Catedra de Protetic Dentar Fix i Ocluzologie pagina1 / 2

FORUMULAR DE INFORMARE I CONSIMMNT PRIVIND TRATAMENTUL STOMATOLOGIC 1. Sunt de acord ca Dr. . i/sau alt student sau medic dentist numit de acesta s realizeze examinarea, diagnosticul, recomandrile i interveniile terapeutice necesare n cazul meu. 2. Etapele necesare pentru tratarea afeciunii(lor) mele stomatologice sunt cuprinse n formularul ataat Plan de Tratament Propus, mi-au fost explicate i includ: obturaii , coroane , puni , radiografii , extracii , tratamente endodontice , tratament parodontal , proteze mobilizabile , tratament ortodontic , altele: 3. Am fost informat cu privire la diagnosticul afeciunilor mele dentare , la alternativele de tratament ale acestor afeciuni (dac ele exist), precum i la consecinele ne-interveniei terapeutice. Am neles c exist riscuri inerente i poteniale pentru orice plan de tratament sau intervenie terapeutic. Dei nu apar n mod obinuit, aceste riscuri se pot manifesta, dup cum urmeaz: 4. MEDICAIA : Am neles c anestezicele, antibioticele, analgeticele, antiinflamatoarele sau alte medicamente i substane pot cauza diverse reacii alergice care se pot manifesta prin, fr a se limita la: eritem (roea), tumefacii (umflturi), dureri, senzaie de vom pn la oc anafilactic. Am informat medicul asupra faptului c sunt alergic la urmtoarele substane: .............. 5. SCHIMBRI N PLANUL DE TRATAMENT : Am neles c n timpul procedurii(lor) terapeutice planificate pot aprea informaii diagnostice neprevzute, care s extind amploarea i/sau tipul interveniei(ilor). Autorizez prin aceasta persoana(ele) prevzut(e) la paragraful 1 s realizeze i interveniile neprevzute n momentul iniierii tratamentului. 6. RADIOGRAFII DIAGNOSTICE : Am neles c pentru precizarea diagnosticului i stabilirea planului de tratament pot fi necesare serii repetate de radiografii. Am neles c refuzul de a face aceste radiografii poate avea consecine negative asupra rezultatului final, mergnd pn la eecul tratamentului. 7. ANESTEZIA, EXTRACIA, ALTE INTERVENII DE CHIRURGIE ORAL : Am neles c dup anestezie, extracie dentar, alte intervenii de chirurgie oral poate aprea prin afectarea nervilor din vecintate: reducerea/pierderea sensibilitii dinilor vecini, a buzelor, limbii i a esuturilor nconjurtoare (parestezie/anestezie) pe o perioad nedeterminat de timp. Am neles alternativele la extracia dentar. Am neles c extraciile dentare i celelalte intervenii de chirurgie oral pot fi realizate de un medic specialist chirurg maxilo-facial, ns prefer ca ele s fie fcute de persoana(ele) prevzut(e) la paragraful 1. Sunt de acord cu extracia urmtorilor dini : Am neles riscurile pe care le presupun extracia dentar i celelalte intervenii de chirurgie oral, care pot fi, fr a se limita la: durere, tumefacie (umfltur), nvineire, extinderea infeciei, sngerare persistent, alveolit (uscat sau umed), vindecare ntrziat, afectarea dinilor i/sau a restaurrilor din vecintate, deschiderea sinusurilor maxilare, fractura rdcinilor i mpingerea lor n sinusul maxilar sau n spaiile nconjurtoare, aspirarea i/sau nghiirea de corpi strini, spasme musculare locale, fractura maxilarului sau a mandibulei. Am neles c n cazul complicaiilor, poate aprea necesitatea unui tratament de specialitate la un medic chirurg maxilo-facial, tratament de specialitate al crui cost intr n responsabilitatea mea. 8. FAETE, COROANE I PUNI : Am neles c pentru aplicarea faetelor/coroanelor este necesar prepararea (lefuirea) dinilor. Am neles c uneori forma i culoarea faetelor/coroanelor nu coincide perfect cu forma i culoarea dinilor naturali. Am neles c uneori trebuie s port coroane provizorii pn la aplicarea celor finale, iar aceste coroane se pot descimenta uor. Am neles c pot solicita modificri de form sau culoare a noilor mele faete/coroane/puni numai nainte ca acestea s fie fixate definitiv. Am neles de asemenea c trebuie s respect cu strictee programarea pentru cimentarea final, deoarece ntrzierile pot duce la migrarea dinilor preparai, limitani sau antagoniti breei edentate. Aceste ntrzieri pot necesita refacerea faetelor/coroanelor/punilor cu costuri adiionale care cad n responsabilitatea mea. Am neles c dup fixarea (cimentarea) faetelor/coroanelor poate aprea sensibilitate la nivelul dinilor pe care acestea sunt aplicate. n cazul n care aceast sensibilitate este persistent, am neles c trebuie s solicit programare la medicul (ii) prevzui la paragraful 1. Am neles c faetele/coroanele din ceramic/compozit (fr metal) sunt restaurri fragile, care se pot fisura/fractura relativ uor, chiar n cazurile n care sunt corect concepute i realizate. 9. BRUXISMUL, ALTE PARAFUNCII OCLUZALE : Am neles c obiceiuri nefuncionale care determin suprasolicitarea arcadelor dentare, cum ar fi: bruxismul (scrnitul dinilor), ncletarea maxilarelor, onicofagia (roaderea unghiilor) etc., pot determina pierderea prematur a restaurrilor dentare, uzur patologic/fisuri/fracturi ale dinilor naturali, pierderea structurilor de suport i mobilizarea dinilor. Mi s-a explicat c n aceste cazuri este necesar s informez medicul dentist curant i s urmez un protocol de tratament distinct, pentru a combate/reduce riscul de suprasolicitare la nivelul arcadelor/restaurrilor dentare. 10. TRATAMENTUL DE ALBIRE : Am neles c dup tratamentul de albire este posibil ca dinii s prezinte hipersensibilitate persistent. Am neles de asemenea c n timpul i dup tratamentul de albire este posibil apariia sensibilitii/leziunilor la nivelul gingiei. Am neles c intensitatea i durata efectului de albire este variabil. 11. TRATAMENTUL ENDODONTIC (DE CANAL) : Am neles c tratamentul de canal nu garanteaz salvarea dintelui i c exist situaii n care, n ciuda tuturor eforturilor depuse pentru salvarea dintelui, acesta trebuie extras. Am neles alternativele tratamentului de canal reprezentate de extracia dintelui sau non-intervenie. De asemenea am neles posibilele consecine ale nefinalizrii tratamentului de canal odat ce acesta a fost nceput. Am neles c ocazional, n timpul sau dup efectuarea tratamentului de canal pot aprea urmtoarele: durere, tumefacie(umfltur), infecie, reinfecie, iritarea sau lezarea mucoasei bucale nconjurtoare, afectare parodontal (pierderea suportului osos i mobilizarea dintelui ca urmare a infeciei), ruperea unor instrumente (cum ar fi acele de canal) n interiorul rdcinii dintelui datorit unor canale calcificate, perforaia coroanei sau a rdcinii dintelui. Am neles de asemenea c rata de succes a tratamentului endodontic este de 85-

Catedra de Protetic Dentar Fix i Ocluzologie pagina2 / 2

95% i c uneori tratamentul endodontic trebuie repetat sau/i pot fi necesare mici intervenii chirurgicale asupra dintelui respectiv. Am neles de asemenea c tratamentul de canal poate necesita uneori mai multe edine pentru a fi finalizat. Am neles c tratamentul endodontic poate determina colorarea i o susceptibilitate mai mare la fractur a dintelui; de aceea este obligatoriu ca dup finalizarea tratamentului endodontic, dintele s primeasc o restaurare definitiv: obturaie sau coroan. Am neles c interveniile de albire/restaurare ulterioare nu sunt incluse n costul tratamentului endodontic. 12. BOALA PARODONTAL : Am neles c problemele mele parodontale manifestate prin afectarea gingiei i a osului adiacent, pot duce la pierderea dinilor i a lucrrilor dentare. Planul de tratament mi-a fost explicat i cuprinde: un program de ntreinere/dispensarizare, intervenii de scaling, chiuretaj gingival i planare radicular i n unele cazuri intervenii parodontale, inclusiv chirurgicale, asupra dinilor, gingiei i osului, adiie osoas i/sau extracii. Am neles de asemenea c absena interveniei poate agrava starea mea de sntate parodontal. 13. NTREINEREA I DISPENSARIZAREA : Pentru a preveni pierderea suportului dinilor trebuie s mpiedic formarea depozitelor microbiene (plac microbian) de la nivelul suprafeelor dentare. Am neles c pentru a asigura funcionalitatea i longevitatea restaurrilor stomatologice, a dinilor i a esuturilor de suport ale acestora este nevoie de un program riguros zilnic de ntreinere i igienizare, care mi-a fost explicat. Am neles de asemenea c este necesar s m prezint de cel puin dou ori pe an pentru control, igienizare profesional periodic, precum i pentru remedierea precoce a eventualelor probleme aprute. Am neles c nerespectarea acestor reguli poate determina eecul prematur al tratamentelor, cu apariia unor complicaii locale sau la distan. 14. SCALING, CHIURETAJ GINGIVAL, PLANARE RADICULAR : Am neles c dup interveniile de scaling, chiuretaj gingival i planare radicular, dinii vor avea o mobilitate iniial crescut iar gingiile se vor retrage. Rdcinile dentare astfel expuse vor fi mai sensibile. De obicei hipermobilitatea i hipersensibilitatea se remit spontan n circa ase luni, ns pot necesita tratament suplimentar. Am neles c rdcinile expuse au o structur mai poroas dect smalul dinilor i sunt mai susceptibile la retenia alimentelor i coloraie dect restul suprafeelor dentare. Am neles c retracia gingival din zona frontal maxilar poate fi urmat de modificri de fonaie (articulare a cuvintelor) care pot necesita intervenie terapeutic suplimentar. Am neles c dup interveniile de scaling, chiuretaj gingival i planare radicular este necesar o reevaluare diagnostic, n urma creia pot fi recomandate i alte intervenii parodontale. 15. INTERVENII CHIRURGICALE PARODONTALE : Am neles c interveniile parodontale sunt indicate n cazul persistenei pungilor parodontale/infeciei. Interveniile parodontale au drept scop reducerea/eliminarea pungilor parodontale, eliminarea esuturilor parodontale patologice i curirea riguroas a suprafeelor radiculare. Am fost informat ns c exist situaii n care dup tratament parodontal, datorit unor factori cum ar fi faza avansat a bolii, absena unui program susinut de ntreinere/dispensarizare, factori nutriionali, endocrini, afeciuni generale etc., problemele parodontale pot persista sau chiar se pot agrava mergnd pn la pierderea dinilor. 16. OBTURAII (PLOMBE), RESTAURRI CORONARE/RADICULARE : Mi-au fost explicate riscurile pe care le prezint realizarea sau nlocuirea obturaiilor sau restaurrilor coronare/radiculare, care pot fi fr a se limita la: hipersensibilitate tranzitorie a dintelui, inflamaie a pulpei dentare cu necesitatea ulterioar a tratamentului endodontic (de canal), apariia unor fisuri/fracturi ale smalului dentar, longevitate mai redus a restaurrilor n raport cu cele precedente. Am neles de asemenea c uneori, datorit esutului carios nedescoperit iniial, poate fi necesar o restaurare mai ntins dect cea planificat iniial, ajungnd n cazuri extreme pn la necesitatea extraciei dintelui. Am neles c n cazul persistenei sensibilitii sau a modificrilor ocluzale (ale mucturii/masticaiei) trebuie s solicit programare la medicul curant. Am neles c uneori culoarea obturaiilor nu poate coincide perfect cu cea a dinilor mei naturali. Am neles c trebuie s acord o atenie sporit n evitarea masticaiei pe partea pe care s-au realizat noile obturaii n primele 24 de ore de la intervenie, pentru a evita fractura lor. Am neles c n timp, obturaiile estetice i pot modifica culoarea din cauza alimentelor colorate, fumatului etc.. 17. PROTEZE MOBILIZABILE (TOTALE/PARIALE) : Mi-a fost explicat c purtarea unei proteze mobilizabile poate fi dificil. Pot aprea zone dureroase persistente, modificri de fonaie (articularea sunetelor) i dificulti n masticaie. Protezarea imediat (plasarea protezei imediat dup extraciile dinilor) poate fi dureroas. Protezarea imediat poate necesita numeroase ajustri i rebazri. Am neles c sunt necesare cptuiri sau rebazri la anumite intervale de timp. Costurile rebazrii sau cptuirii nu sunt incluse n costul protezei. Este de asemenea responsabilitatea mea de a respecta programarea pentru edina de aplicare a protezei. ntrzierile pot necesita refacerea protezei cu costuri adiionale care intr n responsabilitatea mea. 18. DOCUMENTAIA CLINIC : Sunt de acord ca medicul curant i orice alt membru al echipei sale s realizeze i s utilizeze n scop didactic i documentar tiinific fotografii, diapozitive, secvene filmate, radiografii i orice alte date clinice ale cazului meu, cu respectarea confidenialitii privind identitatea mea. 19. Sunt pe deplin de acord cu recomandrile medicului dentist n ngrijirea cruia m aflu, nelegnd c nerespectarea acestor recomandri poate duce la un rezultat final mai puin dect optim sau chiar la eecul tratamentului. 20. Am avut oportunitatea s pun ntrebrile pe care le-am dorit privind planul de tratament i tuturor ntrebrilor li s-a rspuns satisfctor. 21. Certific c tiu s scriu i s citesc n limba romn i c am neles n totalitate acest text. DATA MEDIC PACIENT (TUTORE) MARTOR

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti

Facultatea de Medicin Dentar Departamentul de Protetic Dentar