8/3/2019 012 ABORDARE TINITUS

1/5

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007 25

PROBLEME DE DIAGNOSTIC 7MODALITI DE ABORDARE

A TINNITUSULUI

Dr. Mariana Coman

Cuvntul tinnitus este derivat din latinescul tinniricare nseamn a suna. Tinnitusul este definit ca fiindo percepie auditiv nedorit de origine intern,frecvent localizat i rareori auzit de ceilali.

Este un simptom comun afectnd circa 10% dinpopulaia general din SUA. Prevalena cea maimare se nregistreaz la grupa de vrst cuprins ntre40-70 ani. Are o prevalen aproximativ egal la br-bai i femei, i doar ocazional se poate ntlni la copii.

Severitatea tinnitusului variaz de la zgomoteobinuite, ocazionale (de exemplu: sunat, bzit,clinchet sau sunete aspre) n una sau ambele urechipn la sunete greu de suportat, care pot conduceunele persoane chiar la suicid. Persoanele cusimptome de tinnitus pot descrie diferit din punctde vedere psihoacustic nivelul de disconfort creati impactul lui asupra vieii zilnice.

Datele epidemiologice relev c aproximativ 1/4din persoanele cu tinnitus sunt deranjate de acesta, n timp ce restul de 3/4 nu se plng de simptomeimportante.

Tinnitusul poate avea diferite forme i are maimulte propuneri de clasificare. Una din clasificriface diferena ntre tipul vibrator i nonvibrator, ntimp ce alte clasificri propuse fac diferenierea nclase subiective sau obiective.

Tinnitusul vibrator este produs de transmitereala nivelul cohleei a vibraiilor de la esuturile i orga-

nele adiacente, iar cel non vibrator este produs demodificrile biochimice de la nivelul nervului auditiv.Tinnitusul subiectiv, care este cel mai comun,

este auzit numai de ctre pacient, iar cel obiectivpoate fi auzit cu ajutorul unui stetoscop amplasat

n apropierea urechii pacientului.Mecanismele care produc tinnitusul rmn puin

nelese. Ele pot avea orice localizare de-a lungulcii auditive de la nucleul cohlear la cortexul au-ditiv. Unele teorii iau n considerare leziuni la nivelulcelulelor proase, cohleare care se descarc repetat

i stimuleaz firele nervului auditiv ntr-un ciclucontinuu, activitatea spontan la nivelul fibrelor ner-voase auditive, hiperactivitate, nervi auditivi la nivelcerebral sau o reducere a activitii supresive a

cortexului auditiv central asupra activitii nervuluiauditiv.

Acest articol ia n discuie cauzele subiective sauobiective de tinnitus i tehnicile uzuale de evaluare.

CAUZE DE TINNITUS

Tinnitusul poate avea mai multe cauze (conformtabelului 1).

Anamneza i examinarea fizic ar trebui direcio-nate spre descoperirea unor boli. n general, tinnitu-sul pulsatil, cel unilateral i cel asociat cu alte sim-ptome unilaterale are posibilitatea mai mare de a fiasociat cu boli asimptomatice fa de cel bilateral.

TINNITUS SUBIECTIV

Bolile otologice sunt cele mai comune cauze de

tinnitus subiectiv. Cele mai multe cauze de tinnitussunt asemntoare cu cele de pierderea auzului.Exist 2 tipuri de surditate: de conducere i neuro-senzoriale.

Surditatea de conducere este produs de inhibiiatransmiterii sunetelor la urechea interioar cauzatde prezena cerumenului, umflarea canalului auditivextern, de otit extern, perforarea timpanului, fluidla nivelul urechii mijlocii sau anormaliti ale lan-ului osos cum ar fi otoscleroza.

Cauzele neurosenzoriale indic o boal sau

anormaliti ale urechii interne sau ale zoneicohleare, ale nervului VIII cranian.

Tabelul 1Cauze selecionate de tinnitus

Tinnitus subiectiv otologie: pierderea auzului, b. Meniere,

neurinom de acustic ototoxic: medicamente sau substane neurologic: scleroz multipl, leziuni la nivelul

capului metabolic: boli tiroidiene, hiperlipemie, deficit de

vitamina B12Tinnitus obiectiv

vascular: leziuni arteziale, venoase, malformaiia.v., tumori vasculare

neurologic: palatomiodonus, spasm muscularstapedial idiopatic, patologia tubului Eustachio

8/3/2019 012 ABORDARE TINITUS

2/5

26 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

Cel mai comun factor ideologic este inducereapierderii auzului de ctre zgomot (Noise-inducedhearing loss NIHL) sau pierderea progresiv a acu-itii auditive care are loc dup avansarea n vrst(presbiacuzia).

NIHL este cauza cea mai comun de pierdere a

auzului, ireversibil i totui posibil de prevenit.Screeningul fcut la cei cu expunere excesiv lasunetele nalte poate fi realizat prin vizitele de rutinpentru meninerea sntii.

Consilierea continu despre riscul de pierdere aauzului este necesar dac pacientul este expus lazgomote duntoare. Pacienii ar trebui ncurajais evite expunerile pe termen lung, la zgomote naltei s poarte protecie auditiv dac este necesar.Prinii trebuie ncurajai s ofere protecie auditivadecvat copiilor lor, cum ar fi dopurile de silicon

pentru ureche.Boala Meniere (acumularea excesiv de endo-

limf la nivelul membranei labirintice) este un diag-nostic de excludere caracterizat de unul sau mai multesimptome care includ: episoade recurente de vertigo,senzaie de plintate la nivelul urechii, tinnitus i pier-derea auzului. Tinnitusul poate afecta o persoan

n dou feluri: ntre atacuri este un sunet zgomotos(uruit), (roaring noise). Cu timpul pierderea auzului,i tinnitusul pot deveni permanente sau se reduc.

Neurinomul de acustic este o tumor benign,cu originea n celulele Schwann, care acoper ra-mura vestibular a nervului VIII cranial. Nervulvestibular este distrus foarte ncet de neurinomulde acustic aa nct simptomele vestibulare cum arfi ameeala sau vertijul, pot fi minime sau tranzitorii.Primul simptom este de obicei tinnitusul. Tinnitusulpoate fi prezent cu luni sau ani nainte de pierdereaauzului, de asemenea i vertijul.

Tinnitusul este unilateral n 95% din cazuri. Eleste continuu i mai puin deranjant dect tinnitusul

din boala Meniere.Medicaia ototoxic sau alte substane ototoxicesunt cauze comune de tinnitus bilateral. n modcurent, aproape fiecare grup major de medicamenteinclude una sau mai multe componente cu proprie-ti ototoxice (tabelul 2).

Ototoxicitatea poate afecta celulele proase,nervul cranial VIII sau alte conexiuni centrale ner-voase. Daunele produse se pot exterioriza prin pier-derea auzului, vertij, tinnitus. Prezena tinnitusuluideseori anun pierderea auzului. Medicamentele

ototoxice trebuie folosite cu pruden mai ales dacsunt i ali factori predispozani pentru ototoxicitate(de exemplu: vrsta naintat sau persoanele tinere,afectarea renal sau hepatic, sarcina, istoric depierdere a auzului sau expunere excesiv la zgomot).

Administrarea simultan a agenilor ototoxici

sau tratamentul prelungit cu doze crescute de medi-camente ototoxice, trebuie evitat pe ct este posibil.Detectarea precoce a ototoxicitii i administrareadiscontinu a medicamentelor toxice pot conduce lareversibilitatea complet sau parial a daunelor.

Bolile neurologice sau traumatismele craniene(sunt cauze ale tinnitusului n procente de 5-10%din pacient), de exemplu: fractura de craniu, ran

nchis a craniului, scleroza multipl.Boli ale articulaiei templo-mandibulare au fost

asociate cu vertijul i tinnitusul, dei mecanismul

lor exact nu este clar.Diferitele boli metabolice pot fi asociate cu tinnitus:

hipotiroidism, hipertiroidism, dislipidemie, anemie,deficit de vitamina B12 sau deficit de zinc. Mulipacieni pot avea tinnitus ca semn de boal psihic.Dei tinnitusul poate contribui la apariia unei stride depresie, asocierea tinnitus-depresie este maifrecvent la cei cu tulburri de somn sau cu bolipsihologice asimptomatice.

TINNITUSUL OBIECTIV

Tinnitusul obiectiv este rar, fiind ntlnit de obi-cei la cei cu anomalii vasculare (boli neurologicesau de tub eustachian). Pacienii cu anomalii vascu-lare se plng de tinnitus pulsatil. Pulsaiile arterialepot fi transmise la ureche de la vasele arteriale aflatelng osul temporal.

Sistemul carotidian pietros este sursa cea maifrecvent. Pacienii se plng de nrutirea simpto-melor noaptea i alte simptome otologice.

Zumzetul venos poate fi auzit la cei cu hiperten-

siune arterial sau anormaliti legate de poziia nalt a bulbului jugular. Acest tip de tinnitus estemai fin, intensitatea zgomotului mai sczut i poateafecta poziia capului, activitatea sau presiunea de-alungul venei jugulare.

Tabelul 2Medicamente care pot provoca tinnitus

Analgezice aspirin medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Antibiotice aminoglicozide cloramfenicol eritromicin tetraciclin vancomicin

Chimioterapeutice bleomicin cisplatin mechlorethamine methotrexat vincristina

Diuretice de ans bumetanide acid etacrinic furosemid

Altele: clorochina metalele grele:

mercur-plumb antidepresive

heterociclice chinin

8/3/2019 012 ABORDARE TINITUS

3/5

27REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

unturile arterio-venoase congenitale sunt deobicei asimptomatice, n timp ce unturile dobn-dite se asociaz frecvent cu tinnitusul pulsatil. Cau-zele comune sunt chirurgia sau traumele craniene.

Tumora de glomus este un neoplasm vascular,cu originea la nivel paragliei din jurul bifurcaiei

carotidiene, bulbului jugular sau arterei timpanice.Aceste tumori pot provoca de obicei un tinnitusputernic pulsatil. Bolile neurologice care provoactinnitus includ: palatomioclonus (contracia rapidrepetitiv a muchilor palatini netezi) i spasm mus-cular idiopatic stapedial. De obicei aceste spasmesunt asociate cu boli neurologice cum ar fi: tumoracerebral (brain-stem tumor), infarctul cerebral sauscleroza multipl.

Tubul lui Eustachio poate provoca tinnitus. Paci-enii pot auzi sunete uierate, suflate care coincid

cu micrile respiraiei. Aceast boal se dezvoltdup o scdere semnificativ n greutate. De ase-menea, pacienii se pot plnge de autofonie (con-tientizarea anormal a propriei voci). Simptomelepot dispare prin manevra Valsalva sau cnd pa-cienii in capul nclinat ntr-o anumit poziie.

EVALUAREA TINNITUSULUI

Istoric

Evaluarea pacientului cu tinnitus ncepe cu anam-neza. Tabelul 3 include principalele etape caretrebuie parcurse pentru a determina cauza cea maiprobabil de tinnitus.

Examinarea fizic

O examinare otologic poate fi fcut la Cabi-netul Medicului de familie (MF). Canalul otic externi membrana timpanului trebuie examinate pentrusemnalarea de dopului de cerumen, perforare sauinfecii. Examinarea nervilor cranieni trebuie fcut

pentru depistarea leziunilor cerebrale sau surditate.De asemenea ar trebui efectuat auscultaia de-alungul gtului, periaricular la nivelul orbitei i mas-toidei. Tinnitusul de origine venoas poate fi supri-mat prin compresia venei regulare ipsilaterale.

Teste specifice pentru surditatea de cauz (ne-urosenzorial sau de conducere) reprezint urm-toarea etap a examinrii. Tradiional, testarea a fostfcut folosind frecvena de 512 Hz sau 1.024 Hz.Testele Weber i Rinne sunt cele mai rspndite. ntestul Weber, diapazonul este lovit i plasat pe linia

de mijloc a frunii, rdcina nasului sau brbiei, iarpacientul trebuie s indice la care ureche sunetuleste mai tare.

Sunetul este mai puternic la urechea opus lacei cu surditate neurosenzorial i de aceeai partela cei cu surditate datorat conducerii. La pacieniicu auz normal normal sau surditate bilateral sune-tele au acelai nivel la ambele urechi.

La testul Rinne, diapazonul este plasat la nivelulmastoidei pentru a msura conducerea sunetului dectre structura osoas. Cnd sunetul nu mai esteauzit, diapazonul este plasat n dreptul canaluluiauditiv pentru a testa conducerea aerian. Dac estemai bun conducerea aerian dect cea osoas auzul

Tabelul 3Tinnitusul i elementele de istoric medical

8/3/2019 012 ABORDARE TINITUS

4/5

28 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

este normal sau exist surditate neurosenzorial.Dac este mai mare conducerea osoas dect ceaaerian, atunci este vorba de surditate de conducere.

Teste diagnostice

Toi pacienii cu tinnitus ar trebui s fac o audio-

metrie, audiografie, testul vorbirii i timpanometriei.Audiograma iniial va stabili dac este nevoie deteste suplimentare. Testul tonului pur (pur tone) arerolul de a testa zona periferic a aparatului auditiv.Sunetul trebuie interpretat la nivelul sistemului ner-vos central nainte de a fi utilizat de pacient. Perfor-manele slabe la testul de vorbire de obicei reflectpatologia de la nivelul sistemului nervos central.Timpanometria ajut la identificarea supuraiiloranterioare ale urechii medii care nu au fost nprealabil detectate, modificri ale membranei tim-

panice (rigiditate datorat patologiei tubuluiEustachio) sau mioclonii ale muchiului stapedialsau palatin. Alte msurtori audiologice pentrutinnitus includ teste privind potrivirea frecvenei tin-nitusului cu o varietate de stimuli externi, teste pri-vind intensitatea (estimarea intensitii ca fiind unsimplu ton sau zgomot), nivelul minim de acoperirea tinnitusului (testarea diferitelor sunete ce ar puteaacoperi tinnitusul) i inhibiia rezidual (se ajungela descreterea sau absena tinnitusului dup expu-nerea la un sunet aflat la intensitatea tinnitusului).Aceste msurtori ofer informaii despre tipul dezgomot/sunet extern care ar putea acoperi tinnitu-sul (ex. terapia de mascare).

Investigarea tiroidei, determinarea hematocritului,biochimia complet i profilul lipidic ar putea fi ne-cesare, alturi de alte teste suplimentare.

Anamneza, examinarea fizic i profilul audiome-tric conduc ctre investigaiile necesare (figura 1).

Pacienii cu tinnitus unilateral sau pulsatil suferde obicei de boli asimptomatice i se adreseazfrecvent medicului otorinolaringolog. O evaluareclinic complet trebuie s precead investigaiile

radiologice. Deoarece tinnitusul pulsatil sugereazanormaliti vasculare este de preferat s se faccomputer-tomograf cu substan de contrast sauRMN al creierului. La pacienii cu tinnitus non pulsa-til (continuu) gadolinium RMN. Muli pacienicer ambele investigaii RMN sau CT pentru o eva-luare mai corect patologic i anatomic.

Pentru c n unele cazuri tinnitusul este irever-sibil, pacienii trebuie consiliai asupra impactuluipe care l poate avea acesta asupra vieii i a striloremoionale.

TINNITUS INFORMAII PENTRU PACIENI

Ce este tinnitusul?

Tinnitusul este un sunet sau zgomot suprtor n ureche. Putei auzi zgomote iuite, uiertoare,bzituri sau clinchet. Uneori acestea reprezintsimptome ale unor boli cum ar fi infecii ale urechiisau boala Meniere.

Ce poate produce tinnitus?

Tinnitusul poate fi cauzat de orice leziune aurechii, infecii ale urechii, cauze neurologice, me-tabolice, vasculare, medicamente sau substane.Persoanele care petrec timp ndelungat auzind zgo-mote cu tonalitate nalt ca cele produse de instru-mentele de construcie, muzic, aglomeraie,

Figura 1

8/3/2019 012 ABORDARE TINITUS

5/5

29REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

mpucturile la cei din poligoanele de tragere, potavea tinnitus. Poate de asemenea s fie produs deantialgice, antibiotice, antidepresive i sedative.

Cum tie medicul c putei avea tinnitus?

De obicei, doar dumneavoastr putei auzi

tinnitusul. Doctorul dumneavoastr v va examinapentru a putea afla cauza tinnitusului. De asemenea,se poate face o audiogram, radiografice, CT, RMNla nivel cranian. Aceste teste pot ajuta medicul sdetermine cauza tinnitusului.

Ar trebui, de asemenea s v informai mediculasupra medicamentelor pe care le luai, inclusiv vita-mine i medicamente OTC.

Cum este tratat tinnitusul?

Tratnd cauzele de tinnitus acesta poate s dispa-

r. Uneori acesta dispare fr tratament, iar dactratamentul nu face s dispar tinnitusul, putei sfacei i alte lucruri ca s nu v mai deranjeze fiede mult. De asemenea, putei masca zgomotul tinnitu-sului ascultnd muzic la volum sczut, ticitul unuiceas n camer. Dac avei probleme cu auzul, o

protez auditiv v poate ajuta ca tinnitusul s fiemai puin suprtor.

Cum pot proceda ca tinnitusul meu s nu

se nruteasc?

Dac tinnitusul dumneavoastr se nrutetecu stresul, facei astfel nct stresul s scad i n-cercai s v relaxai. ncercai s dormii suficient.Reducei cantitile de alcool i cofein pe care lebei, iar dac fumai, renunai la acesta pentru cpoate s nruteasc tinnitusul. Evitai s ascultaila volum maxim muzica. Dac nu se pot evita zgo-motele folosii dopuri de silicon sau cti de pro-tecie pentru ureche.

Cum v poate afecta tinnitusul?

Tinnitusul poate s v deranjeze din cnd ncnd sau este permanent, poate fi foarte deranjant.La unele persoane, acesta i mpiedic s lucrezesau s se odihneasc. Vorbii cu medicul dumnea-voastr despre felul cum v afecteaz emoional.