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7/25/2019 06ManifestacionesCutaneas

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RE V I SI N030

Manifestaciones cutneas de la esclerodermia: un retoteraputico

1) Departamentode Dermatologa.HospitalUniversitarioSanCecilio,Granada2)Unidad deMedicinaFamiliary Comunitaria.DistritoMetropolitanodeGranada3)Unidad deEnfermedadesSistmicas delHospital SanCecilio,Granada

CUTANEOUS MANIFESTATIONS OF SCLERODERMA: A THERAPEUTICCHALLENGE

Salazar-Nievas M (1), Orgaz-Molina J (1), Girn-Prieto MS (2), Espieira-Carmona MJ (1),Gutirrez Salmern MT (1), Naranjo-Sintes R (1), Ortego N (3), Arias-Santiago S (1)

Resumen

Abstract

La esclerodermia es una conectivopata crnica y multisistmica con alta morbi-mortalidad y depatogenia desconocida. Los principales sntomas son consecuencia del depsito de colgeno y el daoendotelial a nivel de corazn, pulmn, tubo digestivo, rin y piel. La afectacin cutnea puede llegara sermuy incapacitante y empeorar de forma marcada la calidad de vida de los pacientes. En la presenterevisin se repasan las principales manifestaciones dermatolgicas de esta enfermedad, su diagnstico ylas posibilidades de tratamiento.

Palabras clave: esclerodermia, lceras, calcinosis, esclerosis, Raynaud

Scleroderma is a chronic and multisystemic connective tissue disease with high morbidity and mortalityand unknown pathogenesis. The main symptoms are a result of collagen deposition and endothelialdamage at heart, lung, gastrointestinal tract, kidney and skin. The skin involvement canbecome disablingand markedly worsen the quality of life of patients. The present article reviews the main cutaneousmanifestations of this disease, its diagnosis and treatment options.

Actual. Med. (2011) Vol. 96/2011/n783 Mayo / Agosto 2011 Pg.030 - 037

1. Epidemiologa y Fisio-patologa

La esclerodermia es una conectivopatacrnica y multisistmica. Afecta ms a

mujeres jvenes de raza negra. Presenta unaalta morbilidad y mortalidad. La incidencia seestima en unos 20 casos/milln de habitantesy la prevalencia en 500 casos/milln dehabitantes segn las diferentes series (1).

Se trata de una enfermedad de patogeniadesconocida. Se han elaborado numerosashiptesis, sin llegar a conclusiones definitivas.Hasta el momento lo nico establecido es quese produce un depsito patolgico de colgenoy dao endotelial a nivel de pulmn, corazn,

r in, tubo diges tivo y piel, s iendo

responsables de las manifestaciones clnicasque afectan de un modo importante a lacalidad de vida de los pacientes conesclerodermia. Cada vez con mayor frecuenciase cree que el componente fibroso de laesclerodermia puede ser debido a la

sobreestimulacin de fibroblastos por algunascitocinas y factores de crecimiento. Sin duda,en los ltimos aos, la atencin se ha dirigidoal factor de crecimiento transformador B (TNF-

) y ms recientemente al factor decrecimiento del tejido conectivo (CTGF). Esteltimo es inducido por el TNF- y puede serresponsable de la estimulacin mantenida dela sntesis de colgeno. Aunque no existenpruebas definitivas de que estos pptidos seanlos responsables del componente fibrtico,hay datos que sugieren que bloquear su accin

mejorara el curso de la enfermedad (2).

Cor r esp on d en ci a: M ar a S al az ar N ie v as

D ep ar t am e n t o d e D er m at o l og a. H os p i t a l Cln ic o S an Cec il io . Gr an ad a

Av d a. D o ct or Ol r iz , s/ n . 1 8 0 1 2 Gr an ad a, Es p aa.

E m a i l : m s a l a z a r n @ h o t m a i l . c o m


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031Manifestaciones cutneas de la esclerodermia

2. Clnica

3. Diagnstico

Se han descrito dos tipos de esclerodermiasegn el grado de afectacin: la difusa y lal im it ad a. D es de e l p un to d e v is tadermatolgico, en la esclerodermia difusa seproduce una afectacin de tronco o zonasproximales de las extremidades y en lalimitada se afecta cara y zonas distales deextremidades. Hay que tener en cuenta que laesclerodermia difusa tiene peor pronsticoporque se asocia generalmente a unaafectacin visceral ms severa (3).

Mientras la enfermedad va evolucionando lapiel, como otros rganos, va pasando por unaserie de fases que se correlacionan con loshallazgos clnicos y que se pueden resumir enlas siguientes:

se caracteriza por unintenso infiltrado linfocitario en la histologa.Clnicamente se manifiesta como tumefaccintensa y sin fvea de los dedos, manos, cara ybrazos o zonas localizadas del tronco.

depsito de colgeno endermis y tejido celular subcutneo. La piel sevuelve cerosa en textura, tensa, dura yadherida a las estructuras subcutneas, lo quees particularmente evidente en la superficiedorsal de los dedos (acroesclerosis) y la cara,dando como resultado la caracterstica faciesinexpresiva.

Intensa fibrosis, hiperpig-mentacin, lceras y calcinosis. Atrofia de lapiel y los anexos.

En la esclerodermia la afectacin cutnea esmuy frecuente y generalizada. Aunque noproduce mortalidad, s provoca mucha morbi-lidad: un alto impacto psicosocial, discapaci-dad y mala calidad de vida. Los principalessignos y sntomas a nivel de piel son:

est presente en

el 90% de los pacientes, incluso antes de otrasmanifestaciones cutneas y/o sistmicas. Sino existe indica peor pronstico de la enfer-medad.

Pigmentacin

caracterstica en sal y pimienta.

Elprimer lugar que se debe explorar es el pliegueperiungueal.

zonascon prdida de capilares y otras con asasvasculares dilatadas.

depsitos de calcio enextremidades (cerca de las articulaciones) yen zonas distales.

por disminucin de la sudoracin ypiel seca. Tambin disminucin de vello.

Microstoma, retraccin de labios,arrugas periorales, nariz picuda, frenillolingual nacarado, disminucin de la aperturaoral y ocular.

Clnica variada. Lasms caractersticas son las lceras digitales,que combinan un mecanismo de produccinde isquemia por el fenmeno de Raynaudsevero y por el dao endotelial y de traumatis-mo. Las que son ms pequeas, puntiformes,a nivel de pulpejos, se conocen con el nombrede lceras en mordeduras de rata.

debido a la fibrosis de lapiel, que conduce a impotencia funcional.

El diagnstico es fundamentalmente clnico.No obstante ante un paciente que consulta poruna o varias zonas induradas, con prdida deelasticidad de la piel, tras una correcta ycompleta anamnesis y exploracin fsica, sera

preciso continuar el estudio mediante:(4,5)

hemograma,bioqumica general, ANA, ENAs, Ac anti scl-70(esclerodermia difusa), Ac anti centrmero(esclerodermia limitada) y parmetros paravalorar funcin renal como creatinina yproteinuria en orina de 24 horas.Se recomienda la realizacin de al menos unabiopsia al inicio del diagnstico paradeterminar la correlacin anatomo-clnica y suposible relacin con el pronstico. La

histopatologa cutnea mostrara la angetisen la dermis profunda e hipodermis, como lalesin bsica inicial, con la acumulacin de uninfiltrado mononuclear alrededor de los vasossanguneos pequeos, nervios, aparatopilosebceo y glndulas sudorparas. Ms

ETAPAS DE LA AFECTACIN CUTNEA

1. Fase edematosa:

2. Fase esclerosa:

3. Fase atrfica:

O T R A S M A N I F E S T A C I O N E SDERMATOLGICAS

1. Fenmeno de Raynaud:

2. Hiperpigmentacin :

3. Telangiectasias en labios y manos:

4 . Alteraciones en capilaroscopia:

5. Calcinosis cutis:

6. Prurito:

7. Cara:

8. lceras cutneas:

9. Retracciones:

Pruebas de laboratorio:


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tarde hay hialinizacin de la pared de losvasos, proli feracin del endotel io y,homogenizacin de las fibras colgenas, conprdida de los detalles estructurales y mayordensidad y engrosamiento del colgeno

depositado.

Si se sospecha afectacin sistmica esrecomendable enviar al paciente a la Unidadde enfermedades autoinmunes para valorar larealizacin de pruebas de imagen y/o pruebasfuncionales.

En un principio el diagnstico diferencial sedebera establecer con las siguientesentidades segn el grado de afectacincutnea:

Algunos dermatlogos aplican el ndice deRodman para valorar la extensin de laenfermedad segn una puntuacin finalresultado de sumar los puntos obtenidos (0-3)del engrosamiento de la piel en 17 reas deltegumento, con un mximo de 51 puntos. Noobstante, no est generalizado su uso.

El tratamiento de la afectacin de la piel en la

esclerodermia va dirigido a evitar el dolor,mejorar la calidad de vida y evitar en lamedida de lo posible la progresin de laenfermedad y el consiguiente desarrollo deimportante discapacidad debido a las

retracciones de extremidades y articulacionesdistales. A pesar del importante inters de lacomunidad cientfica en el desarrollo denuevas teraputicas, los resultados no son deltodo alentadores. No obstante se exponen lasterapias hasta ahora ms utilizadas y las quese podran empezar a usar pronto conresultados satisfactorios.

Es muy importante no olvidar los cuidadosbsicos de la piel del paciente conesclerodermia para conseguir una mayoreficacia con el resto de tratamientos tpicosy/o sistmicos:

La diana teraputica va dirigida en este caso afrenar las complejas cascadas de inflamaciny fibrosis en la esclerodermia, muchas de ellashoy en da desconocidas.

Se ha demostradoen estudios de no inferioridad su eficacia

versus otros inmunosupresores sin altaincidencia de reacciones adversas en ladisminucin a corto y largo plazo de los ndicesde afectacin cutnea (induracin y tirantez).Se trata de una opcin teraputica segura,pero se requieren estudios comparativos con

4 . T r at a mi en t o d e l ossntomas cutneos

CUIDADOS GENERALES

TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS YESCLEROSIS

Micofenolato Mofetilo:

M. Salazar Nievas032


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placebo (6).

Dos ensayos aleatorizadosdoble c iego controlados por placebodemostraban eficacia a corto pero no a largo

plazo en relacin a ndices de fibrosis de la piel(clnica e histolgica). Otro estudio analiza laasociacin metilprednisolona+ciclofosfamidai.v. 3 veces/semana y concluye que produceuna mejora de la piel a corto y largo plazo(7,8).

Sedemostr eficacia en un estudio con placebo adoble ciego durante 24 semanas y otroestudio observacional otras 24 semanas, enlos que se observ una mejora y

estabilizacin clnica en la tirantez de piel delos tratados en relacin a los controles.Actualmente el MTX es el tratamientopreferido para la esclerosis cutnea (9,10).

No se usaactualmente. Los estudios realizados fueroninterrumpidos por efectos indeseables comodislipemia incontrolable (11).

Su uso demostr eficaciapero se prefiere la utilizacin de otrosinmunosupresores en la esclerodermia por su

efecto nefrotxico (12).

Se trata de IgG policlonal humana, que ejerceuna accin inmunomoduladora. Se usa endosis de 2 g/Kg, administrada 4-5 das de cadames durante 6 meses. Se ha observado unamejora en las puntuaciones del estado de lapiel en estudios retrospectivos, pero faltanestudios controlados prospectivos (13,14).

La inmunosupresin a dosisaltas previas y el trasplante posterior declulas madre hematopoyticas ha mostradoremisiones anecdticas (por eliminacin delinfocitos autorreactivos y autoanticuerpos).Actualmente existen varios estudios sinresultados concluyentes an (15).

IgG policlonalderivada de timocitos humanos. Los estudios yla experiencia clnica no han demostradobeneficios por s sola, aunque s asociada amicofenolato mofetilo (16).

Varios autoreshan demostrado que los pacientes que tienenesclerosis sistmica tienen inmunidad contrael colgeno tipo I. Para evitar esto se puede

inducir tolerancia inmunolgica mediante unsolubilizado de colgeno tipo I de especiebovina. Estudios con 0.5 mg/d de colgenobovino versus placebo demuestran mejora enltimas etapas de la enfermedad (17).

No handemostrado persistencia en el tiempo de losefectos frente a la esclerosis cutnea.

Se crea que era efectiva, perose ha demostrado en varios estudioscontrolados que el grado de fibrosis de laesclerodermia no muestra diferenciassignificativas en relacin al placebo. Noobstante la experiencia clnica en la morfea ses amplia (18).

No resulta tan eficaz comose pensaba. Se haba establecido una falsasignificacin clnica. No se usa actualmente. Sexiste experiencia clnica amplia con penicilinadurante 3-4 semanas. Resultado que ha sidodocumentado por varios autores (19).

Hormona peptdica secretada porel cuerpo lteo y tero durante el embarazo.Se demostr su efecto antiinflamatorio yantifibrtico. En un estudio doble ciegoaleatorizado se demostr su eficacia en la

mejora de la tirantez de esclerodermia (25mg/Kg/da). Pero un ensayo fase 3 conplacebo no ha mostrado ningn beneficio (20).

No existenestudios en pacientes, slo estudios in vitro.En el caso de la morfea han sido usados conbuena respuesta clnica, etetrinato oacitetrino, a dosis de 10-50 mg/da (21).

Inhibidor de la tirosin quinasa. Nohay estudios controlados pero si experiencia

clnica de mejora de los ndices de fibrosis depiel. El mecanismo es la disminucin de labiosntesis de colgeno (22).

Se trata de uno de los principales retosteraputicos para el especialista que trata alpaciente con esclerodermia, hay queconsiderar que las lceras suponen unimportante impacto en la calidad de vida de lospacientes. Algunos de los frmacos que sepueden utilizar son los siguientes:

Antagonista dual del receptor dela endotelina: disminuye las resistenciasvasculares. til en prevencin de desarrollo denuevas lceras. No est demostrada la

Ciclofosfamida:

Metotrexate (MTX) 15 mg/semana:

Rapamicina (sirolimus):

Ciclosporina A:

Inmunoglobulinas intravenosas (IG i.v.):

Trasplante de progenitores hematopoy-

ticos (TPH):

Globulina antitimocito:

Tolerancia a colgeno tipo I:

Tr atam ient os biolgic os:

Fototerapia:

D-penicilamina:

Relaxina:

Derivados de la vitamina A:

Imatinib:

TRATAMIENTO DE LAS LCERAS

Bosentn:



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mejora de las tasas de curacin contraplacebo .Otros estudios apoyan su eficacia alargo plazo (ms de 6 meses de tratamiento enlceras no digitales, 23,24)

An logo de lasprostaciclinas/calcio-antagonista. tiles. enf e n m en o d e R ay an u d r e fr ac ta r io.Disminuyen las lceras activas en un 50%(25).

L a i ny ec ci n d emepivacana en infusin continua en gangliossimpticos torcicos como medio para mejorarla circulacin de los dedos demostr elaumento de temperatura en 2-5C de losmismos. Esta tcnica se puede usar como

alternativa a lceras refractarias (26).

325 mg diarios handemostrado una mejora en las lcerasdigitales (27).

Es un apsito nooclusivo constituido de una trama de polisterimpregnada de partculas hidrocoloidesdispersadas en una red de vaselina. No seadhiere a la herida ni a la piel perilesional porlo que los cambios de apsito son

completamente atraumticos e indoloros.Flexible y adaptable est particularmentei nd ic ad o p ar a lc er as d e c ua lq ui erlocalizacin.

Tras el tratamiento con dosis de50 o 100 mg al da se evaluaron los depsitosde calcio clnica y radiogrficamente y seobserv una mejora. Como efecto secundario

los depsitos se vuelven de color oscurooscuros (azul o grisceo) (28).

Dosis bajas que no alteren lostiempos de coagulacin ni ocasionen eventoshemorrgicos han demostrado ser eficaces enla resolucin completa de las calcinosis. Enestudios controlados se ha visto que esto esas en calcinosis pequeas y no excesivamentenumerosas (29).

ltimos ensayos controlados no

demuestran ser eficaces frente a calcinosis(30,31).

Se han descrito casos de calcinosismuy extensa, localizada, con lcerasrefractarias, con fracaso de otros tratamientos

mdicos y quirrgicos, que presentabanmejora con este tratamiento (32).

A dosis de 1 mg/da, su eficaciaaumenta asociada a fototerapia de bandaestrecha (33).

20 mg/Kg/da de etidronatodurante 15 das y luego 10mg/kg da otras 10semanas. Hay ms estudios realizados enpacientes dializados que en esclerodermia,pero se ha sugerido su eficacia para lascalcinosis en esclerodermia.

til para destruccin de pequeascalcinosis. Tambin para disminuir arrugas

peribucales.

En zonas donde se produzca intensodolor, impotencia funcional o repercusionesestticas se puede realizar de forma puntual laextirpacin quirrgica.

Iloprost/Nifedipino:

S i m p a t e c t o m a :

cido acetilsaliclico:

Apsitos lipocoloides:

TRATAMIENTO DE LAS CALCINOSIS

Minociclina:

Warfarina:

Diltiazem:

Litotricia:

Colchicina:

Bifosfonatos:

Lser CO2:

Ciruga:

5. Conclusiones

Y recordemos en fin que un grupo importantede anemias (casi un 20%, la quinta parte ennuestra experiencia) no queda bien filiado.Muchas veces un tratamiento prudente y

emprico puede resolver la situacin. Ysiempre que podamos, evitar mtodosdiagnsticos traumticos (puncin de crestailiaca, gastroscopia, colonoscopia) a efectuarsolo cuando se han agotado los mtodos msincruentos (23).

Tras la revisin de las opciones teraputicas

disponibles en la actualidad para eltratamiento de las distintas manifestacionescutneas de la esclerodermia, se ha elaboradoun algoritmo diagnstico-teraputico (tabla 1,tabla 2) con el fin de sistematizar el manejodel paciente con esclerodermia.

La esclerodermia es una enfermedadmultisistmica, crnica e incurable. La piel esuno de los rganos afectados, con granimpacto sobre la calidad de vida.

E xi st en m ul ti tu d d e e ns ay os s ob retratamientos, sin conclusiones satisfactoriasni definitivas. El tratamiento sigue siendoactualmente sintomtico y de soporte, por loque seguimos ante un reto diagnstico-teraputico.

034 M. Salazar Nievas


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036 M. Salazar Nievas


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