aceste definiţii, serviciile de sănătate ale Turciei în ceea ce priveşte furnizarea şi finanţarea vor fi evaluate prin utili-zarea datelor extrase din Ancheta de Utilizare a Serviciilor de Sănătate (AUS), realizată în 1992. Sunt prezentate măsurarea şi evaluarea nevoilor de îngrijiri de sănătate, accesul la serviciile de sănătate şi modelele de utilizare a serviciilor între diferite grupuri demografice şi socio-economice, precum şi regiuni geografice.Ultima secţiune prezintă principalele probleme de inechitate şi ariile de intervenţie în cadrul politicilor de sănătate pentru îmbunătăţirea echităţii în sistemul de sănătate din Turcia pentru o furnizare şi finanţare mai echitabilă. Definirea şi măsurarea echităţii în serviciile de sănătate Echitatea poate fi evaluată prin evaluarea distribuirii bene-ficiilor şi costurilor în sistemul de îngrijiri de sănătate. Acest lucru necesită a se răspunde la două întrebări funda-mentale, cine beneficiaza de servicii de sănătate şi cine plăteşte? [4, 5]. În timp ce prima întrebare se referă la fur-nizarea de servicii de sănătate, cea din urmă priveşte finanţarea. Acestor întrebări li se poate răspunde în baza anumitor preferinţe politice, induse în general de vederile politice, valorile sociale şi tradiţiile culturale dintr-o societate. Diferitele abordări ale problemei justiţiei ajută la clarificarea acestor opinii şi valori, şi, prin urmare, vor ajuta interpretarea echităţii.

I NTRODUCERE Într-o ţară cu venit mediu precum

Turcia, există zone geografice şi grupuri socio-economice cărora le lipsesc com-plet prestaţiile sociale de bază, cum ar fi şcoli primare, unităţi sanitare, apă, cana-lizare, etc. Este o problemă a existenţei acestora, mai degrabă, decât eficienţa sau eficacitatea serviciului. Abordarea aces-tor nevoi necesită intervenţia guvernului. Analiza echităţii ajută la definirea şi măsurarea problemei, şi oferă, apoi, am-ploarea şi direcţionarea unor astfel de in-tervenţii. Echitatea este relevantă şi sem-nificativă în ceea ce priveşte capacitatea de reacţie a guvernului la nevoile popu-laţiei, chiar dacă aceasta nu dispune de resurse adecvate pentru a le redistribui. Obiectivul principal al serviciilor de sănătate este de a asigura disponibilitatea unui nivel adecvat de îngrijiri de sănătate pentru întreaga populaţie. Diferenţele de venit, statutul de angajare a forţei de muncă sau locul de rezidenţă, nu ar trebui să împiedice pe niciun individ în obţinerea de îngrijiri de sănătate atunci când are nevoie. Sănătatea este menţionată ca un drept individual pentru toţi în Constituţia din Turcia. Cu toate acestea, există probleme importante în primirea de îngrijiri medicale mai bune şi starea de sănătate în rândul populaţiei. Acest lucru se datorează insuficienţei resurselor în sectorul sanitar, pre-cum şi distribuţiei lor inegale între regiuni. Aceste defi-cienţe sunt însoţite de diferenţe în nivelul veniturilor şi în acoperirea cu asigurări sociale, ceea ce conduce la dis-parităţi în accesul şi utilizarea serviciilor de sănătate, şi, prin urmare, variaţii în starea de sănătate a populaţiei. De la începutul anilor 1990, creşterea echităţii a fost unul dintre obiectivele principale ale reformelor în sectorul de sănătate din Turcia [1, 2, 3]. În ciuda accentului pus în continuare pe echitate, definiţia acesteia şi instrumentele de măsură în concordanţă cu preferinţele politice speci-ficate nu au fost abordate exhaustiv. Acest studiu implica o evaluare a echităţii în sectorul sănătăţii, în Turcia. Următoarea secţiune prezintă o scurtă descriere a sensului şi măsurării echităţii în serviciile de sănătate. În paralel cu

SISTEME DE SĂNĂTATE Management în sănătate XV/2/2011; pp. 5-11

EVALUAREA ECHITĂŢII EVALUAREA ECHITĂŢII EVALUAREA ECHITĂŢII ÎN SECTORUL DE ÎN SECTORUL DE ÎN SECTORUL DE

SĂNĂTATE DIN TURCIASĂNĂTATE DIN TURCIASĂNĂTATE DIN TURCIA

De ce este important obiectivul echitate în sectorul sanitar? Care este relevanţa echităţii, în special într-o ţară cu venituri medii, precum Turcia, care se reformează structural de peste trei decenii, care şi-a planificat reducerea cheltuielilor guvernamentale prin încurajarea "cost-eficacităţii" şi "eficienţei" în serviciile publice, inclusiv în sectorul sanitar? A reuşit reforma în domeniul sănătăţii, în Turcia, de la începutul anilor 1990 să asigure întărirea sa, în ciuda unei discuţii ample despre echitate?

În acest studiu, echitatea în sectorul sanitar din Turcia a fost analizată luând în considerare dimensiunile sale de bază, inclusiv finanţarea şi furnizarea. Studiul Utilizării Serviciilor de Sănătate (SUSS), realizat în 1992, a fost utilizat pentru a arăta amploarea problemei inechităţii în sistemul de sănătate din Turcia şi ariile de intervenţie pentru un sector de sănătate mult mai echitabil. Acest lucru a fost esenţial în înţelegerea modului în care echitatea poate fi relevantă în întărirea reacţiei guvernului la nevoile de îngrijire de sănătate ale populaţiei.

Analiza a arătat că problema inechităţii în Turcia a apărut, în principal din cauza inegalităţilor în acoperirea cu asigurări de sănătate, precum şi din cauza distribuţiei geografice a resurselor de îngrijire a sănătăţii. Pentru a depăşi problemele structurale, precum şi ineficienţa în sistemul de sănătate, guvernul a început o serie de reforme în cadrul proiectului de transformare a sectorului de sănătate în anul 2003. Unificarea sistemelor de asigurări de sănătate existente şi introducerea asigurărilor universale de sănătate pentru întreaga populaţie, în 2008, a fost o schimbare importantă în sistemul de sănătate. Cadrul nostru de analiză din acest studiu poate oferi o bază pentru evaluarea efectului modificărilor recente asupra echităţii în sistemul de sănătate din Turcia. O analiză similară va evalua dacă nu a existat nici o îmbunătăţire în atingerea obiectivului echitate în sistemul de sănătate.

Cuvinte cheie: evaluarea echităţii, furnizarea şi finanţarea serviciilor de sănătate, Turcia

Zeynep Güldem ÖKEM, cercetător Centrul pentru Studii Politice Europene, Departamentul Politici Economice; guldem.okem@ceps.eu

1 Aceste abordări pot fi clasificate în conformitate cu principiul libertarian şi egalitarist. Abordările libertariane includ dreptul minim, decent, utilitarist. Pentru o discuţie detaliată îb ceea ce priveşte teorii conceptului de “justiţie în cadrul serviciilor de sănătate”, a se vedea [6, 7, 8, 9, 10]. 5

Date şi metodologie Datele utilizate în analiza sunt derivate dintr-un sondaj de pionierat şi unic, Studiul Utilizării Serviciilor de Sănătate realizat în 1992 [24]. Studiul Utilizării Serviciilor de Sănătate a fost menit să furnizeze informaţii cu privire la proprietăţile socio-economice şi geografice ale populaţiei care foloseşte serviciile de sănătate şi a factorilor care influenţează utili-zarea. Datele au fost colectate din 32 de provincii, iar eşan-tionul a acoperit 7500 gospodării care conţin 30155 persoane fizice. Furnizarea egală asigură şanse egale de acces la serviciile de sănătate în rândul populaţiei. Echitatea în furnizarea de servicii de sănătate este măsurată luând în considerare "echi-tatea în nevoile de sănătate", "utilizarea egală pentru nevoi egale" şi "echitatea în accesul financiar" între diferitele gru-puri socio-economice şi de mediu de rezidenţă (urban/rural şi zone geografice). Vom încerca să evaluăm împreună nevoile de servicii de sănătate şi de îngrijiri de sănătate necesare pentru a satisface aceste nevoi. Analiza va urmări dacă au existat diferente in nevoi, acces şi utilizarea serviciilor de sănătate între caracteristicile demografice (de exemplu gen şi grupe de vârstă), statut educaţional, chintilele de venituri şi statutul rezidenţial (de exemplu, urban/rural sau regiuni). Sănătatea auto-evaluată sau morbiditatea auto-raportată (bolile cronice) sunt frecvent utilizate ca indicatori de sănătate şi de nevoi [9, 25, 26, 27, 28, 29]. Datele noastre au furnizat informaţii cu privire la o boală cronică în ultimele douăsprezece luni, care poate fi folosit ca un indicator al nevoii de sănătate. Utilizarea îngrijirilor de sănătate va fi măsurată prin boli cronice diagnosticate de către medic şi spitalizare în ultimele douăsprezece luni [25, 28, 30] Vom arăta, de asemenea, factorii care conduc persoanele în raportarea nevoilor de sănătate printr-o analiză multivariată. Având în vedere variabilele care pot afecta probabilitatea de raportare a bolii cronice, o analiză de regresie logistică vor fi folosită pentru a explora factorii determinanţi ai morbidităţii. Variabila dependentă este aleasă dintre întrebările care au răspunsuri dihotomice de 0 şi 1 ( de ex. raportat ca având boală cronică sau nu). Echitatea în finanţare este măsurată prin acoperirea cu asigurare şi de plăţile din buzunar între grupurile de venit [26]. Noi evaluăm cheltuielile din buzunar şi cota lor în veniturile gospodăriilor în diferite grupuri socio-economice. În plus, vom încerca să analizăm tipurile de cheltuieli de sănătate, cum ar fi plăţile formale şi informale, cheltuielile de cazare şi de transport de către grupurile socio-economice şi de mediu de rezidenţă în cazul în care acestea indică accesul financiar şi fizic în cadrul ţării.

O evaluare a echităţii în sectorul sanitar în Turcia Echitate în utilizare pentru nevoi egale după factorii demografici. Echitatea în nevoile de îngrijiri de sănătate este investigată prin observarea variaţiile în sănătatea auto-evaluată şi bolile cronice auto-raportate, între variabilele demografice şi socio-economice. Majoritatea respondenţilor au raportat că au avut o sănătate bună. Femeile au evaluat starea lor de sănătate ca mai proastă decât bărbaţii pentru toate grupele de vârstă de peste 15.

Cele mai multe dintre sistemele de sănătate europene, inclusiv Turcia, se bazează pe principiul egalitarist chiar există forme şi norme diferite în furnizarea serviciilor de sănătate şi finanţarea acestora [9, 10, 11, 12]. Punctul de vedere egalita-rist este, în principal preocupat de corectitudinea în distribuţia bogăţiei şi veniturilor. Accesul la îngrijiri medicale este acceptat ca un drept individual şi nu ar trebui să fie influenţat de distribuţie existentă a veniturilor şi a averii. Indivizi din diferite grupuri socio-economice sau regiuni nu ar trebui să fie afectaţi negativ, în exprimarea nevoilor lor de sănătate, accesului şi utilizării serviciilor de sănătate. Prin urmare, echitatea în sănătate este asigurată dacă este distribuită în funcţie de necesităţi şi finanţată în funcţie de capacitatea de plată [13]. O distribuţie echitabilă a beneficiilor în îngrijiri de sănătate determină un tratament egal pentru nevoi egale, indiferent de diferenţele în capacitatea de plată [12, 13, 14]. Furnizarea egală asigură şanse egale de acces la serviciile de sănătate în rândul populaţiei. Acest lucru necesită egalizarea parametrilor specifici nevoie, acces, utilizare, sănătate, etc în cadrul gru-purilor socio-economice [15, 16]. Problema repartizării echitabile a costurilor înseamnă că serviciile de sănătate ar trebui să fie finanţate în funcţie de capacitatea de plată. Persoanele cu capacităţi inegale de plată ar trebui să facă plătească diferit. Asigurările de sănătate reduc povara financiară de utilizare a serviciilor de sănătate şi îi protejează pe oameni parţial sau integral de costurile de utilizare a acestor servicii. Prin urmare, se încurajează utilizarea serviciilor de sănătate. O evaluare a echităţii în finanţarea serviciilor de sănătate necesită determinarea gradului de acoperirire[17]. Dovezi empirice au dovedit că asigurările de sănătate au un efect semnificativ asupra utilizării serviciilor de sănătate şi a cererii pentru acestea, [18, 19, 20]. Prin urmare, gradul de acoperire este unul dintre indicatorii de bază. Mai mult, o evaluare a cui poartă povara financiară, necesită de asemenea, analizarea modului progresiv în care sistemul funcţionează în rândul grupurilor cu nivele variate de venit[8, 9, 10]. Progresivitatea se referă la măsura în care plăţile cresc sau scad proporţional cu venitul indivizilor. Gospodăriile cu capacitatea de plată inegală (determinat pe baza veniturilor populaţiei) ar trebui să plătească inegal. Analiza a plăţilor din buzunar în conformitate cu grupurile de venituri indică progresivitatea sistemului [6, 21, 22]. O analiză mai detaliată reprezintă compararea ponderea fiecărei grupe de venit şi a contribuţiei acestora (inclusiv prime de asigurare, impozitele, plăţi din buzunar, etc în funcţie de normele de finanţare). Gradul de progresivitate, de asemenea, poate fi măsurat prin utilizarea indexurilor de progresivitate pe baza distribuţiei veniturilor şi a poverii fiscale în societate [9, 10, 11, 23]. Datorită datelor insuficiente, există dificultăţi semnificative în special în ţările în curs de dezvoltare, în determinarea capacităţii de a plăti, distribuţiaveniturilor şi a poverii fiscale. Prin urmare, măsurarea progresivităţii în analiza noastră este destul de limitată.

SISTEME DE SĂNĂTATE Management în sănătate XV/2/2011; pp. 5-11

2 Studiul pe gospodării a avut limite, precum: erori din partea respondenţilor, erori ce au determinat reapelarea respondentului, în special pentru rapor-tarea bolilor cornice şi a venitului gospodăriei. 6

ticate de către un medic.Singura diferenţă semnificativă a fost spitalizarea din ultimul an, persoanele care trăiesc în zonele rurale au fost spitalizate mai puţin decât cele din mediul urban (Tabelul 1). Model de regresie logistică al morbidităţii raportate Tabele cu două sensuri nu stabilesc în întregime relaţia dintre variabilele socio-economice şi demografice în raportarea bolii şi a comportamentului de căutare a sistenţei medicale. Impactul variabilelor socio-economice şi demografice, locaţiei rezidenţiale, precum şi a ofertei de îngrijiri de sănătate în raportarea bolii a fost analizată prin intermediul unei analize de regresie logistica. Variabile independente, care ar putea afecta probabilitatea de nevoie şi de utilizare a serviciilor de sănătate sunt vârsta, sexul, nivelul de educaţie, nivelul veniturilor, statutul de asigurare, localizarea geografică, mediu de rezidenţă (urban/rural) şi statutul de angajare. Numărul de paturi la 10,000, de asemenea, a fost adăugat pentru a investiga efectul factorilor de ofertă pentru nivelul de raportare a bolilor şi căutarea de îngrijiri. Este posibil ca indicatorii de variabile socio-economice să se coreleze unul cu altul. Matricea de corelaţie indică corelaţie slabă între variabile (Anexa 1). Rezultatele estimării logaritmice sunt prezentate în Tabelul 2. Probabilitatea de raportare boli cronice a crescut odată cu vârsta, cum era de aşteptat. Bărbaţii au fost mai putin dispusi sa raporteze bolile cronice decât femeile. O mai bună educaţie părea să afecteze negativ probabilitatea de raportare de boli. Probabilitatea de boli cronice raportate a fost mai mică decât la analfabeţi, pentru că studiile universitare îmbunătăţesc standardul de viaţă şi reduc probabilitatea de a avea o boală. O analogie similară ar putea fi gândită privind efectul nivelului veniturilor. Pe măsură ce nivelul veniturilor a crescut, probabilitatea de raportare de boli cronice a scăzut. Statutul de ocupare a forţei de muncă are de asemenea, efecte similare. Statutul de asigurat a afectat pozitiv probabilitatea de raportare de boli cronice. Cu cât gospodăria este mai mare cu atât înseamnă mai puţin venit pe cap de fiecare membru al gospodăriei, ceea ce reduce probabilitatea de raportare a de boli. Cum era de asteptat, factorul ofertă de servicii, şi anume de paturi de 10.000 afectează pozitiv probabilitatea de raportare de boli cronice. Echitatea în accesul financiar Acoperirea cu asigurare pe chintilele de venituri indică măsura în care de asigurărle de sănătate protejează indivizii cu cea mai mică capacitatea de plată. Mai mult de jumătate dintre respondenţi (52.17 la sută) nu au fost acoperiţi de nici un sistem de asigurare. Statutul de asigurare s-a dovedit a fi semnificativ asociat cu venitul gospodăriei. Chintilele cu venituri mai mici au fost acoperite mult mai puţin decât chintilele cu venituri mai mari, ceea ce a adăugat în continuare o barieră în acces pentru cei săraci. În cele mai sărace quintile, doar circa 26 % dintre persoanele luate în studiu au fost asigurate.

Echitate în utilizare pentru nevoi egale, după categoria socio-economică Incidenţa de raportare a bolii prin indicatori socio-economice şi de mediu de rezidenţă este afişată în tabelul 1. Analfabeţii au raportat boli cronice de aproape două ori mai mult decât alte grupuri. Analfabeţii au avut starea de sănătate mai proastă decât alţii, care ar putea fi explicată prin posibilitatea lor mică de câştig, Pe de altă parte, nivelul scăzut de educaţie nu afectează în mod negativ utilizarea de servicii de sanatate. Procentul de boli cronice diagnosticate de către un medic a fost cea mai mare pentru analfabeţi şi ei au utilizat serviciile spitaliceşti cu 50 % mai mult decât ceilalţi. O observaţie similară a fost găsit în Thailanda, unde capii de familie cu cel mai scăzut de educaţie a raportat boli cronice mai multe decât cei mai bine educaţi [26]. Analiza noastră nu a arătat nici o relaţie clară între nivelul veniturilor şi tendinţa de a raporta boli cronice diagnosticate de un medic. Cei săraci au raportat puţin mai mult prezenţa unei boli cronice decât cei bogaţi. Diagnosticul pus de medic de boală cronică a crescut cu nivelul de venituri până la quintila a treia, dar apoi a scăzut pentru nivelurile de venituri mai mari. Constatarea noastră este similară cu primele studii transversale privitoare la cererea de servicii şi anume că venitul a avut o influenţă neglijabilă asupra deciziei persoanelor de a solicita asistenţă [33, 34]. În mod similar, Pannarunothai şi Mills nu au constatat, de asemenea, nici o legătură coerentă între bolile acute si cronice raportate şi venituri în Thailanda [26].Totuşi, Litvack şi Bodart au gasit un efect pozitiv al venitului pentru cele mai sărace şi cele mai bogate chintilele de venituri, şi negativ pentru chintilele de venituri doua şi a patra [35]. Acoperirea de asigurare a fost semnificativ asociată cu boala raportată şi morbiditatea diagnosticată. 49.21 la sută dintre respondenţi erau asigurţi şi nivelul lor de raportare a bolii cronice a fost mai mare decât la neasiguraţi. O tendinţă similară a fost observată pentru angajaţi. Cu toate acestea, şomerii utilizează mai multe servicii spitaliceşti decât salariaţii. O tendinţă similară a fost observată în Suedia, unde şomerii au avut mai multe săptămâni de stare proastă şi au avut mai multe vizite la medici decât angajaţi [31]. Echitate în utilizare pentru nevoi egale, după mediul de rezi-denţă Repartizarea inegală a serviciilor de sănătate în întreaga ţară ar putea reflecta variaţiile în probabilitatea de raportare a bolii şi de utilizare a serviciilor între zonele urbane şi rurale şi între regiuni. O diferenţă semnificativă a fost observată între regiuni în termeni de boli cronice raportate şi diagnosticate. Proporţia de cazuri diagnosticate de boli cronice a fost cea mai scăzută în sud-estul Anatoliei. Proporţia de cazuri diag-nosticate de boli cronice a fost cea mai aproape de rata de boli raportate. Aceasta indică că sistemul de sănătate părea să fie mai receptiv în estul Mării Negre. Pe de altă parte, nici o diferenta semnificativa nu a fost găsită între zonele urbane şi rurale între raportarea bolilor şi cota de boli cronice diagnos-

7

SISTEME DE SĂNĂTATE Management în sănătate XV/2/2011; pp. 5-11

3 Raportul dintre medici şi paturi la 1.000 este frecvent utilizat în literatura de specialitate. Cu toate acestea, din cauza ofertei necorespunzătoare a numărului de paturi in Turcia, variabila, la 10.000 de paturi a fost folosită pentru o interpretare mai semnificativă.

SISTEME DE SĂNĂTATE Management în sănătate XV/2/2011; pp. 5-11

mare cantitate de plăţi informale şi au raportat că au avut cele mai multe internări în ultimul an (tabelul 1). Persoanele care trăiesc în sud-estul Anatoliei au trebuit să suporte cele mai mari costuri in toate tipurile de plăţi. Valoarea medie a plăţilor formale a fost cu mai mult de cincizeci la sută mai mare decât media în sud-est. În plus, plăţile informale a acestora au fost cu şaizeci la sută mai mari şi plăţile pentru transport şi cazare au fost cu aproape patruzeci la sută mai mari (Figura 2).

Aproape 30 la sută în cele mai bogate nu au fost asiguraţi. Acest lucru implică faptul că cei mai bogaţi nu s-au inscris la nciunul dintre sistemele de asigurări sociale existente, şi nu au contribuit la asigurările sociale (Figura 1). În plus, în ciuda asocierii semnificative între statusul de angajat şi asigurări, doar 54,8 % din angajaţi au avut o acoperire cu asigurare, ceea ce se dovedeşte un alt fapt important. Oamenii au fost angajaţi fără asigurare. Acest lucru indică o pierdere semnificativă a primelor de risc şi a riscurilor prin asigurare. În ceea ce priveşte accesul financiar în funcţie de locaţie, procentul de asiguraţi a fost aproape dublu în mediul urban vis-à-vis de zonele rurale. Persoanele cu asigurare în vestul Anatoliei şi centrale au fost mai multe decât cele din est. Cei ne-asiguraţi din zonele rurale, precum şi din Est şi în sud-estul Anatoliei au depăşit 70 la sută (figura 1). O majo-ritate semnificativă a persoanelor care locuiesc partea de est a ţării nu are de locuri de muncă regulate şi acestea, în mare parte, lucrează în sectorul agricol. Constatarea indică faptul că aceşti oameni care nu au venituri regulate sunt mai puţin pro-babil să fie acoperiţi de asigurare. Plăţile din buzunar după grupuri socio-economice şi mediu de rezi-denţă Plăţile din buzunar efectuate de către persoanele fizice sunt o altă sursă de finanţare pentru serviciile de sănătate. O analiză a ponderii cheltuielilor pentru sănătate în veni-turile gospodăriilor aduce rezultate uimitoare. Cei mai săraci au plătit un procent de 28,7 din venitul pe gospodărie pentru utilizarea servi-ciilor de sănătate. Acest raport este mai mult decât de cinci ori suma plătită de către cei din chintila secundă (7,3 la sută), care a urmat. Aşa cum este afişat în Figura 1, doar un sfert din cei mai săraci au avut o acoperire cu asigurare. Dar ei trebuie să cheltuiască mai mult pentru asistenta medicala, care include plăţi formale şi informale (Figura 2). Plăţile informale au fost la fel de mari ca şi plăţile oficiale. Motivul din spatele efectuării de plăţi informale este acela de a asigura calitatea serviciului. Acest lucru poate fi motivul principal pentru care cei din quintila a treia au făcut cea mai

Tabel 1. Morbiditatea raportată şi utilizarea serviciilor medicale, după categoria socio-economică (%) Grup socio-economic Boală cronică

raportată Boală cronică diagnosti-cată de medic

Spitalizare în ultimul an

Nivel intruire Fără studii Cu studii, dar fără diplomă Primare Gimnaziale Liceale Universitare

58.10 31.21 33.79 22.34 27.88 30.89 (P=0.000)

43.07 22.51 22.97 15.31 20.16 19.97 (P=0.000)

6.19 3.43 4.57 3.17 4.04 4.02 (P=0.000)

Venit gospodărie (quintile) I-a cei mai săraci- 20% II-a III-a IV-a V-a cei mai bogaţi- 20%

32.06 32.11 32.80 30.05 29.35 (P=0.000)

22.42 23.04 23.32 21.31 21.22 (P=0.032)

3.82 3.63 5.01 4.49 4.32 (P=0.011)

Asigurare Asigurat Neasigurat

35.36 29.10 (P=0.000)

25.78 19.85 (P=0.000)

5.44 3.01 (P=0.000)

Statut angajare Angajat Neangajat

35.03 27.86 (P=0.000)

23.19 20.10 (P=0.000)

3.02 4.51 (P=0.000)

Regiune Thrace Egee-Marmara Mediteraneană C- Anatolia V - Marea Neagră E - Marea Neagră E - Anatolia SE - Anatolia

32.11 30.10 28.32 28.61 28.74 38.42 26.15 24.39 (P= 0.000)

22.13 23.32 22.10 23.39 22.83 35.71 22.05 16.12 (P= 0.000)

4.19 4.77 4.46 5.07 5.17 4.68 3.41 1.53 (P=0.000)

Urban Rural

29.36 29.01 (Pr =0.506)

20.65 20.73 (P=0.867)

4.71 3.53 (P= 0.000)

Sursa: Analiza a fost făcută de către autor, utilizând metoda HUS, 1992

Anexa 1. Matricea coeficienţilor de corelaţie

| vârstă sex venit membrii educaţie angajare asigurare regiune rural/urban -------- +----------------------------------------------------------------------------------------------------- vârstă | 1.0000 sex | -0.0171 1.0000 venit | -0.0179 -0.0416 1.0000 membrii | -0.2493 -0.0009 0.0167 1.0000 educaţie | -0.4162 -0.2522 0.1768 -0.1204 1.0000 angajare | -0.0132 0.4428 -0.1172 0.0293 -0.1959 1.0000 asigurare | -0.0927 0.0040 -0.1537 0.2623 -0.2461 0.0373 1.0000 regiune | -0.0737 0.0101 -0.0665 0.3545 -0.1839 0.0925 0.2207 1.0000 rural/urban| 0.0400 0.0112 -0.1280 0.1985 -0.2281 0.0389 0.3379 0.2656 1.0000 -------- +----------------------------------------------------------------------------------------------------

8

HEALTH SYSTEMS Management in health XV/2/2011; pp. 4-10

vulnerabile la începutul anilor 1990. În plus faţă de aceste deficienţe, mai mult de o treime din cei din chintilele de venituri mai mari nu a fost asiguraţi indicând o pierdere semnificativă în ceea ce priveşte veniturile din prime. Prin urmare, obiectivul de punere în comun a riscurilor prin asigurare nu poate fi atins şi viabilitatea sistemelor "a fost scurtată. Pe de altă parte, având asigurare nu a protejat populaţia de costurile serviciilor de sănătate în întregime. Au fost plăţi formale şi informale pentru utilizarea serviciilor de sănătate. Ponderea cheltuielilor directe pentru sanatate în veniturile gospodăriilor a fost surprinzător de mare pentru chintilele de venituri cele mai mici decât pentru celelalte. Prin urmare, sistemul nu a fost progresiv, deoarece nu a reuşit să asigure plăţile, în conformitate cu capacitatea de a plăti. Problema patologică a plăţilor informale este legată de îngrijorarea cu privire la calitatea serviciilor de sănătate care rămâne dincolo de domeniul de aplicare al acestui studiu, dar acest fenomen ar merita o cercetare detaliată. Descoperirile noastre au aratat ca lipsa de resurse financiare a fost cea mai importantă barieră în accesarea serviciilor de sănătate. Rezultatele unui studiu in gospodării privind cheltuielile de sănătate în perioada 2002-2003 a confirmat că nu a existat nici o îmbunătăţire în capacitatea individuală de plată, deci în echitatea în termeni de cheltieli directe din buzunar.

Rezultatele indică, de asemenea, dificultatea de acces în zonele rurale. Valoarea medie a plăţilor oficiale a fost cu aproximativ zece la sută mai mare, precum şi plăţile pentru transport şi cazare au fost cu aproape patruzeci la sută mai mari în zonele rurale decât în zonele urbane. Fenomenul existenţei plăţilor in-formale, văzut, de asemenea, în Asia Centrală, este datorat sala-riilor mici şi moralei din sectorul sanitar. Persoanele din quintila întâi din Tadjikistan au efectuat plăţi şi cadouri în mod substanţial mai mici decât cele din quintila a cincea. Acest lucru s-a datorat parţial faptului că cei săraci au utilizat în mare parte asistenţa primară unde plăţile informale nu erau obişnuite şi oricum mici [29]. Motivele pentru care nu solicită îngrijiri de sănătate Motivele pentru care respondentul nu a fost la medic pe chintilele de venituri şi pe zone geografice sunt orientative pentru accesul finan-ciar şi geografic. Accesibilitatea a fost principalul motiv pentru care nu au fost solicitate îngrijiri în toate grupurile (75.84 la sută). Această rată a fost deosebit de ridicată pentru grupurile cu venituri mici şi pentru un nivel mai scăzut de educaţie, precum şi pentru cei care trăiesc în zonele rurale şi în sud-estul Anatoliei. Observaţii finale Acest studiu este o analiză contextuală, care încearcă să aşeze echitatea, printre aspectele centrale pentru asigurarea întăririi reacţiei sistemului de sănătate la nevoile populaţiei. Inegalităţile oferă informaţii despre problemele existente în sistem si oferă o înţelegere privind domeniile relevante de intervenţie. În intervenţia lor în sistemul de sănătate, guvernele pot avea resurse limitate în a răspunde la nevoile de îngrijiri de sănătate ale populaţiei. Acest lucru necesită consolidarea capacităţii lor de reacţie prin îmbunătăţirea echităţii în domeniul îngrijirilor de sănătate. Constatările au indicat faptul că accesul financiar şi geografic a fost principalul impediment în realizarea echităţii în serviciile de sănătate în Turcia. Inechitatea financiară a rezultat din inegalităţile în acoperire cu asigurare după grupuri socio-economice şi regiuni. Cei neasiguraţi au fost în cea mai mare parte şomeri, cei cu venitul cel mai mic şi cei care din mediul rural. Am contatat că sistemul de sănătate din Turcia nu a fost

financiar accesibil pentru grupurile cele mai

Tabel 2. Parametrii analizei de regresie tip logit, estimarea probabilităţii raportării bolilor cronice

Variabile inde-pendente Coeficienţi regresie St. error z P>|z| Vârsta .0596285*** .0008881 67.14 .06136 Bărbat -.4273366*** .034003 -12.57 0.000 Urban .0930335** .0349201 2.66 0.008 VenitGospodărie1 -2.879405*** .6956158 -4.14 0.000 VenitGospodărie2 1.522338(ns) .9752711 1.56 0.119 MărimeGospodărie -.0574899*** .0072378 -7.94 0.000 Bedsper10000 .0034585* .0017036 2.03 0.042 Asigurat .0843669*** .0342503 2.46 0.014 Angajat -.0869019** .0406695 -2.14 0.033 CuStudiiFărăDiplomă -.0691958(ns) .0502252 -1.38 0.168 Primare -.1384753*** .0399524 -3.47 0.001 Gimnaziale -.2871847*** .0591627 -4.85 0.000 Liceale -.2720803*** .0653127 -4.17 0.000 Universitare -.3901901*** .0976114 -4.00 0.000 Thrace .0102712(ns) .0528432 0.19 0.846 Egee-Marmara -.2151143*** .0508044 -4.23 0.000 Mediteraneană .1524011*** .0545751 2.79 0.005 V-Marea Neagră -.0237187(ns) .0759998 -0.31 0.755 E-Marea Neagră .612362*** .0694505 8.82 0.000 E-Anatolia .0597371(ns) .0583496 1.02 0.306 SE-Anatolia .1581459** .0661828 2.39 0.017 Constanta ecuaţiei -2.019335*** .082581 -24.45 0.000 Număr observaţii = 27404181191 Pseudo R2= 0.2158

Notă: ***semnificativ, prag 1% **semnificativ, prag 1% *semnificativ, prag 1%; ns: nesemnificativ

Sursa: Analiza a fost făcută de către autor, utilizând metoda HUS, 1992

8

Cheltuielile anuale din buzunar au fost încă cele mai mari pentru cei săraci, pentru cei neasiguraţi, precum şi pentru cei care trăiesc în zonele rurale şi în Turcia de est. În plus, preocupările financiare au continuat să fie principalul motiv (60 la suta), pentru a nu se apela la îngrijiri de sănătate. Problema a persistat pentru cei neasiguraţi, cei cu educaţie scăzută, precum şi pentru cei care trăiesc în zonele rurale şi în partea de est a Turciei [36]. Atunci când costurile indirecte sunt luate în considerare sistemul funcţionează mai costisitor decat pare. Cei mai mulţi dintre membrii familiilor pacientilor care utilizeaza spitalele publice au fost determinati să ofere îngrijiri pacientului in timpul spitalizarii. Prin urmare, costul total de utilizare a serviciilor de sănătate poate fi chiar mai mare decât cel raportat, dacă este luat în considerare costul de timp al rudelor pacienţilor. Un studiu aprofundat ar trebui să fie întreprins pentru a afla costurile totale de utilizare a serviciilor de sănătate de către pacienţi. Printre aceştia, se crede că plăţile neoficiale constituie o implicaţie patologică generată de sistemul de sănătate din Turcia, mărimea acestora ar trebui să fie, de asemenea, bine investigată. Având în vedere furnizarea de servicii de sănătate, cei săraci, cei neasiguraţi şi populaţia rurală a avut dificultăţi în accesul şi utilizarea acestor servicii. Din cauza deficien-

ţelor în oferta şi distribuirea inegală a resurselor de îngri-jiri de sănătate, au existat probleme de acces fizic, în special în zonele rurale şi cea de est a Turciei. Prin urmare, putem concluziona că guvernul nu s-a adresat în mod eficient celor mai vulnerabili, în termeni de amplasare geografică şi statut socio-economic. Cea mai mare parte a resurselor de îngrijiri de sănătate, furnizorii de servicii de sănătate şi instituţiile s-au concentrat în zonele urbane şi în părţile de vest a tarii. În scopul de a îmbunătăţi capacitatea de reacţie a sistemului la nevoile de îngrijiri de sănătate ale populaţiei, deciziile privind distribuirea de resurse ar trebui să reflecte nevoile. Cu toate acestea, în Turcia, deciziile de alocare se bazează pe cheltuielile istorice. Analiza noastră s-a concentrat pe serviciile curative. Servicii curative sunt mai mult subiect pentru plăţi directe din buzunar, şi sunt mai frecvent utilizate de către persoane fizice. Serviciile ambulatorii şi cele spitalicesti constituie cea mai mare parte a sistemului de sănătate din Turcia indicând o eficienţa alocativă slabă. Cu toate acestea, îngrijirile de sănătate cuprind, de asemenea, promovarea sănătăţii, prevenţia şi serviciile de reabilitare, care necesită responsabilitate publică. Prin urmare, aceste servicii, altele decât cele curative ar trebui să fie studiate în detaliu pentru a completa întelegerea noastră asupra echităţii. 10

SISTEME DE SĂNĂTATE Management în sănătate XV/2/2011; pp. 5-11

Figura 1. Statutul de asigurat , în funcţie de quantila de venit al gospodăriei şi regiune (%)

Sursa: Analiza a fost făcută de către autor, utilizând metoda HUS, 1992 . Toate testele Chi2 sunt semnificative (p<0.000).

Figura 2. Plăţile din buzunar după quantila de venit şi localizarea geografică

Sursa: Analiză făcută de către autor, utilizând metoda HUS, 1992 .

26,43 25,8251,54 59,02 71,42

73,57 74,1848,46 40,98 28,58

I‐a cei maisăraci ‐ 20%

II‐a III‐a IV‐a V‐a cei maibogați ‐20%

Asigurat Neasigurat

60,83 60,2542,63 52,84 51,93 50,23

27,77 26,87

39,17 39,7557,37 47,16 48,07 49,77

72,23 73,13

Thrace

Egee-M

armara

C-Ana

tolia

E-Ana

tolia

SE-Ana

tolia

0100200300400500600700800

I-a cei maisăraci -

20%

II-a III-a IV-a V-a cei maibogaţi -

20%

Plăţi f ormale Plăţi inf ormale Plăţi transport+cazare

0200400600800

10001200

Thra

ceEg

ee-M

arma

ra

C-Ana

tolia

E-An

atol

ia

SE-A

nato

lia

Analiza specifică pe vârste ar fi putut fi mai bună în reflectarea sănătăţii şi nevoilor de îngrijiri. Chestionarul nu a permis efectuarea calculelor variabilelor de timp şi preţ. Un număr mare de studii de economie sanitară a stabilit că timpul necesar pentru a folosi serviciile de sănătate este un factor deter-minant important pentru utilizarea de servicii de sănătate. Heller a constatat o influenţă semnificativă a timpului necesar de a utiliza serviciile medicale în Malaezia [33]. Efectul negativ al timpului de transport a sprijinit efectul restrictiv de distanţă până la utilizare. Provocarea fundamentală în consolidarea echităţii în Turcia a fost de a spori gradul de acoperire a sistemului de sănătate pentru întreaga populaţie şi suprafaţă. Acest lucru a necesitat extinderea acoperirii cu asigurări de sănătate şi asigurarea unei distribuţii geogra-fice uniforme a resurselor de îngrijiri de sănătate. Asigurarea obligatorie şi universală ar reglementa accesul financiar, prin punerea în comun a riscurilor şi, prin eliminarea selecţiei adverse. Mai important, sistemul va răspunde mai eficient la nevoile celor săraci. Acest lucru ar însemna o eficienţă mai mare, deoarece cei mai incapabil financiar (de exemplu, cei mai săraci) vor fi acoperiţi printr-o asigurare universală. Acest lucru va îmbunătăţi accesul acestora şi, prin urmare, starea lor de sănătate. Aşadar, putem afirma că echitatea îmbunătăţită ar aduce o eficienţă îmbunătăţită. Din 2003, sistemul de sănătate din Turcia a fost confruntat cu schimbări semnificative prin punerea în aplicare a proiectului de transformare a sistemului sanitar. Cele trei instituţii de securitate socială s-au unificat în cadrul Instituţiei de Securitate Socială. Funcţiile de cumpărător şi furnizor al spitalelor Ministerul Sănătăţii, precum şi organizaţiile de asigurări, au fost separate. Punerea în aplicare a "Legii de securitate socială şi Asigurări Universale de Sănătate", în octombrie 2008, a extins acoperirea asigurării pentru întreaga populaţie. Analiza noastră oferă o bază pentru un cadru de evaluare a echităţii. O anchetă în gospo-dării, care ar avea ca scop colectarea de infor-maţii similare cu privire la factorii care influenţează utilizarea serviciilor de sănătate în legătură cu proprietăţile socio-economice şi geografice ale populaţiei, ar trebui să fie planificată şi realizată. O evaluare a unor date mai recente are scopul de a prezenta, măsura în care sistemul de sănătate a satisfăcut obiectivul echităţii. Contribuţii: Acest articol este parte a studiului publicat în Ökem, ZG, Echitate în Sănătate şi creştere economică: “O

analiză a sectorului de sănătate din Turcia”, VDM Verlag, Dr.Muller, mai 2010

SISTEME DE SĂNĂTATE Management în sănătate XV/2/2011; pp. 5-11

Bibliografie 1. Ministerul Sănătăţii din Turcia, 2001 Preparing for the Third Millennium, Health Reform, Health Pro-

ject Coordination Unit: Ankara, Turkey; 1992. 2. Ministerul Sănătăţii din Turcia, 2001 Preparing for the Third Millennium, National Health Policy of

Turkey, Health Project Coordination Unit: Ankara, Turkey; 1993. 3. Primul Ministru al Turciei, Social Security Reform: Problems and Suggested Solutions. In Restructuring

in Public Administration, 9. Ankara; 2005. 4. MILLS A. and GILSON L., Health Economics for Developing Countries: A Survival Kit., London, EPC

Publication No 17; 1988. 5. ZSCHOCK DK., Health Care Financing in Developing Countries, Washington, American Public

Health Association International Health Programs Monograph Series No.1; 1979. 6. GILSON L., Government Health Care Charges: Is Equity Being Abandoned? A Discussion Paper.

London, EPC Publication; 1988. 7. PEREIRA J., What Does Equity in Health Mean?, Journal of Social Policy. 1993 (221):19-48. 8. MUSGROVE P., Measurement of Equity in Health, World Health Statistics Quarterly, 1986 (39): 325-

335. 9. VAN DOORSLAER E, WAGSTAFF A and RUTTEN F., Equity in the Finance and Delivery of

Health Care., Oxford, Oxford University Press; 1993. 10.WAGSTAFF A, VAN DOORSLAER E and PIGLIARU P., Equity in the Finance and Delivery of

Health Care: Some Tentative Cross-Country Comparisons. In: McGuire A, Fenn P, Mayhew K. editors. Providing Health Care: the Economics of Alternative Systems of Finance and Delivery, Oxford, Oxford University Press; 1991.

11.WAGSTAFF A, VAN DOORSLAER E and VAN DER BURG H., Equity in the Finance of Health Care: Some Further International Comparisons., Journal of Health Economics 1999 (18): 263-290.

12.WHITEHEAD M., The Concepts and Principles of Equity and Health, International Journal of Health Services 1992 22, (3): 429-445.

13.CULYER AJ, WAGSTAFF, Need, Equity and Equality in Health and Health Care, Center for Health Economics, Health Economics Consortium, University of York, Discussion Paper 95, York; 1992.

14.WAGSTAFF A, VAN DOORSLAER E, Equity in The Finance and Delivery of Health Care: Concepts and Definitions. In: Van Doorslaer E, Wagstaff A and Rutten F, editors. Equity in the Finance and De-livery of Health Care, Oxford University Press, Oxford; 1993.

15.MOONEY G, Confronting the Confusion Effective Health Care, Equity in Health Care, 1983 Vol.1, (4): 179-184.

16.MOONEY G, What Does Equity in Health Mean?, World Health Statistics Quarterly 1987 (40): 296-303.

17.HOARE G, MILLLS A, Paying for the Health Sector, London, EPC Publication No: 12, London; 1986. 18.MAYNARD A., Pricing, Demanders, and the Supply of Health Care., International Journal of Health

Services 1979 9(1): 121-133. 19.JOWETT M, DEOLALIKAR A, MARTINSSON P., Health Insurance and Treatment Seeking Behav-

iour: Evidence from a Low-Income Country., Health Economics 2004 (13): 945-857. 20.LIU Y, HISAIO WC, EGGLESTON K., The Chinese Experience. Social Science and Medicine, Equity

in Health and Health Care, 1999 (49):1349-1356. 21.MCGUIRE A, HENDERSON J, MOONEY G., The Economics of Health Care, An Introductory Text.

London, Routledge & Kegan Paul; 1992. 22.GILSON L., MILLS A., The health sector Reform in Sub-Saharan Africa: Lessons of The Last Ten

Years., Health Policy 1995 (32): 215-243. 23.LIAROPOULOS L, TRAGAKES E., Public/Private Financing in the Greek Health Care System:

Implications for Equity., Health Policy 1998 (43) 153-169. 24.Ministry of Health of Turkey. Health Services Utilization Survey in Turkey., Health Project Coordina-

tion Unit, Ankara; 1995. 25.KESKIMÄKI I., SALINTO M., ARO S., Socioeconomic Equity in Finnish Hospital Care in Relation

to Need., Social Science and Medicine 1995 41(3): 425-431. 26.PANNARUNOTHAI S., MILLS A., The Poor Pay More: Health-Related Inequality in Thailand.,

Social Science and Medicine 1997 44(12): 1781-1790. 27.WATERS H.G., Measuring Equity in Access to Health Care., Social Science and Medicine 2000

(51):599-612. 28.BURSTRÖM B., Increasing Inequalities in Health Care Utilization Accross Income Groups in

Sweden During The 1990s?, Health Policy 2002 (62): 117-129. 29.FALKINGHAM J., Poverty, Out-of-Pocket Payments and Access to Health Care: Evidence from

Tajikistan., Social Science and Medicine 2003 (58), Iss.2, v247-258. 30.SANTANA P., Poverty, Social Exclusion and Health in Portugal., Social Science and Medicine

2002 (55): 33-45. 31.SUNDBERG G., Essays on Health Economics. Department of Economics, Uppsala University,

Uppsala; 1996. 32.OMS- Taskforce on Research Priorities for Equity in Health, WHO Equity Team., Priorities for

Research to Take Forward The Health Equity Policy Agenda., Bulletin of the World Health Organization 2005 83(12): 948-953.

33.HELLER P., A Model of the Demand for Medical and Health Services in Peninsular Malaysia, Social Science and Medicine 1982 (16): 267-284.

34.AKIN J., Quality of services and demand for health care in Nigeria: A multinomial probit estimation., Social Science & Medicine, Volume 40, Issue 11, Pages 1527-1537.

35.LITVACK J.,BODART C., User Fees Plus Quality Equals Improved Access to Health Care: Results of a Field Experiment in Cameroon. ,Social Science and Medicine 1993 37(3): 369-383.

36.Ministerul Sănătăţii din Turcia, Turkey National Health Accounts Household Health Expenditures 2002-2003, Refik Saydam Hygiene Center, School of Public Health, Ankara; 2006. 11