1 universitatea de medicină şi farmacie craiova facultatea de
TRANSCRIPT
1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
APORTUL IMAGISTICII ÎN DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL LUXAŢIEI
CONGENITALE DE ŞOLD
TEZA DE DOCTORAT
Doctorand,
Asistent Univ. Dr. RĂZVAN ENE
Conducător ştiinţific,
Prof. Dr. ANDREI BONDARI
2011
2
Din totdeauna am fost convins că o muncă făcută cu spor îţi
impune autodisciplină, deci stăruinţă, apoi tragere de inimă şi
dorinţa de-a fi de folos altora.
În toate profesiile, iar într-a noastră îndeosebi, omul are
nevoie de un mediu prielnic. Aşa cum simţim o viaţă nostalgia
dragostei materne, simţim şi nevoia căldurii umane care să ne
înconjoare munca.
Pentru înţelegerea, bunăvoinţa, sprijinul pe care mi le-au
dăruit, fără preget, în răstimpul în care am aşternut pe hîrtie
rândurile lucrării pe care v-o înfăţişez, şi nu numai atunci, le sunt
recunoscător celor apropiaţi mie: familiei, colegilor,
îndrumătorului meu ştiinţific. Fiecare în parte şi toţi împreună mi-
au fost un sprijin de nepreţuit; au alcătuit în jurul meu o
binecuvântată armonie, izvor a tot ceea ce înalţă spiritul, îi asigură
o bună cumpănire a faptelor, îi dă aripi care-l poartă spre creaţie.
Încă o dată le mulţumesc din inimă tuturor.
3
CUPRINS
INTRODUCERE
I. PARTEA GENERALA
I.1. PROBLEMATICA LUCRARII
I.1.1. NOMENCLATURA, DEFINITII
1.1.2. ASPECTE GENERALE ALE AFECTIUNII
I.2. ARTICULATIA SOLDULUI
I.2.1. DEZVOLTAREA ARTICULATIEI SOLDULUI
I.2.2. ANATOMIA REGIUNII COXO-FEMURALE
I.2.3. BIOMECANICA
I.3. DISPLAZIA DE DEZVOLTARE A SOLDULUI
I.3.1 DISPLAZIA DE DEZVOLTARE A SOLDULUI LA COPIL
I.3.2. DISPLAZIA DE DEZVOLTARE A SOLDULUI LA ADULT
II. PARTEA SPECIALA
II.1. ARTROPLASTIA SOLDULUI DISPLAZIC
II.1.1. PLANNING PREOPERATOR
II.1.2. ASPECTE INTRAOPERATORII
II.2. STUDIU PERSONAL
II.2.1. OBIECTIVUL STUDIULUI
II.2.2. MATERIALUL SI METODA
II.2.3. ANALIZA STATISTICA A LOTULUI STUDIAT
II.2.4. STUDIUL IMAGISTIC
II.2.5. REALIZAREA ALGORITMULUI IMAGISTIC
II.2.6. CAZURI CLINICE - EXPERIENTA PERSONALA
III. CONCLUZII FINALE
IV. BIBLIOGRAFIE
4
INTRODUCERE
IMPORTANŢA PROBLEMEI
- afectează vârsta tânără
- incidenţă relativ crescută
- evoluţie invalidantă
Luxaţia congenitală de şold rămâne o adevarată încercare pentru medicul chirurg
ortoped chiar în condiţiile în care s-a îmbunătăţit simţitor asistenţa sanitară a nou-
născutului şi examinarea clinică şi ecografică a sugarului imediat post-partum.
Este o afecţiune complexă ce poate varia ca gravitate a leziunii de la o acoperire
insuficientă a capului femural până la luxaţii înalte, fără sprijin acestea fiind considerate
leziuni severe.
Un aspect important în această patologie este reprezentat de faptul că
simptomatologia devine manifestă în majoritatea cazurilor chiar înainte de constituirea
radiografică a bolii artrozice, impunând o atitudine promptă în luarea unei decizii de
artroplastie, evitând astfel degradarea severă a articulaţiei şi expunerea pacientului la o
intervenţie chirurgicală mai dificilă din punct de vedere tehnic şi cu rezultate post-
operatorii incerte.
Displazia luxantă a şoldului este o afecţiune complexă cu implicaţii majore având
în vedere vârsta tânără a pacienţilor şi caracterul invalidant al afecţiunii.
În ciuda îmbunătăţirii asistenţei medicale incidenţa este în continuare destul de
ridicată pe de-o parte datorită unui diagnostic şi screening deficitar în ţările în curs de
dezvoltare, iar pe de altă parte datorită caracterului evolutiv al afecţiunii cu posibilitatea
apariţiei modificărilor articulare la vârsta adultă.
Se impune astfel o bună cunoaştere a tuturor factorilor implicaţi în patogenia
acestei boli şi posibilităţilor diagnostice şi terapeutice în fiecare etapă evolutivă – ce vor
fi expuse pe larg în capitolele ce urmează.
5
PROBLEMATICA LUCRĂRII
NOMENCLATURĂ, DEFINIŢII
- Luxaţia teratologică
- Luxaţia congenitală de şold
- Displazia – acetabul evazat ± cap femural migrat supero-lateral
- DDH – la copil – luxaţia, subluxaţia, instabilitatea
– la adult – luxaţia, subluxaţia, displazia
În cadrul luxaţiilor de şold la nou-născut sunt cuprinse două entităţi şi anume
luxaţia teratologică şi luxaţia de şold tipică.
Luxaţia teratologică – este întâlnită în cazul unor pacienţi cu malformaţii
congenitale severe între care amintim anomalii cromozomiale, agenezia lombosacrată sau
boli neuromusculare ca mielomeningocelul sau artrogripoza. Caracteristicile luxaţiei
teratologice: este o afecţiune cu apariţie precoce în cursul dezvoltării intrauterine, la
naştere se remarcă deplasarea mare a capului femural faţă de acetabul şi contractura
ţesuturilor moi periarticulare fapt ce determină ireductibilitatea luxaţiei prin manevra
Ortolani.
Luxaţia de şold tipică – entitate cunoscută sub termenul de “Luxaţie congenitală
de şold”, se întâlneşte mai frecvent, neinsoţită de malformaţii sau afecţiuni congenitale
ale altor organe şi sisteme, interesează copilul aparent normal din punct de vedere psiho-
somatic.
În cadrul acestei entităţi sunt cuprinse mai multe forme ce dau diverse grade de
gravitate a leziunii. Acestea sunt:
– acoperirea insuficientă a capului femural de către sprânceana acetabulară,
6
– şoldul instabil,
– subluxaţia de şold
– luxaţia completă când capul femural este situat în totalitate în afăra cavită ii
acetabulare (forma cea mai gravă)
Datorită plasticităţii articulaţiei şoldului la nou născut dezvoltarea normală a
articulaţiei coxo-femurale presupune o congruenţă şi o presiune exercitată constant pe
toată suprafaţa între cele două componente articulare – capul femural şi acetabul; acestea
se află în permanenţă într-un proces de modelare reciprocă, fapt ce duce la o dezvoltare
normală a articulaţiei şoldului.
Caracteristicile morfo-funcţionale ce conferă plasticitate oaselor şi articulaţiilor
nou născutului determină modificările întâlnite în articulaţia coxo-femurală în cadrul
acestei afecţiuni – modificări de formă a capului femural care îşi pierde sfericitatea,
modificări de formă ale acetabulului care se aplatizează (în lipsa apoziţiei unui cap
femural normal, sferic) pierzând astfel capacitatea de continenţă a capului femural, sau în
forme complexe modificări ale ambelor componente.
Depistată precoce şi redusă concentric luxaţia de şold prezentă la naştere poate
evolua cu remodelarea şi dezvoltarea normală a articulaţiei coxo-femurale. Pe de altă
parte, nediagnosticată sau neredusă corespunzător (concentric) afecţiunea evoluează
determinând o dezvoltare vicioasă a celor două componente articulare datorită lipsei
presiunilor şi interacţiunilor reciproce descrise mai sus.
Afecţiunea a fost cunoscută şi denumită în timp sub diferite forme, precum:
- Boala Congenitală a Şoldului (CDH – Congenital Disease of The Hip)
- Dislocaia Congenitală a Şoldului (CDH – Congenital Dislocation of The Hip)
- Displazia Congenitală a Şoldului (CDH – Congenital Dysplazia of The Hip).
Ca un scurt istoric al afecţiunii – aceasta a fost iniţial denumită şi cunoscută sub
acronimul de CDH însemnând după diferiţi autori – Boala Congenitală a Şoldului (CDH
–Congenital Disease of The Hip),
7
Dislocaţia Congenitală a Şoldului (CDH – Congenital Dislocation of The Hip) sau
Displazia Congenitală a Şoldului (CDH – Congenital Dysplazia of The Hip).
Ulterior Klisic introduce acronimul DDH utilizat şi astăzi (deşi sensul a fost
modificat ulterior). Iniţial acronimul desemna Malpoziţia de Dezvoltare a Şoldului
(Development Displacement of the Hip) ulterior fiind preferată titulatura de
Developmental Dislocation of the Hip.
În prezent afecţiunea este cunoscută ca Displazia de Dezvoltare a Şoldului (DDH
– Developmental Dysplasia of the Hip, termen adoptat în 1991 la recomandarea AAOS).
Termenul folosit în prezent de “Developmental Dysplasia of the Hip” a fost ales
şi preferat celui de Luxaţie Congenitală de Şold pentru că exprimă caracterul dinamic al
leziunilor întâlnite la nivelul şoldului în funcţie de severitatea afecţiunii şi dezvoltării
consecutive în condiţii normale sau anormale a articulaţiei coxo-femurale.
În funcţie de vârsta pacientului şi forma clinică, leziunile întâlnite în cadrul DDH
se pot clasifica astfel:
- La nou-născut şi sugar
– luxaţia de şold – ce poate avea loc în diferite etape ale dezvoltării – intrauterin,
la naştere sau postnatal la nou-născut sau sugar. Reprezintă pierderea totală a contactului
normal dintre cele două suprafeţe articulare cu separarea lor; astfel capul femural este
situat în totalitate în afăra acetabulului (în general postero-superior)
- Subluxaţia de şold – cele două suprafeţe articulare reprezentate de capul femural
respectiv acetabul păstrează un contact parţial
- Instabilitatea de şold – noţiune ce include două entităţi – şoldul luxabil şi şoldul
subluxabil
- şoldul luxabil – caz în care în adducţia coapsei, capul femural poate fi
deplasat în afăra acetabulului prin aplicarea unei forţe directionată
posterior
- şoldul subluxabil – cazul în care capul femural nu părăseşte acetabulul
însă poate executa o mişcare de piston în articulaţie.
8
- La adolescent şi adult în cadrul DDH putem întâlni:
- Displazia – capul femural este localizat la nivelul acetabulului (criteriu
radiologic – arcul cervico-obturator este intact) însă prezintă o acoperire insuficientă
superioară, vizibilă pe radiografia de faţă (prin dezvoltarea insuficientă a sprâncenei
acetabulare), anterioară sau deficit de versiune al cotilului sau femurului.
- Subluxaţia – cele două suprafeţe articulare – capul femural şi concavitatea
acetabulară păstrează un contact parţial (criteriu radiologic – întreruperea arcului cervico-
obturator)
- Luxaţia şoldului – caz care, conform definiţiei luxaţiilor, se întâlneşte în cazul
extrem în care capul femural şi acetabulul pierd complet contactul
În funcţie de poziţia capului femural în raport cu acetabulul, luxaţiile pot fi:
– sprijinite – capul femural în raport cu aripa iliacă unde în cursul dezvoltării îşi
crează un lăcaş (neo-cotil) sau
- nesprijinite – capul femural este situat la distanţă, deasupra nivelului cotilului,
înconjurat de o “chingă” de ţesut fibros.
- Instabilitatea de şold – nu este o situaţie foarte bine definită, ca la nou-născut şi
sugar unde în cursul examenului clinic capul femural poate fi (sub)-luxat din acetabul.
Evoluează cu apariţia simptomatologiei şi dezvoltarea secundară a artrozei după o
perioadă variabilă de timp.
9
ASPECTE GENERALE ALE AFECŢIUNII
INCIDENŢA
- Incidenţa totală - 1,1%
- Şold instabil – 1.0%
- Şold luxat – 0.1%
DDH este o afecţiune cu frecvenţă relativ crescută, însă din păcate cu o etiologie
încă insuficient cunoscută.
Incidenţa afecţiunii în totalitate este de aproximativ 1,1%. În majoritatea cazurilor
întâlnim un şold instabil – 10 din cele 11 cazuri la 1000 de naşteri şi doar 1 din 11 cazuri
reprezentând un şold luxat (motiv pentru care s-a renunţat în fapt la denumirea iniţială de
luxaţie congenitală de şold).
Datorită caracterului dinamic al afecţiunii, influenţat în primul rând de instituirea
sau nu a unei forme de tratament, un şold instabil la naştere poate evolua spre stabilizare
sau dimpotrivă către luxaţia completă de şold. În acelaşi timp un şold luxat la naştere şi
tratat corespunzător (redus şi menţinut concentric) poate evolua favorabil către un şold
normal la vârsta adultă.
Afecţiunea poate apărea de asemenea la diverse vârste, în diverse etape ale
creşterii şi dezvoltării, încât un şold clinic stabil la naştere poate dezvolta displazie,
subluxaţie şi chiar luxaţie completă sub influenţa anumitor factori de risc.
10
ETIOLOGIE
Multifactorială:
- genetică – laxitate articulară, displazie acetabulară
- hormonală – laxitate articulară
- mecanică intrauterină
- posturală postnatală – înfăşarea tip “mumie”
Etiologia este multifactorială:
- Factorul genetic este susţinut astăzi de majoritatea autorilor considerându-se că
displazia acetabulară aparţine tipului de “multiple gene inheritance”, argumentat şi de
caracterul deseori familial al bolii.
- Factori hormonali – se presupune că estrogenii şi 17 cetosteroizii materni au efect
relaxant asupra articulaţiilor fătului în general şi în particular asupra şoldului la fetiţe,
fiind un factor patogenic important
- Factori mecanici multipli cu rol bine cunoscut, acţionând în ultimele luni de sarcină.
Astfel presiunea pereţilor uterini materni asupra bazinului şi şoldurilor fătului duce la
o dezvoltare anormală a acestor zone cu o anteversie exagerată în condiţii de:
- oligohidramnios
- prezentaţie pelvină – 30 – 40% din aceste naşteri pot avea semne de
displazie; extensia genunchilor favorizând într-o măsură şi mai mare
- afectarea mai frecventă şi mai gravă a şoldului stâng – explicată de
presiunea mecanică exercitată de sacrul matern
- asocierea cu alte malformaţii de aceeaşi cauză – torticolisul muscular,
metatarsus adductus
- apariţia la primii născuţi în proporţie de 60 %
- Factori constituţionali antropologici de dezvoltare. Astfel există în dinamica
creşterii şi dezvoltării în ultimele luni de sarcină şi primele luni de viaţă o
desincronizare între detorsiunea femurului şi adâncirea cavitaţii cotiloide care rămâne
11
aplatizată ducând chiar la instabilitate constituţională a şoldului accentuată cu
deflectarea bruscă la naştere.
- Factori postnatali, posturali de tip nursing deficitar – deflectare bruscă, înfăşare de
tip “mumie”. Displazia se accentuează devenind structurală şi ca atare mai greu de
tratat. La popoarele care au obiceiul să-şi poarte copiii pe un şold (cu coapsele
flectate în abducţie) displazia şi luxaţia sunt foarte rare.
Înfăşarea tip”mumie” – factor de risc pentru DDH. vs. purtarea copilului cu şoldurile în abducţie
FACTORI DE RISC
- Factori intrauterini
- Prezentaţia pelvină
- Sex feminin (F:M – 6:1)
- Istoric familial
12
Etiologia displaziei de şold este insuficient cunoscută. Nu se poate preciza cu
exactitate cauza, însă au fost incriminaţi anumiţi factori genetici, etnici, evoluţie
intrauterină şi postnatală.
A fost remarcată o incidenţă crescută în asociere cu anumiţi “factori de risc”,
prezenţa acestora necesitând o monitorizare atentă a nou-născutului.
Mediul intrauterin – dintre factorii de risc un rol important îl deţin cei legaţi de
mediul intrauterin. Astfel,
- un uter mic, cu
- oligohidramnios,
- prezentaţia pelvină
- modificări ale bazinului/pelvisului mamei conferă un spaţiu insuficient
dezvoltării normale putând contribui pe lângă displazia de şold şi la apariţia altor
malformaţii – metatarsus abductus , torticolis.
În esenţă displazia prezentă virtual la naştere, fiind de natură genetică, mecanică,
hormonală, devine reală prin influenţa factorilor posturali postnatali.
13
De menţionat că în 60% din cazuri nu putem identifica prezenţa nici unui factor
de risc, situaţie în care se consideră displazie acetabulară primară.
La fete – s-a constatat o incidenţă de 4-6 ori mai mare ca la băieţi.
Prezentaţia pelvină – produce o hiperflexie a coapsei pe bazin asociată cu
adducţie şi hiperextensie a genunchiului, situaţie ce favorizează pierderea continenţei
acetabulare mergând până la luxarea completă a capului femural . Astfel, într-un studiu
realizat de Dunn constatăm anomalii ale şoldului în cazul prezentaţiei pelvine în 32% din
cazuri şi doar 5% pentru prezentaţia craniană .
Substratul acestei teorii (demonstrat prin ecografie dinamică) este reprezentat de
tensionarea puternică a muşchilor ischiogambieri (prin extensia genunchilor şi hiperflexia
coapselor) care tinde să tracţioneze capul femural spre posterior.
S-a demonstrat că în cazul prezentaţiei pelvine poziţia intrauterină este cea care
favorizează apariţia DDH şi nu naşterea propriu-zisă pe cale naturală, aceleaşi modificări
fiind întâlnite şi în cazul naşterilor prin cezariană.
Prezentaţia pelvină se întâlneşte cu frecvenţă crescută la fete – raport 2:1
fete:băieţi rezultând astfel o incidenţă crescută a DDH la fete.
De asemenea la primul născut – frecvenţa este crescută în raport de 2:1 faţă de
următorii născuţi (factori incriminaţi – uter primipar, nedestins, musculatura hipertrofică,
oligohidramnios). După unii autori incidenţa displaziei luxante la primul născut este de
fapt determinată tot de prezentaţia pelvină – întâlnită de asemenea cu o frecvenţă crescută
faţă de următorii născuţi.
Oligohidramniosul – întâlnit în ultimul trimestru de sarcină (în principal datorat
malformaţiilor renale fetale) face ca şoldul fătului să se dezvolte în condiţii de presiune
intrauterină crescută cu favorizarea unor poziţii vicioase ce predispun la apariţia DDH.
Luxaţia de şold apare astfel după săptămâna a 20-a de sarcină (până la această vârstă fătul
fiind prea mic pentru a fi influenţat de presiunea crescută intrauterină) şi se însoţeşte
frecvent de malformaţii renale, faciale şi musculo-scheletice.
14
Şoldul stâng – este afectat în 60% din cazuri; de aproximativ 2-3 ori mai des ca
cel drept (aprox. 20%) – acest fapt s-ar datora poziţiei fătului în uterul matern cel mai
frecvent aşezat cu partea stângă spre coloana vertebrală a mamei; şoldul venind în contact
cu promontoriul matern este forţat în adducţie şi este favorizată astfel luxaţia şoldului. În
20% din cazuri afectarea este bilaterală întâlnind şi alţi factori de risc asociaţi.
Predispoziţia genetică – se presupune că boala ar fi influenţată de anumiţi factori
genetici având în vedere o incidenţă diferită în funcţie de aria geografică, incidenţa
familială, apartenenţa rasială şi distribuţie diferită pe sexe.
Ca distribuţie geografică maladia este rar întâlnită în China şi frecventă în
Laponia şi la populaţiile de indieni din America de Nord. Distribuţia geografică pare să
fie influenţată şi de factori socio-culturali, cum ar fi obiceiul înfăşării cu membrele
inferioare în extensie şi adducţie. În contrast, maladia are frecvenţă mică la populaţiile
care nu au acest obicei şi ţin copiii cu coapsele în flexie şi abducţie liberă (poziţia
preferată a nou născutului) – poziţia cea mai stabilă pentru şoldul în dezvoltare . Astfel
boala este total necunoscută la negrii Bantu – conform unui studiu frecvent citat în
literatură în ciuda faptului că aproximativ 6% din naşterile urmărite au fost în prezentaţie
pelvină.
Din punct de vedere al incidenţei familiale, într-un studiu efectuat pe un lot de 589
pacienţi (Winne – Davies) cu laxitate articulară şi displazie acetabulară s-a constatat:
- în cazul în care primul născut prezintă displazie, părinţii fiind normali, riscul de
apariţie al displaziei la următorii născuţi este de 6%
- în cazul în care unul din părinţi este afectat riscul este de 12 %
- în cazul unui părinte afectat ce are deja un copil cu displazie riscul creşte la 36%
În concluzie (conform autorului studiului) există două modalităţi de transmitere ereditară:
- displazia acetabulară primară având la bază un sistem poligenic de transmitere,
constatată în cazurile diagnosticate tardiv
- laxitatea articulară generalizată, defect genetic determinat de o genă dominantă
cu penetranţă incompletă, ce se manifestă în majoritatea cazurilor cu diagnostic neonatal.
15
Tot în cadrul transmiterii familiale s-a constatat că fraţii şi rudele apropiate
prezintă predilecţie crescută pentru dezvoltarea displaziei. Incidenţa crecută a displaziei
de şold la gemeni demonstrează că predispoziţia genetică este un factor etiologic
important.
Laxitatea articulară şi acetabulul aplatizat se consideră a fi cele două caractere ce
se transmit ereditar deşi dovezile sunt încă insuficiente.
Legat de supoziţia transmiterii ereditare este şi conceptul displaziei acetabulare
primare. În trecut a fost amplu dezbătută ipoteza conform căreia displazia acetabulară ar
reprezenta un defect primar eventual moştenit genetic, care să ducă în timp la dezvoltarea
vicioasă a şoldului.
În ultimii ani s-a renunţat tot mai mult la ipoteza displaziei acetabulare primare pe
măsură ce s-a demonstrat tot mai clar că displazia acetabulară este o consecinţă şi nu o
cauză a modificărilor anatomice reprezentate de subluxaţia şi luxaţia şoldului.
Argumentele principale ale displaziei acetabulare ca modificare adaptativă sunt:
- modificările acetabulare minime ale nou născutului cu displazie acetabulară
perinatală constatate la necropsie sau artrografie
- reversibilitatea displaziei acetabulare consecutiv reducerii concentrice
- studii experimentale pe animale.
Subluxaţia şi luxaţia de şold tardivă sunt noţiuni ce readuc în discuţie conceptul
displaziei acetabulare primare. Screeningul larg (la un lot întreg de nou născuţi aparent
sănătoşi) s-a practicat atât în era pre-ecografică (în unele centre începând cu 1940) cât
mai ales după introducerea ecografiei ca metodă rapidă şi neinvazivă de diagnostic.
16
– Screening ecografic
Cu toate acestea au existat şi există cazuri la care diagnosticul displaziei de şold a
fost pus tardiv chiar şi în cazul unor subiecţi care fuseseră examinaţi la naştere fiind
consideraţi normali . Aceste cazuri nu puteau fi explicate prin factori de mediu postnatali,
educaţia sanitară privind necesitatea înfăşării copilului cu coapsele în flexie şi abducţie
fiind prezentă, astfel că tendinţa generală a fost de a explica aceste cazuri prin
incompetenţa celor ce au efectuat examenul sau prin omiterea de la examinare a nou
născuţilor respectivi. Bjerkheim arată că din 799 de pacienţi diagnosticaţi tardiv cu
displazie de şold, 77% fuseseră examinaţi la naştere. Articole recente confirmă
persistenţa cazurilor diagnosticate tardiv chiar în condiţiile screeningului ecografic.
Displazia de şold tardivă nu trebuie confundată cu displazia de şold reziduală care
reprezintă modificările displazice care persistă pe un şold tratat.
17
PARTEA SPECIALĂ ARTROPLASTIA ŞOLDULUI DISPLAZIC
PLANNING PREOPERATOR
EVALUARE IMAGISTICĂ
Succesul în artroplastia şoldului displazic este asigurat, pe lângă o tehnică
operatorie bună, mai ales de un planning preoperator complet.
Planningul preoperator complet trebuie să includă:
- examenul clinic cu scorul funcţional
- imagini radiologice cu templating
- examen C.T.
Examenul radiologic
Astăzi în majoritatea centrelor chirurgicale evaluarea preoperatorie în vederea
artroplastiei şoldului displazic presupune deopotrivă atât radiologia convenţională cât şi
tomografia computerizată, uneori fiind completată cu RM. Radiografiile convenţionale
permit o evaluare bidimensională a articulaţiei şoldului însă acurateţea informaţiei este
dependentă de proiecţii multiple şi uneori nu oferă repere concludente. Evaluarea CT şi
reconstrucţiile 3D CT oferă măsurători şi imagini de încredere, fără a fi influenţate de
suprapunerile structurilor osoase. În plus evaluările oferă posibilitatea medicului să
opteze pentru o anumită tehnică operatorie sau să evite anumite manevre dificile şi
periculoase pentru pacient. Preoperator este important de determinat tipul şi gradul
deficienţelor, pentru a putea defini scopurile intervenţiei chirurgicale şi a putea planifica
ajustările necesare . Aşa cum evaluarea preoperatorie este importantă în definirea DDH şi
18
planningul intervenţiei, examinarea postoperatorie este importantă pentru a evalua
rezultatele.
Numeroşi termeni sunt folosiţi pentru a descrie modificările radiologice întâlnite
în DDH. Aceştia includ anteversia acetabulului şi femurului, inclinaţia, abducţia,
subluxaţia, acoperiş şi acoperire, contenţie, deschidere acetabulară. Din păcate termenii
şi definiţiile sunt utilizate diferit în evaluarile anatomice, radiologice şi operatorii.
Utilizarea tot mai largă a evaluării CT aduce şi ea o mulţime de concepţii şi metode de
măsură.
Evaluarea radiologică iniţială de rutină în DDH include o imagine funcţională AP
a pelvisului şi o imagine în poziţie de “batracian” a şoldului simptomatic. Radiografia
antero-posterioară trebuie făcută în picioare (în încărcare) şi centrată pe simfiza pubiană
pentru a arăta aspectele biomecanice ale pelvisului şi şoldului examinat
19
Rx standard – imagine faţă bazin
Imaginea în poziţia de batracian arată modificările morfologice ale capului şi
colului femural
20
Rx standard – imagine în poziţie de batracian
În unele cazuri aceste incidenţe au fost completate cu imagini obşinute în abducţie
şi adducţie pentru a analiza întreaga amplitudine a mişcării şi acoperirea acetabulară.
21
Abducţie maximă, adducţie maximă
Rx standard – imagine profil de şold
22
În unele cazuri am folosit şi imaginea de fals profil (Lequesne şi deSeze) care
reprezintă o imagine reală laterală a acetabulului. Pacientul în ortostatism la un unghi de
65° oblic pe incidenţa razei X, cu piciorul de partea afectată paralel cu caseta radiologică.
Incidenţa arată acoperirea supero-anterioară a capului femural. Acest unghi anterior
centru-margine este compus din verticala prin centrul capului femural şi linia ce uneşte
centrul capului cu marginea acetabulului.. Un unghi cu valoare sub 20° este considerat
anormal.
Incidenţa Lequesne şi deSeze
Efectuat pe incidenţele de faţă şi de profil examenul radiologic permite utilizarea
uneia din clasificările consacrate în cazul displaziei luxante a şoldului.
23
Rx standard – incidenţă de faţă şi profil
Pe radiografia în incidenţa de faţă se pot face o serie de măsurători respectând
criteriile Ranawat care vor permite aprecierea corectă preoperatorie a defectelor
arhitecturale şi vor evidenţia în mod obiectiv corectitudinea poziţionării implantului
acetabular post-operator.
Examenul CT – cu reconstrucţie tridimensională a articulaţiei coxofemurale şi
măsurarea diametrului canalului femural
24
Tomografia computerizată (CT) este de multă vreme o metodă imagistică intrată
în uzul clinic curent. Valoarea metodei constă în posibilitatea de a diferenţia prin secţiuni
axiale, de grosime reglabilă, ţesuturi cu densităţi diferite, situate în contact unele cu
altele. Reconstituind sintetic aceste densităţi se obţin imagini convenţionale ce reprezintă
secţiuni anatomice la un nivel prestabilit, la alegerea operatorului. Marea răspândire a CT
derivă tocmai din particularităţile ei ca metodă şi anume: caracterul de suprainvestigaţie
prin bogăţia de date pe care o oferă, caracterul neinvaziv şi puţin iradiant, operativitatea
şi rapiditatea cu care atinge etapa concluziilor diagnostice, lipsa contraindicaţiilor
specifice şi a pregătirii prealabile.
Multe din metodele bazate pe radiografii convenţionale menţionate mai sus tind
să fie înlocuite de CT, care s-a dovedit a avea o acurateţe mai bună în planningul
preoperator . CT-ul ajută la elucidarea diformităţilor anatomice şi este în mod particular
util în cazurile complexe de DDH. În vederea evaluării anteversiei femurale şi a
leziunilor artrozice etc.
25
Examen CT
Evaluarea CT cu măsurarea unghiurilor a intrat în rutina de diagnostic (acolo unde
este disponibilă acestă metodă) a DDH cât şi în planningul preoperator cu evaluarea
reconstrucţiilor 3D. În majoritatea centrelor chirurgicale din ţările civilizate, scanarea CT
a devenit un instrument de neînlocuit. Scanarea în volum, indiferent de tehnica folosită,
în asociaţie cu programe software, permite reconstrucţii în diferite planuri şi 3D. Tehnica
de scanare este simplă şi reproductibilă.
ex C.T. incidenţa orizontală unde se constată anteversia şi scurtarea severă a
colului femural, aplatizarea cotilului şi lipsa de congruenţă a celor două componente
articulare.
Incidenţa axială arată anteversia şi scurtarea severă a colului femural, aplatizarea
cotilului şi lipsa de congruenţă a celor două componente articulare.
26
Examenul CT efectuat la nivelul 1/3 proximale a femurului permite aprecierea
formei canalului medular şi măsurarea diametrului său.
Cel mai important aport al examinării CT este reconstrucţia tridimensională a
pelvisului, oferind astfel o imagine de ansamblu a întregii articulaţii coxo-femurale şi
facilitând astfel orientarea către tipul de intervenţie şi mai ales către alegerea implantului
optim, necesitatea augmentării deficitelor arhitecturale cu grefe osoase sau cu dispozitive
de augmentare. Imaginile 3D arată corect relaţia de contenţie dintre acetabul şi capul
femural precum şi aspectul colului femural.
Datele CT pot fi prezentate ca modele 3D fiind astfel mai uşor de interpretat şi
analizat de către ortoped în stabilirea cu acurateţe a tehnicii operatorii. Imaginile 3D arată
corect relaţia de contenţie dintre acetabul şi capul femural şi colul femural.
Probabil cel mai important aport al examinării CT este reconstrucţia
tridimensională a pelvisului, oferind astfel o imagine de ansamblu a întregii articulaţii
coxo-femurale şi facilitând astfel orientarea către tipul de intervenţie şi mai ales către
alegerea implantului optim, necesitatea augmentării deficitelor arhitecturale cu grefe
osoase sau cu dispozitive de augmentare.
În concluzie, evaluarea CT, pe lângă facilitarea măsurătorilor clasice – unghiuri,
aprecirea versiunii acetabulare şi femurale ce pot fi în fapt efectuate şi pe imaginile
radiologice, oferă un foarte mare avantaj prin reconstrucţia 3D a întregii articulaţii.
Scanarea CT oferă astfel următoarele informaţii:
- reconstrucţia 3D a întregii articulaţii
- măsurarea diametrului canalului femural
- măsurarea inegalităţii membrelor pelvine
- analiza modificărilor secundare (genu valgum, hiperlordoza, scolioza)
27
Reconstrucţii 3D - CT
Majoritatea radiologilor preferă să facă măsurătorile exacte pe imagini
reconstituite 2D în diferite planuri.
ALGORITMUL DE EVALUARE PREOPERATORIE IMAGISTICĂ ÎN
VEDEREA ARTROPLASTIEI ŞOLDULUI DISPLAZIC
1. Evaluarea versiunii acetabulare şi femurale
- Pentru a aprecia modul şi locul de implantare a componentei acetabulare şi respectiv
stemului femural
Anteversia acetabulară – normal 15° – 20°
Anteversia femurală – normal 15° – 20°
Indicele de instabilitate McKibbin – suma celor 2 – normal 30 – 40
Indice peste 60 denotă instabilitate severă, deci necesită o soluţie tehnică sau un implant deosebit pentru asigurarea stabilităţii.
28
- Pentru corectarea anteversiei femurale va fi necesară plasarea distală şi laterală a marelui trohanter. Osteotomia intertrohanteriană a femurului este necesară când anteversia este mai mare de 50º.
2. Evaluarea capacităţii de contenţie acetabulară în vederea necesităţii grefării
osoase (ca metoda de augmentare a contenţiei).
- Se apreciază – gradul de acoperire al capului femural
- valoare predictivă mare – clasificarea Crowe, Hartofilakids
Unghiul de acoperire lateral Wiberg – normal > 25°
Indexul acetabular al suprafeţei portante – normal < 10°
Indexul de extruzie al capului femural – normal < 25°
Indexul acetabular adâncime/lărgime – normal > 48°
Unghiul de înclinare acetabulară Sharp – normal <40°
Falsul profil Lequesne şi deSeze – normal > 25°
Indexul de extruzie anterioară a capului femural – normal > 72°
Se evaluează gradul luxaţiei conform clasificărilor Crowe şi Hartofilakidis
4. Evaluarea stocului osos – se apreciază pe imaginile radiologice, CT,
reconstrucţii CT
- Facilitează poziţionarea optimă a componentei acetabulare în special în cazul în
care aceasta nu poate fi plasată în paleocotil.
Trebuie specificat că în marea majoritate a cazurilor osul cu grosimea optimă se
află la nivelul paleocotilului. Din acest motiv (cât şi din raţiuni biomecanice) subliniem
încă o dată necesitatea refacerii centrului de rotaţie la nivelul paleocotilului !!! (ori de
câte ori este posibil).
5. Evaluarea dimensiunii acetabulului şi grosimii peretelui medial – pe
imaginile radiologice şi CT.
- permite dimensionarea cupei în vederea procurării dimensiunilor foarte mici
indisponibile în mod curent.
6. Evaluare dimensiune şi formă canal femural – imagini CT, RMN,
reconstrucţii CT
29
- permite dimensionarea componentei femurale, procurarea de implante speciale (ca
dimensiune sau formă).
7. Evaluarea scurtării / diferenţei de lungime a membrelor inferioare – clinic,
pe imagini radiografice, CT
- Se apreciază gradul luxaţiei conform clasificărilor Dunn, Eftekhar, Hartofilakidis.
- Prezenţa sau nu a afectării bilaterale
- Evaluează posibilitatea plasării cupei în paleocotil – ştiut fiind ca nervul sciatic nu
permite o translatare distală > 4 cm.
- Evaluează necesitatea osteotomiilor de scurtare – în cazul deplasărilor mari.
- În funcţie de necesitatea intervenţiei bilaterale oferă posibilitatea prezicerii şi
desfiinţării viitoarei diferenţe de lungime.
8. Evaluarea axului mecanic preoperator şi prezicerea axului mecanic
postoperator – pe imagini radiologice cu templating
- În vederea unei corecţii viitoare a genu valgum restant – orientează astfel în alegerea
implantului şi tehnicii optime.
Un alt aspect foarte important oferit de această etapă a algoritmului este
posibilitatea informării pacientului în privinţa evoluţiei posibile şi a necesităţii
intervenţiilor viitoare.
MATERIALUL şi METODA
Analiza de faţă se constituie într-un studiu observaţional, experimental, unicentric
a 36 de cazuri de coxartroză secundară displaziei congenitale tratate în perioada 2005-
2010 în Clinica Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic Universitar din Bucureşti, ce
au beneficiat de artroplastie cu proteză totală de şold.
Şoldul stâng a fost afectat în 28 din totalul de 36 cazuri. În 8 cazuri afectarea a
fost bilaterală. Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 18 şi 45 de ani, cu o medie de 36 de
ani cu o proporţie de 13:23 a incidenţei M:F.
30
Planificarea preoperatorie a cuprins – evaluare clinică completă cu scor
funcţional, Rx. preoperator faţă, profil şi incidenţe speciale, templating bazat pe imaginile
radiografice, examen CT cu reconstrucţie tridimensională a articulaţiei coxofemurale şi
măsurarea diametrului canalului femural, măsurarea inegalităţii membrelor pelvine, şi
analiza modificărilor secundare (genu valgum, hiperlordoză, scolioză). Planningul a fost
complet în 12 cazuri. În celelalte cazuri realizându-se preoperator doar examenul clinic şi
radiologic.
Abordul a fost postero-lateral cu bolnavul în decubit lateral. După capsulotomia
totală s-a identificat ligamentul transvers şi baza lamei patrulatere la nivelul găurii
obturatorii. Prepararea acetabulară s-a realizat prin frezare orizontală cu freză mică până
la lama patrulateră în vederea obţinerii unei medializări maxime urmată de frezare
supero-medială sub control imagistic intraoperator în limitele distanţei între cele două
coloane acetabulare. S-a practicat verificarea cu cupa de probă a poziţiei faţă de osul iliac
(unghiul de înclinaţie, anteversia cupei şi gradul de acoperire al ei).
Din punct de vedere al poziţionării 20 cupe au fost implantate în paleocotil şi 16
în poziţie intermediară. S-a practicat osteotomia marelui trohanter în 4 cazuri şi cea de
scurtare a femurului în 8 cazuri. Artroplastia şoldului a fost realizată în 30 cazuri cu cupe
necimentate şi în 6 cazuri cu cupe cimentate. Acetabuloplastia cu grefă osoasă structurată
din capul femural a fost realizată în 14 cazuri.
Severitatea displaziei a fost apreciată după clasificarea Crowe, codificând precis
gradul de subluxaţie sau dislocaţie de care depind aprecierea anomaliilor de stoc osos,
patologia părţilor moi periarticulare, genunchiului ipsilateral, coloanei lombare şi
inegalitatea de membre. În lotul studiat, am avut 20 cazuri Crowe I, 10 cazuri Crowe II, 4
cazuri Crowe III, 2 cazuri Crowe IV.
31
CONCLUZII FINALE
În realizarea artroplastiei ca tratament pentru displazia congenitală a şoldului, un
rol important îl are selecţia corectă a pacienţilor. Mulţi pacienţi cu aceste diformităţi au o
evoluţie favorabilă până la o vârstă mijlocie şi intervenţia chirurgicală ar trebui luată în
considerare doar dacă durerea devine invalidantă.
Reconstrucţia prin artroplastie totală la pacienţii cu displazie congenitală de şold
întâmpină unele probleme particulare cum ar fi: scurtarea membrului inferior, displazia
cavităţii acetabulare, hipoplazia femurului, atrofia musculaturii şi imposibilitatea mişcării
bazinului în timpul mersului.
La pacienţii cu luxaţii unilaterale, lungimea membului afectat ar trebui refăcută
parţial sau total chirurgical. La pacienţii cu luxaţii bilaterale alungirea unui membru ar
determina discrepanţe considerabile dacă procedura ar fi efectuată doar unilateral.
Adeseori alungirea unui membru ar trebui compensată prin scurtarea femurului
pentru a plasa capul femural în adevărata cavitate cotiloidă.
În subluxaţii sau luxaţii, prezenţa unui număr de diformităţi ale osului sau
ţesuturilor moi are importanţă chirurgicală: capul femural este mic şi deformat, colul
femural este scurtat şi îngustat şi adeseori anteversat, marele trohanter este mic şi deseori
localizat posterior, canalul femural este îngustat. Faptul că femurul este îngustat şi
încurbat anterior face prepararea canalului dificilă.
Preoperator este necesară efectuarea radiografiilor antero-posterioare şi laterale
ale bazinului şi femurului proximal pentru a determina cu acurateţe:
- cantitatea şi calitatea osului în care se va fixa cupa
- nivelul la care se face fixarea
- gradul de îngustare şi încovoiere a femurului
- necesitatea osteotomiei femurului
- mărimea şi tipul componentelor ce vor fi utilizate.
În cazul în care capul femural este luxat proximal, cavitatea cotiloidă este
deformată şi are acoperişul erodat. În luxaţiile înalte şi intermediare capul femural
determină formarea unui fals cotil care de obicei nu este nici destul de mare nici destul de
32
adânc pentru cupa protezei. Cea mai densă structură osoasă se găseşte la nivelul
adevăratului cotil şi aici ar trebui plasată cupa protezei.
Muşchii abductori, adductori, psoas şi cvadriceps sunt de obicei scurtaţi. Capsula
este elongată şi îngroşată în partea inferioară, împiedicând revenirea capului femural în
adevăratul cotil. Disecţia la acest nivel va necesita ligaturarea ramurilor arterelor
circumflexe mediale şi obturatorii. Capsulectomia extinsă şi tenotomia psoasului,
dreptului femural şi adductorilor ar putea fi necesară pentru a corecta diformitatea.
Se desprind următoarele concluzii:
1. Artropastia şoldului displazic nu este o intervenţie de rutină de refacere a
unei articulaţii cu arhitectură cvasi-normală afectată de modificări degenerative ale
feţelor articulare asa cum este artroplastia şoldului în general.
Artroplastia şoldului displazic reprezintă realizarea unei noi articulaţii protetice în
condiţiile unei arhitecturi cu modificări majore faţă de normal ce ridică probleme tehnice
deosebite şi solicitând soluţii adaptate fiecărui caz în parte.
Din acest motiv orice intervenţie artroplastică ce îşi propune să refacă articulaţia
unui şold displazic trebuie foarte bine planificată.
2. Obiectivele artroplastiei şoldului displazic asa cum am arătat mai sus sunt:
- Refacerea unui centru de rotaţie cât mai anatomic al articulaţiei
- Corectarea defectelor secundare
În vederea refacerii anatomice a centrului de rotaţie protezarea trebuie (în mod
ideal) realizată la nivelul paleocotilului..
În vederea succesului pe termen lung al artroplastiei şi implicit al calităţii vieţii
trebuie evaluate şi corectate deficitele secundare.
33
3.. Artroplastia şoldului la pacienţii cu acetabul displazic ridică probleme tehnice
dificile cu complicaţii frecvente în comparaţie cu artroplastiile obişnuite.
Pentru a putea planifica în mod corect şi complet intervenţia de artroplastie
trebuie cunoscute şi anticipate dificultăţile tehnice întâlnite în mod frecvent în cazul
pacienţilor cu şold displazic. Acestea sunt:
- modificări arhitecturale locale (modificările structurale ale fiecărei componente
articulare – deficit de acoperire acetabulară, anteversie femurală etc., cât şi a articulaţiei
în ansamblul ei – subluxaţie, luxaţie joasă, înaltă, evaluări funcţionale)
- modificări de lungime a membrului (sau membrelor în afectarea bilaterală)
- modificări secundare dezvoltate în urma afectării primare
4. Planningul preoperator trebuie să fie cât mai complet cu identificarea şi
evaluarea tuturor aspectelor expuse mai sus în vederea alegerii tacticii operatorii optime.
Un rol cheie în realizarea planningului preoperator revine imagisticii. Investigaţia
imagistică trebuie să fie completă – cu evaluare radiografică (pe incidenţe multiple –
antero-posterioară, profil şi incidente speciale), evaluare CT, realizarea templatingului
preoperator minuţios pe baza imaginilor Rx şi CT, evaluare RMN şi 3D CT în centrele
unde acest lucru este posibil.
5. Utilizarea algoritmului de diagnostic imagistic preoperator pe care l-am
elaborat în cadrul acestei lucrări oferă posibilitatea unei abordări unitare, standardizate a
plannificării preoperatorii menită să acopere toate aspectele pe care le implică artroplastia
şoldului displazic.
6. În urma studiului desfăşurat, algoritmul de diagnostic elaborat şi-a dovedit o
largă aplicabilitate şi utilitate.
Aplicarea lui sistematică a dus la facilitarea intervenţiilor printr-o planificare mai
bună, fără omiterea nici unui aspect intraoperator.
34
Considerăm în acest sens algoritmul expus un instrument util la îndemâna
chirurgului, menit să preîntâmpine dificultăţile intraoperatorii date de particularităţile
fiecărui caz şi să faciliteze astfel intervenţia atât ca realizare tehnică cât mai ales din
perspective atingerii tuturor scopurilor propuse.
7. Analizând rezultatele studiului reiese clar importanţa evaluării imagistice cât
mai amănunţite. Subliniem aici aportul foarte mare el evaluarii CT. – prin rapiditatea
investigării, acurateţea datelor, posibilitatea interpretărilor computerizate şi realizării
reconstrucţiilor 3D.
Rezultate foarte bune au fost obţinute şi în urma unei analize amănunţite şi
minuţioase realizate pe baza imaginilor Rx, însă această analiză necesită un timp mai
îndelungat, şi este mult dependentă de experienţă şi îndemânare.
8. Dintre multitudinea de parametri imagistici meniţi să descrie displazia şoldului,
în urma studiului pe care l-am efectuat am demonstrat valoarea deosebită a unghiului
centru-margine Wiberg şi a indexului acetabular al suprafeţei portante în ce priveşte
necesitatea grefării osoase ca metodă de augmentare a acoperirii acetabulare.
Putem concluziona astfel că unghiul centru margine Wiberg şi indexul
acetabular sunt parametrii cu cea mai bună valoare orientativă în ce priveşte
realizarea tehnică a artroplastiei indicând cu precizie necesitatea grefării funcţie de
valorile găsite.
Având în vederea că succesul pe termen lung al intervenţiei este direct corelat cu
obţinerea unei bune acoperiri acetabulare considerăm că unghiul centru margine
Wiberg şi indexul acetabular reprezintă paramatrii cu ce mai bună valoare
predictivă în privinţa evoluţiei pe termen lung a artroplastiei şoldului displazic.
35
BIBLIOGRAFIE
1. Klisic P J, Congenital dislocation of the hip – a misleading term, JBJS Br. 1989; 71B:136.2. AAOS Advisory Statement: http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1002.asp3. DaviesSJM, Walker G. Problems in the early recognition of hip dysplasia J Bone Joint Surg 1984;
66B:479 – 4844. Barlow TG. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. J. Bone Join Surg
1962; 44B:292 – 301 5. Kumar SJ, MacEwen GD. The incidence of hip dysplasia with metatarsus abductus. Clin. Othop.
1982; 164:234 – 2356. Kollmer CE, Betz RR, Clancy M, Steel HH. Relationship of congenital hip and foot abnormalities:
A National Shriners Hospital Survey. Orthop Trans 15:770, 1991.7. Hummer CD Jr, MacEwen GD. The coexistence of torticolis and congenital dysplasia of the hip. J
Bone Joint Surg Am. 1972; 54:1255-12568. Iwahara T, Ikeda A. The ipsilateral involvement of congenital muscular torticolis and congenita
dysplasia of the hip. J Jap Orthop Assn 35: 1221-1226, 1962.9. von Heideken J, Green DW, Burke SW, Sindle K, Denneen J, Haglund-Akerlind Y, Widmann RF. The
Relationship between developmental dysplasia of the hip and congenital muscular torticolis J Pediatr Orthop 2006 Nov-Dec; 26(6):805-8
10. Dunn PM. The anatomy and pathology of congenital dislocation af the hip Clin Orthop 119:23-27, 1976.
11. Dunn PM. The influence of the intrauterine environment in the causation of congenital postural deformities with special reference to congenital dislocation of the hip. M.D. Thesis, Cambridge UnGul R, Coffey JC, Khayyat G, McGuinness AJ. Late presentation of developmental dysplasia of the hip. Ir J Med Sci. 2002 Jul-Sep; 171(3):139-40
12. Haasbeek JF, Wright JG, Hedden DM. Is there a difference between the epidemiologic characteristics of hip dislocation diagnosed early and late? Can J Surg. 1995 Oct: 38(5):437-8
13. Gwynne Jones DP, Dunbar JD, Theis JC. Late presenting dislocation of sonographically stable hipsJ Pediatr Orthop B. 2006 jul:15(4):257-61
14. Charles Russell Bardeen, Warren Harmon Lewis Development of the limbs, body-wall and back in man Amer J Anat 1901; 1-36.
15. Goetnick PF. Genetic aspects of skin and limb development. In monroy A A (eds): Current topict in Developmenta Biology. New York: Academic Press, pp. 253-283.
16. Saunders JW Gasseling MT. Ectodermal-mesenchimal interactions in the origin of limb symmetry. In:epithelial-mesenchymal interactions, Eds. Fleischmajer R and Billingham RA. Baltimore, Williams and Wilkins, 1968, pp 78-97.
17. Pinot M. le role du mesoderme somitique dans la morphogenese precoce des membres de l’embrion de poulet. J Embryol Exp. Morphol 1970; 23:109-151
Geduspan JS. Solurs M. A growth promoting influence from the mesonephros during limb outgrowth.
Dev Biol 151iversity, 1969.
18. Weber W. and Weber E.: Uber die Mechanik der menschlichen Gehwerkzeuge nebst der beschreibung eines Versuches uber das Herausfallen des Schenkelkopfes aus der Pfanne im luftwerdunnten Raum. Ann Phys Chem., 40:1-13, 1837
19. Braune W, Fischer O, Maquet P, Furlong R (trans): The Human Gait. Berlin: Springer- Verlag 1987.20. Denischi A, Marin G, Antonescu D, Petrescu R Biomecanica, Editura Academiei , Bucuresti 198921. Konrath AG, Hamel AJ, Olson SA, Bay B, Sharkey NA: The role of the acetabular labrum and the
transverse acetabular ligament in load transmission in the hip. JBJS 80-A, 1781-1788, 198822. Mizrahi J, Solomon L, Kaufman B, Duggan TO: An experimental method for investigating load
distribution in the cadaveric human hip. J Bone Joint Surgery Br. 1981; 63B(4):610-323. Rydell NW: Forces acting on the femoral head prosthesis: a study on strain gage supplied
prosthesis in living persons. Acta Orthopaedica Scandinavica (Suppl):1966:88:37
36
24. Carlson CE A proposed method for measuring pressures on the human hip joint. Exp Mech 1973; 11:499-506
25. Harris WH, Rushfeldt PD, Carlson CE, Scholler J-M, Mann RW. Pressure distribution in the hip and selection of hemiarthroplasty. In: Hip Society: The Hip. Proceedings of the third open meeting. St Louise: CV MOsby Co. 1975:93-8
26. Davy DT, Kotzar GM, Brown RH, Heiple KG, Goldberg VM, Heiple KG Jr., Berilla J, Burstein AH. Telemetric force measure ments across the hip after total arthroplasty. J Bone Joint Surg. Am.1988 Jan; 70(1): 45-50
Kotzar GM, Davy DT, Goldberg VM, Heiple KG, Berilla J Telemetrized in vivo hip joint force data: a
report
27. Boniforti FG, Fujii G, Angliss Rd, Benson MKD: The reliability of measure ments of pelvic rediographs in infants J Bone Joint Surg [br] 1997; 79-B:570-5
28. Pavlik A. the functional method of tratment using a harness with stirrups as the primary method of conservative therapy for infants with congenital dislocation of the hip. Z Orthop Grenz 89:341, 1957. Translated and abridged Peltier LF. Clin Orthop 1992; 281:4-10.
29. Schoenecker PL, Strecker WB Congenital dislocation of the hip in children. Comparison of the effects of femoral shortening and of scheletal traction in treatment J Bone Joint Surg. 1984, 66A:21
30. Fujioka F, Terayama K, Sugimoto N, Tanikawa H. Long term results of congenital dislocation of the hip treated with the Pavlik harness. J Pediatr Orthop 1995; 15:747-52.
31. Tucci JJ, Kumar SJ, Guille JT, Rubbo ER. Late acetabular dysplasia following early succes in Pavlik harness treatment of congenital dislocation of the hip. J Pediatr Orthop 1991; 11:502-5.
32. Ponseti IV (1978) Growth and development of the acetabulum in the normal child. J Bone Joint Surg 60(A):575–585
33. Wiberg G. Studies on dysplasic acetabula and congenital subluxation of the hip joint; with special reference to the complication of osteoarthritis. Acta Chir Scand 1939; 83 (Suppl 58): 1-135.
34. Cooperman, D.R.; Wallensten, Richard and Stulberg S.D.: Acetabular Dysplasia in the Adult. Clin. Orthop., 175: 79-85, 1983.
35. Murphy SB, Ganz R, Muller ME: The Prognosis in untreated dysplasia of the hip: a study of radiographic factors that predict the outcome. J bone Joint Surg [Am] 1995: 77-A:985-9.
36. Wedge JH, Wasylenko MJ. The natural history of congenital disease of the hip. J Bone Joint Surg Br 1979:61:334-338.
37. Alvik I (1962) Increased anteversion of the femur as the only manifestation of dysplasia of the hip. Clin Orthop 22:16– 20
38. Crockarell JR Jr, Trousdale RT, Guyton JL (2000) The anterior centre-edge angle. A cadaver study. J Bone Joint Surg Br 82:532–534
39. Kellgren JH, Lawrence JS (1957) Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis16:494–502
40. Anda S, Svenningsen S, Dale LG, Benum P (1986) The acetabular sector angle of the adult hip determined by computed tomography. Acta Radiol Diagn 27:443–447
41. Noble PC, Kamaric E, Sugano N et al. The three –dimensional shape of the dysplastic femur: implications for THR. Clin Orthop 2003; 417:27-40
42. J-N Argenson, E. Ryembault, X. Flecher, N. Brassart, S. Parratte, J M Aubaniac Three – dimensional anatomy of the hip in osteoarthritis after developmental dysplasia J Bone Joint Surgery [Br] 2005; 87-B:1192-6.
43. Murphy SB, Kijewski PK, Millis MB, Harless A Acetabular dysplasia in the adolescent and young adult. Clin Othop 1990; 261:214-23
44. Horii M, Kubo T, Inoue S, Kim WC (2003) Coverage of the femoral head by the acetabular labrum in dysplastic hips: quantitative analysis with radial MR imaging. Acta Orthop Scand74:287–292
45. Koski JM, Anttila PJ, Isomaki HA (1989) Ultrasonography of the adult hip joint. Scand J Rheumatol 18:113-117
37
46. Inao S, Matsuno T: Cemented total hip arthroplasty with autogenous acetabular bone grafting for hips with developmental dysplasia in adults: the results at a minimum of ten years, J Bone Joint Surg 82B:375, 2000.
47. Miyanaga Y, Tagawa H, Ninomiya S, et al: A new socket design for the dysplastic acetabulum in total hip replacement, Clin Orthop 149:194, 1980
48. Rodriguez JA, Huk OL, Pellicci PM, Wilson PD: Autogenous bone grafts from the femoral head for the treatment of acetabular deficiency in primary total hip arthroplasty with cement: long-term results, J Bone Joint Surg 77A:1227, 1995.
49. Silber DA, Engh CA: Cementless total hip arthroplasty with femoral head bone grafting for hip dysplasia, J Arthroplasty 5:231, 1990.