uniunea europeanĂ guvernul romÂniei fondul social european … · menzilor primite de laboratorul...

CDE0212_01_Title 22.10.12 15:05 Seite 1

Societatea de StomatologieEstetică din RomâniaUNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEI

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTEC IEI SOCIALE

AMPOSDRUŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Proiect cofi nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

DENT - Dinamism, E�cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co�nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial

Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

www.sser.ro/dent

dentistry 4 2012 01

editorial _ Cosmetic Dentistry

De obicei la final de an ne facem bilanţul cu reuşite şi greşeli, cântărim lucrurile bune şi cele de care nu suntem aşa mulţumiţi, fiecare dintre noi dorindu-şi ca balanţa să încline în favoarea celor dintâi.

În rândurile ce urmează o să mă refer la responsabilitate comună, la solidaritate şi loialitate în cadrul comunităţii noastre.

În relaţia cu pacienţii noştri fiecare medic pleacă, sau ar trebui să plece de la premisa "primum non nocere", punând înainte de toate binele pacientului şi rezultatul final al muncii noastre în beneficiul acestuia. Orice informaţie pe care am căpătat-o în formarea noastră profesională, pregătirea noastră continuă, munca în echipă, abordarea multidisciplinară a cazurilor şi delegarea către colegii cu experienţă în anumite subdomenii a cazurilor care necesită o atenţie deosebită fac ca rezultatul final al muncii noastre să fie cel aşteptat de pacient, iar satisfacţia noastră profesională să fie maximă.

Sunt conştient că meseria noastră presupune o notă de individualism, iar munca în echipă este foarte dificilă de multe ori. Dar direcţia în care dorim să mergem este aceeaşi pentru toţi - un mediu mai propice în care să profesăm, manifestări ştiinţifice de cel mai înalt nivel, o dotare cât mai de vârf în cabinetele noastre, o apreciere la adevărata valoare a muncii noastre. Toate aceste deziderate sunt comune tututor şi trebuie să constituie elementul de legătură care să ne unească în eforturile noastre pentru un viitor mai bun. Aceste lucruri sunt valabile atât la nivel individual, cât şi la nivel de grup (autorităţi care reglementează activitatea noastră, societăţi profesionale)

Sigur că poate părea utopic să vorbesc de unitate şi valoare în cadrul unei societăţi care ne bombardează în fiecare moment cu contra-exemple, dar tocmai considerând grupul din care facem parte ca fiind mai educat, mai informat şi care apreciază valorile, mai ales într-o lume în schimbare, putem da un exemplu de unitate şi responsabilitate comună.

Tot ceea ce a făcut SSER-ul de-a lungul timpului prin activităţile sale (fie că a fost vorba de cursuri, congrese, campanii umanitare) a fost să construiască credibilitate şi unitate prin profesionalism. Am încercat să redesenăm prin responsabilitate comună viitorul profesiei, să aşezăm "estetic" pe o bază solidă acest viitor.

Consider că a venit timpul că ambiţiile, deciziile şi acţiunile să se coreleze, să învăţăm din greşelile trecutului şi să desenăm "estetic" un viitor mai bun profesiei noastre.

Editorial

Dr. Florin Lăzărescu - Vicepreşedinte ESCD

Redactor ŞefCosmetic Dentistry

Credibilitate şi unitate prin profesionalism

Cu sinceritate, al Dvs.,Dr. Florin Lăzărescu

Vicepreşedinte European Society of Cosmetic DentistryRedactor şef Cosmetic Dentistry

02 dentistry 4 2012

cuprins _ Cosmetic Dentistry

_Dr. David Hacmoun, Antibes / Franţa

_Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Björn Maier MDT şi Dr. Hela Ihloff, toţi din München/Germania

Restaurarea dinţilor anteriori – o experienţă captivantă26

| Despre redacţie

Despre redacţieCerinţe redacţionale

40

| Nota editorului

_Dr. Florin Lăzărescu

Editorial01

Implantologia – arta perfectă acamuflajului, datorită CAD/CAM

| Articolul expertului

_Robert Michalik, Polonia

03

_Dr. David L. Hoexter, SUA

Chirurgia parodontală cosmetică: tehnica grefelorgingivale multiple (partea a II-a)

Tehnica de modelare specială din ceramică pentru obţinerea esteticii dentare frontale la punţile pe implanturi încărcate imediat

08

11

Nu este un caz obişnuit – Reconstrucţia estetică a unui dinte premolar transplantat

34

| Specialitate

_Dr. Werner Mander, Austria

| Tehnici clinice

_Prof. Giampietro Farronato, Dr. Francesca Bellincioni, Dr. Margherita Colombo, Dr. Daniela Falzone, Dr Salvadori Sara, Dr. Gaia Passaler & Dr. Gianfranco Santamaria, Italia

CBCT în ortodonţie14

| Practic

_Dr. Jorge Paredes-Vieyra, Dr. Francisco Javier Jiménez Enríquez & Dr. Carlos Cuevas Lasso, SUA & Mexic

Capacitatea a patru soluţii de irigare de a îndepărta reziduurile după instrumentarea canalului radicular

22

_Dr. Sorin Sîrbu, România

Twisted Files – Schimbă lumea endodonţiei18

_Dr. Fay Goldstep, Canada

Hipersensibilitatea dentinară: O Abordare Simplificată30

dentistry 4 2012 03

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

_Atunci când am absolvit Facultatea de Tehni-cieni Dentari la Şcoala medicală din Varşovia în 1987 nu ştiam că profesia mea se va schimba atât de mult în cursul următorului sfert de secol. Pe atunci salu-tam cu entuziasm orice nouă inovaţie, multe dintre acestea fiind utilizate pentru prima dată de către mine în Polonia.

Privind înapoi după mai mult de 20 de ani pot să afirm cu convingere că tehnologia dentară a cu-noscut o profundă revoluţie. În prezent este dificil de imaginat un laborator stomatologic modern fără tehnologia CAD/CAM.

Prima mea experienţă cu CAD/CAM a fost în 2004 atunci când am hotărât să cumpăr un apa-rat de la DeguDent. Am folosit cu intenţie cuvântul ‘aparat’ deoarece pe atunci el nu era ceea ce astăzi considerăm a fi un sistem CAD/CAM, bazat pe sca-nare şi modelare virtuală. Totuşi, am fost depăşit de potenţialul pe care acest aparat îl oferea pe atunci. Pentru o scurtă perioadă de timp tehnicienii şi me-dicii stomatologi au fost împărţiţi în susţinători şi opozanţi ai CAD/CAM. Cei din urmă erau împotriva sistemului în principal datorită ignoranţei şi temerii

de noi tehnologii. Am folosit eu însumi maşinăria timp de doi ani, apoi am cedat tentaţiei şi am cum-părat o altă inovaţie tehnică.

Prima oară am văzut această maşinărie, produsă de Wieland, la Expoziţia Internaţională de Stomato-logie din Köln. Obiectul care făcea ca aparatul să fie atât de inovativ şi avansat comparativ cu modelele anterioare era un scaner 3Shape capabil să scaneze modelul şi să transfere datele la programul CAD, fă-când astfel posibilă realizarea unui model virtual al construcţiei.

Sistemul reprezenta o extraordinară inovaţie, iar posibilităţile oferite erau atât de mari încât în 2006 am început să folosesc modelul 4820. Volumul co-menzilor primite de laboratorul meu a crescut ex-traordinar deoarece, în contrast cu maşinăria de la DeguDent, care freza iniţial punţi cu patru elemente şi ulterior punţi cu şapte elemente, sistemul CAD/CAM de la Wieland mi-a permis să frezez structuri cu 14 un elemente din variate tipuri de materiale (plastic, oţel, titaniu).

Bazându-mă pe propriile observaţii şi pe nu-

Autor_Robert Michalik, Polonia

Implantologia – arta perfectă a camuflajului, datorită CAD/CAM

Fig. 1_Situaţia iniţială.

Fig. 2_Puntea Maryland preparată.

Fig. 3_Extracţie.

Fig. 4_Situaţia după osteointegrare.

Fig. 5a_Expunerea implantului.

Fig. 5b_Capa de amprentare.

04 dentistry 4 2012


meroşii mei ani de experienţă, pot să afirm că cel mai mare progres tehnologic a fost adus de scanere. Aparatele mai noi nu făcuseră decât să crească can-titatea de os care putea fi tăiată şi acceleraseră vite-za de tăiere. Dar scanerele sunt cele care au asigurat progresul revoluţionar în dezvoltarea CAD/CAM.

Un rol major în dezvoltarea scanerelor a fost ju-cat de 3Shape care este astăzi un lider de necontes-tat în domeniu. Un utilizator modern de CAD/CAM are tot ceea ce îi trebuie pentru a confecţiona o pro-teză perfectă, adică totul de la o coroană provizorie până la restaurări complexe pe implanturi. Mai mult decât atât, toată munca se poate realiza în prezent în articulare virtuală, ceea ce depăşeşte problemele tehnologice cu care se confruntă metodele tradiţio-nale.

Pacienţii din ziua de azi doresc soluţii terape-utice rapide şi ieftine dar realizate după cele mai înalte standarde de lucru. Sistemele CAD/CAM ajută la reducerea semnificativă a costurilor de producţie. Aşadar, preţul mare de achiziţie investit într-un sis-tem CAD/CAM merită efortul. Posibilităţile nelimitate pe care le oferă în domeniul cooperării între labora-toare atestă, de asemenea, superioritatea tehnolo-

giei CAD/CAM. La fel cum dezvoltarea transportu-rilor aeriene permite relocarea rapidă în orice colţ al lumii, aşa şi CAD/CAM promovează colaborarea între laboratoarele din lumea întreagă. În aceasta rezidă probabil cel mai mare succes al său: coopera-rea internaţională care conectează persoane aduce propriile beneficii şi satisfacţii. În activitatea mea profesională mi s-a întâmplat de multe ori să execut lucrări fără a fi stat vreodată faţă în faţă cu clientul. Acest aspect arată importanţa comunicării prin in-ternet în industria stomatologică.

În mod evident, sistemul CAD/CAM reprezintă doar jumătate din poveste deoarece mâinile teh-nicianului sunt încă de neînlocuit atunci când este vorba de faţetarea substructurilor de porţelan.

Niciun sistem nu poate să aplice porţelanul de aşa natură încât restaurarea să aibă aspectul unui dinte natural. Aşadar, soluţia ideală constă în com-binarea posibilităţilor oferite de CAD/CAM cu abili-tăţile artistice ale tehnicianului dentar. O construcţie corect preparată, buna sigilare marginală şi selecta-rea materialului reprezintă factori foarte importanţi, dar finisajul final al coroanei depinde încă de esteti-ca obţinută datorită îndemânării mâinilor omeneşti. Munca tehnicianului dentar necesită cunoaşterea a

Fig. 6__ Bont temporar.

Fig. 7__Modelare gingivală cu

coroană temporară.

Fig. 8__Profil de emergenţă aşteptat.

Fig. 9__Poziţia axei implantului faţă

de conturul coroanei.

Fig. 10__Coroană temporară

construită corect.

Fig. 11a__Duplicat al coroanei

temporare confecţionat din răşină.

Fig. 11b__Examinare intraorală.

Fig. 11c__Amprentare la nivelul

implantului.

dentistry 4 2012 05


numeroase materiale diferite şi a tendinţelor, pre-cum şi o îndemânare mare în ceea ce priveşte lucrul cu culori şi forme.

O veche cunoştinţă a mea, excelentul maestru în tehnologie dentară, Klaus Müterthies, a subliniat în mod repetat că forma este mai importantă decât culoarea. Pacientul se concentrează mai întâi asupra modului în care restaurarea se armonizează cu dinţii săi naturali. Dacă forma este afectată, defectele de culoare devin vizibile împreună cu detalii care nu au o influenţă atât de importantă asupra aspectului ge-neral al coroanei.

Deşi cei mai mulţi pacienţi nu sunt capabili să evalueze corect o restaurare, am observat o con-ştientizare crescândă printre aceştia cu privire la calitatea muncii. Avem de-a face cu o creştere a progresului în general în stilul de viaţă al oamenilor. Majoritatea dintre noi dorim să rămânem tineri şi frumoşi pentru totdeauna. Aşadar, din ce în ce mai multe persoane percep dentiţia în ceea ce priveşte necesitatea restaurării dinţilor lipsă, dar mai putin corectarea danturii deţinute. Un bun exemplu în această direcţie este reprezentat de boom-ul înre-gistrat în ortodonţie şi în ceea ce priveşte cererea de albire dentară şi de îmbunătăţire a zâmbetului cu ajutorul faţetelor.

Un alt factor deosebit de important în arta pro-tezării este acela că aceasta solicită un efort colectiv al întregii echipe - de la medicul stomatolog curant, la ortodont, chirurg/implantolog şi până la tehni-cianul dentar. Am avut marea şansă de a lucra cu parteneri care au ales să îşi desfăşoare activitatea în aceeaşi arie de dezvoltare tehnologică şi de sto-matoloie estetică, ca şi mine. Unul dintre doctorii care lucrează în mod curent cu laboratorul meu face deseori următoarea remarcă: “cum este dentistul aşa şi tehnicianul şi vice versa”. Aceste cuvinte arată cât de strânsă este legătura dintre tehnicianul dentar şi medicul stomatolog. Studiul de caz de restaurare dentară pe care îl voi prezenta reflectă convingerile mele că lucrarea protetică este o combinaţie între tehnologia modernă utilizată cu iscusinţă şi un nivel înalt de artă în mâinile tehnicianului.

_Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 27 de ani s-a prezentat la cabinetul nostru dentar pentru a avea un zâm-bet mai estetic. La vârsta de 17 ani ea a suferit un accident (a fost lovită de un leagăn) în urma căruia dintele #21 s-a deplasat în sus din cauza atrofiei osului şi resorbţiei radiculare (Fig. 1). Vârsta tânără a pacientei şi creşterea osoasă încă în progresie nu lăsau mari speranţe de succes.

Abia la vârsta de 27 de ani pacienta a început să se ocupe de îmbunătăţirea aspectului său. Situaţia cerea ca dintele să fie extras, să urmeze o procedură de implant şi să se aplice o coroană protetică. Prima problemă cu care ne-am confruntat în timpul ana-lizei preliminare înainte de procedura de implant a constat în faptul că masa osoasă şi grosimea plăcii osoase ne forţau să efectuăm o grefă. Pacienta nu a a fost de acord cu această soluţie şi a cerut un efect estetic predictibil subliniind importanţa rezultatului estetic final.

În prima fază am confecţionat o punte Maryland (Fig. 2). O astfel de soluţie conferea protecţie paci-entei în perioada de osteointegrare. La câteva luni după procedura chirurgicală, a fost expus implantul (în acest caz Ankylos, DENTSPLY Friadent). Am con-statat că implantul fusese poziţionat într-o direcţie palatinală excesivă. Acum trebuia să refacem o linie

Fig. 12a_Bont din zirconiu pe model.

Fig. 12b_Vedere palatinală a bontu-

lui confecţionat integral din zirconiu.

Fig. 12c_Prepararea bontului.

Fig. 12d_Bont preparat.

Fig. 13a, b & c_Substructură din

dioxid de zirconiu finisată pe model.

Vedere vestibulara (b). Vedere

palatinală (c)

Fig. 14_Adaptarea bontului şi capei.

Fig. 15_Difuzia luminii în structura

Robocam din zirconiu.

06 dentistry 4 2012


simetrică cu marginile cervicale ale pacientei, pre-cum şi o margine gingivală cu aspect natural, biolo-gic. Poziţia spre înapoi a implantului necesita utili-zarea unui bont angulat de 30°. Din păcate, sistemul pe care îl foloseam nu permitea o astfel de abordare, pentru că la vremea aceea nu era posibilă adaptarea şi personalizarea în laboratorul dentar (acest lucru este posibil în prezent).

Decizia de a face un bont confecţionat integral din zirconiu cu un unghi de înclinaţie de peste 15° este riscantă. Astfel, soluţia pe care am adoptat-o a fost aceea de a modifica coroana, fără a schim-ba forma bontului. O astfel de abordare este foarte solicitantă pentru medicul stomatolog curant deoa-rece trebuie să se asigure că prepararea şi transfe-rul profilului de emergenţă al bontului şi coroanei protetice corespund perfect cu dintele natural. Cu ajutorul materialului compozit, doctorul confecţio-nează restaurarea temporară pentru a fi purtată de pacient timp de mai multe săptămâni, pentru a servi mai târziu drept model pentru coroana definitivă. Este important să reaminitim că în timp ce gingia este modelată, pacientul trebuie să poarte în perma-nenţă o restaurare temporară care asigură suportul pentru ţesutul moale.

De aceea, doctorul a transferat profilul de emer-genţă prin duplicarea acestuia pe bont. După ce co-roana a fost îndepărtată, în locul ei a fost aplicată răşină. În acelaşi timp, în laboratorul dentar a fost modificat un bont standard din zirconiu la forma dorită cu ajutorul unei freze de mare viteză cu ră-cire cu apă şi apoi acesta a fost scanat. O imagine scanată a fost modificată prin suprapunerea unei a doua scanări peste profilul de emergenţă proiectat al coroanei. Ambele părţi au fost combinate în pro-gramul CAD iar structura astfel creată a fost frezata din materialul compozit Provi Disc (Robocam) care este deseori folosit pentru restaurări temporare. În această fază, cea mai bună abordare este de a proba substructura frezata şi, dacă este necesar, de a îm-bunătăţi forma şi mărimea. Numai dacă adaptarea este perfectă se va freza o substructură din dioxid de zirconiu.

Selectarea materialului trebuie făcută cu mare atenţie. Dacă respectăm regula lui “ce, unde şi când?”, alegerea va depinde de poziţia bontului, de caracteristicile sale de culoare şi de cantitatea ne-cesară de difuzie a luminii. Acest ultim factor are un mare impact asupra aspectului natural al resta-urării. Din acest motiv mă străduiesc să folosesc cu

Fig. 16__ Bontul şi capa înainte de

ardere şi fixare adezivă.

Fig. 17__Vedere palatinală a coroa-

nei faţetate lipită adeziv pe bont.

Fig. 18__Profilul de emergenţă

vizibil, fără ceramică.

Fig. 19a, b & c__Coroana finalizată,

în situ.

Fig. 20__Vedere palatinală a coroa-

nei inşurubabile.

Fig. 21__Coroana vizualizată când

pacienta zâmbeşte larg.

dentistry 4 2012 07


precădere materiale integral ceramice, mai ales în regiunea anterioară.

Materialul utilizat în cazul descris a fost dioxi-dul de zirconiu (Robocam), prelucrat într-o maşină produsă de aceeaşi companie, denumită Robomill5. Maşina prelucrează toate materialele moi disponibi-le, iar răcirea cu apă permite tăierea ceramicilor IPS e.max (Ivoclar Vivadent).

După ce ne-am consultat cu un medic stomato-log curant am căzut de acord ca, din cauza supra-structurii mari a secţiunii mucoase pe partea vesti-bulară, restaurarea să fie fixată cu şurub. O astfel de soluţie permite frecventa examinare a igienei orale a pacientei în această zonă. Bontul şi coroana au fost lipite în laborator pentru a se evita posibilele complicaţii cauzate de excesul de ciment rezultat după inserarea restaurării în cavitatea orală. Partea ce serveşte drept profil de emergenţă al coroanei pe gingie nu a fost acoperită cu faţete de porţelan. A fost doar lustruită fără a fi acoperită cu glazură. Su-prafaţa de zirconiu preparată astfel are şanse mai mari să adere strâns la gingia pacientei.

Prezentul studiu de caz confirmă faptul că pro-tetica modernă nu ar putea exista fără soluţiile mo-derne de genul CAD/CAM.

_Concluzie

Oare ce alte inovaţii ne vor surprinde în viitorul nu foarte îndepărtat? Va fi înlocuită stratificarea şi arderea ceramicii de alte metode? Aceasta rămâne o întrebare deschisă, dar este posibil ca profesia de tehnician dentar să se limiteze în curând numai şi exclusiv, la munca pe calculator.

_Mulţumiri

Aş dori să-i mulţumesc soţiei mele, Dorota Mi-chalik, pentru faţetele artisticele prezentate pentru restaurare, precum şi Dr. Kristian Owczarczak pentru marea sa contribuţie în calitate de medic stomato-log şi împreună cu care am realiozat studiul de caz clinic._

Toate restaurările protetice au fost efectuate cu CAD/CAM Robocam iar materialele folosite au fost dioxidul de zirconiu Robocam, ceramica IPS e.max (Ivoclar Vivadent) şi ceramici de faţetare Visions.

Fig. 22a & b_Situaţia pre- şi

postoperatorie.

Robert MichalikA absolvit Facultatea de

Tehnică Dentară de la Facul-

tatea de Medicină din Varşovia

în 1987.

După doi ani de lucru în labo-

ratorul dentar al Universităţii

de Medicină, el şi-a deschis propriul său laborator

stomatologic, Inter-Dent, pe care îl conduce şi în

prezent. În 2003, a fost primul din Polonia care a

început să lucreze cu sisteme dentare CAD/CAM.

În 2007,a început dezvoltarea primului sistem

CAD/CAM polonez, în colaborare cu Delcam şi

3Shape. Tot în 2007, a prezentat o cerere de pa-

tentare a unei metode de realizare a unor coroane

telescopice cu coroane intermediare.

Este autorul mai multor articole pentru presa

comercială.

Laboratorium Inter-Dent

Ul. Pustułeczki 23

02-811 Varşovia

Polonia

www.inter-dent.pl

[email protected]

_despre autor

08 dentistry 4 2012


_În această nouă eră a informaţiei, pacienţii îşi doresc o calitate mai bună a vieţii lor. Ei doresc acum, mai mult ca niciodată, să aibă un zâmbet luminos; să îşi păstreze dentiţia naturală; să se simtă mai bine şi să arate mai bine şi să aibă un zâmbet strălucitor. În ultimii ani, stomatologia pare să se fi focalizat aproape exclusiv

pe obţinerea acestui zâmbet, concentrându-se pe porţiunea coronară a dintelui. Materiale restaurative sunt puse la dispoziţie pentru a ajuta medicii stomatologi să obţină culoarea, strălucirea şi nuanţa naturală a coroanei den-tare. Coroana a fost alungită, confecţionată în formă pătrată, ovoidală, rotunjită şi a fost scurtată. De asemenea, a fost încercată şi re-producerea formei şi culorii originale a coroa-nei.

Stomatologia estetică trebuie să se con-centreze acum pe obţinerea unei estetici to-tale, nu doar a coroanei sau a unei restaurări perfecte. Multe materiale au fost create pentru a ajuta la obţinerea unei culori artistice a din-telui, dar rezultatul estetic dorit încă depinde de fundalul ce accentuează imaginea dorită – fapt cunoscut de mult de marii pictori care au creat picturi fine în ulei. Acest fundal trebuie să înconjoare şi să accentueze obiectul. Acesta poate ascunde sau poate evidenţia obiectul pe care medicii doresc ca oamenii să îl vadă. Atunci când fundalul distrage atenţia, obiectul îşi pierde din importanţă.

De exemplu, din punct de vedere cosmetic, în cazul în care o coroană este restaurată corect pe o gingie sănătoasă de culoare roz-albicioasă, linia iluzorie a zâmbetului pacientului poate fi realizată şi vizualizată cu succes. Însă, în cazul în care aceeaşi coroană este aplicată pe o gingie afectată, inflamată, roşiatică, pri-virea se va concentra pe zona inestetică. O restaurare din porţelan laminat aplicată pe o gingie de culoare roz, cu aspect natural , este mai plăcută privirii şi mai compatibilă cu fundalul.

După cum am menţionat în partea I a acestei serii, obţinerea esteticii dentare este în cea mai mare parte

o funcţie a creării iluziei dorite. Primul pas este să se asigure că anumite principii fundamentale de sănătate sunt conservate, respectate şi menţinute.

Obţinerea unui parodonţiu sănătos este condiţia prealabilă şi baza pentru susţinerea acestei imagini a sănătăţii orale. Este esenţial pentru estetica restaurativă, precum şi pentru dentiţia naturală, ca medicii să îşi poată îmbunătăţi şansele de a obţine rezultate restau-rative de succes şi de a menţine aceste rezultate. Prin integrarea utilizării culorilor, nuanţelor tisulare, forme-lor şi aspectelor simetrice se poate obţine şi conserva obiectivul estetic dorit.

Ca şi în alte forme de artă, aspectul simetric tinde să focalizeze ochiul care priveşte spre aspectul ge-neral. Presupunând că nu există o patologie, simetria zonelor colorate şi nuanţa sunt vitale pentru a obţine iluzia dorită şi pentru a distrage atenţia de la o zonă cu defecte.

Stratul gingival al ţesutului cheratinizat se află la mar-ginea dinţilor naturali şi în jurul coroanelor. Joncţiunea muco-gingivală separă delimitarea remarcabilă a culorii gingiei cheratinizate de culoare roz de mucoasa mobilă, care este o zonă roşiatică-albăstruie. Aceste coloraţii naturale din aceste zone în formă simetrică sunt ceea ce medicii trebuie să urmărească pentru obţinerea şi menţinerea sănătăţii şi esteticii.

Dacă, de exemplu, o zonă adecvată a gingiei ataşate a fost distribuită neuniform în acelaşi cadran, mucoasa alveolară roşiatic-albăstruie s-ar afla în afara spaţiului şi ar atrage atenţia negativă. În schimb, dacă gingia locală ataşată încalcă zona mucoasei alveolare, se pro-duce o inversare de culoare, rezultând o zonă mare, de culoare roz neuniformă pe un fundal de culoare roşiatică-albăstruie neuniformă.

În trecut, grefele gingivale libere supradimensionate au fost frecvent folosite pentru a înlocui zonele lipsă sau inadecvate ale gingiei ataşate. Aceste grefe mari aveau rol de protecţie, dar aveau un aspect inestetic; se producea adesea o suprapunere de culori în mucoasa

Chirurgia parodontală cosmetică: tehnica grefelor gingivale multiple (partea a II-a)Autor_Dr. David L. Hoexter, SUA

dentistry 4 2012 09


alveolară. Chiar dacă această invazie de culoare roz era subtilă în comparaţie cu o culoare roşiatică-albăstruie a mucoasei alveolare ce invada mucoasa gingivală, aceasta a stricat iluzia de fundal simetric.

Ca un exemplu, dezvoltarea excesivă a ţesutului,

de exemplu în hiperplazia fibroasă, schimbă forma ţesutului, acoperind parţial dintele şi modificând as-pectul dimensiunii sale. Dacă dintele este acoperit cu gingie cheratinizată hiperplazică , acesta pare mai mic mai ales în comparaţie cu dintele adiacent. Această creştere exagerată se poate datora procesului de dez-voltare, poate avea origine iatrogenă sau sistemică. Rezultatul este inestetic. Aceasta poate şi trebuie să fie corectată, problemă ce va fi discutată în părţile viitoare ale acestei serii. Referitor la aspectul estetic folosind cu-lori gingivale , este important ca aceasta să se reflecte pe exemple de întrerupere nesimetrică a culorii gingiei. Ele reprezintă situaţii nesănătoase şi sunt neplăcute ochilor deoarece strică aspectul estetic.

În cazul inflamaţiei, pot apărea situaţii patologice permanente ce duc la expunerea inestetică şi ireversibilă a rădăcinii (retracţie gingivală). Apariţia unei culori roşiatice pe verticală la nivelul marginii gingivale poate avertiza asupra începerii acestei patologii.

Sunt raportate mai multe tehnici pentru a corecta retracţia, dar , în realitate , rezultatul nu este predictibil pentru sănătatea restaurată. Prin urmare, este mai uşor predictibil şi mai uşor de realizat tratarea timpurie a inflamaţiei. Fără a exista o zonă sănătoasă de gin-gie ataşată, marginea coroanei va fi expusă, având o culoare contrastantă neatractivă. Aceasta ar putea fi dată de marginea metalică subiacentă a coroanei sau de culoarea galbenă a rădăcinii dintelui, vizibilă odată cu retracţia gingivală.

Fără existenţa unei zone sănătoase, marginea unei restaurări laminate va colecta probabil placa bacteriană şi va duce la inflamarea şi sângerarea gingiei. După cum s-a menţionat anterior, acest lucru poate atrage atenţia negativă şi duce, cel mai probabil, la retracţie gingivală şi variaţii neregulate ale paternului gingival.

Partea a II-a a acestei serii discută şi ilustrează teh-nici de chirurgie parodontală estetică, utilizând diferite tehnici de grefă gingivală pentru a corecta defecte-le, pentru obţinerea sănătăţii şi culorii, nuanţelor şi formelor care par a fi simetrice.

Acest tip de intervenţie chirurgicală face fericiţi pacienţii care zâmbesc cu încredere.

_Cazul I

O pacientă tânără a fost trimisă în cabinetul meu prezentând dinţi mai lungi expuşi inestetic. Aceşti dinţi păreau mai lungi datorită retracţiei gingivale.

Deşi pacienta avea un procent scăzut de carii şi o bună tehnică pentru igiena orală, un medic stomatolog anterior i-a comu-nicat că avea gingiile slabe şi inestetice. Pacienta a observat că gingiile ei sângerau periodic la periaj şi a acuzat aspectul i-nestetic al acestora care o făcea să ţină imobilă buza inferioară atunci când zâmbea. Pacienta era o persoană inteligentă şi conştientă de problema ei. Ea dorea să oprească procesul de retracţie gingivală şi să aibă un aspect estetic pentru a putea zâmbi cu încredere.

La examinare s-a constatat că dintele 4.3 prezenta retracţie gingivală (Fig. 1), având rădăcina expusă. Nu exista gingie ataşată lăsând zona înconjurată de mucoasa alveolară. Prin ur-mare, dintele era înconjurat de un ţesut roşiatic care făcea ca rădăcina să fie şi mai inestetică. Contrastul culorii roşu închis ce înconjura rădăcina expusă era accentuat atunci când buza era retrasă datorită frenului. Acest lucru a făcut dificilă menţinerea zonei fără placă bacteriană. În schimb, dinţii adiacenţi prezen-tau o gingie ataşată de culoare roz.

Tehnica chirurgicală selectată pentru a corecta acest defect, pentru a restabili sănătatea şi pentru a îmbunătăţi aspectul estetic al pacientei a fost o variantă a tehnicii de grefă pediculată laterală oblică.

Tratament

Zona dinţilor #28, 27 şi 26 a fost anesteziată cu lidocaină 0,001%. Anestezicul a fost infiltrat local atât la nivel vestibular , cât şi lingual. A fost folosită o lamă #15 pentru a efectua o incizie exterioară care a inclus toate ţesuturile interproximale cheratinizate ale dinţilor #28 şi 27, precum şi faţa bucală a dintelui #28. Zona mică de ţesut a fost îndepărtată din regiunea bucală a dintelui #27.

A fost pregătit apoi situl receptor. S-a realizat o uşoară detartrare a dintelui. A fost utilizat un eleva-tor parodontal (elevator Hoexter, Hu-Friedy) pentru a desprinde ţesutul. Incizia a inclus, de asemenea, zona mucoasei alveolare permiţând o mobilitate uşoară. Lamboul grefei a fost rotit astfel încât cea mai mare

10 dentistry 4 2012


parte a zonei cheratinizate a pu-tut fi folosită pentru a acoperi zona de retracţie şi zona recep-toare vascularizată nou expusă a dintelui #27. Pentru a stabi-liza grefa în poziţia dorită, a fost folosită tehnica de ligatură în praştie. Zona a fost acoperită cu un pansament parodontal (COE-PAK, GC). Pacientei i s-a prescris tetraciclină 250 mg administrată la 6 ore, timp de şapte zile. De asemenea, a fost prescris şi un analgezic.

Rezultatele prezintă o zonă de gingie ataşată sănătoasă şi simetric restaurată, de culoare roz şi o continuitate cu zona adiacentă. Retracţia gingivală nu mai exista şi lungimea şi lăţimea gingiei ataşate erau simetric ar-monizate cu zona adiacentă şi

poziţia frenului a fost corectată. Figura 2, realizată la 15 ani după operaţie, atestă durabilitatea rezultatelor obţinute folosind această tehnică.

Rezultatele au permis pacientei să zâmbească cu încredere, fără ezitare. Ea nu mai prezenta reflexul de a-şi ţine buza lipită. Procedurile au permis şi o bună menţinere a igienei orale, asigurând faptul că dinţii ei vor fi păstraţi (retracţia indică vârsta la unele persoane) şi obţinând un echilibru normal al culorii, ce poate fi întreţinut, toate acestea dând un aspect estetic plăcut.

_Cazul II

Predictibilitatea rezultatelor acoperirii retracţiei a fost îmbunătăţită în ultimii ani prin utilizarea teh-nicii de regenerare tisulară ghidată (GTR). Acest caz demonstrează o altă tehnică de grefă gingivală: grefa gingivală prin repoziţionare coronară. Se foloseşte GTR utilizând o membrană din colagen acelular, care se adaugă la predictibilitatea obţinerii vascularizaţiei. Zona de gingie ataşată rezultată şi rădăcina acoperită sunt integrate estetic pe fundal, având o lăţime simetrică şi o continuitate laterală de ţesut sănătos cheratinizat de culoare roz.

De la apariţia iniţială a dintelui 2.3 (Fig. 3), coroana mai lungă ce prezintă retracţie gingivală iese în evidenţă, făcând ca zona să fie inestetică şi vizibilă. Figurile 4a şi b prezintă membrana acelulară aplicată peste rădăcina expusă a dintelui 2.3 , după ce lamboul vestibular a fost realizat. Ţesutul a fost suturat cu o sutură continuă care acoperea rădăcina expusă în poziţia finală dorită şi membrana acelulară (Fig. 5; colagenul acelular preferat pentru această tehnică în cabinetul meu este furnizat

de CK Dental). Figura 6 ilustrează zona vindecată după patru luni. Zona de retracţie a fost înlocuită de o zonă de gingie ataşată sănătoasă. Rezultatele au permis in-tegrarea simetrică a zonei de culoare roz, cheratinizată în fundal. Caninul nu mai părea a avea o lungime exagerată în raport cu dinţii vecini. Linia, chiar şi forma dinţilor era mai plăcută din punct de vedere estetic. Re-zultatul general este uşor de întreţinut datorită culorii corecte a fundalului, texturii şi zonei simetrice.

_Concluzie

Din fericire, în aceste cazuri particulare, gradul de conştientizare al pacienţilor în ceea ce priveşte dentiţia a făcut posibil ca ei să solicite corectarea sănătăţii orale şi esteticii. Aceste ilustraţii demonstrează gradul de conştientizare asupra esteticii şi dorinţelor societăţii de astăzi. Practicienii trebuie să fie capabili să recunoască şi să lucreze pentru obţinerea acestor obiective. Prin utilizarea creativă a unor variante ale tehnicilor în ve-derea obţinerii acestor rezultate, arta stomatologiei este stăpânită. Obţinerea sănătăţii este esenţială, dar un aspect uşor de întreţinut, sănătos şi plăcut este, de asemenea, foarte dorit şi important._

Notă editorială: Partea I a acestei serii - Chirurgia cosmetică

parodontală: augmentarea pre-protetică a ţesuturilor moi crestale

- a fost publicată în Cosmetic Dentistry Nr. 1/2012. Varianta PDF

este disponibilă la SSER.

Dr. David L. Hoexter este profesor clinic în domeniul Paro-dontologiei la Temple University, Philadelphia şi este directorul Academiei Internaţionale de Estetică Dentară Facială (Interna-tional Academy for Dental Facial Esthetics). El este medic diplomat

în implantologie al Congresului Internaţional al Implan-tologilor Orali (International Congress of Oral Implan-tologists) şi al Societăţii Americane de Osteointegrare (American Society of Osseointegration) şi este diplomat al Consiliului American de Stomatologie Estetică (American Board of Aesthetic Dentistry). Hoexter susţine prelegeri în întreaga lume şi a publicat la nivel naţional şi internaţional. El a primit 11 titluri de membru al difer-itelor societăţi, inclusiv membru al Colegiului American al Medicilor Stomatologi (American College of Dentists), al Colegiului Internaţional al Medicilor Stomatologi (International College of Dentists) şi al Academiei Pierre Fauchard (Pierre Fauchard Academy). El deţine un cabi-net pe 654 Madison Avenue, New York City care este specializat în parodontologie, implantologie şi chirurgie estetică. Poate fi contactat la +1 212 355 0004 sau la [email protected].

_despre autor

dentistry 4 2012 11


_Estetica bună a danturii frontale la punţile pe implanturi cu încărcare imediată nu este o contradicţie în sine?

În primul rând se ia în considerare, că potrivit conferinţelor de specialitate în ce priveşte încărcarea imediată a implanturilor, se fixează reconstrucţiile protetice deja după 72 de ore, iar pierderea osoasă de aşteptat, chiar şi minimă, şi retracţia gingivală în legătură cu aceasta nu par a fi exact calculabile în această scurtă perioadă, mai ales în procesul de remode-lare. Este util să limităm tema, căci modelarea imediată poate avea loc cu sau fără Flap-Op. Pentru că metoda transgingivală reacţionează sigur cu retracţie gingivală mai redusă, pe baza rănirii, chiar minime a periostului, această tehnică a fost considerată avantajoasă în ca-zurile demonstrate de noi de 15 ani.

_Metoda

La aproape toate cazurile tehnicii noastre de im-

plantare s-au introdus implanturi KOS de la firma Ihde Dental, transgingival. Implanturile au fost fixate toate direct cu punţi provizorii şi în decurs de o săptămână proteza s-a cimentat definitiv. La imobilizarea imediată a implanturilor nemijlocit după intervenţie şi la cimen-tarea definitivă, s-au blocat întotdeauna implanturile KOS împreună, la care, la majoritatea cazurilor, s-au introdus dinţi proprii stabili parodontal. La modelarea danturii frontale prin tehnica de laborator la aproape toate implanturile s-a folosit tehnica noastră specială de modelare în zona gingivală.

De la începutul dotării protetice frontale cu implan-turile KOS în anul 1995 ne-a fost clară problematica cosmetizării la implanturile cu fixare imediată. Cum este posibilă o dotare ireproşabilă din punct de vedere estetic la riscurile de retracţie gingivală şi osoasă necalculabilă, pe de o parte, şi diametrele reduse ale implanturilor, cum sunt ele întâlnite adesea la sistemele cu încărcare imediată într-o singură fază? Mai complicată este prob-lematica dacă, aşa cum se întâmplă adesea în partea

Fig. 1_Punţi din zirconiu din 12 implanturi KOS fixate imediat, după o jumătate de an. Fig. 2_Acelaşi caz ca la fig. 1, direct după implantarea a 12 implanturi KOS.Fig. 2a_Modelarea punţilor ceramice din oxid de zirconiu, partea bazală. Deoarece capetele implanturilor au un diametru de numai 3,3 mm, devierea laterală uşoară a poziţiei implantului nu joacă nici un rol pentru estetică. Este important totuşi ca implanturile să fie introduse pe partea palatinală a crestei maxilarului.Fig. 3_Problema esteticii la diametrul diferit al dintelui şi implantului.Fig. 4_Gingia fără sângerare direct după implantFig. 5_Supramodelarea în zona bucală, orientarea linguală exact la implant.

Autor_Dr. Werner Mander, Austria

Tehnica de modelare specială din ceramică pentru obţinerea esteticii dentare frontale la punţilepe implanturi încărcate imediat

12 dentistry 4 2012


frontală a maxilarului superior, sunt integraţi dinţii pro-prii cu diametru mai mare de 7 mm. Pentru a descoperi în detaliu această problemă, în primii 10 ani am modifi-cat prima dată metoda tradiţională cu modelarea coro-anelor danturii frontale. Pentru aceasta sa efectuat de regulă o modelare din ceramică fără presiune, în timp ce în zona linguală modelarea scheletului coroanelor se orienta exact spre trunchiul implantului vizibil pe copie. Aici trebuie observat că toate modelele trunchiurilor au fost efectuate după metoda tradiţională a modelării coroanei. Acest lucru reuşeşte perfect la implanturile singulare pe baza tehnici inserţiei nesângeroase, minim invazivă. Această tehnică a modelării superioare bucale semicirculare a condus la rezultate cosmetice foarte bune, la care nu au fost vizibile margini inestetice ale coroanelor la retracţia gingivală.

În ciuda posibilităţii de curăţare diminuate în zona bucală, prin adaptarea ceramicii polizate fin se obţin rezultate asemănătoare cu cele pe care le cunoaştem deja de la protetica cu punţi, cu articulaţii ale punţilor modelate corespunzător. Şi aici, după 12 ani, la fixarea articulaţiilor punţilor se recunosc reacţii ale ţesutului conjunctiv uşor deviante, care se resimt numai minim în această cantitate şi referitor la durata de acţionare.

Contrar presupunerii iniţiale, este vorba la tehnica noastră- asemănător ca la articulaţiile punţilor mode-late şi balansate anatomic- destul de rar despre hi-perplazii, proliferaţii sau periimplantite în zona bucală supramodelată. După mai mulţi ani, în ciuda posibilităţii diminuate de curăţare, nu s-a observat aproape nicio diferenţă în zona bucală, faţă de modelarea protetică tradiţională, cu retracţie gingivală corespunzătoare, aşa cum am efectuat între anii 1983-1996, cu regulile de până atunci în privinţa protezelor.

La un studiu care a durat 9 ani , pacienţii intervievaţi (Mander - Fabritius 2006), cu implanturi de punţi circu-

lare, cu restaurarea danturii frontale supramodelată, au dat următoarele răspunsuri la întrebarea: Cât de des într-un an observaţi inflamaţii la implanturile dumneavoastră?

-80 %= nici o inflamaţie-20%= 1-2 inflamaţii trecătoare pe anAceste afirmatii se completeaza cu alte rezultate

clinice ale acestui studiu, la care din 678 implanturi numai la 23 implanturi au fost masurate adâncituri cu pierdere osoasa de mai mult de 3 mm. Aproape toate rezultatele pozitive ale acestei tehnici de modelare au devenit după 10 ani un pas înainte, pentru că noi ne-am concentrat tot mai mult pe modelarea mar-ginilor cu ceramică din oxid de zirconiu. Datorită toleranţei mai bune a ţesutului pentru ceramica din oxid de zirconiu, am prin curaj şi am extins supramode-larea de la tehnica fără presiune până la tehnica cu o uşoară presiune. Pacientului i se indică întotdeauna limita personală în ce priveşte supramodelarea, la intervenţiile de probă. O săptămână după introducerea implantului, la proba strălucirii, înainte de cimentarea definitivă, se efectuează încă o corectură la modelările bucale corespunzătoare de pe margini, iar aproxima-tiv peste o oră, se fixează proteza. În acest fel se poate evita o durere mare la apăsare şi o prea mare compresie a gingiei. S-a dovedit ulterior în majoritatea cazurilor o formare a pseudopapilelor dorite de noi, fără indicii grave de inflamaţie.

Caracteristica pozitivă interesantă este o evoluţie a osului la fel din punct de vedere radiologic peste ani de zile. Prin modelările corespunzătoare putem pune şi în zona laterală a dinţilor părţi de oxid de zirconiu pe gin-gie, fără a se obţine reacţii extreme ale gingiei.

Dacă se compară rezultatele obţinute în partea frontală a maxilarului superior cu acelea obţinute în sistemul de implant cu tehnica Flap, abia se pot observa

Fig. 6__Reacţia gingivală sub o

punte dentară frontală de 12 ani.

Fig. 7__Reacţia gingiei după 5 ani a

punţilor VMK cu cimentare pierdută

(înroşire a inflamaţiei numai în zona

punţilor, nici o reacţie la dinţii proprii

şi implanturi).

Fig. 8__Viziune a unor punţi din

ceramică cu zirconiu, după 2 ani.

Fig. 9__(cazul de la fig. 8) Formarea

pseudopapilelor la ceramică cu zirco-

nium supramodelată.

Fig. 10__Rontgen la imaginile

8,9 - în ciuda supramodelării, nici o

micşorare a osului.

Fig. 11__Ceramică cu oxid de

zirconiu la modelarea laterală.

dentistry 4 2012 13


diferenţe între cele două tehnici. Desigur că pe baza blocării, necesare la aplicarea

imediată a punţilor prin implant se face întotdeauna un compromis estetic în zona intradentară a coroanelor, căci dotarea cu un singur dinte permite o profunzime plastică mai mare. Acest lucru este satisfăcător însă la punţile circulare, pentru că prin stratul puternic de ceramică pe stâlpul implantului se pot separa mai bine.

Cel mai lung şi mai impecabil succes din punct de vedere psihologic se află situat în timp acum 14 ani, la începutul tehnicii noastre de modelare, care în pres-ent s-a dezvoltat mult. La pacienţi au existat în ciuda adepţilor la diferite intervale de timp în 14 ani, doar o ruptură a faţetei la 21, uşor de reparat, altfel fără peri-implantite sau declin al oaselor.

_Discuţie

Metodele de modelare protetică prezentate în acest domeniu de aplicare în legătură cu reconstrucţia danturii maxilarului superior prin implanturi KOS, este prezentată după o experienţă de lungă durată, o alternativă foarte bună la restaurarea danturii frontale de până acum, cu ajutorul implanturilor. Fenomenele pozitive prezentate aici au mai multe cauze, după părerea noastră. Una din ele este motivul pentru reacţiile pozitive ale gingiei la diametrul minim al implantului (în medie 2,5 mm), în zona mucoaselor. Alte sisteme de im-plant demonstrează diametre mult mai mari, care sunt prea ridicate în comparaţie cu dinţii proprii. Deoarece se efectuează circumferinţa vulnerabilă la bacterii a implantului după formula (2 x rază x Pi), se poate înţelege de ce gâtul subţire şi fin polizat al implantu-lui, în ciuda posibilităţii reduse de curăţare, prezintă rare cazuri de inflamaţie. Se recunoaşte din aceasta, că pacienţii cu igienă orală redusă sau necorespunzătoare demonstrează peste ani acelaşi nivel osos, în ciuda teh-

nicii modelării. Al doilea argument important pentru inflamaţiile reduse pe termen lung la punţile frontale supramodelate se află cu siguranţă în structura implan-turilor KOS, la care legătura metal-metal lipsă între stâlp şi implant şi faptul că nu există microcirculaţii, dau un rezultat pozitiv. stâlpl autoadeziv se află cu suprafaţa delimitatoare numai puţin dedesubtul gingiei şi poate fi astfel foarte bine controlat. Legăturile metal-metal sau metal-zircon ale implanturilor formate din două părţi, se pun consecvent la suprafaţa osoasă şi nu se mai pot controla după înşurubare. La fel sunt desigur metodele de inserţie transgingivală extreme de minim invazive şi contribuie la procesul reacţiei în zona roşie-albă. Perim-plantitele au fost abia diagnosticate, în studiul nostru în urmă cu 5 ani (Mender, Fabritius 2006).

Limitările pentru supramodelări se fac în zona dan-turii laterale din maxilarul superior şi inferior, în spe-cial în regiunea retromolară. Aici ne limităm la regulile de modelare protetică tradiţională pentru ceramică şi ceramică cu oxid de zirconiu. În partea frontală a maxi-larului inferior sunt prevăzute numai părţile bucale cu modelare cu ceramică. Deja în zona sensibilă a premo-larilor maxilarului inferior suntem atenţi la modelarea orientată exact pe stâlp.

Şi tehnica inserţiei în maxilarul inferior a fost modificată conform studiilor efectuate de Veigl şi co-laboratorii săi, la care se împiedică sfărmarea osului prin înşurubarea cu mare atenţie înainte şi înapoi._

Dr. Werner Mander,Rainerstrasse 36,A-5310 Mondsee

Fig. 12_Vedere a supramodelării, 10

luni după inserţie şi cimentare.

Fig. 13_Rontgen la fig. 12.

Fig. 14_Vedere după un an după

inserţie şI cimentare.

Fig. 15_Rontgen la fig. 14.

Fig. 16_Punţi VMK circulare după

13 ani, supramodelate bucal.

14 dentistry 4 2012

specialitate _ Cosmetic Dentistry

_Cefalometrie 3-D

Scopul diagnosticului ortodontic este de a iden-tifica modificările dento-alveolare, scheletale şi funcţionale la nivelul complexului maxilo-facial. Di-agnosticul şi planificarea tratamentului se bazează pe o combinaţie de modele de studiu, imagini intra-orale şi extra-orale şi radiografii care constau în ra-diografii panoramice şi cefalometrice.

Analiza cefalometrică (AC) joacă un rol im-portant în stabilirea diagnosticului şi planificarea tratamentului. În mod tradiţional, AC se bazează pe proiecţia a 3 radiografii diferite: teleradiografie laterală, teleradiografie postero-anterioară şi proiecţie axială. Totuşi, radiografiile convenţionale sunt limitate deoarece ele oferă o reprezentare 2-D a unor structuri 3-D. Sistemul tradiţional, care analizează cele trei dimensiuni în mod separat, este insuficient deoarece deteriorările dento-faciale se produc deseori în spaţiul 3-D.

Aşadar, limitele AC tradiţionale sunt:

_erori apărute la proiecţia radiografică, având ca rezultat măriri şi distorsiuni;

_erori apărute la operare în sistemul de măsurare;_erori apărute la identificarea reperelor cefalo-

metrice din cauza suprapunerii structurilor ana-tomice; şi

_incapacitatea de evaluare a celor trei dimensiuni ale complexului craniofacial.1

Recenta introducere a CBCT în combinaţie cu un program de calculator permite aplicarea acestei noi metodologii în diferite domenii stomatologice, inclusiv utilizarea cu succes în ortodonţie (Fig. 1).2 Datorită CBCT, morfologia 3-D a structurilor cranio-scheletale poate fi reprezentată în mod adecvat. Prin CBCT pacientul este expus unor nivele de radiaţii similare celor produse prin AC convenţională şi de 20 de ori mai mici decât cele produse în timpul ex-amenului CT multi-slice (Tab. I).3

În cadrul departamentului de Ortodonţie al Universităţii din Milano, AC se realizează printr-o nouă metodologie 3-D care permite într-un mod facil, eficient şi repetabil reducerea numărului de erori de operare.4 Metodologia se bazează pe identi-ficarea a 18 puncte (10 mediane şi 8 laterale), toate fiind identificate pe secţiunea CT a ţesutului dur şi verificate pe cele două secţiuni CT rămase. Apoi se efectuează o altă verificare pentru redarea volumu-lui generat de SimPlant OMS (Materialise).

Cele 18 puncte determină 36 de măsurători în dimensiunile sagitală, verticală şi transversală (Fig. 2). La Universitatea din Milano au fost selectaţi 44 de pacienţi normodivergenţi cu tip scheletal Clasa I dintr-o arhivă de 500 de scanări CBCT.

Diagnosticul cefalometric al unei relaţii schele-tale normodivergente Clasa I a fost stabilit la Şcoala din Milano. Aceeaşi pacienţi au fost apoi analizaţi prin cefalometrie 3-D. Rezultatele au permis identi-ficarea unui domeniu valori normale pentru fiecare măsurare (Tabel II).

Tehnica 3-D depăşeşte limitările analizei 2-D în multe feluri:

_reprezentare efectivă a morfologiei 3-D reale a structurilor craniale fără distorsiuni, evitându-se

CBCT în ortodonţie

Fig. 1_i-CAT Classic, un sistem

imagistic 3-D cu fascicul în formă de

con (Imaging Sciences International).

Fig. 2_Redare 3-D şi repere cefalo-

metrice.

Tab. I_Doza efectivă de iradiere

(radiaţie de bază 8 μSv/ zi).

Autori_Prof. Giampietro Farronato, Dr. Francesca Bellincioni, Dr. Margherita Colombo, Dr. Daniela Falzone, Dr Salvadori Sara,

Dr. Gaia Passaler & Dr. Gianfranco Santamaria, Italia

Metoda Parametri scanare în kV Doza în μSv

Analiza cefalometrică 69 / 15 mA / 14.1 s 50

Teleradiografie latero-laterală 80 30

Teleradiografie postero-anterioară 80 40

CT Multi-slice 120 / 400 mA / 0.5 s 2370

CBCT 120 / 5 mA / 20 s 110

CBCT 120 / 5 mA / 10 s 60

dentistry 4 2012 15


erorile de proiecţie şi de identificare;_erori de operare reduse deoarece măsurătorile

sunt executate automat;_simplitate şi repetabilitate în identificarea

reperelor cu ajutorul structurilor anatomice re-ale, fără suprapunere sau probleme de construcţie geometrică;

_capacitatea de a obţine AC folosind cele trei dimensiuni;

şi_deteriorările dento-scheletale pot fi analizate

3-D în vederea determinării tratamentului adecvat.

_Planificare ortodontică şi chirurgicală combinate

Introducerea tehnicilor de imagistică 3-D au revoluţionat faza de planificare a tratamentului combinat ortodontic şi chirurgical. Utilizarea calcu-latorului şi a unui program dedicat permit realiza-rea unei proceduri rapide, precise şi standardizate. Planificarea virtuală 3-D necesită următoarele:

_scanare CBCT;_amprentarea cu o înaltă precizie;_aligner de referinţă;_model scanare digitală; şi_interfaţă model digital CBCT.

Cu ajutorul planificării virtuale este posibilă vizualizarea virtuală a obiectivului tratamentului chirurgical şi a modelul ortodontic virtual. Am-prenta de înaltă precizie se obţine cu ajutorul si-loxanului de polivinil care garantează obţinerea unor detalii bine definite şi permite realizarea metodei de tip double pour (dublă turnare). Am-prentele de înaltă precizie sunt necesare pentru a se obţine o scanare adecvată şi necesită utilizarea atât a unui model complet cât şi a unor elemente dentare individuale selectate dintr-un model se-cundar. Scanările elementelor dentare individuale permit analiza adecvată a punctelor de contact. Un model optic scanat se realizează cu ajutorul scanerelor cu lumina structurată care produc o imagine 3-D capturată cu o cameră foto. În acest mod, programul determină un grup de puncte, iar apoi stabileşte coordonatele punctelor obţinute şi în final creează imaginea 3-D (Fig. 3).5

Mai mult decât atât, modelul dentar digital este combinat cu scanarea CBCT, ceea ce per-mite o analiză foarte detaliată atât a osului (prin scanarea CBCT), cât şi a structurii dentare (prin modelul scanat). CBCT nu oferă suficiente date cu privire la toate detaliile dentare necesare pentru a produce modelul ortodontic (Fig. 4).6

În vederea suprapunerii corecte a celor două înregistrări, a fost introdus un nou element con-stând dintr-un model de ceară specific pentru înregistrarea ocluziei în trei puncte de contact, cunoscut sub denumirea de aligner de referinţă. Alignerul de referinţă trebuie aplicat pe dinţi atunci când se realizează amprentele de înaltă precizie. Acesta este fabricat din Moyco (o ceară foarte dură) şi constă dintr-un arc de susţinere şi trei sfere. Acestea sunt făcute din sticlă pe bază de calciu cu proprietăţi radioopace la turnarea modelului. Ceara se aplică în timpul CBCT între arcurile modelului în timpul scanării optice (Fig. 5)

Este remarcabil faptul că grosimea stratului de ceară nu influenţează semnificativ acurateţea scanării radiologice şi deci a rezultatelor AC. Programul este capabil să recunoască prezenţa

Tab. I_Domeniul de valori normale.

Fig. 3_Model digital.

Fig. 4_Interfaţă digitală a modelului

CBCT.

GoSx – Me = 77,46 mm ± 2 GoDx-Me = 77,35 mm ± 2,0

CdSx – GoSx = 51,49 mm ± 3,69 CdDx – GoDx = 52,18 mm ± 3,4

S – GoSx = 80,05 mm ± 2,4 S S-GoDx = 80,15 mm ± 2,37

ANS PNS ^ GoSx Me = 41,12° ± 0,81 ANS PNS ^ GoDx Me = 41,12° ± 0,9

S N ^ GoSx Me = 46,21° ± 1,11 S N ^ GoDx Me = 45,94° ± 1,24

CdSx GoSx Me = 118,88° ± 2,58 CdDx GoDx Me = 118,83 ± 2,51

CdSx GoSx N = 54,31° ± 1,22 CdDx GoDx N = 54,3° ± 1,2

N GoSx Me = 65,64° ± 0,98 N GoDx Me = 65,58° ± 1,09

PNS – A = 44,82 mm ± 1,1 S N = 65,3 mm ± 1,35

N – Me = 106,33 mm ± 2,8 A- ANS = 47,92 mm ± 1,33

ANS – Me = 59,49 mm ± 1,62 S N A = 80,66° ± 0,89

S N B = 78,24° ± 0,93 A N B = 2,62° ± 0,31

Ba S N = 130,03° ± 1,76

16 dentistry 4 2012


Fig. 5_Aligner de referinţă.

Fig. 6_Redare şi selecţie 3-D a

structurilor anatomice.

Fig. 7_ Suprapunerea pre şi post

tratament la nivelul maxilarului.

Fig. 8_Suprapunerea pre şi post

tratament la nivelul mandibulei.

şi dimensiunea sferelor din scanarea CBCT şi le potriveşte zonelor corespunzătoare ale modelu-lui. În prezent, aceasta este singura metodă care permite suprapunerea cu o marjă de eroare mai mică de 0.1 mm.7 După ce datele au fost colec-tate este posibilă realizarea unor diferite tipuri de analize înainte de tratamentul chirurgical. Progra-mul prezintă instrumente puternice de segmentare care permit separarea complexului maxilo-facial de mandibulă, oferind două imagini separate.

Această caracteristică este relevantă în ortodonţie şi planificarea chirurgicală pentru cal-cularea mişcării osului. Clinicianul poate selecta ţesutul ce urmează a fi mutat printr-o procedură similară celei manuale. De exemplu, este posibil să se selecteze liniile de osteostomie pentru a simula mişcarea înainte şi înapoi a mandibulei, găsindu-se mişcarea exactă necesară (exprimată în mm) pentru a corecta adecvat malocluzia (Fig. 6). Când corecţia osoasă a fost finalizată este posibilă rea-lizarea unui model ortodontic 3-D şi vizualizarea corecţiei dentare rezultate ce urmează a fi obţinută la sfârşitul tratamentului.

În final, prin mutarea înapoi a structurii osoa-se (şi a arcului dentar cu modelul final) în poziţia originală de malocluzie este posibilă obţinerea modelului ţintă înainte de tratamentul chirurgical. Pe model este posibilă construirea unor imagini succesive utilizând tehnici CAD/CAM pentru a fi urmărit progresul tratamentului ortodontic pre-chirurgical.8

Chirurgia virtuală are un dublu obiectiv: în primul rând, verificarea faptului dacă mişcările planificate sunt fezabile în realitate; în al doi-lea rând poziţionarea modelului în conformitate cu raporturile necesare pentru a construi o atelă chirurgicală care va fi folosită în timpul proce-durii chirurgicale. Suprapunerea modelului digital reduce faza de planificare a tratamentului şi nu este necesară utilizarea arcului facial si a articu-latorului. De fapt, toate datele pot fi colectate din combinaţia dintre CBCT şi modelului scanat. Studii recente se concentrează pe dezvoltarea sistemului prin cerarea unui scaner intra-oral care va per-mite amprente 3-D directe eliminând amprentele convenţionale care, chiar dacă sunt precise, pot fi influenţate de erorile manuale. 9,10

Deşi este complexă, folosirea programului oferă multe avantaje deoarece îmbunătăţeşte tehnicile ortodontice şi chirurgicale asigurând obţinerea unui rezultat de foarte bună calitate. De fapt, o tehnică CAD/CAM permite realizarea unei proce-duri standardizate şi un control uşor al calităţii în comparaţie cu tehnicile tradiţionale executate de un operator, tehnici care pot prezenta inexactităţi.

_Crearea aparatelor multi-brackets personalizate

În ortodonţia virtuală şi planificarea chirurgicală este posibilă crearea unui model ortodontic digital atunci când bazele osoase au fost mutate în poziţia corectă. Ultimul program de mişcare dentară este capabil să efectueze automat segmentarea unui

dentistry 4 2012 17


singur element. Operatorul poate obţine o ima-gine 3-D completă a relaţiei dento-alveolare şi poate modifica ulterior tipul şi cuplul, poate roti şi mişca elementele dentare în spaţiul 3-D în vederea simulării tratamentului ortodontic.

Pentru a afişa imediat rezultatele tratamentu-lui ortodontic prechirurgical, programul prezintă două imagini care se suprapun, colorate diferit pentru a putea deosebi situaţia iniţială de cea ideală (Fig. 7 & 8). Ca rezultat este creat un model digital care conţine toate detaliile pentru obţinerea unei ocluzii funcţionale.

Primul pas în procesul de creare a unui bracket personalizat este posibil graţie tehnologiei CAD/CAM.11,12 Tehnica de tip CAD/CAM cuprinde două faze: faza de proiectare (CAD) şi faza de fabricare (CAM),13 efectuate cu ajutorul unor computere care trimit instrucţiuni către freză pentru a fi rea-lizat produsul final.6 Aceste maşini funcţionează fie prin îndepărtare (un cutter CNC) ori prin adăugare—stereolitografie (SLA), imprimare 3-D sau materiale plastice/compozite, sinterizare laser (SLS) ori fuzi-une laser (SLF) a unor materiale metalice.

Elementele care permit personalizarea bracket-ului depind de baza acestuia. Baza este desemnată prin programul CAD şi este plasată în centrul suprafeţei dentare. Programul ne va permite per-sonalizarea bracketului (Fig. 9&10). În proiectarea bracketului este posibil să deosebim între o per-sonalizare parţială şi una completă. Prima presu-pune personalizarea mărimii şi formei porţiunii de bracket ce priveşte spre suprafaţa dentară, dar dispune de un unghi standard în porţiunea nepersonalizabilă a bracketului twin. Personaliza-rea completă necesită modificarea suplimentară a unghiului dintre baza bracketului şi porţiunea geamănă. Acesta ar fi idealul, ţinând cont de faptul că parametrul spaţial al elementelor dentare poate să varieze în funcţie de diferite malocluzii.

Odată ce faza de proiectare a fost finalizată, brackeţii sunt gata de confecţionare cu ajutorul unei freze. Aceste maşini, care frezează elemente

de foarte mici dimensiuni, trebuie să funcţioneze într-un mediu standardizat, care menţine con-stante condiţiile pentru a garanta o înaltă preci-zie şi pentru a minimiza posibilitatea de eroare. În consecinţă, cu cât este necesară o mai mare preci-zie, cu atât mai mare este freza. De asemenea, este necesar ca freza să fie amplasată într-un mediu dedicat, pe o podea specială care are panouri de amortizare ce stabilizează cuţitul şi absorb parţial vibraţiile produse.

În plus, trebuie utilizat un cuţit foarte mic de aproximativ 0.001 mm. De exemplu, luând în con-siderare faptul că cele mai mici cuţite pot tăia până la 3% dintr-un milimetru, vor fi necesare trei sau patru tăieri pentru a crea mesh ce priveşte către dinte (Fig. 11).

Progresul tehnologic reprezentat de CAD/CAM aşa cum a fost descris se bazează pe ca-racteristicilor designului digital şi pe procesul de fabricaţie automatizat cu ajutorul computerului.14 Principalele avantaje sunt un mai bun control al procesului de producţie şi o reducere semnificativă a erorilor care ţin de operator, în timp ce permite utilizarea unor materiale sofisticate, cum ar fi titan Grade 5, ceea ce nu ar fi posibil prin utilizarea teh-nicilor tradiţionale.15_

Notă editorială: Editorul pune la dispoziţie o listă completă de referinţe.

Fig. 9&10_Detalii ale brackeţilor

personalizaţi.

Fig. 11_Bracket mesh.

Prof Giampietro FarronatoInstitutul de Ortodonţie Clinică/Institutul de Ortodonţie Clinică Via Commenda, 1020122 MilanoItalia

[email protected]

18 dentistry 4 2012


_Introducere

Există la ora actuală o multitudine de sisteme rotative în practica stomatologică. Toate aceste sisteme sunt relativ similare, mai puţin unul.

Acest sistem se numeşte TF (Twisted Files - SybronEndo) şi a fost introdus în practica medicală în 2008. Mă bucur să mă aflu printre

primii utilizatori ai acestui sistem care a schim-bat lumea endodontică. Prin ce se diferenţiază acest sistem de restul sistemelor rotative? În primul rând prin modul unic de realizare, care este un patent SybronEndo.

Sîrma de NiTi este adusă într-o stare aparte (numită Faza R) care permite spiralarea acu-lui. Acesta este elementul distinctiv de toate celelalte sisteme unde obţinerea spirelor este realizată prin frezare, proces mecanic. Acest procedeu unic conferă o rezistenţă deosebită acelor TF, şi, în acelaşi timp, o elasticitate extraordinară. Datorită acestui proces deosebit de fabricaţie acele TF se despiralează înainte să se rupă, avertizând în acest fel medicul dentist. De asemenea, fiind realizate prin spiralare şi nu prin şlefuire / frezare, se elimină microfisurile, rezultând astfel un ac mai rezistent, mai robust. Procesul de fabricaţie al acelor TF este final-izat prin aplicarea unui tratament avansat de suprafaţă care face ca marginile să fie active (tăietoare).

Vârful acului TF este inactiv, ceea ce îi per-mite să urmărească cu uşurinţă traiectoria canalului şi să minimizeze transportarea cana-lului. Secvenţa de lucru cu acest sistem este extrem de uşoară şi ca atare timpul de lucru este redus.

Acele pot fi recunoscute şi diferenţiate cu uşurinţă de către medicii dentişti prin sistemul practic de codificare. Există 2 inele colorate: cel

Fig. A_Acele TF 25/12 - TF 25/04.

Fig. 1_Ac TF 25/12 la care se

observă în zona apicală o despiralare

datorită suprasolicitării. Acest ac va fi

înlocuit imediat.

Twisted Files – Schimbă lumea endodonţieiAutor_Dr. Sorin Sîrbu, România

dentistry 4 2012 19


inferior (spre partea activă) indică diametrul apical (ISO standard – de ex.: rosu = 25), iar cel superior indică gradul de conicitate (Fig A). Sunt disponibile 2 lungimi de lucru: 23 mm şi 27 mm.

_Procedura clinică

În cele ce urmează voi detalia modalitatea de lucru cu acele rotative TF (SybronEndo). Tratamentul cu acele TF începe întotdeauna cu permeabilizarea canalelor cu ace de mână Kerr 06-20. După permeabilizare şi realizarea căii de

alunecare, trecem la efectuarea accesului drept în canale. În lipsa unui acces drept în canal există riscul de suprasolicitare a acului TF cu ru-perea acestuia. Prin permeabilizarea canalelor cu ace Kerr de mână obţinem informaţii im-portante despre anatomia canalului radicular şi anume: existenţa curburilor, diametrul canalu-lui radicular, etc.

În general, primul ac TF care se introduce pe canal este TF 25/08 (diametrul apical este de 25 şi are o conicitate de 8%) care în cele mai multe cazuri va ajunge la lungimea de lucru detectată în prealabil cu ajutorul unui apex locator. Mo-

Fig. 2_Examenul clinic al dintelui

2.6. Se observă obturaţia OD de

compozit.

Fig. 3_Examenul radiologic iniţial

relevă obturaţia masivă de compozit

OD.

Fig. 4_La îndepărtarea obturaţiei de

compozit se observă carie ocluzală

secundară.

Fig. 5_Deschiderea camerei

pulpare a dintelui 2.6 şi identificarea

canalelor.

Fig. 6_Canalele lărgite, gata pentru

obturaţie prin tehnica condensării

verticale la cald.

Fig. 7_Canalele obturate prin teh-

nica condensării verticale la cald.

Fig. 8_Sigilarea canalelor radiculare

cu ajutorul compozitului Rx Flow

(Dental Life Sciences)i.

Fig. 9_Restaurarea finală de

compozit .

20 dentistry 4 2012


torul endodontic trebuie setat la 500 RPM, iar valoarea torque-ului la 2 N. Introducem acul în canal în rotaţie şi nu apăsăm. Este suficient ca la o introducere în canal să avansăm 2 - 4 mm. Dacă acul nu mai avansează atunci schimbăm acul cu unul cu o conicitate mai mică (TF 25/06) care va ajunge la lungimea de lucru.

În tot timpul preparării, în canalul radicular trebuie să existe NaOCl. La fiecare introduce-re şi retragere a acului din canal, acul va fi curăţat şi inspectat pentru a detecta eventu-alele deformări. În cazul în care acul prezintă deformări (Fig. 1) acesta va fi înlocuit. Dacă acul TF 25/08 ajunge cu uşurinţă la lungimea de lucru atunci putem folosi un ac cu conici-tate mai mare (TF 25/10 sau TF 25/12).

După realizarea conicităţii trecem la realiza-rea diametrului apical. Există o multitudine de studii în literatura endodontică care atestă că prepararea apexului dinţilor până la acul Kerr 25 este insuficientă. De aceea, după realizarea conicităţii folosim acele rotative TF 30/06 şi/sau TF 35/06. Dacă dorim diametre apicale mai mari putem folosi TF 40/04 sau TF 50/04.

Cu cât diametrul apical este mai mare, cu atât iriganţii ajung în cantitate mai mare în zona apicală şi obţinem o zonă apicală mai curată. Se ştie că, în general, prepararea zonei apicale cu ajutorul acelor rotative cu diametru mare pune multiple probleme din cauza rigităţii acelor rotative, cu transportări ale zonei apicale şi modificări ale anatomiei canalului radicular. Acest lucru nu se întâmplă însă în cazul acelor

TF, mulţumită procesului unic de fabricaţie care le menţine elasticitatea, chiar şi în cazul acelor cu diametre apicale mari.

_Cazul I

Clinic, pacientul D.C. se prezintă în clinica noastră cu o parodontită apicală acută la nive-lul dintelui 2.6. (Fig. 2). La examenul clinic din-tele prezintă o obturaţie mare de compozit OD. La examenul radiologic observăm obturaţia de compozit în apropierea cornului pulpar distal (Fig. 3). Sondările parodontale sunt normale, la testele de vitalitate dintele este extrem de du-reros. Iniţial am încercat refacerea obturaţiei. La îndepărtarea obturaţiei am detectat o carie secundară (Fig. 4) care ajunge până la nivelul camerei pulpare. Se decide efectuarea trata-mentului endodontic. Tratamentul endodontic a fost realizat într-o singură şedinţă, au fost identificate 4 canale ( MV, MV2, DV şi P) în Fig.5 - 7. Principala problemă a reprezentat-o canalul MV2 care prezentă o curbă de 90 de grade. Ca irigant final am folosit SmearClear (SybronEndo). După realizarea obturării canalelor prin conden-sare verticală la cald cu ajutorului aparatului E-lements Obturation Unit – SybronEndo, canalele au fost sigilate cu un compozit colorat (Rx Flow - Dental Life Sciences) - Fig. 8. Tratamentul a fost efectuat cu ace TF 25/08, iar în canalul MV2 am folosit TF 25/06. În final dintele a fost obtu-rat cu compozit foto (Fig. 9) şi au fost realizate radiografiile de control ( Fig. 10).

Fig. 10_Radiografia finală în care se

observă toate cele 4 canale obturate.

Fig. 11_Dintele 3.7 la examenul

clinic iniţial.

Fig. 12_Examenul radiologic iniţial al

dintelui 3.7.

Fig. 13_Canalele lărgite, dezinfec-

tate şi preparate.

dentistry 4 2012 21


_Cazul II

Pacientul I.H.R. se prezintă în clinică trimis de un colaborator al clinicii care a întâmpinat dificultăţi în identificarea canalelor şi în instru-mentarea lor la dintele 3.7. La examenul clinic (Fig. 11) se observă prezenţa obturaţiei tempo-rare efectuate de medicul trimiţător. Se face şi o radiografie iniţială pentru identificarea even-tualei patologii asociate, prezenţa canalelor, etc. (Fig. 12). După îndepărtarea cimentului provizoriu au fost identificate, lărgite şi dezin-fectate 3 canale radiculare (Fig 13). Tratamentul a fost efectuat cu ace TF 25/10 şi apoi respec-tiv TF 30/06, TF 35/06 şi TF 40/04. Canalele MV şi ML se unesc, lucru detectat şi de amprenta acului din canalul MV pe conul de gutapercă din canalul ML (Fig. 14). Irigarea finală a fost efectuată cu SmearClear (SybronEndo) şi cu ajutorul Endovac (SybronEndo - Discus). Din-tele a fost obturat prin condensare verticală la cald cu ajutorul aparatului Elements Obturation Unit - SybronEndo (Fig 15) şi în final dintele a fost restaurat cu ajutorul materialului compozit şi a fost aplicat un pivot de fibră de sticlă (Fig. 16).

La final au fost realizate radiografii de con-trol (Fig. 17). Se observă obturaţia de canal şi prezenţa multiplelor canale accesorii care au fost curăţate datorită instrumentării cu acele TF şi datorită irigării cu dispozitivul Endovac (SybronEndo - Discus).

_Concluzii Acele TF fac posibilă instrumentarea şi în ca-

zul celor mai dificile situaţii clinice şi reprezintă un ajutor indispensabil medicului dentist. Cu ajutorul lor este posibilă lărgirea zonei apicale până la nivelul acului Kerr 50 fără riscul de a transporta apexul şi cu păstrarea anatomiei iniţiale a canalelor radiculare. De asemenea, datorită tehnologiei unice de fabricaţie, acele TF au avantajul că se despiralează înainte de a se separa în canal, medicul dentist fiind avertizat în acest mod să înlocuiască la timp acul respec-tiv, scăzând semnificativ riscul accidentelor în timpul instrumentării cu ajutorul acelor rota-tive. De asemenea, un avantaj major îl constituie faptul că acest sistem permite păstrarea anato-miei canalului radicular, datorită flexibilităţii remarcabile._

Fig. 14_Urma lăsată de ac pe conul

de gutapercă a confirmat unirea

celor 2 canale (MV cu ML).

Fig. 15_Obturaţia finală prin con-

densare verticală la cald.

Fig. 16_Dintele 3.7 refăcut cu

ajutorului materialului compozit şi al

pivotului de fibră de sticlă.

Fig. 17_Radiografia finală.

Dr. Sorin Sirbu practică limitată în endodonţieA terminat UMF "Carol Davila" Bucureşti în anul 2002.În prezent îşi desfăşoară activi-tatea în cadrul clinicii Trident.

Clinica Stomatologică Trident Str. Dr. Leonte Nr. 8, Sector 5, Bucureşti www.clinicatrident.ro

22 dentistry 4 2012


_Curăţarea şi prepaparea sistemului canalelor radiculare sunt considerate a fi cerinţele esenţiale pen-tru succesul tratamentului canalului radicular (RCT). Cu toate acestea, numeroşi cercetători au raportat o serie de limitări în privinţa calităţii generale a preparaţiilor obţinute prin instrumentarea manuală şi rotativă a cana-lului radicular.1,2 Multe studii au ajuns la concluzia că nici instrumentarea manuală, nici prepararea cu instrumente rotative nu curăţă suficient de bine canalul radicular, în special la nivelul regiunii apicale a canalelor curbe.

Curăţarea şi prepararea pot fi realizate cu uşurinţă în cazul canalelor drepte. Dar există numeroase canale care prezintă curburi moderate, severe sau chiar abrupte, care le fac susceptibile la accidente procedurale, cum ar fi crearea de căi false, praguri, perforaţii şi blocaje api-cale.3–5

Îndepărtarea ţesutului pulpar, reziduurilor, rumeguşului şi a bacteriilor din spaţiul canalului radicu-lar înainte de obturare este unul din principalele scopuri ale tratamentului canalului radicular (RCT). Gradul de dificultate întâmpinat în timpul procedurii de curăţare şi modelare este influenţat de curbura canalului, de acce-sul la spaţiul endodontic, de adâncimea şi de diametrul canalului.6,7 Nu există nicio îndoială în privinţa faptului că microorganismele care rămân în spaţiul canalului radicular după tratament sau care recolonizează sistemul canalului obturat, reprezintă principala cauză de eşec a tratamentului endodontic.8

În timp ce soluţiile pentru irigare, cum ar fi hipo-cloritul de sodiu (NaOCl), sunt utile în dizolvarea res-turilor organice9, instrumentarea temeinică reprezintă o necesitate. Eficacitatea curăţării spaţiului endodontic depinde atât de instrumentare, cât şi de irigare. Iriga-rea joacă un rol esenţial în realizarea unei debridări şi dezinfecţii reuşite. Soluţia pentru irigare cel mai frecvent utilizată în tratamentul de canal radicular este NaOCl, cu concentraţii de 0.5 până la 5.25%. NaOCl reprezintă o

excelentă soluţie pentru irigare, datorită capacităţii sale de dizolvare a ţesutului şi a acţiunii bactericide.9

Dintre toate substanţele utilizate actualmente, NaO-Cl pare a fi cea mai bună şi îndeplineşte, în comparaţie cu celelalte substanţe cunoscute, mult mai multe din calităţile necesare unei soluţii de irigare endodontică. Hipocloritul are capacitatea unică de a dizolva ţesutul necrotic10 şi componentele organice ale rumeguşului dentinar. S-a raportat inactivarea endotoxinelor în urma utilizării hipocloritului de sodiu11,12; efectul este totuşi minor în comparaţie cu soluţia de hidroxid de calciu.13

Pentru îndepărtarea rumeguşului dentinar au fost recomandate soluţii acide, printre care EDTA, cu maxim de eficienţă la o concentraţie de 15 - 17% şi un pH cu-prins între 7 şi 810 şi soluţii de acid citric, utilizate în concentraţii de 10, 25 şi 50%.14,15 În plus, calcifierea ce împiedică pregătirea mecanică se întâlneşte în mod frecvent la nivelul sistemului de canale.

Agenţii de demineralizare de tipul EDTA prezintă o înaltă eficienţă în îndepărtarea rumeguşului dentinar.16,17 Suplimentar faţă de capacitatea lor de curăţare, agenţii chelatori pot detaşa biofilmele ce aderă la pereţii cana-lului radicular. În acest mod se explică de ce o soluţie de irigare EDTA se dovedeşte a fi mult superioară soluţiei saline în reducerea microorganismelor din interiorul canalului,18 în ciuda faptului că eficienţa sa antiseptică este relativ limitată.19 Antisepticele, cum ar fi compuşii cuaternari de amoniu (EDTAC)20 sau antibioticele pe bază de tetraciclină (MTAD)21 au fost adăugate la EDTA şi, res-pectiv, la soluţiile de irigare cu acid citric, pentru a creşte capacitatea lor antimicrobiană. Valoarea clinică a acestui fapt este totuşi discutabilă.

EDTAC prezintă o eficienţă similară cu EDTA în ceea ce priveşte îndepărtarea stratului de rumeguş, dar este mai caustic.21 La fel ca şi în cazul MTAD, rezistenţa la tetraciclină nu este un fapt neobişnuit în cazul bacteriilor izolate din canalele radiculare.21 În general vorbind, uti-lizarea antibioticelor în locul produselor biocide, printre care se numără hipocloritul sau clorhexidina, nu conferă nicio garanţie din moment ce primul a fost dezvoltat pentru utilizare sistemică şi mai puţin pentru debridarea locală a leziunilor, având un spectru mult mai restrâns în comparaţie cu clorhexidina.22 MTAD a fost utilizat pentru îndepărtarea rumeguşului21 la nivelul infiltraţiilor

Capacitatea a patru soluţii de irigare de a îndepărta reziduurile după instrumentarea canalului radicularAutori_Dr. Jorge Paredes-Vieyra, Dr. Francisco Javier Jiménez Enríquez & Dr. Carlos Cuevas Lasso, SUA & Mexic

Grup (n=20) Soluţii de irigare utilizate la prepararea canalului radicular

A 17 % EDTA (Roth International)

B 2.5 % NaOCl

C 2.5 % MTAD (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa)

D 2 % clorhexidină

Tabel I_Soluţii utilizate în timpul

preparării canalului radicular.

dentistry 4 2012 23


coronare din canalele radiculare obturate, folosind un test de verificare a infiltraţiilor pe bază de substanţe colorante.23 Clorhexidina este o bază puternică şi este foarte stabilă sub forma sărurilor sale. Sărurile origi-nale au fost acetatul de clorhexidină şi clorhidratul de clorhexidină, ambele având o solubilitate relativ redusă în apă24. Acestea au fost înlocuite cu digluconat de clorhexidină. Clorhexidina este un antiseptic puternic utilizat frecvent pentru controlul chimic al plăcii bacte-riene din cavitatea orală.25,26 În acest scop se recomandă soluţii apoase de 0.1 până la 0.2%, iar concentraţia de 2% reprezintă concentraţia folosită pentru soluţiile de irigare a canalului radicular, concentraţie regăsită în lite-ratura de specialitate.27

Scopul prezentului studiu este de a evalua capaci-tatea EDTA 17%, NAOCL 2.5%, MTAD şi clorhexidinei 2% de a îndepărta reziduurile, atunci când sunt utilizate ca soluţii de irigare finale în timpul instrumentării canalului radicular.

_Materiale şi metode

Selectarea dintelui

Optzeci de incisivi centrali maxilari având un singur canal radicular drept, recent extraşi de la pacienţi cu vârste între 35 şi 60 de ani, suferinzi de parodontopatie, au fost selecţionaţi în mod aleatoriu şi radiografiaţi în incidenţă vestibulo-orală şi mezio-distală.

Dinţii nu prezentau carii şi fisuri şi nu fuseseră supuşi niciunui tratament endodontic sau tratament de restaurare. Au fost aleşi numai dinţii cu apex radicular intact şi matur. Dinţii au fost introduşi în containere in-dividuale în formalină 2% şi au fost depozitaţi în frigider la temperatura de 10°C. Lungimea medie a rădăcinii a fost de 12mm. În momentul utilizării, dinţii au fost scoşi din formalină şi spălaţi timp de 30 de minute cu apă de

la robinet (Tabel I).

Prepararea canalului radicular

Dinţii au fost decoronaţi până la o lungime radiculară standard de 12 mm şi au fost împărţiţi aleator în patru grupe (n =20). Lungimile de lucru au fost măsurate prin scăderea 1 mm din lungimile înregistrate atunci când vârfurile acelor tip pilă K #10 sau #15 (DENTSPLY Maillefer) au fost vizibile la nivelul foramenului apical şi confirmate radiologic.

Toate canalele radiculare au fost apoi explorate şi preparate cu instrumente rotative folosind LightSpeed LSX (Discus Dental) de mărime 25, în vederea stabilirii lungimii de lucru. Toate lungimile de lucru au fost confir-mate radiologic. Instrumentarea rotativă a fost realizată cu instrumente LightSpeed LSX de mărimea 25 până la 80 în treimea apicală. Acestea au fost utilizate la o viteză constantă de 2.000 rpm, folosind mişcări de dute-vino. Instrumentele LightSpeed LSX au fost schimbate la fie-care al şaselea canal, iar prepararea a fost efectuată în conformitate cu instrucţiunile producătorului. Toate canalele au fost irigate cu 2 ml de apă distilată. Înainte de prepararea apicală au fost folosite burghiele Gates Glidden (Mani) de mărimea #1 până la #3 la nivelul corpului peretelui canalului radicular (treimile coronară şi medie).

Irigarea

După curăţare şi preparare, toate canalele radiculare au fost spălate la sfârşit cu jet folosind ace din nichel – titan, măsura 30 (Stropko NiTi Flexi-Tip, SybronEndo) care au pătruns în canal pe 1 până la 2 mm din lungimea de lucru. Canalul a fost irigat apoi cu 2 ml din soluţia pentru irigare respectivă: EDTA 17% (Roth International), NaOCl 2.5%, MTAD (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa) sau

Fig. 1a-l_Fotomicrografii tipice SEM

prezentând treimile coronară, medie

şi apicală ale suprafeţelor dentinare

ale canalului radicular, pentru soluţii

de EDTA 17% (a–c), MTAD (d–f),

NaOCl 2.5 % (g–i) şi chlorhexidină

2% (j–l; 1,000–5,000x).

24 dentistry 4 2012


clorhexidină 2.0%. Aceeaşi metodă a fost întrebuinţată pentru toţi cei 20 de dinţi din fiecare grup, schimbându-se numai soluţiile de irigare testate. După curăţare şi preparare, canalele au fost uscate cu ajutorul unor co-nuri de hârtie (DENTSPLY Maillefer).

Examinare SEM

În vederea pregătirii probelor pentru imagistică, toţi dinţii au fost secţionaţi longitudinal şi au fost evaluaţi la nivelul treimilor coronare, medii şi apicale. Rădăcinile au fost secţionate în plan longitudinal de-a lungul planului vestibulo-oral. Pentru a facilita secţionarea celor două jumătăţi, toate rădăcinile au fost crestate longitudinal pe suprafeţele exterioare cu un disc de diamant, evitân-du-se penetrarea canalelor radiculare.

Rădăcinile au fost separate apoi în două jumătăţi cu ajutorul unei dalte. În cazul fiecărei rădăcini, jumătatea care conţinea partea cea mai vizibilă a apexului a fost păstrată şi codificată. Specimenele codificate au fost plasate pe baghete metalice cu compozit, deshidratate, tapetate cu aur prin pulverizare şi examinate cu un mi-croscop electronic cu baleiaj (LEO 1430 VP, Carl Zeiss SNT). Gradul de curăţare al fiecărui canal a fost evaluat la nivelul fiecărei treimi şi s-au efectuat fotografii cu mărire de 1.500X, la aceeaşi înălţime cu crestătura care definea fiecare treime. Procedura de punctare, care nu a ţinut cont de grupul căruia îi aparţinea fiecare specimen, a fost realizată de către autori cu ajutorului următorului sistem de punctare4:

Scor 1: Peretele canalului curat; doar puţine particule reziduale;

Scor 2: Puţine conglomerate de mici dimensiuni; Scor 3: Conglomerate numeroase; <50% din peretele

canalului acoperit de acestea; Scor 4: >50 % din peretele canalului acoperit;

Scor 5: Peretele canalului acoperit complet sau aproape complet cu reziduuri.

_Rezultate

Rezultatele indică faptul că procentul de reziduuri creşte întotdeauna în aceeaşi direcţie, şi anume, din treimea medie către cea apicală, indiferent de soluţia utilizată. Tabelul II prezintă cantitatea de reziduuri găsită şi comparaţia între soluţiile de irigare. Grupa A (EDTA) a demonstrat diferenţe semnificative comparativ cu celelalte grupe. Soluţia de EDTA a fost mai eficientă în îndepărtarea reziduurilor faţă de celelalte soluţii de iri-gare (Tabelul II).

Analiză statistică

Datele experiementale utilizate în acest studiu con-stau din patru grupe, iar testarea a fost efectuată cu un test Q-Cochran.28 Testul Q-Cochran a semnalat diferenţa semnificativă statistic dintre cele patru grupe. Testul Kolmogorov–Smirnov a fost întrebuinţat pentru verifi-carea normalităţii distribuţiei datelor. Deoarece datele pentru fiecare grupă nu au avut o distribuţie normală, variabilele au fost analizate prin intermediul unui test non-parametric. Nivelul de semnificaţie statistică a fost de p<0.05.

În vederea determinării acelei soluţii de irigare care a fost semnnificativ diferită faţă de celelalte, a fost apli-cat testul Tukey complementar. Testul Tukey a indicat o diferenţă statistică între media pentru clorhexidină 2% şi pentru EDTA. Cu ajutorul testului Tukey, am constatat că media EDTA şi media BioPure MTAD au fost egale din punct de vedere statistic.

Reziduurile au fost îndepărtate în cea mai mare parte din treimile coronară şi medie, dar au rămas vizibile la nivelul treimii apicale în toate cazurile. Treimea apicală a canalelor radiculare a prezentat mai mult reziduu decât treimea medie şi niciuna dintre soluţiile de iriga-re întrebuinţate nu a curăţat complet pereţii canalului radicular de reziduuri.

_Discuţii

Scopul principal al acestei investigaţii a fost de a evalua capacitatea soluţiilor de irigare: EDTA 17%, NaOCl 2.5%, MTAD şi clorhexidină 2% de a îndepărta reziduurile,

Grupă/ Soluţie de irigaţie Treime apicală Treime medie Treime coronarăEDTA (n =20) 1.22±0.35

0.545

1.15±033

0.066

1.08±0.10

0.031

NaOCl (n =20) 1.94±0.45

<0.001

1.76±0.43

0.004

1.76±0.43

<0.001

MTAD (n =20) 1.54±0.35

0.545

1.55±0.39

0.076

1.69±0.30

0.708

Clorhexidină (n =20) 2.10±0.80

0.064

2.15±0.96

0.330

2.10±0.94

0.082

Tabel II_Rezultatele îndepărtării rez-

iduurilor, prin comparaţie între soluţiile

de irigare (x±s; x: medie aritmetică, s:

deviaţie standard).

dentistry 4 2012 25


Dr. Jorge Paredes Vieyra PMB#1513 710E San Ysidro Blvd. Suite A San Ysidro, CA 92173 SUA jorgitoparedesvieyra@ hotmail.com

atunci când sunt folosite în timpul procedurii de instru-mentare a canalului radicular. Dat fiind faptul că debri-darea în treimea apicală a fost întotdeauna considerată foarte dificilă, canalul radicular a fost analizat şi a fost calculat scorul pentru fiecare treime.

Combinaţia între instrumentarea chimică şi cea mecanică reprezintă factorul esenţial pentru succe-sul tratamentului canalului radicular. Obiectivul co-mun al acestor doi factori interdependenţi constă în curăţarea canalului şi a eventualelor sale ramificaţii, prin îndepărtarea unei cantităţi cât mai mari de reziduuri, în scopul asigurării condiţiilor ideale, care permit recu-perarea funcţională a organului dentar şi regenerarea ţesuturilor.

Soluţia de NaOCl rămâne soluţia de irigare cea mai recomandată în endodonţie, datorită capacităţii sale unice de a dezinfecta şi de a dizolva resturile de ţesut necrotic, precum şi datorită excelentei sale puteri an-timicrobiene.4 Cu toate acestea, în cadrul prezentului studiu, NaOCl nu a înlăturat rumeguşul dentinar din tre-imea apicală a canalelor, fapt care este în concordanţă cu rezultatele raportate anterior de alţi autori.29 Nu-meroase studii au comparat randamentul soluţiilor de irigare în tratamentul de canal radicular, folosind diferite concentraţii ale NaOCl, acidului citric şi EDTA.30

EDTA şi diferitele săruri ale acestuia reprezintă agenţi chelatori eficienţi pentru îndepărtarea rumeguşului dentinar. Numeroşi autori au raportat fapul că aplicarea alternativă de NaOCl şi EDTA, a eliminat atât componen-tele organice, cât şi pe cele anorganice.16,19,20

Hülsmann et al.6,7 nu au găsit diferenţe semnifica-tive nici în ceea ce priveşte îndepărtarea reziduurilor şi nici în ceea ce priveşte îndepărtarea rumeguşului, atunci când au utilizat NaOCl 3% ca şi soluţie de irigare iniţială şi finală şi EDTA 17% sub formă de pastă după utilizarea fiecărui ac, cu ajutorul a două tehnici de instrumentare rotativă.

Rezultatele obţinute în cadrul prezentului studiu demonstrează faptul că soluţiile EDTA şi BioPure MTAD au fost cele care au lăsat cea mai redusă cantitate de reziduuri în interiorul canalelor, urmate de NaOCl şi, în final, de clorhexidină, care a lăsat cea mai mare parte de reziduuri. Rezultatele pentru EDTA şi restul de soluţii de irigare sunt similare, în cazul folosirii tehnicii de in-strumentare rotativă, aşa cum au raportat şi alte studii anterioare9, ambele soluţii (EDTA şi MTAD) fiind reco-mandate.

Constatarea că soluţia EDTA reprezintă cea mai bună soluţie pentru curăţarea canalului radicular confirmă re-zultatele obţinute de Tanomaru et al.13 Acest fapt poate fi datorat potenţării acţiunii solventului, atunci când solventul este energizat prin creşterea temperaturii.14 Soluţiile de irigaţie utilizate în tratamentul endodontic au atât o acţiune antimicrobiană, cât şi una de curăţare a camerei pulpare.11 Niciuna dintre soluţiile de irigare studiate în prezenta lucrare nu a fost capabilă să elim-ine toate reziduurile de pe pereţii canalului radicular, dat fiind faptul că niciuna dintre ele nu a lăsat canalele radiculare complet libere de reziduuri.

În cadrul prezentului studiu nu au fost constatate diferenţe în ceea ce priveşte prezenţa reziduurilor între treimile canalului radicular, în grupele instrumentate manual şi rotativ şi irigate cu NaOCl. Rezultate similare au fost obţinute de către Tucker,31 care a comparat in-strumentarea rotativă şi tehnica manuală, folosind o soluţie de irigare de NaOCl 1%.

Îndepărtarea reziduurilor şi a rumeguşului depinde de metoda de irigare, precum şi de instrumentul en-dodontic, de modul în care este utilizat instrumentul şi de tehnica de preparare. Discuţia asupra capacităţii de curăţare a canalelor radiculare prin tehnica manuală versus instrumentare rotativă cu NAOCl este, într-o anumită măsură, controversată.4

_Concluzii

1. Treimea apicală a prezentat o cantitate mai mare de reziduuri, comparativ cu treimea medie, indiferent de soluţia utilizată.

2. Niciuna dintre soluţiile utilizate pentru irigarea canalalelor radiculare nu a permis îndepărtarea completă a reziduurilor din interiorul canalului.

3. Soluţiile de irigare cu EDTA 17% şi BioPure MTAD au lăsat o cantitate mai redusă de reziduuri în canalele radiculare în comparaţie cu soluţiile NaOCl 2.5% şi clorhexidină 2% .

_Mulţumiri

Aceast studiu a fost desfăşurat cu aprobarea co-mitetului instituţional de analiză. Dezminţim orice formă de conflict de interese şi mulţumim Dr. Michael Hüls-mann şi Dr. E. Steve Senia pentru valoroasa asistenţă acordată în revizuirea prezentului manuscris. _

Notă editoralăi: O listă completă cu lucrările de re-ferinţă este disponibilă la editură.

26 dentistry 4 2012

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Restaurarea dinţilor anteriori – o experienţă captivantă

Autor_Dr. David Hacmoun, Antibes / Franţa

_O analiză foarte amănunţită a smalţului dentar dezvăluie structura sa complicată. Repro-ducerea acestei structuri fine şi a culorii pare a fi o sarcină intimidantă. Datorită eforturilor depuse în ultimii ani de către producătorii de materiale compozite dentare, în cercetare şi dezvoltare, materialele disponibile acum uşurează foarte mult realizarea restaurărilor. Cu toate acestea, aspectul restaurărilor din răşini compozite este adesea afectat de o strălucire gri. Următorul caz clinic prezintă o modalitate de a evita această problemă şi de a obţine rezultatele cu aspect natural dorite de către pacient.

Un pacient în vârstă de 11 ani s-a prezentat la cabinetul nostru cu o fractură la nivelul incisi-vului central (Fig. 1). Examenul clinic a arătat că dintele era sensibil la temperatură şi percuţie. A fost diagnosticată o fractură localizată în apro-pierea camerei pulpare (Fig. 2). Nu au fost găsite dovezi clinice ale unui traumatism parodontal. Am recomandat pacientului reconstrucţia din-telui prin stratificarea unei răşine compozite fo-losind o tehnică restaurativă minim invazivă şi conservativă.

_Selecţia culorii

Am stabilit culoarea la lumina zilei, la în-ceputul tratamentului, înainte de uscarea

dinţilor. Am folosit ghidul de culori pentru răşini compozite al trusei folosite ulterior în cursul procedurii de restaurare (Tetric EvoCeram). Pen-tru a verifica culoarea selectată a dintelui am aplicat un strat de compozit pe un dinte şi am realizat polimerizarea. Pentru zona cervicală am ales culoarea A2 dentină şi pentru zona incizală culoarea A1 smalţ.

_Mock-up

S-a realizat anestezia locală a regiunii de tra-tat iar dintele a fost reconstruit folosind o răşină compozită (deviind de la culoarea dintelui), fără preparare sau aplicarea unui adeziv. Am decis să folosesc o culoare uşor de recunoscut; în acest caz - A4 (Fig. 3). După polimerizare am defini-tivat forma şi poziţia exactă a marginii şi oclu-zia. În cele din urmă, am confecţionat o matrice din silicon a suprafaţei palatinale şi marginii folosind un material chitos pentru amprentă. Această matrice va facilita procedura de strati-ficare ulterioară. După confecţionarea matricii din silicon restaurarea provizorie (mock-up) a fost îndepărtată. Ulterior, va fi aplicată o răşină compozită de culoarea dorită a dintelui.

_Protocolul de cimentare

Atunci când adezivul a fost aplicat pe res-

Fig. 1_Imagine preoperatorie: incisiv

central fracturat.

Fig. 2_Pierderea considerabilă a

smalţului dentar, linia de fractură în

apropierea camerei pulpare.

Restaurarea unui incisiv central cu Tetric EvoCeram ®

dentistry 4 2012 27


taurare a fost important să se asigure izolarea suprafeţei dentare. Aplicarea unei folii de digă din cauciuc cu ligaturi este procedura stan-dard. Diga din cauciuc facilitează vizualizarea neobstrucţionată a câmpului de tratament şi creşte siguranţa şi confortul medicului şi pa-cientului.

Substanţă dentară a fost preparată tangenţial în smalţul vestibular. Acestă formă a preparaţiei asigură o sigilare etanşă şi formează baza pentru o tranziţie discretă între structura dintelui natu-ral şi răşina compozită (Fig. 4). Smalţul si dentina au fost curăţate cu un amestec de piatră ponce şi clorhexidină pură (Paroex) 0,2%. Apoi a fost aplicată substanţa desensibilizantă Telio CS.

Datorită marginii extinse în smalţ, în cazul de faţă a fost utilizată tehnica Total Etch (demin-eralizare totală). Aceasta a însemnat că dintele a fost demineralizat cu acid fosforic înainte de aplicarea adezivului. Prin urmare, smalţul a fost demineralizat timp de 30 de secunde şi den-tina timp de 15 secunde cu Total Etch. Acest gel de condiţionare conţine acid fosforic 37%. Suprafeţele au fost clătite timp de 20 de secunde şi apoi au fost uscate cu grijă conform principi-ului "adeziunii umede" (adeziunea pe suprafeţe umede). Ca urmare, smalţul a fost uscat în timp ce dentina a rămas puţin umedă. Acestă etapă de uscare necesită o atenţie deosebită atunci când este folosit acest tip de adeziv. În cazul în care umiditatea din interiorul tubulilor dentinari este prea mare sau dacă se produce colapsul fibrelor de colagen din cauza uscării excesive, penetrarea

adezivului şi, prin urmare, puterea adeziunii sunt reduse.

ExciTE®-un adeziv monocomponent a fost aplicat pe smalţ şi dentină permiţând acestuia să acţioneze timp de 10 secunde. A fost folosit un flux de aer indirect pentru a evapora solven-tul conţinut în adeziv. În acest proces, un jet de aer a fost aplicat pe o oglindă în cavitatea orală, fiind menţinut în unghi faţă de suprafaţa din-telui preparat. De îndată ce suprafaţa a devenit lucioasă, adezivul a fost polimerizat ulterior timp de 10 secunde (modul Low Power al lampei de fotopolimerizare bluephase ® G2 LED).

_Stratificarea răşinii compozite

În primul rând, răşina compozită a fost aplicată pe zonele palatinale. Materialul A1 smalţ a fost aplicat în matricea din silicon. Pentru a evita formarea bulelor de aer, răşina compozită a fost distribuită foarte atent. Matricea a fost aplicată în cavitatea orală a pacientului şi a fost poziţionată pe suprafaţa palatinală exerci-tând o presiune uşoară. Răşina compozită a fost polimerizată timp de 15 secunde folosind modul Soft Start (Fig 5). Au fost aplicaţi ulterior mici lobi de material de dentină (A2). Poziţia acestor lobi a fost determinată în mod individual. Re-zultatele estetice s-au bazat pe dinţii omologi care au servit pentru comparaţie. În acest caz, mameloanele au fost separate în mod evident. Ele se terminau sub marginea incizală (Fig 6). Prin observarea caracteristicilor anatomice exis-tente a fost obţinut un aspect natural şi estetic.

Fig. 3_Mock-up din răşină compozită (A4) pentru matricea palatinală din

silicon.

Fig. 4_Preparaţie tangenţială sub

izolaţia cu folia de digă din cauciuc.

Fig. 5_Construcţia suprafaţei palati-nale cu material de smalţ (A1). Precizia morfologiei este impresionantă chiar

din această etapă.

Fig. 6_Lobii sunt creaţi cu material dentinar (A2). Materialul translucid este

aplicat între aceste mameloane.

28 dentistry 4 2012


Răşina compozită a fost aplicată în stra-turi mici care au fost polimerizate periodic cu o lampă bluephase ® în modul Soft Start. Materia-lul dentinar a fost aplicat şi fotopolimerizat. Apoi a fost reconstruită marginea incizală a dintelui care reprezintă partea exterioară a restaurării. Au fost aplicate cantităţi mici de material T in-cizal translucid între mameloanele dentinare. În aceste zone înguste s-a utilizat o sondă. În cele din urmă, întreaga suprafaţă vestibulară a fost acoperită cu Tetric EvoCeram Bleach 1, verificând ca atât lobii dentinari cât şi marginea incizală să fie complet acoperite. Culoarea Bleach a făcut ca dintele să pară mai deschis la culoare. Ma-terialul dentinar a conferit restaurării din răşină compozită un aspect similar cu al dintelui natu-ral. Culoarea Bleach a fost responsabilă pentru luminozitatea similară cu a dintelui natural.

_Finisarea suprafeţei

Rezultatul estetic este în mare parte datorat refacerii cu succes a texturii suprafeţei. Imitaţia detaliilor de formă şi suprafaţă este la fel de importantă ca şi nuanţele distincte ale culorilor. În special în cadrul tratamentului dintelui unui copil este important să se ţină seama de struc-tura micro-şi macro-anatomică. Suprafaţa a fost finisată cu o freză diamantată (mai întâi roşie, apoi galbenă). Nu a fost folosit sprayul. Lucrarea a fost realizată cu ajutorul microscopului chirur-gical. Restaurarea a fost în cele din urmă lustruită cu ajutorul sistemului Astropol® (utilizând un spray cu apă!). În contrast cu discurile de lus-truire, aceste vârfuri din cauciuc nu afectează

structura de suprafaţă.

_Concluzie

Confecţionarea restaurărilor cu aspect natu-ral, extrem de estetice este o manoperă plină de satisfacţii când sunt utilizate materiale EvoCeram Tetric şi tehnica de aplicare a materialului în stra-turi succesive. Culoarea Bleach de pe suprafaţa dintelui face ca restaurarea să strălucească. Această abordare este extrem de utilă în cazul restaurării dinţilor copiilor. Cu ajutorul acestei tehnici adezive dinţii pot fi restauraţi într-un mod minim invaziv (Fig. 7 şi 8)._

Fig. 7_O comparaţie: înainte ...

Fig. 8_... şi după: Culoarea Bleach de

pe suprafaţa restaurării conferă dintelui

luminozitatea necesară.

Dr. David Hacmoun33 bv Albert 1er06600 AntibesFranţ[email protected]

Alătură-te echipei SSER şi te vei bucura de educaţie medicală continuă, gratuit!

Toţi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaţia achitată, se pot înscrie şi pot participa nelimitat la cursurile organizate

în cadrul proiectului DENT, în limita locurilor disponibile.

Restul condiţiilor rămân neschimbate.

Pentru detalii privind înscrierea, vă rugăm să ne contactaţi la tel. 021.317.58.64 sau să accesaţi pagina web a societăţii.

www.sser.ro

dentistry 4 2012 29


Alătură-te echipei SSER şi te vei bucura de educaţie medicală continuă, gratuit!

Toţi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaţia achitată, se pot înscrie şi pot participa nelimitat la cursurile organizate

în cadrul proiectului DENT, în limita locurilor disponibile.

Restul condiţiilor rămân neschimbate.

Pentru detalii privind înscrierea, vă rugăm să ne contactaţi la tel. 021.317.58.64 sau să accesaţi pagina web a societăţii.

www.sser.ro

30 dentistry 4 2012


_Toate cabinetele stomatologice au pacienţi cu hipersensibilitate dentinară. Mulţi pacienţi evită tratamentul stomatologic din cauza hipersensibilităţii. În mod surprinzător, majoritatea cabinetelor nu au o abordare sistematică de diagnostic şi tratament al acestei afecţiuni. Şi aceasta deoarece pare a fi ceva mult prea complicat. Există o multitudine de pro-duse. Ce funcţionează? De ce funcţionează? Mulţi practicieni nu prea au avut succes în trecut cu trata-mentul sensibilităţii şi nu sunt dornici să mai încerce din nou. Produsele din ziua de azi sunt eficiente şi uşor de utilizat. Prezentarea de mai jos va încerca să aducă simplitate şi claritate în subiectul privind diag-nosticul şi tratamentul hipersenzitivităţii dentinei.

_Definiţie

Hipersensibilitatea dentinară este definită ca fiind o durere scurtă şi acută, provocată de expu-

nerea dentinei la:

_schimbări de temperatură,_evaporarea aerului,_stimuli tactili,_presiune osmotică sau_stimuli chimici

şi nu poate fi atribuită unui defect sau patologii.1

Cele trei componente esenţiale ale sensibilităţii dentinare sunt (Fig. 1)2:

1. suprafeţele dentinare expuse;2. tubuli deschişi pe suprafeţele dentinare expuse;3. tubuli liberi care conduc la pulpa viabilă.

Hipersensibilitatea dentinară afectează, conform raportărilor, până la 57 % din populaţia generală.3–10 Aceasta se produce mai frecvent la pacienţii cu vârsta între 30 şi 40 de ani.11 Toţi dinţii sunt susceptibili, dar caninii şi premolarii sunt afectaţi în cea mai mare măsură.12, 13

Un studiu internaţional efectuat în 2002 pe 11.000 de adulţi a arătat faptul că numai jumătate din indivizii afectaţi au comunicat stomatologului lor despre sensibilitatea dentară şi numai jumătate din acest ultim grup a primit recomandări de trata-ment.14 Numeroşi pacienţi nu doresc să-i încarce pe medicii lor stomatologi cu această problemă sau au sentimentul că s-ar putea să nu fie luaţi în serios.

_Mecanismul de acţiune

Cea mai acceptată teorie asupra mecanismu-lui care cauzează hipersensibilitatea dentinară este teoria hidrodinamicii propusă pentru prima data de către Brännström în 1963.15 Atunci când tubulii den-tinari din dinţii vitali sunt expuşi şi deschişi, fluidul din tubuli se mişcă spre înăuntru sau spre în afară, în funcţie de diferenţele de presiune din ţesutul înconjurător. Acest schimb de fluid activează recep-torii de durere din nervii intra-tubulari sau din pulpa superficială, iar pacientul simte durerea (Fig. 2).2

_Diagnostic

Anterior stabilirii diagnosticului de sensibilitate dentinară trebuie să fie eliminate alte stări pato-

Fig. 1_Componentele esenţiale ale

hipersensibilităţii dentinare sunt

reprezentate de suprafeţele dentinare

expuse cu tubuli deschişi şi liberi care

conduc la pulpa vitală.

(Imagine pusă la dispoziţie prin

amabilitatea GSK).

Autor_Dr. Fay Goldstep, Canada

Hipersensibilitatea dentinară: O Abordare Simplificată

dentistry 4 2012 31


logice care prezintă simptome similare 2:_carii;_pulpită;_infiltratie marginală;_fractură a restaurarii;_dinţi fisuraţi;_contracţie de polimerizare.

Este important să folosim elemente descriptive clinice specifice în discuţia cu pacientul (cum ar fi durere scurtă, ascuţită, localizată) pentru a diferenţia hipersensibititatea dentinară de durerea pulpară (care este prelungită, surdă, dureroasă, slab localizată şi cu durată mai lungă).2

Factorii de risc pentru hipersensibititatea dentinară includ16:

_parodontoza;_rectracţia gingivală_para-funcţie (abfracţii);

_dietă acidă;_xerostomia;_albirea dentară.

Aceşti factori predispun pacientul la factorii esenţiali ce duc la hipersensibititatea dentinară: tubuli dentinari expuşi, deschişi şi liberi care duc la pulpa vitală. Este posibil să existe mişcare de fluide prin smalţ. Smalţul poate fi privit ca o membrană semipermeabilă care permite trecerea fluidelor şi a moleculelor mici prin defectele organice dintre cristalele de smalţ. În timp, canalele organice se conectează şi datorită formării unui biofilm organic. Dacă se întâmplă acest lucru, fluxul birecţional de fluide se opreşte şi astfel apare durerea. În timpul procedurii de albire depunerile or-

Tabel I_Tratamentul

hipersensibilităţii dentinare.

Fig. 2_Schimbul de fluide în tubulii

dentinari activează receptorii de durere

şi provoacă durerea. (Imagine pusă la

dispoziţie prin amabilitatea GSK).

Ingredient activ Avantaje şi indicaţii Formă de administrare Exemple de produse

Fluoruri Eficienta moderata. Pastă de dinţi/ la domiciliu Crest Pro-Health (Procter & Gamble)

Cea mai bună este fluorura de staniu.

Pentru sensibilitate uşoară,

când pacientul suferă şi de gingivită.

Lacuri cu fluoruri Eficienta moderata. Lacuri/ in cabinet Vanish XT Extended Contact Varnish

Pentru sensibilitate uşoară, când pacientul Vanish 5 % Sodium Fluoride

necesită şi un efect împotriva cariilor. White Varnish (all 3M ESPE)

X-PUR White Varnish (Oral Science)

Fixatori de ţesuturi Eficienta crescuta. Lichid/ in cabinet GLUMA Desensitizer (Heraeus)

(glutaraldehida sau HEMA) A se plasa la distanţă de gingie.

Oxalaţi Eficienta crescuta. Efect rapid. Durabil. Lichid/ in cabinet Super Seal (Phoenix Dental)

Novamin Eficienta crescuta. Pastă de dinţi/ la domiciliu X-PUR (Oral Science)

Efect cumulativ. Remineralizare Sensodyne Repair and Protect (GlaxoSmithKline)

Recaldent Eficienta crescuta. Extra pastă/ la domiciliu MI Paste

Efect cumulativ. Remineralizare MI Paste Plus (GC Europe)

Tehnologia Pro-Argin Eficienta crescuta. Efect rapid. Durabil. Pastă/ in cabinet Sensitive Pro-Relief (Colgate)

Pastă de dinţi/ la domiciliu

5 % nitrat de potasiu Eficienta crescuta. Pastă de dinţi/ la domiciliu Sensodyne (GlaxoSmithKline)

Efect cumulativ. Crest Sensitivity Protection (Procter & Gamble)

Cel mai bun tratament pentru

sensibilitatea produsă de albire.

Pastă de dinţi/in gutieră/ Sensodyne (GlaxoSmithKline)

la domiciliu Crest Sensitivity Protection (Procter & Gamble)

Gel/ la domiciliu Soothe desensitizer (SDI)

Ultra EZ (Ultradent)

Relief ACP (Discus Dental)

32 dentistry 4 2012


ganice pot fi dizolvate, redeschizându-se canalelede din smalţ şi provocând sensibititatea.17

_Tratament

Prima linie de tratament pentru hipersensibili-tatea dentinară este, desigur, prevenţia. În primul rând vor fi abordaţi factorii predispozanţi. Acest lu-cru s-ar putea să nu fie o sarcină uşoară. Boala paro-dontală, retracţia gingivală, forţele ocluzale şi dieta prezintă multe provocări. Prin comparaţie tratamen-tul sensibilităţii este mult mai simplu.

Dacă revedem mecanismul de acţiune al hipersensibilităţii dentinarare este uşor să înţelegem paleta largă de produse disponibile pentru tratament. Produsul trebuie să blocheze mişcarea fluidelor în tu-buli sau să stopeze transmiterea reacţiei dureroase la pulpă. Pentru simplificare este important să ne concentrăm asupra ingredientului activ şi nu asupra multitudinii de produse (Tabel I).

Produsele sunt disponibile pentru administrare în cabinet sau la domiciliu. Tratamentul nu trebuie limi-tat la o singură opţiune. Acesta nu este un tratament universal pentru toţi pacienţii. Trebuie încercate mai multe tratamente şi modificate în funcţie de reacţia pacientului.

Primul grup de produse funcţionează prin obtu-rarea tubulilor deschişi şi reducerea fluxului de fluid pulpar. Acest grup include fluoruri, lacuri fluoru-rate, fixatori tisulari, oxalaţi, agenţi de remineralzare şi tehnologia Pro-Argin. Al doilea grup de produse funcţionează prin depolarizarea nervului, astfel încât să nu poată transmite reacţia de durere.

_Obturarea tubulilor dentinari

Fluoruri

Aplicarea de fluoruri se consideră a funcţiona printr-o reacţie dintre ionul de fluor şi calciul ionizat din fluidul tubular. Această reacţie duce la formarea unui precipitat insolubil de calciu fluor în tubul.18 Diferite fluoruri prezintă diferite grade de eficienta. Fluorura de staniu este mai eficientă decât fluorura de sodiu în concentraţiile utilizate pentru formulele de pastă de dinţi (Fig. 3a & b).

Lacuri fluorurate

Lacurile fluorurate pot fi utilizate pentru reduce-rea sensibilităţii, dar sunt indicate în special pentru controlul cariilor şi pentru remineralizare. Efectul de desensibilizare este trecător deoarece materialul este supus abraziunii la scurt timp după aplicare. Pot fi necesare mai multe aplicaţii pentru o eficienţă sporită. Se consideră că avantajul acestora constă în blocarea fizică a tubulilor de către lacul de bază mai degrabă decât de fluorul însăşi.18

Fixatori tisulari

Produsele cu fixatori tisulari conţin agenţi de-sensibilizatori cum ar fi glutaraldehida sau HEMA.

Aceşti agenţi se leagă la proteinele din fluidulul tisular din tubulii dentinari şi la celulele superficiale ale pulpei subiacente şi denaturează (coagulează) aceste proteine. Aceste produse nu pot fi aplicate în apropierea epiteliului gingival deoarece pot provoca necroza gingiei, precum şi pierderea ataşamentelor biologice.17

Oxalaţi

Agenţii desensibilizatori ce conţin săruri metalice, predominant oxalaţi, formează precipitate chimice insolubile în dentina peritubulară. Nu este nevoie de gravare acidă sau de fotopolimerizare. Aceştia nu irită ţesutul gingival. Un exemplu este Super Seal (Phoenix Dental). Super Seal formează un complex cu zona bogată în calciu a dentinei peritubulare pentru a forma un obturator din cristal. Acesta blochează aproape integral sensibilitatea dentinei (Fig. 4).19

Paste de remineralizare

Pastele de remineralzare sunt utilizate în cabinet sau la domiciliu pentru refacerea mineralelor care s-au pierdut din dinţii pacienţilor din cauza cariilor, dietei, etc. Aceste paste prezintă şi avantajul supli-mentar de reducere a sensibilităţii prin obturarea tu-bulilor. S-a demonstrat că două ingrediente sunt cele mai eficiente în acest scop:

1. Novamin (fosfosilicat de calciu şi sodiu, sticlă bioactivă) şi fosfat de calciu amorf. S-a demostrat că pastele de dinţi care conţin Novamin reduc semnificativ hipersensibilitatea dentinară dacă sunt utilizate permanent la domiciliu.20, 21 Efectul este cumulativ timp de şase săptămâni, apoi se stabilizează.

2. ACP: ACP formează o barieră minerală protectoare din hidroxiapatita care obturează tubulii denti-nari expuşi (Fig. 5a & b).22 ACP prezintă cea mai mare eficacitate sub forma denumită Recaldent (cazein-fosfo-peptidă şi fosfat de calciu amorf) în care porţiunea de cazeină (derivată din lapte) leagă ACP la suprafaţa dintelui unde îşi îndeplineşte funcţia. Pastele ce conţin Recaldent sunt aplicate pe zonele afectate prin periaj regulat.

Tehnologia Pro-Argin

La pacienţii sănătoşi saliva este în mod nor-mal foarte eficientă în reducerea hipersensibilităţii dentinare. Saliva conţine calciu şi fosfor care în timp obturează tubulii dentinari deschişi. Tehno-logia Pro-Argin a fost dezvoltată pe baza acestui rol jucat de salivă în reducerea pe cale naturală a hipersensibilităţii.23, 24

Formula Pro-Argin conţine arginină, un amino-acid care se găseşte în salivă. Arginina încărcată pozi-tiv se leagă la suprafaţa dentinară încărcată negativ. Aceasta atrage un strat bogat în calciu din salivă care se infiltrează şi blochează tubulii dentinari (Fig. 6).16

Această tehnologie este disponibilă pentru a

Fig. 3a & b_La concentraţiile utilizate

pentru pastele de dinţi, fluorura

de staniu este mai eficientă decât

fluorura de sodiu în ceea ce priveşte

obturarea tubulilor dentinari.


amabilitatea Procter & Gamble).

Fig. 4_Super Seal formează un com-

plex cu calciul dentinar peritubular şi

creează un dop de cristal prin tubulii

dentinari. (Imagine pusă la dispoziţie

prin amabilitatea dlui. Tammy

Bonstein).

dentistry 4 2012 33


fi aplicată în cabinet sub forma unei paste aplicate cu gumele pentru profilaxie. De asemenea, există o pastă de dinţi pentru folosirea la domiciliu. Pasta care se aplică in cabinet are ca efect o reducere imediată şi durabilă a hipersensibilităţii cu o durată de patru săptămâni, atunci când este aplicată in ultima etapa a sedintei de profilaxie.25 Totodata, s-a constatat că reduce disconfortul creat în profilaxia dentară atunci când este utilizată înainte de începerea procedurii.26

_Depolarizarea nervului

Cel de-al doilea grup major al produselor de de-sensibilizare funcţionează prin depolarizarea nervului care transmite răspunsul dureros. După ce nervul a fost depolarizat, el nu se poate repolariza şi acest fapt îi reduce excitabilitatea. Componenta care produce acest efect este nitratul de potasiu.27 Conform FDA, o pastă de dinţi cu nitrat de potasiu trebuie să conţină 5% ingredient pentru a fi considerată ca având efect de desensibilizare. Nitratul de potasiu penetrează smalţul şi dentina, ajunge la pulpă şi exercită un efect calmant asupra nervului. Acest efect poate fi considerat similar efectului unui anestezic.28

Produsele cu nitrat de potasiu sunt ideale în tratamentul sensibilităţii aparute in urma tratamen-tului de albire. Sensibilitatea produsă de albire se datorează pătrunderii uşoare a peroxidului prin smalţ (o membrană semipermeabilă) şi dentină până la pulpă. Produsele de desensibilizare care funcţionează prin obturarea tubulilor dentinari sunt ineficiente în împiedicarea trecerii moleculei mici de peroxid, care poate trece prin spaţiul interstiţial dintre tubuli.28

Nitratul de potasiu poate fi aplicat în diverse moduri pentru a contracara sensibilitatea produsă de albire:

1. Pre-periajul cu o pastă de dinţi cu 5 % nitrat de potasiu timp de două săptămâni înainte de efec-tuarea procedurii de albire şi în timpul procedurii de albire: Durează aproximativ două săptămâni pentru ca nitratul de potasiu să atingă eficaci-tatea maximă de desensibilizare.29

2. Aplicarea unei paste de dinţi cu azotat de potasiu pe gutiera de de albire timp de 10 – 30 minute în timpul tratamentului de albire : Acest proce-deu pare a fi foarte eficient în cazul sensibilităţii acute.28 Este preferabil să se utilizeze o pastă de dinţi fără lauril sulfat de sodiu, care reprezintă in-gredientul primar în majoritatea pastelor de dinţi şi creează efectul de spumă. Lauril sulfatul de so-diu a fost asociat cu iritaţia gingivală accentuată, mai ales la un contact prelungit.

3. Administrare cu seringa a azotatului de potasiu şi a fluorului: Materialul este aplicat după cum este necesar pentru zone specifice de sensibilitate.

4. Incorporarea azotatului de potasiu chiar în gelul de albire. Efectul de albire nu pare a fi afectat prin acest adaos.30

_Concluzie

Tratamentul hipersensibilităţii dentinare este un proces simplu şi clar. El începe cu diagnosticul diferenţial şi cu eliminarea diferitelor etiologii de tipul cariilor, pulpitei, fisurilor, infiltratiilor marginale, etc. Apoi, se încearcă eliminarea factorilor favori-zanti, cum ar fi boala parodontala, parafuncţia, dieta acidă şi xerostomia.

În acelaşi timp, pacientul este evaluat cu privire la amestecul de potenţialele ingrediente pentru de-sensibilizare şi produse care le conţin pe acestea. Este esenţial ca medicul stomatolog să cunoască aceste ingrediente, mecanismul lor de acţiune, avantajele şi indicaţiile. Anumiţi pacienţi pot avea nevoie de mai mult decât un singur tip de tratament. Tratamen-tul este adaptat şi perfecţionat până la găsirea unei soluţii cu succes. Niciun pacient nu trebuie să mai suporte hipersensibilitatea dentinară. Acum există răspunsuri simple la această problemă nerezolvată de mult timp, iar dentistul îşi fidelizează pacientul pentru totdeauna._

Notă editorială: O listă completă a lucrărilor referinţă este disponibilă la editură. Fig. 5a & b_ACP formează o barieră

minerală de hidroxiapatita care

obturează tubulii dentinari expuşi.


amabilitatea GC).

Fig. 6_Formula Pro-Argin atrage un

strat bogat în calciu din salivă care

se infiltrează şi blochează tubulii

dentinari. (Imagine pusă la dispoziţie

prin amabilitatea Colgate).

Dr Fay Goldstep a fost lector

la seminarii ale ADA Seminar

Series, precum şi la American

Dental Association (Asociaţia

Americană de Stomatologie),

Yankee, American Academy of

Cosmetic Dentistry (Academia

Americană de Stomatologie Estetică), Academy

of General Dentistry (Academia de Stomatologie

Generală) şi la conferinţele Big Apple pe teme

de stomatologie. Ea a susţinut prezentări la nivel

naţional şi internaţional pe teme de stomatolo-

giei conservative, inovaţii în igienă, probleme

de sănătate dentară, magnificare şi designul

cabinetului dentar. A predat la facultăţi care susţin

cursuri postuniversitare în Stomatologie Estetică la

SUNY Buffalo, Universitatea din Florida, Universi-

tatea din Minnesota şi Universitatea din Missouri-

Kansas City. A fost coautor la trei manuale şi a

publicat peste 20 de articole. Este membră a

American College of Dentists (Colegiului American

al Stomatologilor), a nternational Academy for

Dental-Facial Esthetics (Academiei Internaţionale

pentru Estetică Dentară şi Facială) şi a Academy

of Dentistry International (Academiei Internaţionale

de Stomatologie).

_despre autor

practic _ Cosmetic Dentistry

34 dentistry 4 2012

_Există mai multe abordări terapeutice di-sponibile pentru rezolvarea cazurilor pacienţilor având dinţii anteriori lipsă. Cea mai uzuală abordare implică inserarea de implanturi sau confecţionarea unor punţi Maryland. De aseme-nea, transplantul dentar reprezintă o opţiune. În acest articol va fi prezentata abordarea echipei autorului – folosind un concept mai degrabă neconvenţional – prin care a oferit o soluţie restaurativă adecvată în cazul unei paciente ti-nere care îşi pierduse un dinte anterior.

Pacienta şi-a pierdut dintele 11 din cauza unei complicaţii endodontice. Atunci când acest dinte a fost extras, dintele 15 a fost transplantat în acest loc, iar spaţiul a fost conservat prin măsuri

endodontice. Atunci când procesul de vinde-care a fost încheiat cu succes, am fost capabili să modelăm dintele premolar la forma cerută şi să-l preparăm pentru aplicarea unei coroane. În vederea îmbunătăţirii esteticii generale am decis să aplicăm suplimentar faţete non-prep pe dinţii 12, 21 şi 22. Mai mult decât atât, caninii trebuiau construiţi folosind material compozit pentru a asigura o funcţionare adecvată.

Timpul şi, din nou, restaurarea dinţilor ante-riori superiori au reprezentat o provocare pen-tru echipa de stomatologi. În fiecare caz trebuie evaluate individual criterii cum sunt cele estetice, funcţionale şi de rezistenţă. Dar, datorită pro-greselor din domeniul materialelor dentare, echi-pele stomatologice actuale au la dispoziţie nu-meroase opţiuni restaurative integral ceramice. De la scheletele pe bază de oxid de zirconiu, până la ceramica presată şi ceramica stratificată pen-tru stratificarea individualizată pe modele refrac-tare, paleta de materiale pentru confecţionarea restaurărilor dentare este imensă.

Ceramica IPS e.max® Press pe bază de dis-ilicat de litiu (LS2) reprezintă materialul ideal pentru cazuri în care este necesară restaurarea unui singur dinte cu obţinerea unui aspect es-tetic exact. Cu acest material, modelul de ceară este reprodus cu precizie cu ajutorul materialului ceramic, iar apoi întreaga restaurare anatomică este caracterizată în ceea ce priveşte culoarea şi apoi este arsă. O opţiune mai exactă ar fi uti-lizarea tehnicii cut-back în care materialele Im-pulse şi Incisal (din gama IPS e.max® Ceram) sunt aplicate în zonele ocluzale şi incizale ale schel-etului presat. Prin aplicarea unor mici cantităţi din materialul pentru stratificare se pot realiza restaurări deosebit de estetice, în doar câteva etape.

Fig. 1_Situaţie iniţială: premolar

transplantat în locul dintelui 11.

Autori_Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Björn Maier MDT şi Dr. Hela Ihloff, toţi din München/Germania

Nu este un caz obişnuit – Reconstrucţia estetică a unui dinte premolar transplantat


dentistry 4 2012 35

Acelaşi lucru se aplică şi în cazul confecţionării faţetelor din ceramică: pe baza unui model din ceară, restaurările anatomice parţiale sau totale sunt presate cu ceramică şi apoi sunt personal-izate în ceea ce priveşte culoarea şi materialele pentru stratificare. Construcţia individuală a faţetelor cu materiale de stratificare din paleta IPS e.max Ceram pe modelul refractar necesită mai mult timp şi este mai solicitantă. Însă, rezul-tatul final merită aceste eforturi.

_Cazul pacientei

O pacientă în vârstă de 32 de ani s-a prezen-tat la clinica noastră după ce fusese supusă unui tratament ortodontic, iar premolarul transplan-tat se vindecase (dintele 15 a fost transplantat în spaţiul dintelui 11) (Fig. 1). Pacienta a dorit ca dintele transplantat să fie modificat în vederea obţinerii unui aspect estetic impecabil.

Pentru înţelegerea cazului ne-am bazat pe modele initiale şi am discutat diferite opţiuni

pe baza unui wax-up. Aşa cum se vede în figura 2, premolarul transplantat prezintă o puternică înclinaţie vestibulară ca rezultat al anatomiei sale specifice. Acesta a reprezentat un factor de complicaţie în obţinerea unui rezultat armonios. Atunci când am măsurat modelul initial am re-marcat faptul că lăţimea spaţiului modificat prin procedee ortodontice era prea mare în comparaţie cu lăţimea dintelui 21. Soluţia imediată la care ne-am gândit a fost de a construi faţa mezială a dintelui 12 cu material compozit în vederea restaurării raportului armonios dintre incisivii centrali. Dar aceasta ar fi pus în dizarmonie in-cisivii laterali. Un alt criteriu a fost reprezentat de raportul dintre lungimea/lăţimea dinţilor an-teriori (odontometrie). Pentru a obţine un aspect armonios, în concordanţă cu vârsta pacientei, ar fi trebuit să lungim zonele incizale ale dinţilor anteriori cu 1 până la 1.5 mm. Aceste aspecte au fost discutate cu pacienta şi au fost vizualizate modelele şi wax-up-urile. Am definit împreună cu pacienta un obiectiv şi am decis în final că era nevoie de o coroană (dintele 11) şi trei faţete (dinţii 12, 22 şi 21). Wax-up-ul a fost optimizat

Fig. 2_Vedere incizală a situaţiei

iniţiale pe modelul din gips.

Fig. 3&4_Wax-up pentru transferul

intraoral pe un mock-up.

Fig. 5_Mock-up-ul aplicat în cavi-

tatea orală a pacientei.

Fig. 6_Confecţionarea modelului de

lucru cu bonturi detaşabile.

Fig. 7_Modelul refractar poate fi

repoziţionat direct pe modelul de

lucru.


36 dentistry 4 2012

adecvat şi a fost stabilit un obiectiv final plăcut din punct de vedere estetic (Fig. 3 şi 4).

Pentru a previzualiza mai bine rezultatul final, wax-up-ul finalizat a fost transferat pe un mock-up cu ajutorul unui model. Astfel, pacienta a pu-tut evalua mai bine rezultatul planificat înainte de începerea tratamentului (Fig. 5). Ea a fost de acord ca restaurarea finală să fie confecţionată pe baza acestui mock-up.

_Planificarea protetică

Dacă, aşa cum se întâmplă în acest caz, trebuie să realizăm o restaurare într-un sistem masticator sănătos în cea mai mare parte, în-trebarea care se pune este cum ar fi mai bine să o confecţionăm. Ar trebui să alegem ori de câte ori este posibil o soluţie conservativă integral-ceramică, cimentată adeziv. Faţetele din ceramică stratificată, cum ar fi ceramica cu nano-fluorapatită IPS e.max Ceram pe modelul refractar, pot fi confecţionate foarte subţiri şi cu un efect estetic plăcut. Dacă urmărim o abordare

non-invazivă, acest tip de restaurare ne permite să exploatăm întregul său potenţial în termeni de estetică şi funcţionalitate. În acest caz, dintele 11 a fost preparat conform ghidurilor morfologice şi a fost condiţionat în vederea aplicarii unei coroane integral ceramice care a fost stratificată individual în zona incizală.

_Modelul de lucru

După preparare şi realizarea amprentelor am confecţionat restaurările pe model. Deoarece aveam nevoie modele refractare pentru a termi-na faţetele stratificate individual, am preparat un model cu bonturi detaşabile (Fig 6). Ca urmare, am reuşit să repoziţionăm cu precizie bonturile dublate în modelul situaţiei iniţiale atunci când materialele au fost arse. Este vital ca bonturile să fie confecţionate cu cea mai mare precizie. Trebuie evitate cu orice preţ zonele retentive. Pentru o potrivire optimă a bonturilor pe model, se recomandă crearea unor suprafeţe paralele care nu pemit mişcări de torsiune ale bonturilor.

Fig. 8_Marginea preparaţiei este

marcată pe modelul refractar.

Fig. 9_Arderea materialelor ceramice

pe modelul refractar.

Fig. 10_Crearea unor structuri

mamelon.

Fig. 11-13_S-a acordat multă atenţie

realizării texturii de suprafaţă.


dentistry 4 2012 37

De aceea, nu este necesar un şanţ de ghidaj (Fig. 7). Dacă lucrarea este efectuată cu precizie, me-toda descrisă aici permite o potrivire cu o mare acurateţe. După arderea glazurii, restaurările fi-nalizate prezintă o potrivire exactă şi în dimen-siunea verticală.

_Confecţionarea în laboratorul dentar

Informaţia capturată în wax-up-ul confecţionat anterior a fost transferată pe mod-elul de lucru cu ajutorul unui index din silicon, care a fost ulterior finisat. Apoi, a fost preparat un alt index din silicon care a servit ca referinţă pentru stratificarea ulterioară a ceramicii.

În funcţie de materialul utilizat, modelele refractare sunt lăsate să se usuce timp de o zi după fabricare, fără încălzire suplimentară. Dacă este nevoie, ele pot fi degazate. Este important ca bonturile să fie imediat scoase din matricea de silicon după un interval de 45 de minute, deoarece materialul pentru culoare poate începe să dizolve siliconul la un contact mai prelungit. În continuare, marginea preparaţiei faţetelor este marcată pe modele cu un creion refractar şi se realizează o ardere de spalare. (Fig 8). Aplicarea în strat subţire a materialului face ca stratul ce-ramic să fie uniform şi omogen, ceea ce este im-portant pentru potrivirea faţetelor. Se recomandă folosirea unui material clar şi transparent pentru arderea de spalare, de exemplu IPS e.max® Ce-ram Transpa clear sau IPS e.max® Ceram Add-On Incisal. Pentru a face contracţia să fie cât mai redusă sau mai constantă posibil pe parcursul ciclului principal de ardere este posibilă realiza-rea unui “istm“ din material ceramic. În acest caz,

structura a fost creată în zona cervicală (Fig. 9).

Apoi au fost aplicate straturi uniforme. Au fost mai întâi utilizate materiale dentinare în-cepând cu zona cervicală. Porţiunea incizală a fost creată în conformitate cu situaţia pacientu-lui şi suplimentată cu materiale Incisal şi Transpa (Fig. 10). Această procedură a fost folosită pen-tru a crea caracteristici individuale (de exemplu mameloane, zone opalescente) pe un fundal translucent. Intensitatea materialelor care au fost utilizate a putut fi controlată cu precizie şi nu a fost afectată de efectul opac produs une-ori de substratul subiacent de material pentru dentină.

Coroana de la nivelul dintelui 11 a fost confecţionată prin tehnica de cut-back. Matri-cea IPS e.max Press LS2 necesară pentru coroană a fost fabricată în acelaşi timp cu faţetele. În consecinţă, treimea incizală a scheletului a fost stratificată individual cu materiale pentru faţetare IPS e.max Ceram. Prin această procedură s-a realizat o integrare optimă a restaurării în structura dentară înconjurătoare şi s-a obţinut un efect de culoare identic cu cel al faţetelor.

După procesul de ardere al Dentin în cadrul căruia s-a ajustat culoarea, coroana şi faţetele au fost potrivite pe model, au fost create contactele proximale, a fost utilizată pulbere de argint pen-tru crearea formei şi structurii de suprafaţă a restaurărilor (Fig. 11 până la 13). Odată cu arderea finală a glazurii, stratificarea ceramicii a fost finalizată. Excesul de mterial a fost îndepărtat utilizând freze sferice diamantate de 50-μm la o presiune de 0.5 bar (7.25 psi) (Fig. 14).

Fig. 14_Restaurarea finalizată,

înainte de aplicare.


38 dentistry 4 2012

_Montarea restaurării

A fost utilizat un gel solubil care arde fără a lăsa reziduuri pentru fixarea restaurărilor sab-late pe model. Aceasta ne-a permis să verificăm mişcările laterotruzive şi protruzive şi să ajustăm restaurările cu ajutorul instrumentelor din cauci-uc acolo, unde a fost necesar.

Luând în considerare aspectele funcţionale deja încorporate în modelul de ceară, am con-struit caninii din material compozit. A fost asigurată o ocluzie dinamică bazată pe canin, care elibera restaurările anterioare. Înainte de fixare, faţetele au fost tratate cu acid fluorhidric, iar după 20 de secunde s-a realizat cu atentie spalarea. Restaurările au fost apoi silanizate şi fixate cu precizie conform protocolului stabilit pentru cimentarea adezivă.

La vizita de control de după şapte zile dinţii erau rehidrataţi, iar ţesutul moale se refăcuse după intervenţie (Fig. 15 şi 16).

_Concluzie

Cazul descris în acest articol ilustrează modul în care concepte complexe de tratament pot fi implementate în mod sistematic de către echipa stomatologică, pe baza unui plan detaliat. Prin consilierea intensivă a pacientei, prin planificarea tratamentului cu ajutorul transferului mock-up-ului în cavitatea orală a pacientei a fost obţinut un rezultat de înaltă calitate şi satisfăcător din punct de vedere estetic._

Prof. Dr. Daniel Edelhoff

Conferenţiar titularPoliclinica pentru protetică dentară - Universitatea Ludwig Maximilian Goethestr. 7080336 Mü[email protected]

Fig. 15&16_Restaurarea montată:

rezultatul în conformitate cu planul

de tratament, iar atât pacienta, cât şi

echipa medicală au fost mulţumiţi.

Björn Maier, MDT

Policlinica pentru protetică dentarăUniversitatea Ludwig Maxi-milian Goethestr. 7080336 Mü[email protected]

Dr. Hela Ihloff

Director academic Policlinica pentru ortodonţieUniversitatea Ludwig Maxi-milian Goethestr. 7080336 Mü[email protected]

dentistry 4 2012 39

Comitet Ştiinţifi c:

Prof. Dr. Badea MÂNDRAProf. Dr. Vasile BURLUIŞef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂDr. Luca DALLOCAProf. Dr. Bogdan DIMITRIUConf. Dr. Diana DUDEAProf. Dr. George FREEDMANDr. Alecsandru IONESCUDr. Florin LĂZĂRESCUDr. Elliott MECHANICDr. Marco NICASTROProf. Dr. Ion PĂTRAŞCUProf. Dr. Andre SAADOUNDr. Marius STEIGMANNProf. Dr. Teodor TRĂISTARUDr. Cosmin ULMANProf. Dr. Constantin VÂRLANConf. Dr. Anca VÂLCEANU

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64 Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie gratuit.

Copyright:

Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în “Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6755

* Poza de pe copertă aparţine Best Photo Studio

cosmeticdentistry _ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Partener ştiinţifi c

despre Cosmetic Dentistry _

40 dentistry 4 2012

cerinţe redacţionale:

“Cosmetic Dentistry” este revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România, societate care se ocupă de formarea şi perfecţionarea medicilor stomatologi în domeniul esteticii dentare. SSER, prin revista sa, oferă posibilitatea medicilor din România de a tipări, alături de medici de renume internaţional, articole de specialitate.

_Criterii de eligibilitateVă rugăm să aveţi în vedere că toate articolele trimise trebuie să conţină:

articolul complet _toate subtitlurile articolului_bibliografia completă _informaţii generale ale _autorului: scurt CV, adresa poştală, adresa de e-mail.

Toate aceste documente trebuiesc trimise într-un fişier tip Word. Vă rugăm să nu trimiteţi fişiere multiple pentru fiecare document în parte. În completare, imaginile (tabele, grafice, fotografii) nu trebuiesc încorporate în fişierul Word mai sus menţionat, ci trimise separat alături de referinţele de apariţie ale fiecărui articol.

_Lungimea articoluluiLungimea fiecărui articol poate varia între numai 1500 cuvinte şi 5500 cuvinte – după subiectul abordat.

_Încadrarea textului în paginăÎn cadrul textului vă rugăm să lăsaţi un singur spaţiu între cuvinte, şi să nu începeţi

paragrafele de la capăt. Pentru a departaja paragrafele folosiţi un rând de spaţii. Vă rugăm să nu folosiţi decât normele ortografice aflate în vigoare, manuscrisul nu trebuie să necesite modificări ulterioare. Dacă doriţi să accentuaţi anumite cuvinte din text, vă rugăm să folosiţi numai italics (nu subliniaţi cuvintele şi nu măriţi caracterele). Boldface se foloseşte doar pentru titlul articolului. Vă rugăm să nu centraţi textul în pagină, să adăugaţi diferite tabele, să subliniaţi părţi din text, pentru că toate acestea vor fi şterse.

Dacă articolul dvs. necesită un layout special vă rugăm să folosiţi programul special de prelucrare al calculatorului pentru a crea acest layout. Dacă doriţi să creaţi o listă, să adăugaţi referinţe de subsol vă rugăm să lăsaţi programul special de prelucrare al calculatorului să facă acest lucru pentru dvs. Sunt meniuri pentru fiecare calculator care vă pot ajuta în acest sens. Oricât de atent aţi fi, pot apărea oricând greşeli în numerotarea notelor de subsol sau a bibliografiei.

_Trimiterea imaginilor Vă rugăm să numerotaţi imaginile din articol în mod consecutiv. Dacă este necesar ca o parte din imagini să fie grupate vă rugăm să folosiţi următorul model: imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm să introduceţi în articol figura la care se referă articolul fie că este in mijlocul sau la finalul propoziţiei.

_Informaţii suplimentare:trimiteţi doar poze în format _TIF sau JPEGaceste imagii nu trebuie să fie _mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie de 300 DPIimaginile nu pot fi mai mici de _80 kb

Întotdeauna imaginile mai mari sunt mai bune, în cazul în care aveţi imagini mai mari nu încercaţi să le modificaţi dimensiunea. Imaginile cât si textul în sine trebuiesc trimise prin e-mail si prin poştă normală la adresa de corespondenţă. Vă rugăm să nu uitaţi să ne trimiteţi o fotografie recentă, care să se încadreze în parametrii ceruţi, pentru a putea fi tipărită alături de articolul dvs.

_Rezumatul lucrării:Nu este necesar să trimiteţi rezumatul articolului dvs. În cazul în care trimiteţi unul, acesta va fi tipărit alături de articol.

_Informaţii de contactLa sfârşitul fiecarui articol va apărea o căsuţă care va conţine datele de contact ale autorului/autorilor, o poză recentă, precum şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte). Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul articolului informaţiile exacte care doriţi să apară în articol. Odată cu trimiterea manuscrisului de către autor, acesta se declară de acord ca editura să aibe drepturi depline de tipărire, distribuire şi traducere în alte limbi. Nu pot fi trimise articole care au mai fost tipărite în alte publicaţii. Pentru mai multe informaţii vă rugăm să ne contactaţi la [email protected].

directive pentru autori Cosmetic Dentistry _

Congresul Internaţional deEstetică Dentară16-18 Mai 2013Bucureşti

www.sser.ro

Participarea la congres este gratuită în cadrul proiectului DENTÎnscrierea se face exclusiv pe site-ul www.sser.ro şi www.sser.ro/dent

Email: [email protected]: www.sser.ro

DENT - Dinamism, E�cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co�nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

uniunea europeanĂ guvernul romÂniei fondul social european … · menzilor primite de laboratorul...

Documents