pai mruni pentru a contribui la nsuirea gesturilor; o Notarea procedurii; o ngrijirea pacientului dup procedur; o Reorganizarea locidui de munc;o Evaluarea eficacitii - cuprinde rezultatele ateptate sau dorite i ofer cteva soluii n

caz de rezultate nedorite. Noutatea, de altfel, a lucrrii de fa rezid tocmai n aceste aspecte care invit la reflecie, stimuleaz judecata i gndirea practic Lucrarea se dorete a f i un ghid practic, un auxiliar curricular n care sunt descrise

procedurile cuprinse n unitatea de competen / modulul TEHNICI DE NURSING I INVESTIGAII cure se studiaz n anul I la coala Postliceal Sanitar.

n sperana c aceast carte va f i consultat de ct mai multe persoane din domeniul educaiei i al practicii clinice, ateptm cu mult interes sugestiile i prerile dumneavoastr.

CUPRINSCAPITOLUL I1. Internarea i primirea pacientului.................................................................... .....8

1.1. Internarea pacientului...................................................................................... 81.2. Transferul pacientului.................................................................................... 101.3. Externarea pacientului................................................................................... 12

CAPITOLUL Ii2. Igiena i confortul pacientului..................................................................... ........ 14

2.1. Schimbarea lenjeriei patului neocupat (far pacient)............................. 142.2. Schimbarea lenjeriei patului ocupat de pacientul imobilizat - cu

bolnavul n poziie eznd i n decubit...................................................162.3. Schimbarea alezei...........................................................................................202.4. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat - schimbarea

pijamalei........................................................................................................232.5. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat - schimbarea

cmii............................................................................................................262.6. Toaleta pacientului im obilizat......................................................................29

2.6.1. Baia parial la pat............................................................................ 292.6.2. ngrijirea ochilor................................................................................352.6.3. ngrijirea mucoasei nazale...............................................................372.6.4. ngrijirea urechilor...........................................................................392.6.5. ngrijirea cavitii bucale.................................................................412.6.6. ngrijirea protezelor dentare........................................................... 442.6.7. ngrijirea unghiilor................................................ ..........................452.6.8. ngrijirea prului............................................................................... 47

2.7. Schimbarea poziiei pacientului imobilizat adinamic.............................. 522.8. Mobilizarea pacientului.................................................................................562.9. Captarea eliminrilor fiziologice i patologice..........................................60

2.9.1. Captarea urinei..................................................................................602.9.2. Colectarea materiilor fecale........................................................... 622.9.3. Captarea sputei..................................................................................642.9.4. Captarea vrsturilor........................................................................66

CAPITOLULUI3. Alimentarea pacientului...........................................................................................68

3.1. Alimentarea activ i pasiv............. ...........................................................683.2. Alimentarea prin gastrostom...................................................................... 723.3. Alimentarea prin sond nazogastric..........................................................74

CAPITOLUL IV4. Controlul infeciilor nosocomiale..........................................................................78

4.1. Splatul minilor.............................................................................................784.2. mbrcarea i dezbrcarea m nuilor......................................................... 814.3. Controlul parazitologic i deparazitarea.................................................... 83

CAPITOLUL V5. Msurarea i nregistrarea funciilor vitale........................................................ 85

5.1. Msurarea temperaturii corpului.................................................................855.2. Msurarea respiraiei....................................................................................905.3. Msurarea pulsului radial............................................................................. 935.4. Msurarea presiunii sngelui........................................................................975.5. Msurarea nlimii i greutii..................................................................101

CAPITOLUL VI6. Pansamente i bandaje............................................................................................103

6.1. Pansamentul.................................................................................................. 1036.2. Tipuri de pansamente...................................................................................1086.3. Bandaje (Fixarea pansamentului)............................................................. 110

CAPITOLUL VII7. Sondaje, splturi, clisme......... .............................................................................113

7.1. A. Tubajul nazo-gastric - introducerea sondei....................................... 113B. Tubajul nazo-gastric - retragerea sondei7.2. Tubajul duodenal.............. .......................................................................... 1197.3. Sondajul vezical la femei............................................................................1237.4. Sondajul vezical la brbat........................................................................... 1267.5. Spltur vezical........................................................................................ 1297.6. Spltur vaginal........................................................................................ 1317.7. Clisma evacuatoare...................................................................................... 134

CAPITOLUL VIII8. Administrarea medicamentelor........................................................................... 137

8.1. Administrarea medicamentelor Ia adult....................................................1378.2. Administrarea medicamentelor Ia copil....................................................1408.3. Administrarea medicamentelor pe suprafaa tegumentelor..................1438.4. Administrarea medicamentelor pe mucoasa conjunctival..................1468.5. Administrarea medicamentelor pe cale nazal....................................... 1498.6. Administrarea medicamentelor n conductul auditiv extern.................1528.7. Administrarea medicamentelor pe cale vaginal....................................1558.8. Administrarea medicamentelor pe cale rectal....................................... 158

6

8.9. Administrarea oxigenului pe sond.......................................................... 1618.10. Administrarea medicamentelor pe cale parenteral............................. 163

8.10.1. Aspirarea medicamentelor din fiol......................................... 1638.10.2. Injecia intradermic.................................................................... 1658.10.3. Injecia subcutanat..................................................................... 1688.10.4. Injecia intramuscular................................................................1718.10.5. Injecia intravenoas.................................................................... 174

CAPITOLUL IX9. Recoltarea produselor biologice i patologice pentru examene de laborator.....177

9.1. Recoltarea sngelui......................................................................................1779.1.1. Metode de recoltare........................................................................177

a) Puncia capilar.............................................. ................................177b) Puncia venoas............................................................................. 179

9.1.2. Recoltarea sngelui pentru hemoleucogram............................ 1839.1.3. Recoltarea sngelui pentru probe de coagulare.........................1869.1.4. Recoltarea sngelui pentru VSH................................................. 1899.1.5. Recoltarea sngelui pentru examene biochimice..................... 1929.1.6. Recoltarea sngelui pentru examene serologice.......................1959.1.7. Recoltarea sngelui pentru examene bacteriologice................198

9.2. Recoltarea urinei............ ..............................................................................2019.2.1. Recoltarea urinei pentru examenul sumar..................................2019.2.2. Recoltarea aseptic a urinei (urocultura)............ .......................203

9.3. Recoltarea materiilor fecale pentru examene de laborator................... 2079.4. Recoltarea exudatului faringian................................................................. 2119.5. Recoltarea sputei prin expectoraie............................................................2139.6. Recoltarea secreiei uretrale la brbat....................................................... 2169.7. Recoltarea secreiilor purulente din leziuni.............................................218

7

CAPITOLUL I. INTERNAREA I PRIMIREA PACIENTULUI

f i s a Nr. 1.1. V .

EFECTUAREAPROCEDURII

> Introducei-v cu numele i stabilii o relaie terapeutic nurs-pacient.

> Observai i notai starea fizic, emoional i intelectual a pacientului.

>- Observai dizabilitile sau limitrile fizice sau / i psihice.

> Evaluai gradul de confort sau disconfort al pacientului.

> Msurai greutatea i nlimea pacientului.> Apreciai semnele vitale i obinei o mostr de urin.> Facei inventarul bunurilor de valoare ale pacientului

conform cu politica serviciului medical.> Efectuai anamneza i o apreciere nursing ct mai

complet a pacientului.> Identificai problemele, nevoile i ateptrile

pacientului legate de internare.> Explicai pacientului / familiei, regulamentul i

rutinele spitalului - orarul meselor i al vizitelor.> Informai pacientul despre procedurile sau

interveniile nefamiliare.> Completai planul de ngrijire a pacientului cu

informaiile obinute : data / ora, nume i prenume, vrsta, starea la internare, valorile funciilor vitale, orientarea n timp i n spaiu, msurile aplicate la UPU, prelevrile de produse biopatologice, numele medicului care a fcut internarea.

EVALUAREAEFICACITIIPROCEDURII

> Rezultate ateptate/dorite:- Pacientul se simte binevenit, relaxat i are

ncredere n echipa medical.Culegerea de date este completat n primele 24 ore sau chiar mai puin de Ia internare.Familia se simte confortabil ntruct pacientul este n siguran.

> Rezultate nedorite / Ce faceiPacientul are un nivel nalt de anxietate sau dezorientare care-i amenin sigurana, o Comunicai cu pacientul o Asigurai condiii optime de confort

- Pacientul sau alt persoan semnificativ este . incapabil s furnizeze informaii despre istoricul strii de sntate.o Punei ntrebri scurte, accesibile o Cercetai documentele vechi n caz de

reintemare- Pacientul refuz internarea exprimndu-i dorina

de a prsi UPU n ciuda recomandrilor medicale o Consemnai refuzul pacientului n documentele

medicale sub semntur

9

FISA Nr. 1.2. .*. ' ^ -TRANSFERUL PACIENTULUI

OBIECTIVELEPROCEDURII

PREGATIREAMATERIALELOR

Stabilirea condiiilor optime pentru transfer Asigurarea securitii pacientului n perioada

transferului.

> Biletul de transfer, semnat i parafat de medic.> F.O. a pacientului, dac este cazul.> Foaia de eviden i micare zilnic a seciei.> Efectele pacientului.> Alte bunuri de valoare ale pacientului, care au fost

inventariate (acolo unde este cazul).

PREGATIREAPACIENTULUI/

CLIENTULUI'

EFECTUAREA> PROCEDURII

7::,

a) PSIHICA:> Anunai pacientul/familia despre necesitatea transferului

i unitatea/secia de transfer.> Obinei consimmntul informat al pacientului/familiei.

b) FIZICA:> Evaluai starea fizic i asigurai mijlocul de transport

adecvat pentru transferul n siguran al pacientului.

> Obinei recomandarea medicului.> Comunicai cu unitatea/secia de transfer pentru a stabili

perioada optim de transfer.> Informai i discutai cu pacientul/familia condiiile

apropiatului transfer,> Pregtii lucrurile care-i aparin pacientului, biletul de

transfer sau/i F.O.> Pregtii mijlocul de transfer adecvat: fotoliu rulant,

brancarda sau cruciorul rulant.> Acoperii pacientul pentru a-1 proteja de curenii de aer, de

frig i a evita expunerea pe durata transportului.> nsoii personal pacientul pn la secia sau unitatea de

transfer.> Prezentai-1 personalului de ngrijire cnd ajungei n

secia/unitatea n care s-a transferat.> Prezentai asistentei-efe dosarul pacientului sau/i biletul

de transfer.> Notai numele medicului cnd transferul pacientului s-a

realizat.> Scoatei pacientul din evidenele seciei

10


> Rezultate ateptate/dorite:- Pacientul/familia accept transferul dup ce primete

informaii clare, accesibile.- Pacientul este transferat n condiii de siguran.- Pacientul este mulumit de modul de organizare i

desfurare a transferului> Rezultate nedorite / Ce facei

- Pacientul/familia refuz transferul.o Consemnai refuzul pacientului/familiei n foaia de

observaie, sub semntur Pacientul este nemulumit de modul de organizare i desfurare a transferului.o Discutai cu pacientul i explicai-i condiiile de

realizare a transferului Pacientul se simte ameninat i n nesiguran n secia/unitatea n care a fost transferat o Comunicai blnd cu pacientul o Asigurai-i un climat de ncredere i siguran

11

FISA Nr. 1.3. ' . iEXTERNAREA PACIENTULUI

" ; - - K Stabilirea condiiilor adecvate strii pacientului, la OBIECTIVELE externare.

PROCEDURII -i / Asigurarea securitii pacientului n timpul* r '* . ** isi externrii.

PREGTIREAMATERIALELOR

> Registrul de ieiri al seciei.> Foaia de eviden zilnic i micare a seciei.> Biletul de externare semnat i parafat de medic.> Reeta medical, dac e cazul.> Efectele pacientului i celelalte bunuri de valoare

inventariate ( acolo unde este cazul ).

PREGATIREA PACIENTULUI/

CLIENTULUI'

a) PSIHIC:> Anunai pacientul / familia cu cel puin 12 ore nainte

de externare.> Identificai impactul emoional i psiho-social pe care

externarea l are asupra pacientului sau / i familiei.

b) FIZIC:> Evaluai starea fizic la externare i asigurai mijlocul

de transport adecvat acestuia.> Oferii indicaii legate de : firele de sutur (dac e

cazu l), activitatea fizic, indicaii, control

12


Revedei detaliile externrii mpreun cu pacientul / familia.Asistai pacientul la igien, mbrcare.Revedei instruciunile i rspunsurile la ntrebrile legate de medicaie, ngrijirea fizic, satisfacerea nevoilor.Determinai disabilitile i limitrile care vor continua dup externare.Identificai punctele forte ale pacientului.Facei un inventar al nevoilor de ngrijire i asisten medical la domiciliu i luai legtura cu o fundaie de ngrijiri la domiciliu dac este necesar.Organizai transportul pacientului, la nevoie.Luai-v la revedere de la pacient / familie.Scoatei pacientul din evidenele seciei.


> Rezultate ateptate/dorite:- Pacientul este mulumit de ngrijirea primit.- Starea fizic i psihic la externare este bun fiind

o premis a reintegrrii socio-profesionale.- Pacientul / familia au informaii clare, precise

despre ngrijirile ulterioare la domiciliu i despre necesitatea prezentrii la control n perioada planificat sau n caz de complicaii

> Rezultate nedorite / Ce faceiExternarea are un impact negativ asupra pacientului, mai ales daca este singur i are nevoie de ngrijire la domiciliu, o Luai legtura cu o fundaie de ngrijiri Ia

domiciliu- Familia / aparintorii sunt incapabili s

ngrijeasc pacientul la domiciliu.o Punei-i n legtur cu o fundaie de ngrijiri la

domiciliu- Pacientul / familia refuz externarea.

o Consemnai n foaia de observaie refuzul pacientului/familiei sub semntur

13

CAPITOLUL II. IGIENA I CONFORTUL PACIENTULUI

FISA Nr. 2.1. . .SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT NEOGUPAT-fr pacient

OBIECTIVULPROCEDURII

Asigurarea condiiilor de igien i de confort.


> Crucior pentru lenjerie> Mnui de unic folosin> Cearaf de pat> Cearaf de ptur/plic> Fa de pern> Ptur> Aleza, muama (material impermeabil)> Dou scaune cu speteaz

EFECTUAREA PROCEDURII (particip dou * -persoane) >

r

> Verificai materialele alese> Transportai materialele n salon> ndeprtai noptiera de lng pat> Aezai cele dou scaune cu sptar, spate n spate

lng patul pacientului, lateral, n partea dreapt spre capul patului

> Punei sacul pentru lenjeria murdar n partea opus a patului, la picioare

> Aezai materialele pregtite pe cele dou scaune astfel: ptura i cearaful de ptur pliate n armonica; muamaua i aleza rulate din dou pri egale pn la mijloc; cearaful de pat rulat la fel; faa de pern.

> ndeprtai lenjeria murdar i introducei-o n sacul special pregtit

> Splai-v pe mini, mbrcai mnui> Punei cearaful de pat peste saltea la mijloc> ntindei cu o mn o parte a cearafului spre cap, iar

cu cealalt spre picioare (partea opus)> Introducei cearaful adnc sub saltea la capetele

patului i cu mna de lng pat prindei partea liber a cearafului la o distan de col egal cu lungimea marginilor care atrn i ridicai-o n sus lng (pat) saltea

14

> Introducei sub saltea partea din triunghiul format care o depete, apoi lsai n jos partea ridicat i introducei sub saltea restul triunghiului mpreun cu partea lateral a cearafului realiznd un plic

> Procedai Ia fel i pentru celelalte coluri> Aezai muamaua i aleza la mijlocul patului i

derulai-le ca pe cearaful de pat> Introducei muamaua i aleza adnc sub saltea pe

prile laterale ale patului> ntindei cearaful plic n lungimea patului i peste el

ptura> Introducei ptura n cearaf i fixai colurile> Fixai cearaful i ptura la picioarele patului

introducndu-Ie sub saltea> Efectuai pliul de confort (cu o mn deasupra patului

iar cu cealalt dedesubt, tragei spre picioare i formai aceast cut)

> Aranjai colurile de la captul distal al patului sub form de plic

> Introducei ptura i cearaful pe prile laterale ale patului

> Punei la capul patului perna nfat

r e o r g a n i z a r e aLOCULUI DE

~v MUNC

> Reaezai noptiera la locul ei de lng pat> Punei cele dou scaune la loc> Scoatei sacul cu rufe murdare din salon> Aerisii salonul> ndeprtai mnuile > Splai-v pe mini

NOTAREA f: PROCEDURII *

Notai:> procedura n fia de proceduri i n dosarul/planul de

ngrijire> data i ora

15

FISA N r .2.2. , / :V > ' ' :SCHIMBAREA LENJERIEI PATULUI OCUPAT DE

PACIENTUL IMOBILIZAT cu p a c ien tu l .. V n p o ziie e z n d i n decu b it

OBIECTIVELE PROCEDURII

Asigurarea condiiilor de igien i confort Evitarea complicaiilor la pacientul imobilizat

PREGATIREAm a t e r i a l e l o r

p r e g t i r e a ;Pa c i e n t u l u i

> Crucior pentru lenjerie> Cearaf plic> Cearaf de pat> Fa de pern> Aleza, muama (material impermeabil)> nvelitoare de flanela sau o ptur moale> Dou scaune cu sptar> Mnui de unic folosin> Sac pentru rufe murdare

a) PSIHIC> Informai pacientul i asigurai-1 de inofensivitatea

procedurii> Explicai pacientului modul de desfurare a

procedurii i contribuia sa la realizarea acesteia> Obinei consimmntul informat

b) FIZIC> Verificai dac s-a msurat temperatura i pulsul> Schimbai lenjeria dup efectuarea toaletei> Alegei metoda de schimbare n funcie de poziia

n care poate fi aezat pacientul i de limitele sale de mobilizare

16

EFECTUAREA PROCEDURII p r

; (Participa doua ' persoane)-

A. La pacientul care se poate ridica n poziie ezand(se folosete schimbarea n lime)

> Aducei materialele n salon> ndeprtai noptiera de lng pat> Aezai cele dou scaune spate n spate> Pregtii materialele astfel:

o Rulai cearaful de pat pe dimensiunea mic (n lime) i aezai-1 pe spatarele scaunelor; dac pacientul necesit alez i muama rulai-le mpreun cu cearaful

o ndeprtai ptura i lsai pacientul acoperit cu cearaful sau nlocuii cu o ptur moale

o Introducei ptura n cearaful plic i mpachetai n armonic n trei la nceput pe lime i apoi nc o dat reducnd cele dou dimensiuni (lungime, lime) Ia o treime, aezai pe scaun

o Faa de pern> Splai minile i mbrcai mnui> Degajai cearaful murdar de sub saltea> Acoperii pacientul i ridicai-1 n poziie seznd> Rugai persoana care v ajut s sprijine pacientul> ndeprtai perna i rulai cearaful murdar pn

aproape de pacient> Poziionai echidistant cearaful curat la captul

patului i pe suprafaa acestuia pentru a putea fi fixat sub saltea

> Derulai cearaful curat pn aproape de cel murdar> Schimbai faa de pern i aezai perna pe pat> Culcai pacientul n decubit dorsal i rugai-1 dac

poate s se ridice puin pentru a continua schimbarea> Introducei mna dinspre capul pacientului sub

regiunea fesier i ridicai n acelai timp cu ajutorul> Cu cealalt mn rulai spre picioarele pacientului

lenjeria murdar i ntindei cearaful curat> Ridicai n acelai mod picioarele i continuai rularea

i respectiv derulareaIntroducei cearaful murdar n sac

> ntinderi bine cearaful de pat, eventual muamaua i aleza i fixai sub saltea

B. La pacientul care nu se poate ridica(se folosete schimbarea n lungime)

> Rulai cearaful de pat ntr-o singur direcie, pe dimensiunea mare (lungime)

> Aezai materialele pe scaune ca i n cazul precedent> Splai minile i mbrcai mnui> ndeprtai cearaful murdar de sub saltea> ntoarcei pacientul n decubit lateral

sprijinindu-1 sub axil, sub umeri i la nivelul genunchilor

17

> Tragei perna spre marginea patului i aezai-o sub capul acestuia

> Rugai persoana care v ajut s sprijine pacientul sau sustinei-1 amandou

>- Rulai cearaful murdar pn lng pacient i derulai cearaful curat avnd grij s fie bine poziionat pentru a putea fi fixat la capete i pe laturi

> Aducei pacientul n decubit dorsal apoi n decubit lateral pe partea opusa sprijinind capul pe antebra

> Tragei pema sub capul pacientului> Continuai rularea cearafului murdar i derularea

celui curat> Introducei cearaful murdar n sac> Aducei pacientul n decubit dorsal> ntindei bine cearaful curat i fixai la capete i pe

margini executnd colul> Schimbai faa de pema

Schimbarea cearafului plic n ambele situaii> Aezai cearaful cu patura deasupra pacientului astfel

nct marginea liber de desubt s fie sub brbia bolnavului, iar cea de deasupra s fie orientat spre picioarele pacientului

> Rugai pacientul sau o alta persoana sa tina marginea cearafului sub barbia acestuia

> Asezati-va de o parte a patului, iar ajutorul de cealalta> Prindei cu mana dinspre capul pacientului coltul liber

al cearafului curat, iar cu cealalta pe cel al cearafului murdar

> Cu o micare rapida, sincronizat, intindeti cearaful curat impreuna cu patura si/sau invelitoarea si indepartati-I pe cel murdar

> Introduceti cearaful murdar in sac> Verificai daca cearaful de pat si lenjeria de corp sunt

bine intinse> Efectuati pliul de confort la picioarele pacientului si

eventual fixai sub saltea, sa nu alunece

> Aezai pacientul in poziie comoda sau in cea recomandata de afeciunea si starea sa

> Observai confortul si masurati funciile vitale

REORGANIZAREA LOCULUI DE ' W

MUNCA'-'"

> ndeprtai nvelitoarea i acoperii pacientul cu ptura> Indepartati sacul cu rufe murdarey Reaezai noptiera la locul ei, deasemenea cele doua

scaune> Indepartati mnuile, splai-v minile

NOTAREAPROCEDURII


Rezultate dorite> Schimbarea s-a fcut in condiii bune> Pacientul are o stare de confort

Rezultate nedorite / Ce facei> Pacientul acuza oboseala, dureri

o Lucrai blnd, lasati pacientului timp de odihna> Pacientul refuza schimbarea:

o Discutati inca o data cu pacientul o Apelai la apartinatori daca este cazul

> Notati data, ora i metoda folosita> Descriei reacia pacientului si starea sa> Consemnai orice manifestare care ar putea schimba

ceva in planul de ingrijire

19

FISA Nr. 2.3.SCHIMBAREA ALEZEI

- .

> Asigurarea condiiilor de igiena, de confort si sigurana

PREGATIREA ' MATERIALELOR

> Aleza curata> Sac pentru lenjerie murdara> Alcool> Talc> Manusi de unica folosina

PREGATIREAPACIENTULUI


PSIHICA> Informai, incurajati si susinei moral pacientul> Explicai scopul procedurii, efectele acesteia> Obinei consimtamantul informat

FIZICA> Aezai pacientul in poziia potrivita in funcie de

starea sa

a) Schimbarea alezei la pacientul care se poate ajuta> Rulai aleza curata in latime> Ridicai patura asezand-o in triunghi de o parte> Rulai aleza murdara> ntinderi cearaful si materialul impermeabil> Derulai aleza curata fixand-o sub saltea> Trecei de partea opusa a patului> Cerei pacientului sa-si ridice trunchiul in arc daca

poate sau susinei regiunea lombara a pacientului cu mana dinspre cap

> Tragei aleza murdara introducand-o in sacul de rufe murdare

> Derulai rapid restul alezei curate si fixati-o sub saltea de partea cealalta a patului

> Rearanjati patul punnd totul in ordineb) Schimbarea alezei Ia pacientul care nu se poate ajuta

> Procedai ca in cazul schimbrii cearafului de pat in lungime ( fisa nr. 2.2.)

> Controlri starea regiunii sacrate, se maseaza cu alcool si se pudreaza cu talc

20

c) Schimbarea alezei mpreuna cu materialulimpermeabil> Procedai ca in cazul schimbrii lenjeriei de pat cu

pacientul in decubit lateral> Pregatiti aleza si muamaua rulandu-le impreuna in

latime> Introduceti lenjeria murdara in sacul special> Efectuati pliul de confort la picioarele pacientului

( acesta da lejeritate micrilor pacientului fara sa se dezveleasca)

> Introduceti patura si cearaful de jur imprejurul patului

NGRIJIREAPACIENTULUI

> Aezai pacientul in poziie comoda> Observai faciesul pacientului si masurati pulsul> Intrebati pacientul daca este obosit sau daca are dureri

NOTAREAPROCEDURII

Notati:> Procedura in planul de ngrijire si in fisa de proceduri> Numele i prenumele persoanei care a efectuat

procedura> Data i ora, eventuale constatari privind starea

tegumentelor, controlul sfincterelor

REORGANIZAREA . ' L O C U L U I D E m

:V --T 'N ro N C v /

> Colectati lenjeria murdara in cos> Reaezai noptiera si scaunele la locul lor> Scoateti sacul cu lenjerie murdara din salon> Aerisii salonul> Indepartati mnuile> Spalati-va pe mini

21

EVALUAREA g r - EFICACITII y _ PROCEDURII /

> Rezultate ateptate/dorite:Procedura si-a atins scopul

- Pacientului i s-a asigurat confortul necesar

- Pacientul este destins cu facies relaxat, comportament adecvat, simtindu-se in sigurana

> Rezultate nedorite / ce facei- Pacient nemultumit, moracanos, prezint

disconfort din cauza agitatiei, s-au format cute care-1 deranj eaza

o Rezervai mai mult timp pentru a sta de vorba cu pacientul

o Verificai cu grija lenjeria sa fie bine intinsa

Pacientul refuza sa i se schimbe aleza o Apelai la nevoie la o persoan

semnificativa pentru bolnav, care sa va ajute sa stabiliti relaii de colaborare.

22

FISA Nr. 2.4. .SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP IN CAZUL

PACIENTULUI IMOBILIZAT - Schim barea pijam alei-

OBIECTIVELE p PROCEDURII

Meninerea strii de igiena si confort Prevenirea escarelor de decubit Creterea demnitatii pacientului Pastrarea identitatii

PREGTIREAMATERIALELOR

> Pijama incalzita> Cuvertura> Pudra de talc> Sac pentru lenjeria murdara> Mnui de unic folosin

PREGTIREAPACIENTULUI

a) PSIHICA> Informai pacientul si explicati-i necesitatea

procedurii> Explicai pacientului cum poate participa Ia

procedura> Obinei consimtamantul informat

b) FIZICA> Asigurai intimitatea si respectati pudoarea> Intrebati pacientul daca are nevoie de plosca sau

urinar inainte de procedura

23


> Aezai lenjeria curat pe un scaun n apropierea patului> Obinei informaii despre posibilitile de mobilizare a

pacientului> Apreciai resursele fizice ale pacientului> Explicai-i procedura> Pliai ptura la picioarele pacientului> nvelii pacientul cu un pled nclzit> Splai-v minile, mbrcai mnui de cauciuc

a) Dezbracarea si imbracarea bluzei la pacientul care se poate ridica in poziie sezand

> Descheiai nasturii pijamalei> Ridicai pacientul in poziie sezand> Rulai pijamaua de la spate spre ceafa si treceti-o peste

cap rugnd pacientul sa flecteze capul> Rulai fiecare maneca si imbracati pe rand braele > Scoateti minile in afara mnecilor> Ridicai bluza pe spatele bolnavului si imbracati

umerii> Frictionati uor spatele pacientului> ncheiai nasturii

b) Dezbracarea si imbracarea bluzei la pacientul care nu se poate ridica

> Descheiai nasturii> Intoarceti pacientul in decubit lateral si dezbracati

braul eliberat> ntoarcei pacientul in decubit lateral invers si

dezbracati celalalt brat indepartand bluza> Meninei pacientul in decubit lateral> Rulai maneca si imbracati braul liber> Intoarceti cu blndee pacientul in decubit lateral

invers si imbracati celalalt brat intinzand bluza pe spate

> Aducei pacientul in decubit dorsal> ncheiai nasturii

c) Indepartarea si imbracarea pantalonilor> Ridicai regiunea lombosacrata a pacientului si trageti

cu grija pantalonii spre picioare> Aezai pacientul pe pat> Ridicai uor membrele inferioare si continuati

dezbracarea> Punei pantalonii murdari in sac> Observai aspectul membrelor inferioare> Rugai persoana care va ajuta sa ridice membrele

inferioare ale pacientului> Imbracati pe rand fiecare membru si trageti pantalonii

pana aproape de ezut> Cobori si aezai pe pat membrele inferioare> Ridicai regiunea fesiera si trageti in sus pantalonii> Verificai daca cearaful e bine intins> ncheiai nasturii

24

n g r i j i r e aPACIENTULUI

> Aezai pacientul in poziie comoda> Observai faciesul, masurati pulsul> Refaceti patul si inveliti pacientul cu patura> Verificai daca pacientul se simte bine

REORGANIZARE A LOCULUI DE

MUNCA

> Notati in fisa/planul de ingrijiri: procedura, data, oraorice observaie legata de starea si reacia pacientului

NOTAREAPROCEDURII

> Indepartati sacul cu lenjerie murdara> Indepartati invelitoarea> ndeprtai mnuile i spalati-v minile

EVALUAREA |g r PROCEDURII

> Rezultate ateptateSchimbarea s-a fcut fara incidente

- Pacientul exprima starea de confort, nu are dureri- Nu se observa modificri la nivelul tegumentelor> Rezultate nedorite / Ce facei- Pacientul prezint eritem la nivelul punctelor de

sprijino aplicai pudra de talc o schimbai poziia pacientului

- Pacientul reclama manevre brutale si oboseala, dureri o linistiti pacientul, ramaneti o vreme langa elo administrai un calmant daca medicul recomanda

- Lenjeria nu este bine intinsa, pacientul acuza jena o se reaseaza patul dupa schimbarea lenjeriei, se

intind bine cearceafurile

25

FISA Nr. 2.5.SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP IN CAZUL

BOLNAVULUI IMOBILIZAT -II- - Schim barea cam asii de noapte -

OBIECTIVELE f PROCEDURII

Meninerea strii de igiena si confort Prevenirea escarelor de decubit Creterea demnitatii pacientului Pastrarea identitatii


> Camasa de noapte incalzita> Cuvertura> Pudra de talc> Sac pentru lenjeria murdara> Mnui de unic folosin


a) PSIHICA> Informai pacientul si explicati-i necesitatea

procedurii> Explicai pacientului cum poate participa la

procedura> Obinei consimtamantul informat

b) FIZICA> Asigurai intimitatea si respectati pudoarea> Intrebati pacientul daca are nevoie de plosca sau

urinar inainte de procedura


> Aezai lenjeria curata pe un scaun in apropiereapatului

> Obinei informaii despre posibilitile de mobilizarea pacientului

> Apreciai resursele fizice ale pacientului> Explicai procedura> Pliai patura la picioarele pacientului> nvelii pacientul cu o cuvertura incalzita> Spalati minile

26

A. La bolnavul care se poate ridica in poziie sezanda) Dezbracarea camasii

>- Ridicai ezutul pacientului si trageti in sus camasa

> Ridicai apoi pacientul in poziie sezanda daca este posibil

> Rulai camasa pana la ceafa si treceti camasa peste cap

> Scoateti mnecile prin coborarea braelor> Introduceti camasa murdara in sacul de rufe> Observai punctele de sprijin> Pudrai cu talc

b) Imbracarea camasii> Rulai camasa curata de la poale ctre guler> Rulai pe rand fiecare maneca si imbracati braele> Treceti camasa curata si calda deasupra capului

lasand-o sa alunece pana langa ezut> Ridicai ezutul si intindeti bine camasa > ncheiai nasturii> Intindeti si fixai bine cearaful de pat

B. La bolnavul care nu se poate ridica schimbarea se facc de ctre doua persoane:

a) Dezbracarea camasii> Ridicai ezutul introducnd minile sub regiunea

fesiera si trageti cat mai mult camasa spre regiunea lombara

V Intoarceti pacientul cu blndee in decubit lateral si strangeti camasa pana la axila

> Readucei pacientul in decubit dorsal, apoi decubit lateral de partea opusa si strangeti camasa

> Readucei pacientul in decubit dorsal, ridicai uor umerii si trageti camasa peste cap

> Dezbracati braele> Introduceti camasa murdara in sac

b) Imbracarea camasii> Rulai camasa de la poale spre guler> Rulai pe rand fiecare maneca si imbracati braele >- Ridicai capul si umerii pacientului si treceti

camasa peste cap> Intoarceti cu blndee pacientul in decubit lateral si

intindeti camasa> Readucei pacientul in decubit dorsal si apoi

decubit lateral de partea opusa si procedai la fel> Aezai pacientul in decubit dorsal, ridicai si

intindeti bine camasa si incheiati nasturiiV Intindeti si fixai bine cearaful de pat

27


REORGANIZAREA LOCULUI DE

VIUNCA : > Indepartati invelitoarea si acoperii pacientul cu

ptura> Indepartati sacul cu lenjerie murdara> ndeprtai mnuile i spalati-v minile

> Aezai pacientul in poziie comoda (sau in poziia recomandata de medic)

> Observai faciesul pacientului, masurati pulsul> Intrebati pacientul daca este obosit sau daca are

dureri

NOTAREAPROCEDURII

> Notati in fisa/planul de ingrijiri:- procedura, data, ora

orice observaie legata de starea si reacia pacientului

EVALUAREAPROCEDURII

> Rezultate ateptate- Schimbarea s-a.facut fara incidente- Pacientul exprima starea de confort, nu are dureri- Nu se observa modificri la nivelul tegumentelor> Rezultate nedorite / Ce facei- Pacientul prezint eritem la nivelul punctelor de

sprijino aplicai pudra de talc o schimbai poziia pacientului

- Pacientul reclama manevre brutale si oboseala, dureri o linistiti pacientul, ramaneti o vreme langa elo administrai un calmant daca medicul recomanda Lenjeria nu este bine ntinsa, pacientul acuza jena o se reaseaza patul dupa schimbarea lenjeriei, se

ntind bine cearafurile Observaii:

o daca bolnavul este incontient, folosii o bluza de pijama care sa nu ajunga sub regiunea fesiera a acestuia

o dupa schimbarea lenjeriei de corp aplicai pe pat aleza si muama

28

FISA Nr, 2.6.1. VTOALETA PACIENTULUI IMOBIUZAT

hj^j, BAIA PARIALA LA PAT



Meninerea pielii in stare de curenie Prevenirea apariiei leziunilor cutanate Asigurarea strii de igiena si confort a pacientului

prin spalarea ntregului corp pe regiuni, descoperind progresiv numai partea care se va spala

> Paravan> Sort de unica folosina pentru nursa/e> Masa mobila pentru materiale, acoperita cu un camp> Trei prosoape de culori diferite> Manusi de baie de culori diferite(fata, trunchi si

membre, organe genitale)> Manusi de unica folosina> Spun neutru si sapuniera> Perii de unghii> Foarfece pentru unghii/ pila de unghii> Perie de dini / pasta de dini> Pahar pentru spalat pe dini> Pahar cu soluie antiseptica pentru gargara> Lighean/bazin cu apa calda / termometru de baie> Plosca (bazinet), gleata pentru apa murdara> Muama, aleza> Cuvertura de flanela/un cearaf> Alcool mentolat> Pudra de talc> Deodorant> Pijamale si lenjerie de pat curate> Sac pentru lenjeria murdara

29


a) PSIHICA> Informai si explicai pacientului procedura> Stabiliti de comun acord cu pacientul ora efecturii

toaletei tinand seama de orarul mesei, investigaiilor, tratamentului

> Obinei consimtamantul informat si aflai preferinele sale in legtur cu igiena

b) FIZICA> Apreciai starea pacientului pentru a evita o toaleta

prea lunga, obositoare> Daca starea pacientului ii permite incurajati-1 sa se

spele singur, asigurandu-i independenta si ajutati-1 doar la nevoie

> Asigurai intimitatea pacientului> Intrebati pacientul daca dorete sa i se serveasca

urinarul san nlnsr.a

EFECTUAREAPROCEDURH

>- Asigurati-va ca temperatura din salon este peste 20 C> Asigurati-va ca geamurile si usa sa fie inchise pe tot

timpul procedurii> Aezai paravanul in jurul patului> Umplei bazinul 2/3 cu apa calda (37C38C),

controlnd temperatura apei cu termometrul de baie> Aezai pacientul in poziie decubit dorsal> Dezbracati si acoperii cu cearaf si flanela> Pliai patura si asezati-o pe un scaun sau pe pat la

picioarele bolnavului> Descoperii progresiv numai partea care se va spala> Indepartati una dintre perne, iar pe cealalta acoperiti-o

cu o muama si cearaf, sau aleza> Punei in fata bolnavului un prosop pentru a proteja

invelitoarea

RESPECTATI ORDINEA IN CARE SE VA EFECTUA TOALETA

> Spalati-va minile> Imbracati prima manusa de baie, umeziti-o, si spalati

ochii de la comisura interna la cea externa; folosii parti separate din manusa pentru fiecare ochi

> Stergeti imediat cu primul prosop> Spalati fruntea de la mijloc spre tmple

30

PARTEA ANTERIOARA aTORACELUI '

MEMBRELESUPERIOARE

> Spalati cu micri circulare regiunea~iw 7~perinazala Penwala

> Insistati la urechi in anurile pavili0nulu-retroauriculara

> Spalati cu/fara spun, limpezii de catevastergeti imediat

> Spalati gatul, limpezii >- Uscai prin tamponare cu prosopul> Schimbai apa si manusa

1

si regiunea

ori cu apa si

Spalati cu micri ferme, evitnd gadilarea pacientului; insistati la axile Limpezii si uscai foarte bine; folosii j pacientul dorete 0 0rant, dacaInsistati la femei, Ia pliurile submamare Observai respiraia pacientului si eventual pielii sau alte modificri a e StaiiAcoperii toracele si membrele superioare

ale

Mutati muamaua si aleza si intindeti-le subiii -------- superior, desupra invelitorii Membrul I

> Spalati prin micri lungi si blnde; inc articulaia pumnului spre umr, stinuian^ e *circulaia venosa ast e^^

> Limpezii cu apa si stergeti imediat cu aj h ,> Daca este posibil aezai mana pacientul ' ProsoP

cu apa calda, pentru a taia mai uor uneh"! m ^ la2 n^u' pentru a le curata; spalati raana pacientul ^ ^ insistnd in spatiile interdigitale; linrne7y- ^ Sapun uscai foarte bine. 11 cu aPa si

> Spalati celalat membru superior dupa a i principiu 1

a b d o m e n u l

Dezvelii abdomenul pacientului -> Insistati la nivelul pliurilor inghinale, und

transpiraiei si lipsei de igiena a unor pers ator*ta aparea foarte uor iritatii ale pielii. 3ne Pot

> Insistati la nivelul ombilicului care la poate fi foarte murdar; procedai astfel Palent*

a) Indepartati depozitul de murdrie cu ajuto l tampon de vata, imbibat in benzina si - Unu porttam pon ra Acoperii pacientul cu cearaful si flanela ^ ^

PARTEA POSTERIOARA A TORACELUI SI

REGIUNEA ACRATA

> Aezai pacientul in poziie de decubit lateral, fiind sustinut de o alta nursa

> Mutati muamaua si aleza si intindeti-le sub trunchiul pacientului

> Spalati, limpezii si uscai regiunea> Masai spatele pacientului cu alcool mentolat;

observai proeminentele osoase si verificai starea pielii in punctele de sprijin

> Aplicai pudra de talc intr-un strat foarte subire> Acoperii spatele pacientului> Spalati regiunea anala dinspre fata spre spate, astfel

incat sa evitati contaminarea regiunii perineale; limpezii si uscai foarte bine regiunea

> Observai atent starea pielii in zonele predispuse apariiei escarelor

M EM BRELEIliJFERIOARE

>- nlocuii apa, manusa de baie si prosopul cu altele curate

> Intindeti muamaua si aleza sub jumatatea inferioara a pacientului

> Readucei pacientul in decubit dorsal,> Insistati la nivelul genunchiului, plicii poplitee, in

regiunea tendonului lui Ahile si a calcaneului> Spalati cu apa si spun prin micri blnde dinspre

glezna spre sold pentru a stimula circulaia venoasa; ATENTIE! NU SE MASEAZA!

> Dupa fiecare sapunire limpezii bine cu apa si uscai cu prosopul

> Observai atent starea pielii in zonele predispuse apariiei escarelor

> Spalati picioarele prin introducerea lor intr-un bazin cu apa, aezat pe pat; protejati patul cu muamaua; aceasta metoda usureaza curatirea si taierea unghiilor

> Pudrai intr-un strat foarte subire plicile naturale> Taiati unghiile> Acoperii pacientul cu cearaful si flanela

32

ORGANELE GENITALE SI REGIUNEA . \ PERINEALA

ncheie toaleta la pat a pacientului;daca starea generala a pacientului ii permite, acesta se poate spala singur, in timp ce asistenta va controla daca s-a efectuat corect.

> nlocuii apa, manusa de baie si prosopul cu altele curate

> Imbracati manusa de unica folosina> Aezai bolnavul in poziie ginecologica> Izolai patul cu muama si aleza pe care le

introduceti sub regiunea sacrata> Introducei plosca sub pacient> Imbracati manusa de baie peste manusa de cauciuc> Spalati regiunea genitala dinspre anterior spre

posterior, evitnd regiunea anala; folosii spun neutru (neiritant pentru piele si mucoase)

> Limpezii cu apa curata foarte atent pentru indepartarea spunului; se poate face cu ajutorul unui jet de apa turnat dintr-o cana

> Puteti folosi tampoane si o pensa porttampon, avand grija sa curatati toate pliurile si sa schimbai des tampoanele pentru a nu transporta germeni dinspre regiunea anala spre cea genitala

> Indepartati bazinetul de sub pacient si stergeti foarte bine organele genitale si regiunea din jur folosind al treilea prosop

IN TIMPUL PROCEDURII EXAMINAI TEGUMENTELE SI OBSERVAI EVENTUALE MODIFICRI (ROSEATA/ IRITATIE)

NGRIJIREA* PACIENTULUI

REORGANIZAREA LOCULUI DE -

MUNCA

> Frictionati cu alcool mentolat, in special regiunile predispuse la escare, pentru activarea circulaiei sanguine

> Schimbai lenjeria de corp si pat si intindeti bine patura pentru a nu jena pacientul

>- Acoperii pacientul si asigurati-va ca este intr-o poziie de confort fizic si psihc

> Supravegheai funciile vitale> Daca pacientul este purttor de sonde asigurati-va ca

sunt permeabile si bine pozitionate

> Strangeti materialele folosite si lenjeria murdara in recipiente speciale

> Curatati materialele in vederea dezinfectiei si depozitarii

> Indepartati mnuile si spalati-va minile

NOTAREAPROCEDURII

Notati:y Data i ora efecturii, numele persoaneicare acorda

ingrijireay Orice fel de modificri ale aspectului pielii si

informai mediculy Masurile de prevenire ale escarelory Nivelul de participare al pacientului la efectuarea

toaleteiy Eventualele modificri ale funciilor vitale


Rezultate dorite> Observai reacia pacientului la efectuarea toaletei> Starea de mulumire si de confort a pacientului

rasplateste pe deplin munca dumneavoastra> Pacientul nu prezint modificri ale tegumentelor

Rezultate nedorite/ce facei?> Pacientul acuza dureri in timpul manevrelor

Lucrai blnd, cu micri lente si comunicai permanent cu pacientul

Rezervati-va suficient timp pentru a nu apela la manevre grabite/brutale

Consultati medicul daca poate fi administrat un calmant

> Pacientul prezint eritem la nivelul punctelor desprijin fiind predispus la escare Stabiliti masuri concrete de prevenire si combatere

a escarelor(masaj, schimbarea poziiei, pudrarea cu talc, etc.)

Comunicai informaiile semnificative colegelor care asigura continuitatea ingrijirilor

> Pacientul prezint iritaie la nivelul plicilor Evitai transpiraia si umezeala Aplicai unguente recomandate de medic

34

FISA Nr. 2.6.2. ' '!NGRIJIREA OCHILOR

OBIECTIVELE PROCEDURII

Prevenirea infeciilor oculare si indepartarea secreiilor

Meninerea ochiului umezit (corneea expusa la pacienii comatosi sau paralizai)

PREGATIREA MATERIALELOR

> Soluie de ser fiziologic, soluie acid boric> Soluie de Vit. A si picurator> Lacrimi artificiale sau unguent oftalmic, prescris de

medic> Tampoane de tifon/ comprese sterile> Pansament steril si banda adeziva nealergica> Manusi de unica folosina


a) PSIHICA> Informai pacientul si explicai necesitatea daca

acesta este colaborant > Obinei consimtamantul informat

b) FIZICA> Aezai pacientul in decubit cu capul uor intors spre

ochiul care va fi spalat primul> Efectuati ingrijirea in cadrul toaletei zilnice sau

independent


> Spalati-va minile si imbracati mnuile> ndepartati secreiile sau crustele aderente de

gene/pleoape prin tergere uoara de Ia comisura externa spre cea interna folosind un tampon steril imbibat in ser fiziologic

> Folosii un nou tampon steril pentru fiecare tergere pana cand ochiul este curat

> Repetati procedura si pentru celalalt ochi inclinand uor capul

> Instilati lacrimi artificiale sau unguent uftalmic la indicaia medicului

35

> Rugai pacientul sa inchida ochii si apoi aplicai soluie de Vit. A pe pleoape, protejnd astfel pielea fragila

> Pentru a menine ochii umezii, aplicai un pansament steril imbibat in ser fiziologic si fixati-1 cu banda adeziva; pansamentul se va schimba frecvent

1 n cazul pacientului comatos se urmeaza aceiai pasi descrisi mai sus, nursa fiind cea care va deschide pleoapele pacientului, folosind cate o compres steril pentru fiecare pleoapa.

> Instilati in sacul conjunctival cate o pictur de vit. A de2ori/zi


REORGANIZAREA DCULUI1 MUNCA

LOCULUI DE

EVALUAREAPROCEDURII

NOTAREA PROCEDURII E

> Schimbai frecvent pansamentul> Repetati ingrijirea conform orarului stabilit de medic

> Colectati materialele folosite in recipiente speciale, mai ales daca secreiile sunt purulente

> Indepartati mnuile> Spalati minile

Notati in fisa/planul de ngrijiri:> Data, ora, soluiile medicamentoase folosite > Aspectul secreiilor; daca s-au recoltat probe pentru

examenul de laborator

> Rezultate ateptate- Procedura s-a desfasurat fara incidente- Corneea este umeda> Rezultate nedorite / Ce facei- Pacientul este agitat, exist risc de lezare a corneei

o Linitii pacientul i solicitai ajutoro Nu v apropiai prea mult de ochiul pacientului

- Pacientul prezint crusteo Aplicai comprese umezite, cldue i ndeprtai

apoi cu blndee

36



Meninerea penneabilitatii cailor respiratorii superioare si prevenirea apariiei leziunilor la pacienii cu sonda nazofaringiana sau nazogastrica

Indepartarea secreiilor si crustelor

> Tava medicala> Tampoane sterile montate pe beioare> Soluie sterila de ser fiziologic> Soluie de apa oxigenata diluata> Tavita renala> Manusi de unica folosina


a) PSIHICA> Informai pacientul si rugati-1 sa nu se mite> Explicati-i pacientului colaborant cum poate

participa la executarea procedurii> Obinei consimtamantul informat

b) FIZICA> Aezai pacientul in decubit dorsal> Rugati-1 sa-si intoarca uor capul intr-o parte

EFECTUAREAPROCEDURU

> Spalati-va minile si imbracati mnuile> Curatati fiecare fosa nazala cu cate un tampon steril

imbibat in ser fiziologic> Daca pacientul prezint sonda nazofaringiana sau

nazogastrica: dezlipii romplastul cu care este fixata sonda retrageti sonda cca 5-6cm curatati tubul cu un tampon de urmele de

romplast indepartati crustele de pe mucoasa nazala cu

un tampon umezit in H2 O2 reintroducei sonda gastrica; sonda pentru oxigenoterapie se poate reintroduce in cealalta fosa nazala

fixai sonda

37

!NGRIJIREAPACIENTULUI

> Controlri funcionalitatea sondelor dupa curatarea mucoasei nazale

> Supravegheai respiraia pacientului> Observai aspectul mucoasei


' > MUNCA ;

> Strangeti materialul folosit in recipiente speciale> Indepartati mnuile> Spalati minile

NOTAREAPROCEDURII

EVALUAREAPROCEDURII

> Rezultate ateptate- Procedura se desfasoara fara incidente

Caile respiratorii sunt libere, respiraia se face normal

- Nu sunt leziuni pe mucoasa> Rezultate nedorite / Ce facei

- Mucoasa nazal sngereazo Informai medicul pentru a stabili conduita o Acionai conform prescripiei

Notai:> Data i ora, observaiile fcute> Ora reintroducerii sondei

38

FISA Nr.2.6.4.NGRIJIREA u r e c h i l o r

EFECTUAREA r PROCEDURII

> Tava medicala> Tampoane montate pe betisoare> Tavita renala> Apa si spun> Manusa de baie> Prosop

a) PSIHICA> Informai pacientul i explicai necesitatea

procedurii> Obinei consimtamantul informat

b) FIZICA> Aezai pacientul in decubit dorsal si rugati-1 sa-si

intoarca uor capul intr-o parte

> Curatati conductul auditiv extern cu un tampon uscat executnd cu blndee micri de rotatie

> Curatati fiecare ureche cu un tampon separat> Spalati pavilionul urechii cu manusa de bumbac cu

spun si insistati in anurile pavilionului si regiunea retroauriculara

> Observai eventuale iritatii retroauriculare sau leziunile produse prin compresiune la bolnavii imobilizai

> Limpezii si uscai bine cu prosopul, conductul si pavilionul urechii

Meninerea strii de curenie a pavilionului urechii si a conductului auditiv extern

Indepartarea depozitelor naturale(cerumen) sau a celor patologice

39

> Rezultate ateptatePacientul nu acuza discomfort

> Rezultate nedorite / Ce faceipacientul acuz dureri

- pacientul prezint secreii oticeo anunai medicul pentru a solicita un consult de

specialitate dac este cazul

> Notati: Data, ora, observaiile fcute

> Strangeti materialul folosit in recipiente speciale> Indepartati mnuile si spalati-va minile

> Introduceti un tampon de vata absorbant in conductul auditiv extern

> Asigurai confortul pacientului

FISA Nr. 2.6.5.NGRIJIREA c a v i t a t i i b u c a l e


Indepartarea plcii bacteriene Evaluarea strii de sanatate orala Reducerea posibilitilor de infecie Indepartarea gustului si mirosului neplcut al

cavitatii bucale Sa promoveze confortul pacientului si educarea

acestuia cand este posibil

A. LA BOLNAVUL CONTIENT


> Periua personala> Pasta de dini cu fluor> Pahar cu apa> Tavita renala(recipient) pentru apa folosita> Ata dentara> ervetele de hrtie, prosop, muama> Apa de gura, daca e solicitata> Tava pentru materiale


a) PSIHICA> Informai pacientul si explicai necesitatea

meninerii igienei cavitatii bucale> Apreciai resursele fizice ale pacientului pentru a

stabili modul de participare a acestuia, capacitatea de autonomie, starea mintala

> Obinei consimtamantul informatb) FIZICA

>- Aezai pacientul in poziia adecvata:a) Sezand si punei un prosop in jurul gatului,

daca starea permiteb) Decubit lateral cu capul uor ridicat si

sprijinit pe o perna protejata cu prosop

41

EFECTUAREA : | F PR0CED URI1 2r_

> Aducei materialele pregtite langa bolnav> Ajutati pacientul sa se aeze in poziie adecvata strii

sale> Servii pacientului periua cu pasta si paharul cu apa> Susinei tavita renala sub barbia pacientului sau in

aproprierea fetei acestuia aezata pe perna acoperita cu muama si prosop

> Sfatuiti pacientul sa perie dinii timp de 2-3 minute in sens vertical, pe ambele fete pentru indepartarea depozitelor sau resturilor de alimente

> Invitati pacientul sa-si clateasca gura cu multa apa si la sfarsit cu apa de gura daca dorete

> Oferii pacientului aezat in decubit o cana cu cioc sau cu un tub de suctiune

B.LA BOLNAVUL INCONTIENT

PREGATIREAm a t e r i a l e l o r

> Periua personala> Pasta de dini cu fluor> Prosop> Tampoane pe porttampon> Deschiztor de gura> Comprese de tifon sterile> Apa boricata, glicerina boraxata 2%, glicerina

boraxata cu stamicin> Spatula linguala> Tavita renala> Manusi de unica folosina> Vaselina pentru buze> Seringa pentru aspirarea lichidului


> Luai in considerare diagnosticul, tratamentul, dieta> Observai starea pacientului si apreciai nevoia de

ingrijire, starea de hidratare, aspectul buzelor> Pacientul fiind necolaborant, ingrijirea se realizeaza de

ctre nursaFIZICA

> Aezai pacientul in decubit lateral, cu toracele uor ridicat; daca nu este posibil intoarce-ti capul intr-o parte

42



REORGANIZAREA : LOCULUI DE

M UNCA-

NOTAREAPROCEDURII

EVALUAREAPROCEDURII

> Spalati minile si imbracati manusi> Aducei materialele langa pacient> Protejati perna cu un prosop si aezai alaturi tavita

renala si o seringa pentru aspiraie> Indepartati maxilarele cu ajutorul unui deschiztor de

gura si fixai intre molarii din spate pentru a menine gura deschisa

> Periai suprafaa externa a dinilor folosind o cantitate mica de pasta si apa

> Aspirai cu seringa lichidul pentru a nu ajunge in caile respiratorii

> Renunai la pasta si periua daca exista riscul de aspirare in caile respiratorii

> Folosii o spatula linguala si tampoane pentru a indeparta obrajii si buzele si pentru a curai mucoasa bucala

> Curatati suprafaa interna a dinilor si limba, bolta palatina folosind tampoane cu glicerina boraxata

> Observai mucoasa orala, starea gingiilor si dinilor, limba

> Stabiliti ngrijirile ulterioare in funcie de constatare> Ungei buzele cu vaselina

> Asigurai pacientului o poziie adecvata in raport cu starea sa generala

> Asigurai hidratare corespunztoare pentru a preveni uscarea buzelor si mucoasei bucale

> Indepartati materialele folosite colectnd in containere speciale pe cele cu potential de infecie

> Plasai obiectele bolnavului in noptiera> Indepartati mnuile> Spalati minile

Notati in fisa/planul de ngrijiri:> Data, ora, soluiile folosite> Aspectul mucoasei, existenta eventualelor leziuni,

sangerarea gingiilor, mirosul, depozite

Rezultate ateptate> Pacientul nu prezint leziuni la nivelul mucoasei

bucale> Nu sunt semne de apariia candidozei bucale

Rezultate nedorite/ce facei?> Aspirarea lichidului in caile respiratorii

o anunai medicul.> Lezarea mucoasei bucale si dinilor cu deschiztorul

sau porttamponulo Lucrai cu atentie, solicitati aiutor la nevoie

OBIECTIVULPROCEDURII Meninerea igienei protezei si a cavitatii orale


> Pahar mat > Periua> Pasta de dini> Manusi de unica folosina


> Rugai pacientul contient sa-si scoata proteza, sa o curee si noaptea sa o puna intr-un pahar propriu netransparent

> Asigurai intimitatea acestuia daca se jeneaza sa-si scoata proteza in prezenta altor persoane

> In cazul bolnavului incontient: Imbracati manusi de unica folosina Prindei proteza cu o bucata de tifon

si indepartati-o cu blndee Spalati proteza cu pasta si periua Pastrati proteza intr-un pahar special, mat Redai pacientului proteza cand isi recapata

starea de contienta - clatiti proteza inainte de a o reda

44

FISA Nr. 2.6.7.NGRIJIREA u n g h i i l o r


Se face in cadrul baii pe regiuni sau separat, dupa caz pentru: Indepartarea depozitului subunghial Evitarea leziunilor prin grataj la pacienii cu prurit Obinerea unei aparente ingrijite a pacientului

PREGATIREA,MATERIALELOR


> Apa si sapun, bazin(lighcan)> Periua de unghii> Forfecuta si pila de unghii> Prosop, aleza> Manusi de unica folosina

a) PSIHICA> Informai pacientul asupra necesitatii procedurii> Obinei consimtamantul informat

b) FIZICA> Aezai pacientul in poziie de decubit dorsal cat

mai comod

EFECTUAREA " PROCEDURII

> Spalati-va minile si imbracati mnuile> Introduceti mana/piciorul pacientului in bazinul cu apa

calda si sapun pentru cca 5 minute> Aezai apoi mana/ piciorul pe un prosop, timp in care

Introduceti in bazin cealalta mana , respectiv picior> Taiati cu mare atentie unghiile, la nivelul degetului,

apoi piliti-le; fragmentele taiate strangeti-le pe o bucata de panza (aleza) sau un prosop

EVIT ATI LEZAREA ESUTURILOR ADIACENTE.RISC DE INFECII - PANARITII LA DIABETICI.

45


MUNCA

> Strangeti apoi materialul folosit> Indepartati mnuile si spalati-va minile

NOTAREAPROCEDURII

> Notati:Data, ora, observaiile fcute Observaii privind culoarea, eventualele striatiuni, ingrosari, modificri de forma

EVALUAREA, PROCEDURII

> Rezultate ateptatePacientul exprima stare de confort

46

FISA Nr, 2.6.8

NGRIJIREA p a r u l u i* , .

A. NGRIJIREA ZILNICA A PARULUI PRIN PIEPTANARE

OBIECTIVELE ---- KPROCEDURII 1-.. )

Meninerea igienei parului si a strii de bine a pacientului

Meninerea unui aspect fizic plcut si pastrarea demnitatii


> Pieptene si perie personale> Clame, panglici> Un prosop sau o aleza


a) PSIHICA:> Explicai pacientului/pacientei necesitatea meninerii

igienei parului> Evaluai resursele pacientului/pacientei pentru a stabili

daca isi poate pieptn singur/singura parul sau au nevoie de ajutor

b) FIZICA:> Aezai pacientul/pacienta intr-o poziie in carc-i

permite starea generala (sezand sau decubit lateral)> Acoperii umerii sau perna cu un prosop, o bucata

de panza, in funcie de poziia pacientului/pacientei

47


> Servii pacientul/pacienta cu materialele necesare si ajutati-i sa se pieptene singuri

> Aezai pacientul/pacienta intr-o poziie confortabila> Acoperii umerii sau perna pacientului/pacientei cu un

prosop sau aleza> Imbracati manusi daca pacientul prezint leziuni la

nivelul scalpului> Pieptanati si periai parul scurt, pe rand pe flecare

parte> mprii parul lung sau buclat in suvite si pieptanati

dinspre capat spre rdcin firului de par> Impletiti parul lung avand grija sa nu jeneze

pacientul/pacienta cand sta in decubit> Observai eventualele leziuni ale scalpului cat si

aspectul parului


> Aezai pacientul in poziie confortabila (daca este cazul)

> Reaezai parul

REORGANIZAREA KLOCULUI DE i o

MUNCA

> Indepartati materialele folosite si eventualele fire de par czute

NOTAREAPROCEDURII

EVALUAREAEFICACITATIIPROCEDURII .E l.

Notati:> Notati in planul de ingrijire eventuale leziuni

Rezultate ateptate:> Pacientul exprima stare de confort> Nu prezint leziuni sau parazii

Rezultate nedorite / Ce facei> Pacientul prezint parazii

o efectuai deparazitarea> Pacientul are urme de snge sau alte substane* nu tiai prul dect dac este absolut necesar; obinei consimmntul

JB. NGRIJIREA PARULUI PRIN SPALARE


Meninerea igienei parului si a strii de bine a pacientului

Indepartarea excesului de sebum


> Lighean> Galeata pentru colectarea apei folosite> Vas cu apa calda, termometru de baie> Spun lichid/sampon> Muama si aleza> Prosoape> Uscator de par> Perie, pieptene> Paravan> Manusi de unica folosina


a) PSIHICA:Informai pacientul/pacienta si stabiliri de comun acord ora splriiEvaluai resursele pacientului/pacientei pentru a putea aprecia contributia acestuia. Obinei consimmntul.b) FIZICA: Asigurai poziia n funcie de starea general:

1) sezand, pe scaun cu spatele sau cu fata spre Iavoar(sau in picioare aplecat deasupra lavoarului

2) sezand pe un scaun cu spatar alaturi de care se aseaza al 2-lea scaun pe care se pune ligheanul

3) decubit dorsal cu toracele uor ridicat si cu salteaua indoita sub torace lasand somiera libera spre capatul patului

4) decubit dorsal, orientat oblic, cu capul spre marginea patului

49

EFECTUAREA L - PROCEDURII M

> Asigurati-va ca temperatura din salon este de peste20C, geamurile si usa sunt nchise

> Asigurai intimitatea izolnd patul cu un paravan> Spalati minile si imbracati mnuile> Procedai n continuare n funcie de poziia aleas i

starea pacientuluiCu pacientul n poziie eznd> Aezai pacientul pe un scaun sau in fata IavoaruluiCu pacientul n poziie de decubit> Rulai salteaua si acoperii cu muama si aleza partea

pe care se sprijin spatele si capul pacientului/pacientei. Aezai ligheanul pe partea de somiera ramasa libera si introduceti capatul liber al muamalei fcut sul pentru a permite scurgerea apei

> Aezai pacientul/pacienta oblic pe pat cu capul spre margine. Introduceti sub capul si umerii pacientului/pacientei muamaua si aleza. Aezai galeata pentru colectarea apei murdare in vecinatatea patului si introduceti capatul liber al muamalei fcut sul

> Susinei cu o mana (daca este cazul) capul pacientului, iar cu cealalta umezii si samponati parul.Apelai la ajutorul altei persoane (daca este necesar)

> Masai uor pielea capului cu vrful degetelor si spalati de 2-3 ori

> Limpezii cu multa apa> Acoperii parul cu un prosop cald si stergeti bine

> Ajutati pacientul/pacienta sa se aeze in pat, pieptanati> Verificai daca este cazul funciile vitale> Evitati curenii de aer> Acoperii capul pacientului/pacientei daca este necesar

sau solicita

> Indepartati apa murdara si materialele folosite> Curatati si dezinfectri materialele folosite, asezati-le

locul de pastrare> Indepartati mnuile si spalati minile

Notati:> Notati in planul de ngrijire data, observaiile fcute

50

i

EVALUAREAEFICACITATIIPROCEDURII L_

Rezultate ateptate> Pacientul exprima stare de confort> Nu prezint leziuni ale scalpului

Rezultate nedorite/ce facei?> Pacientul prezint leziuni ale scalpului:

informai medicul, eventual se va consulta un dermatolog

51

FISA Nr. 2.7. > lSCHIMBAREA POZIIEI PACIENTULUI IMOBILIZAT,

ADINAMIC -


> Prevenirea complicaiilor (escare, tromboze, incetinirea tranzitului)

> Promovarea strii de confort


> Perne> Patura facuta sul, suluri din materiale textile> Sprijinitor pentru picioare sau sac de nisip


> Informai pacientul asupra necesitatii schimbrii poziiei

> Explicai pacientului importanta schimbrii poziiei la anumite intervale de timp

EFECTUAREA r; K PROCEDURII g | )

Participa 1 sau 2 persoane, una avand rol de coordonator A.1. Schimbarea poziiei din decubit dorsal in decubit lateral

> Identificai pacientul si evaluai resursele acestuia> Aducei materialele auxiliare langa pat> Aezai-va de partea patului spre care intoarceti

pacientul> Ridicai patura si pliai-o spre partea opusa> Prindei cu mana dinspre cap umrul pacientului,

ridicati-I cu blndee si introduceti patura sub spate (sau un sul) pentru a-1 sprijini

> Susinei toracele pacientului pentru a-i asigura stabilitate si cu mana dinspre picioare rotati bazinul si membrele inferioare

> Sprijinii spatele pacientului cu un sul de cearaf> Flectati membrul inferior de deasupra si introducet

sub el o perna> Acoperii pacientul cu patura si anuntati-1 cand va fi o

noua schimbare

52

2. Schimbarea poziiei din decubit lateral in decubit dorsal. > Aezati-va de partea patului spre care este orientat

spatele pacientul si rugai o persoana sa va ajute> Prindei pacientul de sub axila si sprijiniti-i capul pe

antebrat> Rugai ajutorul sa introduc o mana sub bazinul

pacientului> Sincronizati-va micrile si executati o micare de

rotatie aducand pacientul in decubit dorsal>- Introduceti sub regiunea lombara si sub genunchi

pemue subiri sau materiale textile impaturite pentru a respecta curbura fiziologica a coloanei si pentru a evita hiperextensia membrelor

> Lntindeti lenjeria de corp si de pat> Acoperii pacientul> Anunai ora urmatoarei schimbri

B1. Schimbarea poziiei din decubit dorsal in poziie sezanda) de ctre o singura persoana

> Indoii/pliati patura si dezvelii pacientul pana la mijloc

> Asezati-va fata in fata cu pacientul, rugandu-1 sa intoarca puin capul intr-o parte

> Prindei cu o mana regiunea axilara> Imbratisati cu cealalta mana spatele pacientului

spijinindu-i capul pe antebrat> Rugai pacientul care are resurse fizice sa va prind de

umeri, sa-si flecteze genunchii si sa se sprijine pe tlpi> Comandai micarea de ridicare folosind un cuvnt de

indemn (de. Ex. sus)> Ajutati pacientul sa se ridice in timp ce se sprijin si

deplasati-1 uor spre capul patului> Sprijinii spatele cu perna sau cu rezematorul mobil al

patului> Asigurai meninerea poziiei introducnd un sul sub

genunchi si punnd la tlpi un sprijinitor sau un sac de nisip

b) de ctre dou persoane> Asezati-va de o parte si de alta a patului> ncruciai antebratele pe spatele pacientului> Introduceti cealalta mana in axila> Comandai micarea de ridicare si executati-o in

acelai timpy Fixai poziia cu perne sau cu rezematorul mobil

53

NGRIJIREA . gff/ PACIENTULUI

2. Reaezarea pacientului in decubit dorsal din poziia sezand

> Indepartati pernele si sulurile> Prindei pacientul ca si in cazul ridicrii> Lasati uor pe spate> Reaezai patul, intindeti lenjeria> Fixai sulurile sub regiunea lombara si genunchi

C. Readucerea pacienilor alunecai din poziie semisezand sau sezand

> Rugai pacientul sa intoarca fata spre partea opusa> Rugati-1 sa se sprijine pe tlpi si sa se ridice puin la

comanda> Introduceti mana sub axile si conducei micarea de

ridicare ajutand pacientul sa se deplaseze uor spre capatul patului

a) daca avei un ajutor> Asezati-va de o parte si de alta a patului> prindei cu o mana din axila sau incrucisati

antebratele pe spatele pacientului> Introduceti cealalta mana sub regiunea fesiera a

pacientului si acionai sincron la comanda ridicnd pacientul pana la nivelul dorit

> Asigurati-va ca pacientul este relaxat, se simte bine> Verificai lenjeria si materialele auxiliare folosite sa

nu jeneze pacientul> Vizitati pacientul intre doua schimbri pentru a

vedea dac acuza durere> Masurati daca este cazul: pulsul; TA; respiraia

REORGANIZAREA LOCULUI DE " ;

' MUNCA> Indepartati materialele inutile

NOTAREAPROCEDURII

> Notati orarul schimbrii poziiei si comportamentul pacientului in timpul procedurii

> Notati aspectul tegumentelor la nivelul punctelor de sprijin

54

FISA Nr. 2.8. .MOBILIZAREA PACIENTULUI

' . j OBIECTIVELEPROCEDURII 1 3

*A *. -

Prevenirea complicaiilor Stimularea tonusului fizic i psihic


> Cadru mobil> Agtori> Baston> Crje

PRE0TIREA p r PC1ENTULUI

a) PSIHIC:> Anunai pacientul i descriei micrile care se vor

face> Explicai pacientului importana mobilizrii precoce> Evaluai resursele fizice ale pacientului

b) FIZIC:> Ajutai pacientul s se mbrace corespunztor> Msurai pulsul

56

e f e c t u a r e a ; PROCEDURII &

Consultai medicul privind tipul de mobilizare i durata

1. Mobilizarea pasiv> Facei micri de flexie i rotaie ale capului> Continuai s facei exerciii ale membrelor

superioare i inferioare prin micri de flexie, extensie, abducie, adducie, supinaie i pronaic - mobilizai toate articulaiile cu blndee

> Comunicai cu pacientul pentru a afla dac are dureri i observai faciesul

> Masai membrele n sensul circulaiei de ntoarcere> Controlai pulsul

2. Ridicarea n poziie eznda) n pat

> Ajutai pasiv pacientul s se ridice i sprijinii-1 cu perne sau folosii rezemtorul mobil

> Montai deasupra patului o agtoare mobil i stimulai pacientul s se ridice, sprijinindu-1 cu perne dac este necesar

b) La marginea patului Executarea de ctre o singur persoan> Introducei o mn sub regiunea omoplailor, iar

cealalt sub regiunea poplitee> Dac este cazul rugai pacientul s se prind de

gtul dumneavoastr> Rotii picioarele pacientului ntr-un unghi de 90

i lsai-le s atrne uor la marginea patului> Observai faciesul pacientului Executarea de ctre 2 persoane> Aezai-v spre capul pacientului i introducei

minile sub omoplai> Rugai ajutorul s introduc minile sub regiunea

poplitee> Sincronizai micrile i ridicai spatele

pacientului rotind picioarele cu 90 i aducei-le la marginea patului

> Meninei pacientul n aceast poziie - la nceput cteva minute, apoi cretei treptat timpul

> Reaezai pacientul pe pat, executnd micrile n sens invers

c) Aezarea pacientului n fotoliu> Aezai pacientul la marginea patului> Oferii pacientului papucii> Aezai fotoliul cu rezemtoarea lateral lipit de

marginea patului> Aezai-v n faa pacientului i introducei

minile sub axile, rugndu-1 s in capul ntors ntr-o parte

57

> Dac avei ajutor, aezai-v de o parte i de alta a pacientului

> Prindei fiecare pacientul pe sub axil i ridicai-1 n picioare

> Rotii pacientul cu spatele spre fotoliu i aezai-I cu grij n fotoliu

> Acoperii pacientul cu un pled dac situaia o cere (temperatur mai sczut n ncpere)

> Reaezai pacientul n pat executnd micrile n sens invers

d) Ridicarea pacientului n poziie ortostatic> Repetai micrile de aducere a pacientului n

poziie eznd, ct mai aproape de marginea patului

> Aezai-v de o parte a pacientului i sprijinii-1 de sub axile

> Ridicai pacientul n picioare> Observai faciesul pacientului i meninei-1 n

ortostatism cteva minute> ntrebai pacientul dac se simte bine> Aezai pacientul pe pat dac acuz ameeli> Reaezai pacientul pe pat executnd micrile n

ordine inverse) Efectuarea primilor pai

y ntrebai medicul dac pacientul se poate deplasa> Ridicai pacientul mai nti n poziie eznd ct

mai aproape de marginea patului i apoi n ortostatism

> Sprijinii pacientul de bra i apoi ajutai-1 s fac primii pai prin salon

> Cretei distana de deplasare n funcie de de recomandarea medical

> Oferii pacientului un cadru mobil daca starea general i permite s se deplaseze singur

> Supravegheai pacientul n timpul deplasrii> ncurajai pacientul s se ridice i s se deplaseze

pe msur ce starea general permite


> Observai starea pacientului i msurai P, R, TA, dac este cazul

y Aezai pacientul n poziie comod> ntindei lenjeria pentru a preveni apariia escarelor

58

r e o r g a n i z a r e a l o c u l u i d e

MUNCA

> Aezai materialele folosite n locurile de depozitare> Splai minile

NOTAREAPROCEDURII

Notati:> Tipul de mobilizare, durata, numrul mobilizrilor,

orarul acestora i comportamentul pacientului> Informaii utile legate de recomandrile medicale


> Rezultate ateptate/dorite:- pacientul se mobilizeaz conform

programuluinu prezint complicaii favorizate de imobilizare

> Rezultate nedorite Ce facem daca:

Pacientul refuz mobilizarea Cercetai cauza

- prezint dureri- se teme de durere

este slbit- prezint ameeli

ncurajai pacientulacordai-i mai mult timp asigurai-1 c suntei acolo pentru a-1 ajuta

Administrai un calmant nainte de mobilizare (la recomandarea medicului)

acionai cu blndee Reducei durata mobilizrii

(dac pacientul se simte slbit sau are ameeli)

59

FISA Nr. 2.9 - - - ' '

CAPTAREA ELIMINRILOR FIZIOLOGICE l PATOLOGICE

FJSA Nr. 2.9.1.CAPTAREA URINII

O B IE C T IW E L EPROCEDU RII

> Golirea vezicii urinare la pacientul imobilizat> Masurarea cantitatii de urina eliminata> Observarea aspectului urinii> Obinerea unei mostre de urina pentru examinare

PREGATIREA.M A TERIALELOR

> Paravan> Plosca sau urinar> Hrtie igienic> Materiale pentru toaleta locala (daca este cazul)> Muama si aleza pentru proiecia patului> Materiale pentru spalarea minilor pacientului> Manusi de unica folosina


PSIH ICA> ncurajai pacientul sa-si invinga jena si sa solicite plosca

sau urinarul cand are nevoie> Asigurai pacientul ca-i va fi respectata pudoarea

FIZIC A> Izolai pacientul cu un paravan> Evaluai resursele pacientului ca sa vedei daca poate

participa> Aezai pacientul intr-o poziie adecvata care sa-i permit

evacuarea


1. La pacientul in stare grava, care necesita ajutor> Spalati minile> Imbracati manusi de unica folosina> Ridicai patura> Protejati patul cu muama si aleza> Dezbracati partea inferioara a corpului (daca este cazul)> nclzii plosca sau urinarul prin clatire cu apa calda si

uscai prin tergere cu hrtie igienica> Introduceti plosca sub pacient respectnd paii de la

captarea materiilor fecale sau aezai urinarul intre coapsele pacientului

2. La pacienii de sex masculin, penisul se introduce in urinar sau se orienteza spre plosca (bazinet)

> Lasati pacientul cateva minute singur> Indepartati plosca su urinarul> Ajutati pacientul sa-si spele minile

Indepartati paravanul Indepartati plosca sau urinarul in vederea golirii Masurati cantitatea si observai aspectul dupa ce

si clatiti plosca sau urinarul

care

> Notati cantitatea, culoarea si aspectul, intreruperea jetului, eventualele senzaii neplcute (jena, usturime)

r e z u l t a t u l a t e p t a t> Pacientul isi golete cu uurina vezica, exprima stare

I de confort i nu acuza jena> Cantitatea este normala, culoarea glbuie, aspect clar

REZULTATE NEDORITE/ CE FACEI?> Urineaza cu dificultate, in cantitate mica, acuza usturimi> Urina este tulbure, decolorata, hipercroma, roie (conine

snge)o Se anuna mediculo Se culeg informaii in legtur cu medicamentele

administrate care se elimina prin urina si produc

modificri

NGRIJIRp a c i e n t u l u i

REORGANIZAREAl o c u l u i d e

MUNCA

NOTAREAPROCEDURII

e v a l u a r e aEFICACITATII

p r o c e d u r a l

>>

>>

Ajutau pav.----- ; imbrace (daca este cazul)Aezai pacientul intr-o poziie comoda sau intr-opoziie recomandataIntindeti lenjeria de corp si de patIndepartati aleza sau inlocuit-o daca s-a umezit

FISA Nr.2.9.2.CAPTAREA MATERIILOR FECALE



Asigurarea intimitatii pacientului imobilizat in vederea eliminrii asistate a materiilor fecale

> Paravan> Bazinet (plosca)> Materiale pentru efectuerea toaletei > Hrtie igienica> Materiale pentru spalarea minilor pacientului> Muama, aleza> Manusi de unica folosina

PREGATIREAPACIENTULUI/

CLIENTULUI


a) PSIHICA:> ncurajai pacientul sa-si invinga jena si sa solicite

servirea plostii atunci cand are nevoie>- Asigurai pacientul ca i se va respecta pudoarea si

intimitatea> Stabiliti cu pacientul un orar (de ex. dimineaa si

seara)b) FIZICA:

> Aezai pacientul intr-o poziie adecvata> Evaluai resursele pacientului pentru a stabili cum

poate participa

Spalati-va mailnileImbracati mnuile de unica folosinaRidicai patura si protejati patul cu aleza si muamaDezbracati pacientul de la brau in josnclzii bazinetul metalic prin clatire cu apa calda;uscati-I prin tergere cu hrtie igienicaAsigurai confortul psihic prin ridicarea capatuluicefalic al patului daca starea pacientului o permiteAezai muamaua sub bazinul pacientului/clientuluiRugai pacientul sa se ridice sprijinindu-se pe coate siplanteIntroduceti o mana pe sub mijlocul pacientului pentru a-1 susine

62

EVALUAREA EFICACIT ATII PROCEDURII

> Introduceri plosca/bazinetul sub pacient cu ceaialta mana si asigurati-va ca este bine aezat

> Solicitri ajutorul unei alte persoane pentru ridicarea pacientului daca starea nu-i permite sa participe

> Asigurati-va ca la pacienii de sex masculin penisul este orientat in bazinet

> Acoperii pacientul pana termina actul defecrii> Lasati pacientul singur, dar nu va indepartati foarte

mult, astfel Lncat sa va poata anuna cand termina> Oferiri pacientului hrtie igienica dupa defecare,

daca starea acestuia o permite> Indepartati bazinetul/plosca, acoperind-o cu un

material impermeabil> Efectuati la nevoie toaleta regiunii perianale pe alt

bazinet special pregtit> Oferiri apa, spun si prosop pacientului pentru

spalarea minilor daca a folosit hrtie igienica

> Indepartati muamaua> Cobori cptui cefalic al patului pana la o poziie

comoda pentru pacient> Verificai lenjeria de pat si de corp sa nu fie umeda

sau cutata> Ajutati pacientul sa imbrace pantalonul de pijama> Aezai pacientul in poziie comoda

> Indepartati paravanul si aerisii salonul> Indepartati materialele utilizate si asigurati-va ca

plosca a fost golita si curatata

> Notai cantitatea eliminata in foaia de temperatura sau in planul de ingrijiri

> Descrieri eventuale aspecte patologice ale scaunului (culoare, forma, prezenta sngelui, puroiului, mucusului), prezena durerii Prezentati la vizita scaunul cu aspect modificat

> Rezultate ateptate/dorite:- Scaunul eliminat de pacient este de aspect si

consistenta normale Pacientul prezint stare de confort

> Rezultate nedorite Ce facei daca:Pacientul/clientul nu poate elimina> Verificai daca sta in poziie comoda> Verificai daca nu prezint fecaloame> Lasati pacientul singur pentru a-i respecta

pudoarea si intimitatea> Tnformari medicul

63

FISA NR. 2.9.3.v CAPTAREA SPUTEI

OBIECTIVELE \ PROCEDURII W /

Prevenirea raspandirii infeciei Observarea aspectului Obinerea unor mostre pentru examene de laborator


> Pahar conic gradat, scuipatoare sau cutie Petri sterila> Soluie dezinfectanta (pentru inactivarea germenilor)> ervetele de hrtie> Pahar cu apa, tavita renala> Manusi de unica folosina


PSIHICA> Explicai pacientului importanta colectrii sputei pentru

prevenirea raspandirii infeciei si protectiei mediului> Instiintati pacientul sa nu inghit sputa FIZICA> Tapotati uor toracele si rugai pacientul sa tuseasca

pentru a se desprinde mai uor secreiile


> Identificai pacientul care tuete si expectoreaz> Spalati minile si imbracati manusi de unica folosina> Dati pacientului scuipatoarea sau cutia Petri in care ati pus

soluie dezinfectanta cu excepia situatiilor in care se urmrete recoltarea pentru examene de laborator

> Instruiti pacientul sa elimine sputa numai in colectorul primit si sa nu arunce pe jos, sa nu scuipe in batista, sa acopere vasul de fiecare data, sa nu pun resturi de igara

> Schimbai scuipatoarea/ cutia Petri de cel puin 2 ori pe zi sau de cate ori este nevoie

64

n g r i j i r e aPACIENTULUI

> Ajutai pacientul imobilizat s-i clteasc gura cu apa pentru a indeparta senzaia de greaa si oferiti-i ervetele de hrtie pentru a se terge

> Sfatuiti pacientul sa stea intr-o poziie care sa faciliteze o mai buna respiraie si eliberarea cailor respiratorii

REORGANIZARE ___A LOCULUI DE W

MUNC Indepartati continutul scuiptorii dupa ce ati observat aspectul, culoarea, cantitatea

> Respectati cu strictete precautiunile universale pentru prevenirea transmiterii infeciilor

> Asigurati-va ca dupa golire, colectoarele au fost spalate cu apa rece apoi cu apa calda folosind o perie tinuta in soluii dezinfectante

> Pastrati scuipatorile in locuri izolate si asigurati-va ca se sterilizeaz corect in vederea folosirii

NOTAREA PROCEDURII I V

Notai:> Cantitatea (masurata cu paharul gradat) daca este

necesar> Culoarea, forma si compoziia (roie, roz, bruna,

spumoasa, purulenta)

EVALUAREA EFICACITATII PROCEDURII!

REZULTATE DORITE> Pacientul respecta recomandrile fcute, nu sunt

posibilitati de raspandire a infecieiREZULTATE NEDORITE / CE FACEI?> Pacientul nu este colaborant, nu respecta recomandrile

fcuteo Rezervati-va mai mult timp pentru a sta de vorba

si a educa pacientul o Solicitati ajutorul familie

proceduri de nursing i

Documents