curs nodul tiroidian

8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian

1/133

GUSA ENDEMICA

Curs pentru studentii la Medicina-


2/133

TIROIDA- ANATOMIE


3/133

TIROIDA- ANATOMIE SI IMAGISTICA


4/133

TIROIDA- MICROSCOPIE OPTICA

Foliculi tiroidieni cu

coloid


5/133

CELULA FOLICULARA TIROIDIANA


6/133

IODUL SI HORMONII TIROIDIENI

-iodul: 66% din T4si 58% din T3

-depozitele intratiroidiene de iod: 5-10 mg

-concentrare iod tiroida:ser= 30:1 (NIS, transport activ)

-aportul optim de iod: 150 g/zi adulti, 200 g/zi gravide
http://physrev.physiology.org/content/vol81/issue3/images/large/9j0310149001.jpeg


7/133

BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI


8/133

SECRETIA DE HORMONI TIROIDIENI


9/133

RECEPTORUL NUCLEAR AL HORMONILOR

TIROIDIENI


10/133

REGLAREA SECRETIEI TIROIDIENE

AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIANA


11/133

DEIODAZELE TIROIDIENE SI HIPOFIZARE


12/133

Dupa Williams, 2003

Carbimazol

Metimazol

Iodul in exces:KI/NaI sol

saturata, solutie Lugol, acid

iopanoic

Ablatia tiroidei:131

I, tiroidectomie

Propiltiouracil

(PTU)

Deriv. de im idazol

Deriv. de tiouree

Iodul


13/133

RECEPTORUL PENTRU TSH


14/133

INDICATORI DE EFICIENTANORMALUL FUNCTIEI TIROIDIENE

PRODUCTIA SANGVINA: T4, T

3 T4liber

EFECTUL TISULAR TSH

CARE ESTE NIVELUL NORMAL AL TSH?


15/133

FIZIOLOGIE

T4:T3= 14:1 la om

T4:T3= 6:1 la soarece

Pilo A , Am J Physio l, 1990; 258:E715

Rata zilnica a prod.tiroidiene:

101 g T4 + 6 g T3

Conversia T4 T3= 20 g T3

Creier- T4:T3= 1,17:1

Miocard- T4:T3= 2,25:1

Secretia tiroidiana Tisular

Escob ar-Morreale HF, Endo cr ino log y, 1996; 137(6):2490

Rata absorbtiei:

T4- 80%T3- 90%


16/133

NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-

ului


17/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv

-Diagnostic diferential

-Etiologie

-Patogenie

-Anatomie patologica

-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

GUSA ENDEMICA


18/133

DEFINITIE

Marire de volum a tiroidei + modificari

distrofice intratiroidiene

Datorata deficitului de iod

apare la >5% din scolari 6-12 ani

In zone geografice cu cantitati mici de iod in

apa si alimente


19/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv


-Etiologie

-Patogenie


-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

GUSA ENDEMICA


20/133

a. Clinica:

- oligosimptomatic

- endocrinopat: Hiper, hipo- neuropat

b. In functie de gravitatea deficitului de iod:

CLASIFICARE


21/133

Normal

Deficit

iodat

uor

Deficit

iodat

moderat

Deficit

iodat

sever

Prevalena guii

(%)< 5% 5-20% 20-30% > 30%

Mediana iodului

urinar (g/l) > 100 50-99 20-49 < 20

TSH neonatal

> 5 mU/l (%)< 3% 3-20% 20-40% > 40%

INDICATORI AI SEVERITII DEFICIENEI IODATE

CLASIFICARE


22/133

Delange F Top End, 1996, 2:2

EPIDEMIOLOGIE

-P:prevalenta

-U:urgenta

-I:interv. eficienta

-G:gravitate

-E:educare


23/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv


-Etiologie

-Patogenie


-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

GUSA ENDEMICA


24/133

CLINICA- IDDPerioada fetal Avort, nateripremature, anomalii congenitale, creterea

mortalitiiperinatale, cretinism endemic: formaNeurologicicea mixedematoas

Nou-nscut Guoligosimptomatic,hipotiroidism neonatal clinic

manifest sau subclinic, retard mental endemic,

cretereasusceptibilitiitiroidiene la radiaii

Copil i adolescent Guoligosimptomatic,hipotiroidism subclinic,

ntrzierea dezvoltriiintelectuale ifizice, creterea

susceptibilitiitiroidiene la radiaii

Adult Guoligosimptomatic/cu fenomene compresive,

hipotiroidism, retard mental endemic, hipertiroidism

spontan la vrstnici, hipertiroidism iod-indus, scderea

fertilitii,creterea susceptibilitiitiroidiene la radiaii


25/133

FAZA OLIGOSIMPTOMATICA:

hiperplazia tiroidei

FAZA ENDOCRINOPATA

FAZA NEUROPATA

CLINICA


26/133

Gradul guii -Clasificare Descriere

Gradul 0 Frgu vizibil sau palpabil

Gradul 1 Gu palpabil, dar nevizibilcu

gatul n pozii e normal

(tiroida nu este vizibil mrit). Nodulii

tiroidieni ntr-o tiroid

de dimensiuni normale aparin acestei

categorii.Gradul 2 Gu vizibil cu gtul n poziie

normal

CLASIFICAREA GUSEI- OMS 2001


27/133


28/133

CLINICA

-Faza endocrinopata

-Faza neuropata: endemie severa

CRETINISMUL ENDEMIC

Definitie: Forma cea mai severa a IDD

la descendentii mamei cu gusa endemica

A. Epidemiologic:deficit iodat sever (iodurie < 20 g/l)

B.Clinic:retard mental + sd. Neurologic si/sau mixedem

C. Profilactic


29/133

CRETINISMUL ENDEMIC- global


30/133

Forma mixedematoas Forma neurologic

Retardare

mental

Sever sever

Statur deficit statural sever cvasinormal

Gu de regul absent nodular

Surdomutitate Rar Prezent/hipoacuzie cu

dizartrieDiplegie

spastic

Absent prezent, tulburri de

echilibru i coordonare

ROT Diminuate exagerate

Maturaieosoas i

sexual

marcat ntrziate,disgenezie

epifizar a capului femural

normale

Funcie

tiroidian

Hipotiroidism sever (TSH

marcat crescut,

T4, T3 sczute)

Eutiroidism/hipotirodism

subclinic (TSH uor crescut,

FT4normal)

CRETINISMUL ENDEMIC- FORME CLINICE


31/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv


-Etiologie

-Patogenie


-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

GUSA ENDEMICA


32/133

-ecografia tiroidiana

-ioduria recoltata in zona endemica (N: 100-199 g/l)

-RIC: crescuta moderat la 2 h, marcat la 24 ore

-nivele N/crescute de TSH

-nivele N/scazute de T4, free T4

-nivele N/crescute de T3

-Ac anti TPO, anti Tg: absenti

-scintigrama tiroidiana cu iod/technetiu

PARACLINIC

VOLUME TIROIDIENE DE REFERINTA FUNCTIE


33/133

VOLUME TIROIDIENE DE REFERINTA FUNCTIE

DE VARSTA, SEX, SUPRAFATA CORPORALA

Zimmermann et al, 2004


34/133

IMAGISTICA: EFECTE COMPRESIVE


35/133

Gusa polinodulara: nodul

transformat chistic


36/133

GUSA MEDIASTINALA


37/133

Mediana

iodului urinar

(g/l)

Aport iodat Status iodat nutriional

< 20 insuficient deficit iodat sever20-49 insuficient deficit iodat moderat

50-99 insuficient deficit iodat uor

100-199 adecvat optim

200-299 Uor crescutrisc de hipertiroidism iod-indus la5-10 ani dup introducerea iodrii

srii la persoanele susceptibile

> 300 excesivrisc de hipertiroidism iod-indus,

boli tiroidiene autoimune

CRITERII EPIDEMIOLOGICE DE EVALUAREA A STATUSULUI IODAT

PE BAZA MEDIANEI CONCENTRAIILOR IODULUI URINARLA COPII COLARI


38/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv


-Etiologie

-Patogenie


-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

GUSA ENDEMICA


39/133

DIAGNOSTICPOZITIV-Individual:

prezenta gusei

deficit geoclimatic de iod

criteriu epidemiologic

-Endemia:prevalenta

gusei >5% la scolari

TSH neonatal > 5 mUI/l la > 3% nou nascuti

deficit geoclimatic de iod (iodurie < 100 g/L)


40/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv


-Etiologie

-Patogenie


-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

GUSA ENDEMICA


41/133

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Gusa dishormonala

2. Gusa autoimuna

3. Neoplasme tiroidiene (TB)

4. Gusa sporadica indusa de Li, amiodarona,

factori gusogeni

5. Gusa prin mutatii activatoare ale

receptorului de TSH6. Tiroidita subacuta

7. Gusa din sarcina

8. Rezistenta generalizata la hh. tir


42/133

RECEPTORUL PENTRU TSH


43/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv


-Etiologie

-Patogenie


-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

GUSA ENDEMICA


44/133

ETIOLOGIE

1.Deficitul de iod

2.Factori gusogeni


45/133

90g/zi pentru copii precolari (0-59 luni)

120 g/zi pentru copiii colari (6-12 ani)

150g/zi pentru aduli (peste 12 ani)

200g/zi pentru gravide i pentru femeile care

alpteaz

RECOMANDRILE OMS PENTRUAPORTUL ZILNIC MINIM DE IOD

Grupe tinta pentru profilaxia iodata: femeile gravide si

in perioada de alaptare, nou-nascuti, copiii mici


46/133

A. Poluarea bacterian:progoitrin -inhib organificarea iodului

B. Factori alimentari:

- Tiocianat, izotiocianat (din rdcinile de cassava-manioc)- inhib captarea

tiroidian aiodului

- Flavonoizi (polifenoli)inhib peroxidaza tiroidian (oxidarea intratiroidian a

iodului icuplarea lui)

- Goitrina (guogen vegetal) - inhib organificarea iodului

- Soiaguogen prin aciune indirect, ntrerupe circuitul enterohepatic al T4, cu

cretereaeliminrile digestive de T4- Malnutriia determin deficit de vitamina A, cu o structur anormala a Tg

- Litiulinterfer cu proteoliza, deiodarea i eliberarea hormonal

- Deficitul de seleniualterarea deiodazei de tip I (o selenoprotein) care are rol

major n deiodarea periferic a T4

FACTORI GUSOGENI


47/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv


-Etiologie

-Patogenie


-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

GUSA ENDEMICA


48/133

PATOGENIE

Aport scazut de iod

Scaderea productiei de T4, T3

Cresterea sensibil. Tisulare la

TSH/cresterea secr. TSH

Hiperplazie tiroidiana difuza nodulara


49/133

PATOGENIE

Mecanisme adaptative la deficitul de iod

cresterea captarii intratiroidiene a iodului

sinteza si secretia preferentiala de T3

cresterea conversiei T4 in T3 periferic si incortexul cerebral

PATOGENIE CRETINISM


50/133

Morreale G, Top End, 1996, 2:3

PATOGENIE CRETINISM

PATOGENIE CRETINISM


51/133

PATOGENIE CRETINISM

Forma neurologica:

-leziunile apar precoce in utero (T1)

-hipotiroidismul matern

-deficit iodat sever hipotiroxinemia materna

-cohlee surdomutitate

-neocortex cerebral retard mental

-tract corticospinal diplegie spastica


52/133

PATOGENIE CRETINISM

Forma mixedematoasa:

-leziunile apar tardiv in sarcina, postnatal

-deficit iodat postnatal

-tiocianati-deficit de seleniu


53/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv


-Etiologie

-Patogenie


-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

GUSA ENDEMICA


54/133

ANATOMIE PATOLOGICA

Distrofie endemica tireopata St. Milcu

Hiperplazie/ atrofie/ fibroza


55/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv


-Etiologie

-Patogenie


-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

GUSA ENDEMICA

FIZIOPATOLOGIE


56/133

FIZIOPATOLOGIE

Excitarea subliminala prin TSH

Foliculi activi/atrofici

Crestere noduli autonomi (TSH indep) masa critica

Mutatii activatoare ale recept. TSH

Gusa endemica hipertirodizata

suplim/exces de iod


57/133

PROGNOSTIC

quod ad vitam, quod ad integrum: bune

sub profilaxie corecta

quod ad functionem: rezervat in forma

neuropata, ireversibila


58/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv


-Etiologie

-Patogenie


-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

GUSA ENDEMICA


59/133

EVOLUTIE- COMPLICATII

fenomenul Jod-Basedow: hipertiroidism iod

indus in gusile vechi

cresterea prevalentei carcinomului tiroidianfolicular

dar NU creste prevalenta globala a K tir

compresiuni: CBH


60/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv


-Etiologie

-Patogenie


-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

GUSA ENDEMICA


61/133

TRATAMENT

OBIECTIVELE TERAPIEI

substituirea deficitului iodat

normalizarea hh. Tiroidieni

inlaturarea fenomenelor compresive


62/133

PRINCIPIILE TERAPIEI

PROFILAXIE

PERMANENT

tuturor persoanelor din zona endemica (doar

gusi difuze)

aportul iodat optim:

150 g/zi adulti200 g/zigravide/alaptare/pubertate


63/133

TRATAMENTUL PROFILACTIC

sare iodata

ulei iodat (Lipiodol)

KI


64/133

SAREA IODATA

metoda profilactica cea mai raspandita

ieftina, eficienta, accesibila

KI sau KIO3

20-40 mg KIO3/kg sare

St. Milcu- 1957

Legea iodarii universale a sarii (2003): 40mg KIO3/kg sare

disparitia cazurilor de cretinism

ULEIUL IODAT


65/133

ULEIUL IODAT

inj (480 mg iod), cps (190 mg iod)

adulti: 1 cps/3 luni


66/133

IODURA DE POTASIU

KI 1 mg/saptamana

Jodid 100, 1 cp/ziadulti

Jodid 200, 1 cp/zi gravide, pubertate

EFECTELE PROFILAXIEI IODATE


67/133

EFECTELE PROFILAXIEI IODATE

corectia deficitului de iod

elimina retardul mental, gusa, hipotir si

morbiditatatea perinatala

scade incidenta hipertiroidismul

neautoimun

scade morbiditatea prin cancer tiroidian(creste rap papilar/folicular)

REACTII ADVERSE ALE PROFILAXIEI


68/133

REACTII ADVERSE ALE PROFILAXIEI

IODATE

1.Hipertiroidismul iod-indus (varstnici,

exces de iod)

2. Creste frecventa tiroiditei autoimuneHashimoto

TERAPIE EFICIENTA SI SIGURA

TRATAMENTUL CURATIV


69/133

TRATAMENTUL CURATIV

HH. TIROIDIENI supresia gusei

difuze, corectarea hipotiroidismului

CHIRURGIA:tiroidectomie subtotala

(gusi mari, fenomene compresive,

cervico-toacice)

131I20-40 mCi (controvesat): CI alechirurgiei

METODE

CHIRURGIA tiroidei


70/133

CHIRURGIA tiroidei

A. Incizie transversala, simetr ica, la 1 cm sub cart i laju l cr icoid pr in

mu sch iu l p la tysma

B. Incizie pe l in ia mediana pentru aducerea t iro idei in pr im planul

campu lu i operator

C. Disecarea cat mai aproape de tiroida pentr u a evita injur ia fi letelor

nervoase si l igaturarea vaselor

A B C

TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV


71/133

TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV

GUSA ENDEMICA


72/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv


-Etiologie

-Patogenie


-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

GUSA ENDEMICA


73/133

NODULUL TIROIDIAN SI

CANCERUL TIROIDIAN

Curs pentru studentii la Medicina-

Dr. Raluca Alexandra Trifanescu

NODULUL TIROIDIAN


74/133

NODULUL TIROIDIAN

nodulii tiroidieni: 4% din populatie (femei:barbati= 4:1)


75/133

BENIGNI

tiroidita focala

nodul dominant in gusa polinodulara

chist tiroidian, paratiroidian, de tireoglos

agenezia unui lob tiroidian

hiperplazie de bont posttiroidectomie/postradioiod

adenoame tiroidiene benigne

folicular

rare: teratoame, lipoame, hemangioame

Probabil BENIGN Probabil MALIGN


76/133

Probabil BENIGN Probabil MALIGN

Anamneza

AHC de gusa benigna

Rezidenta in zona

endemica

AHC de carcinom medular tiroidian

Iradiere terapeutica a capului sau

gatuluiNodul cu crestere recenta si rapida

Difonie, disfagie, obstructie

Examenobiectiv

Femeie varstnica

Nodul moale

Gusa multinodulara

Copil, adult tanar, barbat

Nodul solitar,dur, fixat de tes adiac.

Paralizie de corzi vocale,

adenopatie dura, metastaze la

distanta

Paraclinic Ac antitiroidieni prezenti Calcitonina crescuta

Scintigrama Nodul cald Nodul rece

Ecografie Chist pur Solid sau semichistic

Biopsie Citologie benigna Citologie maligna

ECOGRAFIA


77/133

ECOGRAFIA

Chist pur Chist impur

SCINTIGRAMA TIROIDIANA


78/133

SCINTIGRAMA TIROIDIANA

Nodul cald Nodul rece


79/133

PUNCTIA BIOPSIE- ASPIRATIE


80/133

PUNCTIA BIOPSIE ASPIRATIE

CU AC FIN (FNA)

Nodul tiroidian unic/noduli multipli


81/133

Anamneza, examen obiectiv tiroidian si cervical

Diametru < 1 cm

Nesuspect

TSH normal

Urmarire

Diametru 1cm sau

1 cm ,dar suspect

Punctie tiroidiana cu ac fin

Scintigrafie tiroidiana

Nodul rece

Ecografie TSH, FT4, FT3, ATPO

Nodul solid/mixt Calcitonina

TSH supresat sau

gusa multinodulara

Benign Malign, suspect sau

neoplasm folicular

Chirurgie

DIAGNOSTICUL CITOLOGIC PRIN


82/133

PUNCTIE BIOPSIE CU AC FIN

TRATAMENT


83/133

TRATAMENT

Leziune benigna(FNA) LT4

Regresie

Continua LT4

NU regreseaza Creste

Rebiopsiere

Chirurgie

TERAPIA SUPRESIVA CU LEVOTHYROXINA

IN NODULUL TIROIDIAN


84/133

IN NODULUL TIROIDIAN


85/133

Urmarire LT4

CANCERUL TIROIDIAN


86/133

-Definitie

-Clasificare

-Clinica

-Paraclinic

-Diagnostic pozitiv


-Etiologie

-Patogenie


-Fiziopatologie

-Evolutie

-Complicatii

-Tratament

-Prognostic

CANCERUL TIROIDIAN

DEFINITIE


87/133

DEFINITIE

proces malign ce intereseaza tiroida

D.p.d.v al celulei de origine:

primar

metastatic (cancer gastric, renal,pulmonar, limfom)

EPIDEMIOLOGIE


88/133

EPIDEMIOLOGIE

cea mai frecventa neoplazie maligna endocrina

cancer rar (1% din totalul cancerelor)

curabilitate mare

CLASIFICARE


89/133

A.PRIMAR:

1. Origine in celulele foliculare tiroidiene

- carcinom diferentiat

- papilar (70-75%)

- folicular (10-15%)

- carcinom nediferentiat (anaplastic) 5%

2. Origine in celulele C (parafoliculare)

- carcinom medular tiroidian 5%

3. Origine in alte celule: sarcom, limfom tiroidita

Hashimoto, carcinom cu celule scuamoase


90/133

B. SECUNDAR

1. Metastazele cancerelor solide: pulmonar, san, rinichi

2. Limfom

CLASIFICARE

CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT


91/133

CARCINOMUL PAPILAR

forma cea mai frecv: 75% neend, 50% end

mai frecv la tineri < 40 ani

cancer inalt diferentiat capteaza 131I

evolutie lenta

cancer TSH dependent

secreta tireoglobulina

CLINICA


92/133

CLINICA

nodul ferm

solitar/ dominant in gusa polinodulara clar delimitat de restul glandei

10% (mai ales la copii): debut ca meta gg.

NODUL RECE SCINTIGRAFIC


93/133

NODUL RECE SCINTIGRAFIC

-hipocaptant

-dar capteaza 131I > alte cancere tiroidiene terapie

ECOGRAFIA


94/133

ECOGRAFIA

-nodul dens

-uneori cu arii de ramolire

sau hemoragie

-calcificari fine: corpii

psammoma


95/133

MARKER TUMORAL


96/133

MARKER TUMORALTIREOGLOBULINA

-coloid invazie vasculara sange

-crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE

-utilitate:

eficienta terapiei

aparitia metastazelor

NUpreoperator

DISEMINARE


97/133

DISEMINARE

1. META

INTRAGLANDULARE

2. LIMFATICA

precoce

meta gg. nu

modifica progn.

3. SANGVINA

tardivaplaman,

os, creier

ANATOMIE PATOLOGICA


98/133

ANATOMIE PATOLOGICA

tireocite in

struct. papilifere,

centrate de o tija

fibrovasculara

ANATOMIE PATOLOGICA


99/133

patognomonici

mici sfere cu

calcificari laminare

ANATOMIE PATOLOGICACORPII PSAMMOMA



100/133


foarte lenta

mortalitate 5% la 15 ani

meta ganglionareprecoce, frecvente

meta la distantatardiv

transformare anaplazica tardiva (varstnici)

carcinom anaplazic invazie mm, trahee, esofag

TRATAMENT


101/133

TRATAMENT

1. leziuni < 1cm, incapsulate, fara meta, < 45 ani:

lobectomie + istmectomie +

tratament supresiv cu LT4(TSH: 0,1-0,4 mUI/l)

2. leziuni > 1cm, invazie capsulara, meta, > 45 ani, barbati:

tiroidectomie cvasitotala +

evidare ganglionara

ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (30-100

mCi)

tratament supresiv cu LT4(TSH < 0,1 mUI/l)

URMARIRE


102/133

URMARIRE

oprire la 6 luni a LT4 4-6 sapt/ TSH-r

dozare Tg

scintigrama whole-body

TERAPIA CU 131I


103/133

TERAPIA CU I



104/133

CARCINOMUL FOLICULAR

prevalenta: 10-15% neend, 30-40% end

mai frecv la 40-45 ani

cancer inalt diferentiat capteaza 131I

dar evolutie mai agresiva

decat cel papilar

cancer TSH dependent

secreta tireoglobulina

CLINICA


105/133

CLINICA

nodul ferm

solitar/ dominant in gusa polinodulara clar delimitat de restul glandei

NODUL TIROIDIAN RECE


106/133

ANATOMIE PATOLOGICA


107/133

ANATOMIE PATOLOGICA

se mentine

structura foliculara

dg: invaziecapsulara si

vasculara

greu de diferentiat

la punctia biopsie decelulele normale

DISEMINARE


108/133

1. SANGVINA precoce

plaman, os, creier

unele meta pot fi functionale (T3, T4)

2. LIMFATICA

WBS- METASTAZE PULMONARE


109/133

SCINTIGRAMA CU TC- METASTAZE OSOASE


110/133



111/133

EVOLUTIE COMPLICATII

lenta, dar mai agresiv decat papilarul

mortalitate 8% la 10 ani

meta la distantamai precoce

meta functionale tireotoxicoza

MARKER TUMORAL


112/133

MARKER TUMORALTIREOGLOBULINA

-coloid invazie vasculara sange

-crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE

-utilitate:

eficienta terapiei

aparitia metastazelor

NUpreoperator

TRATAMENT


113/133

- Indiferent de marime:


evidare ganglionara

ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (30-100

mCI); radiosensilitate > papilar

tratament supresiv cu LT4(TSH < 0,1 mUI/l)



114/133

CARCINOMUL MEDULAR

origine: celulele parafoliculare C

secreta calcitonina, Ag carcinoembrionar (ACE), ACTH

NUsecreta tireoglobulinaNUcapteaza iodul

cancer TSH INdependent

sporadic (33%)/ familial/ MEN (66%)

CLINICA


115/133

CLINICA

nodul ferm

solitar/ dominant in gusa polinodulara

clar delimitat de restul glandei

sd. Cushing secretie ectopica de ACTH,CRH

diaree secr. ectopica de VIP

NU hipocalcemie


116/133

MARKER TUMORAL


117/133

MARKER TUMORALCALCITONINA

-clinic: nu determ hipocalcemie

-diagnostic (serica + IHC)

-screening la cei cu mutatii ale oncogenei ret

-eficienta terapiei: aparitia

recidivelor

metastazelor

ANATOMIE PATOLOGICA


118/133

Dg: coloratie Rosu de Congo IHC + calcitonina

DISEMINARE


119/133

1.LIMFATICA:

gg. cervicali

gg. mediastinali

2. SANGVINA

ficat

plaman

os


120/133

ASOCIERI IN SD. MEN


121/133

MEN II a (sd. Sipple)

K. medular tiroidian

feocromocitom

hiperparatiroidism

MEN II b

K. medular tiroidian

feocromocitom

anomalii neuroectodermale

status marfanoid

TRATAMENT


122/133

- Indiferent de marime:


Disectie cervicala cu evidare ganglionara

+/- radioterapie externa, chimioterapie

NU ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene

(radiorezistent) NU tratament supresiv cu LT4

EVOLUTIE


123/133

spontana lenta

prognostic rezervat

forma spradica: prognostic mai sever

SCREENING

calcitonina

calcemie, fosfatemie

catecolamine urinare


124/133

CLINICA


125/133

tumora mare cu crestere rapida

fenomene compresive locale

+/- tiroidita locala

DIAGNOSTIC POZITIV


126/133

Clinica sugestiva Ecografie: leziune solida/semisolida, adenopatii

Scintigrama: nodul rece

Citologie (punctie biopsie cu ac fin):

carcinom papilar

carcinom anaplastic

carcinom medular (Rosu de Congo)

carcinom folicular daca are invaziecapsulara si/sau vasculara

Histologie (tip + extensie gg)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


127/133

Nodulul solitar benign

Gusi multinodulare

HemiageneziiAl formei histopatologice

Al formei primare/secundare

Limfom!!! Tiroidita Hashimoto

Tiroidita Riedl (lemnoasa)

ETIOPATOGENIE


128/133

expunerea la radiatii a regiunii cervicale/capului,

mai ales in copilarie

mutatii oncogena ras

K folicular

mutatii oncogena retK papilar

mutatii oncogena retK medular

Pierderea genei supresor tumoral P53

transformarea anaplazica a K diferentiate

FIZIOPATOLOGIE


129/133

Meta gg

Meta sanvine pulmon, os, ficat, creier

Invazie structuri locale

Transformare anaplastica

TRATAMENT


130/133

OBIECTIVELE TERAPIEI

inlaturarea masei tumorale primare

(terapie primara)

prevenire recidive si metastazare (terapie

adjuvanta)

terapia supresiva si suportiva cu LT4

terapia recidivelor si metastazelor

(terapie secundara)

METODE


131/133

1. Chirurgia:tiroidectomie totalaComplicatii:

Hipoparatiroidism definitiv

Paralizie de nv. Laringei recurenti

2. Ablatia cu 131I a resturilor tiroidiene

Doze: 30-100 mCi

Distruge resturile postoperatorii

Creste specificitatea Tg si scintigramei whole-

body postoperator

METODE


132/133

3. Terapia supresiva cu LT4

Doze: 2-2,2 g/kg c

TSH tinta:

- risc scazut: 0,1-0,4 UI/ml

- risc crescut < 0,1 UI/ml

RA: osteoporoza, tahiaritmii, angina

- se opreste cu 4-6 saptamani anterior Tg, scinti whole

body- sau inlocuire cu liotironina T350 g/zioprit cu

2 sapt. Ant

- sau inlocuire cu TSH recombinant(hipopituitarism, IC, insuf. Renala severa)

MONITORIZARE


133/133

curs nodul tiroidian

Documents