uniunea europeanĂ guvernul romÂniei fondul social … · 12-13 octombrie 2012 - bucureşti data...

cosmeticdentistry beauty & science_

Anul V • Număr 3 • Septembrie 2012

_specialitate

_tehnici clinice

_articolul expertului

Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din RomâniaRevista este creditată conform normelor CMDR

Ediţia în limba română

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Fixarea adezivă utilizând răşinile

Disilicatul de litiu, materialul restaurator ce oferă opţiuni multiple

Efectele antibacteriene ale laserelor în endodonţie

12-13 octombrie 2012 - Bucureşti

Data limită de înscriere şi plată a taxei aferente participării este 01 octombrie 2012Înscrierile se fac online pe www.sser.ro, secţiunea cursuri cu taxă.Taxă de participare: 500 EuroCursul se achită în contul SSER: RO79 BPOS 8100 2708 198R OL01 Bancpost - Sucursala Coşbuc sau online, cu ajutorul contului bancar, pe www.sser.ro

Info

Ziua 1 � Curs teoretic ce va prezenta:

I. PARAMETRII PARODONTALI II. PROCEDURI DE ALUNGIRE A COROANEI DENTARE - Fără rezecţie osoasă - Cu rezecţie osoasă - Cu rezecţie osoasă / Grefă ţesut conjunctiv / Fibrină îmbogăţită plachetarIII. TRATAMENTUL RETRACŢIEI GINGIVALE - Tehnici clasice - Tehnica de tunelizare cu utilizarea grefei de ţesut conjunctiv - Derivat din matricea smalţului: Emdogain - Material acelular dermic: AlloDerm - AlloDerm / Emdogain - Membrană fibrină îmbogăţită plachetar - Fibrină îmbogăţită plachetar / AlloDerm

Terapia modernă în parodontologia estetică

Prof. Dr. Andre Saadoun

Modul II: PARODONTOLOGIE

Ziua 2 � Curs practic (hands-on) pe modele de plastic

I. TEHNICI DE SUTURĂ - Suturi întrerupte: Tip O / Tip X - Suturi sling: verticale / orizontale - Suturi tip saltea: verticale / orizontale - Suturi continue: simple / duble II. TEHNICI DE REGENERARE OSOASĂ - Înălţarea lamboului - Designul membranei - Fixarea membranei cu suturi sling - Condensarea osoasă - Suturarea lamboului coronal avansat

Contact SSER: Str. Dr. Leonte · Nr. 8 · Sector 5 · Bucureşti · România Telefon: 021 317 58 64; 0726.691.132; Email: [email protected]; Web: www.sser.ro

Număr de locuri limitat la 60 participanţi.

dentistry 3 2012 01

editorial _ Cosmetic Dentistry

Fiind primul număr tipărit al revistei Cosmetic Dentistry după Congresul Internaţional de Estetică Dentară ce s-a desfăşurat la Bucureşti în perioada 17-19 mai, şi fiind toamnă, o perioadă propice culesului recoltei, o să încerc în acest editorial un scurt bilanţ al activităţii SSER.

Uitându-ne la cifrele post-congres (1200 participanţi, 31 lectori internaţionali, lucrări desfăşurate în 4 săli simultan, 14 sesiuni de lucru, 14 postere expuse, nota maximă 5 acordată pe 97% din formularele de satisfacţie), probabil că putem să ne facem o idee despre succesul evenimentului, dar totuşi, aceste cifre nu pot reda exact atmosfera evenimentului.

Dincolo de cifre, însă, cele mai importante lucruri consider că au fost sălile permanent pline (indiferent că era ora 9 sau 18, indiferent că lucrările urmau unui congress party incendiar sau că era sâmbătă dimineaţa), precum şi scrisorile de mulţumire primite din partea tuturor lectorilor prezenţi, fără excepţie, mulţi dintre ei având multe sute de congrese şi conferinţe la activ şi un standard de participare foarte ridicat.

M-a bucurat foarte tare că pe perioada celor 3 zile s-a creat o atmosferă ştiinţifică şi profesională de cel mai înalt nivel şi s-a reuşit comunicarea deschisă şi directă între colegi din toată Europa, precum şi cu lectori internaţionali de succes.

Acest eveniment reprezintă în mod sigur o încununare a activităţii SSER începând din 2004. Am învăţat să organizăm, am fost deschişi la nou şi am îmbunătăţit permanent activitatea noastră, am înţeles ce este important pentru lectori şi, înainte de toate, ce este important pentru Dvs.

Am încercat să aducem inovaţii în modul de organizare, iar la fiecare eveniment de amploare să ne reinventăm pentru a vă putea ţine aproape şi a vă capta interesul şi pe viitor.

Recunoaşterea internaţională de care se bucură SSER ne onorează şi, în acelaşi timp, ne obligă. Am fost solicitaţi să organizăm în viitorul apropiat întâlnirea anuală a SCAD (Society for Colour and Appearance in Dentistry) – prima întâlnire organizată de această societate în Europa. O scurtă trecere în revistă a Comitetului Director şi a lectorilor prezenţi la întâlnirile anterioare ne arată la ce nivel se situează societatea, şi de aici şi satisfacţia noastră.

Recenta mea numire ca Vicepreşedinte ESCD (European Society of Cosmetic Dentistry) va determina ca atât personal, cât şi împreună cu SSER, să fim implicaţi din ce în ce mai mult în organizarea conferinţelor europene.

Uşi deschise, oportunităţi care au apărut datorită unei munci susţinute, de echipă, iar partea cea mai importantă în această echipă o reprezentaţi Dvs., în absenţa cărora nimic nu s-ar fi realizat. Ca atare, în numele echipei SSER, vă mulţumesc!

Editorial

Dr. Florin Lăzărescu - Vicepreşedinte ESCD

Redactor ŞefCosmetic Dentistry

Toamna se culeg roadele

Cu sinceritate, al Dvs.,Florin Lăzărescu

Vicepreşedinte European Society of Cosmetic DentistryRedactor şef Cosmetic Dentistry

02 dentistry 3 2012

cuprins _ Cosmetic Dentistry

_Dr. Selma Cristina Cury Camargo, Brazilia

_Dr. Jean-Nicolas Hasson, Dr. Jacques Hassid & Dominique Fricker, Franţa

Efectele antibacteriene ale laserelor în endodonţie24

| Despre redacţie

Despre redacţieCerinţe redacţionale

40

| Nota editorului

_Dr. Florin Lăzărescu

Editorial01

Fixarea adezivă utilizând răşinile: Cimentarea predictibilă a restaurărilor estetice indirecte

| Tehnici clinice

_Dr. Irfan Ahmad, UK

04

_Dr. Monica Basile, DT Michele Temperani, Italia

Rezultate strălucitoare. Tratamentul restaurativ minim invaziv şi estetic

Disilicatul de litiu, materialul restaurator ce oferă opţiuni multiple

14

18

TRIPOD — Un nou protocol pentru încărcarea imediată a protezelor totale pe implanturi

30

| Articolul expertului

_Lee Culp & Prof. Edward A. McLaren, SUA

| Specialitate

_Dr. Georg Rüscher, Austria

Restaurarea directă a dinţilor anteriori inferiori cu faţeta COMPONEER

36

| Practic

Full aesthetic rehabilitation.

Dr. Gregory BrambillaSSER - Honorary memberESCD - CertiÞed memberIADFE - Fellow memberIAED - Active memberCAED - International mem-ber

Dr. Marco RedemagniEAED - Active memberEAO - Active memberAIOP - MemberSIO - MemberIAED - Founding member

Prof. Dr. Franco BrennaAIC - Active memberSIE - Active memberEAED - Active memberIAED - Founding member

24th - 27th October 2012“Casa Brenna Tosatto”Lake of ComoItaly

Dr. Silvia MasieroSIDP - Active member

Topics:

Periodontology: diagnosys and treatment of periodontal diseases, aesthetic enhancement with mucogingival surgery

Implants: from the single tooth immediate replacement to the full mouth reha-bilitation

Direct restorations: when, why, how for the use of restorative procedures in the front region and posteriors

Indirect restorations: veneers and no-prep veneers for the anteriors, inlays and onlays for the posteriors

Mail for info: [email protected] [email protected]

4 days full immersion course.

04 dentistry 3 2012

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

_Cele mai multe tratamente dentare estetice contemporane folosesc stomatologia estetică baza-tă pe utilizarea răşinilor (Resin Esthetic Dentistry = RED). Esenţa acestei estetici o reprezintă realizarea unei adeziuni eficiente la substratul dintelui natural

fie smalţ, fie dentină pentru obţinerea unei restaurări de lungă durată. Aceasta poate fi aplicată atât în ca-zul restaurărilor estetice directe, cât şi celor indirecte.

Adeziunea la smalţ este predictibilă şi are un pro-tocol bine stabilit, dar adeziunea la dentină s-a dove-dit a fi mai provocatoare şi a suferit în timp modificări considerabile. Cu toate acestea, majoritatea agenţilor adezivi dentinari (DBA) pot realiza o legare adezivă eficace la dentină, dar metoda de realizare a acestui obiectiv este încă discutabilă. Unii autori susţin ade-zivii autodemineralizanţi, în timp ce alţii preferă o de-mineralizare totală. Studiile viitoare vor elucida, fără îndoială, validitatea acestor metode.

Indiferent de tehnica folosită, fixarea adezivă RED este o cerinţă esenţială pentru succesul şi durabilita-

Autor_Dr. Irfan Ahmad, UK

Fixarea adezivă utilizând răşinile: Cimentarea predictibilă a restaurărilor estetice indirecte

Formula Mod de prezentare

Avantaje Dezavantaje Mecanism de cimentare: Interfaţa Interfaţa ciment-dinte ciment- restaurare

RMGI Acid polialchenoic

cu adaosul unei

componente din

metacrilat (ex

HEMA) şi a materi-

alelor de umplutura

Precapsulate auto şi

fotopolimerizabile

Adeziune la dentină, gro-

sime mică a stratului, acţiune

antibacteriană, eliberare de fluor,

solubilitate scăzută, aderă la

substratul dentar in mediu umed,

traumă chimică redusă a pulpei

Mai slab mecanic decât răşinile,

modificările dimensionale postcimentare

semnificative pot fractura ceramicile cu

rezistenta scazuta

Adeziune

chimică

Angrenaj mecanic

CR Polimeri infiltraţi

cu particule de

umplutura

Autopolimerizabil,

fotopolimerizabil şi

mecanism dual de pri-

za, vâscozitate scăzută

şi ridicată, modificatori

de culolare

Rezistenţă ridicată la compresi-

une, proprietăţi optice superioare

Tehnica dependenta de operator, degra-

dare hidrolitică, schimbarea culorii în

timp, sensibilitate postoperatorie fara o

tehnica de lucru riguroasa

Adeziune

micromecanică

şi/sau adeziune

chimică

Adeziune chimică

AR Polimeri infiltraţi

cu particule de

umplutura cu adaos

de momomer fosfat

funcţional adeziv

(de ex., MPD)

Polimerizare duală,

autodemineralizat,

autoadeziv, acţiune

antibacteriană, eliber-

are de fluor

Rezistenţă ridicată la compresi-

une, proprietăţi optice superioare,

adeziune chimică pe structuri

metalice - turnate, alumină şi

zirconiu

Tehnică de lucru dificila, degradare

hidrolitică, schimbarea culorii în timp, ad-

eziune mai scăzută în comparaţie cu CR,

sensibilitate postoperatorie mai redusă în

comparaţie cu CR

Adeziune

micromecanică

şi/sau adeziune

chimică

Adeziune chimică

Tab. I

Fig. 1__Mecanismul de cimentare:

două interfeţe sunt create între dinte

şi restaurare: interfaţa ciment-dinte şi

interfaţa ciment-restaurare.

dentistry 3 2012 05


tea restaurărilor estetice dentare.

Trebuie remarcat faptul că 50 % din performanţe-le clinice ale cimenturilor dentare sunt influenţate de variabilele legate de operator1, incluzând un protocol de lucru exact, amestecarea, şi manipularea cimen-tului. Factorii de risc rămaşi sunt designul preparaţiei dintelui (unghi de convergenţă ideal de 12° pentru o formă de rezistenţă adecvată), proprietăţile materia-lelor, poziţia dintelui în cavitatea orală şi factorii legaţi de pacient, cum ar fi igiena orală.

_Interfeţe

Funcţia primară a cimentului dentar este de sus-ţinere a unei restaurări indirecte pe un bont preparat din cavitatea orala care poate fi reprezentat de un dinte natural sau un material restaurativ. Mecanisme-le prin care cimentul realizează retenţia pot fi numite, în linii mari, "luting" sau "bonding". Luting reprezin-tă o retenţie non-adezivă, iar bonding presupune un contact mai apropiat între ciment, restaurare şi dinte, care include adeziune micromecanică şi chimică.

Mecanismele de adeziune ale cimenturilor sunt clasificate în:

1. non-adeziv sau retenţie mecanică realizată în-

tre suprafaţa dintelui şi a neregularităţilor supra-feţei interne a restaurării, măsurând de la 20 la 100 µm (acest mecanism poate fi aplicat tuturor cimenturilor dentare);2. “adeziune” micromecanică realizată între su-prafeţe fine <2 µm create prin demineralizare, sablare şi care, de obicei, este utilizată în combi-naţie cu un agent adeziv prin formarea unui strat hibrid (0.5-10 µm);3. adeziune chimică (moleculară) prin forţe Van der Waals bipolare şi legături chimice, ceea ce reprezintă idealul pe care cimentul contemporan încearcă să-l atingă.

Tabel I_Proprietăţile cimenturile

dentare definitive şi a mecanismelor

de adeziune la interfaţa ciment -

dinte - ciment - restaurare.

Tabel II_Alegerea cimentului

depinde de tipul de restaurare şi

materialul folosit.

Tabel III_Restaurări retentive şi non

retentive.

Tipul restaurării Materialul restaurativ Ciment ideal Ciment posibil

Coroane metalice turnate, inlay-uri, coroane metalo-

ceramice şi proteze parţiale fixe

Aur şi aliaje semi-preţioase AR, RMGI ZP, PC, CR

Punţi Maryland/Rochette Aliaje semipreţioase AR CRD

Punţi din compozite ranforsate cu fibra de sticla Compozite, fibre AR CRD

Pivoti endodontici din fibra de sticla, ceramici Fibre de sticla, zirconiu AR CRD

Bracketuri ortodontice Aliaje metalice AR CRD

Inlay-uri şi onlay-uri Materiale compozite sau ceramică pe bază de siliciu AR CRD

Faţete ceramice (feldspatice) Ceramică pe bază de siliciu CRL AR

Coroane integral ceramice, de ex. feldspatice, sticlă presată

întărită cu leucit, disilicat de litiu

Ceramică pe bază de siliciu AR, CRD RMGI

Coroane integral ceramice şi proteze parţiale fixe din

alumină infiltrată cu sticlă, alumină sinterizată densă,

substructuri din zirconiu

Ceramică pe bază de alumină şi zirconiu AR, RMGI

Coroane pe implanturi sau proteze parţiale fixe Coroane metalo-ceramice, ceramică pe bază de alumină şi zirconiu AR, RMGI ZOE

Cheie AR: răşină adezivă; CR: răşină convenţională; CRL: răşină convenţională fotopolimerizabila; CRD: răşină convenţională cu polimerizare duală; PPF: proteză

parţială fixă; PC: policarboxilat; PLV: faţetă din ceramică laminat;ă RMGI: glasionomer modificat cu răşină; ZOE: zinc/oxid eugenol; ZP: fosfat de zinc. Tab. II

Tipul restaurării Intra-coronară Extra-coronară

Inlay Neretentivă

Onlay Neretentivă

Fatete ceramice Neretentivă

Punţi Maryland/Rochette Neretentivă

Punţi din material compozit ranfosrsate cu fibra de sticla Neretentivă

Bracketuri ortodontice Neretentivă

Coroane de învelis Retentivă

Proteze parţiale fixe Retentivă

Coroane şi proteze parţiale fixe cu suport implantar Retentivă Tab. III

06 dentistry 3 2012


Pentru a înţelege mecanismul de cimentare, trebuie luate în considerare două interfeţe, între ciment şi dinte/restaurare. Pe de o parte, substra-tul este reprezentat de dentină, smalţ sau cement, formând “interfaţa ciment-dinte”. De partea opusă se află restaurarea protetică, formând “interfaţa ciment-restaurare” (Fig. 1). Unele cimenturi pre-zintă adeziune chimică la ambele interfeţe. Cu toa-te acestea, este posibilă crearea unui număr mare de interfeţe în funcţie de substratul dentar şi tipul restaurării. Aceste interfeţe reprezintă veriga slabă şi conduc la eşecul adeziunii. Eşecul coeziv îl re-prezintă ruperea cimentului cu fracturarea dintelui sau a restaurării.

O adeziune ermetică şi sigură este esenţială pentru prevenirea percolarii marginale între inter-feţele ascunse sub cea mai mare parte a restaurării şi marginile „deschise”, expuse în cavitatea bucală. În plus, marginile restaurării sunt vulnerabile la tensiunile ocluzale transmise de partea coronară a restaurării în sens cervical, iar cimentul trebuie să fie rezistent la aceste forţe, pentru a menţine o etanşare ermetică de lungă durată.

_Cimenturi contemporane

În prezent nu există niciun tip de ciment care poate fi folosit pentru toate restaurările indirecte. Alegerea cimentului depinde de tipul restaurării, de materialul restaurativ utilizat şi de situaţia cli-nică. Selectarea atentă a tipului de ciment utilizat este absolut necesară pentru o cimentare eficace şi pentru stabilitatea lucrării protetice pe termen îndelungat. Cimenturile permanente contempora-ne pentru restaurările definitive sunt, în general, clasificate în glassionomeri modificaţi cu răşini (RMGI) şi răşini (tabelul I). Acestea din urmă sunt

împărţite în răşini convenţionale (CR) şi răşini ade-zive (AR)2. Adevăratele AR sunt numai cele care conţin monomeri MDP (10-metacriloiloxidecil-di-hidrogen-fosafat) sau 4-META (anhidrida metacri-loiloxietil trimelitică)3,4, de exemplu, Maxcem Elite (Kerr), RelyX Unicem (3M ESPE) şi Panavia 21,Pana-via F2.0, Clearfil SA (Kuraray Dental).

_Selectarea cimentului permanent

Alegerea cimentului pentru fixarea unei lucrări protetice depinde de tipul restaurării, de materialul restaurativ din care este confecţionată restaurarea şi de situaţia clinică. (Tabelul II rezumă alegerea ideală a cimentului în funcţie de tipul restaurării şi de materialul restaurativ.)

Tipul restaurării

Restaurările indirecte sunt clasificate în re-staurări intracoronare sau extracoronare. În plus, restaurarea poate fi retentivă sau nonretentivă (Ta-belul III). Restaurările retentive îşi câştigă retenţia şi rezistenţa din geometria preparaţiei dintelui (de exemplu, preparaţia unei coroane) şi, prin urmare, cimentarea adezivă nu este obligatorie. Prin ur-mare, aceste restaurări pot fi fixate cu cimenturi tradiţionale, cum ar fi cimentul fosfat de zinc sau diferite tipuri de glassionomeri cu care este fa-cil de lucrat. În schimb, restaurările nonretentive depind mai puţin de caracteristicile retentive ale preparaţiei şi sunt predominant sau în totalitate, dependente de fixarea RED pe substratul dintelui, de exemplu, punţile Maryland/Rochette, prote-ze parţiale fixe compozite ranforsate cu fibră de sticla(PPF), faţetele ceramice (PLV) şi inlay-urile/onlay-urile.

Fig. 2__ Restaurări

necorespunzătoare din amalgam ce

necesită înlocuire.

Fig. 3__După înlăturarea obturaţiilor

din amalgam nu s-a făcut nicio

încercare de extensie preventivă a

cavităţii pentru a crea zone reten-

tive, menţinând astfel intergritatea

structurală a dintelui. Dentina cariată

moale este excavată, dar dentina

infectată, dură, colorată este păstrată

in situ pentru a conserva rezistenta

dintelui.

Fig. 4__Amprenta pentru realizarea

inlay-urilor ceramice indirecte.

Fig. 5__Modelul din gips ilustrând

zonele retentive la nivelul preparaţiei

cavităţii care vor fi, in final, obturate

în cadrul procedurii de cimentare

definitivă a restaurărilor.

Fig. 6__Zonele retentive sunt blocate

pe modelul din gips în vederea

obţinerii unor cavităţi neretentive si

pentru a facilita fabricarea inlay-urilor

ceramice.

Fig. 7__ Imagine după cimentarea

inlay-urilor ceramice.

dentistry 3 2012 07


Această schimbare de la restaurările retentive la cele nonretentive a fost posibilă datorită pro-greselor făcute în tehnologia materialelor dentare şi în tehnicile adezive, punându-se un accent mai mare pe conservarea substratului dintelui natural. Dacă în trecut designul preparaţiei era geometric şi extins (dictat de proprietăţile materialului restau-rativ), acum el este amorf şi minimalist (dictat de gradul distructiei coronare; Fig. 2-7).

Restaurări estetice

În esenţă, orice restaurare corect realizată şi funcţională poate fi şi estetică. Cu toate acestea, termenul "restaurări estetice" se referă de obicei la restaurări sau proteze de culoarea dintelui natural. Restaurările estetice pot fi directe, utilizând com-pozite pe bază de răşini sau indirecte, confecţio-nate exclusiv dintr-un singur material ceramic sau stratificate având o capă rezistentă (ceramică sau metalică) care este ulterior placată cu o ceramică de rezistenţă mai slabă. Aceasta este baza pentru obţinerea coroanelor metalo-ceramice (CMC) şi a PPF (protezelor parţiale fixe) cu un mare succes.

Dezavantajul major al CMC este estetica scă-zută la nivelul marginilor cervicale ale restaură-rilor care prezintă o culoare gri din cauza vizibi-lităţii substructurii metalice în cazul unui biotip parodontal subţire. Prin urmare, a fost făcut un efort comun pentru a căuta alternative, folosind cape ceramice dense cu o rezistenţă mare pentru a susţine ceramicile estetice, cu o rezistenţă mai scăzută. Deşi ceramica poate mima aspectul estetic al dinţilor naturali, ea este afectată de fracturi într-un mediu oral apos şi dinamic. Hidratarea şi tensi-unile ocluzale produc fisuri la suprafata ceramicii, ceea ce conduce la ciobiri sau fracturi severe. Mai

mult, chiar dacă suprafaţa este foarte bine lustrui-tă sau glazurată, teoria spune ca aceasta trebuie să fie susţinută fie de un substrat reprezentat fie de dintele natural, fie de o substructură subiacentă cu o rezistenţă crescută.

Ceramica este un material fragil (modul ridicat de elasticitate) şi, prin urmare, sensibil la fracturi. Imperfecţiunile microscopice din material care sunt denumite "principiul Griffith" se transformă în fisuri şi, dacă nu sunt oprite, pot conduce la frac-turi majore ale ceramicii. Fisurile sunt propagate de mediul oral ostil: dinamica (forţele ocluzale) şi umiditatea (coroziune sub sarcină). În plus, obo-seala statică este dependentă de timp, iar aceasta conduce, în cele din urmă, la fractura (Fig.8).

Sunt folosite mai multe mecanisme de con-solidare pentru a combate propagarea fracturilor, inclusiv ranforsarea şi infiltrarea cu particule de sticlă. Prevenirea fracturilor depinde, de asemenea, de cazul clinic, de metoda de confecţionare a re-staurării şi de tehnica de fabricare şi ranforsare a ceramicii.

Pentru ca ceramica să reziste în cavitatea orală, ea trebuie să fie susţinută fie de un substrat re-prezentat de dintele natural, fie de o substructură. Sunt posibile două tipuri de restaurări ceramice: în primul rând, o restaurare care este în întregi-me fabricată dintr-un singur tip de ceramică, ob-ţinând rezistenţă printr-o fixare adezivă la dintele natural; în al doilea rând, o restaurare stratificată reprezentată de o capă si ceramica de placare (Fig. 9-11). Aceasta capă poate fi metalică, fie o cerami-că densă cu o rezistenţă mare, iar aceste restaurări pot fi colate fie cu un ciment pe bază de răşină, fie cu RMGI.5

Fig. 8_Fractura ceramicii pe

bontul distal al unei lucrari metalo-

ceramice.

Fig. 9_Model din gips al preparaţiei

dintelui pentru realizarea unei

coroane de înveliş.

Fig. 10_Restaurările monolitice sunt

fabricate în întregime dintr-o singură

ceramică.

Fig. 11_Restaurările stratificate sunt

fabricate dintr-o capă (metalică sau

ceramică) care susţine un strat exte-

rior de porţelan estetic de placare.

Fig. 12_Coroanele integral ceramice

realizate din ceramică pe bază de

siliciu (feldspatice), cele mai estetice

restaurări indirecte.

Fig. 13_Faţetele ceramice sunt

restaurări delicate ce necesită o

manipulare atentă pentru a preveni

fracturile accidentale în timpul pro-

cedurii de cimentare.

08 dentistry 3 2012


Ceramicile dentare pot fi clasificate, în mod ar-bitrar, în: ceramică pe bază de siliciu, alumină sau oxid de zirconiu. Materialele pe bază de siliciu sunt materiale mai slabe din punct de vedere al rezis-tenţei, cu un conţinut ridicat de sticlă şi proprietăţi optice excelente, ceea ce le face cele mai estetice tipuri de ceramică de exemplu: porţelanurile fel-spatice, cele întărite cu leucit, pe bază de disilicat de litiu şi sintetice (Fig. 12). Alumina şi zirconiul au conţinut redus de sticlă, transluciditate redu-să şi o transmitere mai redusă a luminii, ceea ce le face mai puţin estetice, dar oferă o rezistenţă mai mare, de exemplu, alumina (rezistenţă la flexi-une de 700 MPa) şi zirconiul (rezistenţă la flexiune >1000 MPa). Cu toate acestea, datorită durităţii lor şi proprietăţilor optice inferioare, restaurările unis-tratificate din alumină şi zirconiu nu sunt practice.

Prin urmare, aceste ceramici cu o înaltă rezisten-ţă sunt ideale pentru lucrări protetice stratificate, acestea constituind de fapt capa pentru susţinerea ceramicii estetice mai puţin rezistente pe bază de siliciu folosită atât pentru confecţionarea PPF cu o singură unitate, cât şi pentru punţi.

Situaţia clinică

Alegerea cimentului de fixare a restaurării este în funcţie de situaţia clinica. Dacă forma prepara-ţiei bontului are pereţi laterali având unghiul axial > de 6º (unghi de convergenţă > de 12°), cimentul răşinic reprezintă alegerea prudentă pentru con-solidarea şi îmbunătăţirea rezistenţei la fractură a complexului bont/ciment/restaurare.6 În mod simi-lar, atunci când nu este posibilă refacerea imediată

a unei restaurări cu adaptare marginală deficitară, atunci poate fi posibilă dimi-nuarea spaţiilor existente între restaura-re şi bond folosind cimenturi răşinice.

În cele din urmă, dacă menţinerea mediului uscat reprezintă o provocare, de exemplu, margini subgingivale profunde, RMGI este o alegere mai bună deoarece este mai puţin sensibil la umiditate.

_Cimentarea restaurărilor estetice indirecte

Adeziunea RED a restaurărilor indi-recte estetice este solicitantă şi dificila din punct de vedere tehnic. Nerespec-tarea protocoalelor clinice sau utilizarea materialelor necorespunzătoare este o reţetă sigură pentru obţinerea unui eşec. În plus, restaurările estetice sunt uni-ce deoarece sunt de cele mai multe ori neretentive, subţiri, delicate şi fragile,

Fig. 14a-c__Aplicarea unui agent de

cuplare - silan pe suprafaţa internă

a unor restaurări ceramice pe bază

de siliciu, se formează legătura silan-

siliciu rezultând o adeziune chimică la

interfaţa ciment - restaurare.

Fig. 15__Demineralizare deficitară a

smalţului utilizând DBA de generaţia

a şaptea.

Fig. 16__Demineralizarea profundă a

smalţului utilizând cu OptiBond XTR.

Fig. 17a-b__OptiBond XTR prezintă

o penetrare mai profundă în tubulii

dentinari, având o grosime redusă a

stratului de 5 µm, în comparaţie cu

35 µm a celorlalţi adezivi autodemi-

neralizanti.

dentistry 3 2012 09


necesitând o manipulare atentă pentru a preveni fracturarea lor în timpul procedurii de cimentare (Fig. 13).

Alegerea cimentului

Opţiunile pentru alegerea cimentului definitiv pentru restaurările estetice sunt reprezentate fie de RMGI, fie de răşină. Deşi RMGI oferă adeziune chimică la dentină, ele sunt neadecvate pentru re-staurările estetice din cauza proprietăţilor meca-nice slabe, proprietăţilor optice inferioare (opaci-tate crescută), ceea ce face ca ceramica pe bază de siliciu să işi piardă transluciditatea dar şi din cauza diponibilităţii limitate din punct de vedere al culorilor materialului, ceea face dificilă potrivirea precisă a culorii. În plus, după cimentare RMGI su-feră modificări dimensionale semnificative care pot fractura restaurările ceramice feldspatice mai sla-be.7 Prin urmare, cimentul ideal pentru restaurările estetice este răşina care are proprietăţi mecanice, optice şi fizice superioare (Tabel I). În plus, cimen-turile răşinice mai noi oferă o grosime scăzută a stratului de la 8 la 21 µm8, comparabilă cu cea a RMGI, ceea ce face ca adaptarea marginală sa fie extrem de precisă.9 Dezavantajele răşinilor sunt: degradarea hidrolitică, instabilitatea cromatică in timp, sensibilitatea post-operatorie şi utilizarea lor obligatorie in combinaţie cu o tehnica adezivă.

Decizia următoare este alegerea între cimen-turile AR şi CR. Diversele cimenturi răşinice AR nu sunt potrivite pentru cimentarea restaurărilor es-tetice din cauza disponibilităţii limitate de culori şi datorită imposibilităţii de a controla timpul de priză, ( ele având mecanism de priză dual) ce ca-uzează dificultăţi în curăţarea cimentului în exces. În plus, multe restaurări estetice necesită o prepa-raţie minimă şi sunt, de obicei, finalizate în smalţ. Deoarece AR sunt autodemineralizante, acestea nu necesită o demineralizare separată a smalţului cu acid fosforic 37%, primerul cu pH-ul mai mare din AR nu poate crea un model adecvat de demine-ralizare pentru o adeziune eficientă.10 Din aceste motive, CR reprezintă alegerea ideală ca şi ciment pentru fixarea restaurărilor estetice.

Cimenturile CR sunt recomandate pentru cera-micile pe bază de siliciu, unistratificate, non-reten-tive, (rezistenţă la flexiune mai mică de 100 - 300 MPa), oferind o transluciditate ridicată, presupu-nând că substratul dintelui de bază are o culoare acceptabilă. Aceste ceramici sunt supuse demine-ralizării cu acid fluorhidric (HF) pentru o retenţie mecanică îmbunătăţită iar apoi sunt tratate cu silan (Fig.14a-c), creand adeziuni chimice siliciu-silan la interfaţa ciment - restaurare. Cu toate acestea, cimentul CR trebuie utilizat în combina-ţie cu un adeziv dentinar autodemineralizant sau de tipul gravare şi spălare. Răşinile convenţionale

Fig. 18a-c_OptiBond XTR conţine

un monomer adeziv şi este aplicat

in excess pe suprafeţele interne ale

restaurărilor ceramice, realizând

astfel adeziunea chimică la interfaţa

ciment-restaurare.

Fig. 19_Cavitate preparată pentru

inlay la nivelul primului molar maxilar.

Fig. 20_Realizarea amprentei

cavităţii inlay-ului folosind un mate-

rial de amprentare siliconic.

Fig. 21_Restaurări temporare in situ.

10 dentistry 3 2012


sunt disponibile în numeroase culori şi paste try-in pentru o alegere precisă a culorii. În plus, CR foto-polimerizabile pot fi utilizate pentru restaurări cu grosimi de 1,5 până la 2 mm sau mai subţiri şi CR cu polimerizare duală pentru grosimi >2 mm sau în caz de cape opace, mărindu-le astfel flexibilitatea şi aplicaţiile clinice.

NX3 Nexus (Kerr) este un ciment CR disponibil într-o gamă largă de nuanţe care imită culoarea dintelui şi permit o potrivire exactă a culorii. Paste-le try-in corespund nuanţelor cimentului definitiv, permiţând evaluarea culorii şi modificarea ei îna-inte de cimentarea finală. Caracteristicile definito-rii ale NX3 sunt: stabilitatea cromatică în timp şi compatibilitatea cu majoritatea adezivilor denti-nari de generaţia a şaptea.

O preocupare majoră în ceea ce priveşte ci-menturile răşinice, în special legată de cimenturi-le răşinice cu polimerizare duală, este schimbarea culorii în timp. O restaurare estetică cu grad mare de transluciditate poate fi compromisă prin îngăl-benirea răţinii de fixare.. Acest fapt este atribuit reacţiei componenţei aminice a cimentului răşinic ce declanşează mecanismul dual de priză. Pentru a reduce acest efect, NX3 Nexus încorporează un sistem redox de iniţiere a reacţiei de priză ce nu conţine amine, care garantează stabilitatea croma-tică de-a lungul timpului.

De asemenea, este esenţial ca CR şi DBA să fie compatibile. Compatibilitatea reprezintă o proble-mă în special în cazul agenţilor DBA autodemine-ralizanţi datorită stratului inhibitor acidic rezidual care întârzie sau împiedică polimerizarea duală a cimenturilor răşinice. NX3 are a compatibilitate ex-

celentă de adeziune cu DBA de generaţia a şaptea, fără a necesita un activator pentru adezivii cu poli-merizare duală. Acest lucru simplifică protocoalele clinice şi asigură o adeziune predictibilă la nivelul interfeţei ciment-dinte, iar în combinaţie cu DBA are o rezistenţă a adeziunii la forfecare (SBS) de aproximativ 34 MPa pentru dentină şi 30 MPa pen-tru smalţ. La interfaţa ciment-restaurare NX3 ade-ră chimic la cele mai multe materiale restaurative, inclusiv compozite răşinice, blocuri ceramice CAD/ CAM, alumină, zirconiu şi metal turnat, realizând SBS maxim de peste 30 MPa. În cele din urmă, NX3 oferă posibilitatea alegerii fotopolimerizări sau a polimerizării duale, permiţând cimentarea predic-tibilă a unor restaurări mai groase de 2 mm sau extrem de opace (de exemplu, miezurile de alumină sau zirconiu) datorită mecanismului de priză dual.

Agenţii adezivi dentinari

Obţinerea unei adeziuni RED cu cimenturi CR necesită utilizarea DBA. Mecanismul de adeziune a cimenturilor răşinice şi a DBA la interfaţa ciment-dinte este atât micromecanică, prin formarea unui strat hibrid, cât şi chimică, prin fixarea cu ionii de calciu din hidroxiapatita dintelui. Pentru a rezista stresului de polimerizare a cimentului răşinic de deasupra, rezistenţa adeziunii DBA ar trebui să fie mai mare de 25 MPa.

Optibond XTR (Kerr) este cel mai recent DBA autodemineralizant, compatibil pentru restaurări directe şi indirecte. XTR reprezintă varianta retro a agenţilor adezivi de generaţie a şasea, eliminând multe din neajunsurile DBA din generaţia a şaptea cu o singură componentă. Comparativ cu DBA din generaţia a şaptea, XTR nu are nevoie de demine-

Fig. 22__Model din gips al cavităţii

preparate ilustrând foarte precis

marginile acesteia.

Fig. 23__Inlay din ceramică

feldspatică finalizat pe modelul de

gips.

Fig. 24__Manipularea delicată a

inlay-ului este esenţială în timpul

pretratamentului suprafeţei interne a

acestuia.

Fig. 25__Pretratamentul suprafeţei

interne: demineralizare cu HF.

Fig. 26__Pretratamentul suprafeţei

interne: clătirea HF şi uscare cu

aer cald până când suprafaţa pare

îngheţată.

Fig. 27__ Pretratamentul suprafeţei

interne: aplicarea adezivului OptiBond

XTR, uscare, fotopolimerizare şi

depozitarea într-un recipient cu

preotecţie împotriva luminii în timp ce

este realizat pretratamentul bontului

intraoral. NB: Aplicarea silanului pe

suprafaţa de fixare a porţelanului

nu este necesară atunci când se

foloseşte OptiBond XTR.

dentistry 3 2012 11


ralizare selectivă a marginilor smalţului datorită modelului demineralizării profunde atât pe smalţul tăiat (prismatic), cât şi pe cel netăiat (aprismatic) (Fig. 15&16) şi este pe deplin compatibil cu toate compozitele şi cimenturile răşinice cu polimerizare duală şi autodemineralizante. SBS este mai mare decât majoritatea sistemelor autodemineralizante, fiind de aproximativ 30 MPa. O altă problemă a DBA autodemineralizant este penetrarea insuficientă a adezivului în tubulii dentinari după demineraliza-re, ceea ce duce la sensibilitate postoperatorie şi la o grosime mare a stratului. XTR rezolvă acest lucru printr-o penetrare mai profundă în tubulii dentinari, reducând grosimea stratului la mai puţin de 5 µm, SBS dentinei la 37 MPa şi sensibilitatea post-operatorie (Fig.17a & b). În cele din urmă, XTR poate fi folosit cu orice ciment CR pentru fixarea adezivă a restaurărilor indirecte estetice şi, în com-binaţie cu Nexus NX3, face ca rezistenţa adeziunii la dentină să fie de aproape 42 MPa.

Protocoalele de cimentare

După cum am menţionat anterior, aproape jumătate din factorii de risc legaţi de succesul ci-mentării depind de operator, ceea ce lasă loc pen-tru producerea unor erori. Protocolul de cimentare poate fi împărţit în trei procese distincte: tratarea suprafeţei interne a restaurării, tratarea bontului preparat şi etapele clinice de cimentare.

1. Pre-tratamentul suprafeţei interne a resta-urării

Condiţionarea suprafaţei interne a restaurării depinde de materialul restaurativ şi de alegerea cimentului (RMGI, CR, AR). Metoda preferată pen-

tru restaurările pe bază de siliciu este condiţiona-rea chimică, folosind acid HF (4-10%, timp de 3 minute), urmată de aplicarea de silan cald sau de DBA care creşte SBS dintre ceramică şi dentina la interfaţa ciment-restaurare.11 Cu toate acestea, de-mineralizarea prelungită cu acid HF poate dizolva excesiv particulele din sticlă, făcând suprafaţa ne-tedă şi nepermiţând realizarea procesului de demi-neralizare. În plus, modificarea brutala particulelor de sticlă compromite rezistenţa ceramicii.

Acidul fluorhidric şi acidul fosforic nu pot fi folosiţi pentru demineralizarea metalului, aluminei sau zirconiului, dar pot fi folosiţi pentru curăţare pentru a asigura o suprafaţă interna a restaurarii necontaminată. În timpul realizarii restaurarilor trebuie obtinuta o suprafata interna rugoasa. Este controversată sablarea suprafeţelor interne din zirconiu şi alumină realizată înainte de cimentare. Până în prezent, nu există studii pe termen lung care să verifice această ipoteza, dar sablarea zirco-niului poate provoca transformarea din faza tetra-gonală în faza monoclinică, cu slăbirea şi reducerea duratei de viaţă a restaurării.12 Alţi agenţi chimici includ primeri pentru aliaje.

Un alt beneficiu al folosirii Optibond XTR este faptul că adezivul conţine un monomer care con-feră adeziune chimică reală pentru majoritatea materialelor restaurative la interfaţa ciment-resta-urare (Fig. 18a-c). Prin urmare, aplicarea silanului sau a altor primeri pentru aliaje pe suprafaţa inter-nă a restaurării este inutilă.

2. Pretratamentul bontului preparat

Precondiţionarea bontului intraoral începe cu

Fig. 28_Pretratamentul bontului

intraoral: izolarea cu digă din

cauciuc, îndepărtarea obturaţiei

provizorii, curăţare completă a

cavităţii cu piatră ponce, spălare şi

uscare. Inlay-ul este fixat folosind

paste try-in NX3 solubile în apă

pentru verificarea culorii şi selectarea

nuanţei corespunzătoare a cimentu-

lui permanent.


intraoral: primerul OptiBond XTR

este aplicat atât pe dentină, cât şi pe

smalţ in mod continuu timp de 20

secunde. Acest lucru este urmat de o

uscare uşoară de 5 secunde.


intraoral: adezivul OptiBond XTR este

aplicat timp de 15 secunde, uscat

cu aer timp de alte 5 secunde şi

fotopolimerizat timp de 10 secunde.

Fig. 31_Tehnica de cimentare: CR

NX3 de culoarea selectată este

aplicată pe inlay sau direct în

cavitatea preparată, evitând crearea

bulelor de aer.

Fig. 32_Tehnica de cimentare: După

înlăturarea excesului de ciment şi

asigurarea punctelor de contact

accesibile, NX3-ul este fotopoli-

merizat timp de 10 secunde pe toate

feţele. Toate verificările ocluzale sunt

efectuate după cimentare pentru a

evita deteriorarea ceramicii. Toate

ajustările necesare şi marginile sunt

finisate cu discuri si gume de lustru-

ire OptiDiscs şi Opti1Step (ambele

de la Kerr).

12 dentistry 3 2012


îndepărtarea restaurării temporare şi a cimentului provizoriu, fapt care se realizează mecanic, cu aju-torul: instrumentelor manuale, prin sablare, pastă ponce sau dispozitivelor cu ultrasunete. Îndepărta-rea completă a cimentului provizoriu este esenţială pentru a evita compromiterea rezistenţei adeziu-nii dintre dintele natural (sau bontul artificial, de exemplu, dispozitive corono -radiculare sau bon-turile implantare) şi cimentul permanent. SBS mai mari sunt obţinute atunci când cimentul temporar este îndepărtat cu un agent eficient de curăţare a dentinei folosind o tehnică de demineralizare to-tală.13 Alternativ, etanşarea imediată a dentinei, înainte de amprentare, poate mări, de asemenea, rezistenţa adeziunii.14

Următoarea etapă este izolarea, fie cu diga din cauciuc, fie cu fire de retracţie gingivală plasate in-tramuscular. Pentru cimenturile răşinice este esen-ţial un mediu uscat. Diga din cauciuc este alegerea ideală pentru cimentarea inlay-urilor la nivelul dinţilor posteriori, dar poate fi nepotrivită pentru dinţii frontali, deoarece clemele metalice de fixare pot traumatiza marginile gingivale, conducând la atrofie gingivală, în special în cazul dinţilor frontali cu biotipuri parodontale subţiri. Un fir de retrac-ţie gingivală, uscat sau impregnat , nu numai că permite vizualizarea marginilor bonturilor dar, de asemenea, acţionează ca o barieră fizică pentru a evita ca excesul de ciment să intre în şanţul gingi-val delicat. Cu toate acestea, utilizarea unui fir de retracţie poate fi inadecvată în jurul bonturilor im-plantelor deoarece acesta poate leza ataşamentul epitelial fragil.

Pretratamentul bontului dentar depinde de ti-pul de ciment folosit. Dacă se utilizează RMGI nu

mai este necesară nici o altă condiţionare, chiar dacă bontul este reprezentat de dentină, smalţ sau materiale restaurative, de exemplu, un compozit, amalgam, metal turnat sau bonturi implantare din titan, alumină sau zirconiu. Pentru cimenturile CR, în cazul cărora bontul este reprezentat de sub-stratul dintelui natural, pretratamentul presupune aplicarea DBA autodemineralizant sau cu demi-neralizare totală. Dacă bontul este artificial, con-diţionarea depinde de materialul de restaurare al bontului, de exemplu, pentru compozit şi amalgam tratamentul constă în sablare urmată de demine-ralizarea cu acid fosforic.

3. Etapa clinică de cimentare

După tratarea suprafeţelor interne ale restau-rării şi a bontului intraoral, următoarea etapă este aplicarea cimentului ales. Unul dintre factorii ma-jori care reduc rezistenţa cimentului este introdu-cerea de aer în ciment, de exemplu, 10% porozitate poate reduce rezistenţa cu 55%. Porozitatea este legată de metoda de amestecare15, contracţia de polimerizare în timpul reacţiei de priză şi degra-darea cimentului datorită oboselii şi a ciclurilor termice. Din acest motiv, dispenserele cu auto-amestecare şi cartuşele pre-capsulate sunt ideale pentru obţinerea unui amestec omogen, cu poro-zitate redusă.16

În funcţie de restaurare, cimentul este aplicat fie pe suprafaţa restaurării, fie pe bontul intraoral iar restaurarea este corect aplicată şi fixată prin presiune, utilizând sau nu o tehnică de inserţie cu ultrasunete pentru cimenturile cu vâscozitate ridi-cată. Excesul de ciment este îndepărtat imediat şi este utilizată aţa dentară pentru a curăţa regiunile

Fig. 33__Vedere vestibulară ilustrând

un aspect estetic scăzut al incisivilor

centrali maxilari.

Fig. 34__Obturaţii necorespunză-

toare din răşini compozite, decolorate

la nivelul incisivilor centrali maxilari.

Fig. 35__Incisivul central stâng este

în vestibulo poziţie şi se suprapune

peste incisivul lateral.

Fig. 36__Wax-up diagnostic pentru

a simula pseudo-alinierea incisivului

central stâng si încadrarea acestuia

în arcadă.

Fig. 37__Gutiera termoformată,

confecţionată după modelul din gips

al wax-up-ului diagnostic pentru

mock-up-ul compozit intraoral

cu intenţia de a primi acceptul

pacientului pentru estetica propusă şi

pentru a realiza în cabinet restaurări

temporare.

Fig. 38__Preparaţii minim invazive

pentru realizarea a două faţete

ceramice la nivelul incisivilor centrali,

limitate la smalţ, cu linii de finisare

distincte şi parodonţiu sănătos.

Fig. 39__ Faţete acrilice temporare

în cabinet utilizând gutiera realizată

anterior.

dentistry 3 2012 13


interproximale. În cazul în care a fost aplicat în pre-alabil un fir de retracţie acesta trebuie îndepărtat acum împreună cu excesul de ciment şi restaurarea este menţinută ferm pe poziţie în timpul fotopoli-merizării ce se realizează pe toate feţele, folosind o lumină de intensitate şi durată corespunzătoare (20 secunde pentru luminile cu halogen şi 10 se-cunde pentru luminile LED-uri de 800mW/cm2).

După priză, este folosită o lamă de bisturiu #12 pentru a curăţa cimentul în exces. Ocluzia este verificată şi ajustată în consecinţă. În cele din urmă, se mai fac ajustări minore şi marginile sunt lustruite cu gume de silicon, benzi interproximale diamantate iar surplusul este irigat cu o soluţie de clorhexidină pentru a îndepărta resturile de ciment şi pentru a facilita vindecarea parodontală.

Pentru a ilustra cele trei etape ale cimentării expuse mai sus, sunt prezentate două studii de caz, în Fig. 19-32 (cimentarea unui inlay ceramic) şi Fig. 33-45 (cimentarea unei faţete ceramice).

_Concluzii

Cimentarea este penultima procedură clinică, pe lângă adaptarea finală, pentru realizarea de restaurări indirecte. Fixarea restaurărilor indirec-te necesită respectarea obligatorie a procedurilor clinice pentru a asigura succesul şi durabilitatea restaurării. Atingerea acestor obiective implică în-ţelegerea mecanismului de adeziune, beneficiile şi limitările cimenturilor contemporane iar selectarea cimentului cel mai adecvat depinde de tipul resta-

urării, materialul de restaurare şi situaţia clinică. Pentru restaurările estetice de culoarea dinţilor na-turali, alegerea ideală o reprezintă adeziunea RED cu cimenturi CR

În literatura de specialitate se observă că du-rata de viaţă a restaurărilor integral ceramice se apropie de cele ale protezelor metalo-ceramice. Cu toate acestea, realizarea restaurărilor metalo-cera-mice este relativ facilă ca şi tehnică, spre deosebire de lucrările integral ceramice care sunt extrem de dificil de manipulat. Uitarea acestei diferenţe de bază în practica clinică este costisitoare, frustrantă şi jenantă şi, deşi discernământul clinic poate fi ier-tat, pacientul nu va fi atât de iertător._

Notă editorială: O listă completă a lucrărilor de referinţă este disponibilă la editură.

Dr Irfan AhmadThe Ridgeway Dental Surgery173 The RidgewayNorth HarrowMiddlesex, HA2 7DFUK

[email protected]

Fig. 40_Cele două faţete ceramice

feldspatice realizate pentru incisivii

centrali.

Fig. 41_Faţetele ceramice cimentate

cu un ciment răşinic, prezentând o

integrare armonioasă în arcadă şi o

sănătate gingivală impecabilă.

Fig. 42_Imagine postoperatorie a in-

cisivilor ilustrând pseudo-realinierea

incisivului central stâng.

Fig. 43_Incidenţa dento-frontală

post tratament (compară cu fig 33).

Fig. 44_Incidenţa frontală pre

trament.

Fig. 45_Incidenţa frontală post

trament. De observat eliminarea

suprapunerii lui 21 peste 22.

14 dentistry 3 2012


Fiind disponibile o gamă largă de materiale restaurative inovatoare, cerinţele estetice ale pacienţilor pot fi îndeplinite în mod eficient şi efectiv prin eforturile de colaborare ale echipelor dentare. Deoarece tehnologia din spatele acestor materiale a devenit din ce în ce mai sofisticată, cazurile clinice care erau anterior considerate a fi o provocare pot fi acum tratate fără a com-promite estetica sau a îndepărta ţesutul dentar sănătos. Autorii descriu în următorul articol abordarea lor în astfel de cazuri

_Dinţii imaculaţi sunt asociaţi cu o stare bună de sănătate şi vitalitate. Un zâmbet luminos radiază încredere în sine şi creşte atractivitatea unei per-soane. Estetica dentară modernă poate realiza mici

minuni în acest sens. Forma şi culoarea dinţilor, precum şi lungimea şi poziţia lor pot fi ajustate. Cu toate acestea, în toate aceste tratamente , conserva-rea structurii dentare sănătoase este primordială. În acest scop, procedurile trebuie planificate în detaliu de către echipa dentară formată din medicul stoma-tolog şi tehnicianul dentar.

_O situaţie preoperatorie mai puţin frecventă

Pacientul în vârstă de 30 de ani era nemulţumit de aspectul zâmbetului său şi a solicitat să se rea-lizeze restaurarea dinţilor anteriori (Fig. 1). Am iden-tificat vizual problema aflându-ne la distanţă de pa-cient, în zona sa socială. Aspectul general al dentiţiei

Rezultate strălucitoareTratamentul restaurativ minim invaziv şi estetic

Fig. 1_Pacient în vârstă de 30 de ani,

nemulţumit de aspectul zâmbetului

lui.

Fig. 2_Spaţiile dintre dinţii anteriori şi

forma neobişnuită a incisivilor supe-

riori laterali erau supărătoare pentru

pacient.

Fig. 3_O radiografie panoramică

dentară a arătat absenţa dinţilor 12

şi 22.

Fig. 4_Au fost confecţionate un wax-

up diagnostic şi o matrice din silicon.

Autori_Monica Basile, doctor în chirurgie dentară şi Michele Temperani, tehnician dentar autorizat, ambele din Florenţa / Italia

dentistry 3 2012 15


era marcat de spaţiile dintre dinţi (diasteme) şi de forma neobişnuită a incisivilor superiori laterali (Fig. 2). O radiografie panoramică dentară a relevat faptul că dinţii 12 şi 22 nu s-au dezvoltat (Fig. 3). Ca urmare, caninii au migrat în poziţia incisivilor laterali. În tre-cut, aspectul ambilor caninii a fost adaptat puţin astfel încât să corespundă aspectului incisivilor. Mai mult decât atât, este important de reţinut prezenţa pe arcada dentară a celor doi canini temporari.

_Ce-şi doresc pacienţii

Pacientul ne-a spus exact ce-şi dorea şi ce nu-şi dorea. În general, pacienţii din ziua de azi sunt inteligenţi şi bine informaţi. Ei îşi exprimă în mod clar ideile şi solicită soluţii personalizate. Acest pa-cient căuta de un timp îndelungat un tratament adecvat si non-invaziv. Planurile anterioare de trata-ment includeau sugestia de a scoate cei doi dinţi de lapte şi a îi înlocui cu implanturi. Însă, pacientul nu a fost de acord cu această soluţie. El ar fi do-rit să păstreze dinţii naturali până când ar fi căzut singuri, chiar dacă durata de viaţă a acestor dinţi era limitată. Până acum pacientul a dorit să aibă o dentiţie anterioară fără spaţii şi cu aspect uniform, cu alte cuvinte să aibă un zâmbet atractiv. Ne era imposibil să prezicem rata de supravieţuire a dinţilor temporari pe baza radiografiilor. Cu toate acestea, o examinare aprofundată a arătat că aceşti dinţi prezentau încă o implantare corespunzătoare. Mai mult, nu existau semne ale bolii parodontale. Pa-cientul a fost pe deplin conştient de durata de viaţă limitată a dinţilor temporari şi a solicitat o soluţie "reversibilă" în scopul prevenirii deteriorării perma-nente a structurii dintelui. El a vrut să se asigure că va fi posibilă aplicarea unui tratament ulterior fără a afecta funcţia sau estetica.

_Planificarea corectă a tratamentului

Ca de obicei, am documentat situaţia preopera-torie cu fotografii. În plus, am stabilit "unde şi cum"-ul procedurii restaurative pe baza unor modele de lucru. Scopul nostru a fost de a produce un aspect estetic care să îndeplinească cerinţele pacientului. În

laboratorul dentar au fost confecţionate un wax-up de diagnostic şi o matrice din silicon, ţinând seama de cerinţele clinice şi de limitările tehnice (Fig. 4). În cazuri ca acesta, materialele selectate pentru trata-ment reprezintă o componentă importantă a planu-lui de tratament. Ca urmare, trebuie să fie încă de la începutul procedurii clinice clar ceea ce ar trebui realizat în mod ideal şi ceea ce poate fi realizat din punct de vedere practic. În acest caz, informaţiile corespunzătoare au fost transferate la situaţia clinică printr-un mock-up direct care a fost confecţionat pe baza unei matrice din silicon fabricată anterior (Fig 5). Prin urmare, la nivelul dinţilor 14 şi 21 a fost aplicată o răşină compozită. Dimensiunea celor doi dinţi temporari a fost mărită, iar aspectul caninilor existenţi a fost modificat cu ajutorul răşinii com-pozite pentru a arăta ca nişte incisivi laterali (Fig. 6). Chiar dacă proporţiile incisivilor centrali nu erau încă în armonie cu aspectul general, pacientul era mulţumit de rezultatele estetice ale try-in-ului aces-tei soluţii minim invazive.

_Implementarea

Procedura finală de restaurare a implicat zece

Fig. 5_Matricea din silicon a fost

folosită pentru a realiza un mock-up

la restaurării.

Fig. 6_Mock-up (compozit) terminat.

Pacientul a fost mulţumit de rezul-

tatul potenţial.

Fig. 7_Au fost stabilite modele de

referinţă ale mock-up-ului pentru

restaurarea permanentă ...

Fig. 8_ ... volumul necesar şi

grosimea minimă.

Fig. 9_Dinţii preparaţi.

16 dentistry 3 2012


Fig. 10_Restaurările au fost mod-

elate în laboratorul dentar şi ...

Fig. 11_ ... reproduse din ceramică

presată.

dinţi. Folosind mock-up-ul ca referinţă , au fost stabilite forma, dimensiunea şi grosimea minimă a restaurărilor. Au fost realizate măsurători pentru a asigura predictibilitatea calităţii şi controlul aspecte-lor tehnice şi clinice ale procedurii (Fig. 7 şi 8). Pe baza wax-up-urilor fabricate pe modelele de lucru , au fost planificate şase faţete foarte subţiri (vestibular) pentru dinţii 14, 24, 53, 63, 11 şi 21. Faţetele au fost atât de subţiri încât dinţii nu au necesitat preparaţie. Dinţii 12 şi 22 au fost preparaţi pentru două faţete convenţionale. Ei au fost singurii doi dinţi care au necesitat îndepărtarea a 0,6 mm din smalţul dentar. În plus, a fost planificată micropreparaţia mezială a dinţilor 41 şi 31 cu scopul restaurării acestor dinţi cu faţete corespunzătoare. Deşi această etapă a presu-pus doar o micropreparaţie, ea a servit la închiderea a ceea ce pacientul considera a fi spaţii neatractive la nivelul maxilarului inferior (Fig. 9).

_Îndemânare şi precizie

Acest caz a necesitat o mare îndemânare şi precizie. Restaurarea a implicat şase faţete foarte subţiri non-prep (Fig. 10). Mai mult decât atât, a fost necesară confecţionarea a două faţete pentru dinţi cu micropreparaţie (la nivelul caninilor temporari s-a îndepărtat doar 0,3 mm de smalţ din faţa distală) precum şi două faţete pentru dinţii ce au fost reduşi doar cu 0,6 mm. Am decis să utilizăm ceramică din sticlă pe bază de disilicat de litiu IPS e.max ® Press (LS2) pentru a confecţiona cele zece restaurări. Acest material este folosit pentru a fabrica restaurări monobloc care sunt caracterizate printr-o rezistenţă mare (400 MPa) şi un aspect estetic excepţional. Am folosit noile lingouri IPS e.max Press Value pentru faţetele de pe incisivii centrali şi cei doi dinţi tempora-

ri. Luminozitatea restaurării poate fi atent controlată în cazul acestui material. Ca urmare, este asigurată integrarea armonioasă în dentiţia existentă (Fig. 11). În cazul de faţă, transluciditatea mare a acestui ma-terial ne-a permis să alungim marginile incisivilor centrali. Prin urmare, proporţiile dinţilor au fost mai echilibrate, ceea ce a îmbunătăţit zâmbetul pacien-tului. Pentru restaurarea incisivilor inferiori, în locul lingoului Value , am folosit un lingou IPS e.max Press Opal pentru a restaura incisivii inferiori. În contrast cu lingourile Value, aceste blocuri sunt opalescente şi nivelul acestei proprietăţi optice poate fi ajustat în funcţie de necesităţi (Fig. 12).

Mai mult, aceste materiale sunt caracterizate prin capacitatea lor de a mima culoarea structurii dentare subiacente. Ca urmare, anumite proprietăţi fizice cum ar fi luminozitatea şi opalescenţa, care sunt adesea dificil de reprodus, pot fi acum imitate sau chiar îmbunătăţite.

În scopul îmbunătăţirii aspectului caninilor şi pentru a-i face să arate ca incisivii laterali , am fo-losit şi tehnica de presare, în combinaţie cu tehnica cut-back. Datorită nivelului superficial al preparaţiei, a fost necesar un schelet foarte delicat. Prin urmare, în acest scop am ales un lingou foarte translu-cid (IPS e.max Press HT, culoare BL3). Substructura presată a fost ulterior construită din IPS e.max ® Ce-ram folosind metoda convenţională de stratificare (Fig. 13). Dacă relaţia dintre restaurarea monobloc şi ţesutul dentar de suport este incorectă în regiu-nea anterioară, culoarea poate fi dificil de ajustat în mod satisfăcător. Cu alte cuvinte, dacă structura dentară naturală disponibilă este prea subţire pentru ajusta-rea culorii, restaurarea poate să nu prezinte suficientă luminozitate şi totul ar putea eşua. Prin ur-mare, obiectivul în cazul descris a fost de a îndepărta cât mai puţin posibil din structura dintelui.

_O mână sigură

Este de înţeles faptul că medicul stomatolog a fost puţin reticent în momentul în care a deschis pa-chetul primit de la laborator şi a văzut faţetele deli-cate care erau mult mai subţiri decât o unghie (Fig. 14 şi 15). Provocarea ulterioară a fost de a aplica exact aceste restaurări. Dinţii, cu excepţia celor doi canini permanenţi şi temporari minim preparaţi, nu au fost şlefuiţi. Ca urmare, nu era disponibilă nicio referinţă clară pentru aplicarea faţetelor. Cu toate acestea, OptraStick s-a dovedit a fi un instrument util de aplicare. Acest dispozitiv auxiliar de unică folosinţă a permis manipularea restaurărilor indi-viduale fără riscul de a fi scăpate sau rupte. Un alt

dentistry 3 2012 17


aspect important al tratamentului a fost faptul că tehnicianul dentar a oferit sfaturi de nepreţuit pentru poziţionarea restaurărilor pe care el le-a confecţionat.

În plus, materialul de cimentare selectat a fost decisiv pentru adaptarea cu succes a culorii restaurării. În conformitate cu recomandările pentru cimentarea restaurărilor , care sunt mai groase de 1,5 mm , a fost folosit un adeziv compozit (Variolink ® II) cu polimerizare duală pentru aplicarea restaurărilor. În primul rând, a fost stabilită o culoare potrivită de ciment cu ajutorul pastelor try-in speciale. Apoi, restaurările ceramice au fost gravate cu acid fluo-rhidric şi zonele de smalţ au fost condiţionate în mod convenţional. A fost utilizat Monobond Plus pentru a condiţiona restaurările, care ulterior au fost apli-cate utilizând un adeziv compozit. În plus, la probă a fost selectat compozitul fluid Tetric EvoFlow ® pen-tru a cimenta cele opt faţete. Fluiditatea acestui pro-dus a fost îmbunătăţită prin încălzirea la 37°C timp de douăzeci de minute înainte de aplicare. Fiecare faţetă a fost aplicată individual sub supravegherea atentă a tehnicianului dentar şi , odată polimerizată , aceasta se afla în poziţie corectă pe dinte.

_Concluzie

Etapele ulterioare de lucru au fost efectuate cu aceeaşi grijă ca şi etapa de cimentare. Excesul de ci-ment a fost complet îndepărtat şi au fost efectu-ate toate verificările necesare, cum ar fi ocluzia în mişcările laterale şi verticale. În ciuda faptului că estetica a jucat un rol important în planul de trata-ment, aspectele funcţionale nu au fost deloc ig-norate. Chiar dacă ceramicile şi cimenturile utilizate

sunt de departe mai puternice şi mai adaptabile la dentiţia naturală decât materialele folosite în trecut, funcţia trebuie totuşi verificată pentru a evita orice consecinţe nedorite. Efectul imediat consecutiv cimentării restaurărilor, precum şi la o săptămână şi o lună , a fost satisfăcător pentru toţi. Materialele pe care le-am selectat ne-au permis să oferim pa-cientului un tratament minim invaziv cu rezultate estetice deosebite (Fig. 16 şi 17). _

Lista lucrărilor de referinţă este disponibilă la editură.

Fig. 12-14_ Materialul utilizat pentru

faţetele subţiri (IPS e.max Press) a

permis obţinerea unei translucidităţi

mari şi ajustarea opacităţii în confor-

mitate cu cerinţele estetice.

Fig. 15_ Unele faţete erau mai

subţiri decât o unghie.

Fig. 16_Imaginea restaurării la o

săptămână după aplicarea lor.

Fig. 17_Au fost obţinute rezultate

estetice deosebite cu un tratament

minim invaziv.

Monica Basile, DDSViale Morgagni Giovan Battista, 150134 Florenţ[email protected]

Michele Temperani, CDTVia Livorno, 54/250142 Florenţ[email protected]

18 dentistry 3 2012

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

_Pe măsură ce stomatologia continuă să evolueze, apar noi tehnologii şi materiale ce sunt disponibile profesiei de stomatolog. De-a lungul anilor, au apărut şi dispărut multe tendinţe şi teh-nici restauratoare. Progresele făcute în domeniul anumitor materiale au contribuit la transformarea stomatologiei estetice, în timp ce alte concepte iniţiale au fost eliminate treptat şi au dispărut. Astăzi, restaurările integral ceramice continuă să se înmulţească în domeniul stomatologiei res-tauratoare, de la tehnici şi materiale din ceramică presată la utilizarea tot mai frecventă a oxidului de zirconiu şi a noi materiale care pot fi prelucrate cu tehnologia CAD/CAM. Acest articol va explora noi utilizări ale unui material integral ceramic, cunoscut sub numele de disilicat de litiu, precum şi utilizarea unui format digital pentru a proiecta şi prelucra acest material în moduri noi şi incitante. Va fi realizată o prezentare generală a materialului şi a procedurilor clinice unice.

_Introducere

Adaptarea soluţiilor alternative verificate şi transformarea metodelor tradiţionale poate fi o provocare pentru echipele de medici specialişti în stomatologia restauratoare care se confruntă cu creşterea exigenţelor pacienţilor, având în acelaşi timp sarcina de a realiza restaurări foarte rezistente, fără a compromite rezultatele estetice. În mod tradiţional, medicii stomatologi folosesc un miez de material cu o rezistenţă înaltă, fabricat fie dintr-un schelet metalic turnat fie din ceramică pe bază de oxid (cum ar fi oxidul de zirconiu sau alumina). Această abordare are două dezavantaje.

În comparaţie cu materialele din ceramică de sticlă, materialul substructurii are o rezistenţă mare şi o opacitate ridicată, dar se poate să nu fie plăcut din punct de vedere estetic.1 Acest lucru reprezintă o problemă în special la prepararea conservatoare a dintelui atunci când materialul de bază este aproape

Fig. 1_Situaţie clinică preexistentă

la nivelul molarului mandibular ce

urmează a fi restaurat.

Fig. 2_Molarul mandibular restaurat

prin restaurări e.max proiectate şi

frezate prin tehnologia CAD/CAM,

utilizând tehnica de colorare şi de gla-

zurare pentru obţinerea esteticii.


a cadranului maxilar posterior ce

urmează a fi restaurat.

Fig. 4_Cadranul maxilar posterior

restaurat prin restaurări e.max proiec-

tate şi frezate cu tehnologia CAD/

CAM, folosind o tehnică de micro-

stratificare pentru obţinerea esteticii.

(lucrarea din Fig. 3&4 a fost realizată

de Dr. Michael Sesseman)

Disilicatul de litiu, materialul restaurator ce oferă opţiuni multipleAutori_Lee Culp & Prof Edward A. McLaren, SUA

dentistry 3 2012 19


de suprafaţa exterioară a restaurării.

Un alt dezavantaj îl reprezintă faptul că, deşi mi-ezul de material cu o înaltă rezistenţă are proprietăţi mecanice excelente, ceramica pentru stratificare cu care acesta este placat prezintă o rezistenţă mult mai mică la flexiune şi fracturare.2,3 Nucleul din zirconiu (cu o rezistenţă la flexiune de la 900 până la 1.000 MPa) reprezintă mai puţin de jumătate din lăţimea secţiunii transversale a unei restaurări; acesta trebuie acoperit cu un material de placare, care are o rezistenţă la flexiune aflată în interva-lul de 80–110 MPa (în funcţie de metoda de apli-care).4 Materialul de placare tinde să se fisureze sau să se fractureze în timpul funcţionării. De aseme-nea, astfel de restaurări depind în mod semnifica-tiv de capacitatea de a crea o interfaţă de legătură puternică între materialele diferite din ceramică pe bază de oxizi şi ceramică de sticlă pe bază de sil-iciu, o legătură care nu este greu de creat.5 Cu toate acestea, calitatea interfeţei de legătură poate varia semnificativ în funcţie de curăţarea suprafeţei de legătură, calibrarea cuptorului, experienţa utiliza-torului şi alte aspecte.

În industria de astăzi, structurile monolitice din ceramică de sticlă pot oferi calităţi estetice excepţionale, fără a necesita aplicarea unei ceramici de placare. O integritate structurală mai mare poate fi obţinută prin eliminarea ceramicii de placare şi a interfeţei de legătură necesare.6 Rezistenţa relativă a materialului din ceramică de sticlă disponibil a reprezentat dezavantajul acestor restaurări. Având în vedere rezistenţa lor la flexiune cuprinsă între 130-160 MPa, utilizarea lor este limitată la restaurări unidentare şi sunt necesare tehnici adezive pentru distribuirea încărcării pe dintele subiacent.6 Acest lucru a fost rezolvat prin dezvoltarea unor materiale din ceramică de sticlă pe bază de disilicat de litiu cu calităţi estetice ridicate.

Faza de cristal de 70% a acestui material unic din ceramică de sticlă refractă lumina într-un mod foarte natural, oferind în acelaşi timp o rezistenţă îmbunătăţită la flexiune (360 - 400 MPa).7 Acest lucru oferă mai multe indicaţii de utilizare şi oferă posibilitatea de a insera aceste restaurări folosind tehnici tradiţionale de cimentare, având în acelaşi timp rezistenţă şi aspect estetic.

Cu ajutorul unei tehnici monolitice (Fig. 1&2) pot fi integral confecţionate cele mai multe restaurări din materiale din disilicat de litiu. Această abor-dare oferă rezistenţă şi calităţi estetice ridicate, dar necesită coloranţi de suprafaţă pentru obţinerea culorii finale. Atunci când sunt necesare efecte de culoare în profunzime poate fi aplicată o tehnică de stratificare parţială. Deşi nu mai este o structură monolitică pură (fig. 3 şi 4), deoarece restaurarea conţine un volum mare de miez de material, restau-rarea care rezultă ar trebui să aibă o rezistenţă mare. Cu toate acestea, nu există dovezi care să susţină acest lucru.

_Opţiuni estetice

Dacă acoperirea sau mascarea structurii subi-acente a dintelui reprezintă o parte a planului de tratament, echipa de restaurare poate imagina acest lucru într-un mod estetic. Tehnicianul cera-mist poate transforma această viziune în realitate cu ajutorul IPS e.max (Ivoclar Vivadent), folosind un lingou cu opacitate mare. Pentru IPS e.max sunt disponibile liungouri: cu opacitate mare (HO), opacitate medie (MO), transluciditate scăzută (LT) şi transluciditate mare (HT).7 Lingoul MO poate fi fo-losit ca un material pentru scheletul anatomic dacă restaurările trebuie complet stratificate. Lingoul LT poate fi folosit cu metode colorare şi glazurare sau tehnici de stratificare hibride, care au fost folosite timp de mulţi ani cu IPS Empress Aesthetic (Ivoclar


la nivelul dinţilor maxilari anteriori ce

trebuie restauraţi.

Fig. 6_Prepararea faţetelor pentru

restaurări anterioare.

Fig. 7_Sistemul E4D LabWorks

folosit pentru scanarea, proiectarea,

şi frezarea restaurărilor faţetelor.

20 dentistry 3 2012


Vivadent). Lingoul HT este destinat pentru tehnici de colorare şi glazurare.

Alegerea uneia dintre aceste patru opţiuni es-tetice diferite depinde de preparaţie şi tehnica ce urmează a fi utilizată pentru a se potrivi cu dentiţia sau restaurările adiacente. În plus, laboratorul poate selecta modul de prelucrare adecvat pentru restau-rarea aleasă. IPS e.max include opţiunile de presare şi prelucrare prin CAD/CAM, deoarece lingoul de di-silicat de litiu poate fi presat sau blocul de disilicat de litiu poate fi frezat. Dacă este utilizată opţiunea CAD/CAM, tehnicianul realizează digital restaurarea mai degrabă decât să realizeze un wax-up şi am-balarea/presarea.

_Opţiunile de preparare

Dacă vor fi necesare lingourile LT sau HT, atunci medicii stomatologi pot avea flexibilitate în prepa-rarea lor, datorită marginilor translucide. Aceasta este situaţia preparaţiilor parţiale (de exemplu, inlay-uri, onlay-uri şi faţete) - marginile pot fi pla-sate oriunde este necesar din punct de vedere clinic. Transluciditatea IPS e.max permite medicilor stom-atologi plasarea virtuală a marginilor în orice loc de pe restaurare, combinându-se perfect cu dentiţia naturală.

Medicii stomatologi pot folosi prepararea tradiţională cu reducerea a 1.0 - 1.5 mm (de exem-plu, prepararea unei coroane totale) dacă au nevoie de mai multe materiale opace (de exemplu, HO şi MO). Deoarece restaurarea care va rezulta va avea o opacitate scăzută, marginile vor fi juxtagingivale sau uşor subgingivale. În ambele cazuri, materialul va fi complet stratificat pentru a crea restaurarea finală. IPS e.max asigură libertatea de alegere între folosirea preparaţiilor tradiţionale sau a celor cre-ative.

_Opţiuni de cimentare

Deoarece disilicatul de litiu poate fi fixat adeziv prin fotopolimerizare sau cimentat folosind un primer autogravant combinat cu tehnici tradiţionale ce fo-losesc ciment răşinic, IPS e.max oferă şi opţiunea de cimentare. Cimentul răşinic cu primer autogravant convenţional este ideal pentru coroanele totale. Pentru preparaţiile parţiale şi pentru faţetele la care

se alege un protocol de fixare adezivă este preferată fotopolimerizarea totală.

_Studiu de caz

O pacientă în vârstă de 42 de ani s-a prezentat la consultaţie prezentând discromie dentară tratată de-a lungul anilor cu diferite restaurări compozite (Fig. 5). O restaurare orală din amalgam la nivelul dintelui #12 şi restaurările din materiale compozite de la nivelul dinţilor #23, 21, 11 şi 13 prezentau carii recurente (recidive de carii), diagnosticate prin ra-diografii digitale. Pacienta nu prezenta antecedente medicale patologice semnificative şi avea o bună igienă orală, cu sănătatea parodontală şi dentiţia indemnă de leziuni carioase ce rezulta din aceasta. Au fost discutate cu pacienta opţiunile de trata-ment cu restaurări pe suport de oxid de zirconiu, cu coroane metalo-ceramice sau cu restaurări integral ceramice obţinute prin tehnologia CAD/CAM.

În cele din urmă, au fost testate restaurările integral ceramice prelucrate prin tehnologia CAD/CAM. Atunci când au fost respectate principiile de preparare adecvată şi considerentele pentru design-ul ocluzal, restaurările (amplasate corespunzător) proiectate şi frezate prin tehnologia CAD/CAM au avut un succes deosebit. Pacienta s-a prezentat la o primă şedinţă pentru preparare, în timpul căreia au fost îndepărtate toate restaurările existente, iar dinţii de la #23 la 13 au fost preparaţi pentru restaurări cu faţete integral ceramice, urmând instrucţiunile acceptate pentru prepararea CAD/CAM a restaurărilor integral ceramice (Fig. 6): s-a realizat curăţarea adecvată, asigurarea contururilor interne rotunjite şi a marginilor juxtagingivale. După ce preparaţiile au fost finalizate, au fost realizate amprente convenţionale şi au fost turnate modele în gips de înaltă calitate, cu reflectivitate laser.

Comunicarea datelor către laborator

Medicul stomatolog reprezintă pentru tehni-cianul dentar ceea ce reprezintă arhitectul pentru constructor. Fiecare are un rol principal în stoma-tologia restauratoare indirectă, adică acela de a imita perfect funcţia şi estetica naturală şi de a le transfera într-o soluţie de restaurare. Comunicarea dintre medic şi tehnician implică un transfer com-plet de informaţii, inclusiv în ceea ce priveşte com-

Fig. 8_Imagine computerizată a

modelului digial 3-D.

Fig. 9_Fişierul compozit digital 3-D

computerizat, ilustrând preparaţia,

modelele temporare şi modelul

digital al restaurării.

Fig. 10_Restaurările digitale finale

cu design cut-back pentru tehnica

de micro-stratificare a ceremicii

pentru smalţ.

dentistry 3 2012 21


ponentele funcţionale, parametrii ocluzali, fonetica şi estetica şi continuă pe tot parcursul procesului de restaurare, de la şedinţa iniţială la planificarea tratamentului şi confecţionarea restaurărilor tem-porare până la restaurarea finală.

Instrumentele primare şi convenţionale de co-municare între medicul stomatolog şi tehnician sunt:

_fotografia;_documentaţia scrisă;_amprentele dentiţiei existente a pacientului,

care includ arcada cu dinţii de lucru şi dinţii vecini;_preparaţiile clinice; şi_arcada antagonistă, cu relaţiile intermaxilare.

Aceste informaţii sunt utilizate pentru a crea modele care sunt montate pe un articulator pentru a simula mişcările mandibulei.

Procesul restaurator indirect tradiţional

Procesul restaurator indirect implică următoarele etape:

1. Medicul pregăteşte cazul în funcţie de instruc-ţiunile adecvate pentru preparare, realizează amprentele, trimite către laborator amprentele şi alte aspecte importante şi laboratorul primeşte toate materialele de la medicul stomatolog.

2. Apoi, sunt turnate amprentele, sunt montate modelele şi sunt pregătite culorile.

3. După aceea sunt confecţionate restaurările co-respunzătoare - stratificate, presate, frezate, turnate sau combinaţii.

Cu toate acestea, pe măsură ce stomatolo-gia restauratoare evoluează tot mai mult în era digitală, clinicienii trebuie să-şi schimbe percepţiile şi definiţiile în privinţa laboratorului dentar. În mod tradiţional, un laborator este locul care primeşte şi prelucrează amprentele dentare şi returnează cli-nicianului restaurările realizate, care le ajustează şi le livrează pacientului. Similar modului în care Internetul a transformat domeniul comunicaţiei, posibilitatea utilizării electronice a fişierelor CAD/CAM ale restaurării a determinat evoluţia modulu-lui în care echipele dentare restauratoare percep şi structurează relaţia medic stomatolog-laborator.

Procesul digital

Atunci când sistemul E4D LabWorks (D4D Tech-nologies) a fost introdus în 2008 (Fig. 7) acesta a reprezentat primul model computerizat care a pre-zentat cu precizie un model virtual 3-D şi a repro-dus automat efectul ocluziei dentiţiei adiacente şi opuse. Acesta permite utilizatorului să proiecteze simultan 16 dinţi individuali, complet conturaţi, corecţi din punct de vedere anatomic. Dispozitivul concentrează informaţii ale unui caz ocluzal com-plex şi le afişează într-un format accesibil utiliza-

torului, ceea ce permite medicilor ce au cunoştinţe de bază de anatomie dentară şi ocluzie să modi-fice modelul. Odată ce acest lucru a fost finalizat, informaţiile sunt trimise către unitatea automată de frezare.

Inovaţia restaurărilor proiectate digital a reprezentat-o faptul că unele dintre procedurile mecanice şi care necesitau o muncă intensivă în laborator (de exemplu, modealrea în ceară, am-balarea, arderea, turnarea şi presarea), ce erau im-plicate în fabricarea convenţională a unei restaurări au fost, în esenţă, automatatizate. Medicul dentist şi tehnicianul au avut la dispoziţie o metodă sigură şi precisă de confecţionare a restaurărilor dentare funcţionale.

Programul de proiectare crează un fişier pen-tru fiecare pacient. Operatorul poate introduce numele pacientului sau numărul de înregistrare şi poate selecta numărul corespunzător al dintelui ce

urmează a fi tratat. Fiecare restaurare planificată a dinţilor este verificată (de exemplu, coroană totală, faţete, inlay-uri şi onlay-uri). În sfârşit, preferinţele suplimentare includ alegerea materialelor şi culorii dorite. Opţiunile implicite ale sistemului, care pot fi reglate din timp şi schimbate pentru fiecare pacient, includ poziţionarea dorită şi intensitatea contacte-lor de ocluzie, distanţator virtual de bonturi care determină potrivirea internă a restaurării finale la model/preparaţie. Toate aceste informaţii pot fi in-troduse înaintea tratamentului sau pot fi modificate oricând, dacă tratamentul efectiv diferă de cel care a fost planificat.

Atunci când sunt captate imaginile preparaţiei, restaurărilor provizorii şi arcadei antogoniste, cal-culatorul dispune de toate informaţiile necesare pentru pregătirea modelelor de lucru, preparaţiei şi modelului antagonist. Modelul virtual 3-D este apoi afişat pe ecran şi poate fi rotit şi vizualizat din

Fig. 11_ Blocuri IPS e.max pentru

frezare, ilustrate în etapa albastră.

22 dentistry 3 2012


orice unghi (Fig. 8). În proiectarea restaurării, primul pas trebuie să fie definirea digitală a parametrilor restaurării finale. Acest lucru este realizat prin anga-jarea dinţilor opuşi şi adiacenţi pentru zonele oclu-zale, de contact interproximale şi, în cele din urmă, a marginilor gingivale ale preparaţiei.

Utilizând detaliile introduse şi detaliile anatomice vecine ca bază, programul va plasa restaurările într-o poziţie corespunzătoare – dar nu în locaţia ideală din punct de vedere clinic. În schimb, operatorul se bazează pe cunoştinţele sale în ceea ce priveşte for-ma şi funcţia şi încearcă să repoziţioneze şi să con-tureze restaurarea. Pe măsură ce poziţia şi rotaţia coroanei sunt perfecţionate, aplicaţia pentru oclu-zia automată a programului va reajusta fiecare nişă ocluzală şi vârf incizal – şi contururile, contactele şi crestele marginale – folosind după preferinţe informaţiile de înregistrare a ocluziei. Restaurarea virtuală adaptează toţi parametrii în raport cu noua poziţie. Instantaneu, poziţia şi intensitatea fiecărui punct de contact sunt ilustrate grafic şi este stabilită culoarea, iar acestea pot fi uşor modificate pe baza preferinţelor operatorului şi ale clinicianului.

Cu ajutorul unei varietăţi de instrumente virtual de tăiere şi modelare a cerii, sunt posibile persona-lizarea şi perfecţionarea lucrării. Aceste instrumente pot fi folosite pentru a ajusta anatomia ocluzală, preferinţele şi contururile, reflectând metodele ac-tuale de laborator. Fiecare pas din proces este ac-tualizat pe ecran; prin urmare, rezultatul oricăror modificări apare imediat. Pentru acest caz, au fost încărcate în program trei fişiere pentru proiec-tarea restaurării. Imaginile scanate ale preparaţiei, restaurările provizorii şi dentiţia antagonistă au fost grupate şi corelate, pentru a forma un fişier mixt,

care a prezentat exact situaţia din cavitatea orală a pacientei (Fig. 9). Odată ce restaurările finale au fost complet proiectate (Fig. 10), camera de frezare este încărcată cu un bloc IPS e.max de culoare, opaci-tate şi dimensiune predeterminate, se comandă apăsarea unui buton de pe ecran şi, în scurt timp, se realizează o replică exactă din ceramică a modelului proiectat.

Ceramicile de sticlă sunt clasificate în funcţie de compoziţia lor chimică şi/sau de utilizare. Disilicatul de litiu IPS e.max este compus din cuarţ, dioxid de litiu, oxid fosforic, oxid de aluminiu, oxid de pota-siu şi alte componente.7 Aceste pulberi sunt com-binate pentru a produce o topitură de sticlă, care este turnată într-o matriţă de oţel, unde se răceşte până ajunge la o anumită temperatură la care nu se produce nici o deformare. Această metodă face ca defectele să fie minime şi controlul calităţii să fie îmbunătăţit (datorită translucidităţii sticlei). Blo-curile sau lingourile sunt generate într-un singur lot, pe baza culorii şi a dimensiunii materialelor. Datorită expansiunii termice scăzute ce se produce în timpul fabricaţiei, rezultă o ceramică de sticlă rezistentă la şocuri şi cu o rezistenţă termică ridicată.

Apoi, lingourile sau blocurile din sticlă sunt prelucrate cu ajutorul procedurilor de frezare CAD/CAM şi a tehnicilor de presare la cald în spaţiul „cerii pierdute„ (IPS e.max Press; Fig. 11). Blocul albastru CAD IPS e.max se bazează pe o cristalizare în două etape: un proces dublu controlat de formare a nucleelor de cristalizare, în care în prima etapă are loc precipitarea cristalelor de metasilicat de litiu. În funcţie de cantitatea de colorant adăugată, cera-mica de sticlă rezultată prezintă o culoare albastră. Această ceramică are proprietăţi superioare de pre-

Fig. 12_Restaurare e.max

posterioară cu contur complet,

frezată, în faza albastră.

Fig. 13_Restaurare e.max posterioară

cu contur complet, frezată, în faza

finală cristalizată şi sticloasă.

Fig. 14_Restaurare e.max anterioară

cu design cut-back, frezată, în faza

albastră.

Fig. 15_Restaurare e.max anterioară

cu design cut-back, frezată, în faza

cristalizată micro-stratificată şi

sticloasăi.

dentistry 3 2012 23


lucrare prin frezare. După procesul de frezare este realizat un al doilea proces de tratare la căldură într-un cuptor la aproximativ 850°C, temperatură la care metasilicatul este dizolvat şi silicatul de litiu cristalizează. Rezultă o ceramică de stică compusă din granule fine cu 70% volum de cristal încorporat într-o matrice de sticlă.

Având două tipuri de cristal şi două microstruc-turi în timpul prelucrării, materialul IPS e.max CAD prezintă proprietăţi distinctive în timpul fiecărei faze. Structura cristalină intermediară de metasili-cat de litiu facilitează frezarea, fără uzură excesivă, menţinând în acelaşi timp o toleranţă înaltă şi in-tegritate marginală crescută. În faza albastră, ce-ramica de stică conţine aproximativ 40% volum de cristale de metasilicat de litiu, care reprezintă aproximativ 0,5 microni. Microstructura disilicatu-lui de litiu din etapa finală a conferă restaurărilor calităţile mecanice şi estetice superioare. În această etapă, ceramica de sticlă conţine aproximativ 70% volum de cristale de disilicat de litiu, cu dimensiu-nea aproximativă de 1,5 microni (Fig. 12-15).

Procesul de laborator

Odată proiectate şi frezate, restaurările din ceramică IPS e.max sunt apoi pregătite pentru ajustări estetice finale. După ce tija de frezare a fost îndepărtată, tehnicianul defineşte textura suprafeţei şi anatomia ocluzală folosind freze din diamant şi carbură, evitând cu atenţie orice modificare a con-tactelor ocluzale şi interproximale proiectate şi ex-ecutate. Ulterior, restaurările sunt clătite pentru a îndepărta resturile de pe suprafaţă şi sunt uscate. Apoi, restaurările frezate albastre sunt introduse în-tr-un cuptor de ceramică convenţional pentru pro-cesul de cristalizare. Aceste restaurări au fost proi-ectate digital, având un design “cut-back“ , care va permite o aplicare minimă de ceramică translucidă pentru a imita efectele incizale naturale. Contu-rate pentru a le oferi o formă anatomică finală, restaurările sunt apoi îmbunătăţite din punct de ve-dere estetic prin colorare adecvată şi glazurare.

Aplicarea restaurării

Pentru pregătirea fixării adezive, este aplicat acid fluorhidric 5% (IPS Ceramic Etching Gel, Ivo-clar Vivadent) timp de 30 secunde pe suprafeţele

interioare ale restaurărilor finalizate. Apoi, aceste suprafeţe sunt spălate şi uscate. Urmează aplicarea unui agent silanic de cuplare (Monobond-S, Ivoclar Vivadent), timp de un minut pe suprafeţele interne gravate acid şi uscarea cu aer. Pentru cimentarea finală a fost folosit Variolink Veneer (Ivoclar Viva-dent). După inserare şi îndepărtarea excesului de ciment, s-a realizat fotopolimerizarea finală. Au fost apoi reverificate contactele ocluzale şi au fost con-trolate mişcările de propulsie şi lateralitate. Datorită înregistrării şi utilizării corecte a informaţiilor privind relaţiile de ocluzie, au fost necesare doar câteva ajustări.

_Concluzii

IPS e.max reprezintă o variantă în opţiunile de restaurare. Medicii stomatologi şi tehnicienii den-tari au acum la dispoziţie o tehnică şi un material, cu care pot realiza restaurări la dinţii frontali sau laterali. Având patru opacităţi sau translucididăţi disponibile, se pot obţine o varietate de opţiuni es-tetice pentru o restaurare. Stomatologii şi tehnicienii ceramişti de laborator dispun astfel de posibilitatea de a fi mai creativi în beneficiul pacienţilor lor (Fig. 16-18)._


Fig. 16-18_ Segmentul maxilar

anterior restaurat cu restaurări e.max

create şi frezate cu tehnologia CAD/

CAM, folosind o tehnică de micro-

stratificare pentru obţinerea esteticii.

Lee CulpTehnolog Şef,Microdental Laboratory,Dublin, California

Prof. Edward A. McLarenProfesor, Fondator şiDirector, Studii Postuniversi-tare deEstetică la UCLA; Director, UCLACenter for Esthetic Dentistry,Los Angeles, California

24 dentistry 3 2012

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Efectele antibacteriene ale laserelor în endodonţieAutor_Dr. Selma Cristina Cury Camargo, Brazilia

_Tratamentul endodontic poate atinge rate de succes cuprinse între 85 şi 97%.1 Protocoale adec-vate de tratament, cunoaşterea şi controlul infecţiei sunt esenţiale în vederea obţinerii acestor de rate de succes (Figurile 1a–d).2 Este bine cunoscut faptul că parodontita apicală este cauzată de transmiterea mi-croorganismelor din canalul radicular şi a produselor de excreţie ale acestora, în structurile parodontale înconjurătoare. Expunerea pulpei dentare direct în cavitatea orală sau prin canalele accesorii, canaliculii dentinari deschişi sau pungile parodontale, reprezintă calea cea mai probabilă de producere a infecţiei en-dodontice.2,3

Din punct de vedere clinic, parodontita apicală nu se evidenţiază, atâta timp cât ţesutul necrotic nu a fost infectat cu microorganisme.4–6 Au fost izolate până la 40 de specii de bacterii, prezente în canalul radicu-lar al dintelui. Cocii, bacilii, bacteriile filamentoase, spirochetele, bacteriile anaerobe şi facultativ anae-robe sunt frecvent identificate în infecţia primară. Pot fi izolaţi şi fungi.2,7 Microflora endodontică a putut

fi identificată în stare suspendată în canal radicular principal, aderentă la pereţii acestuia şi în profun-zimea tubulilor dentinari, la o adâncime de până la 300µm (Figurile 2a–c). Lipsa cementului măreşte sem-nificativ gradul de penetraţie al bacteriilor în tubulii dentinari.8–11

S-a demonstrat că bacteriile pot fi identificate şi în afara sistemului de canale radiculare, localizate la nivelul cementului apical sub forma unui biofilm ex-tern la nivelul apexului.12–15 Dacă se aplică un trata-ment endodontic clasic la nivelul dinţilor devitali cu parodontită apicală , acesta va eşua în 15 până la 20% cazuri.16–18 Cauzele eşecului o reprezintă persistenţa bacteriilor după faza de decontaminare sau incapaci-tatea de sigilare a canalelor radiculare după trata-ment.2 Bacteriile reziduale ce contaminează dinţii trataţi endodontic continuă procesul infecţios la nive-lul ţesutului periapical.

Reluarea tratamentului reprezintă prima opţiune în cazul eşecului tratamentului de canal radicular. Mi-croflora identificată în infecţiile persistente diferă de cea prezentă în infecţia primară (Fig. 3a–c). Se întâl-nesc, în general, microorganisme facultativ anaerobe gram-pozitive (G+), negative (G-) şi fungi.19–21 O importanţă specială este acordată bacteriei Entero-coccus faecalis, un coc rezistent facultativ anaerob G+, căruia i s-a stabilit o incidenţă mult mai mare în canalele cu tratament eşuat.22–25 Importanţa acordată controlului bacterian joacă un rol sem-nificativ în succesul tratamentului endodontic. Este necesară o dezinfecţie adecvată şi eficientă a sistemu-lui de canale radiculare.

_Tratamentul endodontic

Flora bacteriană din canalul radicular trebuie eliminată în mod activ, prin combinarea drenajului endodontic cu tratamentul chimic antimicrobian. In-strumentarea mecanică elimină peste 90% din canti-tatea de microbi26. Un aspect important de remarcat este instrumentarea adecvată a canalului radicu-lar. Evaluând eficienţa antibacteriană a preparaţiei mecanice în sine, Dalton et al.27 au ajuns la concluzia

Fig. 1_Succesul tratamentului

endodontic: refacerea radiotransparenţei

apicale.

dentistry 3 2012 25


că instrumentarea la o dimensiune apicală de #25 a dus la obţinerea unui procent de 20% de canale fără bacterii cultivabile. Atunci când s-a realizat prepara-rea canalului la dimensiunea de #35, 60% din cazuri au prezentat rezultate negative.

Soluţia de irigare a fost utilizată în combinaţie cu instrumentarea mecanică pentru facilitarea eficienţei de tăiere a instrumentelor, pentru îndepărtarea re-ziduurilor şi rumeguşului, distrugerea materiilor or-ganice, pentru curăţarea zonelor inaccesibile şi pen-tru activitatea antimicrobiană. Hipocloritul de sodiu este cea mai frecvent folosită soluţie de irigare în endodonţie.28 Acesta deţine o excelentă capacitate de curăţare, dizolvă ţesutul necrotic, are un potenţial efect antibacterian şi în funcţie de concentraţie, este bine tolerat de ţesutul biologic. Atunci când acesta este utilizat în combinaţie cu instrumentarea mecanică, numărul de canale infectate este redus cu 40 - 50%.

Şi alte soluţii de irigaţie sunt folosite în prepararea endodontică. EDTA, un agent chelator utilizat în prin-cipal pentru îndepărtarea rumeguşului şi pentru faci-litarea îndepărtării reziduurilor din canal, nu are efect antibacterian.29 Gluconatul de clorhexidină are un puternic efect antibacterian asupra unui mare număr de specii de bacterii, chiar si asupra bacteriei rezis-tente E. faecalis, dar nu distruge proteinele şi ţesutul necrotic, aşa cum face hipocloritul de sodiu.30

Deoarece instrumentarea mecanică şi soluţiile de irigare nu pot elimina în totalitate bacteriile din sistemul de canale – cerinţă pentru obturarea canalelor – au fost testate şi alte substanţe şi medi-camente pentru a îndrepta problema existentă în pro-tocoalele standard de endodonţie. Scopul principal al aplicării pansamentului endodontic în canal radicular este de a asigura o acţiune antibacteriană în condiţii de siguranţă, cu efecte de lungă durată.31 A fost utilizat un număr mare de medicamente ca şi mate-rial pentru pansament, cum ar fi formocresol, soluţie cu paraclorfenol şi camfor, eugenol, soluţie cu iod şi iodură de potasiu, antibiotice, hidroxid de calciu şi de clorhexidină.

Hidroxidul de calciu a fost utilizat în terapia endodontică încă din anul 1920.31 Având un pH mare la saturaţie (pH-ul de peste 11), acesta induce mineralizarea, reduce numărul de bacterii şi dizolvă ţesutul. Pentru o eficienţă antibacteriană sporită, pH-ul trebuie menţinut la nivel ridicat atât în canal, cât şi în dentină. Menţinerea pH-ului depinde de difuziunea prin tubulii dentinali.32

Cu toate că majoritatea microorganismelor se distrug la un pH de 9.5, un mic număr de bacterii pot supravieţui la un pH de 11 sau chiar mai mare, bacterii printre care se numără E. faecalis şi Candida.21 Dată fiind rezistenţa anumitor microorganisme la proto-coalele convenţionale de tratament – şi relaţia directă între prezenţa bacteriilor viabile în sistemul de canale

Fig. 2_Infecţia primară: Tulpini

pigmentate în negru şi bacili G.

Fig. 3_Infecţie persistentă.

Fig. 4a&b_Iradiere cu laser Nd:YAG în

interiorul canalului.

Fig. 5_Iradiere cu laser Nd:YAG,

penetrare profundă.

26 dentistry 3 2012


radiculare şi rata scăzută a succesului tratamentului – sunt necesare eforturi suplimentare pentru a controla infecţia din canalele radiculare.

_Laserele în endodonţie

Laserele au fost introduse în endodonţie ca şi terapie complementară la tratamentul convenţional antibacterian. Acţiunea anibacteriană a Nd:YAG, di-odelor, Er:YAG şi a dezinfecţiei fotoactivate (PAD) a fost studiată de o serie de cercetători. În secţiunea următoare, se face evaluarea fiecărui tip de laser, cu scopul de a selecta un protocol adecvat care să aibă o mare probabilitate de succes pentru tratamentul dinţilor afectaţi de parodontită apicală.

_Laser de tip Nd:YAG laser

Laserul Nd:YAG a fost unul dintre primele lasere testate în endodonţie. Acesta este un laser în stare solidă. De obicei, mediul activ este reprezentat de gra-natul de ytriu şi aluminiu (Y3Al5O12), în care nişte ioni Y3 sunt înlocuiţi cu ioni Nd3. Acesta este un sistem energetic pe patru niveluri, care funcţionează în undă continuă sau în mod pulsatil. Acesta emite în infraroşu cu o lungime de undă de 1,064nm. Astfel, acest laser are nevoie de o lumină de ghidaj pentru utilizarea clinică. Ca sisteme de transport sunt folosite fibre flexibile cu un diametru cuprins între 200 şi 400µm. Acest laser poate fi folosit pe suprafeţe intracanalare, în mod de contact (Fig. 4a & b).

Morfologia tipică a pereţilor canalului radicular tratat cu laserul Nd:YAG, prezintă dentină topită cu aspect globular şi sticlos, precum şi puţine zone aco-perite cu rumeguş dentinar. Anumite zone prezintă tubuli dentinari sigilaţi prin fuzionarea dentinei cu depozite de componente minerale.33,34 Această modificare morfologică reduce în mod semnificativ permeabilitatea dentinei.35,36 Cu toate acestea, dat fiind faptul că fasciculul laser ce porneşte de la fibra optică este direcţionat de-a lungul canalului radicular şi nu în lateral, nu toţi pereţii canalului sunt iradiaţi, ceea ce determină o acţiune mai eficientă a acestuia în zona apicală a rădăcinii.37 Atunci când param-etrii energetici sunt înalţi se observă apariţia unor modificări morfologice nedorite, cum ar fi carboniza-rea şi fisurarea.

Una dintre problemele majore referitoare la iradierea intracanalară cu laser o reprezintă creşterea temperaturii la suprafaţa exterioară a rădăcinii. Lu-mina laser exercită un efect termic atunci când vine în contact cu ţesutul. Temperatura este în relaţie directă cu energia utilizată, cu durata şi cu modul de iradiere. O creştere a temperaturii cu mai mult de 10°C pe minut poate deteriora ţesutul parodontal, provocând necroză şi anchiloză.

Lan38 a evaluat in vitro creşterea temperaturii la suprafaţa exterioară a rădăcinii după iradierea cu laser Nd:YAG având următorii parametrii energetici: 50, 80 şi 100mJ la 10, 20 şi 30 pulsaţii pe secundă. Creşterea temperaturii a fost de mai puţin de 10°C. Aceleaşi re-zultate au fost obţinute de către Bachman et al.39, Kimura et al.40 şi Gutknecht et al.41 În contrast cu suprafaţa externă, temperatura intracanalară a cres-cut dramatic în zona apicală, determinând o acţiune eficientă împotriva contaminării bacteriene. În cazul laserului Nd:YAG , parametrii energetici de siguranţă, atât pentru temperatură, cât şi pentru modificările morfologice , sunt 1.5W şi 15Hz.33,41

Utilizarea primară a laserului de tip Nd:YAG în endodonţie se concentrează asupra eliminării mi-croorganismelor din sistemul de canale radiculare. Rooney et al.42 au evaluat efectul antibacterian al

Fig. 6a&b_Iradiere în interiorul canalu-

lui cu diodă de 980 nm.

Fig. 6a

dentistry 3 2012 27


laserelor de tip Nd:YAG in vitro. Reducerea cantităţii de bacterii s-a produs luând în considerare parametrii energetici. Cercetătorii au dezvoltat diferite modele in vitro pentru a simula organismele care se pot întâlni la nivelul dinţilor non-vitali, contaminaţi. Iradierea cu laser Nd:YAG 43,44 a fost eficientă pentru Bacillus stearothermophilus,Streptococcus faecalis, Escheri-chia coli 45, Streptococcus mutans,46 Streptococcus sanguis, Prevotella intermedia47şi pentru un micro-organism specific rezistent48–50 la tratamentul en-dodontic convenţional, şi anume E. faecalis. Laserul Nd:YAG are efect antibacterian la nivelul dentinei, la o adâncime de 1,000µm (Fig. 5).50

Au fost dezvoltate şi modele histologice în vederea evaluării reacţiei ţesutului periapical, după iradierea intracanalară cu laser de tip Nd:YAG. Suda et al.51 au demonstrat pe modele canine faptul că iradierea cu laser de tip Nd:YAG la 100mJ/30 pulsaţii pe secundă, timp de 30 de secunde, conferă securitate pentru ţesuturile din jurul rădăcinii. Maresca et al.52, uti-lizând dinţi umani ce aveau indicaţie pentru chirurgie apicală, a coroborat rezultatele obţinute de Suda et al.51 şi de Ianamoto et al.53. Koba et al.54 au analizat răspunsul histopatologic inflamator după iradierea cu laser de tip Nd:YAG la câini, la 1 şi 2W. Rezultatele au arătat reducerea semnificativă a reacţiei inflamatorii la patru şi la opt săptămâni, în comparaţie cu grupul neiradiat.

Rapoartele clinice publicate în literatura de spe-cialitate confirmă beneficiile iradierii intracanalare cu laser Nd:YAG. În 1993, Eduardo et al.55 au publicat un caz clinic de succes, în care au combinat tratamentul endodontic convenţional cu iradierea cu laser de tip Nd:YAG pentru retratarea parodontitei apicale, a ab-cesului acut şi a perforaţiei. La controlul evoluţiei clin-ice şi radiologice ulterioare s-a constatat o vindecare completă după şase luni.

Rezultate similare au fost comunicate de către Camargo et al.56 Gutknecht et al.57 au raportat o îmbunătăţire semnificativă a ratei de vindecare a canalelor infectate tratate cu laser, comparativ cu ca-zurile neiradiate.

Camargo et al.58 au comparat in vivo efectele antibacteriene obţinute în urma tratamentului en-dodontic convenţional şi a protocolului convenţional asociat cu iradierea cu laser Nd:YAG. Dinţii asimpto-matici cu radiotransparenţă apicală şi pulpă necrotică au fost selectaţi şi împărţiţi în două grupe: tratament convenţional şi iradiere cu laser. Au fost recoltate probe microbiologice înainte de instrumentarea cana-lului, după prepararea canalului şi/ sau iradierea cu laser, precum şi la o săptămână după tratament.

Rezultatele au demonstrat un efect antibacterian semnificativ la grupul cu laser, comparativ cu grupul căruia i s-a aplicat tratament convenţional. Dat fiind

că nu au fost folosiţi agenţi bactericizi, s-a presupus faptul că laserul Nd:YAG a jucat acest rol specific în reducerea cantităţii de bacterii în cadrul tratamentu-lui endodontic la pacienţi.

_Diode

Dioda laser este un laser semiconductor în stare solidă care utilizează o combinaţie de galiu, arseniu, de aluminiu şi / sau indiu ca mediu activ. Lungimile de undă disponibile pentru aplicaţiile dentare sunt cuprinse între 800 până la 1,064nm şi emite în undă continuă şi modul pulsaţie declanşatoare, folosind fi-bra optică ca mijloc de propagare (Fig. 6a & b). Diodele laser au căpătat o importanţă din ce în ce mai mare în stomatologie datorită caracterului lor compact şi preţului convenabil. Avantajele utilizării acestui tip de laser în tratamentul endodontic sunt reprezentate de: îndepărtarea frotiului dentinar, reducerea cantităţii de bacterii şi scurgeri apicale reduse, iar acestea îl fac adecvat pentru tratamentul endodontic. Principala acţiune a laserului este foto-termică.

Efectul termic asupra ţesutului depinde de modul de iradiere şi de setare. Wang et al.59 au iradiat in vit-ro canalul radicular şi au evidenţiat o creştere maximă

Fig. 7_Laser Er:YAG.

28 dentistry 3 2012


a temperaturii cu 8.1°C, folosind 5W, timp de şapte secunde. Rezultate similare au fost obţinute de către Da Costa Ribeiro.60 Gutknecht et al.61 au evaluat iradierea intracanalară cu diodă, având o putere de ieşire de 1.5W şi au observat o creştere a tempera-turii cu 7°C la nivelul suprafeţei externe a rădăcinii, utilizând o diodă laser de 980nm, la 2.5W, în mod continuu şi pulsat, constatând că temperatura nu a crescut niciodată la mai mult de 47°C, ceea ce se consideră a fi în limite de siguranţă pentru structurile parodontale.41

Modificările morfologice observate în porţiunea apicală a rădăcinii, după iradierea intracanalară cu diodă au constat în: suprafeţe dentinare intracanal-are curate, cu tubuli dentinari sigilaţi.62 În general, lungimile de undă în infraroşu apropiat, cum ar fi 1,064 şi 980nm, facilitează fuziunea şi recristalizarea pe suprafaţa dentinară, sigilând tubulii dentinari.

Există consensul aparent referitor la faptul că iradierea cu diodă laser are un potenţial efect anti-bacterian. În majoritatea cazurilor, efectul este direct legat de cantitatea de energie eliberată. În cadrul unui studiu comparativ realizat de către Gutknecht et al.63, o diodă de 810nm a putut reduce contaminarea bacteriană cu până la 88.38%, aplicând distal o put-ere de ieşire de 0.6W în modul de undă continuă. O

diodă laser de 980nm are un efect antibacterian efi-cient la o medie de 77 până la 97% cazuri de canale radiculare contaminate cu E. faecalis. Au fost testate energii de ieşire de 1.7, 2.3 şi 2.8W. Eficienţa lor a fost asociată cu cantitatea de energie şi grosimea stratului de dentină.64

_Laser Er:YAG

Laserele de tip Er:YAG sunt lasere în stare solidă, cu un mediu activ din Erbium-granat aluminiu dopat cu ytriu (Er:Y3Al5O12). În mod normal, laserele de tipul Er:YAG emit lumină cu o lungime de undă de 2,940nm, adică lumină infraroşie. Spre deosebire de laserele Nd:YAG, lumina emisă de un laser Er:YAG este puternic absorbită de apă, datorită rezonanţei ato-mice. Lungimea de undă a laserului Er:YAG este bine absorbită de ţesutul dentar dur. Utilizarea în stoma-tologie a acestui laser a fost aprobată în anul 1997. Indicaţiile utilizării acestui laser sunt: îndepărtarea rumeguşului dentinar, prepararea canalului şi rezecţia apicală (Fig. 7).

Morfologia suprafeţei dentinare iradiate cu un laser Er:YAG se caracterizează prin suprafeţe curate, ce prezintă tubuli dentinari deschişi, fără rumeguş dentar, într-o suprafaţă globulară. Moritz et al.65 au remarcat reducerea cantităţii de bacterii ca urmare a utilizării laserului Er: YAG.

Stabholz et al.37 prezintă un nou vârf ce poate fi utilizat cu un sistem laser Er:YAG. Vârful permite emisia laterală a radiaţiei, în locul emisiei directe, printr-o singură deschidere la capătul îndepărtat. Acesta emite printr-o spirală amplasată de-a lungul vârfului. Exami-nând eficacitatea acestui vârf spiralat în îndepărtarea rumeguşului dentinar, Stabholz et al.66 au găsit pereţi curaţi, fără rumeguş dentinar şi rezid-uuri, prin evaluare SEM.

_Dezinfecţie fotoactivată (PAD)

PAD este o nouă metodă de dezinfecţie în endodonţie, care se bazează pe principiul conform căruia substanţele fotoactivate de o lumină cu o anumită lungime de undă se leagă de celulele-ţintă cu formarea de radicali liberi, cu efect toxic asupra bacteriilor.

Fig. 8_Plan de tratament.

Fig. 9_ Iradiere cu laser în interiorul

canalului, molar.

dentistry 3 2012 29


Albastrul de toluidină şi albastrul de metilen sunt exemple de substanţe fotoactivate. Albastrul de toluidină este capabil să omoare majoritatea bacteri-ilor orale. În cadrul unor cercetări in vitro s-a demons-trat că PAD are o acţiune eficientă împotriva unor bacterii fotosensibile, de genul: E. faecalis, Fusobac-terium nucleatum, P. intermedia, Peptostreptococcus micros şi Actinomycetemcomitans 67,68. Pe de altă parte, Souza et al.69, evaluând efectele antibacte-riene ale PAD, ca metodă suplimentară la instrumen-tarea/ irigarea canalelor infectate cu E. faecalis, nu au identificat un efect semnificativ în ceea ce priveşte dezinfecţia în interiorul canalului. Sunt necesare noi ajustări şi studii comparative, înainte de a se face recomandări cu privire la utilizarea clinică a PAD.

_Discuţii şi concluzii

Există reale motive pentru focalizarea tratamen-tului dinţilor nevitali contaminaţi asupra distrugerii bacteriilor din canalul radicular. Şansa unui rezultat favorabil al tratamentului este semnificativ mai mare, în cazul în care canalul nu conţine bacterii în mo-mentul obturării sale. Dacă, pe de altă parte, bacteriile persistă îm momentul obturării, există un risc major ca tratamentul să eşueze. De aceea, primul obiectiv al tratamentului este de a se realiza eliminarea completă a bacteriilor din sistemul canalelor radiculare.2,31

În prezent, efectul potenţial antibacterian al iradierii cu laser în asociere cu acţiunea de biostimu-lare şi procesul accelerat de vindecare este unanim acceptat. Cercetările au dus la îmbunătăţirea protoco-lului în endodonţie. Faţă de tratamentul convenţional, terapia cu laser oferă o serie de beneficii: scurgeri apicale minime, acţiune eficientă împotriva micro-organismelor rezistente şi a biofimului apical extern, precum şi o reparare crescută a ţesutului periapical. Din aceste considerente, procedurile cu laser au fost încorporate în conceptele terapeutice convenţionale în vederea îmbunăţirii terapiei în endodonţie (Figurile 8a–d).

Studii clinice au demonstrat avantajele protoco-lului endodontic cu laser în tratamentul parodontitei apicale. Pentru tratamentul endodontic, protocolul menţionează strategii standard de tratament pen-tru curăţarea şi instrumentarea canalului radicular la dimensiune minimă de #35, soluţii de irigare cu proprietăţi antibacteriene şi iradiere cu laser în interio-rul canalului utilizând parametrii energetici controlaţi. Obturarea perfectă a canalului radicular şi restaurarea adecvată a coroanei sunt elemente necesare pentru un rezultat optim.

În practică, tratamentul cu laser necesită puţin timp suplimentar. Iradierea este simplă atunci când sunt utilizate fibre optice flexibile cu un diametru de 200µm. Fibra accesează cu uşurinţă treimea apicală a canalului radicular, chiar şi la molarii curbaţi (Fig. 9). Energia laser eliberată are efect asupra straturilor

de dentină şi dincolo de apex, în regiunea periapicală. Efectul laserului se extinde şi în zone inaccesibile, cum ar fi biofilmul extern de la nivelului apexului rădăcinii.

Tehnica de iradiere trebuie să respecte următoarele principii de bază. Canalul radicular trebuie să fie umed, se vor efectua mişcări de rotaţie din porţiunea coronară către apex, precum şi scanarea pereţilor canalului radicular în contact direct (Fig. 10 a–c). Se-tarea puterii şi modul de iradiere depind de lungimea de undă aleasă.

Nd:YAG, diodele cu diferite lungimi de undă, Er:YAG şi laserele de mică putere pot fi folosite pentru diferite proceduri, cu rezultate acceptabile. Tehno-logia cu laser în stomatologie reprezintă o realitate. Dezvoltarea unor sisteme specifice de furnizare a puterii şi evoluţia laserelor, în combinaţie cu o mai bună înţelegere a interacţiunii laser – ţesut vor creşte posibilităţile şi indicaţiile de utilizare în domeniul endodonţiei. _

Nota editorială: Lista completă a lucrărilor de referinţă este disponibilă la editură.

Fig. 10_Iradiere cu laser în interiorul

canalului, tehnică.

Dr. Selma Camargo University of São Paulo Rua Pinto Gonçalves, 85/54 Perdizes São Paulo, SP 05005-010 Brazilia [email protected]

practic _ Cosmetic Dentistry

30 dentistry 3 2012

_Încărcarea imediată a protezei totale maxi-lare pe implanturi este tot mai des solicitată de pacienţii care au cerinţe ridicate pentru estetică şi funcţionalitate şi care acordă o mare importanţă as-pectului îngrijit şi propriei imagini. Încă din 1977 au fost obţinute rezultate pozitive în ceea ce priveşte încărcarea imediată1,2, dar acestea s-au limitat la proteze mandibulare mobilizabile cu bară. În 1997, Tarnow et al.3 a publicat un studiu ce avea rezultate similare pentru punţi dentare pe implanturi pentru arcada maxilară şi mandibulară integrală, şi, mai recent, accentul s-a pus pe dezvoltarea de tehnici asistate de calculator pentru obţinerea unor rezul-tate mai bune.

Au intrat pe piaţă instrumente tehnice extrem de sofisticate, precum NobelGuide (Nobel Biocare) şi SAFE SurgiGuide (Materialise Dental), iar teh-nici conexe, precum All-on-4 (Nobel Biocare) sunt promovate4,5 pentru a fi de ajutor la satisfacerea cerinţelor pacienţilor. Toate tehnicile se bazează pe punţi maxilare total înşurubate. Puntea înşurubată permite ca toate procedurile să fie efectuate în timpul tratamentului, ca de exemplu realizarea am-prentei, modificarea şi repararea punţii în scopuri estetice sau funcţionale.

Printre dificultăţile cele mai mari în re-alizarea unui astfel de tratament se numără poziţionarea implantului, mai ales în cazul unei singure cor-oane în regiunea anterioară. Poziţionarea precisă este esenţială pentru a se obţine o bună estetică, fonetică, funcţionalitate şi pentru asigurarea igienizării corespunzătoare. De cele mai multe ori, poziţionarea implantului trebuie

să se realizeze cu o marjă maximă de eroare de 0,5 mm (Fig. 1). Un alt factor de luat în considerare este posibila pierdere a osului alveolar după extracţia dentară, lăsând un volum rezidual minim, crescând astfel dificultatea procedurii.

Poziţionarea implanturilor depinde de pre-cizia poziţiei ghidului în locul final în momentul intervenţiei chirurgicale şi de precizia ghidului în sine. În cazul NobelGuide, poziţionarea exactă depinde de capacitatea pacientului de a muşca într-un mod re-productibil şi precis, având consistenţa şi grosimea gingivală egale, şi se presupune că osul prezintă un grad similar de duritate la nivelul diferitelor situsuri

de susţinere pe şurub. Din păcate, conform părerii revizuite a lui Schneider et al.6 şi detaliate de Valente et al.7, deviaţia dintre punctul de intrare şi orientare diferă mereu între poziţia planificată şi cea actuală a implanturilor. Acest lucru contează, în general, în cazul rezultatelor obţinute cu ajutorul ghidurilor utilizate în chirurgia fără lambou. Alţi factori de eşec pot fi reprezentaţi de capacitatea redusă de răcire în cursul procedurii de frezare.8

După cum este descris mai sus, pot apărea erori din poziţionarea ghidului sau a pacientului, sau e-rorile ce pot fi legate de tehnica radiologică în sine. În cazul chirurgiei fără lambou, poziţia ghidului este condiţionată de grosimea şi consistenţa ţesutului moale existent, precum şi de capacitatea pacientu-lui de a muşca exact, într-un mod reproductibil. În plus, există întotdeauna un anumit grad de mişcare a pacientului în timpul scanării CT, mişcare ce poate fi cu greu controlată, o inexactitate denumită "ar-

Fig. 1a-c_Poziţionarea cu precizie a

implanturilor dentare este obligatorie

pentru inserarea adecvată a bonturilor

şi a şuruburilor.

Autori_Dr. Jean-Nicolas Hasson, Dr. Jacques Hassid & Dominique Fricker, Franţa

TRIPOD — Un nou protocol pentru încărcarea imediată a protezelor totale pe implanturi


dentistry 3 2012 31

tefact mecanic". Desigur, nici un studiu efectuat pe cadavre sau modele nu poate reproduce acest as-pect radiologic special.9,10

Alte inexactităţi sunt legate de echipamentul radiologic în sine şi includ artefacte geometrice, de contrast şi digitale. Artefactele geometrice sunt le-gate de capacitatea programului de a reconstrui un spaţiu 3-D pe baza adăugării în serie a imaginilor 2-D care sunt filtrate de program.11,12 Artefactele de contrast se datorează densităţilor diferite ale obiectelor adiacente. Un fascicul de raze X este com-pus din fotoni individuali ce au energii diferite. Pe măsură ce fasciculul de raze trece printr-un obiect, acesta devine mai puternic, adică energia medie a acestuia creşte, deoarece fotonii cu energie mai mică sunt absorbiţi mult mai rapid decât fotonii cu ener-gie mai mare.13 Ultimul artefact semnificativ, arte-factul digital, se datorează măştilor de segmentare care sunt utilizate pentru a obţine volume. Pentru a obţine o mască, un interval de radiodensitate este definit prin utilizarea valorilor Hounsfield la ambele capete ale ţesutului (ţesuturilor) de interes. Prin utilizarea acestei metode, o zonă de densitate mai joasă sau mai ridicată poate fi înlăturată şi eliminată din volumul final. Acest lucru se poate întâmpla în special atunci când se produce digital un model chirurgical bazat pe ţesut moale sau tare. În cele din urmă, imaginile produse prin tehnicile disponibile sunt prea nesigure pentru a fi utilizate direct pentru acest tip de tratament. În acest articol propunem un nou protocol pentru a reduce inexactităţile în ceea ce priveşte fiabilitatea, estetica şi funcţia.

_TRIPOD: Descrierea unei noi tehnici clinice

Iniţial, un plan de tratament este realizat pentru a evalua în mod adecvat un caz, pentru a propune

soluţii alternative şi pentru a decide dacă pacientul este un candidat potrivit pentru o punte maxilară integrală susţinută pe implanturi. Acest lucru necesită o primă evaluare care include un posibil wax-up şi un stent radiologic pentru vizualizarea poziţiei coroanei pe imaginea CT, precum şi o evalu-are a unei eventuale necesităţii de efectuare a pro-cedurii de augmentare osoasă şi a ţesuturilor moi. De multe ori, pacienţii se prezintă cu o punte deja cimentată pe dinţii naturali, punte care, atunci când necesar, poate fi utilizată ca un ghid de referinţă pentru inserarea implantului. Este esenţială evalu-area exactă a pozitiei implantului în osul maxilar. Pentru a efectua aceste măsurători, trebuie deter-minate: un TRIPOD de Poziţionare şi un TRIPOD de Calcul.

Termenul "TRIPOD de Poziţionare" este folosit pentru a selecta cele trei puncte fixe pre-existente (Fig. 2a-c) la mandibulă sau maxilar, care pot fi sta-bilite pe baza unor:

_dinţi care sunt suficient de stabili pentru a susţine ghidul chirurgical în timpul intervenţiei;

_ implanturi inserate în zonele posterioare;_mini-implanturi temporare, care vor fi

îndepărtate la sfârşitul intervenţiei chirurgicale.

Alegerea bazei adecvate pentru TRIPOD-ul de Poziţionare este critică pentru precizia acestuia. Din cauza compresibilităţii sale trebuie evitat ţesutul gingival moale. Pot apărea probleme din cauza dinţilor rămaşi în ceea ce priveşte boala parodontală avansată ce cauzează o mobilitate excesivă. În unele cazuri, se folosesc mini-implanturi temporare, dar de multe ori cantitatea de os maxilar rezidual este atât de redusă încât aceste implanturi doar interferă cu inserarea implantului definitiv. Cu toate acestea, ele pot fi utile atunci când nu este disponibilă nici

Fig. 2_TTRIPOD-ul de Poziţionare se

bazează pe un implant temporar (a)

şi doi dinţi reziduali (b & c).

Fig. 3a_Şablonul radiologic fixat pe

TRIPOD-ul de Poziţionare cu ajutorul

unor pivoţi standard confecţionaţi din

răşină radioopacă.

Fig. 3b_TRIPOD-ul de Calcul.

Fig. 4_Poziţia pivoţilor standard

confecţionaţi din răşină radioopacă

permite calcularea coordonatelor

implantului.


32 dentistry 3 2012

o altă alternativă. Au fost raportate unele cazuri în care există suficientă masă osoasă pentru plasarea simultană a implanturilor temporare şi definitive, dar acestea sunt rare. Cea mai bună alegere este folosirea de implanturi inserate posterior înainte de inserţia implanturilor anterioare. În acest caz, nu este necesară o poziţionare extrem de precisă, deoarece volumul mare al dinţilor corespunzători oferă un anumit grad de libertate tehnicianului de labora-tor ce proiectează protezele. Aceste zone posterio-are necesită deseori reconstrucţii osoase (cum ar fi elevarea membranei sinusale sau grefe osoase on-lay), prelungind astfel durata încărcării. Implanturile corespunzătoare vor asigura apoi poziţionarea cea mai precisă, nu numai pentru modelele radiologice şi ghidurile chirurgicale, dar şi pentru ghidul de ocluzie şi lingura de amprentă, deoarece toate aceste piese vor fi conectate prin şurub la implanturile osteointe-grate inserate anterior.

Pentru a transfera poziţia planificată a im-plantului de la programul de planificare la ghidul chirurgical este necesar un TRIPOD de Calcul. Acest TRIPOD de Calcul se face cu ajutorul a trei pivoţi SKYplanX de referinţă (bredent) plasaţi pe modelul radiologic cu placa de referinţă (Fig. 3a). Pacientul este scanat având fixat modelul radiologic pe TRI-POD-ul de Poziţionare. Poziţia pivoţilor de referinţă standardizaţi radioopaci este detectată de către pro-gram, construind TRIPOD-ul de Calcul (Fig. 3b) care este folosit pentru a calcula coordonatele implantu-lui (Fig. 4). Aceste date sunt apoi puse în tabelul de transfer (Fig. 5a) pentru a plasa orificiile canalelor de ghidaj în mod corespunzător şi pentru a transfera modelul radiologic către un ghid chirurgical (Fig. 5b).

Cu câteva zile înainte de intervenţia chirurgicală asupra întregii arcade, imediat după ce a fost plani-

ficat un TRIPOD adecvat şi au fost inserate implan-turile iniţiale, se realizează o amprentă iniţială (Fig. 6) a modelului pentru a pregăti lingura de amprentă, ghidul de ocluzie, ghidul chirurgical, pornind de la şablonul radiologic şi protezele provizorii. Ghidurile chirurgicale sunt confecţionate din răşină sterilizabilă cu canale de ghidaj radioopace (DéPlaque). O atenţie specială este acordată lingurii de amprentă ce se va extinde spre toate suprafeţele maxilare, dar spaţiul pentru materialul de amprentă este limitat exclu-siv la situsurile planificate ale implantului. Acestea trebuie să fie gata în momentul intervenţiei chiru-rgicale.

În ziua intervenţiei chirurgicale, medicul începe prin a reduce toate coroanele rămase care ar putea interfera cu ghidul chirurgical, care este apoi aplicat pe dinţi sau, de preferinţă, înşurubat în implanturile inserate anterior, formând TRIPOD-ul de Poziţionare (Fig. 7). Se efectuează un CT pentru a verifica toate situsurile de frezare. Dacă trebuie făcută vreo modi-ficare, încă mai există timp pentru a ajusta canale de ghidaj în poziţii adecvate şi pentru a resteriliza ghidul.

Următorul pas îl reprezintă transferul ocluzi-ei la articulator. De obicei, înainte de operaţie este confecţionat un ghid de ocluzie şi este înşurubat într-o poziţie adecvată. Acesta este apoi ajustat şi este adăugat un material din silicon pentru a asigura o muşcatură perfectă (Fig. 8).Transferul la articulator se face înainte de a începe intervenţia chirurgicală. Uneori este posibil să se păstreze un molar cu prog-nostic compromis până când proteza este fixată definitiv, păstrând astfel un punct de referinţă al ocluziei iniţiale.

Atunci când toate materialele sunt sterile, intervenţia chirurgicală poate începe în condiţii

Fig. 5a_ Coordonatele implantului

pentru masa de transfer.

Fig. 5b_ Canalele de ghidaj ce sunt

introduse în şablonul radiologic cu

masa de transfer.

Fig. 6_Amprenta iniţială a două

implanturi inserate iniţial.

Fig. 7_Ghidul chirurgical plasat

pe dinţi şi înşurubat în implanturile

inserate anterior formând TRIPOD-ul

de Poziţionare.


dentistry 3 2012 33

obişnuite. Lamboul este ridicat, sunt extraşi dinţii rămaşi planificaţi pentru a fi îndepărtaţi şi ghidul chirurgical este plasat pe dinţi sau fixat prin înşurubare în implanturi. Sunt realizate cavităţi de 2,0 şi 2,8 mm prin orificiile canalelor de ghidaj folosind VECTOdrill (Thommen Medical), având un vârf mai mic care pătrunde şi urmăreşte cavi-tatea pregătită. Controlul adâncimii se face vizual, deoarece marcajele de adâncime de pe freză pot fi uşor văzute pe partea facială a ghidului chirurgi-cal. Viteza şi cuplul se folosesc în conformitate cu instrucţiunile producătorului. Răcirea se efectuează pe partea facială (Fig. 9), lamboul este menţinut în mod corespunzător de ghidul de pe partea palatină.

După ce a fost finalizată frezarea, ghidul chiru-rgical este îndepărtat şi ultima etapă de pregătire a sitsului implantului se face cu ajutorul frezelor specifice implanturilor, expansoarelor pentru os sau a inserţiilor pentru piezochirurgie. Alegerea im-plantului se bazează nu doar pe diametru, ci şi pe lungimea şi profilul implantului pentru a realiza cea mai bună stabilitate posibilă a implantului. Sunt de preferat implanturile cu tehnologie avansată de suprafaţă care oferă securitate suplimentară în faza timpurie a vindecării, cum ar fi implantul su-per-hidrofil Thommen ELEMENT (profil cilindric) şi CONTACT (profil conico-cilindric) cu INICELL (Thom-men Medical). Pentru a efectua o încărcare imediată, implantul trebuie introdus cu un cuplu minim de 25 Ncm. Dacă osul are o stabilitate primară redusă, atunci este necesară o abordare în două etape pen-tru a asigura o bună osteointegrare, înainte de apli-carea protezelor. Bonturile VARIOmulti (Thommen Medical) sunt conectate la implanturi prin selectarea lăţimii, înălţimii şi angulaţiei adecvate. Apoi, capele amprentei sunt conectate la bonturile VARIOmulti şi materialul osos pentru grefă, cum ar fi BioOss (Geistlich), este apoi aplicat pe osul facial, pentru a evita resorbţia osului facial.14 Toate materialele de

grefă confecţionate din material osos sintetic sunt acoperite cu o membrană rezistentă şi subţire, cum ar fi BioGuide (Geistlich), iar lambourile sunt sutu-rate cu atenţie deosebită pentru a asigura închiderea plăgilor.

Lingura de amprentă este conectată la im-planturile inserate iniţial şi este injectat material de silicon în lingură în jurul implanturilor pentru transfer unde a fost lăsat loc pentru materialul de amprentă (Fig. 10). Odată ce lingura de amprentă a fost îndepărtată, pe bonturile VARIOmulti sunt apli-cate cape de protecţie pentru a menţine spaţierea gingivală în timpul ultimei faze protetice executată în laborator. Se realizează o radiografie panoramică pentru a asigura poziţionarea adecvată a implan-turilor şi a bonturilor şi pentru a se asigura că nu rămâne nici un rest de material din silicon radioopac steril.

Modelul maxilar din gips este ajustat pentru a lăsa spaţiu pentru bonturile analoage şi este turnat gips pentru a umple acest spaţiu deschis, după ce lingura de amprentă a fost fixată pe model (Fig. 11). Modelul modificat prezintă simultan două părţi: prima parte corespunzătoare amprentei iniţiale şi cealaltă corespunzătoare amprentei secunde (Fig.

Fig. 8_Ghid de ocluzie înşurubat în

implanturile posterioare.

Fig. 9_Răcirea şi vizualizarea adec-

vate în timpul trepanaţiei.

Fig. 10a-d_Realizarea celei de-a

doua amprente în momentul

intervenţiei chirurgicale.


34 dentistry 3 2012

12). Protezele provizorii sunt fixate pe model şi ocluzia este validată. Atunci când această fază de laborator este încheiată, se îndepărtează capele de protecţie, iar protezele sunt înşurubate în poziţie (Fig. 13a şi b). Dacă este realizată adecvat, ajustările ocluzale ar trebui să fie minime, chiar este posibil să nu fie necesare. Capele temporare de pe VARI-Omulti sunt umplute cu un material temporar fo-topolimerizabil pentru a închide canalul şurubului şi pacientul este sfătuit să trateze cu atenţie punţile temporare.

Suturile sunt îndepărtate după zece zile. Es-tetica este reevaluată la trei luni după intervenţia chirurgicală, înainte de iniţierea protezei finale, din cauza pierderii volumetrice ulterioare de ţesut. Ade-sea sunt necesare punţi temporare suplimentare pentru a se asigura că estetica finală va fi adecvată înainte de a trece la protezele definitive.

_Discuţie

Există multiple beneficii tehnice folosind pro-cedura TRIPOD. Inserarea cu precizie a implantului se realizează prin eliminarea artefactelor de poziţie şi mecanice, în special atunci când ghidul chirurgi-cal este fixat în implanturi stabile. Cu alte cuvinte, nu există nici o mişcare provocată de variaţia muşcăturii sau de diferenţe ale ţesuturilor, şi în cazul în care pacientul se mişcă în timpul scanării CT, ghidul se mută odată cu structurile anatomice. Cu toate acestea, nu există nici o modalitate de a elimina complet artefactele geometrice, de contrast sau digitale. Încă există loc pentru un grad scăzut de libertate (<1 mm) la inserţia implantului şi, dacă este necesar, corectarea finală se poate face după frezarea iniţială, folosind o freză de 2,8mm. Aceasta duce la o libertate maximă de aproximativ 0,7 mm diametru pentru situsul final al implantului cu un diametru de 3,5 mm. Cu toate acestea, având în vedere că ultima frezare în centru reprezintă doar jumătate din această valoare, această libertate co-respunde radial la 0,35 mm, oferind posibilitatea de a adapta uşor prepararea situsului implantului la condiţiile anatomice. Această distanţă de 0,35 mm, este suficient de importantă pentru a deveni deosebit de semnificativă la păstrarea unei mase de os vestibular , dar este încă suficient de mică pentru a fi manipulată de către tehnicianul dentar pentru inserarea ideală de şuruburi protetice. Cu toate acestea, inserarea implantului iniţial nu poate depăşi această limită, care necesită frezare iniţială

foarte precisă şi o etapă suplimentară pentru a veri-fica faptul că ghidul chirurgical chiar este potrivit pentru utilizare.

În comparaţie cu tehnicile fără lambou, trata-mentul chirurgical deschis cu lambou nu numai că permite controlul vizual al pregătirii situsului la nive-lul osului, dar permite păstrarea de ţesut cheratinizat preţios, care este important atât pentru stabilitatea ţesutului marginal cât şi pentru volum. Reacţia pa-cientului la această procedură, ce presupune durere şi disconfort, încă mai trebuie examinată în studii ulterioare.

Un alt beneficiu al acestei proceduri este faptul că se menţine sterilitatea pe tot parcursul intervenţiei chirurgicale, deoarece toate materialele utilizate pot fi sterilizate, ceea ce nu se întâmplă în cazul ghidu-rilor comune, cum ar fi NobelGuide sau SAFE Surgi Guide, care sunt fabricate din răşină stereolitică şi care, în prezent, nu rezistă la sterilizare. În plus, pre-cizia procedurii permite ca lingura de amprentă să rămână nemodificată, şi, astfel, sterilă pe parcursul intervenţiei chirurgicale.

În studiul lor, Yong şi Moy8 afirmă că pierderea implanturilor a fost legată, probabil, în primul rând de lipsa capacităţii de răcire corespunzătoare a NobelGuide utilizat, din moment ce majoritatea eşecurilor implantelor au implicat implanturi lungi în care ghidul a fost folosit direct la contactul gin-gival. Într-adevăr, doar în partea din spate a frezei (prin urmare, departe de vârf) se poate face răcirea adecvată, şi, probabil, acest lucru face ca procedura de răcire să fie ineficientă. În schimb, în timpul pro-cedurii TRIPOD descrise, ghidul este plasat pe gingie, lăsând un spaţiu deschis pentru răcire în momentul intervenţiei chirurgicale deschise cu lambou. În plus, osul devine vizibil, ceea ce permite practicantului să vizualizeze marcajele de adâncime ale burghiu-lui chiar pe creasta maxilarului, ceea ce face ca in-strumentele să fie mai puţin costisitoare şi mai uşor de manipulat, deoarece nu este necesar burghiul cu limitare mecanică de adâncime. Pregătirea si-tusului poate fi modificată prin tehnici de chirurgie piezoelectrică deoarece acest dispozitiv poate şlefui osul pe un anumit perete după frezarea anterioară, în contrast cu frezarea convenţională prin care sunt şlefuiţi toţi pereţii, şi mai ales ţesutul moale, ceea ce duce la perforarea osului facial. În unele situaţii, ar putea fi luată în considerare schimbarea burghiului cu expansorul pentru os; acest lucru ar compacta

Fig. 11_A doua amprentă fixată petru

a reduce modelul iniţial.

Fig. 12_Modelul modificat: partea

galbenă corespunde amprentei

iniţiale, partea roz a fost turnată în

momentul intervenţiei chirurgicale.


dentistry 3 2012 35

osul înconjurător şi ar oferi un plus de stabilitate im-plantului corespunzător. În cele din urmă, implantul ar putea fi ajustat la nivelul situsului receptor prin alegerea diametrului, lungimii şi chiar profilului a-decvat (de exemplu, de la conic la conico-cilindric) odată ce pregătirea situsului este aproape finalizată.

Implanturile fixate anterior nu numai că oferă precizie necesară pregătirii situsului implantului cu ajutorul ghidului, dar oferă şi o stabilitate esenţială pentru punţile încărcate imediat într-o zonă în care stabilitatea în faza de vindecare iniţială este, proba-bil, vitală pentru obţinerea succesului. Cei mai multi pacienţi sunt deja mai în vârstă, având antecedente de parodontită, pierdere a dinţilor şi alte afecţiuni asociate şi la care, probabil, capacitatea de vinde-care este redusă. Prin urmare, este de interes major să poată fi evaluată capacitatea de vindecare prin stabilitatea implanturilor inserate anterior, înainte de a începe confecţionarea unei punţi maxilare pe întreaga arcadă cu încărcare imediată pe implanturi, de preferinţă cu o tehnologie de suprafaţă avansată. Cele mai multe dintre cazuri necesită un tip de grefă de os în zonele posterioare şi această tehnică lasă timp pentru vindecarea iniţială, înainte de încărcarea ocluzală. De fapt, unele dintre implanturi ar putea fi încărcate imediat, în timp ce altele - cele mai critice din punct de vedere al disponibilităţii volumului osos şi al locaţiei - ar putea fi încărcate conform unei scheme clasice. Acest lucru trebuie luat în consider-are atunci când se face comparaţia cu alte proceduri ce utilizează ghidurile chirurgicale.

Suprafaţa INICELL a implanturilor Thommen Medical a demonstrat un contact mai mare între os şi implant şi un cuplu de deşurubare mai mare după două săptămâni în comparaţie cu implan-turile netratate.15 Acest aspect ar trebui să fie util în special în primele etape de vindecare şi pentru asigurarea stabilităţii suplimentare în această fază crucială. În plus, această companie oferă implanturi cu diametre, lungimi şi profile diferite pentru a satis-face cerinţele diferite ale situsului implantului şi care oferă cea mai bună stabilitate.

_Concluzie

Protocolul TRIPOD se bazează pe cea mai recentă experienţă clinică a noastră. Această tehnică utilizează CBCT şi marile progrese făcute în ceea ce priveşte programul de planificare pentru inserţia implantului şi implantologia ghidată de computer.

Eficienţa tehnicii încă mai trebuie validată prin ana-liza duratei de viaţă a implantului în diferite medii clinice, în special investigând inserţia adecvată între poziţia planificată a implantului şi cea finală, precum şi verificând ghidul chirurgical, după ce procesul de evaluare a fost finalizat. În cele din urmă, mai trebuie realizat un studiu privind satisfacţia pacienţilor în ceea ce priveşte această procedură, referitor la du-rerea şi rezultatul estetic obţinut. Încă mai trebuie să stabilim dacă beneficiile combinării intervenţiei chirurgicale deschise cu lambou cu utilizarea ghi-durilor chirurgicale depăşesc disconfortul şi durerea pacientului: reprezintă acesta o problemă majoră pentru pacienţi, este estetica finală îmbunătăţită prin conservarea ţesuturilor cheratinizate, şi o ast-fel de tehnică atinge aşteptările, având în vedere că pierderea volumului osos este adesea dificil de limi-tat în aceste regiuni?

Procedura TRIPOD propusă presupune, cu siguranţă, mult mai multă muncă decât necesită sistemele actuale de ghidare fără lambou, deoarece un lambou trebuie ridicat şi nici o proteză definitivă nu este fixată imediat după intervenţia chirurgicală. Cu toate acestea, tehnica este mult mai versatilă, deoarece sunt luate în considerare menţinerea sau creşterea volumului osos în planul de tratament şi acestea sunt adaptate la situaţiile individuale. Riscul de eşec este considerabil redus prin conect-area implanturilor încărcate imediat la implanturile osteointegrate. În plus, această procedură permite utilizarea şi a ultimului milimetru, în timp ce în ca-zurile tipice există un volumul osos redus şi necesită implanturile cele mai late şi mai lungi în contextul restricţiilor anatomice. Deşi această procedură necesită multe cunoştinţe şi o colaborare strânsă cu tehnicianul dentar, ea adaugă un grad de securitate şi predictibilitate fundamental pentru obţinerea suc-cesului şi, cu siguranţă, aceasta poate fi adaptată la diferite situaţii şi la proceduri de o singură zi._


13a&b_Puntea provizorie iniţială

fixată în poziţie.

Dr Jean-Nicolas Hasson5 Rue du Werkhof68100 Mulhouse, Franţ[email protected]


36 dentistry 3 2012

_După ce pe maxilarul superior al pa-cientului s-a montat o proteză turnată după model, se doreşte de asemenea realizarea unor corecţii estetice corespunzătoare asupra dinţilor anteriori inferiori. Pentru pacient, raportul costuri-beneficii are o importanţă majoră în acest caz. COMPONEER, un produs nou lansat de către firma Coltène/Whale-dent, permite un tratatment cu costuri op-time.

Următorul caz implică utilizarea unor ma-teriale de faţetare compozite prefabricate pen-tru realizarea unei lucrări de restaurare directe asupra dinţilor anteriori inferiori, care prezintă o abraziune semnificativă şi obturaţii care necesită reparaţie (fig. 1 + 2).

Pentru a adapta culoarea tratamentului COMPONEER cât mai exact posibil la cea a zo-nei restaurate, selectarea culorilor se realizează

deja de la început utilizând pentru orientare lucrarea de restaurare ceramică intactă, fără decolorări. Deoarece dentina are o culoare mai închisă decât culorile pentru dentină incluse în set, paleta de culori cuprinzătoare a gamei corespunzătoare de materiale compozite SY-NERGY D6 este foarte utilă. După selectarea culorii dentinei, urmează determinarea culorii adecvate a smalţului – în acest caz, s-au selec-tat Dentine A3.5 şi un smalţ universal. Aşezând faţeta de smalţ peste nucleul de dentină, cu-lorile selectate pot fi verificate, iar rezultatele finale sunt mai uşor de imaginat (fig. 3). Acum, se poate aplica o digă din cauciuc peste dinţii anteriori inferiori.

Decolorarea se îndepărtează utilizând un in-strument de abraziune cu aer (fig. 4), după care se selectează o faţetă COMPONEER adecvată (în acest caz, dimensiunea M) utilizând ghidul contururilor (fig. 5). Pentru a obţine un rezul-

Autor_ Dr. Georg Rüscher, Austria

Restaurarea directă a dinţilor anteriori inferiori cu faţeta COMPONEER

Fig. 1_Starea iniţială a dinţilor

anteriori inferiori care urmează a fi

restauraţi.

Fig. 2_Vedere detaliată a dinţilor an-

teriori inferiori înaintea tratamentului.

Fig. 3_Selectarea culorii utilizând

paleta de culori Synergy D6.

Fig. 4_Îndepărtarea decolorării cu un

instrument de abraziune cu aer.

Fig. 5_Selectarea dimensiunii

utilizând ghidul contururilor COM-

PONEER.

Fig. 6_Înlocuirea unei obturaţii

nesatisfăcătoare.


dentistry 3 2012 37

tat final optim, obturaţiile necorespunzătoare, decolorate, sunt înlocuite cu un compozit adecvat (SYNERGY D6 Dentine) (fig. 6). La fel ca în cazul pregătirilor pentru materialele de faţetare tradiţionale, de obicei este necesară o reducere a substanţei dentare pentru a crea suficient spaţiu pentru COMPONEER (fig. 7). Însă pregătirile pot fi realizate astfel încât să se subţieze supragingival. Pentru a crea un efect de suprafaţă omogenă, se recomandă să se creeze suficient spaţiu pentru a asigura faptul că suprafeţele interioare ale faţetei COMPONEER sunt acoperite cu un strat uniform de mate-rial compozit solid. Înainte de a scoate faţeta COMPONEER selectată din ambalaj, eticheta de pe spate se poate îndepărta şi arhiva în fişa pacientului în scopuri de documentare (fig. 8). Dacă este necesar (ca în cazul de faţă), un disc aspru se poate utiliza pentru a corecta forma faţetei COMPONEER (fig. 9). Pentru a asigura o potrivire precisă, faţetele COMPONEER indivi-dualizate se poziţionează pe suprafeţele tratate ale dinţilor înainte de a fi fixate permanent. În această fază, este încă posibilă efectuarea unor corecţii minore ale formei prin şlefuire.

Pentru o aderenţă mai bună, suprafeţele dinţilor pot fi înăsprite utilizând un aparat de sablare (granule de oxid de aluminiu de 50 mi-croni) înaintea condiţionării acide.

Dinţii sunt apoi separaţi utilizând matrici din plastic. Punctele de contact interproximale menţin matricile în poziţie fără probleme; în cazul dinţilor cu diastemă, matricile pot fi fi-xate pe suprafeţele linguale utilizând un com-pozit (Flow) şi menţinute în poziţia dorită. După desprindere, suprafeţele dinţilor şi suprafeţele

interioare ale faţetelor COMPONEER sunt condiţionate. Datorită suprafeţelor interio-are microretentive, nu mai este necesară tra-tarea prealabilă mecanică a faţetelor ceramice. Etchant Gel S se aplică mai întâi şi se distribuie uniform, apoi se îndepărtează prin pulverizare cu apă şi se usucă după ce timpul de aplicare pre-scris s-a scurs. După aceasta, zonele smalţului şi dentinei, precum şi suprafeţele interioare ale faţetelor COMPONEER se tratează preliminar cu "One Coat Bond," care prezintă o capacitate deosebită de umectare pe suprafeţele care se tratează (fig. 10 + 11). Stratul subţire de Bond de pe suprafeţele interioare ale faţetei COM-PONEER nu se fotopolimerizează.

Un compozit cu o vâscozitate ridicată se aplică apoi pe suprafeţele interioare condiţionate ale faţetelor COMPONEER şi se distribuie uniform (fig. 12). Instrumentul de modelare MB5 este deosebit de adecvat pen-tru acest scop, deoarece dispune de un capăt de lucru extrem de drept, precum şi de un capăt foarte subţire şi precis în formă de spatulă . Faţeta COMPONEER se menţine în poziţie cu o pensetă şi se sprijină pe o bază în timpul proce-sului de aplicare. Compozitul poate fi aplicat şi pe dinte (fig. 13).

Faţeta COMPONEER se aplică apoi pe din-tele corespunzător printr-o uşoară presare şi o deplasare uşoară în lateral, dacă este necesar, şi se poziţionează în cele din urmă cu ajutorul dispozitivului de amplasare – un instrument deosebit de inovator (fig. 14). Pentru a asigura o aliniere axială adecvată a dinţilor frontali, poate fi utilă aplicarea simultană a celor doi incisivi.

Fig. 7_Reducere minimă a

substanţei dentare.

Fig. 8_Etichetă detaşabilă pentru

fişa pacientului.

Fig. 9_Individualizarea faţetei

COMPONEER.

Fig. 10_Aplicarea One Coat Bond pe

suprafaţa

interioară a faţetei COMPONEER.

Fig. 11_Aplicarea One Coat Bond pe

zonele de dentină şi smalţ.

Fig. 12_Distribuirea Synergy D6 în

afară, spre margini.


38 dentistry 3 2012

Numai după aceea se îndepărtează compo-zitul în exces utilizând instrumentul de modelare MB5. După ce s-a verificat încă o dată poziţia finală, compozitul se fotopolimerizează (fig. 15). Materialul compozit SYNERGY D6 permite un timp suficient pentru poziţionarea faţetei COMPONEER. Acesta este un avantaj deosebit al produsului la tratarea dinţilor inferiori: ime-diat după ce faţetele individuale din ceramică au fost poziţionate, ocluzia poate fi verificată şi se poate efectua orice sablare necesară.

După ce toate faţetele COMPONEER au fost aplicate, surplusurile se îndepărtează (acolo unde e cazul), iar marginile se finisează utilizând instrumente rotative adecvate şi pile Proxo-Shape (fig. 16), precum şi discuri flexibile (fig. 17). Benzi de finisare şi lustruire cu granulaţii de diverse dimensiuni sunt disponibile pentru spaţiile aproximale (fig. 18). Finisarea şi lustru-irea se efectuează cu materiale de lustruire com-pozite şi perii utilizând metodele consacrate. Utilizarea faţetelor COMPONEER la lucrările de restaurare a dinţilor anteriori permite obţinerea unor rezultate estetice atrăgătoare într-un timp rezonabil (fig. 20 + 21).

Prin intermediul faţetelor COMPONEER, Coltène/Whaledent le furnizează dentiştilor un sistem de faţetare direct, bine proiectat şi uşor de utilizat, care completează şi îmbogăţeşte gama noastră de opţiuni de tratament într-un mod practic._

Dr. Georg Rüscher

Belruptstraße 266900 BregenzTel.: +43 5574 42604

Fig. 13_Aplicarea SYNERGY D6 pe

dinte.

Fig. 14_Poziţionarea faţetei

COMPONEER utilizând dispozitivul de

amplasare.

Fig. 15_Fotopolimerizarea părţii

linguale.

Fig. 16_Finisarea marginilor (pila

ProxoShape).

Fig. 17_Lustruire (discul de lustruire

SwissFlex).

Fig. 18_Finisarea în zona aproximală

(benzi de lustruire SwissFlex).

Fig. 19_Finisarea suprafeţelor

(dispozitivul de lustruire Composhine

Plus).

Fig. 20_Rezultatele finale cu COM-

PONEER.

Fig. 21_Vedere detaliată a dinţilor

anteriori inferiori după tratament.

dentistry 3 2012 39

Comitet Ştiinţific:

Prof. Dr. Badea MÂNDRAProf. Dr. Vasile BURLUIŞef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂDr. Luca DALLOCAProf. Dr. Bogdan DIMITRIUConf. Dr. Diana DUDEAProf. Dr. George FREEDMANDr. Alecsandru IONESCUDr. Florin LĂZĂRESCUDr. Elliott MECHANICDr. Marco NICASTROProf. Dr. Ion PĂTRAŞCUProf. Dr. Andre SAADOUNDr. Marius STEIGMANNProf. Dr. Teodor TRĂISTARUDr. Cosmin ULMANProf. Dr. Constantin VÂRLANConf. Dr. Anca VÂLCEANU

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64 Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie gratuit.

Copyright:

Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în “Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6755

cosmeticdentistry _ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Partener ştiinţific

despre Cosmetic Dentistry _

40 dentistry 3 2012

cerinţe redacţionale:

“Cosmetic Dentistry” este revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România, societate care se ocupă de formarea şi perfecţionarea medicilor stomatologi în domeniul esteticii dentare. SSER, prin revista sa, oferă posibilitatea medicilor din România de a tipări, alături de medici de renume internaţional, articole de specialitate.

_Criterii de eligibilitateVă rugăm să aveţi în vedere că toate articolele trimise trebuie să conţină:

articolul complet _toate subtitlurile articolului_bibliografia completă _informaţii generale ale _autorului: scurt CV, adresa poştală, adresa de e-mail.

Toate aceste documente trebuiesc trimise într-un fişier tip Word. Vă rugăm să nu trimiteţi fişiere multiple pentru fiecare document în parte. În completare, imaginile (tabele, grafice, fotografii) nu trebuiesc încorporate în fişierul Word mai sus menţionat, ci trimise separat alături de referinţele de apariţie ale fiecărui articol.

_Lungimea articoluluiLungimea fiecărui articol poate varia între numai 1500 cuvinte şi 5500 cuvinte – după subiectul abordat.

_Încadrarea textului în paginăÎn cadrul textului vă rugăm să lăsaţi un singur spaţiu între cuvinte, şi să nu începeţi

paragrafele de la capăt. Pentru a departaja paragrafele folosiţi un rând de spaţii. Vă rugăm să nu folosiţi decât normele ortografice aflate în vigoare, manuscrisul nu trebuie să necesite modificări ulterioare. Dacă doriţi să accentuaţi anumite cuvinte din text, vă rugăm să folosiţi numai italics (nu subliniaţi cuvintele şi nu măriţi caracterele). Boldface se foloseşte doar pentru titlul articolului. Vă rugăm să nu centraţi textul în pagină, să adăugaţi diferite tabele, să subliniaţi părţi din text, pentru că toate acestea vor fi şterse.

Dacă articolul dvs. necesită un layout special vă rugăm să folosiţi programul special de prelucrare al calculatorului pentru a crea acest layout. Dacă doriţi să creaţi o listă, să adăugaţi referinţe de subsol vă rugăm să lăsaţi programul special de prelucrare al calculatorului să facă acest lucru pentru dvs. Sunt meniuri pentru fiecare calculator care vă pot ajuta în acest sens. Oricât de atent aţi fi, pot apărea oricând greşeli în numerotarea notelor de subsol sau a bibliografiei.

_Trimiterea imaginilor Vă rugăm să numerotaţi imaginile din articol în mod consecutiv. Dacă este necesar ca o parte din imagini să fie grupate vă rugăm să folosiţi următorul model: imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm să introduceţi în articol figura la care se referă articolul fie că este in mijlocul sau la finalul propoziţiei.

_Informaţii suplimentare:trimiteţi doar poze în format _TIF sau JPEGaceste imagii nu trebuie să fie _mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie de 300 DPIimaginile nu pot fi mai mici de _80 kb

Întotdeauna imaginile mai mari sunt mai bune, în cazul în care aveţi imagini mai mari nu încercaţi să le modificaţi dimensiunea. Imaginile cât si textul în sine trebuiesc trimise prin e-mail si prin poştă normală la adresa de corespondenţă. Vă rugăm să nu uitaţi să ne trimiteţi o fotografie recentă, care să se încadreze în parametrii ceruţi, pentru a putea fi tipărită alături de articolul dvs.

_Rezumatul lucrării:Nu este necesar să trimiteţi rezumatul articolului dvs. În cazul în care trimiteţi unul, acesta va fi tipărit alături de articol.

_Informaţii de contactLa sfârşitul fiecarui articol va apărea o căsuţă care va conţine datele de contact ale autorului/autorilor, o poză recentă, precum şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte). Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul articolului informaţiile exacte care doriţi să apară în articol. Odată cu trimiterea manuscrisului de către autor, acesta se declară de acord ca editura să aibe drepturi depline de tipărire, distribuire şi traducere în alte limbi. Nu pot fi trimise articole care au mai fost tipărite în alte publicaţii. Pentru mai multe informaţii vă rugăm să ne contactaţi la [email protected].

directive pentru autori Cosmetic Dentistry _

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: septembrie 2012 •

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României

Congresul Internaţional deEstetică Dentară16-18 Mai 2013Bucureşti

www.sser.ro

Participarea la congres este gratuită în cadrul proiectului DENTÎnscrierea se face exclusiv pe site-ul www.sser.ro şi www.sser.ro/dent

Email: [email protected]: www.sser.ro

DENT - Dinamism, E�cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co�nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

uniunea europeanĂ guvernul romÂniei fondul social … · 12-13 octombrie 2012 - bucureşti data...

Documents