CANCERUL TIROIDIAN

Epidemiologie- 0,1 – 1 % din tumorile maligne- 0, 2 % din decesele provocate de cancer - 90 % din neoplasmele glandelor endocrine- hipertrofii tiroidiene preexistente - noduli solitari netoxici - nodulii tiroidieni ″ reci ″

- ½ din nodulii tiroidieni solitari- 4 – 7 %

EtiologieRolul carcinogenic al expunerii regiunii cervicale la radiaţii - 90 % din cancerele tiroidiene- radiaţii X - I131

- 1950 - tratament iradiant în doze mici ″subletale″ pentru : hipertrofii de timus şi amigdale, adenite, adenoidite, mastoidite, sinuzite, acnee, hemagioame

- doze > 300 rads < 10 ani efecte tumorigene în 33 – 37 % din cazuri - Hiroshima, Nagasaki - cancerul tiroidian locul 3 ca frecven ăț- 1986 – catastrofa de la Cernobîl 2000 pacien i cu cancer tiroidianț

ONU - 7.000.000 oameni continuă să locuiască în zona contaminată

- teste nucleare : insulele Marshall, atolul Mururoa etc.- alte accidente nucleare / iradieri necunoscute- investigaţiile radiologice- etiologia carcinomului medular :

- 25 % antecedente familiale : carcinom tiroidian medular familial (FMTC), sindromul de neoplazie endocrină multiplă 2A (MEN 2A), sindromul de neoplazie endocrină multiplă 2B (MEN 2B)

- gena protooncogenă RET - secretă calcitonina

Patogenie- teoria carcinogenezei multistadiale ( Beremblum, Rous & Kidd )

I. Proces de iniţiere sau inducere tumorală expunere la agenţi carcinogeni transformări metabolice şi neoplazice i r e v e r s i b i l e

II. Promovare şi stimulare a proliferării celulare tiroidiene - Agentul patogen gena oncogenă mutaţii neoplazice celulele normale celule seminonself

modificarea factorilor de adezivitate, conformaţiei celulare şi controlul proliferării celule neoplazice A G S T - antigene de suprafaţă specific tumorale

Diagnostic clinic

Debut- brusc- insidios- asimptomatic ( ocult ) : 5 – 15 %

Stadiul incipient- simptomatologie redusă, nespecifică- formaţiune tumorală - uni - , multilobată ; parţial mobilă

Perioada de stare- fenomene de compresiune - adenopatie cervicală: jugulară, traheoesofagiană, perilaringiană, mastoidiană, supraclaviculară,

retrosternală - astenie , alterarea stării generale- sindrom hipertiroidian : 15 – 20 %

Stadiul extracapsular- tumoră mobilă - invadează ţesuturile din jur- dureri violente iradiere în teritoriul cervical

Puseu evolutiv- durere spontană- senzaţie de plenitudine

Metastaze- noduri limfatice, creier, plămâni, ficat, rinichi , schelet

Examinări paraclinice

Laborator- antigenul carcino – embrionic ↑- tiroglobulina ( TSH ) ↑- dozarea hormonilor tiroidieni ( T3 , T4 )- calcitonina serică + calcitonina serică după stimulare cu pentagastrină- calciul seric - fosfataza serică - imunologie : gena protooncogenă RET, antigenul carcino – embrionic, anticorpi antitiroidieni

Imagistică- scintigrafia tiroidiană ( nodul ″ rece ″, metastaze )- ecografia tiroidiană ( nodul solid, multicentricitatea leziunii, adenopatia )- rezonanaţa magnetică nucleară (RMN) - tomografia computerizată - tomografia prin emisie de pozitroni ( PET - 18 FDG ) - elastografia- examenul radiologic al reg. cervicale - hipetrofie glandulară, modificări traheale- puncţie – biopsie ecoghidată ( FNA ) - fiabilitate 90 %

Diagnostic pozitiv

- examen clinic + explorări paraclinice- suspiciune de cancer tiroidian

- hipertrofie tiroidiană dureroasă- consistenţă dură, fără semne de inflamaţie- adenopatie cervicală

- semne de malignitate- metastaze la distanţă- pareză recurenţială- tulburări de deglutiţie- sindrom Claude – Bernard - Horner

- aspectul intraoperator- aspect cărnos

- absenţa spaţiului de clivaj- sângerare abundentă

Clasificarea stadială TNM a carcinoamelor tiroidiene

T = tumora primarăTx - tumora nu poate fi eviden iatățTo - fără tumoră palpabilăT1 - tumoră cu diametrul < 1 cm, limitată la glanda tiroidăT2 - tumoră cu diametrul > 1 cm, dar < 4 cm, lmitată la glanda tiroidăT3 - tumoră cu diametrul > 4 cm, limitată la glanda tiroidăT4 - tumoră de orice dimensiune, extinsă înafara glandei tiroide

N = adenopatia regionalăNx - adenopatia nu poate fi eviden iatățN0 - fără adenopatie palpabilăN1 - adenopatie cervicală ipsilaterală, mobilăN2 - adenopatie cervicală bilaterală sau contralaterală, mobilăN3 - adenopatie cervicală fixă

M = metastaze la distan ățM0 - fără semne clinice de metastază(e) la distan ățM1 - metastază(e) la distan ăț

Cancerele tiroidiene diferenţiate

Sub 45 de ani Stadiu I : orice T, orice N, M0 (cancer localizat doar la glanda tiroidă)Stadiul II : orice T, orice N, M1 (cancer extins la organele din jur)Peste 45 de aniStadiul I : T1, N0, M0 (cancerul cuprinde doar unul sau ambii lobi tiroidieni)Stadiul II : T2, N0, M0 sau T3, N0, M0 (cancer localizat doar la glanda tiroidă şi >1,5 cm)Stadiul III : T4, N0, M0 sau orice T, N1, M0 cancerul depăşeşte glanda tiroidă, la nivelul gâtului)Stadiul IV : orice T, orice N, M1 (cancer extins la alte organe)

Cancerele nediferenţiate (anaplazice) Toate cazurile sunt în stadiul IV (orice T, orice N, orice M)

Diagnostic diferenţial

- tiroidita cronică lemnoasă- tiroidita subacută De Quervain- hipertrofii tiroidiene calcificate sau osificate- boala Hodgkin

EvoluţieCancerul papilar - evoluţie lentă ( 6 – 17 luni )- mortalitate redusă

Cancerul medular- rată de supravieţuire mare- secretă calcitonina, nu captează iodul

Cancerul folicular ( 25 % )- supravieţuire : 6 – 12 luni

Cancerul anaplazic- malignitate şi metastazare excesivă

- supravieţuire ≈ 4 luni

Rata supravie uirii la 5 aniț

STADIULTIPUL CARCINOMULUI TIROIDIAN

Papilar

Folicular Medular Anaplazic

I 100 % 100 % 100 % ––

II 100 % 100 % 97 % ––

III 96 % 79 % 78 % ––

IV 45 % 47 % 24 % 9 %

Tratament

Tratament profilactic

Argumente- cancerul tiroidian se dezvoltă pe hipertrofii tiroidiene preexistente ( 90 % )- malignizarea nodulilor tiroidieni ( 15 – 20 % )

Mijloace- evitarea expunerilor regiunii cervicale la radiaţii X

- dispensarizarea copiilor expuşi la radiaţii X 35 ani : examen clinic, examen ecografic, scintigrafie tiroidiană cu Tc 99

- Conceptul de chirurgie citoreductivă

Tratament curativ

Principiu - distrugerea precoce şi totală a celulelor canceroase

Mijloace- tratament chirurgical- chimioterapie- radioterapie- hormonoterapie

Tratament chirurgical

- indica ii: ț- carcinoamele diferenţiate/nediferenţiate - profilactic - copii cu gena protooncogenă RET

- metodă terapeutică de principiu : tiroidectomia totală extracapsulară + limfadenectomie bilaterală radicală

- tumori mici ( T0 , T1 , T2 )- lobectomie totală + limfadenectomie de partea bolnavă + lobectomie subtotală contralaterală

- tumori inoperabile - intervenţii chirurgicale paleative : sternotomie, cleidotomie, traheostomie

Radioterapia

Radioterapia externă- indicaţii

- cancere inoperabile- cancere cu metastaze nefixante pentru I131

- postoperator 2 – 3 săptămâni Ï rata recidivelor- doze - 60 - 80 Gray

- mijloace- iradiere conven ională cu energii înalteț radiaţii X, protoni- radioterapia cu intensitate modulată (Intensity-modulated radiation therapy: IMRT) – 2006-

Radioterapie tridimensională ( 3D – CT )

Trataemntul cu iod radioactiv (I131)- principiu - distruge : ţesutul restant după tiroidectomie i metastazeleș- indicaţii - cancerele diferenţiate ( papilare, fără invazie extracapsulară )- doze : 150 – 200 mCi- efecte secundare : hipotiroidism iatrogen, risc leucemic

Chimioterapia

- eficienţă- i n e f i c i e n t ă în cancerele anaplazice- restul cancerelor tiroidiene remisiuni parţiale ( de scurtă durată )

- indicaţii : cancerele diferenţiate avansate loco – regional- mijloace: Doxorubicină (30 mg/zi – 3 zile) + Cisplatin (60 mg/zi) + Radioterapie externă

Hormonoterapia

- rol substitutiv ( absenţa tiroidei ) - Levotiroxina 150 mg/zi rol supresiv blocarea secreţiei TSH reduce multiplicarea celulelor neoplazice i/sau încetinirea evoluţiei metastazelor ș (cancerul papilar)

- preoperator: 1 – 3 luni- postoperator - 6 luni- Recombinant human TSH (rhTSH) - Thyrogen ablaţia ţesutului tumoral restant - nu induce

hipotiroidism