TUMORILE

Date generale

Definiţie

- tumora = o neoformaţie tisulară ce rezultă din proliferarea excesivă a elementelor celulare dintr-un ţesut organizat şi care are tendinţa să persiste şi să crească în mod nelimitat.

- termeni asemănători:● tumefacţia → datorată proceselor inflamatorii.

● formaţiunea tumorală → o tumefiere specifică – ex. hernia

*

Clasificare

- ∙) histologic, clinic şi evolutiv: benigne şi maligne

A.Tumorile benigne:

- sunt bine delimitate- sunt încapsulate- au un plan de clivaj între tumoră şi capsulă- nu invadează ţesuturile învecinate- nu interesează ganglionii limfatici- au o evoluţie lentă- nu recidivează după extirparea totală

- clinic: absenţa manifestărilor generale; ele pot da semne loco-regionale (compresiuni, stenoze).

- evolutiv:● malignitate clinică evolutivă → torsiuni, compresiuni, exulceraţii (→ trat. Chirurgical de urgenţă)

● malignizare → transformare malignă (→ schimbarea caracterelor evolutive – creştere rapidă)

Tratament: →excizie chirurgicală (cu “margini curate”).

*

1

B.Tumorile maligne:

- sunt rău delimitate- nu sunt încapsulate- invadează ţesuturile înconjurătoare- dau metastaze- au o evoluţie rapidă- recidivează local şi la distanţă

sinonime: cancer, neoplazie, proces kariokinetic → se referă la creşterea autonomă a unor celule anormale.

*

- cancerul era cunoscut ca boală de mii de ani: egiptenii (1600 î.Hr.→ excizia tumorilor); grecii şi romanii (Galen – 167 d.Hr.definea cancerul ca fiind “tumori împotriva naturii”).

- deşi neoplazia este o boală a genomului care are multiple căi moleculare comune, cancerul la OM prezintă peste 100 de entităţi distincte – fiecare definită în funcţie de celula sau ţesutul de origine.

- fiecare localizare a T.M. are initial o “interfaţă organism-tumoră” înainte de a deveni evidentă clinic.

*

Etiologie

→ sunt incriminaţi o serie de factori de mediu extern sau intern ce induc modificări moleculare + predispoziţia indusă genetic.

- la început, aproape toate localizările obişnuite ale cancerului au un precursor benign definit:

● cavitatea orală: → leucoplazia● esofag: → metaplazia scuamoasă● stomac: → gastrita atrofică● intestin gros: → adenom● plămân: → metaplazia scuamoasă● sân: → hiperplazia epitelială● col uterin: → displazia cervicală● endometru: → hiperplazia endometrială● vezica urinară: → papiloamele● melanoame: → nevi joncţionali● leucemie: → mielo-displazia

2

→ screening!!!- epidemiologia metabolică include efectele produse de

factorii de mediu extern (radiaţii, subst. chimice) cât şi intern (ex.la femei: durata de expunere neprotejată la estrogeni biologic activi).

- recunoaşterea rolului interacţiunii factorilor de mediu intern şi extern în carcinogeneză oferă mijloacele pentru a realiza strategii de prevenire: ex. expunerea la radiaţii, fumat, vaccinarea împotriva hepatitei B (scade riscul de cancer hepatic), a HPV (previne cancerul de col uterin), dietă săracă în grăsimi şi cu aport crescut de fibre (reduce riscul de cancer colorectal).

- numitorul comun al teoriilor carcinogenezei este alterarea genomului celular fie direct → prin modificări produse de factorii externi şi interni (radiaţii, produse chimice, prin integrarea de secvenţe de multiplicare a genomului viral etc), fie prin defecte ale reparării ADN – moştenite genetic.

- cancerul rezultă din dereglarea unor caracteristici vitale ale funcţiei celulare – cum ar fi proliferarea, diferenţierea şi apoptoza (involuţia şi moartea programată a celulelor uzate).

- Genetic se transmite “predispoziţia” – prin pierderea funcţionalităţii genelor supresoare (care controlează creşterea Şi multiplicarea celulară) cât şi incapacitatea de a repara AND-ul modificat.

- Carcinogeneza cuprinde trei etape:1. iniţierea: definită ca expunerea celulelor

la agenţii care induc o modificare genetică transmisibilă ereditar (agenţi genotoxici → legarea metaboliţilor carcinogenici la ADN).

2. promovarea: reprezintă expunerea celulelor “iniţiate” la agenţii ce induc proliferarea lor → care poate declanşa apariţia unor mutaţii spontane, cu apariţia fenotipului malign (transformare malignă).

3. progresia: reprezintă dezvoltarea succesivă prin accelerarea creşterii locale, invazie şi metastazare a celulelor transformate.

*

- o formaţiune canceroasă include celulele tumorale, vasele sanguine şi stroma.

Imunodeficienţa în cancer:

3

- celulele imune efectoare pot să elimine celulele transformate malign !!!

- dezvoltarea unei tumori maligne determină o insuficienţă a supravegherii imune.

- în sens invers, o stare de imunosupresie creşte riscul de apariţie a unui cancer.

Modificări funcţionale în carcinogeneză:- invazia membranei bazale şi a ţesuturilor

înconjurătoare (prin producerea de proteaze).- angiogeneză → vase de neoformaţie.- evitarea distrugerii de către celulele efectoare ale

sistemului imun – (celulele NK) → prin modificarea MHC (moleculele complexului major de histocompatibilitate).

- migrarea prin ţesuturi- metastazarea (colonizarea la distanţă).

*

Clinica tumorilor maligne

- ∙) anatomo-clinic tumorile maligne au o creştere continuă ca expresie a autonomiei ţesutului neoplazic.

- viteza de creştere: → două faze:- 1. faza de creştere lentă → ani de zile - este mută clinic (Ø≈ 1cm →8-10 ani)- 2. faza de creştere rapidă → manifestă clinic (Ø≈ 2cm → 1-2 ani)

- clinico-evolutiv: → două faze:- 1. faza locală (invazie locală) → extensie

radiară, excentrică în ţesuturile învecinate, cu distrucţia ţesuturilor gazdei.

- 2. faza de generalizare → citemia neoplazică → metastazare.

- căile de diseminare: - sanguină - limfatică - seroase - contiguitate - perineural

- Sindromul paraneoplazic:● clinic: astenie, anorexie, scădere ponderală, anemie,

tromboflebite etc.(→ prin:subst. cu acţiune citotoxică, imunodepresie, factori carenţiali).

● paraclinic: VSH ↑, eosinofilie, anemie feriprivă, hipoproteinemie.

*

4

Clasificarea tumorilor maligne

- sistemul T.N.M. (criterii clinice şi paraclinice)- sistemul pT.N.M. (evaluare intraoperatorie)- T. → tumora (T0 – T4)- N. → invazia ggl. limfatici regionali (N0 – N2-3)- M. → metastaze (M0 – M1)- gradingul tumoral: → gradul de diferenţiere celulară

(g1 = bine diferenţiat, g2 = slab diferenţiat, g3= anaplazic)- stadializare: St.I + St.II → stadii “chirurgicale” St.III → adenopatii regionale St.IV → metastaze

*

Diagnostic clinic

- anamneza (antec. heredo-colaterale) + semne clinice subiective şi obiective

- sindromul paraneoplazic- evoluţia simptomelor de la debut până în prezent

Diagnostic paraclinic

- ex histopatologic (includere la parafină = certitudine; ex. extemporaneu (intraoperator).

- puncţia biopsie sub ghidaj ecografic sau CT- citodiagnosticul – prin frotiuri directe (secr.

bronşică, vaginală) sau frotiuri indirecte (spălătură-periaj gastric).

- explorări imagistice: ecografie (cu Doppler endoluminal), ex. radiologic, ex. cu trasori radioactivi (Tc), ex. endoscopic + biopsie, CT scan, RMN scan.

- markeri oncologici: HGC (gonadotrofina corionică)= testicol; ACE (antigen carcino-embrionar)= colon, sân, plamân, αFP (alfa feto-proteina)= ficat, testicol; POA şi CA 19-9 = pancreas.

- ex. de laborator: VSH↑, anemie, eosinofilie, ↓ proteinele totale etc.

*

5

Tratament

- este complex → chirurgical + adjuvant (pre şi post operator).

- Tratamentul chirurgical: este stadial, complex, individualizat

- este: curativ → excizia tumorii cu limite oncologice (în cazul stadiilor “chirurgicale”) sau paleativ (în stadiile avansate).

- rolul radioterapiei preoperatorii → reduce un stadiu mai avansat într-un stadiu chirurgical.

- Tratamentul adjuvant:● radioterapia – pre- sau postoperator→ hărţi de iradiere- poate da complicaţii postradice- radioterapia intraoperatorie● chimioterapia: - clase:- antimetaboliţi: 5 F.U.- agenţi alkilanţi: Ciclofosfamida- alcaloizi vegetali: Vincristina

** *

6