1

INFECŢIA CU VIRUSUL VARICELO-ZOSTERIAN

MARCU CRISTIAN ETIOLOGIE Virusul varicelo-zosterian (VVZ) face parte din familia Herpesviridae, subfamilia Alphaherpesvirinae, este un virus ce conţine ADN şi poate produce 2 manifestări clinice diferite ale infecţiei cu VVZ: varicela, ca infecţie primară şi herpesul zoster ca infecţie recurenţială, fiind consecinţa reactivării infecţiei latente. Virusul varicelo-zosterian este unitar antigenic (există un singur serotip) şi se poate cultiva pe culturi de ţesuturi (umane sau de maimuţă) unde produce leziuni şi incluzii eozinofilice intranucleare. Este dermotrop, dar afectează şi organele viscerale. Este puţin rezistent în mediul extern, pierzându-şi contagiozitatea în câteva ore. Istoric Herpesul zoster era cunoscut încă din antichitate ca o entitate clinică distinctă din cauza erupţiei veziculare caracteristice. În schimb, varicela a fost adesea confundată cu variola. În 1875, Steiner a demonstrat natura infecţioasă a varicelei transmiţând virusul varicelo-zosterian unui voluntar prin inocularea lichidului vezicular de la o persoană cu varicelă. În 1925 Kundratitz a demonstrat legătura dintre varicelă şi herpesul zoster provocând apariţia varicelei unei persoane susceptibile la infecţie prin inocularea fluidului vezicular de la un pacient cu herpes zoster. Virusul varicelo-zosterian a fost izolat în 1958, ulterior demonstrându-se riguros, prin analiza ADN, că varicela şi herpesul zoster sunt produse de acelaşi virus.

VARICELA Varicela este o boală infecţioasă şi contagioasă produsă de virusul varicelo-zosterian la o persoană susceptibilă la acest virus şi reprezintă infecţia primară cu VVZ; clinic evoluează cu manifestări generale uşoare şi o erupţie caracteristică care apare în mai multe valuri eruptive. Istoric A fost descrisă pentru prima dată în anul 1553 de către Igressiass. Denumirea de varicelă a fost dată de Vogel în 1767. EPIDEMIOLOGIE Răspândire geografică. Varicela este o boală cu răspândire universală. Ca mod de manifestare a procesului epidemiologic, varicela evoluează endemo-epidemic prezentând periodic focare epidemice. Afectează preponderent vârsta copilăriei, astfel, în tările cu climă temperată, 90-95% din copii s-au îmbolnăvit de varicelă înaintea vârstei de 10 ani. Îmbolnăvirile apărute la vârstă adultă sunt mult mai puţine deoarece probabilitatea ca o persoană să nu fi venit în contact cu virusul varicelo-zosterian scade odată cu înaintarea în vârstă. Morbiditatea este mare iar mortalitatea foarte redusă dar mai crescută la adulţi. Sursa de infecţie o reprezintă bolnavii cu varicelă şi mai rar cei cu herpes zoster. Nu există purtători faringieni sănătoşi de VVZ. Transmiterea este în marea majoritate a cazurilor aerogenă (respiratorie), prin aerosoli formaţi din secreţia nazofaringiană exteriorizată prin tuse sau strănut. Foarte rar, transmiterea se realizează prin intermediul obiectelor contaminate cu lichid din vezicule (conţinând VVZ), prin formarea de aerosoli. De asemenea, varicela se transmite şi vertical (transplacentar).

2

Fiind o boală cu transmitere respiratorie, cele mai multe îmbolnăviri au loc în sezonul rece, în special în lunile de iarnă şi primăvară. Contagiozitatea este foarte mare, indicele de contagiozitate fiind de 85-95 %. Un bolnav este contagios cu 2 zile înaintea apariţiei erupţiei şi până când toate leziunile cutanate sunt în stadiu de cruste (de obicei 6 zile după apariţia ultimului val eruptiv). Rata de atac printre persoanele receptive este de 90%. Receptivitatea la varicelă este universală. Sugarii născuţi din mame imune prezintă imunitate până la vârsta de 6 luni. Imunitatea după varicelă durează practic toată viaţa, reîmbolnăvirile fiind excepţionale. PATOGENEZǍ Poarta de intrare a VVZ este mucoasa conjunctivală sau nazo-faringiană. Virusul penetrează mucoasa respectivă şi se replică la nivelul ganglionilor limfatici latero-cervicali. Când replicarea virală atinge un anumit nivel critic, mijloacele de apărare locală fiind depăşite, apare viremia primară care realizează diseminarea VVZ la nivelul sistemului reticulo-endotelial. Replicarea virală continuă la acest nivel, urmată de viremia secundară care are loc la aproximativ o săptămână de la prima viremie. În această fază, VVZ poate fi izolat din sânge, unde se replică la nivelul monocitelor circulante. Viremia secundară are ca rezultat diseminarea VVZ la nivelul celulelor epiteliale ale epidermului, determinând apariţia erupţiei caracteristice şi, de asemenea, la nivelul epiteliului respirator de unde poate fi transmis altor persoane, bolnavul devenind contagios cu 24-48 de ore înaintea apariţiei erupţiei cutanate. Viremia secundară şi apariţia de elemente cutanate noi continuă 3-5 zile, până la apariţia răspunsului imun celular şi umoral, bolnavul intrând în faza de convalescenţă. Mai rar, virusul se replică la nivelul altor organe, de obicei plămâni şi sistem nervos central producând complicaţii prin afectarea acestor organe. Virusul varicelo-zosterian, la fel cu celelalte virusuri ale familiei Herspesviridae (respectiv Herpes simplex, citomegalovirus şi virusul Epstein-Barr) are proprietatea de-a determina o infecţie persistentă ce durează cel mai probabil toată viaţa. Ganglionii senzitivi spinali şi cei ai nervilor cranieni sunt sediile în care virusul rămâne cantonat în stare latentă, cu posibilitatea de reactivare, care, dacă se realizează, are ca manifestare clinică herpesul zoster. ANATOMIE PATOLOGICĂ Histopatologia leziunilor cutanate este identică cu a celor din herpesul zoster şi din infecţia cu herpesul simplex. Se produce o degenerescenţă balonizantă a stratului celular malpighian al epidermului, cu acumularea de lichid edematos, formându-se veziculele. În frotiuri din leziunile tegumentare se evidenţiază: corpusculi elementari varicelici şi celule gigante multinucleate cu incluzii eozinofilice în nuclei. Regenerarea epiteliului se face fără să apară leziuni cicatriciale. Aspectul histopatologic în encefalita variceloasă este similar cu acela al encefalitelor postinfecţioase. TABLOU CLINIC Incubaţia durează între 10-21 de zile, media fiind de 14 zile. Perioada prodromală (preeruptivă) durează 1-2 zile. Uneori, mai ales la copilul mic aceasta lipseşte. Simptomele sunt nespecifice: febră, cefalee, indispoziţie, mialgii, rinofaringită, conjunctivită. În jumătate din cazuri apare un rash fugace scarlatiniform care precede erupţia veziculară, caracteristică.

3

Perioada eruptivă (de stare) durează în medie 3 săptămâni. Erupţia debuteză de obicei pe trunchi după care se generalizează. Se însoţeşte de febră şi prurit. Iniţial, elementele eruptive se prezintă ca macule eritematoase rotunde de 2-5 mm care în scurt timp devin papule apoi în 24 de ore, vezicule. Veziculele sunt aşezate pe o bază mai eritematoasă şi iniţial au un conţinut clar, fiind asemănate cu picăturile de rouă. În cursul unei evoluţii normale conţinutul veziculei se tulbură, în absenţa suprainfecţiei, apoi vezicula se deprimă central, apărând o ombilicare, se uscă prin absorbţia conţinutului şi apare la suprafaţă o crustă. Stadiul de cruste durează mai mult, între 7-14 zile, căderea crustei coincide în general cu vindecarea tegumentului subjacent. Deoarece nu toate elementele eruptive evoluează în acelaşi timp şi, pe de altă parte există mai multe valuri eruptive (2-5, care se succed la interval de 1-3 zile), la un moment dat, pe piele se constată diferite stadii evolutive ale erupţiei: macule, papule, vezicule şi cruste. Este aspectul polimorf al erupţiei, foarte caracteristic pentru varicelă. Numărul elementelor cutanate este de obicei cuprins între câteva zeci şi câteva sute, mai redus la copii şi mai mare la adulţi şi imunodeprimaţi. Topografic, erupţia este mai abundentă pe trunchi şi partea proximală a membrelor, având astfel un caracter "centripet". De asemenea este prezentă pe faţă şi pe pielea păroasă a capului, mai rar pe palme şi plante. Elementele eruptive apar adesea şi pe mucoase. Mucoasa bucală este cea mai afectată, veziculele sunt repede rupte şi se transformă în leziuni ulcerative. Mai rar, veziculele apar pe mucoasa anală şi genitală unde pericolul suprainfecţiilor bacteriene este crescut. COMPLICAŢII Sunt două tipuri principale de complicaţii în varicelă: prin suprainfecţie bacteriană şi prin localizări extracutanate ale infecţiei cu VVZ. Complicaţiile datorate suprainfecţiilor bacteriene • Suprainfecţiile bacteriene ale leziunilor cutanate variceloase sunt cele mai frecvente complicaţii în varicelă. Bacteriile implicate de obicei sunt stafilococul auriu şi streptococul beta-hemolitic de grup A. Cel mai adesea se întâlnesc: foliculite, impetigo, stomatite, conjunctivite şi blefaroconjunctivite purulente, mai rar scarlatină, erizipel, celulită, abcese şi flegmoane. • Suprainfecţia bacteriană a leziunilor mucoasei respiratorii determinate de VVZ poate determina: angine, laringite, traheo-bronşite, pneumonii şi bronhopneumonii (produse de stafilococ, Haemophilus influenzae, pneumococ). Complicaţii datorate localizărilor extracutanate ale VVZ • Complicaţiile respiratorii: ─ Crupul varicelic este o laringită acută obstruantă determinată de VVZ care afectează sugarul şi copilul mic. ─ Pneumonia variceloasă este cea mai gravă complicaţie a varicelei. Apare de obicei la adulţi cu o incidenţă cuprinsă între 0,25-6,5 %, la 2-6 zile de la debutul bolii. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice sau paucisimptomatice dar uneori, mai ales la gravide, evoluează sever prin detresă respiratorie acută, rezultat al edemului pulmonar acut lezional şi hemoragiei intraalveolare. Aspectul radiologic este de pneumonie interstiţială. Răspunde favorabil la tratamentul cu aciclovir. • Complicaţiile neurologice pot avea orice localizare determinând: meningită, encefalită, mielită, polinevrită.

4

─ Cerebelita cu ataxie acută este cea mai frecventă complicaţie neurologică a varicelei. Apare în special la copii şi tineri, cu o incidenţă de 2-3 / 1000 cazuri. Debuteazǎ în primele 3 sǎptǎmâni de boalǎ, mai frecvent în prima sǎptǎmânǎ. Se manifestǎ prin febrǎ, vǎrsǎturi, ataxie, vertij şi tremor. La copii este o complicaţie de obicei benignǎ şi pasagerǎ în 2-4 sǎptǎmâni. Răspunde rapid favorabil la tratamentul cu aciclovir. ─ Encefalita este o complicaţie mult mai gravǎ, mai ales la adulţi, determinând o mortalitate de 5-20 % şi sechelaritate printre supravieţuitori de aproximativ 15%. Are o incidenţă de 1-2/10.000 de cazuri. Debutează în prima săptămână de erupţie, manifestându-se prin alterarea cunoştinţei, cefalee, vǎrsǎturi, febrǎ şi convulsii. Manifestǎrile clinice dureazǎ cel puţin 2 sǎptǎmâni. Răspunde favorabil la tratamentul cu aciclovir. • Localizări extracutanate mai rare ale virusului varicelo-zosterian pot determina glomerulonefrită, orhită, miocardită, artrită, hepatită, multe din acestea evoluând subclinic. Sindromul Reye manifestat ca encefalopatie acută şi degenerescenţă hepatică acută apare frecvent asociat cu varicela şi tratamentul cu aspirină la copii. Sindromul debutează tardiv în evoluţia varicelei prin vărsături urmate de agitaţie, iritabilitate şi alterarea progresivă a stării de cunoştinţă, asociată cu edem cerebral progresiv. Encefalopatia se asociază cu nivele crescute de amoniemie, cu tulburări de coagulare, hiperglicemie şi creşterea nivelului transaminazelor serice. FORME CLINICE Forma comună, medie, este cea descrisă. Forme uşoare, manifestate printr-o minimă erupţie, uneori chiar oprită la stadiul de papule apar la persoanele parţial imune: sugari în vârstă de până la 6 luni născuţi din mame imune şi persoanele vaccinate. Formele severe apar de obicei la persoane imunodeprimate. Imunodepresia prin hemopatii maligne (leucemii acute şi cronice, limfoame) şi secundară transplantului de organe determină o evoluţie deosebit de gravă a varicelei. La aceste cazuri viremia are o intensitate deosebită, producând erupţii cutanate extinse, confluente, adesea cu conţinut hemoragic şi afectări viscerale multiple şi grave: pneumonie variceloasă cu insuficienţă respiratorie; hepatită variceloasă severă care poate evolua până la insuficienţă hepatică; pancreatită, meningită şi encefalită variceloasă. Gravitatea varicelei la seropozitivii HIV depinde de gradul imunodepresiei (apreciat prin numărul de limfocite CD4), dar în general este mai redusă decât în cazul altor cauze de imunodepresie. • Varicela hemoragică în care veziculele au conţinut hemoragic, evoluează adesea spre coagulare intravasculară diseminată, determinând apariţia unor erupţii tegumentare hemoragice extinse (peteşii, echimoze) şi a necrozei cutanate. • Varicela gangrenoasă în care există o suprainfecţie bacteriană masivă a tegumentului şi ţesutului celular subcutanat pornind de la leziunile tegumentare variceloase. Sunt implicaţi mai frecvent cocii piogeni (streptococi şi stafilococi) ai florei tegumentare la care se pot asocia şi anaerobi. • Varicela cu complicaţiile pulmonare şi neurologice, descrise mai sus, în care tabloul clinic mai prezintă de obicei şi febră ridicată, stare generală alterată, toxemie. Varicela survenită în sarcină poate avea implicaţii atât asupra gravidei cât şi asupra produsului de concepţie. ♦ În cazul gravidei, varicela evoluează mai grav dacă survine în trimestrul III de sarcină când are loc o scădere semnificativă a imunităţii mediate celular. Pneumonia variceloasă este principala complicaţie severă, grevată de o mortalitate de 3-4 %. ♦ Evoluţia sarcinii poate fi influenţată de apariţia varicelei, fiind posibile: avortul spontan, moartea in utero a fătului sau naşterea prematură.

5

♦ Principalele consecinţe ale varicelei materne asupra fătului sunt: varicela congenitală şi varicela neonatală. • Varicela congenitală se manifestă la 1-2 % din nou-născuţii proveniţi din mame care au avut varicelă între săptămânile 8-24 de sarcină. Riscul diferă în funcţie de momentul sarcinii în care a survenit varicela, fiind maxim între săptămânile 13-20 de sarcină. Malformaţiile congenitale includ afectări cutanate (cicatrici, hipoplazii circumscrise), oculare (microftalmii, cataractă, corioretinită, atrofie de nerv optic), scheletale (hipo sau aplazie a membrelor), neurologice (deficite motorii şi senzoriale, atrofie corticală, hidrocefalii, etc). • Varicela perinatală poate apare când varicela maternă debutează clinic în intervalul de o săptămână înainte şi după naştere, riscul fiind maxim cu 5 zile înaintea naşterii şi 2 zile după. Pentru că nou-născutul este infectat transplacentar în cursul viremiei materne şi nu are imunitate pasivă, transmisă de la mamă, infecţia este deosebit de severă şi adesea mortală. DIAGNOSTICUL POZITIV Se stabileşte pe date epidemiologice, clinice şi eventual paraclinice. Argumentele epidemiologice pentru diagnosticul de varicelă sunt: receptivitatea dedusă din absenţa bolii în antecedente şi absenţa vaccinării antivariceloase şi respectiv contactul infectant cu o persoană bolnavă de varicelă sau herpes zoster. Tabloul clinic sugestiv, mai ales prin erupţia cutanată este cel mai adesea suficient pentru diagnostic. Când datele clinice şi epidemiologice nu sunt suficiente pentru un diagnostic cert se poate apela şi la metode paraclinice: ♦ Metoda Tzanck este un test de diagnostic citologic efectuat pe materialul recoltat din veziculele proaspete, după aplicarea coloraţiei Tzanck sau Papanicolau. În caz de varicelă se constată celule gigante multinucleate, cu incluzii intranucleare eozinofile. Examenul citologic poate diferenţia varicela de impetigo, pemfigus, afte, sifilis dar nu o diferenţiază de leziunile din herpesul zoster sau cele produse de herpesul simplex, acestea prezentând aceleaşi modificǎri citologice. ♦ Diagnosticul virusologic identifică prezenţa VVZ în materialul biologic prelevat. Se poate realiza prin mai multe metode: • Cultivarea VVZ pe medii celulare, evidenţierea virusului fiind realizată prin prezenţa efectului citopatogen caracteristic (apariţia după 7 zile a celulelor gigante multinucleate cu incluzii eozinofile intranucleare) şi/sau prin detectarea prezenţei unor antigene virale în cultură. Izolarea VVZ pe mediul de cultură celular permite şi testarea sensibilităţii la antivirale în cazul suspiciunii de rezistenţă la aciclovir. Tehnica este laborioasă şi rezultatul tardiv, nefiind o metodă diagnostică uzuală. • Identificarea unor antigene virale, fie din materiale biologice prelevate de la bolnav, fie din cultura celulară virală, prin tehnici imunologice (imunofluorescenţa directă, ELISA). • Detectarea ADN-VVZ prin reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) este o metodă rapidă, fidelă, dar costisitoare, nefiind încă uzuală. Este utilă mai ales în afecţiunile neurologice. ♦ Testele serologice evidenţiază prezenţa şi titrul anticorpilor anti-VVZ prin metode imunologice, în principal prin ELISA. Diagnosticul de varicelă este confirmat prin prezenţa IgM anti VVZ sau – când este posibilă doar dozarea anticorpilor totali (IgM+IgG) anti-VVZ - prin creşterea de cel puţin 4 ori a titrului acestora în decurs de 10-14 zile. Demonstrarea virajului de la absenţa anticorpilor anti-VVZ la prezenţa acestora – numit seroconversie – confirmă de asemenea diagnosticul de varicelă. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL În perioada preeruptivă manifestările varicelei sunt nespecifice şi nu poate fi diferenţiată de alte boli infecţioase, mai ales de viroze respiratorii, decât eventual

6

epidemiologic prin prezenţa receptivităţii la boală şi existenţa unui contact infectant în ultimele 3 săptămâni. După apariţia erupţiei, diagnosticul diferenţial se restrânge foarte mult. Dacă leziunile cutanate variceloase nu sunt suprainfectate, diagnosticul diferenţial se face în principal cu herpesul zoster, urticaria papuloasă, eritemul polimorf, sudamina, sifilisul secundar, erupţia veziculo-papuloasǎ din unele infecţii cu virusurile Coxsackie şi ECHO, variolă, etc. Când există suprainfecţia leziunilor cutanate intră în discuţie diferenţierea de impetigo, scabie suprainfectată sau alte piodermii. PROGNOSTIC Este favorabil în general, marea majoritate a cazurilor se vindecă fără sechele. Mortalitatea este extrem de mică (1-5 /1.000.000 de cazuri) şi se datorează terenului imunodeprimat pe care evoluează boala. TRATAMENT Cazurile de varicelă necesită izolare, la domiciliu în formele uşoare şi dacă nu există persoane receptive, sau în spital în cazul formelor severe. Carantina durează aproximativ 3 săptămâni. Formele obişnuite de boală, necomplicate ce evoluează pe organisme imunocompetente se tratează suportiv. Repausul la pat se menţine pe toată durata simptomelor infecţioase, mai ales a febrei, în general 7 zile, prelungindu-se dacă apar alte valuri eruptive sau complicaţii. Simptomele infecţioase vor fi tratate cu antiinflamatoare ne-steroidiene de genul paracetamol, ibuprofen, algocalmin, evitându-se aspirina. Antihistaminicele, de genul romerganului sau clorfeniraminului au efect benefic scăzând pruritul şi sedând uşor bolnavul. În ce priveşte erupţia cutanată, obiectivul este prevenirea suprainfecţiilor. Se va interzice gratajul încercând totodată reducerea pruritului prin administrarea de antihistaminice iar local prin aplicarea de talc mentolat sau alcool mentolat. Talcul are în plus efect sicativ grăbind evoluţia spre cruste a veziculelor. Se interzice baia până la uscarea crustelor pentru a nu rupe precoce veziculele şi a deschide astfel porţi de intrare bacteriilor. Dacă apar semne de suprainfecţie cutanată se vor aplica local unguente cu antibiotice (de exemplu negamicin B, baneocin, etc.). Mucoasele afectate se vor spăla cu ceai de muşeţel iar leziunile ulcerative rezultate adesea prin ruperea veziculelor vor fi tratate cu aplicări locale de soluţie de violet de genţiana 2/1000 Formele severe sau potenţial severe de varicelă se vor trata şi prin alte mijloace. Aceste cazuri beneficiază de tratament etiologic cu aciclovir ce se poate administra oral sau intravenos. Administrat oral, în doză de 4 g/zi, în 5 prize la 4 ore exceptând doza nocturnă, efectul este cu atât mai bun cu cât se introduce mai precoce. Durata tramentului este de 5-7 zile. La copii se folosesc doze de 4 x 15-20 mg/kg/zi (maxim 4 x 800 mg/zi), timp de 5 zile. Efectul aciclovirului administrat intravenos este net superior celui oral şi va fi folosit pe organisme intens imunodeprimate sau în condiţiile unor complicaţii grave ale varicelei. Doza este de 30 mg/kg/zi împărţită în 3 prize timp de 7 zile. O altă posibilă terapie la cazurile grave este reprezentată de imunoglobulinele umane standard ce se administrează în doză unică de 100-400 mg/kg exercitându-şi efectul timp de 2-3 săptămâni. Există şi imunglobuline umane specifice, conţinând anticorpi anti-VVZ în cantitate mult mai mare decât a imunoglobulinelor standard şi cu efect net superior. În caz de complicaţii neurologice este necesară corticoterapia sub protecţie de aciclovir.

7

PROFILAXIE Urmăreşte în principal reducerea contactelor bolnavilor cu persoanele receptive, realizată prin izolarea bolnavilor în perioada contagiozităţii. Profilaxia imună se poate realiza cu ajutorul imunglobulinelor specifice umane şi a vaccinului antivaricelos. • Imunglobulinele umane specifice când sunt disponibile se pot administra pentru prevenirea bolii în primele 3 zile de la contactul infectant, la următoarele categorii de persoane receptive: gravide persoane imunodeprimate nou-născuţi cu risc de varicelă perinatală • Vaccinurile antivariceloase utilizează virusul viu atenuat şi se pot folosi pentru imunizarea persoanelor imunocompetente receptive. Se recomandă în general administrarea unei singure doze de vaccin, vârsta minimă fiind de 9 luni, cea optimă de 12-24 de luni. Gradul de protecţie după vaccin creşte în timp, pe măsura înmulţirii contactelor cu virusul sălbatic, ajungând treptat la nivele comparabile cu imunizarea naturală.

HERPESUL ZOSTER Este o boală infecţioasă şi contagioasă produsă de virusul varicelo-zosterian, fiind expresia reactivării infecţiei latente cu VVZ. Se caracterizează prin durere şi erupţie veziculoasă localizate în teritoriu de distribuţie al unui ganglion senzitiv. PATOGENEZĂ După o varicelă care este expresia primoinfecţiei cu VVZ, acesta poate rămâne cantonat la nivelul ganglionilor senzitivi spinali sau ai nervilor cranieni unde nu poate fi eliminat de sistemul imun. Infecţia se menţine în fază latentă (fără modificări clinice sau fizio-patologice), probabil toată viaţa. Nu se cunoaşte exact mecanismul prin care se produce reactivarea virusului. Odată reactivat, virusul se propagă centrifug de-a lungul terminaţiilor nervoase senzitive până la nivelul tegumentului unde determină erupţia caracteristică. Sindromul dureros care caracterizează HZ are două componente: durerea acută care se manifestă împreună cu erupţia cutanată şi durerea cronică, postzosteriană care persistă după un episod de HZ. Durerea acută se datorează leziunilor produse de replicarea VVZ la nivelul ganglionului senzitiv afectat, al terminaţiilor nervoase ale acestuia şi la nivel cutanat. Aceste leziuni sunt secundare atât distrucţiilor celulare determinate de replicarea VVZ cât şi răspunsului inflamator local (edem şi infiltraţie limfo-plasmocitară). Durerea cronică postzosteriană se datorează leziunilor restante din ganglionul senzitiv şi terminaţiile periferice ale acestuia după un episod de HZ. Acestea sunt reprezentate de distrucţiile neuronale şi cicatrizarea prin fibroză a leziunilor din faza acută a HZ, care induc o hiperexcitabilitate neuronală, bolnavul resimţind durere prelungită la stimuli obişnuiţi: expunere la frig, stimuli dureroşi de intensitate redusă, pulsaţiile unei artere de vecinătate, etc. ANATOMIE PATOLOGICĂ Leziunile cutanate sunt identice cu cele din varicelă. Este diferită topografia lor, fiind circumscrise în aria unui dermatom deservit de un ganglion senzitiv, spinal sau al unui nerv cranian.

8

Ganglionul senzitiv afectat prezintă leziuni inflamatorii şi degenerative: infiltraţii limfo-plasmocitare, edem inflamator, hemoragii şi zone de necroză. Procesul inflamator se poate extinde uneori şi la nivelul coarnelor anterioare medulare şi a rădăcinilor motorii determinând deficite motorii (pareze, paralizii). Rar apare şi afectarea meningeală, mielitică sau encefalitică. EPIDEMIOLOGIE Fiind o reactivare a unei infecţii latente, HZ evoluează sporadic. Herpesul zoster afectează mai ales adulţii şi vârstnicii, în 90% din cazuri vârsta depăşind 20 de ani, grupa de vârstă cea mai afectată este cea cuprinsă între 50-70 de ani. Al doilea episod de HZ survine doar în 2% din cazuri. Incidenţa HZ este în relaţie cu starea sistemului imun al pacienţilor, în primul rând cu statusul imunităţii celulare. Imunodepresia fiziologică la vârstnici explică incidenţa crescută a HZ la această grupă populaţională. De asemenea, persoanele imunodeprimate din diverse cauze (infecţie HIV, hemopatii maligne, alte neoplasme, tratamente imunodeprimante, imunodepresii congenitale) au un risc crescut de declanşare a HZ. Uneori, reactivarea VVZ nu poate fi pusă pe seama unei imunodepresii demonstrabile, fiind declanşată de factori cum sunt: expunerea la soare, efort fizic, stres psihic, traumatisme, boli febrile, puncţii lombare, etc. Contagiozitatea unui bolnav cu HZ este redusă. Transmiterea VVZ se realizează prin aerosoli formaţi din leziunile cutanate, determinând apariţia varicelei la o persoană receptivă la infecţia cu VVZ. HZ apărut în sarcină nu expune fătul la infecţia cu VVZ, deoarece viremia este absentă. TABLOU CLINIC Boala debutează în majoritatea cazurilor (75-80 %) cu durere, cel mai adesea foarte intensă la nivelul dermatomului corespunzător ganglionului inflamat. Este însoţită şi de o hiperestezie chinuitoare. Erupţia apare de obicei după 2-10 zile şi este circumscrisă dermatomului corespunzător ganglionului afectat, astfel încât erupţia este unilaterală, oprindu-se la linia mediană, constituind un element important pentru diagnostic. Elementele eruptive trec prin toate stadiile amintite la varicelă respectiv de macule-papule-vezicule-cruste, durata erupţiei fiind de 2 - 3 săptamâni. Durerea este prezentă în tot acest timp, însoţită de hiperestezie cutanată şi frecvent de parestezii resimţite pe teritoriul erupţiei. Intensitatea lor este direct proporţională cu vârsta pacientului. Uneori apar şi manifestări vegetative (vasomotorii şi secretorii) sau trofice - căderea părului, depigmentare. Dacă leziunile se propagă şi la nivelul coarnelor anterioare ale măduvei, apar semne motorii reprezentate de pareze, paralizii. Manifestările generale ale sindromului infecţios (febră, astenie, etc) de obicei lipsesc. După vindecarea erupţiei, nevralgia postzosteriană poate persista mult timp (săptămâni-luni) mai ales la vârstnici. FORME CLINICE A. În funcţie de localizare • Afectarea unui ganglion senzitiv spinal determină apariţia herpesului zoster care se clasifică după zona afectată, de exemplu: HZ toracic sau intercostal, cervical, cervico-brahial, brahial, abdominal, etc. • Afectarea unui ganglion senzitiv al unui nerv cranian determină apariţia unor sindroame în care, pe lângă durere şi erupţie în teritoriul de distribuţie, pot apare şi alte

9

diverse manifestări neurologice, datorită vecinătăţii anatomice cu alţi centri, vegetativi şi motori. HZ oftalmic rezultă din afectarea ganglionului senzitiv trigeminal (Gasser), interesând tegumentul frunţii, periorbital şi nazal, dar se complică adesea cu afecţiuni oculare, unele cu consecinţe severe. Keratita este frecventă existând riscul afectării vederii prin cicatrizarea leziunilor corneene. Alte complicaţii oculare posibile sunt: conjunctivita, sclerita, episclerita, uveitele anterioare, glaucomul, retinita, neuropatia optică şi paraliziile de oculomotor. HZ geniculat (sindromul Ramsay Hunt) este determinat de afectarea ganglionului geniculat al nervului VII bis (Wrisberg). În acest caz erupţia zosteriană apare în urechea externă şi pe timpan şi este însoţită de paralizie facială homolaterală de tip periferic (datorită comprimării nervului facial de către ganglionul geniculat inflamat, în interiorul canalului osos din stânca temporalului), tulburări de gust în cele 2/3 anterioare ale limbii, lăcrimare în timpul masticaţiei, precum şi de simptome auditive şi vestibulare (hipoacuzie, acufene, ameţeli, tulburări de echilibru, vărsături). Afectarea perechilor a IX-a şi a X-a de nervi cranieni se observă mai rar • HZ visceral este o formă clinică în care sunt afectate şi fibrele nervoase vegetative rezultând simptome: gastrointestinale (ileus), genito-urinare (spasme musculare, pareză vezicală cu glob vezical, incontinenţă urinară, etc). • HZ diseminat este o formă gravă care apare la persoane sever imunodeprimate la care titrul anticorpilor anti-VVZ scade sub nivelul protectiv. Are un aspect variceliform, erupţia depăşeşte conturul dermatomului afectat iniţial, devenind generalizată, iar leziunile cutanate continuă să apară timp de 1-2 săptămâni. Evoluează cu afectare organică multiplă, în principal a sistemului nervos central (meningo-encefalite) dar şi a altor organe (pneumonie, hepatită). Cu toate acestea, evoluează rar spre deces. B. În funcţie de gravitate În ce priveşte gravitatea, pot exista forme uşoare, forme fară erupţie sau forme grave, diseminate, de obicei pe teren imunodeprimat. COMPLICAŢII Complicaţiile infecţioase rezultă din suprainfecţia leziunilor cutanate ale HZ cu coci piogeni din flora tegumentară. Pot evolua spre impetigo, erizipel, mai rar abcese, flegmoane, septicemie. Keratita şi iridociclita apar în HZ oftalmic în urma extinderii infecţiei cu virusul varicelo-zosterian. Complicaţiile viscerale apar în HZ datorită afectării concomitente a fibrelor nervoase vegetative (determinând ileus, colici, pareză vezicală, etc) sau prin afectarea directă a unui organ visceral în cadrul HZ diseminat (pneumonie, hepatită, laringo-traheită, hemoragii digestive). Complicaţiile nervoase constau în pareze, paralizii, cu diverse localizări (în urma afectării concomitente a fibrelor motorii din coarnele anterioare ale măduvei sau ale nervului cranian interesat) sau în meningoencefalite, mielite, nevrite periferice (în cadrul unui HZ diseminat). Sechele: cecitate corneală, glaucom secundar, nevralgii reziduale postherpetice. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv este clinic, bazându-se pe tabloul clinic sugestiv la o persoană cu antecedente de varicelă. Diagnosticul diferenţial este dificil inaintea apariţiei erupţiei când e prezentă doar durerea şi boala se confundă adesea cu alte situaţii algice: infarct miocardic, abdomen acut, junghi toracic, etc. Odata cu apariţia erupţiei diagnosticul este uşor de stabilit clinic. Uneori,

10

tabloul clinic poate fi mai atipic, implicând diferenţierea de varicelă, erupţiile alergice, eritemul polimorf, etc. PROGNOSTIC Este favorabil, cazurile letale sunt foarte rare şi survin doar în condiţii de imunosupresie severă. TRATAMENT Este în principal etiologic şi simptomatic, iar acolo unde există complicaţii ele vor fi tratate specific. Tratamentul etiologic este indicat în toate cazurile, grăbind vindecarea şi reducând durerile. Aciclovirul este antiviralul de elecţie, administrat de obicei oral, în doză de 4 g/zi, în 5 prize, timp de 7 - 10 zile. În cazurile de imunodepresie sau în formele severe de HZ, aciclovirul se poate administra intravenos în doză de 30 mg/kg/zi, în 3 prize pe durata a 5 - 7 zile. Famciclovirul şi valaciclovirul sunt precursori ai aciclovirului, având avantajul unei biodisponibilităţi orale superioare (80 %, respectiv 60 %) acestuia (15-20 %). Valaciclovirul se administrează oral, în doză de 3 x 1 g/zi, 7-10 zile, iar famciclovirul în doză de 3 x 500 mg/zi, 7-10 zile, ambele fiind bine tolerate. Local se aplica pudre sicative, de exemplu pudră de talc mentolată, iar dacă există semne de suprainfecţie bacteriană se aplică unguente cu antibotice. Combaterea durerii se încearcă în trepte pornind de la antialgicele uzuale spre cele majore. Se începe cu un antiinflamator nesteroidian (algocalmin, aspirina, ibuprofen, fenilbutazonă) eventual în combinaţie de două. Dacă sunt depăşite se poate asocia un antiinflamator nesteroidian cu amitriptilina, care pe lângă efectul antidepresiv este şi un bun antialgic. În faza următoare se utilizează combinaţii în care se includ şi codeina, fortralul, mialginul, clorpromazina. Tratamentul HZ oftalmic trebuie realizat în cooperare cu medicul oftalmolog. BIBLIOGRAFIE • Voiculescu M.: Boli infecţioase, Ed. Medicală, Bucureşti, 1989. • Aramă V., Streinu Cercel A. Infecţii cu herpesvirusuri. Editura Infomedica, Bucureşti, 2002. • Mandell G, Bennett J, Dolin R. : Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th edition, Churchill Livingstone, 2000. • Cohen J., Powderly W.: Infectious Disease, 2nd edition, Mosby, 2003. • Fields B.N., Howley P.M., Griffin D.E., Lamb R.A., Malcolm A., Martin M.A., Roizman B., Straus S.E., Knipe D.M. Virology. 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2001.