Traumatismele ToraceluiFracturile costaleSunt cele mai obisnuite leziuni produse in cursul contuziilor toracice.Se produc fie direct (la locul impactului), fie indirect (prin compresiunea antero posterioara a toracelui)Locul fracturii poate furniza indicatii pretioase despre gravitatea traumatismului :- fractura coastei I-a semnifica un traumatism puternic cu posibile leziuni intratoracice (aorta)- fractura ultimelor coaste (9-10-11) se poate asocia (20%) cu leziuni intraabdominale(splina in stanga si ficatul in dreapta)

Diagnosticul se stabileste mai ales pe criterii clinice: durere la locul fracturii, crepitatii osoase, limitarea miscarilor respiratorii, diminuarea zgomotelor respiratorii de partea afectata.Examenul radiologic se executa de rutina pacientilor cu traumatisme toracice, dar in cazul fracturilor costale rezultatele sunt putin concludente.

Riscul fracturilor costale - din cauza durerii pacientul isi limiteaza misca-rile respiratorii ceea ce poate duce la aparitia atelectaziilor si pneumoniei.Tratament- asigurarea analgeziei amelioreaza imediat si evident functia respiratorie. Ca metode se folosesc :- blocajul nervilor intercostali- analgezia peridurala continua- analgezia intravenoasa continua- monitorizarea respiratorie este necesara mai ales la pacientii varstnici, cu afectiuni pulmonare sau cardiace croniceFracturile sternuluiSe produc in cursul traumatismelor toracice cu impact anterior - prototipul este fractura sternului produsa de volanul automobilului in cazul accidentelor de circulatie. Fractura este deobicei transversala dar poate fi si longitudinala,in aceste cazuri se asociaza cu un volet sterno-costal.

Diagnosticul se stabileste prin examen clinic: palpare, si radiografia laterala a toracelui.Riscuri : fractura cu infundare poate cauza leziuni cardiace secundare sau numai compresiunea cordului.

Tratament - ca si pentru fracturile costale, tratamentul vizeaza realizarea analgeziei si optimizarea respiratiei. In fracturile cu infundare si compresiune cardiaca poate intra in discutie reducerea si fixarea chirurgicala a sternului. Voletul toracicApare in 20% din traumatismele toracice si se realizeaza prin fractura a doua sau mai multe coaste consecutive in cel putin doua puncte . Fracturile pot interesa si sternul rezultand un volet sterno-costal. Voletul toracic produce urmatoarele modificari ale mecanicii respiratorii: respiratie paradoxala aer pendular insuficienta respiratorie acuta balans mediastinalImobilizarea voletului se face cu pansamente rigide, saculeti cu nisip, fixatoare metalice, fixare chirurgicala.MORTALITATE = 30-40% leziunile parenchimului pulmonar si hipoventilatia = atelectazie analgezie + ventilatie asistataMORTALITATE = 2-19%In cazul unui pacient cu volet toracic mobil, tratamentul imediat va consta din : 1. asigurarea libertatii cailor respiratorii2. evacuarea pneumo- sau hemotoracelui existent3. asigurarea analgeziei optime (pe cale epidurala)4. fara insuficienta respiratorie acuta fixarea voletului sau cu insuficienta respiratorie acuta intubatie si ventilatie mecanica.

Pneumotoracele deschisApare in cazul unei plagi importante a peretelui toracic care creeaza o comunicare larga intre spatiul pleural si aerul atmosferic. Consecinte :- egalizarea presiunii intra si extratoracice- colaps pulmonar total- insuficienta respiratorie acuta grava

Diagnostic - este simplu, prin inspectie se constata plaga toracica, intrarea si iesirea aerului prin plaga produce un sunet caracteristic = traumatopneea

Tratamentul trebuie instituit imediat :- obturarea plagii (pansamente impermeabile, fire de sutura)- drenajul pleural aspirativ cu reexpansionarea plamanului- repararea chirurgicala a defectului parietal Pneumotoracele simpluSemnifica prezenta aerului liber in spatiul pleural. Mecanisme de producere :- efractii alveolare periferice- leziuni ale parenchimului pulmonar in cursul fracturilor costale- iatrogen (cateterizarea venei subclaviculare)

Diagnosticul se stabileste pe baza urmatoarelor semne clinice: reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii estomparea sunetelor respiratorii hipersonoritate la percutie emfizem subcutanat si se confirma prin examenul radiologic care evidentiaza hipertransparenta si colabarea plamanului.Tratament - pacientii cu pneumotorace mic, asimptomatic, care nu urmeaza sa fie ventilati mecanic - observatie clinica - pneumotoracele simptomatic - drenaj pleural aspirativ pentru reexpansionarea plamanului. Metoda optima este prin toracostomie cu un tub gros (34-36F) care sa permita si aspirarea sangelui coagulat din pleura. - pacientii cu emfizem subcutanat care urmeza sa fie ventilati mecanic vor fi protejati prin toracostomie aspirativa pentru a se evita un pneumotorace sufocant.

Pneumotoracele sufocantApare la cazurile in care presiunea aerului acumulat in spatiul pleural depaseste presiunea atmosferica (exemplul tipic este constituit de pacientii ventilati mecanic cu presiune pozitiva). Mai rar poate sa apara si la pacientii cu ventilatie spontana. Colapsul pulmonar brutal impinge mediastinul spre hemitoracele sanatos,angularea si torsiunea marilor vene produce comprimarea plamanului,scade intoarcerea venoasa spre inima lui sanatoasa producand:-insuficienta respiratorie si circulatorie severa - dispnee, tahipnee, cianoza, deviatia traheei, turgescenta jugularelor- absenta sunetelor respiratorii, hipersonoritate, hipotensiune, tahicardiePneumotoracele sufocant reprezinta o urgenta majora - rareori exista timpul si conditiile efectuarii unor explorari paraclinice. Atunci cand este posibila, radiografia toracica evidentiaza :- colapsul pulmonar- deplasarea mediastinului spre partea sanatoasa- coborarea hemiadiafragmului din partea afectata- largirea spatiilor intercostale

Tratament = decompresiunea pleurala de urgenta -se punctioneaza spatiul pleural cu un ac suficient de gros (14-16G) in spatiul intercostal V-VI pe linia axilara.Aerul iese cu presiune din spatiul pleural iar situatia respiratorie si hemodinamica a pacientului se amelioreaza vizibil. Ulterior se introduce un tub de toracostomie aspirativa care va rezolva problema.

HemotoraceleSemnifica acumularea de sange in spatiul pleural - poate fi asociat pneu-motoracelui rezultand un hemo-pneumotorace. Este un fenomen frecvent care apare la peste 50% din traumatismele toracice grave. Poate fi variata cantitativ de la o sagerare minima dintr-o leziune periferica pulmonara pana la hemoragie masiva din leziuni ale arterelor sau venelor pulmonare. Pacientul se poate prezenta cu un tablou clinic la fel de variat,de la asimptomatic la stare de soc hemoragic. Obiectiv pacientul este dispneic, cu limitarea miscarilor respiratorii. Sunetele respiratorii sunt diminuate iar la percutie se decelaza matitate. Radiologic se evidentiaza o opacitate mobila, mai mult sau mai putin ex-tisa in functie de cantitatea de sange acumulat in pleura.

Tratament - se introduce tubul de toracostomie pe care se vor evacua cheagurile de sange si se reexpansioneaza plamanul. In acest fel se obtine de obicei si hemostaza. Daca sangerarea depaseste 1000-1500 ml (sau 200 ml/ora in 4 ore sau 100 ml/ora timp de 8 ore) toracotomie si hemostaza "la vedere".

Contuziile pulmonareApar in marea majoritate a traumatismelor toracice inchise (70%) fiind asociate fracturilor costale, ale sternului, voletelor toracice. Complex lezional :- hemoragie intestitiala la nivelul plamanului- colaps alveolar HIPOXEMIE- extravazare de sange la nivelul alveolelor- alterarea raportului ventilatie / perfuzieIn 2-4 ore se produce o insuficienta respiratorie gravaExamenul clinic - evidentiaza leziunile peretelui toracic. Pacientul nu poate raspunde solicitarii de a-si amplifica miscarile respiratorii.Radiologic - infiltrate pulmonare imprecis delimitate care apar in primele ore de la traumatism.TratamentEste indicata intubatia si ventilatia mecanica cu presiune pozitiva moderata la pacientii la care: - presiunea partiala a oxigenului este sub 60 mm Hg la o concentratie de oxigen de 50% in aerul inspirator- frecventa respiratorie > 24/minut- capacitatea vitala maxima < 10 ml/kg corp

Corectarea deficitului volemic, asigurarea performantei cardiace optime (suport inotrop) au ca scop asigurarea unei oxigenari periferice optime la o concentratie a oxigenului si o presiune inspiratorie cat mai scazute.Pacientilor care nu necesita ventilatie mecanica li se va asigura analgezia, protectia cu antibiotice si monitorizarea atenta a parametrilor cardio-respiratori.Contuziile pulmonare incep sa se vindece dupa 72 de ore si in functie de dimensiuni si severitate procesul poate dura cateva saptamani.

Dilacerarea pulmonaraApare de regula in cazul plagilor toracice penetrante dar si dupa contuzii puternice sau datorita fracturilor costale. Clinic - aceleasi simptome ca si in cazul contuziilor pulmonare + hemoptizieRadiologic - aceleasi aspecte ca si la contuziile pulmonare + hemotorace sau hemo-pneumotorace.

Tratament - in cazul pacientilor cu leziuni mici, fara insuficienta respiratorie acuta toracostomia aspirativa si reexpansionarea plamanului sunt suficiente.Daca pneumotoracele sau hemoptiziile sunt importante poate fi necesara bronhoscopia si introducerea unui al doilea drenaj pleural.Pacientii la care este necesara ventilatia mecanica pot dezvolta fistule bronho-pleurale, uneori este necesara ventilatia independenta a celor doi plamani.