15.SINTEZA DIAGNOSTICĂ ÎN MEDICINA FAMILIEI

De multe ori bolnavul poate să aibă mai multe boli. Deşi şi tinerii şi adulţi pot avea mai multe boli, de obicei pacienţii în vârstă sunt cei care au mai multe boli. Am văzut că HTA poate aduce după ea insuficienţa cardiacă şi insuficienţa renală, că diabetul zaharat poate aduce după sine retinopatia şi neuropatia diabetică, că emfizemul pulmonar poate aduce după sine cordul pulmonar cronic şi aşa mai departe. Alte boli, aşa cum ar fi lombosciatica, pot să apară independent la un hipertensiv sau la un bolnav cu astm bronşic. Dar toate aceste boli care se cumulează cu vârsta, privesc de fapt acelaşi organism. De aceea mf, care are grija nu numai de boală, ci şi de bolnav, trebuie să le diagnosticheze pe toate şi să le ia în considerare pe toate atunci când elaborează strategia terapeutică a bolnavului, deoarece tratamentul unei boli poate influenţa evoluţia celorlalte boli. Dacă un oftalmolog se poate ocupa doar de retinopatia diabetică, urmând ca nutriţionistul să se ocupe de diabetul zaharat, mf trebuie să se ocupe de toate bolile bolnavului. De aceea el trebuie mai întâi să le diagnosticheze pe toate, singur sau în colaborare cu specialiştii de profil, iar apoi să încerce să facă o sinteză diagnostică a tuturor bolilor pe care le are bolnavul.

1.Necesitatea sintezei diagnostice. Dacă mf se ocupă nu numai de boală, ci şi de bolnav, atunci el va trebui să diagnosticheze toate bolile pe care le are bolnavul. Dar nu numai că va trebui să diagnosticheze toate bolile pe care le are bolnavul, ci va trebui să stabilească şi legăturile care există între ele. Pentru că organismul uman nu este o simplă colecţie de organe, ci un sistem integrat, în care toate aparatele şi organele sunt indisolubil legate între ele. De aceea şi bolile diferitelor organe vor fi mai mult sau mai puţin legate între ele. Se vor putea influenţa şi chiar condiţiona reci proc. Iar tratamentul unei boli va putea influenţa tratamentul altei boli. De aceea mf trebuie să facă, singur sau în colaborare cu specialiştii de profil, nu numai un inventar al tuturor bolilor pe care le are bolnavul, ci şi o sinteză a tuturor bolilor de care suferă bolnavul.

1.2.Posibilităţile de sinteză diagnostică în MF. Fiind cel care cunoaşte cel mai bine antecedentele personale şi heredocolaterale ale bolnavului, cel la care se adună toate rezultatele examenelor de specialitate, precum şi cel care trebuie să realizeze o abordare integrală a bolnavului, mf este cel mai indicat să facă sinteza diagnostică şi terapeutică a bolnavului. Pe de altă parte, spre deosebire de ceilalţi specialişti, care se ocupă doar de câte un aparat sau organ, în calitatea lui de medic de prim contact, la care poate veni orice bolnav, cu orice boală, pentru a putea vedea despre ce este vorba, mf este obligat să realizeze o abordare integrală a bolnavului. Cu această ocazie, el trebuie să ia în considerare toate semnele şi simptomele pe care le prezintă bolnavul, să diagnosticheze singur, sau în colaborare cu specialiştii de profil, toate bolile pe care le are bolnavul, să stabilească legătura dintre ele şi să facă o ierarhizare a bolilor respective, adică mf are foarte multe posibilităţi de realizare a sintezei diagnostice şi terapeutice a bolnavului (tabel 6.3.1). TABEL 6.3.1

Posibilităţile de sinteză diagnostică ale mf1 Cunoaşterea antecedentelor pacientului2 Examenul clinic integral al pacientului3 Inventarierea tuturor semnelor şi simptomelor4 Organizarea tuturor semnelor şi simptomelor în sindroane5 Organizarea tuturor sindroanelor în boli6 Diagnosticul tuturor bolilor7 Colaborarea cu specialiştii de profil8 Stabilirea legăturilor pe care le are bolnavul9 Ierarhizarea bolilor pe care le are bolnavul10 Stabilirea unui diagnostic integral

1.2.1.Cunoaşterea antecedentelor personale si heredocolaterale ale bolnavului. în calitatea lui de medic care asigură continuitatea îngrijirilor medicale, mf cunoaşte mult mai bine antecedentele personale şi heredocolaterale ale bolnavului, decât ceilalţi specialişti care acordă doar o asistenţă

Pagină 1 din 3

medicală fragmentară şi episodică. El ştie spre exemplu, că bolnavul diagnosticat recent cu cancer gastric de către gastroenterolog, mai are şi un alcoolism cronic. Sau bolnavul diagnosticat recent cu adenom de prostată, mai are şi o cardiopatie ischemică. De aceea cunoaşterea antecedentelor personale şi heredocolaterale îi oferă mf prima posibilitate de a efectua o sinteză diagnostică şi terapeutică a bolnavului.

1.2.2.Examenul clinic integral al bolnavului. A doua posibilitate de sinteză diagnostică şi terapeutică de care dispune mf este reprezentată de examenul integral al bolnavului. Pentru a putea stabili despre ce este vorba, în calitatea lui de medic de prim contact, la care poate veni orice bolnav, cu orice boală, mf este obligat să realizeze o examinare integrală a bolnavului. Este evident că dacă bolnavul acuză atât semne cardiace, cât şi semne digestive, sau nervoase, mf va fi obligat să efectueze o consultaţie integrală a pacientului. Dar chiar şi atunci când bolnavul acuză un singur simptom, aşa cum ar fi ameţeala, febra, sau cefaleea, mf este obligat să efectueze o consultaţie integrală a pacientului, deoarece ameţeala ar putea fi determinată atât de o boală nervoasă, cât şi de o boală cardiacă, de o boală ORL, de o anemie, de o spondiloză şi aşa mai departe. Iar examenul integrai al bolnavului îi oferă mf posibilitatea pe care nu o au ceilalţi specialişti de i face o sinteză diagnostică şi terapeutică a bolnavului respectiv.

1.2.3.Inventarierea tuturor semnelor si simptomelor pe care le prezintă bolnavul. Cu ocazia examenului integral, mf poate face o inventariere a tuturor semnelor şi simptomelor pe care le prezintă bolnavul, inventariere pe care nu sunt dispuşi să o facă ceilalţi specialişti care nu vor să depăşească frontiera specialităţii lor. Inventarierea tuturor semnelor şi simptomelor pe care le prezintă bolnavul începe încă din momentul expunerii motivelor prezentării la consultaţie a bolnavului şi continuă apoi cu ocazia interogatoriului şi a examenului obiectiv prin intermediul căruia mf caută să afle şi alte semne şi simptome pe care le are bolnavul, indiferent de aparatul sau organul care le produce.

1.2.4.Organizarea tuturor semnelor si simptomelor în sindroame. După ce a înregistrat toate semnele şi simptomele pe care le are bolnavul, sau poate chiar în timp ce le înregistrează, mf caută să le organizeze în sindroame. Aşa spre exemplu, dacă bolnavul acuză cefalee, febră şi redoare cer-vicală, mf va aduna la un loc aceste simptome în sindromul meningeal. De asemenea, dacă bolnavul acuză cefalee, fotofobie, greţuri şi vărsături, mf le va duna în sindromul migrenos. Gruparea semnelor şi simptomelor în sindroame reprezintă un progres pe calea sintezei diagnostice.

1.2.5.Organizarea tuturor sindroamelor în boli. Deşi reprezintă un progres, diagnosticul de sindrom nu reprezintă decât o etapă pe calea diagnosticului bolii, sau a bolilor respective deoarece sindromul poate apare în mai multe boli.

Aşa spre exemplu, sindromul de condensare pulmonară ar putea fi expresia unei pneumonii, dar şi a unui cancer pulmonar. De aceea după ce a stabilit diagnosticul de sindrom de condensare pulmonară, mf va trebui să caute şi alte simptome, care să confirme sau să infirme diagnosticul de pneumonie, sau de cancer pulmonar.

1.2.6.Diagnosticul tuturor bolilor. Chiar dacă are mai multe boli, de obicei bolnavul se prezintă la consultaţie pentru o anumită boală. Aşa spre exemplu, un bolnav care are obezitate şi diabet zaharat, poate să se prezinte la consultaţie pentru o pielonefrită acută. Sau un bolnav care are o cardiopatie ischemică, un ulcer duodenal şi o ciroză, poate să se prezinte la consultaţie pentru retenţia acută de urină determinată de un adenom de prostată. De aceea, după cum arată N. C. Stott şi R. H. David, consultaţia de MF reprezintă o oportunitate excepţională pentru a depista toate bolile, inclusiv bolile asimptomatice, pe care le are bolnavul.

1.2.7.Colaborarea cu specialiştii de profil. Evident că pentru a putea stabili diagnosticul tuturor bolilor pe care le are bolnavul, de multe ori mf trebuie să solicite ajutorul specialiştilor de profil. Unele diagnostice, aşa cum ar fi spre exemplu diagnosticul de HTA, de amigdalită acută pultacee, sau de migrenă, le poate stabili mf. Pentru alte diagnostice, aşa cum ar fi diagnosticul de cancer gastric, de LES, sau de silicoză, mf va trebui să solicite ajutorul specialiştilor de profil. Dar şi în acest caz rolul mf este foarte mare, deoarece dacă mf nu suspectează diagnosticul de cancer, s-ar putea ca bolnavul să nu ajungă în timp util la specialistul respectiv.

1.2.8.Stabilirea legăturilor dintre diferitele boli pe care le are bolnavul. Depistarea tuturor

Pagină 2 din 3

bolilor pe care le are bolnavul nu este necesară numai pentru a face un inventar complet al suferinţelor bolnavului, ci şi pentru că bolile respective nu sunt absolut independente. Dimpotrivă majoritatea bolilor pe care le are un bolnav se influenţează şi uneori chiar se determină reciproc. Aşa spre exemplu, obezitatea poate reprezenta un factor de risc pentru diabetul zaharat. Iar diabetul zaharat poate constitui un factor de risc pentru cardiopatia ischemică. Diferitele boli pe care le are un bolnav se leagă atât de mult între ele, încât foarte rar se poate vorbi de două boli independente. De aceea, deşi este o operaţiune destul de dificilă, mf trebuie să stabilească legăturile patogenice care există între diferitele boli pe care le are bolnavul.

1.2.9.Ierarhizarea bolilor pe care le prezintă bolnavul. Deşi trebuie sa diagnosticheze toate bolile, deoarece tratamentul unor boli poate să influenţeze celelalte boli şi deoarece unele boli sunt mai grave decât altele şi necesită un taratment de urgenţă, pentru a putea lua decizia iniţială, mf tre -buie să facă o ierarhizare a bolilor pe care le are bolnavul. în acest sens va trece pe primul loc bolile care afectează grav funcţiile vitale. Bolile cu evoluţie mai rapidă vor trece înaintea celor cu evoluţie mai lentă. Bolile acute vor trece de obicei înaintea bolilor cronice. Bolile în care pot apare complicaţii grave vor trece înaintea celor în care nu apar complicaţii. Bolile cu evoluţie imprevizibilă vor terce înaintea celor cu evoluţie favorabilă, bolile care dispun de un tratamen eficace vor trece înaintea celor care nu dispun de un tratament eficace. Trebuie reţinut însă, că irarhizarea Iftu are decât o valoare temporară, ea trebuind verificată cu ocazia fiecărei consultaţii şi revizuită ori de câte ori apare o modificare în starea de sănătate a bolnavului (tabel 6.3.2). TABEL 6.3.2

Criteriile de ierarhizare a bolilor1 Vor fi trecute pe primul plan bolile care pun în pericol funcţiile vitale ale organismului2 Urgenţele trec înaintea bolilor acute sau cronice3 De obicei bolile acute trec înaintea bolilor cronice4 Bolile cu evoluţie mai rapidă vor fi trecute înaintea bolilor cu evoluţie mai lentă5 Bolile cu evoluţie imprevizibilă vor trece înaintea bolilor cu o evoluţie favorabilă6 Bolile care produc o suferinţă mai mare vor trece înaintea bolilor care produc o suferinţă mai

mică7 Bolile care au un tratament eficace vor trece înaintea bolilor care nu au tratament eficace8 MF are obligaţia de a revizui ierarhizarea bolilor ori de câte ori apar modificări în starea

bolnavului1.2.10 Stabilirea unui diagnostic integral. S-ar putea ca după diagnosticul tuturor bolilor, după

stabilirea legăturilor dintre ele, precum şi a ierarhizării bolilor de care suferă bolnavul, să ajungem la o viziune mai clară şi la un număr mai mic de diagnostice, unele dintre diagnostice iniţiale dovedindu-se de fapt expresia clinică a altor boli. în orice caz în urma sintezei diagnostice putem să ajungem la un diagnostic integral al bolnavului şi uneori chiar la un disgnostic biopsiho-social.

Pagină 3 din 3