21.cancerul tiroidian
TRANSCRIPT
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
1/72
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
2/72
NODULUL TIROIDIAN SOLITAR
I CANCERUL TIROIDIAN
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
3/72
Frecvena nodulilor solitaricu expresie clinic: 4-7% dinaduli
Semnificaie prognostic mai proast dect noduliimultipli (este grevat de un risc de malignizare de 5-15%) Suspiciune de malignizare:
Sex masculin
Extreme de vrst Cretere rapid Semne de invazie local (paralizie corzi vocale etc.) Dur, fixat la planurile adiacente
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
4/72
Protocolul de investigare al unui
nodul tiroidian solitar
Evaluare clinic i biochimic a funciei tiroidiene Scintigrama tiroidian
Hipercaptani (calzi) Warm 10%
Hot 5% Hipocaptani (reci) 85%
Titrul crescut de hormoni aproape exclude cancerul Noduli maligni:
2% dintre cei fierbini 5% dintre cei calzi 20% dintre cei reci
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
5/72
Puncia cu ac fin (PBAS)
70-97%carcinom
OPERAIE IMEDIAT
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
6/72
PBAS Sensibilitate 47-95%
Specificitate 66-99%
Rezultate fals negative 1,3-13.5% Rezultate fals pozitive 0-7.7%
Biopsia extemporanee completeaza PBAS
Rezultatul final la parafina impune atitudinea
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
7/72
Diagnostic incert pre- sau intraoperatorcu lobectomie total
Carcinom > 1,5 cm
Reintervenie cu ablaia lobului restant- conine arii de carcinom rezidual la 50% din pacienii cu c. Papilar
33% din pacienii cu c. Folicular
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
8/72
Nodul tiroidian la persoane cu iradiere cervical
anterioar n antecedente
Asocierea chist > 4 cm cu cancerul!
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
9/72
CANCERUL TIROIDIAN
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
10/72
1% din totalul neoplaziilor
EtiopatogenieFactor declanator
(radiaii ionizante, deficit de iod)
ADN
Mutaii permanente
(oncogena ras)
Factor de cretere
(TSH)
Cancer
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
11/72
FACTORI PREDISPOZANTI
IRADIERE LA NIVEL GATCernobal a crescut de 100 ori incidenta
VALORI CRESCUTE TSH
TIROIDITA HASHIMOTOONCOGENE
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
12/72
Gusa nodulara aparent izolata Circumstanta cel mai frecvent intalnita in patologia
tiroidiana 60-70% un singur nodul
30-40% mai mult de un nodul 4-5% din leziunile aparent inocente carcinoame
9% nodulii hipoecogeni
25-30% din nodulii reci
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
13/72
RISC CRESCUT DE MALIGNITATE Nodul la pacient masculin Nodul la varste extreme Nodul rece sau non functional Istoric de expunere la iradiere in copilarie Consistenta dura si caracterul neregulat Diminuarea mobilitatii pe planurile profunde
Invazia locala Disfonie Disfagie durere
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
14/72
RISC CRESCUT DE MALIGNITATE
alte forme de prezentareAdenopatie izolata laterocervicala Metastaza pulmonara, osoasa, cerebrala, hepatica Gusa cu fenomene inflamatorii Formele hiperfunctionale Manifestari paraneoplazice(sindrom diareic) Existenta unu cancer visceral, renal + nodul tiroidian
metastaza
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
15/72
MALIGNIZARE DIN ORICARE DIN ACESTE
CELULE
Histologie tiroida
CELULEFOLICULARE CELULE CPARAFOLICULARE LIMFOCITE
PAPILARFOLICULARHURTHLEANAPLASTIC
CARCINOMMEDULARLIMPHOMNON-HODGKIN
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
16/72
Anatomie patologic
Papilar
Folicular
Medular
Anaplazic
Limfom
Metastaze tiroidiene
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
17/72
Clasificare TNM T
T1 diametru sub 3 cm T2 diametru peste 3 cm T3 tumor multifocal T4 tumor fix / cu invazie adiacent
N Nx starea ggl. neevaluat N0 fr invazie ggl. (clinic sau AP) N1 adenopatie regionala (clinic sau AP)
M Mx prezena metastazelor neevaluat M0 nu s-au depistat metastaze M1 metastaze la distan prezente
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
18/72
CARCINOMUL PAPILAR Tipul cel mai comun 60-70% = cancer difereniat Dezvoltat din celule epiteliale Cel mai frecvent la iradiai
Maxim: 20-40 ani Evolueaz cu eutiroidie Clinic:
Tumor tiroidian cu adenopatie
Disfonie, disfagie, dispnee Rar: doar adenopatie (10% din cazuri)
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
19/72
Anatomie patologic
Chistic-solide
Bine circumscrise Psamoame(strom fibro-vascular cu depozite
calcare)Adesea multicentrice (n pn la 8O% din cazuri) i
bilaterale Metastazarea:
Ganglionar: latero-cervicali, mediastinali superiori
Visceral: plmni i oase Invazia local: traheea i esofagul
Cancerul tiroidian ocult: leziunile sunt mai micide 1 .5 cm i nu se palpeaz
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
20/72
Tratament
tiroidectomie total (multicentric, bilateral) adenopatie prezent: evidare ganglionar centrali
latero-cervical(radical neck dissection) Pentru cancerul ocult
lobectomiaeste suficient Tratament de supresie a TSH (cu hormoni tiroidieni)
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
21/72
Postoperator
Depistarea metastazelor: scintigrama cu iodradioactiv
Tratamentul cu iod radioactiv pentru metastazele
postoperatorii la distan (!: fibroza pulmonar) Terapie cu hormoni tiroidieni pentru restul vieii
(titrul TSH apropiat de zero) Iradierea extern:
invazie de trahee sau esofag leziunile metastatice care nu capteaz iod radioactiv
Chimioterapia (doxorubicina): nu a dat n generalrezultate
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
22/72
Scintigrama cuI131 meta de c.folicular
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
23/72
Prognostic nefavorabil n caz de:
aneuploidie
vrstnici
tumori nedifereniate
invazie local
metastaze la distan
tumori de dimensiuni mari
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
24/72
CARCINOMUL FOLICULAR
Al doilea ca frecven 15-20% = cancer difereniat
Dezvoltat din celule epiteliale
Mai frecvent la femei
Maxim: 40-50 ani Evolueaz cu eutiroidie
Clinic:
Lung istoric de gu
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
25/72
Anatomie patologic Solide, ncapsulate Rar multicentrice
Metastazare frecvent de la debut Visceral: plmn, mediastin, oase Rar ganglionar
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
26/72
Tratament Controversat
Tiroidectomie total
sau
Hemitiroidectomia cu ablaia istmului
Tratament de supresie (cu hormoni tiroidieni)
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
27/72
Prognostic
Mai puin favorabil dect c. papilar (supravieuirela 10 ani de 72%)
Nefavorabil n caz de: vrsta > 50 ani invaziavascularmarcat metastaze la distan
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
28/72
CARCINOMUL CU CELULE HURTHLE
3-5% din cancerele tiroidiene
Celulele Hurthle produc tireoglobulina
variant a cancerului folicular, dei morfologia celulelor Hurthle difer de cea a celulelor
foliculare
funcia lor nu este n ntregime cunoscut
Diferenefa de c. folicular: Mai des multi- i bifocal
Adenopatia cervical mai frecvent
90% nu concentreaz iodul radioactiv
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
29/72
Proliferarea celulelor Hurthle poate produce att leziunibenigne ct i cancer (difereniere greu de fcut de
anatomopatolog)
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
30/72
Tratament Tumori benigne:
hemitiroidectomia cu istmectomie
Tumorile maligne: tiroidectomie total + evidare limfo-ganglionar de
rutin
Terapie postoperatorie de supresie tiroidian Radioterapia postoperatorie Prognostic mai prost dect al cancerelor tiroidiene
difereniate
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
31/72
Urmrirea la distan a bolnavilor operai pentru cancer difereniat
de tiroid
Controale dup operaie n primul an - la fiecare 3 luni
n urmtorii doi ani - la fiecare 6 luni
apoi la fiecare 2 ani pentru urmtorii zece ani
la fiecare 5 ani pentru tot restul vieii Controlul const n:
examen clinic
radiografie pulmonar
nivelul seric al TSH i al hormonilor tiroidieni
ecografie cervical
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
32/72
CARCINOMUL MEDULAR
se dezvolt din celulele C (para- sau epifoliculare),secretoare de calcitonin (contribuie la depunerea calciului n oase)
antigenul carcinoembrionar
histaminaza
enolaza neuron-specific
Celulele C deriv din creasta neural (sistemul
celulelor APUD); ajung la nivelul lobilor troidieniprin migrare n cursul dezvoltrii embriologice
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
33/72
Anatomie patologic
Cordoane de celule separate prin arii de colagen iamiloid
Tumorile variaz n dimensiuni
Majoritatea localizate la polul superior al lobilor(celulele C ale tiroidei sunt concentrate la acest nivel)
Cazuri familiale: multiplicitate bilateral
Cazurile sporadice: noduli solitari Metastazeaz ganglionar i hematogen
Poate invada traheea i esofagul
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
34/72
CLINIC Fr predilecie pentru sex; att la copii ct i la btrni
n cazurile familiale apare de obicei n decada a 3-a de via apariia unuia sau mai multor noduli
adenopatie latero-cervical la 15-20%
disfagie i disfonie la 10%
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
35/72
simptome particulare: diareea (la bolnavii cu metastaze)
flushing (n atacuri periodice)
asociere cu sindromul Cushing (secreie de ACTH la nivelul
carcinomului tiroidian)
litiaz renal feocromocitom
Carcinomul medular tiroidian
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
36/72
Carcinomul medular tiroidian
familial
sindrom MEN-II (sindrom Sipple) MEN-IIA: este tipul cel mai comun
carcinom medular multicentric Feocromocitom; hiperplazie medulo-suprarenal
Hiperparatiroidism primar MEN-IIB: denumit si fenotip ganglioneurinom
carcinom medular de tiroid Feocromocitom nevroame mucoase ale buzelor, limbii i conjunctivei
ganglioneurinoame intestinale aspect facial tipic Habitus Marfan-like
hipertensiune arterial, transpiraii, palpitaii
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
37/72
Diagnostic Mas tumoral tiroidian + concentraie seric crescut decalcitonin = carcinom medular
Screening n familiile pacienilor: testul de stimulare cu
calciu-pentagastrin Trebuie investigai pentru feocromocitom
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
38/72
Tratament nu rspunde la tratamentul cu hormoni tiroidieni i
nu concentreaz iodul
sensibilitate sczut la iradiere extern
tiroidectomia total reprezint singurul tratamenteficient (+ evidare ganglionar latero-cervical +/-mediastinal sternotomie)
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
39/72
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
40/72
n tumorile metastatice tiroidectomia rmne indicat: se poate obine ameliorarea
unor simptome precum flushing-ul, diareea, boala Cushing obligatoriu chimioterapie (doxorubicin, streptozocin)
postoperator: dozarea seric a CEA i calcitoninei(persistena unui titru crescut semnific recidiva
tumoral)
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
41/72
n asocierea cu feocromocitomul, acesta trebuie operatnainte de tiroidectomie (suprarenalectomie)
n asocierea cu hipercalcemie: rezecia paratiroidelor cuaspect tumoral, cu prezervarea a cel puin unei glandeparatiroide
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
42/72
Prognostic
Supravieuire la 5 ani de cca 80%
la 10 ani de 57%
Viitor: terapia genic (cromozomul 10)
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
43/72
CARCINOMUL NEDIFERENIAT
(ANAPLAZIC)
10% din tumorile maligne ale tiroidei
poate proveni din transformarea unor canceredifereniate
de multe ori survine tardiv n evoluia unei gue mai frecvent la bolnavii n vrst (peste 50 ani), unde are
i evoluia cea mai rapid
A t i t l i
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
44/72
Anatomie patologic
fr capsuli extinse la esuturile din jur; n
momentul diagnosticului depesc 5- 6 cm structur variabil
celule fuziforme
celule gigante multinucleate, cu numeroase mitoze uneori se pot evidenia arii de carcinom folicular sau
papilar; asocierea cu cancerul papilar n 12% din cazuri
cancerul folicular n 41% din cazuri
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
45/72
Clinic
mrire de volum a tiroidei, dureroasi fix cu
micrile de deglutiie uneori mbrac aspectul clinic de tiroidit subacut ganglioni latero-cervicali de obicei mrii frecvent semne de compresie esofagian sau
laringian frecvent paralizie de corzi vocale n momentul
diagnosticului
sediul cel mai frecvent al metastazelor este plmnul evoluie extrem de rapid
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
46/72
Tratamentul
4 sptmni de chimio- i radioterapie preoperatorie dup o pauz de dou sptmni tiroidectomia
total cu disecie radical a gtului
la dou sptmni postoperator chimio- iradioterapie postoperatorie (doxorubicina)n tumorile nerezecabile
rezecie parial cu decompresiunea cilor respiratorii traheostomie iradiere extern (reducerea durerii)
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
47/72
Prognostic
Unele studii: la 2 ani nici un supravieuitor
Mayo Clinic: 3,6% supravieuiri la 5 ani i o medie de
supravieuire din momentul diagnosticului de 4 luni singurele forme care ar beneficia de un prognostic mai
bun sunt cele foarte bine circumscrise
O atitudine foarte agresiv fa de orice nodultiroidian poate duce la scderea mortalitii princancer anaplazic
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
48/72
LIMFOMUL TIROIDIAN
de regul la femei de vrst mijlocie sau la vrstnice Clinic:
mas tumoral cervical care crete rapid i estenedureroas
stridor laringian, dispnee, disfagieAproape exclusiv: limfoame nehodgkinieneAsociere frecvent cu tiroidita cronic Hashimoto Diagnostic histologic prin puncie
T t t l
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
49/72
Tratamentul
boala limitat la tiroid:
radioterapie extern localizri metastatice:
radio- i chimioterapie
pentru cazurile la care s-a practicat rezecie clirurgical: radioterapie postoperatorie
supravieuire la 5 ani: 50% (depinde de depireacapsulei tiroidiene - 86% fa de 38%)
CANCERUL I SARCINA
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
50/72
CANCERUL I SARCINA
dovedit existena unei relaii ntre riscul de cancer
tiroidian i prezena sarcinii creterea excreiei rcnale de iod creterea ratei metabolismului bazal HCG (human chorionic gonadotropine), care posed o
activitate intrinsec de tip TSH riscul unui nodul descoperit n timpul sarcinii de a fi
malign este crescut Investigaii
ecografie biopsierea leziunilor suspecte scintigrama cu iod radioactiv: contraindicat
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
51/72
tiroidectomia total n cel de-al doilea trimestru pentrucancere diagnosticate mai devreme de aceast dat
tiroidectomia total dup natere pentru cancerediagnosticate n cel de-al doilea trimestru
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
52/72
Tratamentul cancerului tiroidian reuneste chirurgia,hormonoterapia, iradierea metabolica si/sau externa si
chimioterapia In tratamentul multimodal principala componenta
chirurgia Varietatea anatomopatologica si analiza factorilor de risc
Conceptia consevatoare (
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
53/72
Principii a e c irurgiei pentrucancer tiroidian
TIPUL HISTOLOGIC TIPUL INTERVENIEI
Cancer papilar
sub 1,5 cm Lobectomie total cuistmectomie
peste 1,5 cm Tiroidectomie totalCancer folicular Tiroidectomie total
Cancer cu celule Hurthle
tipul benign Lobectomie total cu
istmectomie tipul malign Tiroidectomie total
Cancer medular Tiroidectomie totalievidare ganglionar(radical neck dissection)
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
54/72
Secretul chirugiei tiroidiene o reprezinta bunaexpunere
Management atent si delicat al vascularizatiei
Expunere a glandelor paratiroide cu atentie lalocalizarea variabila a acestora
Identificarea atenta a nervului laringeurecurent
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
55/72
a) Lobectomie cu istmectomieb) Tiroidectomie subtotal
c) Lobectomie bilaterala cupastrarea istmului nu ncancer
d) Tiroidectomie total cuevidare ganglionarcervical
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
56/72
Tiroidectomia total
ablaia extracapsular a tiroidei n ntregime,mpreun cu lobul piramidal disecie meticuloas, cu identificarea i prezervarea
nervului recurent, a ramurii externe a nervuluilaringeu superior i, n msura posibilului, aglandelor paratiroide (pot fi reimplantate la nivelulm. SCM)
Incizie de tip transversal, la 1-2 laturi de degetdeasupra claviculei (incizia standard de tip Kocher)
cnd este indicat disecia radical a gtului se voraduga dou incizii verticale
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
57/72
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
58/72
R.L.N.
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
59/72
Glanda paratiroida
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
60/72
Evidarea ganglionar pentru cancer tiroidian: ganglionii traheali interjugulari
ganglionii lanului venei jugulare ganglionii de pe traiectul arterei tiroidiene inferioare
Rezecia de m. SCM sau de ven jugular intern: doarpentru cazurile cu invazie
n cancerul medular evidarea ganglionar estebilateral: tot esutul limfatic de la osul hioid pn la
vena brahiocefalic i dintre cele dou artere carotide
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
61/72
LEVELS OF LYMPH NODES IN THE NECKDeveloped by Memorial Sloan Kettering Cancer Centre
LEVEL I Sub mental and Submandibular
LEVEL II-
IV
Upper, middle and lowerJugular
LEVEL V Posterior triangle
LEVEL VI Central includes pre andpara tracheal,
perithyroid,
precricoid/Delphian node,nodes along the recurrentlaryngeal nerves
LEVEL VII Superior Mediastinum
INCIZII
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
62/72
NDR
APRON HALF APRON CONLEY
DOUBLE Y H
MACFEE
MODIFIED SCHOBINGER SCHOBINGER
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
63/72
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
64/72
Complicaii postoperatorii Hemoragiile Lezarea nervului recurent (manifestat clinic prin
disfonie tranzitorie sau permanent)
hipoparatiroidismul tranzitoriu sau permanent
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
65/72
Tratamentul cu Iod radioactiv Componenta esentiala a managementului formelor
diferentiate Completeaza actul chirurgical
Diagnostic Obiectivarea relicvatelor, recidivelor, metastazelor
Terapeutic
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
66/72
Tratamentul cu Iod radioactiv Conditii
Act chirurgical corespunzator
Interval act chrurgical I radioactiv riguros calculat
Oprirea tratamentelor medicamentoase ce pot interferacu RT
Moment optim de aplicare Nivel maxim TSH
Dozare tireoglobulina
Scintigrafie whole body
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
67/72
Hormonoterapia Indicatie absoluta pentru toate cazurile operate
Inhibare TSH
Corectarea efectelor indepartarii parenchim tiroidian
Efi i t di
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
68/72
Eficienta mediocra
cazuri depasite terapeutic Iradiere externa
chimioterapia
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
69/72
NDR
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
70/72
CANCER FOLICULAR
TIROIDIAN
09/10/2000 NDR
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
71/72
Metastaze osoase
-
8/4/2019 21.CANCERUL TIROIDIAN
72/72
Carcinom medular