8/14/2019 14.3 Bilet Iesire Spital

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Judeul anul.............luna..........................ziua.........

Localitatea

Unitatea sanitar.................. CNP

BILET DE IEIRE DIN SPITAL

Numele ....................................................... Prenumele ...................................................................Sexul M / F n vrst de ............ ani, cu domiciliul n: judeul .............................

localitatea .....................................str. .......................................................................... nr. .............

Cabinetul medical: ............................................................................................................................

A fost internat n secia ..................................................................................................................

Cu diagnosticul: ..................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

ESTE / NU ESTE purttor de germeni. Felul: ................................................................

......................................................Tipul: ..................................................................................................

REZUMATUL FOII DE OBSERVAIE

(Epicriz, indicaii)

fa 14.3; A5; t2

Semntura i parafa medicului,

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