Anexa 2

Anexa 2MODELde proces verbal de cercetare a unui eveniment-accident care a antrenat incapacitate temporar de munc, ntocmit de comisia de cercetare din cadrul angajatorului la care s-a produs evenimentul.

PROCES VERBAL DE CERCETARE a). Data ncheierii procesului verbal: _____________________________.b). Numele persoanelor i n ce calitate efectueaz cercetarea evenimentului:

Subsemnaii __________________, lucrtori la SC _______ SA/SRL, posednd funciile de ________, n baza deciziei (mputernicirii) nr_______/din______emis de conducerea SC _______ SA/SRL, am procedat, n temeiul Legii securitii i sntii n munc nr. 319/2006 i a Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 319/2006, la cercetarea evenimentului accident/accident de traseu/accident de circulaie suferit de _____________(nume, prenume accidentat/accidentai) la data de___________

La cercetarea evenimentului a participat__________(nume,prenume), angajator la SC _____SRL/SA unde s-a produs evenimentul.

La cercetarea evenimentului a participat ________(nume, prenume), delegat din partea SC _________SRL/SA, unde este/sunt angajai __________(nume, prenume accidentat/accidentai) - (aceasta n situaia cnd n accident sunt implicate una sau mai multe victime angajate la angajatori diferii).

La cercetarea evenimentului a participat consilier de prevenire ________(nume, prenume) din cadrul Casei Teritoriale de Pensii......(aceasta n situaia cnd se solicit participarea la cercetarea evenimentului ).

c). Perioada de timp i locul n care s-a efectuat cercetarea:

_____(se vor indica, dup caz, motivele solicitrii prelungirii termenului de cercetare)_____________________________________________________________.

d). Obiectul cercetrii:

Obiectul cercetrii l constituie stabilirea mprejurrilor i cauzelor care au condus la producerea evenimentului, a reglementrilor legale nclcate, a rspunderii i msurilor ce se impun a fi luate pentru prevenirea altor cazuri similare i , respectiv, pentru determinarea caracterului accidentului suferit de_____(nume,prenume accidentat/accidentai)

e). Data i ora producerii evenmentului:____________________________________________________________________________________________________

f). Locul producerii evenimentului: (subunitate, secie, atelier, etc. drum na. DN n cazul accidentelor de circulaie).

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

g). Datele de identificare a angajatorului la care s-a produs evenimentul, numele reprezentantului su legal:

Se vor indica datele de identificare ale angajatorilor la care sunt/au fost angajate victimele, numele reprezentanilor legali ai angajatorilor, numrul documentului care certific autorizarea funcionrii SSM, adresa punctului de lucru.

h). Datele de identificare a accidentatului/accidentailor:

- nume, prenume; - cod numeric personal - CNP;

- cetenia;

- vrsta;

- starea civil;

- nr. de copii minori;

- domiciliul;

- locul de munc la care este ncadrat;

- profesia de baz;

- ocupaia n momentul accidentrii;

- vechimea n munc;

- vechimea n funcie/meserie;

- vechimea la locul de munc.

Referitor la instruirea de SSM, se va preciza dac victima posed fia de instruire individual, precum i data ultimei instruiri (la locul de munc sau periodic).

Pentru persoanele care n momentul accidentrii desfurau o activitate, pentru care este necesar autorizarea (electrician, fochist, motostivuitorist, legtor de sarcin, manipulant transpalet electric etc.) se va face referire i la aceasta.

i). Descrierea detaliat a locului, echipamentului de munc, a mprejurrilor i modului n care s-a produs evenimentul:

Descrierea se va face pe subcapitole:

i.1. Descrierea detaliat a locului producerii evenimentului n care se precizeaz:

- localizarea n cadrul unitii sau punct de lucru dispersat;

- dotri tehnice specifice;

- asigurarea condiiilor privind mediul de munc;

- asigurarea EIP necesar;

- asigurarea mijloacelor de semnalizare a riscurilor; - existena daunelor materiale i/sau urme privind daune umane;

i.2.Descrierea detaliat a echipamentului de munc n care se precizeaz:

- caracteristicile i modul de funcionare;

- starea tehnic constatat/expertizat;

- aciunile i interdiciile ce trebuie ntreprinse de operator;

- existena i modul de utilizare a mijloacelor de protecie specifice;

- existena instruciunilor de lucru;

- verificri specifice (ISCIR, electrosecuritate etc.) etc.

i.3. Descrierea detaliat a mprejurrilor - n care se precizeaz:

- sarcina de munc a executantului (victimei) relevat n relaie direct cu avizul medical privind starea sntii;

- realizarea sarcinii de lucru n funcie de asigurarea condiiilor de securitate i sntate;i.4. Descrierea detaliat a modului n care s-a produs evenimentul, n care se precizeaz: - modul de lucru necorespunztor n cadrul activitii premergtoare producerii leziunii;

- natura i locul leziunii, consecinele acesteia etc.

mprejurarea se codific (30____) conform instruciunilor de completare FIAM, numai n cazul accidentelor de munc.

j). Urmrile evenimentului i/sau urmrile suferite de persoanele accidentate: Se precizeaz: datele din certificatul de concediu medical sau actul medical cu diagnosticul provizoriu n cazul accidentelor cu invaliditate evident sau actul medical din care s rezulte data i ora cnd accidentatul s-a prezentat pentru consultaie, precum i diagnosticul, n cazul accidentelor de traseu.

Conform celor consemnate n certificatul medical seria_____nr________emis de unitatea sanitar ________sau adresa nr. ___/________emis de unitatea sanitar__________, numitul/a __________(nume, prenume accidentat/accidentai) a suferit ______________k). Cauza producerii evenimentului: Dup importana lor n cadrul dinamicii producerii evenimentelor, cauzele pot fi principale i secundare/favorizante i sunt prezente n sistemul de munc ( executant, sarcina de munc, mijloacele de munc, mediul de munc ), ca factori de risc ( cauze poteniale ). Dup producerea evenimentului, cauzele poteniale stabilite reprezint cauzele reale de producere a evenimetului.

n cazul unui eveniment, cauza principal este acea cauz prin a crei nlturare n faza de factor de risc (cauz potenial) s-ar fi putut evita producerea evenimentului i este dependent de executant sau sarcina de munc.

Se precizeaz cauza principal cu trimitere la reglementrile legale n vigoare, nclcate, preciznd actele normative nerespectate, cu redarea integral a textului articolelor nclcate.

Text model:Evenimentul accident/accident de traseu/accident de circulaie care a antrenat i.t.m. sau, dup caz, accidentul uor suferit de__________(nume, prenume accidentat/accidentai) a avut loc datorit _______ *(denumire mprejurare), ca urmare a:

-- ______ *(denumirea cauzei principale), aspect ce contravine prevederilor art. _____din HG nr. /______/IPSSM cod_____/200___ ______text articol_______ i/sau art. ___din Legea nr. 53/2003 Codul Muncii ______text articol________ ;

*Denumirea mprejurrii i cauzei principale(codificate) se preiau din anexa 3- criteriul, mprejurare i respectiv, criteriul, cauze ale accidentului de munc.

l). Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului: Se precizeaz cauzele secundare/favorizante* (acele cauze a cror nlturare n faza de factori de risc-cauze poteniale - nu constituie o garanie a neproducerii evenimentului), care au facilitat producerea efectului provocat de cauza principal, cu trimitere la reglementrile legale n vigoare, nclcate, preciznd actele normative nerespectate, cu redarea integral a textului articolelor nclcate. *Denumirea cauzelor secundare/favorizante se preiau din anexa 3- criteriul, cauze ale accidetului de munc m). Alte constatri fcute cu ocazia cercetrii evenimentului: Se precizeaz aspecte care n-au legtur direct cu mprejurarea i cauzele producerii evenimentului(lipsa autorizrii funcionrii dpdv al SSM; etc), cu trimitere la reglementrile legale n vigoare, nclcate, preciznd actele normative nerespectate, cu redarea integral a textului articolelor nclcate.

n). Persoanele rspunztoare de nclcarea reglementrilor legale, din capitolele de la lit. k), l) i m):

Text model:Avnd n vedere declaraiile conductorului locului de munc, martorilor, accidentatului/accidentailor i, dup caz, cele consemnate n procesul verbal de cercetare la faa locului ntocmit de poliia rutier, precum i, precizrile medicale, mprejurarea i modul n care a avut loc evenimentul accident cu itm - suferit de__________(nume, prenume accidentat/accidentai), n temeiul atribuiilor i responsabilitilor stabilite (prin fia postului, decizii sau ordine verbale /scrise etc.) se fac rspunztori:

1. Nume, prenume, funcia/victim, pentru cele precizate la lit. k). i/sau lit.l);

2. Nume, prenume, funcia, pentru cele precizate la lit. k).i/sau lit.l) i/sau lit.m);

______________________________________________________________ n. Nume, prenume, funcia, pentru cele precizate la lit.k) i/sau lit.l i/sai lit.m).

o). Propuneri pentru sanciuni disciplinare i administrative:

Comisia de cercetare a unui eveniment numit de angajator poate face propuneri de sanciuni disciplinare i/sau administrative, pe care le va meniona n procesul verbal de cercetare art. 131 din NM-LSSM.

Se precizeaz faptul c rspunderea disciplinar i rspunderea contravenional (administrativ) pot funciona concomitent, atunci cnd fapta svrit n procesul de munc ntrunete att elementele constitutive ale unei abateri disciplinare, ct i pe cele ale unei contravenii. Ele nu se exclud, deoarece orice contravenie la normele de SSM poate constitui i o nclcare a obligaiilor de serviciu. Reult c, pentru fapta svrit se poate aplica n acelai timp o sanciune disciplinar i una contravenional, cele dou rspunderi funcionnd automat, pentru fiecare aplicndu-se sanciuni specifice de ctre organe diferite.Text model:Pentru nerespectarea prevederilor legale privind SSM, n baza prevederilor art.131 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securitii i sntii n munc nr.319/2006, se propune aplicarea de sanciuni: 1. disciplinare, corespunztor prevederilor art. 263-264 din Legea nr. 53/2003, pentru urmtoarele persoane:

1/2/_____/n Nume, prenume, funcia, cu: a) avertisment scris;/______/ f) desfacerea disciplinar a contractului individual de munc, pentru cele precizate la lit. k). i/sau lit. l) i/sau lit.m). 2. administrative, corespunztor prevederilor art. 39 din Legea nr.319/2006, pentru cele precizate la lit.k). i/sau lit.l). i/sau lit.m). (confirmate la verificarea i avizarea dosaruluil de cercetare de ctre ITM i aplicate numai de inspectori de munc).

p). Propuneri pentru cercetare penal:n cazul evenimentului-accident cu i.t.m., n care faptele comise de persoanele rspunztoare pot fi considerate infraciuni (neluarea sau nerespectarea msurilor legale de SSM, dac prin aceasta s-a creat un pericol grav i iminent de accidentare), potrivit legii, ITM va nainta originalul dosarului de cercetare la organul de urmrire penal, imediat dup avizare.

q). Caracterul accidentului:Text model:

Accidentul cu incapacitate temporar de munc suferit de___________(nume, prenume accidentat/accidentai) se ncadreaz n prevederile art. 5, lit.g) i, dup caz, art.30(1), lit.a)_____q) din Legea securitii i sntii n munc nr.319/2006, deci este accident de munc.

r). Angajatorul care nregistreaz accidentul de munc:

Accidentul de munc cu i.t.m. suferit de_________(nume, prenume accidentat/accidentai), se nregistreaz i se raporteaz de ctre SC _____ SA/SRL, n conformitate cu prevederile art. 32 din LSSM nr.319/2006 i, dup caz, art. 136 (1)..(12) din HG 1425 privind normele metodologice de aplicare a preved. L 319/2006.

Accidentul se codific, dup cum urmeaz: mprejurarea, cod 30-_______; cauza principal, cod________, cauz dependent de executant / sarcina de munc, cauze secundare/favorizante, cauze dependente de executant, cod 33-_______; de mijlocul de munc, cod 34-______; de sarcina de munc, cod 35-______; de mediul de munc, cod 36-______*.

*n situaia n care se stabilesc mai multe cauze dependente de acelai element al sistemului de munc, cauza dominant se evideniaz prin subliniere.

s). Msurile dispuse pentru prevenirea altor evenimente similare i persoanele responsabile pentru realizarea acestora:

Prin ele nu se stabilete cum trebuie fcut, ci ce trebuie fcut. Se stabilesc termenele de realizare a acestora i se nominalizeaz persoanele care rspund de organizarea i finalizarea a ceea ce trebuie fcut.

Important!

Msurile indicate trebuie s vizeze cauzele reale cauza principal i cauzele secundare/favorizante (1.Prelucrarea cauzelor i mprejurrilor n care a avut loc evenimentul______ Termen_____ Rspunde____; 2.Reinstruirea angajailor cu___ Termen_______ Rspunde______ ;_____n. Dotarea cu EIP specific i urmrirea utilizrii n timpul lucrului_____ Termen______ Rspunde______; etc.), deoarece la nivelul lor se obine o eficien maxim a prevenirii, dar trebuie acordat atenie i posibilitilor de eliminare a consecinelor erorilor umane, prin instituirea unor mijloace tehnice de avertizare i blocare a execuiei diverselor operaii ntr-o astfel de situaie.

Stabilirea msurilor preventive trebuie s reprezinte rezultatul unor decizii bazate pe elemente ca: posibiliti existente, eficacitatea scontat, eficiena economic, etc.

t). Termenul de raportare la inspectoratul teritorial de munc privind realizarea msurilor prevzute la lit.s):

Asupra modului de realizare a msurilor prevzute la lit.s), ntreprinderea/unitatea va comunica n scris la ITM jud._______, pn la data de_________u) Numrul de exemplare n care s-a ncheiat procesul verbal de cercetare i repartizarea acestora: Procesul verbal de cercetare a evenimentului accident care a antrenat i.t.m., se ntocmete:

1) n trei exemplare, din care:

- un exemplar pentru angajatorul care nregistreaz accidentul;

- un exemplar pentru ITM-ul care a avizat dosarul;

- un exemplar pentru asigurtor din jud. respectiv.

2) n mai multe exemplare, n cazul accidentului de munc urmat de i.t.m. pentru lucrtori cu angajatori diferii, pentru fiecare angajator, ITM-ul care a avizat dosarul i asigurtor;3) n cazul n care accid. de munc s-a produs la un angajator, altul dect cel care l nregistreaz, un exemplar din PVC va fi trimis i acestuia. 4) n cazul n care angajatorul la care se nregistreaz accidentul de munc i are sediul, domiciliul sau reedina pe teritoriul altui jude dect cel n care s-a produs, se va trimite un exemplar din procesul verbal de cercetare ITM-ului pe raza cruia are sediul, domiciliul sau reedina angajatorul.v). Numele i semntura persoanelor care au efectuat cercetarea:

Comisia de cercetare: 1.______(nume, prenume, semntura)

2.______(nume, prenume, semntura)

3.______(nume, prenume, semntura)

w). Viza angajatorului: Nume, prenume, semntura i tampila ntreprinderii.

IMPORTANT: 1. n situaiile n care din cercetare rezult c accidentul nu ntrunete condiiile pentru a fi ncadrat ca accident de munc, se va face aceast meniune la cap. de la lit. q) i r) i se vor dispune msurile care trebuie aplicate pentru prevenirea unor cazuri similare. 2. n cazul evenimentelor care nu au fost comunicate i cercetate, dar persoana vtmat prezint un certificat medical cu cod accident de munc, angajatorul cu atribuii SSM/lucrtorul desemnat/serviciul intern/serviciul extern de prevenire i protecie i va solicita o declaraie scris privind modul i mprejurrile n care s-a produs evenimentul.