tumorle unghiului pontocerebelos

8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos

1/69

18 februarie 2010

PROF. DR. GORGAN MIRCEA


2/69

DIAGNOSTICUL DE TUMOR DEUNGHI PONTOCEREBELOS (UPC)

Are mai multe etape:diagnosticul clinic de proces expansiv de unghipontocerebelos (UPC)dovada afectrii nervilor cranieni n UPCconfirmarea tumorii n UPCeliminarea unei patologii cu simptome

asemntoare dar care nu este tip tumora aUPC.


3/69

AFECTAREA NERVILORCRANIENI

nervul cohlear- surditate de percepie de tipretrocohlear

nervul vestibular hipo - sau areflexievestibularnervul facial- EMGnervul trigemen - reflexul clipitului sau

reflexul trigemino - facial


4/69

CONFIRMAREA TUMORII N UPC

Radiografia stncii

Examenul CT cerebral (N + K) i cu fereastrosoasExamenul IRMAngiografia

PEA


5/69

CONFIRMAREA TUMORII IN UPC

Examenul imagistic


6/69

PRECIZAREA NATURII TUMORIIN UPC

Aspect CTAspect IRMRx standard i tomografia stnciiMeato - cisternografia

Angiografia


7/69


Neurinom acustic - IRM


8/69


Neurinom acustic bilateral- IRM


9/69


Meningiom - IRM


10/69


Metastaz- IRM


11/69


Epidermoid - IRM


12/69

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Boli ce contureaz un sindrom de UPC

Leziuni ce nu sunt tumori ale UPCExtensii n UPC ale altor tumoriAlte procese expansive de UPC


13/69

TIPURI DE LEZIUNI TUMORALE

Schwanoame (80 90%)Meningioame (5 - 10%)Colesteatoame (5 - 7%)MetastazeTumori osoase ale stnciiExtensii ale tumorilor exofitice de trunchicerebralTumori glomice


14/69

SCHWANOMUL

Se dezvolt predominant n fosa cranianposterioar pe urmtorii nervi cranieni:

Vestibular >90%Trigemen - 2%Facial - 1,5%

Nervii gurii rupte posterioare: IX, X, XI -1,5%


15/69

SCHWANOMUL VESTIBULAR

Reprezint 8% - 10% dintre tumorileintracranieneConstituie 90% dintre tumorile unghiuluipontocerebelosTumor unic n 95% din cazuriNeurinoamele bilaterale reprezint formacentral a maladiei RecklinghausenRat de cretere anual: 1 10 mm/anAre originea n poriunea intracanalicular anv. vestibular n zona de tranziie dintremielina periferic i central (ZonaObersteiner Redlich)


16/69

DISTRIBUIE

Sexul F este afectat cel maifrecventIntervalul de vrst cufrecvena maxim a bolii este40 - 60 de aniHistologic - 3 tipuri: Tip I - Antoni A - dur Tip II - Antoni B - moale Tip III - mixt



17/69


TABLOU CLINIC

Clasic simptomatologia evolueazn 4 stadii:

otologic cu semne auditive, vestibulare iauriculareneurologic cu afectarea nervilor cranieni,afectarea cerebelului i afectarea trunchiuluicerebralsemne de hipertensiune intracraniansemne de compresiune a trunchiuluicerebral


18/69

CLASIFICAREA HANNOVER

T1 Schwanom intracanalicular

T2 Schwanom intrameatal sau

extrameatalT3a Schwanom care umple cisterna

cerebelopontin

T3b Schwanom care atinge trunchiulcerebral

T4a Schwanom care comprimatrunchiul cerebral

T4b Compresie sever asupratrunchiului cerebral i ventriculIV


19/69


bb


20/69

EVOLUIA SCHWANOMULUIVESTIBULAR

4 stadii:Intracanalartumora are diametrulsub 1 cmdepete porul acustic intern

fr a comprima trunchiulcerebral i nervul Vtumora vine n contact cu nervulV i trunchiul cerebral fr a leamprenta, dezvoltndu-se 1-2 cmn unghiul pontocerebelostumora se extinde peste 2 cm nunghiul pontocerebelos,deformnd trunchiulcerebral


21/69

SCHWANOMUL TRIGEMINAL


22/69

SCHWANOMUL FACIAL


23/69

SCHWANOMULVAGAL


24/69

SCHWANOMULGLOSOFARINGIAN


25/69

MENINGIOAMELE DE UNGHIPONTOCEREBELOS

Ocup locul 2 ca frecven dupschwanoamele vestibulare (cca 10%)Majoritatea pacienilor cu meningioame deUPC devin simptomatici n decadele V i VI devrst

Sunt unilaterale ntotdeanunaDurerea facial i paresteziile facialereprezint simptomele principale

Pe CT scan se observ hiperostoza vrfuluistncii i calcificri


26/69

MENINGIOM DE UNGHIPONTOCEREBELOS


27/69

COLESTEATOMULFace parte din grupultumorilor

disembrioplazice,dezvoltate din incluziuniembrionareReprezint cca 1% dintotalul TIC i 7% din

tumorile UPCAfecteaz cu precderedecada a V-aClinic se poate manifesta

cu febr i episoaderecurente de meningitaseptic, datorit rupturiiconinutului chistic

Tratamentul ideal: exciziatotal


28/69

TUMORI GLOMICE

Sunt tumori rare 0,6% din totalul tumorilorde cap i gt

F:M /6:1Simptomatologia comun este dat de:

scderea auzului

tinitus pulsatilvertij

Ataxia i/sau hidrocefalia apar n leziunilemasive ce comprim trunchiul cerebral

Examenul otoscopic: mas tumoral roiatic-albstruie situat n spatele timpanului

Au propieti secretorii (catecolamine)


29/69

TUMORI GLOMICE


30/69

ABORDURICHIRURGICALE


31/69

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ALTUMORILOR UPC

Imperative:

evitarea lezrii trunchiului cerebral

exereza complet a tumoriirespectarea integritii nervului facialconservarea auzului

respectarea integritii nervilor IX, X, XIIrespectarea integritii elementelor vasculare


32/69

ASPECT INTRAOPERATOR


33/69


Metoda de tratament se alegein functie de :

Simptome Marimea tumorii

Varsta pacientului - La pacienti varstnici- abstinenta sauradiochirurgia

Optiunea pacientului


34/69

Observatie sisupraveghere imagisticala 3 luni, timp de un an

Daca este stationar - seurmareste la 6 luni si unanAccentuarea simptomelor

impune tratament

TUMORI INTRACANALICULARE SUB 5 MM CU

SIMPTOME MINIME:


35/69

Stereotaxie Chirurgie

Tumoraintracanaliculara - abordprin fosa medie sauposterioara

Daca depaseste porul se

abordeaza numai prinfosa posterioara

TUMORI INTRACANALICULARE DE 5-10 MM


36/69

Radiochirurgia este optionalaTratament chirurgical:

Abord suboccipitaldacaauzul este prezervat

Abord translabirinticdaca auzul este pierdut

TUMORI CU EXTENSIE

IN UPC: 10-25 MM


37/69

TUMORI CU EXTENSIE IN UPC: 25-35 MM

Tratament chirurgical: Abord translabirintic Abordul suboccipital

este de electie Auzul se prezerva:

Tumori sub 2,5 cm -50%

Tumori peste 3 cm -10%


38/69

Abord suboccipital Riscul de afectare a nervilor

cranieni este foarte mare Mortalitatea si morbiditatea

cresc semnificativ

Tumori peste 50 mm Dificil de tratat decompresiune intratumorala

+ radiochirurgie

TUMORI CU EXTENSIE

IN UPC: 35-50 MM


39/69

IMPERATIVELE TRATAMENTULUI

1) EVITAREA LEZARII TRUNCHIULUI CEREBRAL

2) EXEREZA COMPLETA A TUMORII

3) RESPECTAREA INTEGRITATII NERVULUI FACIAL

4) CONSERVAREA AUZULUI


40/69


41/69

ABORDUL NEUROCHIRURGICALAL SCHWANOMULUI

VESTIBULAR

ABORDUL SUBOCCIPITAL1) Pozitia in decubit ventral2) Pozitia in decubit lateral

3) Pozitia sezand


42/69

POZITIA PACIENTULUI

POZITIA IN DECUBIT VENTRAL


43/69

POZITIA IN DECUBIT LATERAL


44/69

POZITIA SEZAND


45/69

INCIZIASCALPULUI


46/69

CRANIOTOMIASI INCIZIADUREI


47/69

TEHNICA MICROCHIRURGICALA

Retractarea cerebelului medial de tumora(spatule maleabile, tampoane)

Deschiderea cisternei magna si evacuareaLCR atunci cand presiunea intracraniana estecrescuta (incizia arahnoidei)

Manitol la nevoieMontarea microscopului sau lupelor


48/69


Identificarea pozitiei tumorii in cisternacerebelo-pontina: disectia arahnoidei siprecizarea raporturilor cu nervii cranieni inferiori(IX, X,XI)

Expunerea inferolaterala a polului tumorii Identificarea nervului facial in raport cu tumora

(stimulare, monitorizare)

Descoperirea polului superior si medial cuevidentierea trigemenului si a venei pietroase carepoate fi sacrificata, mai ales in cazul tumorilormari


49/69


In cazul tumorilor mici: seidentifica AICA medial siinferior de tumora si

plexul coroid dinforamenul Luska

Se incepedecompresiuneaintratumorala printr-o

fereastra in capsula,dinspre lateral spremedial


50/69

Dupa decompresiuneaintratumorala capsulase tractioneazaprogresiv spre lateralsi se diseca de

structurileinconjuratoareprezervand: AICA si ramurile ei

Art. labirintica Complexul de nervi VII,VIII


51/69

Dupa disectia superioara, inferioara si mediala

se expune peretele posterior al canalului auditiv

intern


52/69

bbIn timpul decopertarii cu drilul a

porului acustic

(dinspre medial spre lateral)

trebuie evitata:Lezarea bulbului

Lezarea nervilor cranieni

L ezar ea canal el or

semicirculare


53/69

Dupa ablarea portiunii

intracraniene se verifica prinstimulare integritatea

nervilor

Controlul endoscopic al

rezectiei

Controlul hemostazei

Inchiderea durei (plastie)

Hidroxiapatita aplicata in

bresa osoasa

Sutura in planuri anatomice


54/69


Consideratii speciale:Ablatia subtotala este recomandata pentru: Tumorile mari care deplaseaza trunchiul cerebral Tumorile care adera ferm de nervul facial

Tumorile mari care pun in pericol pierderea auzului dacaacesta este prezervatRepararea intraoperatorie a nervului facialAtunci cand acesta nu poate fi salvat se practica grefarea cu nerv

auricular sau sural dupa identificarea capetelor

Ablarea tumorii in mai multe stadiiTumora prea mare, complicatii intraoperatorii sau durata preamare a operatiei


55/69

RECONSTRUCTIA NERVULUIFACIAL


56/69

ABORDURIABORDURI

OTONEUROCHIRURGICALEOTONEUROCHIRURGICALE

bb 1) CALEA TRANSLABIRINTICA1) CALEA TRANSLABIRINTICA

bb 2) CALEA SUPRAPIETROASA2) CALEA SUPRAPIETROASA

bb 3) CALEA TRANSCOHLEARA3) CALEA TRANSCOHLEARA


57/69

MONITORIZAREA NEUROFIZIOLOGICA

INTRAOPERATORIE

Monitorizarea electromiografica a nervului facial

Potentiale evocate spinalePotentiale evocate auditive


58/69

SCHWANOMUL TRIGEMINAL

Abordul schwanomului trigeminal se poateefectua:

1) suboccipital2) subtemporal

3) abord mixt


59/69

ABORDUL SUBOCCIPITAL


60/69


61/69

ABORDUL SUBTEMPORAL


62/69


63/69


64/69

SECHELELE NERVILOR CRANIENISECHELELE NERVILOR CRANIENI

bb TUMORILETUMORILE PESTE 3 CMPESTE 3 CM- PARALIZIE- PARALIZIE

FACIALA TEMPORARA IN 20% DIN CAZURIFACIALA TEMPORARA IN 20% DIN CAZURI

SI DEFINITIVA IN 1,5%SI DEFINITIVA IN 1,5%

bb TUMORILETUMORILE SUB 2,5 CMSUB 2,5 CM-PIERDEREA-PIERDEREA

AUZULUI IN 50% DIN CAZURIAUZULUI IN 50% DIN CAZURI

bb TUMORILETUMORILE PESTE 3,5 CMPESTE 3,5 CM- RISC DE- RISC DE

AFECTARE A NERVILOR GAURII RUPTEAFECTARE A NERVILOR GAURII RUPTE

POSTERIOARE SI A TRIGEMENULUIPOSTERIOARE SI A TRIGEMENULUI


65/69

Paralizia de nerv facial-Scala HouseBraakman - 6 grade

Tulburari de echilibru

Dureri nucale, cefaleeTulburari oculare

Parestezii faciale

Afectarea nervului trigemenLeziuni de nervi cranieni inferiori

Suferinta de trunchi cerebral

SECHELE FUNCTIONALE

TRATAMENTUL IMEDIAT SITRATAMENTUL IMEDIAT SI


66/69

TRATAMENTUL IMEDIAT SITRATAMENTUL IMEDIAT SI

TARDIV AL PARALIZIEI FACIALETARDIV AL PARALIZIEI FACIALE

bb PARALIZIA IMEDIATAPARALIZIA IMEDIATA--

NERV INTACT-PROTECTIA OCHIULUI SINERV INTACT-PROTECTIA OCHIULUI SI

ELECTROSTIMULARE FACIALAELECTROSTIMULARE FACIALA

NERV CUNOSCUT A FI LEZAT-TARSORAFIE.NERV CUNOSCUT A FI LEZAT-TARSORAFIE.

bb PARALIZIA TARDIVAPARALIZIA TARDIVALA PESTE 7 ZILE DE LA OPERATIE-LA PESTE 7 ZILE DE LA OPERATIE-

APARE IN 15-29% DIN CAZURIAPARE IN 15-29% DIN CAZURI

bb RECONSTRUCTIA NERVULUI FACIAL PRIN ANASTOMOZARECONSTRUCTIA NERVULUI FACIAL PRIN ANASTOMOZA

CU O PARTE DIN NERVULCU O PARTE DIN NERVULHIPOGLOS SE FACE:HIPOGLOS SE FACE: LA 1-2 LUNI DACA NERVUL A FOST SECTIONATLA 1-2 LUNI DACA NERVUL A FOST SECTIONAT

LA UN AN DACA NERVUL A FOST APARENT INTACT SILA UN AN DACA NERVUL A FOST APARENT INTACT SI

PARALIZIA NU S-A REMISPARALIZIA NU S-A REMIS


67/69

COMPLICAII POSTOPERATORII

Hematom n focarul operator

Ramolisment ischemic cerebelosMeningitFistul LCRHidrocefalia


68/69

REZULTATE

MORTALITATE, MORBIDITATEn anii60 mortalitatea era de 20 - 30%n prezent este de 1 - 2%

If any neurologic surgeon were asked toname the most difficult tumor toextirpate, his answer would doubtless

be the acoustic tumor.

Dandy (1941)


69/69

MULTUMESC PENTRU ATENTIE!

tumorle unghiului pontocerebelos

Documents