1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

"GR.T. POPA" IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

PATTERNURI ELECTRONEUROPATOLOGICE ALE

MAPPING-ULUI ELECTROENCEFALOGRAFIC ÎN

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ASOCIATĂ

SARCINII

Doctorand,

ILEA Ciprian Gavrilă

Conducător științific,

Prof.Univ.Dr ANGHELACHE LUPAȘCU Ivona

2013

2

PATTERNURI ELECTRONEUROPATOLOGICE ALE

MAPPING-ULUI ELECTROENCEFALOGRAFIC ÎN

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ASOCIATĂ SARCINII

Cuprins

Partea generală

Lista

abrevierilor.....................................................................................3

Introducere.....................................................................................4

Capitolul I. Sindroame hipertensive asociate sarcinii

I.1 Noțiuni generale.......................................................................6

I.2 Epidemiologie..........................................................................9

I.3 Clasificări................................................................................12

I.4 Etiopatogenie..........................................................................17

Capitolul II. Afectarea cerebrală în HTA asociată sarcinii

II.1 Introducere.............................................................................19

II.2 Anatomie Patologică ............................................................21

II.3 Mecanisme fiziopatologice ...................................................23

II.4 Modificări hemodinamice ....................................................25

II.5 Diagnostic imagistic..............................................................30

Capitolul III. Mapping cerebral EEG

III.1 Bioactivitatea electrică cerebrală.........................................33

III.2 Electroencefalografia...........................................................37

III.3 Analiza cantitativă EEG-mapping cerebral.........................40

Partea personală

Motivația cercetării proprii

și justificarea alegerii temei..........................................................44

Capitolul IV. Obiectivele cercetării.............................................45

3

Capitolul V. Materiale și metode

V. 1 Loturi studiate ........................................................................48

V. 2 Măsuri prevăzute pentru respectarea normelor.......................53

de bioetică și deontologie a cercetării

V. 3 Tipuri de investigații utilizate.................................................55

V.3.1 Înregistrarea EEG/mapping EEG......................................55

V.3.1.1 Descriere dispozitiv....................................................55

V.3.1.2 Tehnica înregistrării ..................................................58

V.3.2 Analiza semnalului EEG .................................................65

V.3.3 Monitorizarea maternă......................................................74

V.3.4 Monitorizarea fetală..........................................................74

V. 4 Metode de prelucrare statistică................................................76

Capitolul VI. Analiza cantitativă a semnalului EEG

VI. 1 Obiective................................................................................77

VI. 2 Rezultate ..............................................................................77

VI.2.1 Analiza caracteristicelor loturilor de studiu...............77

VI.2.2 Analiza cantitativă EEG.............................................83

VI. 3 Discuții...................................................................................94

VI. 4 Concluzii..............................................................................104

Capitolul VII. Analiza spectrală EEG

VII. 1 Obiective.............................................................................105

VII. 2 Rezultate............................................................................105

VII.2.1 Analiza caracteristicelor loturilor de studiu...........105

VII.2.2 Analiza spectrală EEG ..........................................107

VII. 3 Discuții................................................................................112

VII. 4 Concluzii.............................................................................119

Capitolul VIII. Corelații dintre anomaliile mapping-ului EEG

și aspectele clinice

VIII. 1 Obiective ..........................................................................120

VIII. 2 Rezultate............................................................................120

VIII. 3 Discuții..............................................................................125

VIII. 4 Concluzii...........................................................................131

4

Capitolul IX. Concluzii generale................................................132

Capitolul X. Elemente de originalitate

și perspective pe care le deschide teza.................135

Bibliografie..................................................................................137

Anexe ...........................................................................................149

Teza de doctorat cuprinde:

- 148 pagini (partea generală: 42 pagini, partea personală: 93

pagini);

- 5 tabele;

- 106 figuri;

- 170 referințe bibliografice;

- anexe;

- 2 Articole științifice -1 ISI (Factor de impact 0,435); 1 B+;

-premii obținute.

În prezentul rezumat, cuprinsul, tabelele, figurile și

referințele bibliografice păstrează numerotarea din teza.

Cuvinte Cheie: EEG, hipertensiune arterială, mapping, putere

spectrală, sarcină.

Această cercetare a fost susținută de proiectul

POSDRU/88/1.5/S/63117 „Burse doctorale pentru doctoranzi

competitivi în Aria Europeană a Cercetării”

5

Introducere

În prezent, aproximativ 0,2-4% din totalitatea sarcinilor sunt

complicate de bolile cardiovasculare, numărul pacientelor care dezvoltă

aceste afecţiuni asociate sarcinii fiind în creştere. Tulburările

hipertensive din timpul sarcinii, cuprinzând aici preeclampsia și

eclampsia, rămân o cauză principală de morbiditate şi mortalitate

maternă, fetală şi neonatală. Preeclampsia este considerată a fi la baza

apariţiei afectării multiple sistemice, cu implicare inclusiv hepatică,

hematologică, renală, cardiovasculară precum şi cerebrală (3,4). Poate

cea mai de temut complicaţie a preeclampsiei este însăşi eclampsia, prin

apariţia uneia sau a mai multor convulsii generalizate şi / sau comă, de

cele mai multe ori în prezenţa preeclampsiei şi în absenţa altor afecţiuni

neurologice (5). Pentru a înţelege mai bine mecanismele cerebrovasculare

implicate în patogenia apariţiei complicaţiilor neurologice, în cazul

tulburărilor hipertensive asociate sarcinii, o serie de tehnici

neuroimagistice au fost utilizate, incluzând printre altele, angiografia,

computer-tomografia (CT), rezonanţa magnetică nucleară (RMN),

tomografia cu emisie de pozitroni (PET / sPET) şi velocimetria Doppler

(6). Aceste investigaţii sunt utilizate pentru a surprinde în marea lor

majoritate detalii anatomice/structurale ale creierului, dar multe dintre

ele sunt costisitoare și invazive, existând factori de risc inportanţi

materno-fetali asociaţi cu aceste proceduri. În contrast cu acestea, EEG

(electroencefalograma) nu evaluează structural creierul, dar poate

evidenţia modul în care funcţionează o anumită zonă a creierului. În acest

context, QEEG (Quantitative EEG) reprezintă înregistrarea cantitativă a

activității electrice corticale evidențiată prin undele cerebrale, având la

bază procesarea înregistrărilor EEG. Conversia caracteristicelor undelor

cerebrale, amplitudine (formă), frecvență, coordonate spațiale în numere,

și reprezentarea lor ulterioară ca hărți statistice topografice ale creierului

(brain mapping), se realizează prin intermediul unui software adecvat (5).

Se crează astfel premisele utilizării QEEG, cunoscută si sub acronimul

BEAM (Brain Electrical Activity Mapping), ca un instrument

neurometric în stabilirea diagnosticului și urmărirea evoluției eficienței

6

terapeutice. Aceste constatări au stat la baza folosirii în premieră în

cadrul acestui studiu doctoral a mapping-lui cerebral EEG, o metodă

neuroimagistică neinvazivă cu un real impact în studiul leziunilor

cerebrale focale sau difuze de etiologie diversă, în scopul cuantificării

afectării cerebrale în hipertensiunea arterială asociată sarcinii. De

asemenea, s-a avut în vedere identificarea unor patternuri cu ajutorul

cărora se pot distinge grupuri patologice de cele normale, constituind

astfel premisa implementării acestei tehnici în studiul afectării

neurologice în hipertensiunea arterială asociată sarcinii.

Partea generală

Capitolul I. Sindroame hipertensive asociate sarcinii

Hipertensiunea arterială este cea mai frecventă afecţiune medicală

asociată sarcinii, complicând până la 15% din totalitatea sarcinilor, cu o

medie de aproximativ 6-8%. Sindroamele hipertensive ce complică

evoluția sarcinii sunt încă responsabile de 5 - 30% din decesele materne

survenite prin insuficiență cardiacă, hemoragii cerebrale, insuficiență

hepatică sau renală acută şi de peste 20% din mortalitate fetală şi

neonatală, explicată prin prematuritate, insuficiență respiratorie, deficite

neuromotorii, tulburări vasculare, hipoxie (7,8). În cadrul patologiei

hipertensive, preeclampsia (PE) reprezintă o tulburare multisistemică ce

complică aproximativ 3-14% din totalitatea sarcinilor (1,8), cu o rată a

recurenței de până la 13-18% la sarcinile următoare, fiind responsabilă de

aproximativ 60.000 de decese/an (9,10). Eclampsia, definită prin crize

convulsive care nu pot fi atribuite altor cauze, la o femeie cu

preeclampsie, reprezintă cealaltă complicație redutabilă a hipertensiunii

arteriale asociate sarcinii. Incidenţa globală a eclampsiei este de 0.3 -

0.6‰ în Europa si Statele Unite, variind însă pe o scară largă de până la 6

– 100 cazuri/10.000 de născuţi vii în ţările în curs de dezvoltare.

În cadrul tulburărilor hipertensive asociate sarcinii, este esențială

identificarea gravidelor cu risc crescut. Studii epidemiologice descriu o

serie de caracteristici comune a acestor paciente. Astfel schematic,

7

principalii factori de risc sunt reprezentați de: factori materni personali și

medicali, factori fetali/placentari. Una dintre dificultățile interpretării

studiilor asupra tulburărilor hipertensive în sarcină o reprezintă

inconsistența terminologiei. Cea mai folosită clasificare în prezent are la

bază definirea următoarelor entităti clinico-paraclinice:

Hipertensiune Gestațională;

Hipertensiune Cronică;

Preeclampsia/eclampsia;

Preeclampsia Supraadăugată (pe Hipertensiune Cronică).

Hipertensiunea arterială asociată sarcinii este considerată a fi o

afecţiune multisistemică cu determinism multifactorial, în care factorii de

mediu și cei genetici par a avea un rol important. Printre factorii

consideraţi în prezent a fi cei mai importanţi în etiopatogenia afecţiunii se

numără: intoleranţa imunologică maternă, placentaţie anormală,

modificări cardiovasculare şi inflamatorii, factori genetici, nutriţionali, şi

de mediu (37).

Capitolul II. Afectarea cerebrală în HTA asociată sarcinii

Modificările anatomopatologice evidențiate la femeile decedate prin

eclampsie sau la biopsiile prelevate de la femeile preeclamptice au

demonstrat clar că preeclampsia nu este o HTA devenită manifestă și nici

o variantă de HTA malignă, iar creșterea TA nu are probabil importanță

patogenică primară (30). Complicațiile neurologice sunt reprezentate în

principal de hemoragii cerebrale, hemipareze, crize convulsive, comă.

Modificările majore cerebrovasculare în eclampsie s-au dovedit a fi

similare cu cele descrise de encefalopatia hipertensivă, inclusiv depășirea

mecanismului de autoreglare a fluxului sanguin cerebral, hiperperfuzie

cerebrală şi edem – o constatare comună neuroimagistică (CT,MRI) la

aceste paciente (54,55). Complexe lezionale corticale și subcorticale ale

substanței albe sub formă de edem, infarct şi hemoragie (peteșiala și

hemoragie intracerebrală parenchimatoasă) reprezintă o descoperire

comună la pacientele decedate din cauza eclampsiei. O altă constatare

post-mortem constă în evidențierea hemoragiilor peteşiale corticale, care

8

sunt dispuse în benzi de 2-4 cm, cu distribuție radială în cortexul cerebral,

cel mai frecvent în lobii occipitali (13,61,62).

De-a lungul anilor, constatările clinice, anatomo-patologice și

neuroimagistice au condus la emiterea a două teorii pentru a explica

anomaliile cerebrale asociate cu hipertensiunea arterială în sarcină. Prima

teorie este focalizată pe vasospasmul cerebral, ce ar putea sta la baza

etiopatogeniei accidentelor vasculare ischemice asociate eclampsiei.

Conform celeilalte teorii, creşteri bruşte ale tensiunii arteriale sistemice

pot duce la depăşirea capacității de autoreglare a circulaţiei cerebrale, cu

creşterea presiunii hidrostatice, cu apariţia hiperperfuziei.

Capitolul III . Mapping-ul cerebral EEG

Electroencefalograma (EEG) reprezintă recoltarea, potenţarea şi

înregistrarea desfăşurării în timp a activităţii electrice a scoarței cerebrale

prin intermediul unor electrozi de suprafaţă, situaţi la nivelul scalpului.

EEG reprezintă una dintre principalele investigații pentru analiza unuia

dintre cele mai complexe și necunoscute sisteme din natură. În ultimul

timp, tot mai mult se utilizează electroencefalografia digitală, în care

traseele sunt vizualizate pe ecranul monitorului și stocate în formă

electronică. Tehnicile digitale de investigare electoencefalografică, au

crescut rapid în popularitate datorită beneficiilor în ceea ce privește

înregistrarea, revizuirea şi stocarea semnalului EEG. Înregistrările

digitale EEG sunt flexibile, deoarece permit afişarea traseelor EEG, spre

deosebire de înregistrarea clasică pe hârtie, analogică a semnalului

electric.

Mapping cerebral EEG sau BEAM ( Brain Electrical Activity

Mapping ), reprezintă o investigație neuroimagistică neinvazivă, prin care

înregistrarea multicanal a biocurenților emiși în mod spontan la nivelul

scalpului este convertită analog digital, rezultând o serie numerică ce

cuantifică caracteristicele undelor evidențiate. Metodele de analiză

spectrală EEG au la bază analiza Fourier de reorganizare a informaţiei

după frecvenţe (temporale, spaţiale sau de alt fel) fiind extrem de utilă în

prelucrarea semnalelor de diverse tipuri, inclusiv a semnalului EEG.

9

Astfel, utilizând analiza spectrală a traseelor EEG, în cadrul

mapping-lui cerebral EEG, vom încerca să evidențiem diferite aspecte

patologice ale activității cerebrale la gravidele hipertensive, localizarea

acestora, precum și interpretarea lor în contextul clinico-paraclinic.

Partea personală

Capitolul IV. Obiectivele cercetării

Obiectivul principal al acestei lucrări a fost reprezentat de

evidențierea, analiza, și integrarea manifestărilor cerebrale în cadrul

sindroamelor hipertensive asociate sarcinii, utilizând mappingul cerebral

electroencefalografic. De asemenea, s-a realizat și analiza distribuției

topografice a principalelor tipuri de anomalii în funcție de caracteristicele

undelor studiate. În stabilirea criteriilor de evaluare s-au avut în vedere

evidențierea unor pattern-uri anormale ale activității electrice cerebrale în

cazul pacientelor cu hipertensiune arterială asociată sarcinii, rezultatele

fiind comparate cu cele ale unui grup martor reprezentat de gravide

normotensive. Un alt obiectiv a fost reprezentat de posibilitatea

identificării, cel puțin parțial, a mecanismelor fiziopatologice implicate în

etiopatogenia manifestărilor cerebrale în cadrul sindroamelor hipertensive

asociate sarcinii. Alt obiectiv al acestui studiu a fost reprezentat de

posibilitatea integrării eventualelor anomalii evidențiate în cadrul

mappingul cerebral EEG în contextul clinico-paraclinic al sindroamelor

hipertensive asociate sarcinii. De asemenea, s-a avut în vedere și

caracterul predictiv al unor eventuale anomalii, precum și posibilitatea

integrării analizei computerizate a semnalului EEG de tipul mapping-ului

cerebral în bilanțurilor de monitorizare clinico-paraclinică în patologia

hipertensivă asociată sarcinii cu risc obstetrical, în evaluarea

prognosticului materno-fetal.

10

Capitolul V. Materiale și Metode

Pentru atingerea acestor obiective, s-a optat pentru efectuarea unui

studiu analitic caz – martor. Factorul studiat în cazul proiectului nostru a

fost reprezentat de un test diagnostic, și anume, analiza semnalului EEG

în cadrul efectuării mapping-lui cerebral EEG. În stabilirea criteriilor de

evaluare s-au avut în vedere evidențierea unor patternuri anormale ale

activității electrice cerebrale în cazul pacientelor cu hipertensiune

arterială asociată sarcinii, bazându-ne atât pe analiza clasică a traseelor

EEG cât și pe analiza cantitativă, rezultatele fiind comparate cu cele ale

unui grup martor reprezentat de gravide normotensive, neprezentând alte

criterii de includere în cadrul sarcinilor cu risc obstetrical crescut prin

patologia hipertensivă asociată. Populația sursă a fost reprezentată de

paciente internate și încadrate în grupul sarcinilor cu risc obstetrical

crescut, subiecții studiați fiind selectați dintre pacientele spitalizate pentru

hipertensiune arterială asociată sarcinii.

Acest studiu analitic de tip caz-martor s-a desfășurat pe perioada

noiembrie 2009-octombrie 2012, locația fiind reprezentată de Spitalul

Clinic Universitar de Obstetrică și Ginecologie ” CUZA VODĂ ” Iași.

V.1 Loturi studiate

Lotul de studiu a fost reprezentat de 50 paciente internate în Spitalul

Clinic Universitar de Obstetrică și Ginecologie ” CUZA VODĂ ” Iasi,

reprezentând sarcini cu risc obstetrical crescut și prin patologia

hipertensivă asociată (gestationala/preeclampsie), cu documentare de

specialitate, și cu sau fără terapie specifică, dispensarizate. Pentru

stabilirea unor corelații statistic semnificative, lotul de studiu a fost

subdivizat în funcție de: intervale de vârstă, condiții socio-economice de

viață și de muncă, motivele internării, antecedente obstetricale/medicale,

bilanțul paraclinic, schema terapeutică utilizată, evoluția sarcinii.

Criteriile de includere în studiu au fost reprezentate de:

paciente incluse în grupul sarcinilor cu risc obstetrical

crescut, diagnosticate cu hipertensiune arterială asociată

sarcinii;

11

vârsta cuprinsă între 18 – 40 ani;

vârsta de gestație cuprinsă între 20 – 39 săptămâni;

Diagnosticul hipertensiunii arteriale asociate sarcinii s-a realizat

conform protocoalelor în vigoare, în strânsă corelație cu contextul

clinico-paraclinic evidențiat în urma studierii foilor de observație clinică.

Criteriile de excludere introduse în studiul nostru au fost reprezentate

de: vârsta sub 18 ani și peste 40 ani; patologie neurologică cu sau fără

semne de focalizare cerebrală asociată sarcinii; traumatisme cranio-

cerebrale în antecedente sau în sarcina în curs; AVC (accident vascular

cerebral) în antecedente; antecedente familiale de boli degeneretive cu

debut precoce; malformaţii arterio-venoase cerebrale; afecţiuni psihice cu

sau fără medicație specifică; stări comatoase de etiologie diversă în

antecedente; intoxicaţii acute cu afectare neurologică; consum acut și

cronic de alcool / stupefiante; HTA cronică; claustrofobia.

Lotul martor a fost reprezentat de 50 de gravide internate in Spitalul

Clinic Universitar de Obstetrică și Ginecologie ” CUZA VODĂ ” Iași,

clinica a II-a. Criteriul de includere a fost reprezentat de vârsta cuprinsă

între 18 – 40 ani, gravidele neprezentând patologie hipertensivă asociată

sarcinii, sau alte criterii de includere în grupul sarcinilor cu risc

obstetrical. Criteriile de excludere au fost aceleași ca și pentru lotul de

studiu, bazându-ne astfel pe identificarea acelor gravide cu patologie

neurologică asociată sarcinii în curs sau în antecedente. Înregistrările s-au

realizat în Ambulatorul Spitalului "Sf. Spiridon" Iași, laboratorul de

explorări funcționale, utilizând ca instrument de lucru sistemul NEUROFAX – NIHON KONDEN (Japonia) EEG-9200J/K. În perioada

premergătoare efectuării înregistrării s-a efectuat o pregătirea psihică și

fizică a gravidelor, ce a constat în furnizarea explicaţiilor necesare în

legătură cu tehnica folosită, pentru înlăturarea stării de anxietate și

neliniște. Fiecare pacientă a luat la cunoștiință faptul că tipul de

înregistrare electroencefalografică (EEG) folosită în studiul nostru, spre

deosebire de alte tipuri de investigaţii cerebrale, este complet sigură, şi nu

necesită administrarea de preparate injectabile sau luarea oricăror

substanţe. Înregistrările s-au efectuat într-o cameră spaţioasă, ecranată,

izolată fonic, slab luminată, cu gravida așezată confortabil. Pe toată

12

durata înregistrării, pacientele au fost permanent supravegheate de

personal medical calificat, inclusiv de către obstetrician/investigator, în

cazul în care, la apariţia oricărei neplăceri, senzaţii de disconfort, sau

alterare a stării de bine a gravidei sau a fătului, ar fi fost capabil în orice

moment să asigure consiliere și ajutor urgent de specialitate.

Analiza semnalului EEG a constat în patru etape: eliminarea

artefactelor,analiza preliminară, mapping cerebral EEG, determinarea

semnificaţiei statistice a diferenţelor dintre condiţii / grupuri. Astfel,

analiza preliminară și interpretarea traseelor EEG a fost urmată de analiza

computerizată, constând în evaluarea diferitelor aspecte fiziologice și

patologice prin prisma celor patru benzi EEG de frecvenţă specifice (

alfa, beta, theta, delta). Componentele de frecvenţă ale traseului EEG şi

amplitudinile specifice fiecarui tip de frecvenţă au putut fi afişate sub

forma de DSA (Density Spectral Array) pe ecran (Fig.41):

Fig. 41. Înregistrare EEG cu analiza DSA (Density Spectral Array)

Softwar-ul QP-150AK, cuprinde o platformă de analiză avansată, ce

permite vizualizarea topografică sub formă de mapping-ul cerebral în

incidența standard de 6 și 15 serii de poziții, inclusiv în forma dinamică

3D (Fig.45):

13

Fig. 45. Distribuția topografică a undelor studiate în funcție de

amplitudine-mai multe serii de poziție.

Utilizarea programului QP-220AK aferent platformei de analiză a

oferit posibilitatea afișării și studierii a până la opt hărţi de frecvenţă și a

puterii spectrale în benzile studiate, în funcție de localizarea electrozilor

(Fig.50):

Fig 50. Analiza spectrală seriată în funcţie de localizarea electrozilor de

culegere

14

Monitorizarea maternă a mai cuprins: bilanț clinic, bilanț vascular,

bilanțul funcției renale, bilanț al funcției hepatice, bilanț biochimic, bilanț

hematologic incluzând hemoleucogramă, coagulogramă. Monitorizarea

fetală a cuprins: bilanț obstetrical clinic repetat, precum și un bilanț

echografic.

Datele rezultate în urma analizei aferente acestui studiu, au fost

analizate descriptiv şi/ s-au aplicat teste de statistică avansată.

Capitolul VI . Analiza cantitativă a semnalului EEG

VI.1 Obiective

Scopul efectuării acestui studiu a fost reprezentat de cuantificarea

afectării cerebrale în hipertensiunea arterială asociată sarcinii prin analiza

cantitativă computerizată a traseelor electroencefalografice din punctul de

vedere a principalelor tipuri de anomalii evidențiate pe un traseu EEG.

VI.2 Rezultate

Grupurile nu au fost diferite din punctul de vedere al mediei de vârstă

(27,74 - HTA asociată sarcinii; control - 27,74) sau al parității (multipare:

hipertensive 25,7%; control 25,2%). Nu au existat diferențe semnificative

statistice în ceea ce privește greutatea și indicele de masă corporală

(IMC) al gravidelor. Prin definiţie, tensiunea arterială sistolică şi

diastolică au fost crescute în grupul sarcinilor cu HTA asociată,

comparativ cu grupurile de gravide sănătoase (lot de control). Analiza

primară a traseelor grupului de gravide cu hipertensiune arterială asociată

a prezentat anomalii EEG în 32 de cazuri, fără a se evidenția anomalii

semnificative a traseelor EEG ale grupului de control. Diminuarea

generalizată a intensitații activității electrice cerebrale, cu o frecvenţă

ritmică bazală dominantă a activităţii mai mică de 8 Hz, cu predominanța

anterioară a undei delta a fost evidenţiată în 9 cazuri. De asemenea, s-a

evidențiat o diminuare focală a activității electrice de bază, preponderent

în emisfera dreaptă, în 12 cazuri. Încetinirea intermitentă a fost prezentă

pe traseele studiate (6 cazuri), și a constat în perioade de încetinirea

15

bruscă generalizată (2-4 sec), în special ritm polimorfic delta.

Activitatea electrică discontinuă - caracterizată prin descărcări de unde

ascuţite şi lente de voltaj mare (spike –uri), activitate electrică

epileptiformă, intercalată cu zone de activitate electrică de voltaj mic a

fost evidențiată în 4 cazuri. Modulul de analiza DSA (Density Spectral

Array) a evidențiat la nivelul acelui focar specific lezional o creștere

bruscă a activității în benzile de frecvență analizate. Mapping-ul cerebral

a permis obținerea unei imagini complete și de ansamblu, și o mai bună

interpretare a topografiei anomaliilor EEG, o cartografiere digitală a

activității electrice cerebrale cu evidențierea preponderenței diminuării

activității în regiunile parieto-occipitale.

VI.3 Discuții

Încetinirea generalizată a activității electrice cerebrale, cu

evidențierea undelor delta și teta din studiul nostru este, în general,

nespecifică, un pattern anormal, ce apare ca un indicator al disfuncţiei

cerebrale difuze, reprezentând cea mai frecventă constatare, în

encefalopatiile de diverse etiologii. În acest context, diminuarea activităţii

electrice de fond în grupul de studiu, poate fi asociată encefalopatiei

hipertensive şi metabolice. Conform ultimelor studii, se presupune în

general că complicațiile neurologice evidențiate în cazul hipertensiunii

arteriale asociate sarcinii, sunt considerate a fi similare cu cele din

sindromul encefalopatiei posterioare reversibile (PRES). (88). Încetinirea

focală, localizată a activităţii electrice constatată în înregistrări EEG la

pacientele hipertensive in 12 cazuri, prezintă de asemenea o etiologie

nespecifică, și este cea mai frecventă anomalie asociată leziunilor focale

de orice tip, inclusiv vasculare (hipertensiune arterială), traumatice,

infecţioase, formațiuni neoplazice subdurale (85). Astfel, diminuarea

activităţii electrice de fond în grupul de studiu, poate fi asociată

encefalopatiei hipertensive şi metabolice, cu secvențialitate discutabilă,

având ca mecanism principal fiziopatologic afectarea barierei

hematoencefalice. O altă constatare în studiul nostru a fost prezența

intermitentă pe traseele înregistrate a ritmului delta, de obicei cu

frecvenţe de 2-2.5 Hz, cu amplitudine mare și aspect sinusoidal, bilateral

16

și sincron, apărând sub forma unor descărcări scurte. Deşi mecanismele

de producere nu sunt pe deplin elucidate, acest tip de activitate electrică

are etiologii multiple, inclusiv vasculară, metabolică, toxică, hipoxică,

sau diferite afectări difuze sau generalizate cerebrale (91-93). Aceste

constatări, pot fi un alt argument în favoarea faptului că printre

mecanismele etiologice implicate în patogeneza complicaţiilor

neurologice în hipertensiunea arterială asociată sarcinii, pot fi incluse și

vasoconstricţia cerebrală. Înregistrările EEG au mai evidențiat prezența

complexelor de tip spike-uri (descărcări de unde ascuţite şi lente de voltaj

mare) unde lente, considerate a fi manifestări epileptiforme, asociate cu

epilepsia sau alte condiţii neurologice. Cu toate acestea, termenul de

epileptiform este doar descriptiv şi nu implică în mod obligatoriu faptul

că acest tip de activitate este epileptogenă (94,95). Analiza primară a

traseelor EEG nu a evidențiat anomalii în grupul martor. Constatările

noastre din studiului actual sunt în concordanţă cu cele ale Brussé (95)

și Keunen (98), care nu au identificat modificări semnificative

electroencefalografice în timpul sarcinii şi nici la şase luni postpartum la

gravidele sănătoase, fără patologie asociată sarcinii. Conform acestor

studii, se pare că anomaliile EEG posibil evidențiabile în timpul sarcinii

normale, indică fie o afectare cerebrală preexistentă sau una mai recentă,

dar necunoscută și neinvestigată. Anomaliile EEG evidențiate în grupul

pacientelor cu hipertensiune arterială asociată sarcinii, în ceea ce priveşte

distribuţia topografică, au fost mai frecvent localizate în regiunea

cerebrală posterioară, ceeace concordă cu existența dovedită a sindromul

encefalopatiei posterioare reversibile.

VI.4 Concluzii

Anomaliile EEG evidențiate par să confirme faptul că afectarea

cerebrală în sindroamele hipertensive asociate sarcinii are la bază

existența encefalopatiei hipertensive. În acest context, modificările

activităţii electrice în grupul de studiu, poate fi asociată encefalopatiei

hipertensive şi metabolice, având ca mecanisme fiziopatologice potențial

implicate fie hiperperfuzia cerebrală cu afectarea barierei

17

hematoencefalice și apariția consecutivă a edemului cerebral vasogenic,

fie vasospasmul cu ischemie și necroză cerebrală.

Capitolul VII. Analiza spectrală EEG

VII.1 Obiective

În realizarea acestui studiu, am avut în vedere atât posibilitatea

analizei funcționale a activității cerebrale, analiza complexă

computerizată a semnalului electroencefalografic în cadrul mapping-ului

cerebral, precum și corelațiile deja evidențiate în cadrul altor afecțiuni

cerebrale între modificările EEG și o serie de teorii etiopatogenice.

VII. 2 Rezultate

În acest studiu au fost incluse cele 32 de paciente cu anomalii

primare EEG evidențiate în primul studiu, rezultatele analizei spectrale

fiind comparate cu cele a lotului martor inițial avut în vedere. Distribuția

spatială a puterii spectrale absolute de-a lungul axei antero-posterioare

(AP) a fost studiată în grupul pacientelor cu hipertensiune arterială

asociată sarcinii, cu anomalii EEG în urma analizei primare, comparativ

cu grupul de control. Puterea spectrală absolută pentru unda alfa a fost

redusă pentru majoritatea electrozilor pentru grupul de studiu, cu

diferenţe semnificativ statistice la nivelul regiunilor parietale (P3, P4) şi

occipito-temporale (O1, O2, T5, T6). Puterea spectrală absolută pentru

unda beta, a fost redusă semnificativ statistic la nivelul regiunilor

parietale (P3, P4) şi occipitale (O2) pentru grupul de studiu, comparativ

cu grupul de control. Pacienţii cu hipertensiune arterială asociată sarcinii,

au prezentat, comparativ cu grupul martor, o creştere semnificativă a

puterii spectrale absolute delta la nivelul regiunilor parietale (P3, P4) şi

occipitale (O2). Puterea spectrală absolută delta a fost, de asemenea, mai

crescută pentru majoritatea electrozilor la nivelul regiunii frontale (FP2,

F3, F4, F7). Nu s-au constatat diferenţe semnificativ statistice între grupul

de studiu şi de control în ceea ce privește puterea spectrală absolută teta.

18

VII. 3 Discuții

Rezultatele noastre au arătat o scădere a puterii spectrale absolute în

benzile de frecvenţă înaltă specifice EEG. S-a stabilit că tipul de

activitate în banda alfa poate fi folosit ca un indicator al activității

corticale, implicând o corelaţie negativă cu fluxul sanguin cerebral (103).

Sadato și colaboratorii săi (104), au analizat existența unor corelații între

fluxul sanguin cerebral utilizând PET și activitatea/puterea undei alfa.

Prin urmare, reducerea puterii spectrale absolute pentru unda alfa poate fi

un indicator al creșterii fluxului sanguin cerebral în cortexul parieto-

occipital bilateral, rezultate în concordanţă cu conceptul conform căruia,

în cazul hipertensiunii arteriale asociate sarcinii există o stare de

hiperperfuzie, asociată cu sindromul encefalopatiei posterioare reversibile

(PRES). Reducerea puterii spectrale pentru unda beta evidențiată în

studiul nostru poate fi un indicator al integrității corticale în

hipertensiunea arterială asociată sarcinii, deoarece reducerea/ pierderea

activităţii de tip beta, indiferent dacă este difuză sau focală, indică

afectarea funcției corticale (37). În plus, s-a constatat faptul că scăderea

activităţii beta a fost asociată cu o reducere a fluxului sanguin cerebral

(113). În cazul frecvenței corespunzătoare undei delta, s-a evidențiat

creşteri ale puterii spectrale absolute pentru gravidele cu hipertensiune

arterială asociată sarcinii. În plus, studiile de imagistică cerebrală au

demonstrat faptul că, activitatea delta înregistrata la nivelul scalpului se

corelează negativ cu fluxul sanguin cerebral în cortexul talamic,

cerebelos sau orbito-frontal (115). Astfel, asocierea dintre reducerea

puterii spectrale absolute beta şi creşterea puterii spectrale absolute delta

la pacientele cu hipertensiune arterială asociată sarcinii, poate fi atribuită

reducerii fluxului sanguin cerebral.

VII.4 Concluzii

Analiza spectrală EEG în cazul gravidelor hipertensive din studiul

nostru, sugerează faptul că ambele mecanisme incriminate par a avea un

rol în perturbarea activității electrice cerebrale, și în geneza manifestărilor

neurologice. Cu toate acestea, rămâne de rezolvat problema

19

secvențialității acestor fenomene vasoactive esențiale.Diferenţele

regionale ale distribuției anomaliilor EEG, indică faptul că afectarea

neurologică în hipertensiunea arterială asociată sarcinii nu este doar un

fenomen global, dar și unul local, cu o implicare regională a diferitelor

populaţii neuronale.

Capitolul VIII. Corelații dintre anomaliile mapping-ului EEG și

aspectele clinice

VIII. 1 Obiective

Obiectiv al acestui studiu a fost reprezentat de posibilitatea integrării

eventualelor anomalii evidențiate în cadrul mappingul cerebral EEG în

contextul clinico-paraclinic al sindroamelor hipertensive asociate sarcinii.

VIII.2 Rezultate Simtomatologia clinică neurologică a fost prezentă la 23 paciente cu

anomalii primare ale traseelor EEG, fiind reprezentată de acuze

subiective de tipul: cefalee fronto – occipitală, tulburări auditive

(acufene), tulburări vizuale (amauroză tranzitorie, fosfene), confuzie,

hiperreflexie, mioclonii, greaţă şi vărsături. În ceea ce privește distribuția

numerică a principalelor simptome prezentate pe parcursul internarii de

gravidele hipertensive cu anomalii EEG, se observă preponderența

cefaleei (11 cazuri), urmată indeaproape de tulburările vizuale (7cazuri).

Valoarea medie a TAS în grupul pacientelor cu anomalii EEG a fost de

152 mmHg, iar valoarea TAS a fost de 99,9 mmHg. Nu au fost

evidențiate corelații statistic semnificative între anomaliile EEG și

severitatea valorilor tensionale.

VIII. 3 Discuții

Lipsa corelaţiei dintre prezenţa anomaliilor EEG și severitatea

hipertensiunii arteriale poate fi explicată de faptul că sindromul

encefalopatiei posterioare reversibile (PRES), este o variantă a

encefalopatiei hipertensive de cauze diverse, prezentă inclusiv în sarcinile

cu HTA asociată. Diferenţa dintre encefalopatia hipertensivă şi PRES,

20

este că PRES se poate dezvolta fără o creştere semnificativă a tensiunii

arteriale. Este clar astfel că modificarea tensiunii arteriale necesară pentru

a promova hiperperfuzie cerebrală și edem cerebral este considerabil mai

scăzută în timpul sarcinii, făcând ca o creştere ”normală” sa devină

patologică, având la bază o afectare a autoreglării cerebrale (41,46).

Cefaleea este cel mai frecvent întâlnit simptom care creează o stare de

disconfort, stres şi anxietate. Rezultatele acestui studiu sunt în

concordanţă cu conceptul conform căruia, cefaleea în cadrul sindroamelor

hipertensive din sarcină, este asociată cu anomalii ale perfuzie cerebrale,

cauză și a modificărilor EEG. S-a evidențiat de asemenea o creștere a

fluxului sanguin cerebral în cazul gravidelor hipertensive cu cefalee

severă, ceea ce pare a indica starea de hiperperfuzie cerebrală ca

mecanism fiziopatologic esențial (54). Tulburările vizuale evidențiate la

pacientele hipertensive cu anomalii EEG, pot fi asociate existenței

dovedite a PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome).

Dovezi ale vasculopatiei hipertensive au fost clar evidențiate în

PRES, la fel ca și o serie de caracteristici ce reflectă prezența

vasoconstricţiei/vasodilataţie și a perfuziei cerebrale reduse. În trecut,

aceste manifestări erau atribuite anomaliilor retinei, incluzând edemul,

modificări vasculare cum ar fi vasospasmul sau tromboză a arterei

centrale a retinei, sau decolare de retină. Asadar, dacă inițial manifestările

vizuale erau atribuite vasospasmului arteriolar retinean sau

microtrombozelor, acestea sunt acum recunoscute a fi asociate cu edem

cerebral vasogenic, consecință a PRES (143-146).

VIII. 4 Concluzii

Evidențele din acest studiu, respectiv asocierea simtomatologiei

neurologice cu modificări ale mapping-ului cerebral EEG la gravidele

hipertensive, ar putea sugera faptul că prezenţa acuzelor neurologice

poate reprezenta un factor predictiv și în același timp o manifestare a

perturbării activității electrice cerebrale. Faptul că, mecanismele

fiziopatologice implicate în geneza atât a manifestărilor neurologice cât și

a anomaliilor electroencefalografice par a se suprapune, nu face dacât să

întărească această asociere.

21

Concluzii generale:

1. diminuarea activităţii electrice de fond în grupul de studiu, poate fi

asociată encefalopatiei hipertensive şi metabolice, având ca mecanisme

fiziopatologice potențial implicate fie hiperperfuzia cerebrală cu afectarea

barierei hematoencefalice și apariția consecutivă a edemului cerebral

vasogenic, fie vasospasmul cu ischemie și necroză cerebrală;

2. activitatea electrică discontinuă, caracterizată prin descărcări de unde

ascuţite şi lente de voltaj mare (spike –uri) este considerată a fi predictivă

în ceea ce privește riscul de a dezvolta crize convulsive putând însă

apărea și în afara epilepsie;

3. scăderea activității în spectrul de frecvență al undei alfa evidențiate în

studiu referitor la analiza spectrală EEG, se poate datora creșterii brusce a

valorilor tensionale în regiunile posterioare, hiperperfuzie, cu depășirea

capacității de autoreglare;

4. asocierea dintre reducerea puterii spectrale absolute beta şi creşterea

puterii spectrale absolute delta la pacientele cu hipertensiune arterială

asociată sarcinii poate fi atribuită reducerii fluxului sanguin cerebral;

5. analiza spectrală EEG în cazul gravidelor hipertensive din studiul

nostru, sugerează faptul că ambele mecanisme incriminate par a avea un

rol în perturbarea activității electrice cerebrale, și în geneza manifestărilor

neurologice;

6. anomaliile activității electrice cerebrale au fost mai evidente în studiul

nostru în regiunile posterioare cerebrale, ceea ce vine să confirme

existența unui sindrom relativ recent documentat, numit sindromul

encefalopatiei posterioare reversibile, de etiologie diversă;

7. diferenţele regionale ale distribuției anomaliilor EEG, indică faptul că

afectarea neurologică în hipertensiunea arterială asociată sarcinii nu este

doar un fenomen global, dar și unul local, cu o implicare regională a

diferitelor populaţii neuronale;

8. În studiul nostru, nu s-au evidențiat corelații între prezența anomaliilor

electroencefalografice și valorile tensionale, explicația fiind că fiind că

PRES se poate dezvolta fără o creştere semnificativă a tensiunii arteriale;

22

9. asocierea tulburărilor vizuale cu anomaliile EEG trebuie înțeleasă prin

existența dovedită a sindromului encefalopatiei posterioare reversibile,

cunoscut sub acronimul PRES;

10. asocierea cefaleei și a migrenei cu anomaliile electroencefalice are la

bază modificări hemodinamice și metabolice cerebrale.

Bibliografie selectivă:

1. James PR, Nelson-Piercy C. Management of hypertension before, during, and

after pregnancy. Heart 2004; 90: 1499–1504.

3. Berg CJ, Mackay AP, Qin C, Callaghan WM. Overview of maternal

morbidity during hospitalization for labor and delivery in the united states:

1993–1997 and 2001–2005. Obstet Gynecol. 2009; 113: 1075-1081.

4. Lykke JA, Langhoff-Roos J, Sibai BM et al. Hypertensive pregnancy

disorders and subsequent cardiovascular morbidity and type 2 diabetes mellitus

in the mother. Hypertension 2009; 53: 944-951.

5. Powe CE, Levine RJ, Karumanchi SA. Preeclampsia, a disease of the

maternal endothelium: the role of anti-angiogenic factors and implications for

later cardiovascular disease. Circulation 2011; 123: 2856–2869.

6. Evans JR. Handbook of Neurofeedback. Dynamics and Clinical Applications.

Brain organization in the timing and frequency domains. New York: The

Haworth Medical Press 2007, 38-46

7. Meher S, Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and

its complications in women with normal blood pressure. Cochrane Database

Syst Rev 2006; 2: 5939.

8. Roccella EJ. Report of the national high blood pressure education program

working group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet & Gynecol

2000; 183: S1–S22.

9. Lie RT, Rasmussen S, Brunborg H et al. Fetal and maternal contributions to

risk of pre-eclampsia: population based study. Brit Med J 1998; 316: 1343–

1347.

10. Hnat M, Sibai B, Caritis S et al. Perinatal outcome in women with recurrent

preeclampsia compared with women who develop preeclampsia as nulliparas.

Am J Obstet & Gynecol 2002; 186: 422–426.

23

13. Zeeman GG. Neurologic complications of pre-eclampsia. Semin Perinatol.

2009; 33(3): 166-172.

30. Vladareanu R. Afecţiunile medicale asociate sarcinii. București: Editura

Infomedica, 1999, 1-24.

37. Maynard SE, Min JY, Merchan J, et al. Excess placental soluble fms-like

tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction,

hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest. 2003; 111 (5): 649–

58.

41. Cunningham FG, Veno KJ, Bloom SL. Pregnancy hypertension. In:

Cunningham FG, Williams JW, editors. Williams Obstetrics. 23rd ed. New

York: McGraw-Hill Medical; 2010, 706-756.

46. Thadhani R, Mutter WP, Wolf M, et al. First trimester placental growth

factor and soluble fms-like tyrosine kinase 1 and risk for preeclampsia. J Clin

Endocrinol Metab. 2004; 89(2): 770-775.

54. Belfort MA, Saade GR, Grunewald C et al. Association of cerebral perfusion

pressure with headache in women with preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol

1999; 106: 814-821.

55. Williams K, Galerneau F. Maternal transcranial Doppler in preeclampsia

and eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 507-513.

61. Melrose EB: Maternal deaths at King Edward VIII Hospital, Durban. A

review of 258 consecutive cases. S Afr Med J 1994; 65: 161-165.

62. Richards A, Graham DI, Bullock MRR: Clinicopathological study of

neurological complications due to hypertensive disorders of pregnancy. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 1998; 51: 416-421.

85. Vas GA, Cracco JB. Diffuse encephalopathies. In: Daly DD, Pedley TA

editors . Current practice of clinical electroencephalography. Philadelphia:

Lippincott-Raven, 1997: 371–99.

88. Quick AM, Cipolla MJ. Pregnancy-induced up-regulation of aquaporin-4

protein in brain and its role in eclampsia. FASEB J. 2005; 19: 170–75.

91. Motomura E, Inui K, Ohoyama K et al. Electroencephalographic Dipole

Source Modeling of Frontal Intermittent Rhythmic Delta Activity.

Neuropsychobiology 2012; 65: 103-108.

92. Lee YC, Phan TG, Jolley DJ et al. Accuracy of clinical signs, SEP, and EEG

in predicting outcome of hypoxic coma: A meta-analysis. Neurology 2010; 74:

572-580.

24

93. Marshall DW, Brey RL, Morse MW. Focal and/or lateralized polymorphic

delta activity. Association with either 'normal' or 'nonfocal' computed

tomographic scans. Arch Neurol. 1988; 45: 33-35.

94. Blumenfeld H. Cellular and network mechanisms of spike-wave seizures.

Epilepsia 2005; 46: 21-33.

95. Brussé IA, Peters NC, Steegers EA. Electroencephalography during

normotensive and hypertensive pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol

Surv. 2010; 65: 794-803.

98. Keunen RW, Vliegen JH. The electroencephalogram during normal third

trimester pregnancy and six months postpartum. Br J Obstet Gynaecol. 1997;

104: 256-258.

103. Goldman RI. Simultaneous EEG and fMRI of the alpha rhythm.

Neuroreport 2002; 13: 2487-2492.

104. Makeig S, Westerfield M, Jung TP et al. Dynamic brain sources of visual

evoked responses. Science. 2002 ; 295: 690-694.

113. Jordan KJ. Emergency EEG and Continuous EEG Monitoring in Acute

Ischemic Stroke. J Clin Neurophysiol. 2004; 21: 341–352.

115. Maquet P, Phillips C. Functional brain imaging of human sleep. J Sleep

Res. 1998; 7: 42-47.

143. Moseman CP, Shelton S: Permanent blindness as a complication of

pregnancy induced hypertension. Obstet Gynecol 2002; 100: 943-945.

144. Aukes AM, Wessel I, Dubois AM, et al: Self-reported cognitive

functioning in formerly eclamptic women. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:

365-365.

145. Brussé I, Duvekot J, Jongerling J, et al: Impaired maternal cognitive

functioning after pregnancies complicated by severe pre-eclampsia: A pilot

case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87: 408-412.

146. Adeney KL, Williams MA: Migraine headaches and preeclampsia: an

epidemiologic review. Headache 2006; 46: 794-803.

25