VIII. VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ

Ventilaţia artificială este indicată la bolnavii cu insuficienţă respiratorie care, ventilând spontan aer atmosferic sunt incapabili să-şi menţină la valori normale concentraţia parţială O2 şi CO2 în sângele arterial. Se încadrează aici pacienţii cu:

- plămânul sănătos care hipoventilează (insuficienţă respiratorie de pompă);

- plămânul bolnav la care cauza hipoxemiei este alterarea raportului ventilaţie/perfuzie sau un şunt intrapulmonar dreapta-stânga (insuficienţa respiratorie de schimb de gaze sau de oxigenare).

Ventilaţia artificială poate fi realizată printr-o serie de metode:

- metodele manuale, cu acţiune externă, care utilizează aerul atmosferic (Holger-Nielsen, Silvester şi Schafer);

- stimularea electrică a nervului frenic sunt în prezent abandonate;

- ventilaţia artificială cu acţiune internă;

- insuflare pulmonară care se poate realiza:- neaparativ, utilizând aerul expirat al reanimatorului- cu ajutorul aparatelor de ventilaţie, neautomate sau automate.

Ventilaţia artificială cu aer expirator(gură-gură, gură-nas, gură-canulă faringiană).

Este o metodă de prim ajutor acordată la locul accidentului, care utilizează aerul expirator folosind plămânul reanimatorului ca aparat de insuflaţie.

Întrucât capătul coloanei de aer expirat (aprox. 150 cc) care pătrunde în alveole provine din spaţiul mort al reanimatorului, având compoziţia aerului atmosferic şi o temperatură şi umiditate fiziologică, ventilaţia cu aer expirator reuşeşte o bună oxigenare a bolnavului!!!

Ventilaţia artificială prin insuflare gură-gură. Reanimatorul urmăreşte

mişcările cutiei toracice pentru aprecierea eficienţei ventilaţiei

1. Reanimatorul, aşezat lateral faţă de pacientul în decubit dorsal, execută hiperextensia capului acestuia, cu o mână pe frunte şi cu cealaltă la nivelul mentonului.

2. În timp ce menţine hiperextensia cu marginea cubitală a mâinii aşezate pe frunte, cu indexul şi policele pensează narinele pacientului, iar cu indexul şi mediusul mâinii stângi aplicate sub menton îl apropie de maxilar

3. Execută o inspiraţie profundă şi lipind etanş gura de gura pacientului insuflă cu putere aerul în plămânii acestuia.

4. Ridică apoi capul pentru un nou inspir profund.5. În acest timp bolnavul expiră pasiv.6. Controlul eficacităţii ventilaţiei se face prin supravegherea mişcărilor

cutiei toracice care se ridică în inspir şi coboară în expir.7. Evitarea distensiei stomacului prin folosirea unor presiuni de insuflare

adecvate şi prin poziţionarea corectă a capului pacientului.

Ventilaţia artificială prin insuflare gură-nas

1. Hiperextensia capului, cu o mână la nivelul frunţii pacientului iar cu cealaltă pe menton.

2. Prin presiunea exercitată pe menton se menţine mandibula în contact cu maxilarul superior şi gura închisă.

3. Reanimatorul în poziţie ridicată execută o inspiraţie profundă după care îşi lipeşte etanş buzele de narinele victimei, insuflând în plămânii pacientului aerul inspirat.

4. Expirul va fi pasiv, timp în care reanimatorul realizează o nouă inspiraţie. La copil tehnica este aceeaşi numai că, VT şi presiunea de insuflare trebuie să fie adaptate vârstei.

Ventilaţia artificială aparativă. Metodele mecanice se împart în două grupe: cu ventilatoare neautomate şi automate.

a. Din prima categorie fac parte resuscitatoarele manuale cu burduf sau cu balon autoexpansibil (AMBU, Laerdal, PMR, s.a.).

Un astfel de aparat format din mască, un balon autoexpansibil prevăzut cu o valvă unidirecţională şi o valvă autoocluziva, utilizează pentru insuflaţie aer atmosferic sau, unde condiţiile permit, un amestec de aer-oxigen.

l. Verificarea resuscitatorului (integritatea valvei, expansibilitatea balonului şi conectarea acestuia la sursa de oxigen (dacă este posibil).

2. Aşezarea bolnavului în decubit dorsal.3. Curăţirea orofaringelui de secreţii şi de eventualii corpi

străini; îndepărtarea protezelor dentare mobile.4. Hiperextensia capului şi apropierea mandibulei în contact

cu maxilarul superior.5. Întroducerea unei sonde faringiene pentru susţinerea

limbii.

Ventilaţia asistată prin mască cu resuscitator manual AMBU

6. Aplicarea etanşă a măştii pe gura şi nasul pacientului şi menţinerea ei cu ajutorul degetelor de la mâna stângă. Extremitatea îngustă a măştii va fi plasată pe rădăcina nasului iar extremitatea largă în şantul supramentonier. Masca este fixată pe faţa bolnavului cu ajutorul policelui şi indexului de la mâna stângă realizându-se o presiune uniformă pe toată circumferinţa acesteia. Celelalte dege plasate sub menton împing mandibula în sus către mască pentru etanşeizare, în timp ce cu mâna dreaptă aflată pe creştet se realizează hiperextensia capului.

7. Ventilarea plămânilor pacientului prin comprimarea balonului resuscitatorului cu mâna dreaptă, etanşeitatea şi hiperextensia fiind menţinute prin presiunea exercitată cu degetele mâinii stângi la nivelul mentonului. Se comprimă ritmic balonul cu o frecvenţă de 12 - 15 insuflări/min, având grijă ca perioada de relaxare să fie de 1,5 - 2 ori mai lungă decât perioada de insuflare şi să se evite pierderile de aer între mască şi faţa pacientului. Dacă realizarea etanşeităţii cu o singură mână este dificilă, se recomandă aplicarea măştii cu 2 mâini, în timp ce o altă persoană asigură ventilaţia prin comprimarea balonului.

b. Ventilatoarele mecanice. Realizează ventilaţia artificială prin insuflarea aerulur în plămânii bolnavului inversând presiunile respiratorii.

În respiraţia spontană, fiziologică inspirul este un proces activ, în cursul căruia creşterea diametrului cutiei toracice negativează presiunea intraalveolară şi aerul este aspirat în plămâni. Expirul, proces pasiv realizat de relaxarea diafragmului şi a muşchilor respiratori, reduce diametrul cutiei toracice şi pozitivează presiunea intraalveolară, determinând ieşirea aerului.

În pleură presiunea este negativă atât în inspir cât şi în expir (la valori mai reduse). Se realizează o presiune medie intratoracică negativă care favorizează întoarcerea venoasă la cordul drept reprezentând mecanismul de "pompă toracică" al circulaţiei de întoarcere.

Ventilatoarele mecanice

Aplică o presiune pozitivă în căile aeriene în cursul inspirului.

În expir presiunea de insuflare încetează, aerul începe să iasă (expir pasiv) şi la sfârşitul expirului valoarea presiunii din căile aeriene egalizează presiunea atmosferică.

Presiunea medie intratoracică este zero sau chiar pozitivă, mecanismul de pompă toracică este anulat şi întoarcerea venoasă îngreunată.

Ventilatoarele mecanice realizează aşadar o ventilaţie cu presiune intermitent pozitivă.

Acest mod de ventilaţie poate fi modificat actionând asupra fazelor ciclului respirator (inspir, expir) sau asupra raportului dintre ele (1: E).

(A)Presiunile din căile aeriene în cursul ventilaţiei spontane(B) Presiunile din căile aeriene în cursul ventilaţiei controlate cu

presiune pozitivăPresiunea este exprimată în cm H2O, 0 reprezintă presiunea

atmosferică. Presiunile deasupra liniei sunt pozitive (supraatmosferice) şi cele sub linie negative (subatmosferice)

Inspiraţia. Durata inspirului se poate modifica prin alterarea vitezei de insuflare a gazului, o viteză de insuflare mare determinând scurtarea inspirului şi invers. Alterarea modului în care se face insuflarea permite stabilirea configuraţiei fluxului: accelerat, constant sau decelerat, fiecare cu indicaţiile sale în funcţie de natura suferinţei pulmonare.

Expiraţia. Poate fi modificată cu ajutorul unei valve care împiedică evacuarea completă a aerului din căile aeriene la sfârşitul expirului. Presiunea din căile aeriene nu scade la zero cu egalizarea presiumi atmosferice, ci rămâne la valori pozitive, determinând creşterea capacităţii reziduale funcţionale a plămânului.

Curba presiunii în ventilaţia cu presiune pozitivă la

sfârşitul expirului PEEP

PEEP previne colapsul alveolar şi este indicat în IRA prin şunt intrapulmonar dreapta-stânga.

Acelaşi efect de realizare a unei presiuni pozitive în căile aeriene pe tot parcursul ciclului respirator se poate obţine şi la bolnavul care respiră spontan. Ventilaţia spontană printr-un circuit prevăzut cu o valvă PEEP va asigura o presiune pozitivă continuă (CPAP), facilitând creşterea capacităţii funcţionale reziduale a plămânilor.

CPAP nu este un mod de ventilaţie artificială ci o modalitate de ameliorare a oxigenării bolnavului care ventilează spontan.

Expirul pasiv mai poate fi modificat şi prin aplicarea unei faze negative, subatmosferică la sfârşitul expiraţiei (NEEP). Prin modificarea duratei inspirului sau expirului se modifică şi raportul I/E. În mod obişnuit se utilizează un raport I/E 1:2 sau 1:1,5.

Presiunea în căile aeriene din cursul ventilaţiei spontane (A)

Presiunea pozitivă continuă în căile aeriene din cursul ventilaţiei spontane (B)

Clasificarea ventilatoarelorExistă o controversă dacă fluxul (cantiatea de aer care

pătrunde în plămân) să fie limitat de realizarea unui anumit volum sau de atingerea unei anumite presiuni în căil aeriene.

I. Fluxul limitat prin volum are avantajul că asigură livrarea unui volum curent prestabilit. Presiunea de vârf din căile aeriene depind de rata fluxului şi de impedanţa pulmonară (rezistenţa şi complianţa). Ventilatoarele de acest tip sunt ventilatoare volumetrice.

II. Fluxul limitat de presiune, în loc să se prestabilească volumul curent, se selectează o anumită valoare a presiunii de realizat în timpul inspirului. Viteza fluxului va fi la început mare, pentru a atinge rapid presiunea prestabilită. Aceasă presiune este apoi menţinută printr-o configuraţie decelerată a fluxului pe parcursul fazei inspiratorii. Volumul curent realizat depinde de impedanţa bronhopulmonară. În acest tip de ventilaţie presiunile de vârf din inspir sunt mai scăzute, cu reducerea riscului de barotraumă. De asemenea, configuraţia decelerată a fluxului asigură o mai bună distribuţie a aerului insuflat, cu ameliorarea raportului V/Q. Ca urmare, oxigenarea sângelui creşte şi se reduce spaţiul mort.

Modalităţi de ventilaţie

Ventilaţia mecanică poate să fie:

- controlată când pacientul nu participă la ventilaţie, fiind inconştient, sedat sau paralizat;

- asistată când completează ventilaţia spontană a pacientului.

Ventilaţia controlată

Este în principal ventilaţia cu presiune intermitent pozitivă (IPPV), cu posibilitatea aplicării PEEP.

Când utilizăm IPPV cu PEEP presiunea intraalveolară se menţine la valori pozitive (supraatmosferice) pe tot parcursul ciclului respirator (CPPV).

Ventilaţia controlată cu PEEP este indicată când PaO2 scăde sub 60 mmHg şi nu creşte la administrarea de oxigen. Prin mărirea capacităţii rezidual funcţionale a plămânilor se recrutează alveole, se deschid bronşiolele terminale colabate şi oxigenarea sângelui se ameliorează, fără creşterea aportului de oxigen (FiO2).

Principala indicaţie este la bolnavul cu edem pulmonar cardiogen sau necardiogen.

Este contraindicată în fistula bronhopleurală sau după barotrauma severă şi trebuie utilizată cu prudenţă la bolnavii cu insuficienţă ventriculară dreaptă sau cu hipertensiune pulmonară.

Ventilaţia asistată

Ventilatorul interacţionează cu pacientul, asistând ventilaţia sau permiţând o ventilaţie spontană nestingherită.

Cele mai utilizate modalităţi de ventilaţie asistată includ:- ventilaţia asistată/controlată;- ventilaţia impusă intermitentă (IMV);- ventilaţia impusă intermitentă sincronizată (SIMV);- ventilaţia cu suport de presiune (PSV);

Curbele presiunilor din căile aeriene în diferite moduri de

ventilaţie cu presiune intermitent pozitivă suprapuse

pe curbele presiunilor din ventilaţia spontană

Ventilaţia asistată controlată

Este un mod de ventilaţie în care insuflările mecanice sunt iniţiate de efortul inspirator al pacientului. Când inspirul negativează presiunea din circuitul aparatului cu cel puţin 5 cm H2O, se declanşează insuflarea, care o completează pe a pacientului. Este un mod de ventilaţie utilizat pentru sevrajul de ventilator, dar este greu tolerată de pacientul polipneic.

Ventilaţia impusă intermitentă (IMV şi SIMV)

Permite bolnavului să respire spontan şi liber printr-un circuit alternativ cu care e prevăzut aparatul. În paralel ventilatorul asigură insuflări prestabilite ca volum şi frecvenţa prin care minut-volumul pacientului este completat până la valorile utile unui schimb gazos eficient. Insuflările pot fi sincronizate cu inspiraţia pacientului.

Ventilaţia impusă-intermitentă ajută bolnavul în perioadă de reluare a respiraţiei spontane.

Modalitatea de realizare a ventilaţiei impuse intermitent. Insuflarea produsă de ventilator alternează cu inspiraţia spontană din circuitul

ataşat, compus dintr-o sursă de gaz proaspăt, balon-rezervor şi o valvă unidirecţională

AvantajeReduce necesarul de sedativeEvită alcaloza respiratorieEvită barotraumaDistribuţia intrapulmonară a gazelor este mai uniformăReduce presiunea medie intratoracicăFavorizează întoarcerea venoasăDebitul cardiac mai puţin deprimatReduce atrofia muşchilor respiratoriFacilitează sevrajul de ventilatorDeconectarea circuitului este mai puţinpericuloasă

DezavantajeCreşte munca ventilaţieiFavorizează retenţia CO2

Facilitează oboseală musculară

Avantajele şi dezvantajele IMV comparativ cu IPPV

Ventilaţia cu suport presional (PSV).

Permite realizarea unei presiuni constante, predeterminate (ex. 5-15 cm H2O) pe parcursul duratei inspirului. Se creează un fond presional care ajută inspirul spontan al pacientului. Iniţierea inspiraţiei de către bolnav deschide o valvă care permite pătrunderea unui flux de gaze, suficient ca să se atingă rapid presiunea inspiratorie prestabilită. În continuare un servomecanism controlat de microprocesor ajustează fluxul ca să menţină această presiune constantă. Când inspirul spontan realizează o anumită valoare a presiunii în căile aeriene, fluxul în sistem diminuă şi inspirul se termină. Expirul este pasiv, fără rezistenţă în circuit.

Modul PSV acţionează similar IMV/SIMV dar cu avantajul că asistenţa ventilatorie se face pentru fiecare inspiraţie spontană (ventilaţie per ventilaţie). Se utilizează pentru facilitarea sevrajului de ventilator.

Alte modalităţi de ventilaţie:

Ventilaţia cu raport I/E inversat. Creşte presiunea medie din căile aeriene şi oxigenarea, prin prelungirea duratei inspirului. Are avantajul că realizează presiuni medii ridicate fără ca să crească presiunea de insuflare de vârf, reducând astfel riscul de barotraumă.

Oxigenarea şi ventilaţia extrapulmonară (schimbul de gaze extrapulmonar).

Oxigenatorului de membrană (EMCO).Pentru eliminarea CO2 s-a preconizat combinarea ventilaţiei

cu presiune pozitivă (IPPV) utilizând o frecvenţă scăzută (2-4 respiraţii /min), cu o membrană extracorporeală pentru îndepărtarea CO2 (LFPPV - ECCO2R).

Oxigenator intravascular (TVOX) care, introdus în venele cave sau atriul drept, permite oxigenarea şi îndepărtarea CO2

Ventilaţia cu frecvenţă înaltă (HFV).Asigură schimbul de gaze utilizând volume curente mici

şi reduce astfel presiunea din căile aeriene şi presiunea medie intratoracică. Riscul de barotraumă este scăzut şi este favorizată circulaţia de întoarcere. Este modul de ventilaţie indicat la bolnavii cu fistulă bronhopleurală şi pentru anestezia în cursul operaţiilor pe căile aeriene superioare.

Se descriu 3 tipuri de ventilaţie cu frecvenţa înaltă:a) HFV prin IPPV cu o frecvenţă a insuflaţiei de 60-120 /

min (1-2 Hz), utilizat pentru menţinerea ventilaţiei în cursul bronhoscopiei.

b) Ventilaţia cu frecvenţa înaltă şi jet, în care frecvenţa insuflărilor este de 120 - 600 /min (2-10 Hz). Este tipul de HFV cel mai utilizat la bolnavii cu fistule bronhopleurale, în scop de sevraj şi pentru ventilaţie de urgenţă pe cale transtraheală percutanată.

c) Ventilaţia cu oscilaţii de frecvenţă înaltă (180-2400 ventilaţii/min) mai puţin utilizată în practica clinică.

Indicaţiile ventilaţiei mecaniceSe împart în 3 categorii:1) În scopul ventilaţiei - bolnavii comatoşi (traumatisme

craniene, intoxicaţii acute, encefalită, resuscitare cardio-pulmonară); bolnavii cu poliomielită, leziuni medulare înalte; bolnavii cu insuficienţă neuromusculară periferică (polineuro-patie, miastenia gravis, curarizare)

2) În scopul oxigenării (pentru a realiza PEEP sau concentraţii crescute de O2) în ARDS, insuficienţă ventriculară stângă, pneumonie.

3) Suportul mecanic al toracelui: în fracturi costale cu volet.

Suportul ventilator are ca obiective: ameliorarea schimbului gazos pulmonar şi corectarea hipoxemiei; îmbunătăţirea mecanicii pulmonare şi reducerea hipercapniei; corectarea acidozei respiratorii severe; scăderea travaliului excesiv al musculaturii respiratorii şi refacerea forţei contractile a acesteia; evitarea efectelor secundare nedorite ale terapiei ventilatorii.

Îngrijirea şi monitorizarea bolnavului ventilat mecanicBolnavii ventilaţi mecanic trebuie permanent supravegheaţi

urmărindu-se principalii parametri ventilatori (volumul curent, frecvenţa respiraţiei, valoarea de vârf a presiunii de insuflaţie) şi parametrii hemodinamici (pulsul şi tensiunea arterială). Pentru detectarea precoce a complicaţiilor, bolnavii vor fi frecvent ascultaţi, se vor face zilnic radiografii toracice şi culturi din spută. Măsurarea frecventă a gazelor sanguine este obligatorie, reprezentând cel mai fidel mijloc de apreciere al eficienţei ventilaţiei.

Îngrijirile acordate constau din sedarea bolnavului, aspirarea frecventă a secreţiilor traheo-bronsice, fizioterapie respiratorie, reechilibrare hidroelectrolitică şi nutritivă, profilaxia infecţiilor prin antibioterapie pe baza examenelor bacteriologice din spută şi secreţii. Bolnavii sunt purtători ai unei căi respiratorii artificiale (tub traheal sau canula de traheostomie) care necesită măsuri de îngrijire: dezumflarea intermitentă a balonaşului, aspiraţia secreţiilor, înlocuirea periodică a canulei.

Avantajele ventilaţiei mecanice:

- asigură ventilaţia şi oxigenarea pacientului, adaptâd fazele ciclului respirator în funcţie de substratul insuficienţei respiratorii;

- prin expansionarea alveolelor colabate ameliorează complianţa, măreşte volumul curent şi reduce fracţiunea şuntului intrapulmonar;

- la bolnavii care necesită un aport crescut de oxigen, ventilatorul permite creşterea concentraţiei oxigenului inspirat până la 100 %;

- produce o stabilizare internă a voletelor costale la bolnavii cu traumatisme toracice;

- reduce consumul de energie, punând în repaos musculatura respiratorie;

- asigură somnul şi odihna pacientului.

Dezavantajele ventilaţiei mecanice:

- prin inversarea presiunii intrapulmonare este îngreunată întoarcerea sângelui la inimă cu scăderea posibilă a debitului cardiac (efect mai evident în cursul IPPV cu PEEP);

- creşterea excesivă a presiunii intraalveolare poate să determine o diminuarea a fluxului capilar pulmonar şi creşterea rezistenţei capilare pulmonare;

- creşte riscul infecţiilor respiratorii prin contaminarea ventilatorului sau a umidificatorului;

- permite efracţia pulmonară însoţită de epansament gazos toracic (pneumotorace) la bolnavii cu complianţă pulmonară scăzută şi emfizem pulmonar bulos;

IX. OXIGENOTERAPIA

În cazul în care ventilaţia spontană sau artificială nu asigură oxigenarea adecvată a ţesuturilor, se impune creşterea concentraţiei oxigenului în aerul inspirat.

IndicaţiiToate situaţiile în care este afectată oxigenarea tisulară:- stările de hipoxie de cauză pulmonară (insuficienţa

respiratorie);- consecutive tulburărilor în captarea şi transportul

oxigenului la ţesuturi (intoxicaţia cu oxid de carbon, insuficienţa cardio-circulatorie, stările de şoc);

- nevoi tisulare crescute în oxigen din infarctul miocardic acut, politraumatisme, arsuri, infecţii severe, stările postoperatorii.

Tipuri de hipoxie:- hipoxia hipoxică (dată de o saturaţie redusă a

hemoglobinei);- hipoxia anemică (dată de reducerea cantităţii de

hemoglobină funcţională);- hipoxia stagnantă (datorită unui aport sanguin tisular

insuficient);- hipoxia citotoxică (datorită incapacităţii tesuturilor de a

utiliza O2, ex. intoxicaţia cu cianuri)

Hipoxia hipoxică survine cel mai frecvent şi poate avea următoarele cauze: reducerea presiunii parţiale a O2 alveolar (determinată de scăderea presiunii, ex la altitudine sau a aportului de O2, ex. administrare de N2O 100 % intraanestezic); hipoventilaţie; alterarea raportului V/Q; şuntul intrapulmonar sau intracardiac; creşterea nevoilor tisulare în O2 (şoc septic, hipertermia malignă).

Diagnosticul hipoxemiei se stabileşte prin măsurarea presiunii parţiale a O2 în sângele arterial (PaO2), oxigenoterapia fiind indicată când valoarea PaO2 scade sub 60 mmHg.

Întrucât gradul de saturaţie al Hb în O2 (SaO2) depinde de PaO2, diagnosticul hipoxemiei se poate stabili şi indirect, prin măsurarea SaO2. Între cei doi parametri există o corelaţie exprimată de curba de disociere a oxihemoglobinei. La PaO2 de 26 mmHg, 50 % din Hb este saturată (P50).

Genunchiul curbei de saturaţie este valoarea de 90 %, care corespunde unei PaO2 de 60 mmHg. Constatarea cu ajutorul pulsoximetrului a unei SaO2 sub 90 %, impune oxigenoterapia.

PaO2 (mmHg) Saturaţia (%) Semmficaţia clinică

1509780706040302620

999795939075605036

Respiraţia cu aer la nivelul măriiSubiect tânăr sănătos Subiect vârstnic sănătos Limita inferioară a normalului Insuficienţa respiratorie Genunchiul curbei Insuficienţa respiratorie Sânge venos normal Pierderea cunoştinţei P5O sau saturaţie 50 % Deces prin hipoxie

Semnificaţia clinică a unor valori de PaO2

şi corelaţia cu valorile SaO2

Fluxul de oxigen şi cerinţele tisulare

Nevoia de O2 este determinată de relaţia dintre aportul de oxigen la ţesuturi pe de o parte, şi consumul de O2 tisular, pe de alta parte.

În condiţiuni fiziologice conţinutul în O2 al sângelui arterial este de 20 ml /100 ml, cantitatea furnizată ţesuturilor fiind de 1000 ml/min (0,2 ml O2/ml x DC).

Din această cantitate ţesuturile consumă 250 ml/min (25 %). Furnizarea tisulară de O2 depinde de:

- cantitatea de Hb;- gradul de saturare al Hb în O2;- gradul de disociere a O2 de pe Hb.

Deplasarea curbei dedisociere spre dreaptaTemperatura crescutăph acidPCO2 crescut

2,3 DPG crescutATP crescutCortizonulAldosteronul

Deplasarea curbei dedisociere spre stângaTemperatura scăzutăph alcalinPCO2 scăzut

2,3 DPG scăzutATP scăzutCarboxihemoglobinaMethemoglobina

Factorii care influenţează gradul de disociere a oxihemoglobinei

Când curba de disociere al HbO2 este deplasată spre dreapta înseamnă că Hb cedează mai uşor O2 şi cantitatea de O2 furnizată ţesuturilor creste.

Dimpotrivă, deplasarea curbei de disociere a HbO2 spre stânga arăta o afinitate crescută a Hb pentru O2 şi oxigenarea ţesuturilor se reduce.

Tehnica oxigenoterapiei

Exista numeroase modalităţi de administrare a oxigenului, de la canula nazală la aparatul de ventilaţie mecanică.

Dispozitivele utilizate în practică sunt sisteme care nu permit reinhalarea şi care se împart în două categorii:

- cu fluxul scăzut şi performanţa variabilă;- cu flux crescut şi performanţă fixă;

Se au în vedere două elemente:- fluxul total de gaze inhalat de pacient;- concentraţia oxigenului;

Oxigenoterapia la patul bolnavului. Administrarea oxigenului provenit de la staţia

centrală utilizând un fluxmetru, un umidificator şi masca de

oxigen

a. Masca simplă de oxigen;b. Canula nazală Masca de oxigen cu balon rezervor

Dispozitivele cu flux scăzut şi performanţă variabilă

Asigură un debit de oxigen care nu acoperă întregul volum de aer necesar bolnavului. În completare este antrenat aerul atmosferic şi, în raport de volumul curent, frecvenţa respiraţiei şi mărimea rezervorului de oxigen, concentraţia O2 din căile respiratorii (FIO2) variază, în general între 21 % şi 80 %.

Cu cât volumul curent şi frecvenţa vor fi mai reduse, cu atât concentraţia O2 va fi mai mare (la acelaşi debit de O2).

Este importantă apoi mărimea rezervorului de oxigen, un spaţiu realizat de bolnav şi dispozitivul de oxigenoterapie, în care se acumulează O2 în timpul pauzei expiratorii. De aici bolnavul reinhalează şi-şi îmbogăţeşte concentraţia în oxigen a aerului inspirat.

În această categorie se încadrează:

a) dispozitivele fără rezervor sau cu un rezervor mic, reprezentat de spaţiul mort al bolnavului (150 cc). Exemplu, cateterul nazal, care la un flux de 2-6 l/min realizează o concentraţie de 25 - 40 % O2;

b) dispozitive cu rezervor mijlociu: masca facială simplă, care creşte spaţiul mort la 300 - 400 cc şi asigură o concentraţie de O2 de 35 - 70 %, cu un flux de 4-15 l/min;

c) dispozitive de capacitate mare: măşti cu rezervor, corturi de oxigen, incubatoare, în care spatiul de acumulare al O2 în cursul pauzei expiratorii depăşeşte un litru şi permit realizarea unor concentraţii până la 80 % cu un flux de 10-15 l/min;

Dispozitive cu rezervor mijlociu şi mască facială

Dispozitivele cu flux crescut şi performaţă fixă

În acest caz concentraţia O2 este fixă, independent de factorii care ţin de bolnav (ventilaţie). Dispozitivul asigură întreg volumul (O2 + aer) necesar pentru acoperirea nevoilor ventilatorii ale pacientului (minut-volum, fluxul inspirator de vârf). Un astfel de dispozitiv este masca Venturi.

Fluxul de O2 este de 6-12 l/min, dar antrenând aer atmosferic prin efect Venturi se ajunge la un flux total de gaze de 40-60 l/min (de 4 ori minut-volumul pacientului). Devine posibilă astfel realizarea unei concentraţii de O2 fixe şi constante.

Complicaţiile oxigenoterapieiCele mai importante sunt consecinţele fiziopatologice

nefavorabile pe care le produce administrarea unor concentraţii crescute de oxigen.

Hipoventilaţia. (Narcoza cu CO2). Survine la bolnavii cu insuficienţă ventilatorie cronică (BPOC), dependenţi de stimulul reprezentat de hipoxemie.

Bolnavul este adaptat la valori ale PaO2 de 60 mmHg. Când hipoxemia se agravează (exacerbarea acută a unei

bronşite cronice) este indicată administrarea de O2.Se recomandă utilizarea unor concentraţii de O2 reduse şi fixe

(FIO2 0,24 sau 0,26), pentru a reface PaO2 la valoarea de 60 mmHg şi nu mai mult.

În caz contrar este anulată stimularea centrilor respiratori prin hipoxemie şi se instalează narcoza cu CO2.

Atelectazia de absorbţie

Se produce în zonele pulmonare cu raportul V/Q scăzut, unde diametrul alveolelor este mai mic.

Azotul, care menţine alveola deschisă, va fi evacuat de concentraţiile crescute de oxigen.

Ulterior, difuziunea oxigenului în capilarul pulmonar produce colapsul alveolar.

Efectele toxice ale oxigenuluia) Leziunile pulmonareExpunerea bolnavului la concentraţii crescute de oxigen (FIO2 >

0,5) o perioadă mai lungă de 24 ore determină scăderea progresivă a complianţei pulmonare, asociată cu edem hemoragic interstiţial şi intraalveolar, cu evoluţie spre fibroză pulmonară.

Leziunile sunt provocate de radicalii liberi de oxigen, la început la nivelul endoteliului capilar, interesând ulterior şi epiteliul alveolar.

Un factor aditional este activitatea simpatică crescută, care reduce producţia de surfactant şi produce colaps alveolar prin absorbţie.

Ca regulă generală oxigenul trebuie suplimentat în concentraţiile minime necesare pentru corectarea hipoxemiei (creşterea PaO2 între 60 şi 80 mmHg şi SaO2 între 90-96 %).

Se apreciază că concentraţii de O2 sub 40 % sunt bine tolerate iar peste 50 % sunt periculoase şi trebuie evitate.

Totuşi, dacă bolnavul prezintă o hipoxemie severă (stop cardiac de exemplu) concentraţia oxigenului poate fi crescută până la 100 %, cu condiţia utilizării pentru o perioadă de maximum 12 ore.

Toxicitatea pulmonară a oxigenului în raport de

FIO2 şi timpul de expunere

b) Displazia bronhopulmonarăEste o suferinţă pulmonară cronică instalată la nou-născutul

ventilat cu concentratii crescute de O2. La producerea leziunilor contribuie şi barotrauma.

c) Fibroplazia retrolenticularăLa copiii prematuri sub 1200 gr (aprox. 28 săptămâni), care

prezintă imaturitatea retinei, expunerea la concentraţii crescute de O2 produce obliterarea vaselor retiniene urmată de neovascularizaţie, cu hemoragii, fibroze, dezlipirea retinei şi orbire. Din acest motiv la prematuri oxigenoterapia trebuie să vizeze menţinerea PaO2 între 60 - 80 mmHg.

Evacuarea colecţiilor pleurale se realizează prin toraco-centeza sau prin toracostomie.

În situaţii de extremă urgenţă, pentru evacuarea unui pneumotorace compresiv la un traumatizat toracic, toracocenteza poate fi efectuată la locul accidentului.

Se utilizează un ac gros, la care se ataşează un dispozitiv cu valva unidirecţională Heimlich sau un deget de mănuşă din cauciuc cu orificiu în capăt.

X. EVACUAREA COLECŢIILOR PLEUROPULMONARE

Valva unidirecţională Heimlich pentru

evacuarea pneumotoracelui;

A. inspiraţie,B. expiraţie

Toracocenteza (puncţia pleurală)

Este o metodă de evacuare a revărsatului pleural cu ajutorul unui ac introdus prin tegument şi peretele toracic.

Sediul puncţionării se stabileşte în raport cu tipul revărsatului pleural şi poziţia pacientului.

Pentru extragerea aerului se preferă puncţionarea spaţiilor superioare şi îndeosebi a spaţiului II intercostal pe linia medio-claviculară.

Pentru extragerea de lichid la bolnavul în poziţie sezândă se puncţionează spaţiul VII sau VIII, în plină matitate lichidiană, pe linia axială posterioară sau scapulară.

Când starea bolnavului nu permite poziţia sezândă, puncţionarea se va face în spaţiul IV-VI pe linia axilară medie, cu bolnavul în decubit lateral, cu toracele ridicat la 30 - 45°.

Pentru a evita lezarea mănunchiului vasculo-nervos intercostal acul de toracocenteză ataşat la o seringă de 20 cc este avansat razant cu marginea superioară a coastei.

Pe timpul avansării acului se realizează o presiune negativă în seringă, care permite aspirarea lichidului pleural de îndată ce acul a străbătut pleura parietală.

Revărsatul pleural se evacuează în întregime sau până la apariţia tusei. Totuşi, unii autori recomandă să nu se extragă mai mult de 1 litru lichid într-o sedinţă, din cauza riscului instalării unui edem pulmonar necardiogen unilateral.

Toracostomia (drenajul pleural)

Prin această manoperă se realizează o comunicare între cavitatea pleurală şi aerul atmosferic, în scopul evacuării colecţiilor pleurale lichide sau gazoase.

Se folosesc două metode de toracostomie:- prin tub, introdus prin pleurotomie intercostală minimă;- pe cateter, introdus cu ajutorul acului/canulei de

toracocenteză.Prima metoda este practicată de chirurg în sala de operaţie şi

se execută la nivelul spaţiului II intercostal pe linia medioclaviculară (pentru colecţiile gazoase) sau în spaţiul VII intercostal pe linia medioaxilară (pentru colecţiile lichidiene).

Toracostomia pe cateter se poate efectua la patul bolnavului, utilizând un dispozitiv compus dintr-un cateter siliconat care conţine un trocar al carui vârf conic proemină prin orificiul cateterului.

După patrunderea în cavitatea pleurală, mandrenul-trocar este retras, cateterul menţinându-se în poziţie.

Tubul/cateterul de toracocenteză se conectează apoi la sistemul de drenaj pleural reprezentat de flaconul de drenaj sub apă (a la Bulau sau Beclere), sau la un sistem de aspiraţie activă reprezentat de o trompă de apă, de o trompă cu aer tip Venturi, alimentată de un compresor electric sau de o trompă de aspiraţie montată într-o staţie centrală (sursa de vid central). Între sursa de vid şi bolnav se interpune o trusă de colectare şi reglaj a aspiraţiei, alcătuită din 2-3 flacoane. În prezent există sisteme de aspiraţie cu trei flacoane într-o singură piesă din plastic, dispozabilă.

Sistem de drenaj pleural dispozabil bazat pe sistemul de aspiraţie cu trei borcane