Tema 10

Terapia cognitiv (2).

Conform modelului explicativ al depresiei, gndurile disfuncionale i au originea n schemele cognitive negative (postulate disfuncionale) timpurii dobndite n relaiile semnificative din copilria mic i de mai trziu. Beck consider c gndurile negative nu apar neaprat dup instalarea depresiei, ci c ele, gndurile disfuncionale, au o anumit prioritate temporal n psihogeneza depresiei, iar aceasta este rezultatul final al unor variabile complexe biologice, sociale, educaionale etc. Modelul explicativ al depresiei propus de Beck este valabil i pentru alte afeciuni psihice n care cogniiile interacioneaz complex cu strile afective i comportamentale.

Figura 10.1. Modelul cognitiv al depresiei

Pregtirea pacientului pentru terapia cognitiv

n vederea iniierii terapiei cognitive este necesar ca: (1) pacientul s neleag natura tratamentului cognitiv i motivul pentru care el este ales i (2) pacientul s fie pregtit de ctre terapeut s fac fa fluctuaiilor nivelului depresiei de-a lungul tratamentului.

Terapeutul pregtete pacientul pentru terapia cognitiv n cea mai mare parte din prima edin i eventual i n cea de-a doua. El discut, definete i d exemple de cogniii disfuncionale sau gnduri automate. De exemplu, de-a lungul primei edine terapeutul descrie relaia dintre gnduri i sentimente. Putem ajuta pacientul s neleag mai bine aceast legtur folosind un exemplu concret despre felul n care gndirea influeneaz starea afectiv. Mai jos este un astfel de exemplu de discurs adresat noului pacient, adaptat dup Aaron Beck.

Felul n care oamenii interpreteaz evenimentele determin felul n care ei simt vis-a-vis de acele evenimente. De exemplu unul dintre pacienii care a terminat recent terapia mi povestea despre gndurile pe care le avea atunci cnd atepta n anticamer pentru edina de psihoterapie. El observa atent cnd ncepea fiecare edin. Atunci cnd ntrziam chiar i pentru cteva minute, i spunea NU VREA S M VAD! i se simea trist. Cnd ncepeam mai devreme edina cu el, i spunea CU SIGURAN SUNT UN CAZ GRAV, DAC MI ALOC MAI MULT TIMP PENTRU A M AJUTA i se simea nspimntat. Dac eram punctual i spunea TERAPEUTUL STA LUCREAZ CA NTR-O FABRIC. SUNT DOAR UN CAZ PRINTRE ATTEA ALTELE PENTRU EL i se simea iritat. Dup cum putei vedea, nu avea importan cnd mi ncepeam edina: mai devreme, mai trziu sau chiar la timp. n toate situaiile, pacientul de care v spun avea gnduri negative despre terapie i ateptri negative legate de persoana lui.

Treptat, acest pacient a sesizat legtura dintre gndirea lui negativ i sentimentele neplcute. Dup ce a nvat s depisteze i s descrie gndurile negative, el i-a dat seama c aceste gnduri negative erau nerealiste. Cu timpul, cnd tria aceste stri negative n sala de ateptare, a nceput s i corecteze acele interpretri negative. Pe msur ce i corecta inferenele arbitrare, strile afective negative dispreau.

n legtur cu fluctuaiile i recderile simptomelor este important ca, de-a lungul primului interviu, terapeutul s se intereseze de ateptrile pacientului cu privire la tratament. Unii pacieni se ateapt la un miracol i sunt susceptibili de a tri mari dezamgiri cnd acest lucru nu se intmpl. Alii, dezamgii deja de ineficiena unor tratamente anterioare, pot crede c terapia nu va avea rezultate de durat. Drept consecin a unor astfel de ateptri, aceti pacieni au tendina s interpreteze orice intensificare a simptomelor lor ntr-un mod exagerat. Terapeutul trebuie s-i arate pacientului c evoluia absolut fireasc a depresiei are urcuuri i coboruri. Muli nu i mbuntesc substanial starea timp de cteva sptmni. Terapeutul i face s neleag c i n aceast situaie ateptarea ameliorrii este raional, justificat i c amndoi trebuie s fie pregtii pentru exacerbarea i intensificarea simptomelor. Orice recdere trebuie fructificat ca o excelent oportunitate pentru depistarea factorilor specifici care conduc la asemenea stri. Pacientul trebuie motivat s foloseasc aceste ocazii pentru ntrirea propriilor abiliti de a se adapta, a face fa.

Alterrile cognitive care stau la baza depresiei au 3 niveluri:1.Nivelul cogniiilor. Acestea sunt gnduri automate, un fel de monolog interior specific pacienilor depresivi. Aceste gnduri sunt involuntare, repetitive, plauzibile. Gndurile automate negative au fost sistematizate de A. Beck ntr-o triad cognitiv: despre sine, (Nu sunt bun de nimic); despre prezent, (Sigur nu mi iese bine ceea ce fac acum) i despre viitor, ( Nu cred c voi avea vreo ans s iau acest concurs).

2. Nivelul proceselor cognitive. Suprageneralizarea este ridicarea la nivelul de regul general a unei experiene negative izolate. De exemplu, dup o ntlnire cu grupa de colegi n care nu te-ai simit n largul tu, i spui nu am destule caliti pentru a-mi face prieteni.Abstracia selectiv este acordarea de atenie deosebit unui detaliu negativ, fr s se in cont i de restul elementelor din care a fost extras detaliul respectiv. Dup ce ai luat o not mai mic, dei ai i note mari, spui eu nu am note bune.

Inferena arbitrar este un raionament fr premise fundamentate, de cele mai multe ori o lectur a gndurilor. De exemplu, atunci cnd nu ai fost numit pentru o anumit activitate la serviciu, i spui eful nu m crede n stare s lucrez i eu n acest proiect.Personalizarea este credina individului c alii se comport negativ din cauza sa, credin formulat fr s in cont i de alte posibile explicaii: Educatoarea de la grdini s-a purtat urt cu fiul meu pentru c eu am greit cu ceva fa de ea.Maximizarea/minimizarea are loc atunci cnd, evalund situaia ta sau realizrile tale, exagerezi nemsurat laturile negative i diminuezi nejustificat de mult aspectele pozitive, meritele: O not mic dovedete ct sunt de slab, iar o not mare nu nseamn c a fi bun, detept.La acestea se adaug:

-stilul de gndire dihotomic n termeni de totul sau nimic. Vezi situaia n dou categorii posibile n loc s o vezi ca pe un continuum Daca nu voi fi primul, va fi un eec.-autocomenzile imperative, atunci cnd ai idei precise despre cum ar trebui s te compori tu sau alii i cnd supraestimezi gravitatea faptului de a nu se respecta acele standarde: trebuie sa realizez acest proiect fr nici o greeal.3. Nivelul schemei cognitive. Schema cognitiv este o structur cognitiv sensibil, intolerant; se mai numete i postulat silenios sau atitudine disfuncional i precede primele doua niveluri. Beck i Weissman realizeaza n 1978, Scala de atitudini disfunctionale (DAS) cu 40 de itemi. Ea cuprinde apte clase de scheme depresogene (cf. Dafinoiu, 2005, p.66): aprobarea, dragostea, reuita, perfecionismul, exigena, omnipotena i autonomia. n practic, acest chestionar are o dubl utilitate: mai nti, scorul total indic vulnerabilitatea, riscul de a dezvolta o patologie depresiv i, n al doilea rnd, evindeniaz unele scheme cognitive care vor fi inta interveniei terapeutice.Utilizai scala de atitudini disfuncionale de mai jos (Weissman & Beck, 1978, cf. Bouvard i Cottraux, 1996), rspunznd individual la fiecare dintre cei 40 de itemi. Rspundei utiliznd o scal likert de la 1 la 7, unde 1 nseamn dezacord total, iar 7 acord total. Analizai apoi n echipe de cte doi rspunsurile la care avei scor mare, identificnd astfel tipul cel mai frecvent de atitudine disfuncional care v este propriu. Identificai n ce msur rezultatul obinut este surprinztor pentru voi sau, dimpotriv, v recunoatei n el.SCALA DE ATITUDINI DISFUNCIONALE

1. Este dificil s fii fericit dac eti frumos/(frumoas), inteligent().

2. Confortul interior ine mai mult de ceea ce gndesc eu despre mine dect de ceea ce alii gndesc despre mine.

3. A scdea n ochii celorlali dac a face o greeal.

4. Dac nu voi reui totdeauna, oamenii nu m vor respecta.

5. Asumarea unui risc, chiar minor, este fr rost, deoarece pierderea poate echivala cu un dezastru.

6. Este posibil s obii respectul cuiva fr a avea o calitate anume.

7. Nu pot s fiu fericit() dect n msura n care majoritatea oamenilor care m cunosc m admir.

8. Dac o persoan cere ajutor este un semn de slbiciune.

9. Dac nu fac la fel de bine ca ceilali, nseamn c sunt o fiin inferioar.

10. Dac am eecuri n munca mea, sunt un ratat.

11. Dac nu poi face bine un lucru, este inutil s-l mai faci.

12. Este bine s faci greeli, pentru c poi nva din ele.

13. Dac cineva este n dezacord cu mine, aceasta nseamn c nu m iubete.

14. Dac am un eec parial este ca i cum a eua complet.

15. Dac ceilali ar ti ceea ce suntem cu adevrat, ar avea mai puin consideraie pentru noi.

16. Dac o persoan pe care o iubesc nu m iubete sunt un nimic.

17. Se poate obine o stare plcut ntr-o activitate indiferent de rezultatul obinut.

18. Oamenii ar trebui s aib anse rezonabile de succes nainte de a ntreprinde ceva.

19. Valoarea mea ca persoan depinde n mare msur de ceea ce ceilali gndesc despre mine.

20. Dac n viaa mea nu-mi fixez scopurile cele mai nalte, risc s sfresc ca persoan de categoria a doua.

21. Pentru a deveni cineva valabil trebuie s fiu cu adevrat excepional cel puin ntr-un domeniu.

22. Oamenii care au idei bune sunt mai valabili dect cei care nu au.

23. Dac fac o greeal, sigur trebuie s fiu bulversat (ntors pe dos).

24. Prerea mea despre mine este mai important dect prerea pe care o au ceilali despre mine.

25. Pentru a fi o persoan bun, moral, valabil, trebuie s ajut pe oricine se afl la nevoie.

26. Dac pun o ntrebare am aerul de a fi inferior.

27. Este groaznic s fii dezaprobat de persoane importante pentru tine.

28. Dac nu poi avea sprijinul celorlali eti n continuare trist.

29. Pot s-mi ating scopurile importante fr a m pune ntr-o stare de sclavie.

30. Sunt persoane care pot avea o disput (ceart) fr ca aceasta s-i bulverseze (s-i ntoarc pe dos).

31. Nu pot s m ncred n ceilali deoarece ar putea s-mi fac ru.

32. Dac ceilali nu te iubesc, nu poi s fii fericit.

33. Este preferebil s-i uii propriul interes pentru a face plcere celorlali.

34. Fericirea mea depinde mai mult de alii dect de mine.

35. Nu am nevoie de aprobarea celorlali pentru a fi fericit.

36. Dac se evit problemele, acestea dispar.

37. Pot s fiu fericit chiar dac mi lipsesc multe lucruri valoroase n via.

38. Ceea ce ceilali gndesc despre mine este foarte important.

39. A fi izolat de ceilali sfrete cu certitudine prin nefericire.

40. Pot s-mi gsesc fericirea, linitea fr a fi iubit de cineva anume.

Etapele terapiei cognitive pentru depresie vor fi aprofundate cu ajutorul lucrrii Psihoterapii scurte. Strategii, metode, tehnici (Dafinoiu i Vargha, 2005, pp. 69-83). Aici vor fi doar succinct trecute n revist:

Explicarea demersului terapeutic pacientului. Este esenial ca pacientul s neleag legtura puternic ntre gndurile sale n anumite mprejurri i starea afectiv din acele momente. De asemenea, el va fi convins c felul n care gndete este un automatism pe care, printr-un proces care presupune efort n cadrul terapiei, l va putea destructura i, n loc de gnduri automate de acelai tip, va nva s genereze multiple alternative adaptative la nivelul gndirii.

Observarea gndurilor automate. Gndurile automate se monitorizeaz greu pentru c sunt att de plauzibile (pe lng faptul c apar spontan, involuntar), nct este dificil ca cineva s se ndoiasc de veridicitatea lor i s le catalogheze dpre inadecvate sau disfuncionale sau nerealiste. De aceea sunt necesare cteva edine pentru a ne asigura c pacientul a nvat s i sesizeze singur gndurile negative. Aceast observare a cogniiilor se poate realiza n cursul terapiei prin rspunsuri la ntrebri directe, utiliznd inclusiv metoda chestionarului, prin vizualizarea mintal a unor situaii dificile i discutarea lor n cabinet, prin jocul de rol n care situaia este reluat i adus n scen n cabinet. Autonregistrarea gndurilor automate. Efortul de sistematizare logic a gndurilor n procesul transcrierii i faptul c, odat scrise, ele pot fi analizate logic, crete probabilitatea ca pacientul s le invalideze. Dac la nceputul terapiei pacientul nu i pune probleme n legtur cu validitatea gndurilor sale, el devine tot mai capabil de o judecat critic asupra propriilor gnduri, pe msur ce terapia avanseaz.

Data (ora)SituaieEmoiiGnduri automate

13 oct. 2009n drum spre ntlnirea cu o fat care mi placetristeemi spun c aceast ntlnire nu are rost, c sigur ei nu i place de mine...

Confruntarea cu realitatea. Terapeutul, n colaborare cu pacientul, confrunt prediciile implicate de gndurile automate cu realitatea (ex. Nu cumva m condamn n baza unui singur eveniment?). Astfel, pacientul ajunge tot mai contient de acele aspecte ale realitii pe care le-a neglijat, nu le-a luat n calcul, erorile de procesare a informaiei pe care le-a fcut.Producerea de rspunsuri alternative. Obiectivul restructurrii cognitive este s l conduc pe pacient la o mai bun capacitate de elaborare logic a rspunsurilor, o mai mare flexibilitate n gndire. De aici ncolo, foaia de nregistrare a gndurilor va cuprinde urmtoarele rubrici: data, situaia, emoiile, gndurile disfuncionale asociate, gndurile raionale posibile. n general, ntrebarea tipic pentru acest proces este Cum altfel a putea gndi ntr-o astfel de situaie? sau Ce altceva a putea gndi? sau Cum altfel ar gndi altcineva dac ar tri o astfel de situaie?

Autoevaluarea gndurilor i a emoiilor. Aceast tehnic are ca scop s-i arate pacientului c, pe msur ce terapia avanseaz, gradul su de ncredere n propriile gnduri automate negative scade. -----------------------------------T: Ce nseamn c v este fric atunci cnd v gnditi s intrai ntr-un magazin?

P: Acum un an am fost la magazinul X. Am intrat n panic i am ieit repede afar. Inima mi btea cu putere i m-am grbit s plec.

T: V ateptai ca acest lucru s se ntmple din nou?

P: Da.T: La ce anume v gndii acum, cnd anticipai posibilitatea de a intra n magazin?

P: M gndesc imediat c nu a putea s m descurc.

T: V amintii c ai intrat atunci n panic i credei c s-ar ntmpla ntotdeauna la fel. Dac ar fi s intrai acum n magazin, v ateptai s fii cuprins de panic?

P: Nu tiu, poate c nu, dar m tem s ncerc din nou.

T: neleg. Lsai-m s cunosc mai bine experiena pe care ai trit-o atunci cnd ai simit panica. Povestii-mi ce ai simit atunci.

P: Da, am simit c inima mi bate tot mai repede i am simit o greutate aici (arat spre abdomen).

T: V amintii ce s-a ntmplat apoi?

P: Apoi m-am gndit c nu voi face fa.

T: Ce ai fcut atunci?

P: M-am speriat foarte tare, m-am temut c nu voi mai putea iei sau c voi leina i am fugit repede afar.

T: La ce v-ai gndit n momentul n care a n ceput panica i ai ieit afar din magazin?

P: M-am gndit c, dac a leina, dac a cdea, oamenii ar crede c sunt nebun.

T: De fapt, acest lucru s-a ntplat?

P: Nu, niciodat nu am leinat.

T: Suntei de acord cu faptul c, prin felul n care ai gndit atunci, ai adugat mai mult la frica dumneavoastr? Adic ai simit situaia mult mai catastrofal din cauza gndurilor care v-au trecut atunci prin minte? Ce spunei?P: tii, pe mine m ngrijoreaz orice lucru, orice senzaie din corpul meu.

T: A vrea s facem o distincie ntre felul n care se manifest iniial anxietatea dumneavostr n orice moment i ceea ce se adaug la aceast experien iniial, din cauza lucrurilor pe care vi le spunei, din cauza felului n care gndii atunci.

P: Da...

T: Ei bine, am observat c pacienii care neleg c simptomele lor fizice se datoreaz anxietii i c ele nu le pot face foarte mult ru, ncep s accepte aceste simptome i s le suporte mai relaxai. Ei ajung s neleag c ngrijorarea lor cu privirela aceste simptome le transform anxietatea n panic.

P: Cred c am neles ce vrei s spunei.

T: Ai putea s intrai n magazinul X pentru puin timp, s observai dac suntei capabil s suportai experiena anxietii i, de asemenea, s observai care sunt gndurile pe care le adaugai atunci senzaiilor i sentimentelor dumneavoastr?

P: Nu tiu, nu sunt sigur c a putea suporta dac inima ncepe s o ia la goan. Cred c a intra n panic.

T: Vd c ateptarea dumneavostr este s intrai n panic. Vrei s verificai dac ai putea intra, dac putei suporta anxietatea i dac experiena pe care o vei avea va fi diferit de ceea ce ateptai? i, de asemenea, s remarcai ce gnduri se adaug la ceea ce simii deja.

P: Voi ncerca...

Experien primar timpurie

Formarea unor idei, postulate disfuncionale

Incidente critice/evenimente deosebite

Gnduri negative automate

Simptome ale depresiei

Comportamentale Afective Somatice

Motivaionale Cognitive

PAGE 5