uniunea europeanĂ guvernul romÂniei fondul social … · or şi pot adera chimic la ţesutul...

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

DENT - Dinamism, E�cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co�nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!



ŢŞ


ŞTI ILFOV



1 iunie 2012- ClujHotel Opera Plaza

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dentParticiparea este gratuită în cadrul proiectului DENT

Tehnici de tratament şi noi materiale dentare în vederea obţinerii

unor rezultate de succes

Prof. Dr. Dan Nathanson

dentistry 2 2012 01

editorial _ Cosmetic Dentistry

În urmă cu câteva săptămâni 200 dintre Dvs au luat parte la Timişoara la un eveniment care sunt convins că le-a schimbat percepţia asupra meseriei noastre, precum şi a valorilor morale şi umane. 200 de persoane şi-au arătat respectul aplaudând în mijlocul cursului, minute în şir, un lector care a împărtăşit cu noi o parte din experienţa profesională şi de viaţă a domniei sale. Este vorba de cursul Prof. Dr. Massimo Simion, şeful catedrei de parodontologie a universităţii din Milano.

În urmă cu câteva săptămâni 200 dintre Dvs au primit diplomele evenimentului mai sus menţionat, constatând că lipsesc creditele EMC. Motivul oficial - o cerere din partea lectorului nedepusă până pe data de 10 ianuarie, dată până la care trebuie să se acrediteze toţi lectorii, indiferent că aceştia vin la un singur eveniment, şi acela prin iarnă eventual. Motivul real - prea multe cursuri organizate, prea multe puncte acordate medicilor, care nu trebuie să plătească nimic la cursurile SSER, nimănui. Şi tocmai pentru că Dvs reprezentaţi o sursă de venit pentru cei care ne conduc, regulamentele au fost schimbate şi reschimbate de 2 ori în decurs de 2 luni pentru a opri, în viziunea lor, o societate care a "sărit calul".

La o discuţie cu cei din conducerea CMDR ne-a fost reproşată lipsa de valoare a cursurilor organizate de SSER. Dacă sunt multe, nu pot fi bune. Iar dacă nu sunt bune, nu trebuie creditate. Dacă trebuie să găsim motive pentru a nu le credita le găsim, avem experienţa în aşa ceva. Aş spune: fără comentarii la asemenea abordare.

Alături de Prof Simion, nici Dr Fradeani, ori Prof. Nathanson, Prof. Putignano, Dr. Spreafico nu au valoarea necesară pentru a fi creditaţi în acest an de către colegii care ne conduc şi care se vor valori ale momentului în România. Şi nu mă refer la valoarea profesională, care poate fi excepţională în unele cazuri, ci la cea morală la care permiteţi-mi să am mari semne de întrebare.

De-a lungul ultimilor 10 ani, am stabilit relaţii profesionale, umane, de prietenie cu personalităţi mondiale ale lumii stomatologice, lume în care eu şi colegii mei din conducerea SSER ne petrecem mai mult de două treimi din viaţă, cum cred că o faceţi mulţi dintre Dvs. Alături de informaţiile şi dezvoltarea profesională pe care le-am acumulat în aceşti ani, am învăţat de la ei ce însemană modestia, pasiunea, valoarea.

Pe lângă valoarea profesională certificată prin apariţia de cărţi de succes la edituri internaţionale consacrate, invitaţii la toate marile evenimente internaţionale, un program stabilit pe 2 ani în avans, rezultate clinice care nu lasa loc de nici un comentariu, implicare în cercetare alături de cele mai mari universităţi şi companii din domeniu, am descoperit şi altceva la aceşti oameni. Faptul că munca este doar o parte din viaţa noastră, trebuind să ne urmăm pasiunile pentru a putea fi compleţi şi închide un cerc al împlinirii. Unul face campanii umanitare în Asia şi Africa, filmările subacvatice şi documentarele despre viaţa sălbatică sunt preocuparea altuia, pasiunea pentru motociclete şi participarea în campionate de profil întregesc viaţa altui lector... şi lista ar putea continua.

Cu cât ajungi mai sus pe scara valorilor profesionale, umane, chiar şi materiale, cu atât imaginea şi atitudinea pe care o ai ar trebui să fie un exemplu de urmat de către cei mai tineri care îşi caută aceste valori

Toate cifrele din cadrul proiectului DENT au fost atinse deja, şi nu suntem decât la mijlocul drumului. Aşadar, dacă cineva vroia să lovească în noi, ar fi trebuit să se fi mişcat mult mai repede. Evenimentele se vor desfăşura în continuare, iar calitatea lectorilor va fi atât de mare, astfel încât lipsa unei cifre pe unele diplome va conta asemenea unei picături într-un ocean în ceea ce priveşte participarea Dvs.

Dar o picătură amară din păcate.Cei afectaţi veţi fi Dvs, medicii stomatologi, care veţi fi forţaţi să plătiţi alte evenimente pentru a

respecta, din nou, nişte reguli impuse. Regulile sunt necesare, dar ele trebuie să fie întotdeauna izvorâte din bună credinţă şi dorinţa de a face bine.

Editorial

Dr. Florin Lăzărescu - Manager proiect DENT

Director Corporaţii SSER

Un ochi râde, altul plânge...Onoarea este pur şi simplu moralitatea oamenilor superiori...

Cu sinceritate, al Dvs.,Florin Lăzărescu

02 dentistry 2 2012

cuprins _ Cosmetic Dentistry




ŢŞ


ŞTI ILFOV



6 iulie 2012 - Bucureşti


JW Marriott Grand Hotel

Rolul restaurărilor integral ceramice în optimizarea rezultatelor estetice

Dr. Mauro Fradeani

_Dr. Brian Buehler, SUA

_Dr. L. Emery Karst, SUA

Confecţionarea simplă şi eficientă a coroanei dentare cu ajutorul unui sistem avansat CAD/CAM

23

| Despre redacţie

Despre redacţieCerinţe redacţionale

40_Dr. Nihan Özlem Kuday şi Hilal Kuday, CDT, Turcia

Adevărul este tri-dimensionalDe la mock-up-ul virtual la restaurarea finală

20

| Nota editorului

_Dr. Florin Lăzărescu

Editorial01

„When less is more“ - Cosmetica dentară minim invazivă

| Articolul expertului

_Conf. Dr. Adrian U.J. Yap, Singapore

04

_Interviu cu L. Vanini

Restaurări cu materiale compozite

Reconstrucţie directăRestaurarea minim invazivă a dinţilor uzaţi

10

17

Realizarea unei singure faţete cu un aspect atât de natural încât aceasta nu este detectabilă

32

| Specialitate

_Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhD, La Coruña, Spania

| Prezentare de caz

_Prof. So Ran Kwon & Prof. Gerald E. Denehy, SUA

Închiderea predictibilă a diastemei folosind o tehnică inovatoare de mock-up indirect

27

_Valdas Vikinis, DDS, Phd

Restaurări directe prin tehnica destratificare a compozitelor

37

| Practic




ŢŞ


ŞTI ILFOV



6 iulie 2012 - Bucureşti


JW Marriott Grand Hotel

Rolul restaurărilor integral ceramice în optimizarea rezultatelor estetice

Dr. Mauro Fradeani

04 dentistry 2 2012

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

_Medicina dentară minim invazivă (MiD), cu-noscută şi sub numele de medicina dentară minim in-tervenţională şi conservativă, reprezintă o concepţie şi o filozofie practică. În practica clinică nu se poate evita folosirea MiD. Toţi medicii aplică la un moment dat MiD, conştient sau inconştient. Ca şi o filozofie practică, cuprinde principii privind existenţa, cunoaş-terea şi / sau execuţia.

Deşi MiD vizează majoritatea afecţiunilor orale şi aspectelor medico-dentare, aplicarea sa cea mai evi-dentă se regăseşte în odonto-terapia restauratoare. Leziunile carioase care sunt demineralizate şi non-cavitare, sunt acum "vindecate" în loc să fie abor-date prin crearea unei cavităţi. Tyas et al.1, ca parte a unui proiect iniţiat de Comisia FDI, a oferit privire de ansamblu asupra principiilor şi conceptelor MiD, a sugerat tehnici şi a prezentat rezultatele studiilor clinice care abordează caria dentară. În contextul managementului proceselor carioase, principiile MiD sunt reprezentate de:

_remineralizarea leziunilor incipiente;_reducerea florei microbiene cariogene în vederea

eliminării riscului apariţiei ulterioare a demineralizării şi cavităţii;

_intervenţia operatorie minimă asupra leziunilor prezentând cavitaţie;

_repararea, mai degrabă decât înlocuirea restau-rărilor prezentând deficienţe;

_dispensarizarea.

Pe baza acestor elemente fundamentale pot fi propuse principii MiD de bază pentru toate afecţiunile orale. Acestea sunt:

_depistarea şi diagnosticul precoce al patologiei (D);

_menţinerea sub control a etiopatogeniei (factori predispozanţi, determinanţi şi/sau care contribuie la menţinerea patologiei) (C);

_managementul curativ şi minim invaziv al pato-logiei sau al efectelor acesteia (M);

_evaluarea şi monitorizarea rezultatelor interven-ţiei (O).

Aceste principii prezintă aplicabilitate atât în ca-zul proceselor carioase, cât şi în situaţia disfuncţiei fi-zionomice care provoacă "nemulţumirea" pacienţilor. Disfuncţia estetică poate fi cauzată de anomalii gene-tice sau de dezvoltare, agenţi infecţioşi (de exemplu, procesele carioase şi parodontopatiile marginale) şi/sau factori generali (malnutriţie, anumite diete ali-mentare, stres, traume, etc) şi includ:

_discromii dentare;_anomalii de formă;_leziuni coronare cu lipsă de substanţă;_obturaţii inestetice;_treme;_incongruenţe dento-alveolare; _edentaţii.

Autor_Conf. Dr. Adrian U.J. Yap, Singapore

„When less is more“ - Cosmetica dentară minim invazivă

Tabel I__Metode de tratament

MiCD pentru gestionarea diferitelor

probleme estetice

Metode neinvazive Metode minim invazive

Antrenament neuromuscular al zâmbetului Remodelarea estetică coronară / parodontală

Remineralizarea leziunilor de tip “white spot” Restaurarări directe prin micro-preparaţii,

tehnici abrazive cu jet de aer, laser

Albirea în cabinet şi ambulatorie la domiciliu Faţetare directă sau indirectă

Faţetare directă fără preparare coronară Inlay-uri, onlay-uri şi coroane parţiale

Punţi colate Punţi adezive

Gutiere anti-bruxism Proteze dentare

Intervenţii ortodontice minore Mini-implanturi

Tratament ortodontic Tab. I

dentistry 2 2012 05


Medicina dentară cosmetică minim invazivă (MiCD) are drept scop corectarea disfuncţiei esteti-ce mai sus-menţionate şi îndeplinirea dorinţelor şi cerinţelor estetice ale pacienţilor prin utilizarea unor metode de tratament conservative şi minim invazive. Se realizează intervenţia dentară cel mai puţin invazivă şi orice îndepărtare de structuri dure dentare este men-ţinută la minimul absolut necesar pentru a atinge este-tica dorită. Beneficiile MiCD sunt evidenţiate de Koira-la2 şi includ reducerea anxietăţii, creşterea încrederii în sine a pacientului, promovarea încrederii în actul me-dical, îmbunătăţirea imaginii profesionale, conservarea dintelui şi reducerea costurilor de tratament.

Opţiunile de tratament pot fi clasificate, în linii mari, drept neinvazive sau minim invazive şi sunt enumerate în Tabelul I. Pentru a obţine rezultate es-tetice optime sunt uneori necesare proceduri mai in-vazive în completarea opţiunilor de tratament MiCD, inclusiv implanturi, tehnici de chirurgie parodontală şi de restaurare coronară.

_Materialele MiCD

Datorită numărului mare de diferite proceduri terapeutice, acest articol nu îşi propune să prezinte toate tipurile de materiale utilizate în MiCD. Se pune accentul pe materialele de restaurare estetică directă care permit conservarea unei cantitatăţi maxime de ţesuturi dure dentare, deoarece acestea sunt utilizate în majoritatea procedurilor MiCD realizate în practică. Figura 1 prezintă toată plaja materialelor de restau-rare directă utilizate în MiCD bazată pe mecanismul de priză.

Cimenturile cu ionomeri de sticlă (GIC) constau din sticlă (calciu sau fluoro-aluminosilicat de stron-ţiu) şi co-polimeri acizi (acizi polialkenoici), în cazul cărora priza se realizează pe baza unei reacţii acido-bazice. Cimentul este format din particulele de sticlă tapetate cu hidrogel silicios şi care aderă la o matrice poli-salină. Acestea au o estetică bună, eliberează flu-or şi pot adera chimic la ţesutul dentar. GIC au o con-tracţie minimă de priză şi au un coeficient de dilatare termică similar cu cel al dentinei.

Indicaţiile pentru tipul de cimenturi cu ionomeri de sticlă prezentând o vâscozitate ridicată includ restaurarea zonelor prezentând solicitări minime la nivelul dinţilor frontali şi laterali, ca şi restaurările re-alizate prin metoda "sandwich deschis". Acestea din urmă presupun utilizarea unui ciment cu ionomeri de sticlă ca obturaţie de bază pentru restaurările din material compozit. Cimenturile cu ionomeri de sticlă modificate răşinic au fost dezvoltate pentru a depăşi sensibilitatea precoce la umiditate a cimenturilor con-venţionale. Se reuşeşte totodată în acest mod ameli-orarea caracteristicilor prizei, caracterul estetic, pro-prietăţile fizice şi cele privind aplicarea materialului. Răşina este, de obicei, încorporată prin substituirea copolimerilor acizi cu un amestec de apă-HEMA (me-tacrilat de hidroxietil) sau prin utilizarea copolimerilor acizi cu un lanţ lateral metacrilat. În ciuda adaosu-lui de răşină, care constituie, de obicei, 4.5 - 6% din

material după încheierea reacţiei de priză, cimenturile glassionomere modificate răşinic păstrează o reacţie acido-bazică semnificativă, ca parte a procesului to-tal de polimerizare, au adeziune chimică la ţesuturile dure dentare şi sunt capabile să elibereze fluor. Efec-tele3 cariopreventive şi utilizările clinice sunt similare cu cele ale omologilor lor convenţionali.

Materialele compozite, compomerii (compozit modificat cu poliacid) şi giomerii (compozit cu glasi-

Fig. 1_Lista materialelor restaurative

directe utilizate în MiCD.

Fig. 2_Imaginea SEM a unui giomer

restaurativ cu particule PRG de

umplere. (Imagine furnizată prin

bunăvoinţa SHOFU)

06 dentistry 2 2012


onomer pre-polimerizat), necesită polimerizarea răşi-nii (pentru a face priză) şi agenţi adezivi intermediari (adeziune micromecanică) pentru a adera la structura dentară. Ele pot fi utilizate pentru a restaura toate clasele de cavităţi (clasa I-VI) şi sunt utile mai ales pentru faţetare directă şi restaurări adezive directe.

Răşinile compozite sunt formate dintr-o matrice de răşină (de obicei bisfenol A-glicidil metacrilat) [Bis-GMA] sau uretan dimetacrilat [UDMA] cu dimetacrilat trietilen glicol [TEGDMA] ca monomer diluant), mate-riale de umplutură ceramice (dioxid de siliciu amorf şi particule de silicat), cu agenţi de cuplare şi aditivi minori, cum ar fi iniţiatorii, activatorii, pigmenţii co-loranţi şi stabilizatorii. Polimerizarea poate fi activată

chimic şi / sau prin fotopolimerizare. Răşinile compo-zite prezintă estetică, proprietăţi fizice şi aplicabilitate excelente, dar prezintă o tehnică sensibilă şi suferă contracţie la polimerizare (variaţia volumetrică se si-tuează între 1-5%).

Compomerii conţin componentele esenţiale ale GIC. Componenta acidă este, totuşi, deshidratată şi încorporată în matricea de răşină. După fotopolime-rizare, reacţia acido-bazică are loc lent prin activarea datorată absorbţiei de apă a acidului deshidratat, re-zultând în matricea de răşină o structură parţial io-nică. Compomerii pot elibera fluor, dar aceasta este semnificativ mai redusă decât cea a GIC.4 S-a demon-strat că absorbţia de apă necesară pentru reacţia aci-do-bazică determină reducerea caracterului estetic şi alterează proprietăţile fizice ale compomerilor.5

Giomerii sunt categoria cea mai recentă de materi-ale de restaurare directă. Acestea constituie un rezultat al hibridizării dintre compozite şi GIC, deoarece elibe-rează fluor ca şi GIC şi prezintă caracteristicile esteti-ce, proprietăţile fizice şi de aplicare specifice răşinilor compozite. Giomerii au la bază tehnologia PRG, în care GIC pre-polimerizate sunt utilizate ca materiale de umplutură (Fig. 2). Produsele comerciale disponibile în prezent se bazează pe S-PRG în care numai suprafaţa materialelor de umplutură din sticlă au reacţionat cu poliacid, rămânând un ”miez” din sticlă. Printre exem-plele de materiale de restaurare de tip giomeri se nu-mără Beautifil II şi Beautifil Flow Plus (SHOFU).

Eliberarea de fluor a giomerilor sunt semnificativ mai bune decât cele ale compomerilor, dar mai slabe decât cele ale GIC.4,6 Un studiu recent a demonstrat că formarea plăcii bacteriene şi adeziunea florei mi-crobiene la nivelul restaurărilor realizate din materiale de tipul giomerilor sunt mai reduse în comparaţie cu răşinile compozite.7 Acest lucru a fost atribuit formă-rii unei pelicule de material pe suprafaţa restaurărilor realizate din giomeri după contactul cu saliva. Această peliculă de material, care constă din aluminiu, dioxid de siliciu, stronţiu şi alţi ioni, provine din materialul de umplutură PRG, fiind de asemenea observat şi în cazul GIC.8

Performanţa clinică obţinută în cazul restaurări-lor cu giomeri a fost evaluată în mai multe studii care au inclus cavităţi de clasă I, II şi V cu o durată de viaţă de până la opt ani. După trei ani, Matis et al.9 nu au găsit nici o diferenţă semnificativă între restaurările cu giomeri şi cele realizate din compozit cu micro-umplutură, la nivelul tuturor parametrilor evaluaţi. Gordan et al.10 au evaluat performanţa restaurărilor cu giomeri după opt ani şi nu au raportat nici un eşec al restaurărilor. Au fost detectate schimbări semni-ficative doar în cazul adaptării marginale la nivelul suprafeţelor ocluzale şi prin apariţia discromiei mar-ginale la nivelul suprafeţelor aproximale. Deşi recidiva de carie şi caria secundară reprezintă cauza majoră a eşecului restaurărilor,11 acest lucru nu a fost obser-vat în cazul restaurărilor cu giomeri. Aceasta poate fi pusă pe seama efectulului lor mai bun de inhibare a demineralizării la marginea restaurărilor, în compara-ţie cu compomerii şi compozitele.12

_MiCD în practica clinică

Există un spectru larg al procedurilor şi tehnicilor MiCD care implică utilizarea de materiale de resta-urare directă.13 Modificarea culorii, formei, mărimii, poziţiei şi a texturii suprafeţelor coronare, precum şi rezolvarea edentaţiilor, pot fi realizate în mod conser-vator, minim invaziv sau chiar în absenţa oricărei pre-paraţii. Factorii psihologici (percepţia, personalitatea, dorinţele pacientului), de sănătate (generali, specifici, dentoparodontali), funcţionali (ocluzie, fonetică, con-fort) şi estetici (macro, mini, micro) trebuie luaţi în considerare în proiectarea unui zâmbet, iar acest lu-cru a fost inclus de către Koirala într-un aşa-numit Smile Design Wheel.2

Prezentarea cazului următor evidenţiază principiile de bază ale MiD (DCMO), aşa cum se aplică problemelor estetice şi măsurile de precauţie legate de MiCD.

_Studiu de caz

O pacientă în vârstă de 43 de ani a fost trimisă de către medicul dentist generalist pentru gestionarea unor probleme estetice. Pacienta prezenta anodonţie

Fig. 3__Radiografie panoramică a

pacientului.

dentistry 2 2012 07


a incisivilor laterali, antecedente de fracturi dentare multiple şi era nemulţumită de tremele existente în-tre dinţii frontali superiori şi de forma acestora. Cu excepţia lui 17, toţi molarii şi premolarii II superiori au fost extraşi datorită fracturării lor. Stopurile ocluzale constau la nivel distal exclusiv din primii premolari, deoarece pacienta nu prezenta 47 (Fig. 3) şi nu avea o protezare maxilară. Prezenta totodată fracturi coro-nare la nivelul lui 24 şi al coroanei de înveliş prezente la nivelul lui 14.

Depistarea precoce şi diagnosticul

Problemele estetice ale pacientului au fost exa-cerbate de anomaliile de dezvoltare (anodonţie a incisivilor laterali superiori) şi de factorii de mediu, inclusiv disfuncţia ocluzală (OD), determinată de pierderea semnificativă a unităţilor dentare şi dis-trugerea suprafeţelor ocluzale coronare.14 La aceasta contribuie parafuncţiile, în special bruxismul noc-turn. Efectele negative ale disfuncţiei ocluzale ar fi fost mult reduse prin depistarea precoce şi mana-gementul afecţiunii prin aplicarea unei gutiere de bruxism. Consideraţiile ocluzale sunt deosebit de importante în MiCD, deoarece au un impact semni-ficativ asupra succesului restaurărilor. Semnele cli-nice şi radiologice şi simptomele disfuncţiei ocluzale sunt prezentate în Tabelul II.

Ca parte a procesului de diagnosticare, pe lângă

stabilirea antecedentelor, examinarea şi testele speci-ale (de exemplu, electro-odonto-diagnosticul, testa-rea funcţiei de salivare) trebuie explorată şi calitatea vieţii pacientului. Discuţia în privinţa calităţii vieţii ar trebui să se concentreze asupra dorinţelor pacienţilor, a nevoilor şi aşteptărilor cu privire la:

_aspect;_sensibilitatea dentară;_fracturi ale dentare sau ale restaurărilor;_disconfort la nivelul ţesuturilor moi;_mobilitatea sau migrarea dentară;_disfuncţia ocluzală;_dureri la nivel dento-alveolar.

Dacă se realizează planificarea MiCD atunci când există probleme legate de ocluzie, pacienţii trebuie să fie înştiinţaţi cu privire la avantajele şi dezavantajele MiCD în comparaţie cu terapia convenţională, la po-sibilitatea eşecului şi la nevoia de protecţie. Pacienta în cauză era conştientă de problemele ocluzale exis-tente, dar a dorit o soluţie rapidă, neinvazivă şi eco-nomică pentru îmbunătăţirea aspectului său estetic, în vederea unui angajament social.

Controlul factorilor cauzali

Ca parte a planificării tratamentului MiCD tre-buie luaţi în considerare toţi factorii care contribuie la problema estetică. Aceşti factorii pot fi împărţiţi

Fig. 4a_Preoperator.

Fig. 4b_Postoperator.

Semne clinice Semne radiologice Simptome

Creşterea mobilităţii dentare Defecte osoase angulare Sensibilitate dentară, inflamaţie pulpară

Fremitus şi migrări dentare Lărgirea spaţiului parodontal Disfuncţie ocluzală

Dinţi/restaurări fisurate sau fracturate Grosime crescută a laminei dura Durere parodontală cauzată de factori ocluzali

Leziuni de abfracţie Modificări la nivelul osului alveolar Simptome ale afecţiunilor ATM

Abraziunea şi contacte premature Reducerea dimensiunii verticale

sau interferenţe a septului interdentar

Ocluzie instabilă Resorbţii radiculare

Indentaţii ale ţesuturilor moi Defecte la nivelul furcaţiei

Semne ale afecţiunilor ATM

Tabelul II_Semne şi simptome ale

afecţiunilor legate de ocluzie

Tab. II

08 dentistry 2 2012


în: factori care cresc riscul (predispozanţi), cei care provoacă debutul problemelor (precipitanţi) sau cei care conduc la evoluţia (perpetuarea) problemei. Bruxismul nocturn, disfuncţia ocluzală şi pierderea contactelor ocluzale la nivelul distal al arcadei den-tare (conducând astfel la o traumă ocluzală a dinţilor restanţi sau a restaurărilor) au reprezentat probleme importante pentru pacienta în cauză. Factorii etiopa-togenici şi implicaţiile tratamentului au fost discutate

foarte aprofundat. A fost subliniată nevoia de realiza-re a contactelor ocluzale la nivel distal şi unei viitoare protecţii cu ajutorul unei atele stabilizatoare şi a fost stabilit planul de tratament temporar.

Managementul curativ şi cel minim invaziv al afecţiunii sau a efectelor patologice

Tratamentul, conform abordării MiCD, a fost re-alizat prin consultare cu pacientul, având în vedere constrângerile de timp şi de cost. S-au aplicat tehnici adezive pentru a închide tremele existente între inci-sivii superiori centrali şi canini şi s-a realizat faţetarea directă pentru a conferi caninilor formă de incisivi laterali (Fig. 4a & b). Restaurările au fost realizate cu ajutorul giomerilor (Beautifil II şi Flow Beautifil) şi tehnicii bazate pe utilizarea unei “chei”.13

Au fost de asemenea realizate unele remodelări estetice minore la nivelul lui 11. După inserarea re-staurării, s-a amprentat câmpul protetic în vederea protezării imediate a tuturor dinţilor distali absenţi şi a primilor premolari superiori fracturaţi ai pacientei. Pacienta a fost informată asupra posibilităţii aplicării de implanturi (cu elevaţia planşeului sinuzal şi aug-mentare osoasă), în cazul în care, ulterior, s-ar dori o protezare fixă. A fost discutată şi necesitatea trata-mentului convenţional prin supraacoperire cu coroa-ne de înveliş în situaţia în care restaurările adezive nu vor fi durabile.

Evaluarea şi monitorizarea rezultatului intervenţiei

A fost programată o şedinţă de control pentru protezarea imediată, dar pacienta nu a participat la această şedinţă. A fost foarte mulţumită de rezultatul estetic şi a revenit la cabinet abia după câteva luni, atunci când restaurarile aplicate adeziv au cedat (Fig. 5). Lipsa suportului ocluzal distal şi suprasolicitarea ocluzală ca rezultat a bruxismului nocturn a condus la eşecul restaurării. Acest lucru ar fi putut fi evitat dacă pacienta ar fi purtat o gutieră superioară în timpul somnului. În prezenţa disfuncţiei ocluzale evaluarea şi monitorizarea rezultatului intervenţiei sunt extrem de importante. Restaurările nu vor putea rezista de-cât în situaţia eliminării tuturor factorilor etiopato-genici.

_Concluzii

MiCD îşi propune să corecteze problemele este-tice şi să îndeplinească dorinţele şi cerinţele estetice ale pacienţilor printr-un tratament conservativ minim invaziv. Principiile generale de intervenţie minimă au fost propuse pentru toate afecţiunile orale, inclusiv cele estetice cauzate de anomalii genetice sau de dez-voltare, de agenţi infecţioşi şi / sau factori de mediu. Acestea au fost:

_depistarea şi diagnosticul precoce;_controlul factorilor contributori;_managementul curativ şi minim invaziv al afec-

ţiunii sau a efectelor acesteia; _evaluarea şi monitorizarea rezultatelor obţinute.

Principiile au fost folosite într-un studiu de caz în care s-au utilizat giomeri restaurativi. Aceştia repre-zintă categoria cea mai nouă a materialelor hibride restaurative glasionomer-compozit. Ei sunt deosebit de utili în procedurile MiCD, având în vedere caracte-rul lor estetic, modalităţile de aplicare şi proprietăţile cariopreventive._

_Bibliografie

1. Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JE, Mount GJ. Mi-nimal intervention dentistry—a review. FDI Com-mission Project 1–97. Int Dent J 2000;50(1):1–12.

2. Koirala S. Minimally invasive cosmetic dentistry—Concept and treatment protocol. Cosmetic Dent 2009;4:28–33.

3. Mickenautsch S, Tyas MJ, Yengopal V, Oliveira LB, Bönecker M. Absence of carious lesions at mar-gins of glass ionomer cement (GIC) and resin-modified GIC restorations: A systemic review. Eur J Prosthodont Rest Dent 2010;18(3);139–45.

4. Yap AU, Tham SY, Zhu LY, Lee HK. Short-term flu-oride release from various aesthetic restorative

Fig. 5_Faţete directe fracturate la

nivelul caninilor superiori.

dentistry 2 2012 09


materials. Oper Dent 2002;27(3):259–65.5. Musanje L, Shu M, Darvell BW. Water sorption

and mechanical behavior of cosmetic direct re-storative materials in artificial saliva. Dent Mater 2001;17(5): 394–401.

6. Itota T, Carrick TE, Yoshiyama M, McCabe JF. Fluoride release and re-charge in Giomer, Compomer and Resin Composite. Dent Mater 2004;20(9):789–95.

7. Saku S, Kotake H, Scougall-Vilchis RJ, Ohashi S, Hotta M, Horiuchi S, Hamada K, Asaoka K, Tanaka E, Yamamoto K. Antibacterial activity of compo-site resin with glass-ionomer filler particles. Dent Mater J 2010; 29(2);193–8.

8. Wang XY, Yap AU. Effects of environmental cal-cium and phosphate on wear and strength of glass ionomers exposed to acidic conditions. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2009;88(2):458–64.

9. Matis BA, Cochran MJ, Carlson TJ, Guba C, Eckert GJ. A three-year clinical evaluation of two dentin bonding agents. J Am Dent Assoc 2004;135(4):451–7.

10. Gordan VV, Mondragon E, Watson RE, Garvan C, Mjör IA. A clinical evaluation of a self-etching pri-mer and a giomer restorative material: results at eight years. J Am Dent Assoc. 2007;138(5):621–7.

11. Hickel R, Manhart J, García-Godoy F. Clinical re-

sults and new developments of direct posterior restorations. Am J Dent 2000;13(S):41D–54D.

12. Gonzalez Ede H, Yap AU, Hsu SC. Demineraliza-tion inhibition of direct tooth-colored restorative materials. Oper Dent 2004;29(5):578–85.

13. Koirala S. A step by step guide with Giomer. In: A clinical guide to direct cosmetic restorations with Giomer.Editors Koriala S, Yap AU. Dental Tribune International GmbH 2008: 142–206.

14. Lytle JD. Occlusal Disease revisited: Part I—func-tion and parafunction. Int J Periodontics Restora-tive Dent. 2001 Jun;21(3):264–71.

Conf. Dr. Adrian U.J. Yap Raffles Dental585 North Bridge Road, #13-00 Raffles Hospital Singapore 188770Republica [email protected]

_contact

Alătură-te echipei SSER şi te vei bucura de educaţie medicală continuă, gratuit!

Toţi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaţia achitată, se pot înscrie şi pot participa nelimitat la cursurile organizate în cadrul proiectului DENT, în limita locurilor disponibile.

Restul condiţiilor rămân neschimbate.Pentru detalii privind înscrierea, vă rugăm să ne contactaţi la tel. 021.317.58.64

sau să accesaţi pagina web a societăţii.

www.sser.ro

10 dentistry 2 2012


Care este noutatea cea mai importantă din ultimii ani în domeniul odontoterapiei restau-ratoare?

Culoarea ia naştere ca rezultat al raportu-lui dintre lumină şi material, de aceea materi-alele folosite trebuie să aibă caracteristici cât mai asemănătoare smalţului şi dentinei naturale. Evident, smalţul este cel mai important în rapor-tul cu lumina, deoarece acoperă corpul dintelui exact ca un sistem fibrooptic. Transluciditatea şi indicele de refracţie al unui material sunt foarte importanţi şi trebuie sa fie cât mai apropiaţi de valorile carac-teristice smalţului natural. Viteza luminii într-un material depinde de densitatea materialului: de exemplu, viteza de propagare a luminii în aer este superioară celei de propagare în apă care, la rândul său, este superioară vitezei de propagare în metal. Indicele de refracţie este raportul dintre viteza luminii în vid şi viteza de propagare în mediul respectiv. Pe de altă parte, indicele de refracţie depinde şi de lungimea de undă a luminii. Se poate deci afirma că indicele de refracţie indică raportul dintre viteza de propagare a luminii într-un corp oarecare faţă de viteza de propagare în aer. Cu alte cuvinte, cu cât un mate-rial este mai compact, cu atât viteza de propagare a luminii este mai lentă. Indicele de refracţie (n) al smalţului natural este de 1,62, cel al materialelor de restaurare, răşini compozite şi mase ceramice, este aproximativ 1,50. Indicele sticlei este de 1,52, deci materialele de restaurare au caracteristici

optice apropiate mai mult de cele ale sticlei decât de cele ale smalţului dentar. Acest lucru creează probleme în ceea ce priveşte gestionarea raportu-lui transluciditate-luminozitate (valoarea culorii), şi asta deoarece cu cât grosimea materialului este mai mare, cu atât scade valoarea culorii (luminozi-tate) (efect de sticlă), pe când smalţul natural se comportă exact invers. Smalţul Enamel Plus HRi are, datorită indicelui de refracţie de 1,62, un com-portament optic similar smalţului natural (Vezi Fig. 1): mărind grosimea creşte şi valoarea culorii (Vezi Fig.2). Cu acest smalţ este posibilă o mai bună ges-tionare a raportului transluciditate-luminozitate şi a integrării estetice a limitei obturaţiei, deoarece lumina traversează două corpuri (smalţul natu-ral şi smalţul compozit) care au acelaşi indice de refracţie, iar undele de lumină nu vor avea prac-tic devieri. Clinic, aceste devieri se prezintă ca linii gri la limita preparaţie-obturaţie. De altfel, pentru restaurarea smalţului din zona muchiei incizale, Enamel Plus HRi se integrează perfect, substituind în toată grosimea sa smalţul natural şi menţinând ridicat nivelul luminozităţii , fară a fi necesară fo-losirea maselor de dentină, lucru imposibil de rea-lizat cu compozitele tip smalţ aflate pe piaţă la ora actuală. (Vezi Fig. 3 si 4)

Care este teoria Dvs despre determinarea culorii dintelui?

În general, în stomatologie culoarea se măsoară cu ajutorul unor chei speciale care se bazează pe

Restaurări cu materiale compoziteInterviu cu L. Vanini

Lorenzo Vanini,Professore a Contratto

Università “La Sapienza” - Roma.Visiting Professor Università

“La Mediterranee” - Marsiglia.

Fig. 1_În stânga, mostra de smalţ

natural, în partea dreaptă mostra de

smalţ compozit UE2HRi. Cele două

mostre de grosimi egale de 1 mm

prezintă tonalităţi de culoare şi de

transluciditate similare.

Fig. 2_Mostre de smalţ UE2 HRi

de grosimi crescătoare suprapuse

pe un exemplar de dentina UD3.

Smalţul Enamel Plus HRi, datorită

indicelui de refracţie de 1,62, are

un comportament optic foarte

asemanator celui natural: mărindu-se

grosimea, se măreşte si valoarea

culorii(luminozitatea)

dentistry 2 2012 11


o teorie din 1898 a pictorului american Munsell, ulterior aplicată în stomatologie de către Clark în anul 1930. Potrivit acestei teorii, culoarea are trei proprietăţi: nuanţa, croma şi valoarea culorii. Nuanţa este culoarea de bază a dintelui, croma defineşte gradul de saturaţie al culorii, iar valoarea se referă la luminozitate. Cheia clasică a culorilor VITA conţine patru nuanţe de baza (A, B, C si D) şi patru saturaţii pentru fiecare culoare în parte.

În realitate, culoarea dinţilor este rezultanta complexă a influenţei mai multor factori şi apare la interacţiunea smalţului şi dentinei cu lumina în timpul proceselor de refracţie şi reflexie ale un-delor luminoase; la nivelul smalţului acţionează predominant undele mai scurte apropiate de alb-albastru, în timp ce la nivelul dentinei acţionează cu precădere undele lungi apropiate de galben-oranj. Culoarea dinţilor, după cum spuneam, este rezultanta mai multor factori care trebuie examinaţi cu atenţie tridimensional şi în mod in-dividual pentru a determina acele caracteristici care personalizează şi disting dinţii fiecarui indi-vid în parte, lucru care nu este posibil cu metodele tradiţionale, în mod evident grosolane şi imprecise. Pentru a determina culoarea dinţilor trebuie de aceea să abandonăm cheia clasică a culorilor si cu ea si vechile deprinderi, şi să trecem la un nivel su-perior de analiză: teoria Vanini care prevede cinci dimensiuni ale culorii (Vezi Fig. 9). Culoarea pe care o vedem este rezultanta a diverşi factori daţi fie de caracteristicile fizice ale smalţului şi ale denti-nei, fie de fenome-ne care se produc atunci când smalţul şi dentina sunt traversate de lumină. Teoria culorii pe care am elaborat-o personal prevede o analiză în detaliu numai şi numai a factorilor care determină efectiv crearea culorii dintelui, factori care pot fi trecuţi într-o fişă de culori şi care pot fi ulterior reproduşi fidel cu materiale specifice în timpul stratificării. Pentru a forma culoarea în mod adecvat medicul stomatolog trebuie să fie capabil să privească foarte atent în interiorul dintelui şi să recunoască cele cinci dimensiuni ale culorii şi acor-durile cromatice corespunzatoare. Pentru acest lu-cru este nevoie în special de proiectoare cu lumină constanta de 5.000 K, ce s-au dovedit în multe stu-

dii a fi ideale pentru determinarea culorii. (Vezi fig. 6); apoi, este extrem de important să se recurgă la ajutorul fotografiei digitale care ne permite ca în numai câteva momente să analizăm dintele pe cal-culator şi să studiem amănunţit variatele dimen-siuni ale culorii; subexpunând imaginea şi mărind contrastul este posibilă evidenţierea mai bună a dimensiunilor culorii şi amplificarea tonalităţilor de galben chihlimbar şi de albastru ale marginii incizale. Datele pe care le obţinem trebuie ulterior notate. În acest scop am avut iniţiativa creării unei fişe specifice de culori în care sunt înregistrate cele cinci dimensiuni ale culorii şi care ne permite să înregistram inclusiv care sunt masele de compozit cu care vom obţine efectele dorite. Fişa devine ast-fel proiectul pentru restaurarea dintelui, iar folo-sirea corectă a acesteia este fundamentală pentru reuşita restaurării.

Pe prima pagina a fişei (fig. 7), pe langă datele personale ale pacientului, există două desene al-bastre în formă de dinte: în cel din stânga sunt trecute cele cinci dimensiuni ale culorii, iar în cel din dreapta sunt trecute codurile răşinilor com-pozite cu care vom reproduce acordurile cromatice

Fig. 3 şi 4_Fractură a marginii

incizale: smalţul fracturat este

reconstituit folosind exclusiv smalţ

compozit UE2 HRi ,obţinând o

excelentă integrare estetică.

Fig. 5_În majoritatea cazurilor,

determinarea culorii este facută

cu ajutorul unor chei de culori

confecţionate la nivel industrial,

realizate din materiale şi stratificări

diferite de cele utilizate ulterior de

medicul stomatolog în procesul de

restaurare a dintelui.

Fig. 6_Determinarea directă a culorii

este făcută cu o lampă-proiector

specială cu temperatura culorii de

5.000 K.

Fig. 7_Fişă de culori concepută de

Lorenzo Vanini (în faţă)

12 dentistry 2 2012


Fig. 8_Fişa de culori a dr. Vanini.

Fig. 9_Cele cinci dimensiuni ale

culorii în stomatologie potrivit dr.

Vanini.

prezente în diversele dimensiuni.Pe partea posterioară (Fig. 8) a fişei sunt repre-

zentate clasificările opacităţilor, opalescenţelor,şi cele ale particularităţilor. Fiecare dimensiune se raportează la biotipuri în funcţie de vârstă, fiecare biotip având dimensiuni specifice prin forma şi gradul de saturaţie. Prima dimensiune care trebuie determinată este saturaţia de bază (BC). Aceasta reprezintă media saturaţiilor dentinei, care de regulă prezintă o scădere a saturaţiei din treimea cervicală spre cea incizală. Saturaţia de bază este evidenţiată de la nivelul treimii medii a dintelui cu ajutorul unei chei de culori facută cu acelaşi compozit care se va folosi pentru stratificare. În partea stânga a fişei este înregistrată saturaţia de bază obţinută, în timp ce în partea dreaptă sunt înregistrate compozitele tip dentină care vor fi fo-losite pentru stratificarea corpului dentinar. Orice biotip prezintă trei saturaţii de bază, două pure şi una hibridă: biotipul specific vârstei tinere prezintă o saturaţie cuprinsă între unu şi doi (1 – 1,5 – 2), pentru vârsta adultă de la doi la trei (2 – 2,5 – 3), iar pentru cei în vârstă de la trei la patru (3 – 3,5 – 4). În aceeasi fază trebuie identificată inclusiv forma corpului dentinar şi observat atent conturul mameloanelor incizale pentru a putea fi reproduse fidel în timpul stratificării. A doua dimensiune care trebuie înregistrată este valoarea culorii (luminozi-tatea) smalţului, care este crescută pentru biotipul tânăr (3), medie pentru cel adult (2)şi joasă pen-tru cel în vârsta (1); valoarea culorii poate fi bine apreciată analizând o fotografie alb-negru a din-telui. Pentru a determina opacităţile, opalescenţele şi particularităţile, ne folosim de desenele din partea posterioară a fişei şi este recomandată studierea unei fotografii a dintelui, subexpusă şi cu

contrastul la maxim.Opacităţile sunt prezente cu precădere la bi-

otipul tânăr, mai cu seamă cele de tipul 1 (în formă de pată) şi de tipul 3 (în formă de fulgi de zăpadă). La biotipurile adult şi în vârstă sunt mai frecvente opacităţile de tipul 2 (în formă de nori) şi de tipul 4 (linii orizontale).

Opalescenţele la biotipul tânăr apar ca nuante gri-albăstrui de tipul 1 (în forma de mamelon) şi de tipul 2 (în forma de mamelon despicat), la biotipul adult sunt nuanţe gri-albastrui de tipul 3 (în formă de pieptene) şi de tipul 4 (în forma de fereastră), iar pentru biotipul în vârstă opalescenţele apar ca nuanţe de culoarea chihlimbarului, de tipul 5 (în formă de pată). Particularităţile cele mai frecvente specifice biotipului tânăr sunt cele de la nivelul mameloanelor (tipul 1), care pot apărea alburii sau de nuanta chihlimbarului, creând o limită netă faţă de opalescenţa. Tot specifică este şi cea de la nive-lul marginii incizale (tipul 3), care poate avea o limită de culoare albă sau chihlimbar. La biotipul adult este frecvent întâlnită particularitatea de tipul 2 care se prezintă ca o faşă orizontală albă sau galbenă ce se extinde pe verticală în zonele proximale şi particularităţile în formă de pată (tipul 4) de culoare galbenă sau maron şi care se găseşte mai ales la nivelul treimii incizale. Sunt de remar-cat şi particularităţile în formă de fisură (tipul 5), prezente la nivelul smalţului şi datorate microfi-surilor care se pigmentează şi apar întunecate. La biotipul în vârstă se observă toate cele cinci tipuri de particularităţi. (Vezi Fig. 8).

În ce anume constă tehnica de stratificare morfologică şi ce materiale sunt folosite?

Tehnica de stratificare morfologică pe care am elaborat-o constă în a imita morfologia dintelui,reconstituind smalţul şi dentina în raporturi anatomice şi respectând grosimile naturale pentru a obţine un raport lumină-compozit-culoare simi-lar celui din ţesuturile dentare.Prin urmare, tehnica de stratificare în 4 clase prevede ordinea restaurării

dentistry 2 2012 13


de la smalţul palatinal şi interproximal la stratul de dentină şi, în final, la smalţul vestibular (Fig. 10a-10b, 11a-11b). Stratificarea este ghidată de fişa de culori unde sunt notate caracteristicile celor cinci dimensiuni şi masele compozite necesare pentru restaurarea după o asemenea tehnică.

Numai astfel este posibilă atingerea obiec-tivelor stratificării anatomice care presupun desaturaţia graduală şi armonică a culorii de la cervical la incizal şi de la palatinal la vestibular, crearea unui contrast în regiunea incizală între corpul dentinei, smalţul liber şi coridorul bucal şi propagarea luminii în interiorul dintelui pentru a

crea un efect tridimensional credibil după restau-rare. Pentru a restaura poziţia corectă din punct de vedere morfologic a peretelui smalţului palatinal, în tehnica stratificării în IV clase este important să existe o cheie din silicon care să fie folosită tem-porar ca suport în timpul aplicării masei smalţului. Masca din silicon este realizată în laborator, după o prealabilă amprentă şi o restaurare diagnostică în ceară,sau direct în cavitatea bucală prin folo-sirea de silicon cu o vâscozitate medie după ce va fi fost restaurată provizoriu partea lipsă a dintelui cu compozit aplicat pe dintele uscat, modelat şi ajus-tat cu ajutorul unei freze. Odată ce a facut priză

Fig. 10a, 10b şi 11a, 11b_O res-

taurare bine integrată din punct de

vedere estetic trebuie să reproducă

în mod natural toate cele cinci

dimensiuni ale culorii.

Fig. 12,13_Vedere frontală si

palatinală a unei restaurari mai vechi

din compozit.

Fig. 14,15_Pregătirea cavităţii:

limita mini-chamfer vestibular

şi “butt margin “interproximal şi

palatinal.

14 dentistry 2 2012


siliconul, cheia trebuie scoasă şi adaptată astfel încât să se fixeze stabil pe dinţi; se elimină peretele vestibular al cheii la nivelul dintelui de restaurat şi a celui vecin pentru a permite accesul bucal ideal.

După ce a fost îndepărtată vechea restau-rare (Vezi Fig. 12-13), se izolează câmpul opera-tor cu diga, se verifică adaptarea cheii de silicon, se pregăteşte cavitatea şi se urmează proce-durile adezive. În tehnica de stratificare în patru clase, tipurile de limită a preparaţiei care satisfac cele cerute sunt: terminaţia în unghi drept (butt margin) la nivel palatinal şi interproximal şi mini-chamferul la nivel vestibular. Limita preparaţiei trebuie iniţial pregătită cu o piatră diamantată cu granulaţie mare, în formă de pară pentru cham-fer şi cilindrică pentru pragul în unghi drept. Este necesar apoi ca limita să fie finisată cu freze fine şi ulterior lustruită cu guma din silicon; suprafaţa netedă a smalţului facilitează întinderea adezivu-lui şi adeziunea compozitului la nivelul marginii preparaţiei. (Vezi Fig. 14-15). Stratificarea în cele patru clase începe cu refacerea peretului de smalţ palatinal care se obţine aplicând masa de smalţ pe cheie înainte de a o adapta în cavitatea bucală: stratul de smalţ trebuie aplicat pe cheie, având o grosime similară cu cea naturală, lăsând libere zonele interproximale. Cheia trebuie poziţionată în cavitatea bucală, iar după ce s-a verificat existenţa unei bune adaptări între masa smalţului întinsă pe cheie şi cavitatea dintelui, se polimerizează.

Apoi, cu ajutorul unei benzi de celuloid stabilizată cu o pană de lemn se reconstituie pereţii interproximali cu aceeaşi masă de smalţ utilizată pentru peretele palatinal (Vezi fig. 16). Cu aceste două etape cavitatea complexă devine simplă şi astfel obţinem un invelis, a cărui formă şi grosime trebuie să fie controlate şi eventual corectate înainte de a continua procesul de res-taurare. Cavitatea ce trebuie obturată este acum foarte vizibilă, iar controlul corpului dentinei este uşor verificabil. În procesul de restaurare a corpu-lui dentinei se utilizează un număr de straturi de masă dentinară în raport cu mărimea şi extensia cavităţii: 1 masă pentru cavităţile mici, 2 pen-tru cele medii şi 3 pentru cele mari. Fiecare dinte

prezintă trei grade diferite de saturaţie: înaltă pentru treimea cervicală,medie pentru treimea medie şi scăzută pentru treimea incizală, şi astfel va trebui să folosim unul sau mai multe straturi de masă dentinară de saturaţii crescătoare, pen-tru a putea reproduce aceste saturaţii naturale,în funcţie de întinderea spre cervical a cavităţii. Dacă, de exemplu, saturaţia de bază determinată este UD2, masele pe care le vom utiliza sunt: UD2 pen-tru o cavitate mică, UD2 si UD3 pentru una medie şi UD2, UD3 şi UD4 pentru una mare. În acest fel creăm un nucleu intern puternic din punct de ve-dere al saturaţiei care previne o pierdere excesivă a saturaţiei intregii restaurări atunci când se aplică smalţul vestibular; în plus, se obţine o graduare a saturaţiei,descrescător de la nivel cervical la incizal şi de la palatinal la vestibular. Restaurarea corpului dentinei într-o cavitate mare începe deci cu masa cea mai saturată poziţionată cervical,în exem-plul nostru UD4. Apoi se aplică stratul de masa UD3, care acoperă total masa UD4, fiind aplicat pe chamfer-ul vestibular şi mai spre incizal decât precedentul strat .Cele două straturi sunt acoperite în totalitate de masa UD2, care şi ea va fi aplicată peste chamferul vestibular şi se va extinde şi mai mult incizal. Dacă sunt prezente mameloane, încă dinaintea polimerizării masei se trasează şanţuri verticale deschise spre marginea incizală pentru a crea forma aureolei (Vezi Fig 17).

Cu acest tip de stratificare reuşim să obţinem o compoziţie cromatică bogată şi diferenţiată a cor-pului dentinei, cu saturaţii diverse în orice punct şi desaturată exact ca în dintele natural. Odată terminat corpul dentinar, înainte de a adăuga stratul de smalţ vestibular, se trece la realiza-rea particularităţilor, opalescenţelor şi opacităţilor.Cele mai importante particularităţi sunt cele ale mameloanelor şi a marginii incizale. (Vezi Fig. 18), care sunt realizate cu mase de alb (IW si OA) si de galben-chihlimbar. După particularităţile corpului dentinar şi a marginii, se creează opalescenţa uti-lizând o masă specifică (OBN) care va fi aplicată în şanţurile dintre mameloane şi în spaţiul dintre marginea incizală şi corpul dentinar (Vezi Fig. 19), creând astfel un efect foarte natural. În final, se re-

Fig. 16_Pereţii palatinal şi interproxi-

mali crează învelişul de smalţ care

cuprinde corpul dentinar.

Fig. 17_Corpul dentinei completat

cu trei protuberanţe de dentină:

UD5, UD3 si UD2; saturaţia de bază

obţinută este hibridă 2,5 deci se

impune folosirea UD5 ca prim strat în

loc de UD4 pentru a creşte nivelul de

saturatie cu o jumatate de punct.

Fig. 18_Particularitatea marginii

incizale cu IW si OA

dentistry 2 2012 15


produc opacităţile în formele înregistrate în timpul determinării culorii folosind mase alb-opace (IWS, IM).

Atunci când se adaugă diversele mase care creează corpul dentinei, particularităţile, opalescenţele si opacităţile, operatorul trebuie să fie atent să lase spaţiul necesar pentru stratificarea masei de smalţ vestibular în grosimea adecvată, mică la nivel cervical şi crescută la nivel incizal şi cu un contur vertical natural în treimea cervicală, medie şi incizală pentru a recrea convexitatea dintelui. Stratificarea se incheie cu reconstituirea stratului de smalţ vestibular care va fi modelat încercându-se reproducerea corectă a liniilor de tranziţie între feţele dintelui şi începând fie cu macrotextura (lobi, linii verticale şi depresiuni), fie cu microtextura recreând liniile de creştere ale smalţului cu un penel foarte subţire (Vezi Fig. 20a-20b, 21). Odată polimerizat ultimul strat de smalţ vestibular, înainte de a trece la faza de finisare şi lustruire, este indicată acoperirea suprafeţei cu un strat de glicerină şi polimerizarea pentru a se elimina stratul inhibat de oxigen şi a se obţine o polimerizare de o calitate superioară a răşinii.

Care este metoda pe care o agreaţi pentru finisarea şi lustruirea restaurărilor din compozit?

Restaurarea se încheie cu finisarea şi lustruirea care sunt foarte importante, deoarece acesta este momentul în care creăm raportul ideal dintre restau-rare şi lumină, fundamental pentru a obţine succe-sul estetic; în afară de asta, la sfarşitul acestor două faze vom avea suprafeţe care vor reduce acumu-

larea de placă bacteriană şi vor preveni deteriorarea restaurării. Odată cu finisarea se dă şi forma finală, dimensiunea şi conturul definitiv, şi se defineşte tex-tura superficială. După lustruire, suprafaţa devine netedă fără a fi distrus nimic din detaliile de textură superficială obţinute în timpul finisării. Procesul de finisare începe cu corectarea formei; în această fază finisăm conturul vertical cu pietre diaman-tate de granulaţie medie (30-40 microni) urmărind cu atenţie convexitatea dintelui, înclinând freza în trei angulatii în funcţie de locul unde lucrează,în treimea cervicală, medie sau incizală. (vezi Fig. 22). Conturul orizontal trebuie finisat ajustând forma şi lungimea marginii incizale şi ale unghiurilor incizale şi apoi finisând marginile interproximale interne cu benzi abrazive, iar marginile interproximale externe tot cu o freză de granulaţie medie: acesta este un moment foarte important deoarece forma corectă şi poziţia liniilor de tranziţie care se formează între marginea interproximală şi suprafaţa vestibulară sunt fundamentale pentru integrarea estetică a restaurării. Odată terminată forma, se trece la finisarea suprafeţei, începând cu corecţia ma-crotexturii: cu o piatră diamantată de granulaţie medie sau cu o freză extradură se realizează şanţurile şi lobii superficiali. Liniile de creştere ale smalţului (microtextura) se creează cu ajutorul unei gume abrazive din carborundum prin frecarea cu delicateţe a suprafeţei dintelui refăcut. Următoarea fază de lustruire are rolul de a face ca suprafeţele restaurării să fie luminoase şi strălucitoare, dar fară a distruge detaliile fine ale macro si microtexturii cu greu obţinute după finisare. Din acest motiv, cel mai bun sistem de lustruire a restaurării este pasta

Fig. 19_În interiorul şanturilor

interproximale şi între mameloane

este introdusă o cantitate OBN

de opalescenţa naturală. Un strat

de circa 0,6 mm de smalţ UE2

completează restaurarea.

Fig. 20a, 20b_Restaurare terminată

după lustruire.

Fig. 21_Subexpunând imaginea şi

mărind contrastul este posibil să fie

evidenţiate mai bine dimensiunile

culorii si să fie amplificate tonalităţile

galben chihlimbar şi albastre ale

marginii incizale.

16 dentistry 2 2012


diamantată aplicată pe o pensulă rotundă subţire din păr de capră. Doar aşa se pot finisa rugozităţile suprafeţei fără a le distruge. Se începe folosindu-se pasta de trei microni şi apoi se trece la un micron folosindu-se periuţa şi apa în jet din abundenţă (Fig 24-25). Spaţiile interproximale vor fi lustruite cu benzi abrazive de granulaţie descrescătoare şi bine impregnate cu pasta diamantată. Strălucirea finală se obţine trecând peste restaurare o pastă de oxid de aluminiu aplicată pe o pensula de feltru abraziv. Se incepe mai intâi lustruirea cu viteză mică fară apă, ulterior se măreste viteza şi trebuie folosită apa la jet, dar fără să se apese cu forţa mare pe suprafaţa restaurată (Fig. 26-27)

Cum se poate învăţa în detaliu filosofia Dvs?

În centrul nostru de şcolarizare care se găseşte la San Fedele Intelvi, în provincia Como, organizăm numeroase cursuri ce atacă în detaliu problematica legată de restaurarea dinţilor ante-riori sau posteriori, nu doar prin tehnica directă ,ci şi prin cea indirectă. (Fig. 28). În timpul cursurilor, participanţilor li se oferă posibilitatea de a urmări un caz în direct la pacient , şi de a efectua o probă practică pe modele pentru a putea manevra ma-terialele folosite în restaurările efectuate potrivit teoriei “celor cinci dimensiuni ale culorii dintelui” (Fig. 29)_

Fig. 22-27_Momente din timpul

finisajului şi al redării strălucirii.

Fig. 28,29_Centrul de curs de la

San Fedele Intelvi

dentistry 2 2012 17

_Compozitele au fost folosite pentru prima dată ca materiale restaurative în anii 1960. Între timp, domeniul de aplicare a fost extins semnifi-cativ pentru a include indicaţii atât pentru zona frontală cât şi pentru cea posterioară. Materialele de azi permit confecţionarea unor restaurări su-perioare din punct de vedere estetic, cu pierderi minime ale structurii dentare. Acest lucru prezintă un avantaj clar, deoarece în cazul restaurărilor menţinerea la un nivel redus al execezei dentare a devenit un obiectiv prioritar pentru mulţi medici stomatologi.

Materialele compozite sunt folosite cu suc-ces în cazul restaurărilor din zona frontală pen-tru a reconstrui structura pierdută a dintelui cauzată de leziunile carioase, fracturi sau procese de uzură. Compozitele sunt, de asemenea, adec-vate pentru reabilitări complexe, care trebuie să îndeplinească cerinţe estetice exigente, cum ar fi închiderea diastemelor sau realinierea dinţilor. Profesioniştii stomatologi pot alege dintr-o mul-titudine de sisteme de materiale compozite oferite de diferiţi producători. În mod ideal, proprietăţile fizico-chimice ale materialelor ar trebui să asigu-re o manevrare uşoară şi să ofere caracteristicile optice care să permită reproducerea cu exactitate a dinţilor sănătoşi naturali. Cunoaşterea detaliată a proprietăţilor materialelor şi respectarea strictă a instrucţiunilor de utilizare şi a protocolului de lipire adezivă sunt esenţiale pentru a obţine rezul-tate predictibile şi durabile care satisfac atât pa-cientul cât şi medicul stomatolog.

Uzura dintelui - adică pierderea progresivă a structurii dentare - este o problemă frecvent întâlnită în rândul populaţiei de astăzi. Motivele producerii uzurii dintelui variază; este dificil de determinat cât de frecvent întâlnit este bruxismul. Profesioniştii stomatologi se confruntă din ce în ce mai mult cu provocarea de a găsi o opţiune de tratament minim invaziv pentru pacienţii care suferă de această afecţiune.

_Caz clinic - situaţia iniţială

O pacientă în vârstă de 27 de ani s-a prezentat la cabinetul nostru având atriţie severă la nivelul dinţilor anteriori superiori (Figura 1). Pacienta a re-latat că dinţii ei incisivii centrali s-au micşorat în ultimii doi ani, iar forma lor s-a schimbat. Această uzură a dinţilor era produsă de bruxismul nocturn. Pacienta dorea stoparea uzurii progresive a din-telui şi restaurarea formei originale a dinţilor.

La începutul tratamentului a fost efectuată o examinare clinică, radiologică şi situaţia iniţială a fost documentată cu fotografii. Ulterior, au fost fabricate şi montate modele de studiu pe un ar-ticulator semi-ajustabil. Deoarece am constatat că ghidajul canin şi mişcările laterale ale dinţilor funcţionează perfect, iar pacienta era relativ tânără, am optat pentru un tratament minim invaziv. Doar treimea incizală a dinţilor anteriori superiori ar fi trebuit să fie restaurată cu material compozit.

Funcţia şi anatomia dinţilor au fost evaluate folosind un wax-up diagnostic (Fig. 2). Rezultatul avut în vedere a fost simulat în cavitatea orală, cu o cheie de silicon. Acest lucru a permis pacientului evaluarea caracteristicilor estetice şi funcţionale înainte de începerea tratamentului restaura-tiv. Cheile din silicon sunt, în general, utile ca o referinţă în reproducerea formei dintelui aşa cum este stabilită la începutul tratamentului. După ce pacienta a fost informată în mod corespunzător

Fig. 1_ Situaţia iniţială: uzură severă

a dinţilor frontali superiori cauzată

de bruxism.

Reconstrucţie directăRestaurarea minim invazivă a dinţilor uzaţi Autori_Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhD, La Coruña, Spania

18 dentistry 2 2012

în privinţa tratamentului, procedura de restaurare a fost începută.

_Procedura de tratament

Ca prim pas se bizotează uşor marginea incizală. S-a acordat atenţie îndepărtării a cât mai puţin din structura dintelui, dar obţinerea unei retenţii optime şi asigurarea unei potriviri exacte a restaurării. Apoi, zonele de smalţ au fost condiţionate cu acid fosforic şi a fost aplicat un agent adeziv ExciTE® F (Fig. 3).

În cazul de faţă am decis să utilizăm sistemul compozit IPS Empress Direct ®. Materialele au fost aplicate în straturi folosind cheia de silicon confecţionată în prealabil. Cheia de silicon ne-a permis reproducerea caracteristicilor anatomice ale dintelui cât mai aproape de forma naturală. (Fig. 4) Pentru a obţine culoarea dintelui, am de-cis utilizarea A1 Enamel pentru a obţine un grad sporit de strălucire şi un efect de halou în treimea incizală şi pentru a crea zone intens translucide. Culorile A2 şi A1 Dentin au fost selectate pentru a simula mameloanele. Unele materiale s-au ex-

tins în marginile smalţului bizotat pentru a masca tranziţia între dinte şi restaurare. În adânciturile dintre mameloane a fost aplicat Trans Opal. În cele din urmă, restaurarea a fost acoperită cu un strat subţire de Trans 30. Acest strat s-a extins şi în bi-zou (Fig. 5). Fiecare strat individual de compozit a fost fotopolimerizat cu ajutorul unei lampe blue-phase® pentru timp de zece secunde, folosind programul High Power. La finalizarea procedurii de stratificare, restaurarea a fost încheiată fo-losind freze dentare cu mai multe lame şi discuri de oxid de aluminiu.

În cele din urmă, restaurarea a fost şlefuită cu grijă folosind sistemul de şlefuire Astropol® în trei etape, discuri din fetru şi pastă de aluminiu până când a fost obţinut luciul dorit al suprafaţei (Fig. 6).

Treimea incizală a incisivilor superiori laterali a fost construită folosind aceeaşi procedură pentru a obţine caracteristicile anatomice şi funcţionale corespunzătoare (Figurile 7 şi 8).

_Îngrijirea după tratament

Deşi ghidajul anterior a fost restabilit, se poate să mai existe activitate parafuncţională. Prin urmare, pacientul a primit o gutieră pe timp de noapte. Bruxismul poate compromite rezul-tatul şi durabilitatea oricărei restaurări, indiferent de cât de bine este concepută.

_Concluzii

Compozitele sunt folosite din ce în ce mai mult pentru reabilitări standard ale zonei fron-

Fig. 2_Wax-up diagnostic.

Fig. 3_Adezivul este aplicat pe

marginile bizotate ale smalţului.

Fig. 4_Materialul compozit se aplică

în straturi utilizând cheia de silicon ca

referinţă.

Fig. 5_Suprafaţa este prevăzută cu

caracteristicile adecvate înainte de

polimerizarea compozitului.

Fig. 6_Restaurările foarte

strălucitoare la nivelul dinţilor 21 şi

11 sunt practic imposibil de distins de

structura dintelui natural.

dentistry 2 2012 19

tale. Cunoaşterea detaliată a materialului utilizat, anatomia dintelui, stabilirea culorii şi ocluzia au jucat, printre altele, un rol esenţial în atingerea rezultatului optic plăcut, în cazul de faţă (Fig-urile 9 şi 10). Dezvoltarea continuă a tehnologi-

ilor corespunzătoare şi o mai bună înţelegere a cimentării adezive, a stratificării, polimerizării şi lustruirii permit profesioniştilor să utilizeze com-pozitele dentare într-un mod mult mai specific şi să anticipeze rezultatele în mod mai fiabil._

Fig. 7,8_Incisivii laterali sunt

restauraţi folosind aceeaşi

procedură.

Fig. 9,10_Gutiera pentru noapte

măreşte durabilitatea şi prognosticul

pe termen lung a rezultatului optic

plăcut.

Rolul restaurărilor integral ceramice în optimizarea

rezultatelor esteticeHands-on – Protetică

Dr. Mauro Fradeani, Dr. Leonardo Bacherini

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro

7 iulie 2012 - Bucureşti, Sediul SSERTaxă de participare: 2000 RON

7 iulie 2012 - Bucureşti, Sediul SSERTaxă de participare: 2000 RON

Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhDSan Andrés, 78, 1º, Dcha15003 La Coruña, [email protected]

20 dentistry 2 2012

Adevărul este tri-dimensionalDe la mock-up-ul virtual la restaurarea finală Autori_Dr. Nihan Özlem Kuday şi Hilal Kuday, CDT, ambii din Istanbul/Turcia

_Un medic stomatolog are nevoie de o imaginaţie bogată pentru a oferi pacienţilor săi soluţii pentru restaurarea dentară. Înainte ca tratamentul să înceapă trebuie colectate toate datele relevante, deoarece acestea oferă operatorului o imagine asu-pra rezultatului final care poate fi obţinut. Astfel, este determinat un obiectiv imaginar pe baza căruia este stabilită procedura de tratament şi sunt selectate materialele adecvate. Acest articol oferă o descriere detaliată a unui caz complex care a implicat restau-rarea întregii arcade superioare cu coroane integral ceramice. Acest articol acoperă toată procedura, de la fabricarea prototipurilor virtuale până la conversia lor în restaurări reale folosind o procedură eficientă.

Evaluarea aşteptărilor pacientului este un pas esenţial înainte de începerea tratamentului. Conversaţiile faţă-în-faţă şi imaginile fotografice oferă o serie de detalii pe care le putem combina pentru a ne forma o imagine mentală a restaurării finale. Pentru a împărtăşi pacientului obiectivul restaurării imaginare şi pentru a-l asista în procesul luării deciziei, strategia noastră de tratament implică, de obicei, proiectarea unui prototip digital. Credem că acesta reprezintă un element-cheie în procesul de confecţionare a unor restaurări anterioare remarca-bile şi că este crucial pentru obţinerea unui rezultat de succes.

_Situaţia iniţială

O pacientă în vârstă de 38 de ani s-a prezentat la cabinetul nostru având dentiţia foarte uzată. Proble-mele estetice şi funcţionale erau cauzate de această situaţie. După stabilirea diagnosticului şi evaluarea amănunţită a posibilelor opţiuni de tratament am decis să restaurăm întreaga arcadă superioară fo-losind coroane integral ceramice. Am optat pentru tratamentul non-invaziv, adică nu a fost efectuată prepararea dintelui. Ca soluţie tranzitorie în timpul fazei de tratament, pacienta va avea restaurări tem-porare realizate dintr-un material pe bază de răşină

de înaltă calitate.

_Mock-up digital, bidimensional

Deoarece acest tip de tratament este foarte cuprinzător, necesită foarte mult timp şi este difi-cil de înţeles pentru pacienţi, pentru şedinţele de consultare cu pacienta a fost rezervat un timp în-delungat. Fotografiile situaţiei iniţiale, care au fost realizate în conformitate cu o procedură stabilită în cabinetul nostru, au servit ca bază de discuţie cu pa-cienta. Tehnologia digitală disponibilă astăzi permite afişarea şi compararea diferitelor opţiuni de realizare a restaurărilor pe ecranul computerului. Pe baza obiectivului imaginar pe care l-am stabilit au fost proiectate digital mai multe mock-up-uri cu ajuto-rul unui instrument special de editare foto (Figura 1). Acest lucru ne-a permis vizualizarea rezultatului anticipat pentru pacientă. Am folosit, de asemenea, această ocazie pentru a răspunde întrebărilor sale şi pentru a elimina orice urmă de îndoială înainte de operaţie. Alegând o astfel de procedură, pacienţii sunt implicaţi în procesul de planificare al tratamen-tului încă din stadiul incipient, ceea ce este esenţial pentru obţinerea unui rezultat pozitiv. În afară de efectul psihologic valoros, această implicare timpu-rie le oferă pacienţilor posibilitatea de a-şi exprima dorinţele şi aşteptările, astfel încât acestea pot fi in-cluse în designul digital. Cu toate acestea, problema mock-up-urilor digitale este că acestea sunt uşor "exagerate" şi, ulterior, pot fi convertite mai greu într-o restaurare reală. Chiar dacă limitele impuse de principiile biologice esenţiale şi proprietăţile inerente ale materialului pot fi ignorate în faza de proiectare, ele trebuie să fie luate în considerare atunci când este confecţionată restaurarea reală. Făcând prea multe promisiuni pacientului în acest stadiu acesta poate fi foarte nemulţumit după confecţionarea restaurării. După câteva mici ajustări, mock-up-ul proiectat digi-tal a fost aprobat de către toate persoanele implicate în cazul prezentat. Acesta a fost folosit ca referinţă în timpul etapelor de lucru care au urmat.

Etapa de temporizare – Conversia mock-up-ului digital 2-D într-un wax-up 3-D

Construcţia digitală a fost măsurată. Pe baza acestor măsurători a fost fabricat un wax-up după model (Figura 2). Acest wax-up a reprezentat baza pentru confecţionarea restaurării provizorii. Am de-cis să utilizăm în acest scop tehnica tip sandwich, cu

Fig. 1_Prin intermediul mock-up-ului

digital am putut vizualiza rezultatul

scontat.

dentistry 2 2012 21

răşină Telio ® Lab. Acest material este conceput pentru a rămâne în cavitatea bucală pentru o perioadă mai lungă de timp, ceea ce reprezintă o calitate în cazul în care sunt confecţionate restaurări complexe, cum ar fi cea prezentată în acest articol. Mai mult decât atât, restaurările temporare fabricate cu Telio Lab prezintă o structură omogenă şi sunt uşor de şlefuit. Datorită unei excelente potriviri a culorii materialelor impli-cate, pentru confecţionarea restaurării temporare poate fi folosit şi ghidul de culori pentru restaurările integral ceramice finale (IPS e.max ®). Prin utilizarea materialelor cu diferite grade de transluciditate (simi-lar ceramicii stratificate), restaurările Telio pot avea translucenţa dorită şi culoarea personalizată. Chiar dacă materialele Telio şi ceramica IPS e.max prezintă caracteristici de culoare similare, saturaţia culorii unei construcţii din răşină cu o grosime de 0.4 mm este diferită de cea a unei construcţii din ceramică cu o grosime de 0,4 mm. Cu toate acestea, nu trebuie să uităm că restaurarea provizorie este destinată să rămână în cavitatea bucală doar o perioadă limitată de timp.

De obicei, este suficientă folosirea unei singure culori principale în combinaţie cu o culoare incizală suplimentară pentru a obţine un rezultat optim în confecţionarea unei restaurări temporare. Cu toate acestea, în cazul prezentat acest lucru a fost esenţial pentru a îndeplini exigenţele estetice înalte ale pa-cientei aflate deja în etapa de temporizare. Acest lu-cru nu a reprezentat o problemă - a însemnat doar depunerea unui efort suplimentar la confecţionarea restaurării temporare. A fost necesar un amestec de materiale de bază pentru a confecţiona coroanele. Experienţa noastră a arătat că efectul natural de culoare în combinaţie cu saturaţia dorită a culorii se obţine cel mai bine folosind un amestec format dintr-o parte de material Dentin şi două părţi ma-terial Incisal 2. Acest amestec de bază a fost folosit pentru a confecţiona corpul coroanei. Ulterior, res-taurarea a fost redusă. Materialele de efect au fost aplicate şi porţiunea de smalţ a fost reconstruită cu materiale Enamel. Pentru a realiza o tranziţie realistă, amestecul de bază a fost diluat uşor şi plasat în-

tre lobuli. Pentru a spori acest efect a fost aplicat un material de efect (Telio Stains Orange) în zonele respective de suprafaţă. De asemenea, au fost cre-ate zone cu valoare scăzută folosind un material de efect adecvat (Telio Stains alb) (Fig. 3). În timpul pro-cesului de stratificare este avantajos să se realizeze fotopolimerizarea în etape a restaurării. Acest lucru ajută la stabilizarea straturilor de ceramică odată ce acestea sunt aplicate şi este evitată deplasarea lor sau producerea hemoragiei. Prin lustruirea mecanică a restaurărilor s-a obţinut luciul final al suprafeţei (Fig. 4).

Momentul în care au fost inserate restaurările a fost unul foarte interesant pentru noi toţi. Am avut succes în transformarea obiectivului nostru virtual, al restaurării proiectate digital (2-D) într-o restaurare temporară tri-dimensională? Da, am avut. Figurile 5 şi 6 arată în mod clar că am fost pe drumul cel bun pentru atingerea obiectivului pe care l-am stabilit. Pentru pregătirea restaurării definitive a trebuit să confecţionăm o matrice din silicon pe baza restaurării provizorii. Totuşi, înainte de aceasta, ocluzia, fonetica şi estetica au fost verificate şi ajustate, acolo unde a fost necesar. Matricea din silicon a servit ca bază pentru confecţionarea capelor (Fig. 7).

_Restaurarea finală

În acest stadiu, cea mai mare parte a lucrării a fost deja realizată. Pacienta a purtat restaurările provi-zorii pentru o perioadă mai lungă de timp şi aceasta nu a semnalat să fi avut probleme funcţionale sau fonetice, ceea ce a confirmat faptul că lucrările pre-paratorii au fost făcute cu succes. Acest lucru ne-a permis să realizăm transferul restaurărilor temporare în ceramică. Deoarece obiectivul nostru a fost de a confecţiona restaurări înalt estetice, am ales să fo-losim cape din ceramică presată în combinaţie cu o tehnică de stratificare a ceramicii (IPS e.max).

Capele au fost modelate în ceară şi presate uti-lizând lingouri IPS e.max ® Press Opal 1 (Fig 8). Pentru a obţine un efect de cameleon optim şi un rezultat cu

Fig. 2_A fost confecţionat un wax-

up după modelul bazat pe designul

digital.

Fig. 3,4_Restaurările temporare au

fost confecţionate cu răşină Telio Lab

folosind tehnica tip sandwich.

Fig. 5,6_Restaurările temporare

in situ.

Fig. 7_Matricea din silicon a servit

drept ghid atunci când designul digi-

tal a fost transformat în restaurare

reală.

Fig. 8_Capele presate.

22 dentistry 2 2012

aspect natural, restaurările au fost proiectate să aibă zone cervicale foarte translucide. Acest lucru a fost uşor de realizat folosind materialele IPS e.max. Cu toate acestea, în cazul în care aceste materiale sunt utilizate arbitrar sau incorect, ele pot absorbi lumina, ceea ce poate duce la apariţia unei nuanţe de gri. Deoarece grosimea capelor presate a fost cuprinsă între 0,5 şi 0,6 mm, ele au părut a fi foarte fragile. Folosind matricea din silicon drept ghid, ceramica stratificată IPS e.max ® Ceram a fost aplicată peste cape. Pentru prima ardere, a fost aplicat un amestec de materiale Dentin şi Deep Dentin (Figurile 9 şi 10). Folosind o tehnică sofisticată, bine exersată, au fost adăugate caracteristici interne prin utilizarea unor materiale de efect diferite (Figura 11). În cele din urmă, construcţia a fost acoperită cu un strat de material Enamel. Înainte de arderea glazurii ceramice, a fost realizată o textură pe suprafaţa restaurării. Această etapă de lucru este esenţială pentru obţinerea unui aspect natural al rezultatului final (Figura 12). După ce a fost aplicată pasta pentru glazură s-a realizat arderea ei. Apoi, coroanele au fost gata să fie inserate (Figura 13).

Acestă etapă a reprezentat un alt moment inte-resant. Dacă am avut succes în reproducerea formei, a funcţiei şi foneticii restaurării temporare în res-taurarea ceramică finală? Da, am avut. Figura 14 ilustrează coroanele după inserarea lor. Rezultatul fi-nal demonstrează că tratamentul poate fi considerat un succes total (Figura 15).

_Concluzii

În cazul prezentat, am reuşit conversia obiectivu-lui virtual pe care l-am stabilit într-o restaurare reală. Strategia noastră de tratament a implicat proiectarea unei machete digitale bazate pe fotografiile situaţiei preoperatorii. Pacienta noastră a avut un cuvânt de spus în ceea ce priveşte tratamentul din moment ce ea a fost în măsură să contribuie cu idei atunci când restaurarea a fost proiectată digital. Am dori să subliniem încă o dată că ar trebui realizate mock-up-uri digitale realiste. Limitările impuse de natură sau

de materiale pot fi ignorate în proiectarea digitală a restaurării pe ecranul computerului; cu toate aces-tea, în acest stadiu putând exista prea mult "entuzi-asm", pot apare probleme în timpul fazei de realizare. Mock-up-ul digital a fost folosit ca bază pentru crearea unui restaurări provizorii pe termen lung prin intermediul wax-up-ului. Toate caracteristicile funcţionale şi fonetice dorite au fost deja incluse în restaurările provizorii. Deoarece pacientul le-a purtat o perioadă lungă de timp, ale au reprezentat o bază solidă în crearea unei restaurări definitive integral ceramice._

Fig. 9_Coroanele au fost stratificate

cu ajutorul matricei din silicon.

Fig. 10_După prima ardere.

Fig. 11_Preparaţiile sunt realizate

pentru al doilea ciclu de ardere.

Fig. 12_Textura de suprafaţă a fost

aplicată înainte de arderea glazurii

ceramice.

Fig. 13_Coroanele sunt gata pentru

inserare.

Fig. 14_Vederea frontală a rezultatu-

lui final dovedeşte …

Fig. 15_… că eforturile noastre au

fost încununate cu succes.

Dr. Nihan Özlem KudaySaray Mah Site Yolu CadNo:7 34768Ümraniye / IstanbulTurcia [email protected]

Hilal Kuday, CDTValikonagi cad Valikonagi plazaNo:179 B/4Tesvikiye / Istanbul [email protected]

dentistry 2 2012 23

_Tehnologiile contemporane de proiecta-re şi confecţionare asistate de calculator (CAD/ CAM), contribuie în mare măsură la stomatologia restaurativă şi oferă clinicienilor opţiuni de trata-ment avansate pentru diferite indicaţii, cum ar fi inlay-uri, onlay-uri, protezari parţiale şi totale fixe, faţete şi coroane subţiri.1,2 Aceste sisteme permit, de asemenea, utilizarea mai multor materiale pen-tru restaurare, inclusiv a celor metalice, metalo-ceramice, materialelor compozite şi ceramice, pen-tru a satisface cel mai bine nevoile procedurii şi ale pacientului.1,2 Mai mult, sistemele CAD/CAM sunt disponibile atât pentru aplicaţii in cabinet (chair-side) cât şi pentru cele realizate în laborator, astfel încât medicii stomatologi au acum posibilitatea de a realiza restaurări estetice de calitate superioară şi durabile în cabinetul dentar.1,2

Spre deosebire de generaţiile anterioare de sisteme in-office care reprezentau adevărate provocări clinice, tehnologia şi materialele din ziua de astăzi sunt rentabile din punct de vedere al cos-turilor şi eficienţei. Sistemele anterioare nu erau dotate cu programe avansate de control precis al instrumentelor şi de proiectare a restaurărilor, iar tehnologia de scanare necorespunzătoare făcea dificilă detectarea marginilor delicate realizate în timpul preparaţiei dentare.1,3 Lipsa cunoştinţelor avansate despre materiale a dus, de asemenea, la apariţia unor provocări clinice prin folosirea primei tehnologii CAD/CAM, iar medicii stomatologi au întâmpinat probleme la fixarea adecvată a restaurărilor confecţionate cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM. Pentru a răspunde provocărilor clinice date de tehnologia CAD/CAM iniţială, producătorii au dezvoltat sisteme care oferă multe avantaje, cum sunt costurile mai reduse, simplitatea şi eficienţa mai mare.1,4

_Sistemul CEREC

Printre aceste noi generaţii de sisteme CAD/CAM se numără şi sistemul CEREC (Sirona), care a fost dezvoltat pentru a răspunde multor preocupări pe care profesioniştii stomatologi le-au avut cu privire la realizarea de programe CAD/CAM

şi aparate convenţionale.5,6 Camera de frezare este acum separată de partea hardware de achiziţie şi proiectare a imaginii, permiţând profesioniştilor stomatologi să proiecteze simultan o restaurare în timp ce realizează frezarea alteia.5,6 Cu viteze semnificativ mai mari şi o memorie mai bună, pro-gramul de proiectare CEREC 3-D permite utiliza-torilor să vizualizeze modelele dinţilor aşa cum ar face-o în cazul evaluării modelelor tradiţionale din ghips5,6

Sistemul CEREC de astăzi include o cameră (CEREC Bluecam, Sirona) dotată cu o diodă emiţătoare de lumină (LED), pentru a obţine o mai mare acurateţe şi o calitate mai bună a imagini-lor în comparaţie cu sistemele anterioare dotate cu cameră în infraroşu, iar adăugarea recentă a sistemului CEREC Connect (Sirona) permite

Fig. 1_Pacientul se prezintă la

cabinet după o săptămână de la fi-

nalizarea unui tratament endodontic.

Fig. 2_Obturatia provizorie este

prezenta pe dintele #13. În plus,

se observă carii şi coloraţii dentare

produse de tutun pe dinţii adiacenţi.

Fig. 3&4_Dintele #13 după

preparaţie.

Autor_Dr. Brian Buehler, SUA

Confecţionarea simplă şi eficientă a coroanei dentare cu ajutorul unui sistem avansat CAD/CAM

24 dentistry 2 2012

achiziţia digitală a informaţiilor privind ampren-tarea şi restaurarea, informaţii care sunt trans-mise prin Internet către laboratoarele dentare.5,6 Laboratoarele pot fabrica apoi restaurările folosind CEREC inLab System (Sirona).5,6

Sistemul CEREC MC XL (Sirona) este un sistem chairside de frezare CAD/CAM, puternic, precis şi silenţios care oferă simplitate şi eficienţă pentru realizarea restaurării unui singur dinte în şase minute şi restaurări ale cadranelor realizate în trei - patru minute într-o singură şedinţă. 5,7

Sistemul CEREC MC XL demonstrează precizie

şi acurateţe în intervalul + / - 25 μ iar rezoluţia de frezare de 7.5 μ confecţionează restaurări cu o adaptare mai bună şi suprafeţe mai netede.5–7

Funcţiile suplimentare includ descărcări auto-mate ale software-ului, ghiduri simple de afişare şi conectivitatea la reţea, iar designul camerei frezei permite prinderea uşoară a blocului fără instru-mente.5–7

_Consideraţii asupra materialelor

Pentru a răspunde preocupărilor în ceea ce priveşte materialele CAD/CAM, producătorii au dezvoltat noi materiale ceramice, care au rezistenţa şi aspectul estetic îmbunătăţite.5 Această ceramică mai nouă rezistă la prelucrarea CAD/CAM fără a se ciobi sau fractura şi poate fi conturată complet în timpul frezării pentru îmbunătăţirea adaptarii şi funcţiei.5 Stomatologii pot alege cimentarea adezivă sau cimentarea convenţională atunci când fixează aceste restaurari, ceea ce asigură faptul că cerinţele cazului sunt îndeplinite.5 De asemenea, îmbunătăţirile aduse sistemelor de cimentare şi sistemelor adezive au permis medicilor stomatolo-gi să realizeze o adeziune puternică între restau-rare şi tesutul dentar.1,4

_IPS e.max CAD

Compus din cristale în formă de ace, repr-ezentând 70% din volum, dispuse într-o matrice de sticlă, ceramica pe bază de disilicat de litiu (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) oferă multe îmbunătăţiri comparativ cu generaţiile anterioare de materiale ceramice.8 Disponibil sub formă de material presa-bil (IPS e.max Press) sau ce poate fi prelucrat CAD (IPS e.max CAD), materialul demonstrează valori ale rezistenţei cuprinse între 360 (Press) şi 400 MPa (CAD).8

IPS e.max prezintă, de asemenea, calităţi op-tice naturale, care permit medicilor stomatologi să confecţioneze restaurări cu o estetică înaltă şi cu aspect natural într-o varietate de cazuri.8 Acest material versatil este indicat pentru restaurări an-terioare şi posterioare, cum ar fi faţete subţiri (0,3 mm), inlay-uri şi onlay-uri minim invazive, coroa-ne parţiale şi coroane, suprastructuri pe implant, punţi anterioare / premolare cu trei unităţi (numai Press), şi punţi cu trei unităţi (numai IPS e.max CAD pe suport de oxid de zirconiu).8

_Prezentare de caz

Un pacient în vârstă de 53 de ani s-a prezen-tat la cabinet după ce a urmat un tratament en-dodontic recent la nivelul dintelui #13 (Fig. 1) şi exprimându-şi nemulţumirea faţă de aspectul dintelui. Pe lângă caria de pe dentiţia adiacentă, pacientul mai prezenta şi o discromie dentară cauzată de tutun, pacientul fiind fumător (Fig. 2). Deşi pacientul a solicitat ca tratamentul să se limiteze doar la dintele #13, după o examinare de rutină a capului, gâtului şi a cavităţii orale, acesta a fost informat asupra necesităţilor multipe de trata-ment şi a fost sfătuit să se înceapă cât mai curând posibil planificarea unui tratament complet.

_Planul de tratament

Pacientul a adus la cabinet raportul tratamen-

Fig. 5_Preparaţia de la nivelul dintelui

#13 inainte de scanare. Pe dentiţia

şi ţesuturile moi din jur este aplicată

pulbere pentru scanarea CAD / CAM.

Fig. 6_Coroana din disilicat de litiu

IPS e.max CAD după frezare cu

CEREC MC XL.

Fig. 7&8_Coroana din disilicat de litiu

este probată în cavitatea bucală a pa-

cientului pentru a confirma adaptarea,

conturul şi integrarea anatomică

înainte de ardere.

Fig. 9_Pe coroană sunt create

petele produse de tutun pentru a

imita dentiţia din jur, iar coroana este

cristalizată.

Fig. 10_Compozitul adeziv este

aplicat pe suprafeţele interne ale

coroanei.

dentistry 2 2012 25

tului endodontic de la medicul specialist, în care era precizat că se aştepta ca prognosticul trata-mentulului endodontic să fie bun. Deşi raportul nu dădea informaţii despre o eventuală necesitate de alungire a coroanei sau despre proceduri de gingi-vectomie, acestea erau zone de interes în stabili-rea diagnosticului în acest caz. Cu toate acestea, mentinerea limitei biologice nu a părut să fie o problemă în timpul curatarii şi sondării.

Pentru a răspunde preocupărilor pacientu-lui în privinţa aspectului estetic al dintelui #13, translucidităţii şi rezistenţei ridicate, ceramica din sticlă pe bază de disilicat de litiu ar trebui prelucrată cu ajutorul tehnologiei CAD / CAM într-o coroană. Frezată axial la 300 μm, coroana din disilicat de litiu ar produce un efect de lentilă de contact pe marginea gingival-facială a dintelui #13.

Coroana va fi apoi cimentată cu un adeziv ce prezintă o radioopacitate mare pentru a se asig-ura că a fost îndepărtat tot excesul de ciment, în special la nivelul marginii distale. În acest caz, ci-mentarea adeziva era predictibilă, coroana urmând să se integreze natural şi imposibil de distins de dentiţia din jur.

_Protocolul clinic

După o examinare amănunţită şi realizarea profilaxiei, dintele #13 a fost preparat pentru o restaurare cu coroană din disilicat de litiu (IPS e.max CAD) realizată cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM (CEREC MC XL), iar materialul temporar a fost îndepărtat. În cavitatea orală a fost introdusă o piesă specială (Isolite, Isolite Systems) pentru a se asigura că s-a realizat o izolare totală (Fig. 3 şi 4).

Înainte de scanare, preparaţia dintelui #13, dentiţia din jur şi ţesuturile moi au fost pulverizate cu o pulbere CAD/CAM (Fig. 5). Forma anatomică a ţesuturilor moi şi a dentiţiei a fost apoi captată folosind o unitate de scanare LED (CEREC Blue-cam). După scanare, a fost folosit un program 3-D (CEREC 3D) pentru a proiecta conturul dorit al coroanei si raporturile ocluza-le. Apoi a fost frezat in cabinet (chair-side - CEREC MC XL) un bloc prefabricat din disilicat de litiu cu transluciditate mare (IPS e.max CAD), obţinându-se o coroană pentru dintele #13 (Fig. 6). Disilicatul de litiu a fost materialul de elecţie în acest caz, deoarece acesta prezintă o rezistenţă ridicată şi proprietăţi optice naturale.

Coroana a fost probată în cavitatea orală a pacientului peste preparaţia dintelui #13

pentru a evalua adaptarea, conturul şi armonia anatomică (Fig. 7 şi 8). După confirmarea adaptării şi integrarea funcţiei, coroana a fost îndepărtată, curăţată şi uscată. Au fost realizate pete pe suprafaţa coroanei pentru a imita petele de tutun de pe dentiţia din jur. Dar, s-a decis să nu se reali-zeze petele cervicale care ar imita caria dentiţiei naturale. După colorare, coroana din disilicat de litiu a fost cristalizată şi a fost gata pentru fixarea imediată (Fig. 9). Piesa bucală specială (Isolite) a fost repoziţionată în cavitatea bucală pentru a izola dintele în timpul cimentării.

Pentru cimentarea coroanei a fost utilizat compozitul cu priza duală (Multilink Automix, Ivo-clar Vivadent). Indicat pentru utilizarea în cazul restaurărilor metalice, integral ceramice, metalo-ceramice şi compozite, compozitul adeziv oferă o fixare puternică pe toate suprafeţele şi este disponibil ca material transparent, de culoare galbenă sau opac pentru a asigura obţinerea unui aspect estetic adecvat. În plus, nu este nevoie ca cimentul să fie protejat de lumina ambientală în timpul amestecării şi aplicării.

Înainte de aplicare, primerul lichid (Multilink A/B) a fost amestecat într-o proporţie de 1:1. A fost folosită o micro-perie pentru a aplica şi a

Fig. 11_Coroana este fixată pe

preparaţia dintelui #13.

Fig. 12_Iniţial, excesul de ciment

este îndepărtat de la nivelul zonelor

cervicale şi interproximale cu ajutorul

unei micro-perii.

Fig. 13_Se aplică presiune cu

pensa dentara pentru a se asigura

poziţia corectă a coroanei, după

îndepărtarea iniţială a excesului de

ciment.

Fig. 14_Aplicând presiune pe

coroană, excesul de ciment este

îndepărtat din spaţiile interproximale

folosind aţa dentară.

Fig. 15_Coroana este polimerizată

pe suprafeţele vestibulara, meziala,

palatinala şi distala folosind o lampă

de polimerizare LED bluephase.

Fig. 16_Aţa dentară este utilizată

pentru a îndepărta orice urmă de

ciment rămas în spaţiile interproxi-

male.

Fig. 17_Rezultatul final al restaurării.

26 dentistry 2 2012

curăţa uşor amestecul de primer pe smalţul şi den-tina preparată timp de 15 secunde. Primerul a fost lăsat să acţioneze pe smalţ şi dentină timp de 30 de secunde, după care a fost folosit spray-ul de aer pentru a evapora solvenţii primerului. Deoarece primerul este autopolimerizabil, nu a fost necesară realizarea fotopolimerizării.

Compozitul adeziv (Multilink Automix) a fost aplicat direct pe suprafeţele interioare ale coroa-nei din disilicat de litiu. (Fig. 10). Compozitul ade-ziv a fost aplicat cu atenţie pentru a se asigura că toate suprafeţele interioare au fost acoperite în întregime. Coroana din disilicat de litiu a fost apoi fixată pe dintele #13 şi a fost aplicată o presiune uşoară. (Fig. 11).

A fost utilizată iniţial o micro-perie pentru a elimina excesul de ciment din spaţiile interproxi-male şi zonele cervicale ale coroanei (Fig. 12). A fost aplicată o presiune şi mai mare cu forcep-sul dentar pentru a se asigura fixarea coroanei în poziţia corectă în timpul curăţării iniţiale (Fig. 13). În timp ce se aplica în continuare presiune pe coroana fixată, s-a îndepărtat excesul de ci-ment dintre zonele interproximale ale coroanei şi dentiţia din jur folosind aţă dentară (Fig. 14). După curăţarea spaţiilor interdentare cu ajutorul aţei dentare, coroana a fost fotopolimerizată cu o sursă de lumină LED (bluephase G2, Ivoclar Vivadent) pe suprafeţele vestibulară, mezială, palatinală şi distală (Fig. 15). Spaţiile interproximale au fost apoi curăţate cu ajutorul aţei dentare pentru a se asigura că tot excesul de ciment a fost eliminat (Fig. 16).

La finalizarea cazului, coroana din ceramică de sticlă pe bază de disilicat de litiu confecţionată prin tehnologia CAD/CAM, cimentată cu un compozit

cu polimerizare duală a prezentat o potrivi-re, funcţie şi rezistenţă excelentă (Fig. 17-20). În plus, radiografia post-operatorie a confirmat faptul că tot excesul de ciment a fost înlăturat şi că s-a realizat o adaptare internă / marginală excelentă (Fig. 21).

Pacientul a fost foarte mulţumit de in-tegrarea estetică a coroanei, care avea un aspect natural, fiind imposibil de distins de dentiţia din jur. Mai mult, pacientul a fost mulţumit că nu era nevoie să revină pentru o altă şedinţă, deoarece sistemul chair-side CAD/CAM a permis ca restau-rarea să fie scanată, proiectată, frezată şi fixată într-o singură şedinţă.

_Concluzii

Folosesc aproape exclusiv sistemul CEREC CAD/CAM în cabinetul meu, deoarece pacienţii apreciază calitatea

lucrărilor, rapiditatea efectuării lor şi faptul că nu trebuie să revină pentru şedinţe suplimentare. Restaurările frezate cu sistemul CEREC prezintă forma şi adaptarea necesare pentru restaurarea chiar şi a cazurilor dificile. Pacienţii se bucură, de asemenea, de estetica excelentă şi de rezistenţa ceramicii de sticlă pe bază de disilicat de litiu IPS e.max care a fost frezată cu sistemul CEREC._

Notă editorială: O listă completă a lucrărilor de referinţă este disponibilă la editură.

Dr. Brian Buehler practică stomatologia de mai mult de 20 de ani. A primit diploma de studii DDS de la Facultatea de Stomatologie a Universităţii din California de Sud din Los Angeles şi BA (Diploma de licenţă) în Economie la

Universitatea din California, Los Angeles. Buehler a lucrat ca beta-tester atât pentru Sirona cât şi pentru E4D. El încă mai lucrează ca şi consilier la Sirona în dezvoltarea de produse şi punere pe piaţă.

Dr Brian Buehler Laguna Beach Dental Group 31796 South Coast Hwy.Laguna Beach, CA 92651USA

www.lagunabeachdental.com

Fig. 18-20_Rezultatul final al

restaurării demonstrează faptul că

adaptarea, funcţia şi aspectul estetic

natural sunt excelente.

Fig. 21_Radiografia finală confirmă

faptul că s-a realizat o adaptare

internă şi marginală corespunzătoare

şi că s-a îndepărtat complet excesul

de ciment.

dentistry 2 2012 27

_Închiderea diastemei prin restaurări compozite directe poate fi o modalitate de tratament con-servativ pentru îmbunătăţirea as-pectului estetic. Cu toate acestea, fără un diagnostic corect şi fără o planificare a tratamentului, chiar si aparent cel mai simplu caz clinic se poate transforma într-o situaţie foarte dezamăgitoare atât pentru pacient, cât şi pentru medicul dentist.

Diastemele pot varia ca număr şi dimensiune (Fig. 1). Fac-torii care duc la apariţia diaste-melor sunt boala parodontală; ocluzia traumatică; fren anormal inserat; obiceiuri vicioase cum ar fi interpunerea limbii, muscarea limbii, roaderea un-ghiilor; edentatii (ca urmare a unui accident sau a ageneziei) si factorii ereditari.1

Optiunile de tratament pentru închiderea di-astemei depind de numărul şi dimensiunea spaţiilor şi de cerinţele estetice ale pacientului. Trebuie luată în considerare închiderea spaţiului prin mijloace ortodontice şi acesta adesea reprezintă tratamen-tul de elecţie, în special pentru pacienţii tineri.2 Cu

toate acestea, există multe situaţii în care trata-mentul ortodontic nu reprezintă o opţiune de tratament. Modalităţile restaurative de tratament variază de la restaurări directe cu răsini compozite ce sunt foarte conservative; la fatete ceramice - mai puţin conservative; pâna la restaurări indirecte prin coroane de inveliş - mult mai invazive.

Este posibil ca tehnica directă prin aplicarea adezivă a răşinilor compozite să nu fie la fel de durabilă ca şi în cazul tratamentelor realizate prin faţete ceramice, sau a restaurărilor prin coroane

Autori_ Prof. So Ran Kwon & Prof. Gerald E. Denehy, SUA

Închiderea predictibilă a diastemei folosind o tehnică inovatoare de mock-up indirect

Fig. 1_Imagine pre-operatorie a

diastemei.

Fig. 2_Tehnica de prelucrare com-

puterizata a imaginii pentru a simula

închiderea spaţiului.

Fig. 3_Wax-up diagnostic pe model

de studiu.

28 dentistry 2 2012

de invelis. Cu toate acestea, în comparaţie cu alte modalităţi de tratament, conservarea structurii sănătoase a dintelui, durata mai scurtă a trata-mentului, uşurinţa de reparare şi costurile scăzute ale tratamentului, reprezintă avantaje clare ale fo-losirii tehnicilor adezive directe.

Previzualizarea rezultatului final este un factor important în acceptarea de către pacient a trata-mentului de închidere a diastemei. Sunt disponibile mai multe etape de diagnostic şi instrumente de comunicare pentru a prezenta anticipat pacientu-lui rezultatul tratamentului, înainte de realizarea obturatiilor cu răşini compozite. Cea mai simplă metodă de evaluare a rezultatului final al trata-mentului de închidere a diastemei este tehnica de prelucrare computerizată a imaginilor digitale, cu simularea tratamentului de închidere a spaţiului (Fig. 2). Pacienţii pot aprecia astfel rezultatul prin vizualizarea imaginii modificate. Cu toate acestea, prelucrarea de imagini poate reprezenta o provo-care pentru clinician în sensul în care va trebui sa reproducă clinic exact rezultatul obţinut în imaginea modificată computerizat, în caz contrar restaurarea finală va duce la dezamăgirea pacientului.

Un wax-up diagnostic pe un model de studiu

este o metodă frecvent utilizată pentru a evalua rezultatele tratamentului şi a le prezenta pacien-tului (Fig. 3).Tehnica este uşor de utilizat şi este utilă în evaluarea formei şi anatomiei dintelui. Dezavantajele wax-up-ului diagnostic sunt lipsa de relevanţă a tehnicii de modelare a cerii în ceea ce priveşte tehnica de aplicarea a materialului compozit, incapacitatea de a potrivi culorile şi difi-cultatea pacientului de a asocia rezultatele clinice cu dantura lui.

O tehnică inovatoare de mock-up indirect, uti-lizând răşini compozite pe un model din material de amprentă de tip vinilpolisiloxan (VPS), permite clinicianului să realizeze închiderea diastemei, să evalueze forma finală şi culoarea restaurării. Mock-up-ul indirect poate fi uşor aplicat pe dinţii pacientului în vederea prezentării rezultatelor fără a consuma mult timp. Acest mock-up indirect per-mite pacientului să aprecieze cu adevărat rezul-tatul final pe dinţii lui. Procedura implică realiza-rea unei amprente cu material pe bază de alginat a dinţilor pacientului în care s-a turnat un material VPS, pe care se realizează mock-up-urile compozi-te ale restaurărilor anticipate. Aceste mock-up-uri sunt transferate în cavitatea orală a pacientului pentru evaluare.

Fig. 4_Materialul VPS cu priză rapidă

este turnat în amprenta din alginat.

Fig. 5_Conturul gingival este modelat

cu o lamă de #12 pentru a preveni

formarea unui triunghi negru în zona

de ambrazură gingivală.

Fig. 6_Aplicarea materialului com-

pozit cu ajutorul unui instrument IPC.

Fig. 7_Tehnica de glisare a benzii de

celuloid dinspre vestibular

spre lingual.

dentistry 2 2012 29

Etapele tehnicii de mock-up indirect

1. Se realizează o amprentă a diastemei, cu un material alginic în timpul primei şedinte. Am-prenta este realizată numai în cadranul ante-rior şi trebuie să conţină diastema, putându-se opta pentru o portamprentă sectorială, adap-tată zonei maxilare anterioare.

2. Se introduce imediat în amprenta din alginat un VPS cu priză rapidă (Aquasil Ultra XLV, DENTSPLY), având grijă să nu se formeze bule de aer (Fig. 4).

3. Se măsoară lăţimea şi lungimea incisivilor cen-trali şi spaţiul diastemei pe modelul obtinut din VPS. De obicei, incisivii centrali ar trebui să reprezinte imagini în oglindă unul faţă de celălalt, având lăţime similară.

4. Se ajustează conturul ţesutului gingival cu o lamă de bisturiu #12 pentru a preveni for-marea triunghiului negru în zona ambrazurii gingivale (Fig. 5).

5. Se aplică şi se conturează din răşini compozite modelabile un incisiv central cu ajutorul unui instrument Gold Microfil sau IPC şi se netezeşte suprafaţa cu o pensulă din păr sintetic #3. Conturul răşinii aplicate ar trebui reproducă contururile vestibulare şi proximale dorite şi să

se extindă usor pe suprafaţa linguală. Acesta nu ar trebui să se extindă la nivelul crestei marginale linguale. Restaurarea realizată va fi fotopolimerizată (Fig. 6).

6. Se continuă cu aplicarea compozitului pe incisivul central opus. Se aplică materialul răşinic pe dinte şi, menţinând în acelaşi timp banda de celuloid cu vârful degetului pe partea vestibulară, se glisează banda dinspre vestibular spre lingual pentru a împinge materialul răşinic prin regiunea proximală pentru a forma un contur neted, adaptat în mod corespunzător în zona gingivală a dintelui (Fig. 7). Se utilizează o pensulă #3 pentru a modela materialul la con-turul proximal dorit şi pentru a crea punctul de contactul cu dintele adiacent. Se foloseşte o pensulă pentru a finisa ambrazurile incizale şi gingivale şi se realizează fotopolimerizarea (Fig. 8).

7. Se îndepărtează restaurarea realizată din com-pozit şi se transferă mock-up-ul indirect, în formă de fluture în cavitatea orală a pacien-tului (Fig. 9).

8. Mock-up-ul permite pacientului să evalueze rezultatele estetice ale tratamentului propus (Fig. 10 & 11).

Fig. 8_Netezirea suprafeţei cu o

pensula #3 din păr sintetic.

Fig. 9_Îndepărtarea cu atenţie a

mock-up-ului indirect în formă de

fluture de pe modelul VPS

Fig. 10_Imagine pre-operatorie a

zâmbetului pacientului.

Fig. 11_Aplicarea mock-up-ului indi-

rect în cavitatea orală a pacientului

pentru a evalua rezultatul tratamen-

tului propus.

30 dentistry 2 2012

_Etapele procedurii de confecţionare a restaurărilor din răşini compozite

1. Se izolează câmpul opreator cu ajutorul unui depărtător (OptraGate, Ivoclar Vivadent) şi se aplică fire de retracţie (Ultrapak Cord, Ultra-dent) la nivelul dinţilor 1.1 şi 2.1 după ce, în prealabil suprafaţa acestora a fost curăţată cu o pastă fără fluor. Suprafeţele proximale vor fi curăţate cu grijă cu un disc de hârtie abrazivă (Sof-Lex XT, 3M) sau o bandă abrazivă (Epitex, GC). Trebuie avută grijă să nu se deterioreze ţesuturile moi şi să se creeze astfel dificultăţi de izolare la acel nivel.

2. În general, nu este necesară prepararea dinţilor cu freza, ci poate fi folosit un disc Sof-Lex pen-tru a abraza uşor suprafaţa smalţului (Fig. 12).

3. Realizarea directă a restaurării din răşini com-pozite se realizează după aceeaşi secvenţă folosită pentru modelul VPS (Fig. 13). Diferenţa este că unele zone ale restaurării situate lin-gual de punctul de contact şi la nivelul crestei marginale linguale sunt conturate într-un al doilea pas, glisând materialul compozit cu ajutorul benzii de celuloid dinspre lingual spre vestibular.

4. Rezultatul final al inchiderii diastemei cu răşini compozite trebuie să aibă un contur natural al interfeţei gingie-dinte, fără să apară triunghiul negru, să aibă marginile sub-gingivale netede,

fără ca aţa dentară să se deşire la trecerea ei interdentar (Fig. 14).

_Discuţii

Prezentarea rezultatului final al tratamentului este esenţială pentru o bună comunicare cu pa-cientul. Sunt disponibile mai multe instrumente de diagnostic; cu toate acestea, tehnica inovatoare a mock-up-ului indirect cu răşini compozite pe model VPS prezentată mai sus permite pacientu-lui să vizualizeze anticipat rezultatele în cavitatea orală, înainte de a accepta tratamentul. De aseme-nea, permite clinicianului să realizeze efectiv cazul închiderii diastemei, să evalueze forma şi culoarea finală a restaurării înainte de a realiza tratamentul clinic propriu-zis.

Deoarece modelarea directă a răşinilor com-pozite reprezintă adesea o provocare pentru clini-cian, această tehnică poate fi de ajutor, oferind un rezultat predictibil şi cu succes clinic._

Notă editorială: O listă completă a referinţelor este disponibilă la editură.

Prof So Ran KwonConferenţiar universitarDepartamentul Stomatologie Restaurativă, Centrul de Cer-cetare in Medicina DentaraUniversitatea Loma [email protected]

Prof. Gerald E. DenehyProfesor şi PreşedinteDepartamentul de Stomatolo-gie Operativă, Facultatea de Medicina DentaraUniversitatea din [email protected]

Fig. 12_Asprirea suprafeţei smalţului

cu un disc Sof-Lex.

Fig. 13_Aplicarea restaurării din ma-

terial compozit la nivelul dintelui 1.1.

Fig. 14_Închiderea finală a diastemei

cu răşini compozite.

dentistry 2 2012 31




ŢŞ


ŞTI ILFOV




Estetica în tratamentul implantar

în zona frontalăConf. Dr. Paul Mattout

Franţa

15 iunie 2012 - Iaşi

32 dentistry 2 2012

_Pe măsură ce pacienţii înaintează în vârstă, dinţii anteriori sunt, de obicei, uzaţi, ciobiţi şi prezintă modificări de culoare. Aceste modificări sunt rezultatul unor factori asociaţi cu îmbătrânirea. Foarte multe persoane sunt conştiente de aspectul neplăcut al dinţilor şi îşi doresc să arate mai tineri. Datorită atenţiei recen-te acordate prin mass-media schimbării aspectu-lui cu ajutorul faţetelor, există o cerere mult mai mare pentru procedurile de cosmetică dentară.

De-a lungul anilor am dezvoltat produse şi tehnici care mi-au îmbunătăţit în mod semnifi-cativ practicarea stomatologiei. Dar, atunci când am avut un asociat, care practica stomatologia de 18 ani am devenit conştient de faptul că acestea erau idei noi şi inovatoare pentru el, precum alţi

stomatologi pe care el îi cunoştea.

Am montat faţete timp de mai mult de 25 de ani şi am dezvoltat o tehnică care poate face ca o singură faţetă să aibă un aspect natural, la fel ca şi ceilalţi. Diverse aspecte aplicate în tehnică fac pregătirea şi lipirea faţetelor să fie rapidă şi uşoară.

Am în dotare un aparat CEREC care funcţionează foarte bine pentru confecţionarea unei singure faţete. Prin tehnologia CEREC pot fi confecţionate şase sau opt faţete, dar acest lu-cru consumă destul timp. Ar fi putut fi pregătite două sau trei cazuri cu acelaşi număr de dinţi, s-ar fi putut realiza amprentarea şi trimiterea la un laborator în acelaşi timp. Este mult mai con-

Autor_ Dr. L. Emery Karst, SUA

Realizarea unei singure faţete cu un aspect atât de natural încât aceasta nu este detectabilă

dentistry 2 2012 33

venabil din punct de vedere financiar trimiterea la un laborator, dar trebuie să aveţi cel mai bun laborator dacă vă aşteptaţi ca rezultatele să fie perfecte.

Porţelanul feldspatic este singurul mate-rial care va arăta natural. Ceramica presată va avea un aspect mai opac, undeva între o restau-rare metalo-ceramică şi un dinte natural. Pentru pacienţii care solicită un alb strălucitor se poate folosi foarte bine porţelanul feldspatic şi se poate ajusta culoarea compozitului adeziv utilizat sub faţetă.

În cazul ceramicii presate, ajustările de culoare care se pot face sunt foarte mici. Compozitele flu-ide funcţionează cel mai bine şi sunt disponibile în multe nuanţe, ceea ce face ca ajustarea culorii să fie uşoară. Compozitul fluid produs de Kerr are consistenţa potrivită pentru confecţionarea faţetelor, iar prin Solo OptiBond compania oferă cel mai puternic agent adeziv.

Preparaţia necesită o reducţie de puţin pes-te 0,5 mm, astfel încât pe cât posibil să nu fie străpuns tot smalţul. Tehnica adezivă este cea mai adecvată în cazul lipirii pe smalţ. Ar trebui să e-xiste aceeaşi reducere pe toată suprafaţa facială pentru ca laboratorul să facă o faţetă perfectă. Se realizează trei sau patru şanţuri de adâncime 0,5 mm şi apoi se îndepărtează smalţul din şanţuri.

Dacă planul de tratament îl reprezintă

ortodonţia instantanee, atunci se poate să fie necesară reducţia mai mare a unor dinţi şi mai mică a altora. Se realiează preparaţia interproximală pornind din regiunea gingivală spre cea incizală pentru a ascunde vizual marginea, dar nu trebuie întrerupt punctul de contact.

Marginea gingivală ar trebui să fie pe creasta gingivală sau puţin mai jos. Acesta trebuie să aibă o margine oblică pentru a uşura finisarea, împ-iedicând ciobirea marginii faţetei. În unele regiuni dentina va fi vizibilă la nivelul marginii gingivale, deoarece aici smalţul este mai subţire. Dacă este loc, atunci se introduce un fir subţire de retracţie gingivală, care poate fi lăsat acolo în timpul luării amprentei. Se realizează reducţia incizală de aproximativ 1 mm, astfel încât linia finală să se afle pe faţa linguală şi se rotunjeşte joncţiunea incizal-facială, astfel încât să nu existe linii de posibilă fractură pe faţetă.

În cazul în care faţetele au fost confecţionate într-un laborator, atunci ajustările necesare înainte de lipirea lor pe dinţi ar trebui să fie mini-me sau deloc. Se condiţionează cu gel de acid flu-orhidric timp de cel puţin trei minute. Se clătesc bine, se neutralizează cu soluţie de bicarbonat de sodiu şi apoi se clătesc bine din nou. Se usucă cu ajutorul unei surse de aer uscat până capătă un aspect crestos pe partea interioară a faţetei.

Primerul ceramic este aplicat apoi timp de un minut. Se usucă până când capătă din nou aspect

34 dentistry 2 2012

cretos şi se aplică un alt strat de primer ceramic. Se lasă primerul să acţioneze, în timp ce dinţii sunt condiţionaţi cu gel de acid fosforic timp de 30 de secunde. Se clătesc bine şi se usucă dinţii şi faţetele până ce capătă un aspect cretos.

Se opreşte lumina de lucru şi apoi se aplică agentul adeziv pe dinţi şi faţete. Se aplică com-pozitul fluid pe faţete în vederea montării lor. Se montează toate faţetele şi se verifică dacă aces-tea sunt situate corect.

Cu ambele mâini, se ţin cele două faţete dis-tale (dinţii # 5 şi 6) lăsând un spaţiu suficient de mare numai pentru a pătrunde lumina de polim-erizare. Se protejează restul faţetelor cu mâna, astfel încât lumina să nu acţioneze pe nici un alt compozit decât pe cel din spaţiul interproximal dintre faţetele # 5 şi 6. Se polimerizează timp de doar două secunde. Apoi se realizează polimeriza-rea distală a faţetei # 5 timp de două secunde.

Se mută mâinile spre faţetele # 6 şi 7, prote-jând astfel restul faţetelor şi ţinând faţetele # 5 şi 6 în poziţie, se lasă spaţiu suficient pentru între # 5 şi 6 pentru polimerizarea timp de două secunde. Se repetă acelaşi proces pentru restul faţetelor, mergând de la # 7 spre 8 şi aşa mai departe, până când toate spaţiile interproximale au fost polim-erizate timp de două secunde, inclusiv regiunea distală a ultimei faţete din partea opusă.

Apoi se realizează polimerizarea părţii cen-trale a fiecărei faţete timp de două secunde şi apoi a regiunii incizal-linguale tot timp de două secunde. Dacă se realizează polimerizarea un timp mai lung atunci este foarte dificilă îndepărtarea excesului de compozit şi acest lucru consumă mult timp.

Primul pas în eliminarea excesului de com-pozit este utilizarea unui bisturiu Bard-Parker #12. Apucând bisturiul cu toată palma şi având degetul mare pe marginea incizală a unui dinte, se duce partea plată a lamei bisturiului aproape

de marginea incizală şi se împinge spre gingie pentru a îndepărta materialul compozit situat in-terproximal.

Se continuă până când cea mai mare parte din compozit a fost mobilizată şi îndepărtată. Se utilizează o daltă Wedelstadt în acelaşi mod, pen-tru a aduna materialul compozit gingival. Pentru a întrerupe contactul se foloseşte o bandă abrazivă interproximală folosind o mişcare de tăiere tip fierăstrău.

Bisturiul Bard-Parker # 12 este utilizat din nou pentru a îndepărta mai mult material com-pozit interproximal. Sunt folosite apoi benzi dia-mantate cu vârf albastru pentru a îndepărta orice urmă de material compozit rămas şi cu vârf gal-ben pentru a realiza netezirea. Se lustruieşte şi este gata. Figurile de la 1a la 5b demonstrează rezultatele bune obţinute prin tehnica descrisă în acest articol._

Dr. L. Emery Karst, un absol-vent al Facultăţii de Stoma-tologie din cadul Universătăţii Loma Linda, practică arta stomatologiei cosmetice de mai mult de 20 de ani. Deşi cel mai mult îi place să

lucreze în domeniul cosmeticii dentare, el are regulat şi lucrări din domeniul endodonţiei, implanturilor, coroanelor şi punţilor şi altor tehnici. Articolele Dr. Karst referitoare la teh-nicile endodontice şi cosmetice au fost publicate în Dentistry Today. De asemenea, în anul 2010 el a ţinut cursuri de endodonţie la Congresul de Stomatologie din statul Oregon.

_despre autor

dentistry 2 2012 35

14-15 septembrie 2012 - Bucureşti

Data limită de înscriere şi plată a taxei aferente participării este 01 septembrie 2012Înscrierile se fac online pe www.sser.ro, secţiunea cursuri cu taxă.Taxă de participare: 500 EuroCursul se achită în contul SSER: RO79 BPOS 8100 2708 198R OL01 Bancpost - Sucursala Coşbuc sau online, cu ajutorul contului bancar, pe www.sser.ro

Info

Ziua 1 � Curs teoretic ce va prezenta:

I. PARAMETRII PARODONTALI II. PROCEDURI DE ALUNGIRE A COROANEI DENTARE - Fără rezecţie osoasă - Cu rezecţie osoasă - Cu rezecţie osoasă / Grefă ţesut conjunctiv / Fibrină îmbogăţită plachetarIII. TRATAMENTUL RETRACŢIEI GINGIVALE - Tehnici clasice - Tehnica de tunelizare cu utilizarea grefei de ţesut conjunctiv - Derivat din matricea smalţului: Emdogain - Material acelular dermic: AlloDerm - AlloDerm / Emdogain - Membrană fibrină îmbogăţită plachetar - Fibrină îmbogăţită plachetar / AlloDerm

Terapia modernă în parodontologia estetică

Prof. Dr. Andre Saadoun

Modul II: PARODONTOLOGIE

Ziua 2 � Curs practic (hands-on) pe modele de plastic

I. TEHNICI DE SUTURĂ - Suturi întrerupte: Tip O / Tip X - Suturi sling: verticale / orizontale - Suturi tip saltea: verticale / orizontale - Suturi continue: simple / duble II. TEHNICI DE REGENERARE OSOASĂ - Înălţarea lamboului - Designul membranei - Fixarea membranei cu suturi sling - Condensarea osoasă - Suturarea lamboului coronal avansat

Contact SSER: Str. Dr. Leonte · Nr. 8 · Sector 5 · Bucureşti · România Telefon: 021 317 58 64; 0726.691.132; Email: [email protected]; Web: www.sser.ro

Număr de locuri limitat la 60 participanţi.

36 dentistry 2 2012

Autor_ Valdas Vikinis, DDS, Phd

Restaurări directe prin tehnica de stratificare a compozitelor

_Pentru mulţi ani, trendul în odontotera-pie restauratoare a fost folosirea a unu sau mai multe straturi de materiale compozite pentru obţinerea culorii dorite. Cu toate acestea este mai uşor să se obţină rezultate satisfăcătoare din punct de vedere estetic folosind această metodă la dinţii superiori. Apar variaţii mari de culoare, dependente de vârsta pacientului şi de grosimea smalţului dentar, care afectează cu-loarea finală. S-a dovedit că o restaurare estetică poate fi obţinută numai dacă diferitele variaţii de culoare ale smalţului sunt recreate cu materiale compozite cu o transluciditate asemănătoare.

În ultimii ani, tehnicile de stratificare anatomică au fost susţinute de diferiţi clinicie-ni care urmăreau să obţină o restaurare cu as-pect cât mai natural. Esenţa acestor tehnici este similară: recrearea structurii pierdute a dintelui strat cu strat, folosind materiale compozite cu opacităţi diferite. Unele tehnici sunt dificile, fo-losind straturi şi nuanţe numeroase, ceea ce face dificilă învăţarea şi aplicarea lor in practica de zi cu zi.

Acest articol prezintă o tehnică de restaurare simplă şi reproductibilă, care se concentrează pe recreerea grosimii naturale a structurilor pierdute, strat cu strat. Credem că trebuie acordată o atenţie specială reconstrucţiei smalţului. Imaginea de mai sus, care reprezintă o secţiune printr-un incisiv, explică de ce este necesar să ne concentrăm pe

reconstrucţia stratului exterior. (Fig. 1)Este uşor de observat că dacă avem nevoie

să reconstruim un dinte cu creasa lată, atât pe faţa labială cât şi pe faţa palatinală ( linia neagră imaginară din Fig. 2), aproximativ două treimi din volumul reconstrucţiei fiind reprezentat de smalţ. Smalţul este mai deschis (cu valoare mai mare) sau închis (cu valoare mai mică), în timp ce dentina dă nuanţa şi cromatica. În plus, smalţul se inchide la culoare odată cu vârsta, aşa încât nuanţele de compozit pentru reconstrucţie trebuie să fie disponibile în mai multe variante, care să reproducă vârstele smalţului îmbătrânit. Pentru o restaurare anterioară cu aspect natural cel mai important pas în reconstrucţia smalţului este să începeţi prin a determina gradul de transparenţă al acestuia.

_Etapa 1

Pentru a determina luminozitatea este re-comandabil să scădeţi intensitatea luminii în cabinet şi să vă concentraţi asupra muchiei in-cizale şi asupra treimii mijlocii a dintelui vecin, unde smalţul este gros şi permite alegerea cu-lorii. (Fig. 3)

_Etapa 2

Nuanţa si cromatica sunt determinate privind la partea cervicală a coroanei, unde smalţul este subţire şi dentina transpare. (Fig. 4)

dentistry 2 2012 37

_Etapa 3

Vechiul material de restaurare este îndepărtat folosind o freze pentru muchii (în formă de flacără) pe feţele labiale si palatinale. (Fig. 5 şi 6)

_Etapa 4

Sunt plasate diga, precum şi matrici trans-parente. (Fig. 7)

_Etapa 5

Este plasat mai întâi stratul palatinal de material compozit, Gaenial IE, folosind o cheie siliconică sau manual, îndoind matricea transparentă pe o zonă îngustă. Pentru a masca linia de tranziţie dintre dinte şi limita materialului compozit, se aplică Gaenial nuanţa speciala AO2. Acest strat nu trebuie să fie extins prea mult spre partea incizală sau spre zona cervicală pentru a evita ca nuanţa să nu fie prea transparentă în zona cervicală. (Fig. 8)

_Etapa 6

Este creat restul stratului de dentină cu Gae-nial AO2. Acest strat trebuie să fie subţire şi chiar subţiat special spre zona incizală, pentru a nu bloca aspectul de transparenţă naturală. (Fig.9)

_Etapa 7

Peste acestea se adaugă un strat subţire de Gaenial TE, extins spre marginea zonei incizale, pentru a mima stratul sclerotic al dentinei. (Fig. 10) Acest strat ajută la producerea unui efect de adăncime şi ce aceea marginea incizală va arăta mult mai natural. Notaţi că la acest moment este lăsat suficient spaţiu pentru stratul cel mai gros, translucid, exterior.

_Etapa 8

Stratul cel mai exterior translucid este recreat folosind acelaşi material pentru exterior, Gaenial IE, care a fost utilizat la formarea primului strat

38 dentistry 2 2012

palatinal. (Fig. 11)

_Etapa 9

Obturaţia a fost finalizată cu freze şi discuri diamantate pentru a recrea morfologia dentară. Strălucirea finală a fost obţinută folosind Gra-dia Diapolish. Imaginea finală ne arată o bună transparenţă şi naturaleţe a marginii incizale.

Această tehnică foloseşte numai 4 sau 5 straturi diferite, 3 sau 4 opacitaţi ale compozitu-lui şi poate oferi un rezultat predictibil. Din acest motiv poate fi folosit în practica zilnică pentru orice obturaţie de clasa IV sau pentru marginea incizală fracturată.

Materialele compozite se amestecă cu structurile dentare atât de bine, încât linia de preparaţie devine invizibilă şi restaurările par, la rândul lor, invizibile. Extinderea stratificării anatomice depinde de clasa şi mărimea lezi-

unii. În cavitatea unei clase a III-a şi clasei a V-a este mai uşor de obţinut un rezultat estetic cu unul sau două straturi de material compozit. În restaurările de clasa a IV-a aceste tehnici ar trebuie folosite ca o rutină, împreună cu un ma-terial compozit care ne oferă o gamă largă de nuanţe, culori şi transluciditate pentru a recrea aspectul natural_

Instructor clinic la Facultatea de Medicină Dentară din Kaunas.Cursuri postuniversitare în Odontoterapie, Endodonţie, Sto-matologie preventivă la Royal College of Arhus, Danemarca. Membru în boardul editorial al

JOMR (Journal of Oral & Maxillofacial Research)

_despre autor

dentistry 2 2012 39

Comitet Ştiinţific:

Prof. Dr. Badea MÂNDRADr. Alexandru BREZOESCUProf. Dr. Alexandru BUCURProf. Dr. Vasile BURLUIŞef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂProf. Dr. Bogdan DIMITRIUConf. Dr. Diana DUDEAProf. Dr. George FREEDMANDr. Alecsandru IONESCUDr. Florin LAZARESCUDr. Elliott MECHANICProf. Dr. Augustin Traian MIHAIProf. Dr. Ion PATRAŞCUProf. Dr. Dragos STANCIUProf. Dr. Teodor TRĂISTARUDr. Cosmin ULMANProf. Dr. Constantin VÂRLANConf. Dr. Anca VÂLCEANU

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64 Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie gratuit.

Copyright:

Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în “Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6755

cosmeticdentistry _ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Partener ştiinţific

despre Cosmetic Dentistry _

40 dentistry 2 2012

cerinţe redacţionale:

“Cosmetic Dentistry” este revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România, societate care se ocupă de formarea şi perfecţionarea medicilor stomatologi în domeniul esteticii dentare. SSER, prin revista sa, oferă posibilitatea medicilor din România de a tipări, alături de medici de renume internaţional, articole de specialitate.

_Criterii de eligibilitateVă rugăm să aveţi în vedere că toate articolele trimise trebuie să conţină:

articolul complet _toate subtitlurile articolului_bibliografia completă _informaţii generale ale _autorului: scurt CV, adresa poştală, adresa de e-mail.

Toate aceste documente trebuiesc trimise într-un fişier tip Word. Vă rugăm să nu trimiteţi fişiere multiple pentru fiecare document în parte. În completare, imaginile (tabele, grafice, fotografii) nu trebuiesc încorporate în fişierul Word mai sus menţionat, ci trimise separat alături de referinţele de apariţie ale fiecărui articol.

_Lungimea articoluluiLungimea fiecărui articol poate varia între numai 1500 cuvinte şi 5500 cuvinte – după subiectul abordat.

_Încadrarea textului în paginăÎn cadrul textului vă rugăm să lăsaţi un singur spaţiu între cuvinte, şi să nu începeţi

paragrafele de la capăt. Pentru a departaja paragrafele folosiţi un rând de spaţii. Vă rugăm să nu folosiţi decât normele ortografice aflate în vigoare, manuscrisul nu trebuie să necesite modificări ulterioare. Dacă doriţi să accentuaţi anumite cuvinte din text, vă rugăm să folosiţi numai italics (nu subliniaţi cuvintele şi nu măriţi caracterele). Boldface se foloseşte doar pentru titlul articolului. Vă rugăm să nu centraţi textul în pagină, să adăugaţi diferite tabele, să subliniaţi părţi din text, pentru că toate acestea vor fi şterse.

Dacă articolul dvs. necesită un layout special vă rugăm să folosiţi programul special de prelucrare al calculatorului pentru a crea acest layout. Dacă doriţi să creaţi o listă, să adăugaţi referinţe de subsol vă rugăm să lăsaţi programul special de prelucrare al calculatorului să facă acest lucru pentru dvs. Sunt meniuri pentru fiecare calculator care vă pot ajuta în acest sens. Oricât de atent aţi fi, pot apărea oricând greşeli în numerotarea notelor de subsol sau a bibliografiei.

_Trimiterea imaginilor Vă rugăm să numerotaţi imaginile din articol în mod consecutiv. Dacă este necesar ca o parte din imagini să fie grupate vă rugăm să folosiţi următorul model: imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm să introduceţi în articol figura la care se referă articolul fie că este in mijlocul sau la finalul propoziţiei.

_Informaţii suplimentare:trimiteţi doar poze în format _TIF sau JPEGaceste imagii nu trebuie să fie _mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie de 300 DPIimaginile nu pot fi mai mici de _80 kb

Întotdeauna imaginile mai mari sunt mai bune, în cazul în care aveţi imagini mai mari nu încercaţi să le modificaţi dimensiunea. Imaginile cât si textul în sine trebuiesc trimise prin e-mail si prin poştă normală la adresa de corespondenţă. Vă rugăm să nu uitaţi să ne trimiteţi o fotografie recentă, care să se încadreze în parametrii ceruţi, pentru a putea fi tipărită alături de articolul dvs.

_Rezumatul lucrării:Nu este necesar să trimiteţi rezumatul articolului dvs. În cazul în care trimiteţi unul, acesta va fi tipărit alături de articol.

_Informaţii de contactLa sfârşitul fiecarui articol va apărea o căsuţă care va conţine datele de contact ale autorului/autorilor, o poză recentă, precum şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte). Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul articolului informaţiile exacte care doriţi să apară în articol. Odată cu trimiterea manuscrisului de către autor, acesta se declară de acord ca editura să aibe drepturi depline de tipărire, distribuire şi traducere în alte limbi. Nu pot fi trimise articole care au mai fost tipărite în alte publicaţii. Pentru mai multe informaţii vă rugăm să ne contactaţi la [email protected].

directive pentru autori Cosmetic Dentistry _

Congresul Internaţional deEstetică Dentară17-19 Mai 2012Bucureşti

www.sser.ro

PartenerParticiparea la congres este gratuită în cadrul proiectului DENTÎnscrierea se face exclusiv pe site-ul www.sser.ro şi www.sser.ro/dent

Email: [email protected]: www.sser.ro

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: aprilie 2012 •

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României

uniunea europeanĂ guvernul romÂniei fondul social … · or şi pot adera chimic la ţesutul...

Documents