14.-virusologie-2

HepatitaHepatita este o inflamaţie a este o inflamaţie a ficatului şi de obicei este cauzată ficatului şi de obicei este cauzată dede::

infecţii virale, infecţii virale,

agenţi toxiciagenţi toxici,,

medicamente, medicamente, sausau

poate fi un răspuns autoimun. poate fi un răspuns autoimun.

HepatitaHepatita:: forme acute inaparente forme acute inaparente hepatita fulminantă letală. hepatita fulminantă letală.

Evolutie:Evolutie: VindecareVindecare CronicizareCronicizare CirozaCiroza Insuficienta hepaticaInsuficienta hepatica Carcinom hepatocelularCarcinom hepatocelular

Actualmente sint descrise sase virusuri cu tropism Actualmente sint descrise sase virusuri cu tropism hepatic obligatoriu, : hepatic obligatoriu, :

virusul hepatitic A (1969),virusul hepatitic A (1969), virusul hepatitic B (1965),virusul hepatitic B (1965), virusul hepatitic C (1989), virusul hepatitic C (1989), virusul hepatitic D (1997), virusul hepatitic D (1997), virusul hepatitic E (1990) si virusul hepatitic E (1990) si virusul hepatitic G (1995).virusul hepatitic G (1995).

In ultimii ani au fost descrise noi virusuri cu tropism In ultimii ani au fost descrise noi virusuri cu tropism hepatic: hepatic:

virusul hepatitic F (1994), virusul hepatitic F (1994), virusul TT (1997), virusul TT (1997), virusul SEN (1999),virusul SEN (1999), al caror rol patogenetic in afectarea hepatica al caror rol patogenetic in afectarea hepatica

este in curs de evaluare.este in curs de evaluare.

ETIOLOGIEETIOLOGIE

ETIOLOGIEETIOLOGIE

Alte virusuri care pot cauza hepatite dar Alte virusuri care pot cauza hepatite dar nunu sunt exclusiv hepatotrope: sunt exclusiv hepatotrope: Virusul Epstein –BarrVirusul Epstein –Barr CitomegalovirusCitomegalovirus Virusul febrei galbeneVirusul febrei galbene Virusuri gripaleVirusuri gripale ArbovirusuriArbovirusuri Virusul rubeolei, etcVirusul rubeolei, etc

Virusurile hepatitice se împart după modul de Virusurile hepatitice se împart după modul de transmitere în:transmitere în:

virusuri hepatitice enterice, cu transmitere virusuri hepatitice enterice, cu transmitere fecal-fecal-oralăorală

A, A,

E E

F F

virusuri virusuri cucu transmitere predominant transmitere predominant parenterală parenterală B, B,

C,C,

D, D,

G G

TTTT

SENSEN

Caracteristici VHA VHB VHC VHD„Agentul

Delta”

VHE VHF VHG

Structura virionului

-Heparnavitus(Picornavius, Enterovirus 72),-ARN,-neînvelit.

-Hepadnavirus,-ADN,-învelit.

-Flavivirus,-ARN,-învelit

-Virus defevtiv, incomplet,- ARN circular,-învelit.

-neclasificabil (anterior Calicivirus),-ARN,-neînvelit.

-Calicivirus,-ARN,-neînvelit.

-Flavivirus,-ARN,-învelit.

Transmitere -enterică-fecal – orală

-parenterală,-sexuală,-mamă la făt



-enterică-fecal – orală

-enterică-fecal – orală


Debut -brusc -insiduos -insiduos -brusc -brusc

Perioada de incubaţie

15 – 50 zile 45 – 160 zile 14 – 180 zile 15 – 64 zile 15 – 50 zile

Severitate uşoară ocazional severă de obicei forme subclinice

co-infecţia cu VHB ocazional severă; suprainfecţia cu VHB deseori severă

la pacienţii normali, forme uşoare, la gravide forme severe

Asimptomatice, până la uşoare.

Mortalitate 0,5 % 1% - 2% 0,5% - 1% ridicată la pacienţii normali 1% - 2%,la gravide 20%

Cronicizare/Status de purtător cronic

nu da da da nu ?

Asociere cu alte boli

nu ciroză, carcinom hepatocelular

ciroză, carcinom hepatocelular

ciroză, hepatită fulminantă

nu

Diagnostic de laborator

Ac anti –VHA Ig M

Ag HBs, Ag Hbe, Ac anti-HBc Ig M

Ac anti VHC Ac anti-HDV

Virusul hepatitic AVirusul hepatitic A


aparţine familiei Picoaparţine familiei Picornarnaviridae, viridae, genul genul HepHeparnarnavirus.avirus.

Virusul hepatitic AVirusul hepatitic ARezistenţa la agenţii fizici şi chimici Rezistenţa la agenţii fizici şi chimici

VHA rezistă la:VHA rezistă la:suc gastric,suc gastric,

bilă, bilă,

solvenţi (eter, solvenţi (eter, cloroform), cloroform),

detergenţi, detergenţi,

apă sărată, apă sărată,

uscăciune,uscăciune,

temperatură: la 4temperatură: la 4C - C - săptămâni sau luni, săptămâni sau luni,

la 37la 37C - 3 zile, C - 3 zile,

la 50 la 50 C - o oră, C - o oră,

la 100 la 100 C - câteva C - câteva minute. minute.

Este inactivat de Este inactivat de UV,UV,

formol, formol,

cloramină (clorinarea cloramină (clorinarea apei), apei),

prin fierbere şiprin fierbere şi

autoclavare.autoclavare.

Virusul hepatitic AVirusul hepatitic AEpidemiologieEpidemiologie

VHA este răspunzător pentru aproximativ 40 VHA este răspunzător pentru aproximativ 40 - 50 % din cazurile de hepatită acută.- 50 % din cazurile de hepatită acută.

Este o hepatită infecţioasă, transmisă în modEste o hepatită infecţioasă, transmisă în mod

directdirect

indirectindirect


Modul Modul directdirect

Se realizează prin contact interuman în familii, Se realizează prin contact interuman în familii, colectivităţi, şi presupune minusuri în sanitaţie si educaţie.colectivităţi, şi presupune minusuri în sanitaţie si educaţie.Modul direct include Modul direct include

transmiterea transmiterea iatrogena iatrogena prin transfuzii sau manevre medicale, prin transfuzii sau manevre medicale, posibilă în perioadele viremice, dar rară (viremia este de scurtă posibilă în perioadele viremice, dar rară (viremia este de scurtă durată)durată)

transmiterea transmiterea sexualăsexuală la la homosexuali cu parteneri multipli,homosexuali cu parteneri multipli,practici sexuale aberantepractici sexuale aberante

Nu a fost documentată transmiterea verticală a virusului de la Nu a fost documentată transmiterea verticală a virusului de la mamă la făt şi nici cea post-natală prin produse biologice mamă la făt şi nici cea post-natală prin produse biologice contaminate ale mamei.contaminate ale mamei.


Modul Modul indirectindirectEste cel mai frecvent şi presupune Este cel mai frecvent şi presupune vehicularea VHA prin:vehicularea VHA prin:

apă,apă,

alimente,alimente,

obiecte (veselă,jucării, obiecte de toaletă,etc),obiecte (veselă,jucării, obiecte de toaletă,etc),

mâini mâini contaminate cu materii fecalecontaminate cu materii fecale

Sursa de infecţie este omul, iar infecţiile Sursa de infecţie este omul, iar infecţiile subclinice favorizează răspândirea. subclinice favorizează răspândirea.

Faptul că virusul este destul de rezistent în Faptul că virusul este destul de rezistent în mediul extern măreşte şansa transmiterii.mediul extern măreşte şansa transmiterii.

Contagiozitatea este maximă din a doua Contagiozitatea este maximă din a doua jumătate a perioadei de incubaţie până la jumătate a perioadei de incubaţie până la maxim două săptămâni de la debut.maxim două săptămâni de la debut.

Susceptibilitatea este generală, imunitatea este Susceptibilitatea este generală, imunitatea este durabilă, probabil pentru toată viaţa.durabilă, probabil pentru toată viaţa.


Hepatita A are tendinţa să apară în epidemii acolo unde Hepatita A are tendinţa să apară în epidemii acolo unde condiţiile de igienă sunt precare şi sursele de apă sunt condiţiile de igienă sunt precare şi sursele de apă sunt contaminate. contaminate. Incidenţa bolii este invers proporţională cu gradul de Incidenţa bolii este invers proporţională cu gradul de dezvoltare socio-economicdezvoltare socio-economicÎn ţările puternic dezvoltate infecţia apare mai târziu, în În ţările puternic dezvoltate infecţia apare mai târziu, în timp ce în ţările slab dezvoltate boala apare repede în timp ce în ţările slab dezvoltate boala apare repede în copilărie.copilărie.În România peste 80% din copiii sub 10 ani au trecut În România peste 80% din copiii sub 10 ani au trecut prin infecţie, de cele mai multe ori, forme asimptomatice. prin infecţie, de cele mai multe ori, forme asimptomatice. Procentul seropozitivităţii la adulţi variază de la Procentul seropozitivităţii la adulţi variază de la

13% la populaţia Suediei, 13% la populaţia Suediei, 41-44% în SUA,41-44% în SUA,88% în Taiwan,88% în Taiwan,97% în Yugoslavia. 97% în Yugoslavia.

Majoritatea pacienţilor sunt copii şi adulţi tineri. La copii Majoritatea pacienţilor sunt copii şi adulţi tineri. La copii severitatea bolii este mai redusă decât la adulţiseveritatea bolii este mai redusă decât la adulţi

Manifestări cliniceManifestări clinice

Pacienţii dezvoltă hepatita A la Pacienţii dezvoltă hepatita A la aproximativ 2 - 6 săptămâni de la aproximativ 2 - 6 săptămâni de la ingerarea apei sau alimentului contaminat. ingerarea apei sau alimentului contaminat.

Simptomele hepatitei cauzate de VHA Simptomele hepatitei cauzate de VHA sunt foarte similare cu cele produse de sunt foarte similare cu cele produse de VHB. VHB.

Ele apar Ele apar bruscbrusc şi se intensifică înainte de şi se intensifică înainte de apariţia icterului. apariţia icterului.

Manifestările clinice iniţiale (primele două Manifestările clinice iniţiale (primele două săptămâni) includ:săptămâni) includ:

febra, febra,

astenia, astenia,

mialgia, mialgia,

greaţa, greaţa,

inapetenţa, inapetenţa,

durerea abdominală şi durerea abdominală şi

vărsături. vărsături.

ocazional pot fi prezente simptome care să ocazional pot fi prezente simptome care să sugereze o infecţie a tractului respirator superior. sugereze o infecţie a tractului respirator superior.

În a treia săptămână apare În a treia săptămână apare icterul icterul la unii pacienţi şi el la unii pacienţi şi el este precedat de apariţia urinei închise la culoare.este precedat de apariţia urinei închise la culoare.Icterul apare la 2 din 3 adulţi şi numai la 1 sau 2 din 10 Icterul apare la 2 din 3 adulţi şi numai la 1 sau 2 din 10 copii. copii. Coloraţia icterică a tegumentelor şi mucoaselor este Coloraţia icterică a tegumentelor şi mucoaselor este însoţită in general de scaune deschise la culoare. însoţită in general de scaune deschise la culoare. Unii pacienţi dezvoltă un prurit de intensitate medie. Unii pacienţi dezvoltă un prurit de intensitate medie. Ficatul este mărit moderat în volum şi aproximativ Ficatul este mărit moderat în volum şi aproximativ 20% din pacienţi prezintă splenomegalie.20% din pacienţi prezintă splenomegalie.Pacienţii cu hepatită virală A prezintă valori mult Pacienţii cu hepatită virală A prezintă valori mult crescute ale transaminazelor serice (alanin şi aspartat crescute ale transaminazelor serice (alanin şi aspartat transaminazele, ALT şi AST). transaminazele, ALT şi AST).

Eliminarea virusului în materiile fecale Eliminarea virusului în materiile fecale apare cu aproximativ 10-14 zile înaintea apare cu aproximativ 10-14 zile înaintea simptomelor şi continuă şi după cedarea simptomelor şi continuă şi după cedarea acestora. acestora. Hepatita acută cu virus A durează Hepatita acută cu virus A durează aproximativ 4 săptămâni şi majoritatea aproximativ 4 săptămâni şi majoritatea pacienţilor se recuperează complet în 4 pacienţilor se recuperează complet în 4 săptămâni. Vindecarea este completă în 99 săptămâni. Vindecarea este completă în 99 % din cazuri, hepatita fulminantă cu virus A % din cazuri, hepatita fulminantă cu virus A apare la 1-3 persoane din 1000 şi este apare la 1-3 persoane din 1000 şi este asociată cu o frecvenţă a mortalităţii de 80 asociată cu o frecvenţă a mortalităţii de 80 %. %.

Diagnostic de laborator Diagnostic de laborator

- - metode nespecificemetode nespecifice, biochimice, care , biochimice, care indică alterarea funcţiilor hepatice, prin:indică alterarea funcţiilor hepatice, prin:

a) perturbări ale metabolismului pigmenţilor biliari a) perturbări ale metabolismului pigmenţilor biliari (pigmenţi biliari în urină, urobilinogen crescut, (pigmenţi biliari în urină, urobilinogen crescut, bilirubina în serul sanguin crescută).bilirubina în serul sanguin crescută).b) leziuni ale celulei hepatice (hepatocitoliză) b) leziuni ale celulei hepatice (hepatocitoliză) demonstrată prin activitatea mult sporită a demonstrată prin activitatea mult sporită a transferazelor serice ALT (alanilaminotransferaza) transferazelor serice ALT (alanilaminotransferaza) şi AST (aspartataminotransferaza), chiar în şi AST (aspartataminotransferaza), chiar în absenţa icterului.absenţa icterului.c) dezechilibrul proteinelor serice: creşterea c) dezechilibrul proteinelor serice: creşterea , , şi şi - globulinelor, scăderea albuminelor, inversarea - globulinelor, scăderea albuminelor, inversarea raporului albumine/globuline.raporului albumine/globuline.

- - metodele metodele specifice specifice urmărescurmăresc::a) a) EEvidenţierea videnţierea virusuluivirusului în faza acută a infecţiei în în faza acută a infecţiei în

materiile fecale sau omogenate hepatice, prinmateriile fecale sau omogenate hepatice, prin::

tehnici de microscopie electronică, tehnici de microscopie electronică, radioimunotestare, radioimunotestare, teste imunoenzimatice de tip ELISA, teste imunoenzimatice de tip ELISA, detectarea ARN VHA prin PCR sau tehdetectarea ARN VHA prin PCR sau tehnnici ici de hibridizare moleculară,de hibridizare moleculară,

dar care, la fel ca şi izolarea virusului pe dar care, la fel ca şi izolarea virusului pe culturi de celule, nu sunt metode curente culturi de celule, nu sunt metode curente de diagnosticde diagnostic

b) Detectarea b) Detectarea anticorpilor specifici anti VHA anticorpilor specifici anti VHA clasa Ig Mclasa Ig M în serul pacienţilor prin în serul pacienţilor prin

tehnica ELISA, tehnica ELISA, radioimunotestare sau radioimunotestare sau metoda MEIA (microparticle enzyme metoda MEIA (microparticle enzyme immunoassay)immunoassay)..

Anticorpii IgM anti VHA Anticorpii IgM anti VHA apar apar simultan cu semnele clinice şi dispar 3-6 simultan cu semnele clinice şi dispar 3-6 luni mai târziu, indicând boala acută. luni mai târziu, indicând boala acută.

Anticorpii IgG apar mai târziu Anticorpii IgG apar mai târziu şi persistă mulţi ani, fiind markerii stării şi persistă mulţi ani, fiind markerii stării de imunitate.de imunitate.

Dinamica markerilor virali în infecţia cu VHADinamica markerilor virali în infecţia cu VHA

Profilaxia Profilaxia Profilaxia constă în primul rând în Profilaxia constă în primul rând în respectarea regulilor de igienărespectarea regulilor de igienă şi în şi în asanarea focarelor prin măsuri de dezinfecţie stricte. asanarea focarelor prin măsuri de dezinfecţie stricte. Clorinarea apei este foarte eficientă. Clorinarea apei este foarte eficientă. Profilaxia Profilaxia cu imunoglobulinecu imunoglobuline administrate înainte sau timpuriu în administrate înainte sau timpuriu în perioada de incubaţie are o eficacitate de 80-90 % în prevenirea bolii perioada de incubaţie are o eficacitate de 80-90 % în prevenirea bolii clinice. clinice. Pentru prevenirea infecţiei, persoanele supuse unui risc ridicat sau Pentru prevenirea infecţiei, persoanele supuse unui risc ridicat sau cele care călătoresc în zone endemice se cele care călătoresc în zone endemice se vaccineazăvaccinează cu un vaccin cu cu un vaccin cu virus virus omorât omorât (HAVRIX produs de GlaxoSmithCline, şi VAQTA produs (HAVRIX produs de GlaxoSmithCline, şi VAQTA produs de firma Merk şi AVAXIM de Aventis Pasteur) sau cu un vaccin cu de firma Merk şi AVAXIM de Aventis Pasteur) sau cu un vaccin cu virus virus viuviu (în China). (în China). Vaccinul cu virus omorât administrat în primul an de viaţă dezvoltă Vaccinul cu virus omorât administrat în primul an de viaţă dezvoltă imunitatea în decurs de o lună, ea persistând probabil toată viaţa. La imunitatea în decurs de o lună, ea persistând probabil toată viaţa. La adulţi vaccinul conferă imunitate protectivă în decursul unei luni de la adulţi vaccinul conferă imunitate protectivă în decursul unei luni de la vaccinare, iar repetarea dozei asigură protecţia 100%.vaccinare, iar repetarea dozei asigură protecţia 100%. Existenţa unui singur serotip VHA şi faptul că virusul este specific Existenţa unui singur serotip VHA şi faptul că virusul este specific uman, sunt factori care favorizează succesul programelor de uman, sunt factori care favorizează succesul programelor de imunizare imunizare

VIRUSUL HEPATITIC VIRUSUL HEPATITIC BB

Virusul hepatitic B (VHB) este membrul major al Virusul hepatitic B (VHB) este membrul major al hepadnavirusurilorhepadnavirusurilor („hepa“ provine de la („hepa“ provine de la hepatită, iar „dna“ de la faptul că hepatită, iar „dna“ de la faptul că hepadnavirusurile au genom ADN). El aparţine hepadnavirusurile au genom ADN). El aparţine familiei Hepadnaviridaefamiliei Hepadnaviridae,, genul genul Orthohepadnavirus. Orthohepadnavirus.

VHB infectează ficatul şi, într-o măsură mult VHB infectează ficatul şi, într-o măsură mult mai mică, rinichii şi pancreasul oamenilor şi mai mică, rinichii şi pancreasul oamenilor şi cimpanzeilor.cimpanzeilor.

Progresele deosebite ale biologiei moleculare Progresele deosebite ale biologiei moleculare au făcut posibilă studierea acestui virus, în au făcut posibilă studierea acestui virus, în ciuda faptului că, domeniul de gazdă este ciuda faptului că, domeniul de gazdă este limitat, iar cultivarea este pe linii celulare este limitat, iar cultivarea este pe linii celulare este foarte dificilă. foarte dificilă.

În lume, sunt estimaţi aproximativ În lume, sunt estimaţi aproximativ 300 de 300 de milioanemilioane de oameni ca fiind purtători de oameni ca fiind purtători cronici ai virusului şi anual aproape un cronici ai virusului şi anual aproape un milion mor din cauza infecţiei. milion mor din cauza infecţiei.

Multe persoane care suferă de infecţia Multe persoane care suferă de infecţia cronică dezvoltă carcinom hepatocelular. cronică dezvoltă carcinom hepatocelular. Aceste fapte demonstrează că infecţia cu Aceste fapte demonstrează că infecţia cu VHB este o problemă majoră de sănătate VHB este o problemă majoră de sănătate publică.publică.

StructuraStructura

VHB este un virus mic, învelit, cu VHB este un virus mic, învelit, cu genom ADN. genom ADN. El este prezent sub trei forme: El este prezent sub trei forme:

virionul complet sau virionul complet sau particula Daneparticula Dane, ,

particule sferice cu diametrul de aproximativ 22 particule sferice cu diametrul de aproximativ 22 nm, şinm, şi

formaţiuni filamentoase de 22 nm diametru şi formaţiuni filamentoase de 22 nm diametru şi lungime de 50-100-700 nm, alcătuite din Ag HBs, lungime de 50-100-700 nm, alcătuite din Ag HBs, lipsite de ADN, deci neinfectante lipsite de ADN, deci neinfectante

Virusul hepatitic BVirusul hepatitic B

Structura VHBStructura VHB

Virionul are formă sferică şi diametrul de aproximativ 42 Virionul are formă sferică şi diametrul de aproximativ 42 nm. Se găseşte în ficat şi mai rar în sânge.nm. Se găseşte în ficat şi mai rar în sânge.

La exterior se găseşte La exterior se găseşte anvelopa anvelopa (7 nm), un înveliş dublu (7 nm), un înveliş dublu stratificat, lipoproteic, care conţine proteine sub formă stratificat, lipoproteic, care conţine proteine sub formă glicozilată sau neglicozilată: glicozilată sau neglicozilată: proteina virală proteina virală majorămajoră, , HBs sau Antigenul Australia (Ag HBs sau Antigenul Australia (Ag

HBs)HBs) şi şi două proteine virale două proteine virale minore:minore:

--pre S1pre S1 (cu rol de ataşare de hepatocite) şi (cu rol de ataşare de hepatocite) şi

--pre S2pre S2 (cu afinitate pentru receptori albuminici), (cu afinitate pentru receptori albuminici), codificate de regiunea S, pre S1 şi pre S2 a codificate de regiunea S, pre S1 şi pre S2 a genomului viral. genomului viral.

NucleocapsidaNucleocapsida măsoară 28 nm, este măsoară 28 nm, este sferică, are centru dens şi cuprinde sferică, are centru dens şi cuprinde următoarele componente: următoarele componente:

capsida, capsida, ADN-polimeraza,ADN-polimeraza, proteinkinaza şi proteinkinaza şi genomul viral. genomul viral.

Genotipuri ale virusul hepatitic BGenotipuri ale virusul hepatitic B

Se descriu 8 genotipuri de VHB:Se descriu 8 genotipuri de VHB: Grup A: Europa de Nord-Est, America de Nord, Africa Grup A: Europa de Nord-Est, America de Nord, Africa

Sub-SaharianaSub-Sahariana Grup B: China, Japonia, Indonezia, VietnamGrup B: China, Japonia, Indonezia, Vietnam Grup C: China, Japonia, Coreea, Polinezia, Vietnam, Grup C: China, Japonia, Coreea, Polinezia, Vietnam,

Asia de EstAsia de Est Grup D: Bazinul mediteranean, inclusiv Romania, Grup D: Bazinul mediteranean, inclusiv Romania,

Orientul Mijlociu, India, Asia de SudOrientul Mijlociu, India, Asia de Sud Grup E: Partea vestica a Africii Sub-SaharieneGrup E: Partea vestica a Africii Sub-Sahariene Grup F: America de Nord si de SudGrup F: America de Nord si de Sud Grup G SUA, FrantaGrup G SUA, Franta Grup H: Nedefinit dpv al distributiei geograficeGrup H: Nedefinit dpv al distributiei geografice

Rezistenţa la agenţi fizici şi chimiciRezistenţa la agenţi fizici şi chimici

HBV este un virus HBV este un virus rezistent, el rezistă:rezistent, el rezistă:

6 luni la 30 6 luni la 30 C,C,

o săptămână la o săptămână la temperatura camereitemperatura camerei

10 ore la 60 10 ore la 60 C sauC sau

15 ani la -2015 ani la -20C, C,

la lumina UVla lumina UV

Este distrus prinEste distrus prinautoclavare, autoclavare,

pH 2,4 timp de 6 ore pH 2,4 timp de 6 ore sau sau

utilizând dezinfectanţi utilizând dezinfectanţi de tipul de tipul permanganatului de permanganatului de potasiu, formol, etc.potasiu, formol, etc.

100100ººC în 20-30 min.C în 20-30 min.

Transmitere şi epidemiologieTransmitere şi epidemiologie

Hepatita B se întâlneşte în întreaga lume, dar este Hepatita B se întâlneşte în întreaga lume, dar este cu precădere prevalentă în Asia. cu precădere prevalentă în Asia. Statisticile arartă că peste 300 de milioane de Statisticile arartă că peste 300 de milioane de persoane sunt infectate cronic cu VHB pe plan persoane sunt infectate cronic cu VHB pe plan mondial şi aproape 75% sunt asiatici. mondial şi aproape 75% sunt asiatici. În multe ţări asiatice incidenţa carcinomului În multe ţări asiatice incidenţa carcinomului hepatocelular este foarte mare, indicând rolul VHB hepatocelular este foarte mare, indicând rolul VHB în carcinogeneză. în carcinogeneză. În Taiwan vaccinarea copiilor împotriva VHB a În Taiwan vaccinarea copiilor împotriva VHB a redus semnificativ incidenţa carcinomului redus semnificativ incidenţa carcinomului hepatocelular la aceştiahepatocelular la aceştia

Prezenţa în număr mare a purtătorilor asimptomatici Prezenţa în număr mare a purtătorilor asimptomatici favorizează transmiterea infecţiei.favorizează transmiterea infecţiei.

Grupele de risc sunt pesoanele care se droghează, Grupele de risc sunt pesoanele care se droghează, homosexualii, pacienţii centrelor de hemodializă, homosexualii, pacienţii centrelor de hemodializă, personalul medical. personalul medical.

Dozele infectante minime (10Dozele infectante minime (1077-10-1088 microorganisme) microorganisme) pot genera infecţia, în prezenţa unor soluţii de pot genera infecţia, în prezenţa unor soluţii de continuitate tegumentare sau mucoase. continuitate tegumentare sau mucoase.

VHB este de 100 de ori mai infectant decât HIV.VHB este de 100 de ori mai infectant decât HIV.

Sursa de infecţie este omul.Sursa de infecţie este omul.

Cele trei modalităţi principale de transmitere sunt:Cele trei modalităţi principale de transmitere sunt:

1. Transmitere percutană/permucoasă:1. Transmitere percutană/permucoasă:

-manopere medicale:-manopere medicale:- folosirea instrumetarului incorect sau incomplet sterilizat - folosirea instrumetarului incorect sau incomplet sterilizat (seringi, ace, bisturie, freze stomatologice);(seringi, ace, bisturie, freze stomatologice);- hemodializa;- hemodializa;- transfuzii de sânge;- transfuzii de sânge;- acupunctura.- acupunctura.

-prin manopere nemedicale:-prin manopere nemedicale:- puncţia lobului urechii, tatuaje, circumcizia- puncţia lobului urechii, tatuaje, circumcizia- injecţii realizate de personal necalificat sau toxicomani.- injecţii realizate de personal necalificat sau toxicomani.

-ocult:-ocult:- contactul fluidelor cu virus cu tegumente sau mucoase (care - contactul fluidelor cu virus cu tegumente sau mucoase (care pot prezenta leziuni),pot prezenta leziuni),- în caz de coabitare strânsă, - în caz de coabitare strânsă, - prin truse de manichiură sau bărbierit, - prin truse de manichiură sau bărbierit, - jucării sau biberoane.- jucării sau biberoane.

2. Transmiterea pe cale sexuală2. Transmiterea pe cale sexuală

VHB este considerată o boală cu transmitere VHB este considerată o boală cu transmitere sexuală (BTS) şi şansa transmiterii este sporită de sexuală (BTS) şi şansa transmiterii este sporită de prezenţa unei alte BTS.prezenţa unei alte BTS.Transmiterea pe cale sexuală se realizează prin Transmiterea pe cale sexuală se realizează prin spermă sau secreţii vaginale. În ţările cu prevalenţa spermă sau secreţii vaginale. În ţările cu prevalenţa ridicată a portajului aceasta este cea mai frecventă ridicată a portajului aceasta este cea mai frecventă cale de transmitere la adultul tânăr. cale de transmitere la adultul tânăr. Este înâlnită la:Este înâlnită la:

persoane cu parteneri sexuali multipli,persoane cu parteneri sexuali multipli, contacţii sexuali ai purtătorilor cronici,contacţii sexuali ai purtătorilor cronici, homosexuali.homosexuali.

3. Transmiterea verticală se realizează:3. Transmiterea verticală se realizează:

în timpul sarcinii: dacă mama este în timpul sarcinii: dacă mama este purtătoare VHB sau se infectează în purtătoare VHB sau se infectează în cursul sarcinii;cursul sarcinii;

la naştere;la naştere;

postnatal prin contact strâns mamă-copil postnatal prin contact strâns mamă-copil sau posibil prin alăptaresau posibil prin alăptare


Infecţia acută apare la 25% din persoanele Infecţia acută apare la 25% din persoanele infectate şi rezultă în urma unei reacţii infectate şi rezultă în urma unei reacţii unice, puternice cu eliminarea virusului unice, puternice cu eliminarea virusului circulant şi a hepatocitelor distruse. circulant şi a hepatocitelor distruse.

Manifestările clinice la copii sunt mai Manifestările clinice la copii sunt mai uşoare decât la adulţi. uşoare decât la adulţi.

Caracteristică bolii este perioada lungă de Caracteristică bolii este perioada lungă de incubaţie şi debutul insidios, ducând la incubaţie şi debutul insidios, ducând la tabloul clasic de hepatită. tabloul clasic de hepatită.

Simptomatologia apare la 60-110 zile de la Simptomatologia apare la 60-110 zile de la infectarea cu VHB. infectarea cu VHB.

Severitatea simptomelor este foarte Severitatea simptomelor este foarte variabilă, de la cazuri aproape variabilă, de la cazuri aproape asimptomatice la cazuri fulminante, cu asimptomatice la cazuri fulminante, cu fatalitate rapidă. fatalitate rapidă.

Cu toate că hepatita acută poate persista Cu toate că hepatita acută poate persista chiar un an de zile, majoritatea pacienţilor chiar un an de zile, majoritatea pacienţilor se vindecă în câteva săptămâni (4-6 se vindecă în câteva săptămâni (4-6 săptămâni adulţii, iar copii în 2 săptămâni). săptămâni adulţii, iar copii în 2 săptămâni).

Deşi majoritatea pacienţilor se vindecă după Deşi majoritatea pacienţilor se vindecă după infecţie, infecţie, cronicizarea apare la 1-10% din cronicizarea apare la 1-10% din adulţi şi 80-95% din copiii infectaţiadulţi şi 80-95% din copiii infectaţi, de obicei , de obicei după infecţii uşoare sau chiar inaparente.după infecţii uşoare sau chiar inaparente.Infecţia cronicăInfecţia cronică se asociază cu răspunsuri se asociază cu răspunsuri imune slabe, cu replicarea continuă a VHB şi imune slabe, cu replicarea continuă a VHB şi instalarea unei toleranţe imune parţiale, instalarea unei toleranţe imune parţiale, adică distrugeri continue, dar limitate de adică distrugeri continue, dar limitate de ţesut hepatic. ţesut hepatic. 10 % din bolnavii cu hepatită cronică pot 10 % din bolnavii cu hepatită cronică pot dezvolta dezvolta cirozăciroză sau chiar sau chiar insuficienţă insuficienţă hepatică hepatică

Persoanele cu infecţie cronică Persoanele cu infecţie cronică reprezintă sursa majoră de răspândire reprezintă sursa majoră de răspândire a virusului.a virusului.

Statusul de purtător cronic apare când Statusul de purtător cronic apare când reacţia gazdei este nulă, ducînd la reacţia gazdei este nulă, ducînd la multiplicare virală masivă în absenţa multiplicare virală masivă în absenţa manifestărilor clinicemanifestărilor clinice

Genomul VHB nu prezintă oncogene. Genomul VHB nu prezintă oncogene.

Virusul promovează regenerarea celulară Virusul promovează regenerarea celulară continuă, pentru înlocuirea hepatocitelor continuă, pentru înlocuirea hepatocitelor distruse, ducând în final la transformarea distruse, ducând în final la transformarea malignă. malignă.

O situaţie particulară este infecţia O situaţie particulară este infecţia combinată VHB şi VHD: coinfecţia (infecţie combinată VHB şi VHD: coinfecţia (infecţie simultană) este mai severă decât infecţia simultană) este mai severă decât infecţia doar cu VHB, iar suprainfecţia este mai doar cu VHB, iar suprainfecţia este mai severă decât coinfecţia, cu o frecvenţă severă decât coinfecţia, cu o frecvenţă mare de mortalitate (până la 20 %).mare de mortalitate (până la 20 %).

Structurile antigenice ale virusului hepatitic Structurile antigenice ale virusului hepatitic B sunt reprezentate de B sunt reprezentate de

antigenul de suprafaţă AgHBs, antigenul de suprafaţă AgHBs,

Ag HBc (core) şi Ag HBc (core) şi

Ag HBe (asociat nucleocapsidei). Ag HBe (asociat nucleocapsidei).

Diagnostic de laboratorDiagnostic de laborator

Ag HBs este primul marker al infecţiei cu VHB, Ag HBs este primul marker al infecţiei cu VHB, el indică prezenţa infecţiei active. el indică prezenţa infecţiei active. El se pozitivează, adică apare în ser din El se pozitivează, adică apare în ser din perioada de incubaţie şi prodrom , adică la un perioada de incubaţie şi prodrom , adică la un interval de minimum 1-2 săptămâni şi maxim interval de minimum 1-2 săptămâni şi maxim 11-12 săptămâni, în medie 4-6 săptămâni de la 11-12 săptămâni, în medie 4-6 săptămâni de la infecţie şi este prezent în ser, ţesutul hepatic, infecţie şi este prezent în ser, ţesutul hepatic, limfatic, secretele organismului: spermă, sânge limfatic, secretele organismului: spermă, sânge menstrual, etc.menstrual, etc.După aproximativ 3 luni de la apariţia sa, se După aproximativ 3 luni de la apariţia sa, se negativează, negativează, persistenţa sa peste 6 luni persistenţa sa peste 6 luni defineşte infecţia cronică, statusul de purtător defineşte infecţia cronică, statusul de purtător cronic sănătos sau simptomatic.cronic sănătos sau simptomatic.

Ag HBc “core”Ag HBc “core”

este tip antigenic unic, nu apare în ser este tip antigenic unic, nu apare în ser decât sub forma complexelor antigen-decât sub forma complexelor antigen-anticorp, are imunogenitate superioară Ag anticorp, are imunogenitate superioară Ag HBs, anticorpii anti HBc sunt cei care apar HBs, anticorpii anti HBc sunt cei care apar primii, cu puţin înainte de debutul primii, cu puţin înainte de debutul simptomatologiei.simptomatologiei.

Ag HBeAg HBeAg HBeAg HBe asociat nucleocapsidei, cu 2 tipuri asociat nucleocapsidei, cu 2 tipuri antigenice Ag HBe1 şi Ag HBe2, apare în ser în antigenice Ag HBe1 şi Ag HBe2, apare în ser în perioada de incubaţie, cu puţin după apariţia Ag perioada de incubaţie, cu puţin după apariţia Ag HBs (în infecţiile autolimitante) şi - dispare din HBs (în infecţiile autolimitante) şi - dispare din ser cu puţin înainte de dispariţia Ag HBs şi ser cu puţin înainte de dispariţia Ag HBs şi înaintea apariţiei Ac anti HBe. înaintea apariţiei Ac anti HBe. Arată faptul că infecţia este activă. Arată faptul că infecţia este activă. Virioni compleţi sunt prezenţi în sânge şi Virioni compleţi sunt prezenţi în sânge şi pacientul este foarte infectant, deci Ag HBe pacientul este foarte infectant, deci Ag HBe evidenţiază transmisibilitatea. evidenţiază transmisibilitatea. Persistenţa Ag HBe are un prognostic Persistenţa Ag HBe are un prognostic nefavorabil, indicând multiplicare virală intensă.nefavorabil, indicând multiplicare virală intensă.Detectarea sa peste 10 săptămâni arată infecţie Detectarea sa peste 10 săptămâni arată infecţie persistentă persistentă

Răspunsul umoral al organismului se Răspunsul umoral al organismului se materializează prin sinteza de anticorpi specifici.materializează prin sinteza de anticorpi specifici.

Anticorpii anti HBcAnticorpii anti HBc sunt primii anticorpi care apar, sunt primii anticorpi care apar, simultan cu creşterea titrului transaminazelor. Ei simultan cu creşterea titrului transaminazelor. Ei sunt decelabili în ser puţin după apariţia Ag HBs sunt decelabili în ser puţin după apariţia Ag HBs şi Ag HBe. Iniţial sunt de tip IgM, dispar în şi Ag HBe. Iniţial sunt de tip IgM, dispar în covalescenţă, apoi apar IgG la sfărşitul perioadei covalescenţă, apoi apar IgG la sfărşitul perioadei de stare. Aceştia persistă toată viaţa (la de stare. Aceştia persistă toată viaţa (la persoanele vaccinate nu). Ei indică infecţia acută persoanele vaccinate nu). Ei indică infecţia acută (IgM) sau trecerea prin infecţie (IgG)(IgM) sau trecerea prin infecţie (IgG)

Anticorpi anti HBsAnticorpi anti HBs apar în convalescenţă, apar în convalescenţă, după dispariţia Ag HBs (fereastra după dispariţia Ag HBs (fereastra imunologică) şi conferă protecţie faţă de imunologică) şi conferă protecţie faţă de reinfecţie; apariţia lor în timpul viremiei reinfecţie; apariţia lor în timpul viremiei duce la apariţia de boli prin complexe duce la apariţia de boli prin complexe imune: rash, artrită, poliartrită nodoasă, imune: rash, artrită, poliartrită nodoasă, glomerulonefrită membranoasă.glomerulonefrită membranoasă.

Anticorpi anti HBeAnticorpi anti HBe apar mai târziu, după apar mai târziu, după dispariţia AgHBe. Prezenţa lor indică o dispariţia AgHBe. Prezenţa lor indică o evoluţie favorabilă şi infectivitate scăzută. evoluţie favorabilă şi infectivitate scăzută.

Dinamica markerilor virali în hepatita acuta BDinamica markerilor virali în hepatita acuta B

Evoluţia markerilor virali în hepatita cronică BEvoluţia markerilor virali în hepatita cronică B

virioni Ag BHsAg

HBe

Ac anti HBc

Ac anti HBe

Ac anti HBs

Faza presimptomatică + + - - - -

Infecţie acută timpurie + + + - - -

Infecţie acută + + + -/IgM - -

Infecţie cronică + + + + - -

Infecţie acută faza tardivă + + - +/- +/- -

Persoană vindecata - - - + +/- +

Persoană vaccinată - - - - - +

Vaccinarea este cea mai bună strategie Vaccinarea este cea mai bună strategie profilactică.profilactică.Vaccinurile actuale sunt obţinute prin inginerie Vaccinurile actuale sunt obţinute prin inginerie genetică, suportul pentru recombinarea genetică genetică, suportul pentru recombinarea genetică este reprezentat de celule levurice este reprezentat de celule levurice (Saccharomyces cerevisiae). (Saccharomyces cerevisiae). Cu ajutorul unei plasmide este transferată gena Cu ajutorul unei plasmide este transferată gena S, răspunzătoare de sinteza Ag HBs. Astfel de S, răspunzătoare de sinteza Ag HBs. Astfel de vaccinuri sunt vaccinuri sunt Recombivax-HB (Merke) şi Recombivax-HB (Merke) şi Engerix-B (Glaxo). Engerix-B (Glaxo). În plus, la ora actuală sunt disponibile şi În plus, la ora actuală sunt disponibile şi vaccinuri combinate: anti VHA şi VHB (Twinrix – vaccinuri combinate: anti VHA şi VHB (Twinrix – Glaxo) sau vaccinuri pediatrice multivalente Glaxo) sau vaccinuri pediatrice multivalente (Pediatrix – Glaxo): antidifteric, antitetanos, (Pediatrix – Glaxo): antidifteric, antitetanos, antipertussis, antipolio şi anti VHB. antipertussis, antipolio şi anti VHB.

VIRUSUL VIRUSUL HEPATITIC CHEPATITIC C

Virusul hepatitic C cunoscut iniţial ca si virusul Virusul hepatitic C cunoscut iniţial ca si virusul hepatitei hepatitei ““non A-non Bnon A-non B““ a fost descoperit în a fost descoperit în 1989 de către 1989 de către Choo, KuoChoo, Kuo şi colaboratorii, ei şi colaboratorii, ei reuşind clonarea sa.reuşind clonarea sa.Considerată la inceput ca o hepatită transmisă Considerată la inceput ca o hepatită transmisă aproape exclusiv (85-95%) prin sânge aproape exclusiv (85-95%) prin sânge contaminat, astăzi se ştie că ea poate apare şi contaminat, astăzi se ştie că ea poate apare şi la persoane fără antecedente transfuzionale, la persoane fără antecedente transfuzionale, achiziţionată comunitar.achiziţionată comunitar.Securizarea sângelui după 1990 a redus Securizarea sângelui după 1990 a redus semnificativ riscul transmiterii prin sânge semnificativ riscul transmiterii prin sânge contaminat - de la 6-7% în 1980 la sub 0,50% contaminat - de la 6-7% în 1980 la sub 0,50% în prezent.în prezent.

StructuraStructura

HCV aparţine genului Hepaciviridae, HCV aparţine genului Hepaciviridae, familia Flaviviridaefamilia Flaviviridae

este un virus cu ARN, înveliteste un virus cu ARN, învelit

măsoară 30 până la 60 nm diametrumăsoară 30 până la 60 nm diametru

capsida capsida are simetrie icosaedrică are simetrie icosaedrică

anvelopaanvelopa virală este de natura lipidică şi virală este de natura lipidică şi este supusă frecvent transformărilor, este supusă frecvent transformărilor, apărând mutante virale cu rol important în apărând mutante virale cu rol important în cronicizare.cronicizare.

Genotipurile virale sunt eterogene. Sunt descrise Genotipurile virale sunt eterogene. Sunt descrise 1111 tipuri şi tipuri şi 222 subtipuri, cu o distribuţie geografică 2 subtipuri, cu o distribuţie geografică diferită. diferită.

Tipurile 1, 2 şi 3 sunt distribuite în toată lumea, Tipurile 1, 2 şi 3 sunt distribuite în toată lumea, tipurile 1a şi 1b fiind răspunzătoare pentru tipurile 1a şi 1b fiind răspunzătoare pentru aproximativ 60% din infecţii. aproximativ 60% din infecţii.

Tipul 4 este întâlnit cu predominanţă în Orientul Tipul 4 este întâlnit cu predominanţă în Orientul Mijlociu, tipul 5 în Africa de Sud, iar tipul 6 în Hong Mijlociu, tipul 5 în Africa de Sud, iar tipul 6 în Hong Kong. Kong.

Se presupune asocierea unor anumite caracteristici Se presupune asocierea unor anumite caracteristici evolutive de severitate sau tip de răspunds la evolutive de severitate sau tip de răspunds la terapia cu interferon cu genotipuri distincte.terapia cu interferon cu genotipuri distincte.

Transmitere şi epidemiologieTransmitere şi epidemiologie

Virusul hepatitic C este responsabil pentru Virusul hepatitic C este responsabil pentru peste 90% din cazurile de hepatită virală peste 90% din cazurile de hepatită virală nonA-non B şi este cauza majoră a nonA-non B şi este cauza majoră a hepatitelor post-transfuzionale (R.D.Aach hepatitelor post-transfuzionale (R.D.Aach şi col., 1991). şi col., 1991).

VHC se transmite VHC se transmite parenteral, parenteral, sexual (cu o frecvenţă mai mică decât VHB) sexual (cu o frecvenţă mai mică decât VHB) şi de la mama la făt în timpul sarcinii.şi de la mama la făt în timpul sarcinii.

Toxicomanii, hemofilii, pacienţii transfuzaţi Toxicomanii, hemofilii, pacienţii transfuzaţi sau cei cu transplante de organe sunt sau cei cu transplante de organe sunt populaţiile cu risc maxim. populaţiile cu risc maxim.

Este posibilă existenţa şi a altor căi de Este posibilă existenţa şi a altor căi de transmisie, atâta vreme cât 40-50 % din transmisie, atâta vreme cât 40-50 % din pacienţii cu hepatită C nu au aceşti factori de pacienţii cu hepatită C nu au aceşti factori de risc de infecţie identificabilirisc de infecţie identificabili


Hepatita virală C are o perioadă de Hepatita virală C are o perioadă de incubaţie de 6-8 săptămâni; incubaţie de 6-8 săptămâni;

Boala poate îmbrăca trei forme:Boala poate îmbrăca trei forme: hepatită acută cu vindecarea infecţie, la 15% hepatită acută cu vindecarea infecţie, la 15%

din cazuri;din cazuri; hepatită cronică persistentă cu progresia hepatită cronică persistentă cu progresia

tardivă a bolii, la 70 % din pacienţi;tardivă a bolii, la 70 % din pacienţi; infecţie cu progresie rapidă şi severă spre infecţie cu progresie rapidă şi severă spre

ciroză, la 15% din bolnaviciroză, la 15% din bolnavi

Viremia poate fi detectată după 1-3 Viremia poate fi detectată după 1-3 săptămâni de la infecţie.săptămâni de la infecţie.Ea durează 4 până la 6 luni la indivizii cu Ea durează 4 până la 6 luni la indivizii cu infecţie acută autolimitantăinfecţie acută autolimitantă şi peste 10 ani la şi peste 10 ani la cei cu cei cu infecţie persistentă.infecţie persistentă. În cazul persoanelor simptomatice, În cazul persoanelor simptomatice, manifestările hepatitei acute C sunt similare, manifestările hepatitei acute C sunt similare, dar mai puţin severe decât în cazul hepatitei dar mai puţin severe decât în cazul hepatitei acute A sau B, iar răspunsul inflamator este acute A sau B, iar răspunsul inflamator este mai redus. mai redus. Doar 25% din cazuri prezintă icter, iar Doar 25% din cazuri prezintă icter, iar evoluţia infecţiei acute nu este severă. evoluţia infecţiei acute nu este severă.

Dinamica markerilor virali în hepatita acută cu virus CDinamica markerilor virali în hepatita acută cu virus C

Mai frecvent (10% până la 80 % din cazuri), Mai frecvent (10% până la 80 % din cazuri), pacienţii infectaţi cu VHC dezvoltă o infecţie pacienţii infectaţi cu VHC dezvoltă o infecţie cronică persistentă. cronică persistentă.

Aceasta în decurs de 10-15 ani Aceasta în decurs de 10-15 ani progresează spre infecţia cronică activă, progresează spre infecţia cronică activă, ciroza hepatică (20-35% din cazurile ciroza hepatică (20-35% din cazurile cronice), insuficienţă hepatică (20% din cronice), insuficienţă hepatică (20% din cirotici), carcinom hepatocelular cirotici), carcinom hepatocelular

Nivelul viremiei este similar în infecţiile Nivelul viremiei este similar în infecţiile produse de diferitele genotipuri, dar s-a produse de diferitele genotipuri, dar s-a sugerat că unele genotipuri, cum este tipul sugerat că unele genotipuri, cum este tipul 2, este asociat mai frecvent cu ciroza decât 2, este asociat mai frecvent cu ciroza decât alte tipuri alte tipuri

Dinamica markerilor virali în hepatita cronică CDinamica markerilor virali în hepatita cronică C

Diagnosticul de laboratorDiagnosticul de laborator

Infecţia cu VHC este evidenţiată prin detectarea Infecţia cu VHC este evidenţiată prin detectarea anticorpilor anti-VHC în serul pacienţilor prinanticorpilor anti-VHC în serul pacienţilor prin tehnica ELISA (Enzyme linked immunosorbent tehnica ELISA (Enzyme linked immunosorbent

assay), assay), MEIA (microparticle enzyme immunoassay), MEIA (microparticle enzyme immunoassay), chemiluminiscenţă, etc. chemiluminiscenţă, etc.

Antigenul utilizat este o proteină recombinată Antigenul utilizat este o proteină recombinată alcătuită din proteine imunologic stabile ale alcătuită din proteine imunologic stabile ale virusului şi care nu include proteinele intens virusului şi care nu include proteinele intens variabile ale anvelopei. variabile ale anvelopei.

14.-virusologie-2

Documents