< pentru medicină>
DESCRIPTION
“ Dacă sunteţi întrebaţi, pentru care dintre toate ş tiinţele este nevoie de mai multă înţelepciune, să răspundeţi ” Pitagora. < pentru medicină>. Hemoragiile în sarcină - fatalitate a obstetricii. Prezentator - Profesor universitar, dr. Valentin Friptu. Etiologia hemoragiei obstetricale. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
““Dacă sunteţi întrebaţi, pentru Dacă sunteţi întrebaţi, pentru care dintre toate care dintre toate şştiinţele este tiinţele este
nevoie de mai multă înţelepciune, nevoie de mai multă înţelepciune, să răspundeţi să răspundeţi
””
PitagoraPitagora
Prezentator -Prezentator - Profesor universitar, dr. Valentin FriptuProfesor universitar, dr. Valentin Friptu
Hemoragia obstetricală, ca orice proces hemoragic se datorează deschiderii circuitului vascular închis, cu extravazarea sanguină şi trebuie subliniat faptul că debitul arterelor uterine creşte pe parcursul evoluţiei sarcinii, ajungând la finele sarcinii la 600 ml/min, deci este nevoie de puţin timp în cazul unei hemoragii obstetricale pentru a pierde o mare cantitate de sânge.
Pierderea fiziologică de sânge în timpul unei naşteri vaginale este de 500 ml, iar la operaţia cezariană ≈ 1000,0 ml.
!!! Pierderea unui volum mai mare este apreciat ca hemoragie
obstetricală.
Pierderi reproductive
Pierderi fetale Pierderi materne
Avorturi în termen mai mic
de 22 săptămâni, sarcină ectopică,
Inclusiv în termeni de 22-27 săptămâni
Mortalitate perinatală de la 22-28 săptă-
mâni, de la 28 săptă-mâni sarcina în primele 0-6 ziledupă naştere
Deces cauzat de avort,sarcină extrauterină
sau de complicaţiile până la 28 săptămâni
de gestaţie
Deces al gravidelor, parturientelor şilăuzelor până la 42 zile după naştere
28,6 27,1
43,9
28 21,823,8
19,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
La 100 000 născuţi vii
Cauzele mortaiitCauzele mortaiităătii materne mondiale tii materne mondiale
(World Health Statistîcs, Geneve,2002)(World Health Statistîcs, Geneve,2002)
Sindromul hemoragic
25%
Coplicatii ale avortului
14%
Hipertensiuneaindusa de sarcina
20%
Alte cauze 15%
Patologii extragenitale
12%
Complicatii septice 14%
Structura cauzalStructura cauzalăă a mortalit a mortalităţăţii ii maternematerne 1990-2004 1990-2004
Embolie cu lichid amniotic
Gestoze severe
Sarcina ectopica
Hemoragii
Complicatii septice
Complicatia avortului
S.A
Trombembolie
11,2
9
6,4
19,7
18,1
30,3
5,3
Decesele prin risc obstetrical după vârsta sarcinii luate la evidenţă
Gravide ce nu au fost luate la evidenta
32%
Gravidele luate la evidenta dupa sapt.a 14-a
35%
Gravide luate la evidenta la timp
33%
Ponderea decedatelor după Ponderea decedatelor după locul de trailocul de trai
58,3%25%
16,7%
Femeile de la sate
Din centrele raionale
Din orasele republicii
Repartizarea decedatelor după locul de deces
9,3%27,8%
37,2%
25,7%
Spitalele raionale
Institutiile republicane
Alte institutii sanitare
La domiciliu
50%
43%
7%
Mortalitatea materna evitabila
Conditionat evitabila
Inevitabila
deseori sursa hemoragiei este cunoscută, dar nu întotdeauna putem prognoza finalul acestei patologii;deseori hemoragia este combinată cu sindrom algic pronunţat, care, chiar în hemoragii neînsemnate provoacă consumul rapid al mecanismelor de compensare şi protecţie;în hemoragie, de regulă suferă şi fătul, astfel apărând necesitatea naşterii de urgenţă;hemoragia în naştere deseori apare pe fondalul evoluţiei agravate a actului naşterii, extenuării parturientei, când rezistenţa la hemoragie este considerabil diminuată;
modificarea volumului sanguin total (VST), deseori hipoproteinemia, anemia, dereglarea echilibrului electrolitic, spasmul vascular generalizat stabil şi alţi factori condiţionează sensibilitatea înaltă a acestui contingent de paciente chiar faţă de o hemoragie neesenţială;
Hemoragia este exacerbată de supraadăugarea coagulopatiei, prin unele cauze specifice obstetricale, care se însoţeşte de anomalii ale factorilor de coagulare, prin eliberarea de tromboplastină tisulară, din ţesuturile strivite, ştiindu-se că uterul este deosebit de bogat în tromboplastină tisulară.
femeile cu anamneză avortivă, cu afecţiuni inflamatorii ale organelor genitale;
femeile cu cicatrice pe uter în rezultatul: operaţiei cezariene, avorturilor, miomectomiei conservative;
afecţiunile extragenitale (anemii, hepatite etc.); patologiile eriditare sau dobândite ale sistemului
de hemostază:a) Variate hemofilii care se manifestă prin
lipsa unui sau mai multor factori ai coagulării, sau prin apariţia anticorpilor către ei. b) Purpura trombocitopenică (maladia Werlhoff) idiopatică.
supraextensia uterului în sarcinile multiple, de duplex, făt macrosom, hidroamnios; distocia mecanică sau dinamică; travaliul prelungit; perfuzii ocitocice prelungite; hemoragii la naşterile anterioare; gestozele tardive; anestezie –analgezie; operaţii obstetricale: cezariană, versiunea fătului; retenţia prelungită a fătului mort în uter.
Hemoragiile în I jumătate a sarciniiAvortul Sarcină extrauterinăBoala trofoblastică gestaţională (mola veziculară şi corioepiteliomul)
Hemoragiile jumătăţii a II-a a sarciniiPlacenta praeviaApoplexia uteroplacentarăRuptura uterinăEmbolia amnioticăMoartea intrauterină a fătului
Hemoragii în perioada postpartumDereglarea procesului de placentaţieRetenţia de cotiledoane placentareDereglări de coagulare
Mecanismul sângerării este diferit în funcţie de momentul când apare. Astfel în timpul sarcinii, hemoragia se produce datorită decolării placentei, care apare datorită distensiei rapide a segmentului inferior, pe care placenta care este inextensibilă nu o poate urma.
În placenta praevia centrală şi parţial centrală, dilataţia orificiului uterin descoperă porţiuni ale placentei, deschizând lacurile sangvine placentare, cu apariţia hemoragiei.
În apariţia şi menţinerea hemoragiei contribuie şi un mecanism hemodinamic caracteristic placentei praevia şi anume diferenţa de presiune sangvină între camera interviloasă şi zona de placentă înserată în regiunea cervixului, unde presiunea sangvină este foarte scăzută.
În fine în postpartum se adaugă, hemoragiile de delivrenţă
din cauza inserţiei la nivelul segmentului inferior, sărac în fibre musculare, care nu se retractă suficient şi nu asigură ligaturile vii eficiente.
În cazul placentei praevia pe uter indemn, riscul aderenţei anormale este de aproximativ 5%, acesta creşte la 24% la gravidele cu placenta praevia şi o operaţie cezariană în antecedente şi la 67% la gravidele cu placentă praevia şi patru operaţii cezariene în antecedente.
Mecanismul decolării iniţiale este reprezentat de o zonă de sângerare inter utero-placentară, cu formarea unui hematom retroplacentar, care decolează o arie placentară tot mai mare pe măsura creşterii sale şi aceste noi arii placentare decolate sunt sursă de sângerare cu formare de hematom.
Traumatismul obstetrical.
Gravitatea hemoragiei este în funcţie de întinderea, profunzimea şi zona în care s-a produs ruptura şi timpul scurs până la refacerea ei chirurgicală.
Subliniem o situaţie deosebită, reprezentată de hematoamele vaginale apărute, fără ruptura mucoasei supraiacente. Mecanismul prin care apar este decolarea mucoasei vaginale de ţesuturile subiacente, prin antrenarea ei în mişcările de rotaţie ale prezentaţiei.
Traumatismul chirurgical – intervenţiile în timpul sarcinii pot determina hemoragii importante, uneori ameninţătoare de viaţă.
Banala epiziotomie, incorect suturată, în special cu neglijarea suturii vaselor de la unghiul superior al plăgii, care se pot retracta deasupra nivelului plăgii mucoasei, poate determina grave hemoatoame, disecante, atât către fosa ischiorectală, cât şi cu dezvoltare retroperitoneală, care pot induce atât şocul hipovolemic, cât şi tulburările grave de coagulare de consum şi pot pune probleme deosebite de terapie chirurgicală.
Operaţia cezariană, este o intervenţie care în cele mai bune condiţii se asociază cu o pierdere medie de sânge de aproximativ 1000 ml.
Aceste complicaţii hemoragice, nu au o semnificaţie clinică majoră, în condiţiile unei asistenţe
obstetricale de calitate şi pot fi prevenite de obicei prin indicaţia corectă, respectarea condiţiilor şi
evitarea utilizării forţei excesive.
Defectele de coagulare în sarcină însoţesc sindromul de făt mort reţinut, sepsisul, embolia amniotică, hipertensiunea indusă de sarcină, şi pot complica orice hemoragie importantă.
Sindromul de făt mort reţinut în uter se consideră că
sindromul de coagulare intravasculară diseminată apare datorită eliberării de tromboplastină tisulară, provenită din ţesuturile fetale şi placentă în circulaţia maternă. Tromboplastina tisulară activează mecanismul de coagulare extrinsec, care induce coagularea intravasculară diseminată, urmată de fibrinoliză.
Evaluarea clinică a hemoragiei Evaluarea clinică a hemoragiei maternematerne
Pierdere sanguină < 15<750 ml
15 – 30750–1500 ml
30-401500-2000ml
>40>2000ml
Frecvenţa cardiacă
<100/min 100-120/min 120-140/min >140/min
Tensiune arterială Normală Normală Scăzută Scăzută
Frecvenţa respiratorie
14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min
Debit urinar >30ml/min 20-30ml/min 5-15ml/min Anurie
Status mental Uşor anxios Anxios Confuz LetargicComatos
Tegumente Normale Transpirate Reci Reci
Cardiotocografie fetală
Normală Anormală Anormală Anormală
Volumul hemoragiei poate fi determinat Volumul hemoragiei poate fi determinat după indicii hematocritului după indicii hematocritului
(metoda Moore)(metoda Moore)
VSC (Htn – Htf) VH =
Htn
VSC – volumul sângelui circulant (70 ml la 1 kg corp)
Htf - hematocritul în normă (aprox = 42)
Htn – hematocritul “de facto”
Determinarea deficitului volumului sângelui circulant(după index Algover- indexul de şoc)
Indicele Algover Volumul hemoragiei% (VSC)
0,8 < 10
0,9-1,2 20
1,3-1,4 30
> 1,5 40
Indicele de şoc =
TAsist
Pulsul
Proba capacităţii de încărcare
(după M.Weil) Volumul infuziei NaCl 0,9% timp
de 10 min
PVC cm coloana de apă
Evaluarea după PVC
200ml <8
>5-2100ml 8-10
50ml >10
Se efectuiază terapia infuzională când are loc o creştere a PVC nu mai mult de 2 cm col H2O(2-5cm cu precauţie). În
cazul când PVC creşte mai mult de 5 cm terapia infuzională este contraindicată. Se efectuiază mai întâi terapia inotropă
cardiacă şi apoi infuzională.
Tratamentul hemoragiei masive obstetricale presupune:
restabilirea volumului sanguin şi a capacităţii de transport de oxigen (utilizând cristaloide, coloide, sânge);
obţinerea hemostazei prin metode farmacologice (oxitocin, ergpmetrină, prostaglandine) sau chirurgicale (embolizare arterială, ligatura de artere iliace/ovariene/uterine, histerectomie, etc.);
corectarea coagulopatiei: - plasma proaspătă congelată 10-12 ml/kg corp când TP, aPTT sunt
crescuţi >1,5 x normalul - masa trombocitară 1 u/10 kg corp când Tr <50 000/il - crioprecipitat 1,5u/kg corp când fibrinogen < 100 mg/dl.
Terapia transfuzională fracţionată (plasmă, factorii de coagulare,trombocite, eritrocite spălate) are următoarele avantaje:
Profilaxia stărilor hipervolemice cu insuficienţa cardiovasculară;Permite o corecţie selecţionată deficitului fracţiilor proteice şi factorilor de coagulare;Micşorează sensibilitatea organismului către celulele antigene a organismului;Profilaxia reacţiilor posttransfuzionale şi a insuficienţei renale;Efectul clinic este obţinut rapid şi maximal.
Există situaţii în care, în ciuda hemostazei chirurgicale corecte şi a tratamentului agresiv al coagulopatiei, sângerarea
persistă şi poate lua dimensiuni care pot ameninţa viaţa pacientei.
În aceste cazuri utilizarea NovoSeven (factor VII activat recombinat, rF VIIa) s-a dovedit a
fi eficientă, oprind hemoragia.
Factorii de evitabilitate AFactorii de evitabilitate A
Mediul social defavorabil Sarcina ascunsă şi nedorită Solicitare tardivă a asistenţei medicale sau
nesolicitare Refuz la internare sau investigaţie Prezentare tardivă în stare gravă Domiciliu instabil cu migraţie permanentă Pruncucidere
Factorii de evitabilitate BFactorii de evitabilitate B
– Substituenţi sanguini insuficient– Medicamente insuficiente– Internare în unitate necompetentă– Transport deficitar– Temporizarea transferării la eşalon
superior– Măsuri minime de prim ajutor– Echipă incompetentă
Factorii de evitabilitate CFactorii de evitabilitate C
Examen de conduită superficială la internareNeimplicarea administraţiei în deciziiDirijare incorectă a travaliuluiPerfuzie ocitocică neargumentată şi
nesupravegheatăTratament abuziv (polipragmazie)Decizie tardivă de histerectomieNedepistarea rupturii uterineHisterectomie incompletăNesupraveghere postnatală şi postoperatorie
Direcţii principale în ameliorarea sănătăţii reproductive
Cauze sociale Cauze medicale
Educaţionale
Morale
Materiale
Prevenirea sarcinii nedorite
Prevenirea complicaţiilor
Prevenirea deceselor la apariţia complicaţiilor
Reducerea morbidităţii şi mortalităţii materne
1. Perfecţionarea serviciilor organizatorice;2. Perfecţionarea tratamentelor şi practicelor curente
conform standardelor naţionale;3. Perfecţionarea serviciilor de referire 4. Unificarea asistenţei medicale conform standardelor
medicale; 5. Implimentarea analizei mortalităţii materne prin
auditul confidenţial prin stabilirea tuturor factorilor de deces matern (autopsie verbală, auditul clinic, monitorizarea morbidităţii şi stărilor critice);
6. Includerea în strategia de prevenire a mortalităţii materne a profesioniştilor de toate disciplinele, liderilor din alte sisteme, experţi în sănătate şi educaţie, administraţia locală, grupuri de sprigin locale şi regionale, prese, reprezentativele instituţiilor religioase sau culturale care ar putea influenţa tradiţiile.